PRESENTACION DE CASOS CLINICOS DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA DEL HOSPITAL DE PEDIATRIA GARRAHAN, Buenos Aires, Argentina.

PATOLOGIA TIROIDEA TUMORAL EN PEDIATRIA:

1. CARCINOMA DE LA GLANDULA TIROIDEA.

2. TIROIDITIS FUNGICA

1. DIFERENTES FORMAS DE PRESENTACION DEL CANCER PAPILAR DE TIROIDES

Caso Clínico No. 1: Adenopatía Cervical.

Dra. Noelia Dujovne, Dra. Viviana Herzovich Servicio de Endocrinoligía, Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Paciente de 5 años de edad, oriunda de Tierra del Fuego que comienza hace aproximadamente un año con tumoración laterocervical en el borde anterior del esternocleidomastoideo derecho de aproximadamente 2 cm de diámetro; por lo que el pediatra indica tratamiento con cefalosporina de primera generación.

Comentario: Se denomina adenomegalia al aumento del tamaño ganglionar. Se considera como tal a todo ganglio de más de 1,5 cm de diámetro o al que aparece en una región previamente normal. Los ganglios en los niños son fácilmente palpables y su tamaño guarda relación con la edad. Hay que realizar examen físico completo y establecer: - extensión (regional o generalizada),- localización,- tamaño, - presencia de dolor: generalmente presente en patología inflamatoria/infecciosa y ausente en tumoral o TBC. Consistencia. Movil idad y presencia de signos inflamatorios. A toda adenomegalia sin causa evidente detectable se le debe realizar: • hemograma. • Eritrosedimentación. • Serología para Epstein-Bar y toxoplasmosis. • Radiografía de tórax. • PPD 2 UT y ecografía . La conducta a seguir ante una adenomegalia localizada con foco primario detectable: Conducta terapéutica y seguimiento de acuerdo al mismo. Sin foco primario detectable: Su etiología más frecuente son las infecciones bacterianas (Staphylococcus aureus, estreptococo beta hemolítico, anaerobios). Por lo tanto, se debe indicar antibioticoterapia. El tratamiento de elección son las cefalosporinas a 50-100 mg/kg/día, durante un mínimo de 10 días y un máximo de 21 días. Control evolutivo a las 48 horas, 7 días y 14 días.

Ante la persistencia de la adenopatía el pediatra solicita una ecografía de partes blandas la que informa presencia de una formación nodular solida homogénea de l ímites regulares que mide 1,7 x 0,9 cm, de probable estirpe l infática. En ese momento se asume conducta expectante el pediatra le realiza cada dos meses ecografías las cuales describen las mismas características.

Comentario: Ante una adenomegalia tratada con cefalosporinas de primera generación que al día 14 no tiene respuesta al tratamiento se debe realizar, biopsia ganglionar, enviando muestras del material para anatomía patológica, examen bacteriológico directo, cultivos e inmunotipif icación. También será indicación de biopsia la existencia de un nódulo dominante persistente por 4- 6 semanas sin identificación de etiología infecciosa.

Luego de un año de seguimiento, el pediatra solicita consulta a cirujano de cabeza y cuello el que realiza l infadenectomía cervical. En la anatomía patológica de la pieza quirúrgica describen: ganglio l infático que de 2,4 x 1,3 x 1cm el cual esta reemplazado en su mayor parte por proliferación de células macrocíticas de núcleos vesiculosos y citoplasma acidófi lo suave que revisten papilas, folículos con material coloide y masas difusas con gruesos tractos de fibrosis. Se reconocen en sectores corticales escaso tejido ganglionar conservado. Se observa a nivel de la capsula del órgano compromiso tumoral de vasos l infáticos. Se realiza diagnostico de cáncer papilar de tiroideo; por lo que la niña es derivada al Hospital Garrahan para tratamiento de la enfermedad.

Al ingreso hospital la paciente presentaba al examen físico peso y talla acorde a la edad estaba clínicamente eutiroidea. La palpación de cuello revelo una glándula tiroidea con aumento difuso del tamaño y consistencia con adenopatías bilaterales a nivel I I I . Se solicitaron exámenes de laboratorio, ecografía y eco-doppler de tiroides.

El perfi l de hormonas tiroideas era normal.

La Ecografía tiroidea: mostró una glándula tiroidea con ecoestructura heterogénea con imagen nodular de contorno irregular solida con microlit iasis, en tercio superior y medio posterior de lóbulo derecho de aproximadamente: 0,7 x 0, 5 x 1, 3 cm, sin vascularización significativa. Se observan ganglios laterocervicales siendo los del grupo I I I de ecoestructura similar a la lesión tiroidea y con incremento de la vascularización de aproximadamente 1 cm. Otros dos más pequeños, similares adyacentes a grandes vasos. Medida del lóbulo derecho tiroideo: 1,5 cc y lóbulo izquierdo: 1,1cc

La conducta quirúrgica consistió en tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar bilateral, confirmándose por anatomía patológica el diagnostico de Carcinoma Papil ifero de Tiroides con metástasis ganglionares.

Para estadificación del carcinoma diferenciado de tiroides se solicito una TAC de alta resolución de región cervical y tórax, sin contraste, la cual evidenció la presencia de metástasis pulmonares.

Caso Clínico N 2: Bocio Multinodular.

Dra. Noelia Dujovne. Dra. Viviana Herzovich

Servicio de Endocrinoligía, Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Paciente de 13 años de edad que concurre al servicio de Endocrinología por presentar aumento del tamaño del cuello de una semana de evolución.

La paciente no presentaba antecedentes famil iares, ni personales de patología tiroidea. Al examen físico presentaba peso y talla acorde a la edad. Estadío de Tanner adulto, menarca a los 11 años con ciclos regulares.

La glándula tiroidea se palpaba con aumento difuso de tamaño y de consistencia de superficie irregular con múltiples nódulos en ambos lóbulos, sin adenopatías palpables.

Impresión diagnostica: Bocio Multinodular

Comentario: Se define Bocio como el aumento de tamaño de la glandula tiroidea. El mismo se puede clasif icar ecograficamente como aquella glandula tiroidea que este por encima del percentilo 97 para la edad, sexo y superficie corporal. El bocio multinodular puede ser producido por mutaciones de la celula folicular en donde la misma crece sin sentido, o por la presencia de agentes estimulantes de la glandula tiroidea como lo son el aumento de TSH, deficit de iodo, agentes bociogenos, etc. El bocio puede ser detectado como una masa cervical o a veces se detecta al producir sintomas de compresion de la traquea y esofago. Raras veces produce paralisis del nervio recurrencial o Sindrome de Horner por compresion del simpático.

Se solicitan los siguientes estudios complementarios:

Exámenes de Laboratorio: TSH 10,1 µIU/ml (0,88-4,65); T4 5.8 µg/dl (6,3-11,7); T4L 0,72 ng/dl (0,81-1,92); ATPo 2212; ATG 1/100

Ecografía tiroidea: ambos lóbulos tiroides e istmo aumentados de tamaño con ecoestructura heterogénea difusa nodular sin nódulos predominantes, luz traqueal centrada. Lóbulo derecho: 2.1x2.1x2.4 cm (volumen 15,7 cc). Lóbulo izquierdo: 5.5x2x2.1 cm (volumen 12.2cc). Ganglios submaxilares inespecíficos.

Impresión diagnostica: la paciente presenta bocio multinodular con tiroiditis l infocitaria crónica. Se indica Punción Aspiración con aguja ultrafina antes de comenzar tratamiento sustitutivo con levotiroxina. Se realiza Punción aspiración con aguja ultrafina (PAAF), diagnóstico, tiroiditis l infocitaria crónica. Se decide iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina y si se presentan cambios clínicos y/o ecográficos, durante su evolución se decidirá conducta quirúrgica.

Comentario: La funcion tiroidea en un paciente con bocio multinodular puede ser normal o presentarse como un hipotiroidismo subclinico o hipertiroidismo. Los anticuerpos pueden estar ausentes ; si estan presentes el bocio se debe a una Tiroiditis de Hashimoto. El tratamiento con levotiroxina juega un rol importante en pacientes con bocio difuso, ya que se demostró la reduccion del tamanio en un 15-40% luego de 3 meses de iniciado el tratamiento. En el bocio uninodular resulta confl ictiva la decisión , en algunos casos, aproximadamente 10-20% de los casos se observa disminucion del tamanio del nodulo luego de 6 a 12 meses de iniciado el tratamiento. La conducta terapeutica en casos de cambios ecograficos del bocio multinodular es la tiroidectomia total . Seis meses luego de comenzar el tratamiento con levotiroxina se palpa glándula tiroidea aumentada de tamaño, de superficie irregular a nivel del polo superior del lóbulo derecho zona más indurada, sin adenopatías. Se realiza ecografía tiroidea: eco estructura heterogénea, nodular, predominantemente hipoecoica con vascularización no superficial ganglios inespecíficos.

Se realiza PAAF de la zona descripta anteriormente, a nivel del polo superior del lóbulo derecho, cuyo informe describe la presencia de núcleos hipercromáticos. Se indica tiroidectomía total con examen de ambos compartimentos cervicales por cirugía. La anatomía patológica confirmó diagnóstico de tiroiditis l infocitaria crónica, hiperplasia multinodular, y la presencia de un foco microscópico vinculable a carcinoma papilar.

Ante el hallazgo de un micro carcinoma papilar, se decidió no realizar tratamiento complementario con Iodo 131.

Comentario: Se define como micro carcinoma papilar de tiroides a los tumores entre 0,5 -1 cm que no están asociados a tumor

multifocal o bilateral o con invasión extra tiroidea, invasión local o metástasis l infáticas o a distancia. Nuestra indicación es la tiroidectomía total. Solo se da dosis ablativa de I131 en caso de tumor multicéntrico, invasión de la capsula o a vasos a tejidos vecinos o a distancia.

Caso Clínico N: 3. Radioterapia y enfermedad tiroidea.

Dra. Di Palma Isabel. Dra. Viviana Herzovich Servicio de Endocrinoligía, Hospital de Pediatría Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Paciente de sexo femenino, de 16.4 años de edad con antecedente de meduloblastoma de fosa posterior, diagnosticado a los 8 años de edad. A los 8,1 años se realizó la excéresis total del tumor, cuya anatomía patológica confirma el diagnóstico de meduloblastoma. Luego de la cirugía recibió radioterapia, 2600 cGy en cráneo, 2600 cGy en raquis posterior y 3400 cGy a nivel de la fosa posterior.

Durante la evolución se constata alteración en el eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo, con valores de TSH elevados y descenso de los valores de las hormonas tiroideas (T4, T4L, T3), por lo que con diagnóstico de hipotiroidismo primario inicia tratamiento con levotiroxina.

A los 8 años de la radioterapia cráneo-espinal se detecta nódulo tiroideo. La ecografía tiroidea informa: Sobre estructura básica homogénea, se visualiza formación nodular en tercio medio de lóbulo derecho, isoecoico de contorno definido, hipoecoico, con vascularización periférica y central, de aproximadamente 0,5 X 0,5 X 1,1 (cm). Lóbulo izquierdo homogéneo. Ganglio laterocervical superior bilateral inespecífico, menor a 1 cm. Lóbulo derecho: 0,8 X 1,4 X 3,1 (cm) volumen: 1,8 cm3 Lóbulo izquierdo: 0,5 X 1 X 2,5 (cm) volumen: 0,7 cm3.

Por antecedente de radioterapia y presencia de nódulo tiroideo se realiza tiroidectomía total con vaciamiento glanglionar regional. La anatomía patológica confirma Carcinoma papilar de tiroides.

Comentario: Existe una alta prevalencia de disfunción endócrina en los pacientes con tumores del SNC. Dicha alteración endócrina puede ser consecuencia tanto del daño producido por el tumor como por los efectos de la cirugía, radioterapia y quimioterapia.

La radioterapia uti l izada para los tumores SNC, órbita, faciales o nasofaringeos o la radioterapia corporal total uti l izada previa al transplante de médula ósea puede producir insuficiencia hipofisaria múltiple. El hipotálamo parece ser más sensible que la glándula hipofisaria a la radioterapia.

Los efectos biológicos deletéreos de la radiación dependen de la dosis total de radiación, la dosis por fracción, la relación α/β (donde α , β son los parámetros radiobiológicos de sobrevida celular), el periodo de tiempo total en que se administra la radioterapia y la edad del paciente al recibir el tratamiento. La incidencia de hipotiroidismo central producido luego de la radioterapia craneal (CIR) y cráneo-espinal (CSI) en los tumores del SNC varía ampliamente entre los diferentes estudios.

Los niños que reciben radioterapia en manto para los l infomas de Hodgkin, radioterapia CSI o corporal total, presentan además riesgo de desarrollar enfermedad tiroidea, por la radiosensibil idad de dicha glándula.

El hipotiroidismo primario es la disfunción tiroidea más frecuentemente hallada luego de la irradiación de dicha glándula. El tiempo en el que se desarrolla el hipotiroidismo es inverso a la dosis de radioterapia. El hipotiroidismo primario puede ser subestimado en aquellos niños que recibieron radioterapia cráneo-espinal, por la co-existencia de hipotiroidismo central.

La incidencia de nódulos o de cáncer tiroides también varía ampliamente en diferentes reportes, según el tiempo de seguimiento. El r iego de desarrollar cáncer de tiroides parece ser directamente proporcional a la dosis de radiación recibida. Este riesgo es aún mayor cuanto menor es la edad al momento de la exposición.

Cáncer de tiroides :

El cáncer de tiroides es el tumor endocrino más frecuente en niños, compromete de 0,5-1,5% de los tumores en la infancia. Es el tumor maligno más común de cabeza y cuello en gente joven. Histológicamente es igual al cáncer de adultos pero la presentación de la enfermedad y la sobrevida son diferentes en niños y adolescentes. En los jóvenes, los tumores tienden a ser más grandes, más penetrantes en los tejidos vecinos, metastatizan rápidamente hacia los ganglios del cuello y tienen un alto riesgo de producir metástasis a distancia. La evidencia sugiere que este comportamiento biológico es aun más agresivo por debajo de los 6 años de edad. Los Factores de Riesgo para presentar cáncer de tiroides son: tiroides ectópica, bocio multinodular, áreas expuestas a radiación, dieta pobre en iodo. Está asociado al Síndrome de Gardner, Síndrome de Cowdens y al complejo de Carney. Clínicamente el cáncer de tiroides en la infancia se puede presentar: como una masa en cuello o un nódulo solitario en la glandula tiroides que aparece en el examen físico de rutina o que es descubierto por el niño o sus padres. Otros síntomas de presentación son la disfagia afonía, dolor que representaría diagnostico tardío del tumor. En caso muy avanzado y de larga evolución el niño puede presentar parálisis de cuerdas vocales así como cuadro respiratorio obstructivo alto por estenosis traqueal.

El diagnostico del tumor se puede realizar por:

- Ecografía: En manos de un experto es un método altamente sensible (90%) para detectar nódulos tiroideos. La ausencia de halo, micro-calcificaciones y flujo intranodular (ecodoppler), determinan una especificidad del 97% para procesos malignos, como así también la presencia de adenopatías regionales con ecoestructura similar al tejido tiroideo.

Nódulo heterogéneo en LI con microcalcificaciones

Vasos tortuosos, en el nódulo.

- TAC de alta resolución: es superior a la TC convencional para detectar los micronódulos de ubicación subpleural y engrosamiento del intersticio peribroncovascular y septal de forma lisa y/o nodular (signo del septo arrosariado). Este estudio se debe realizar sin contraste iodado endovenoso ya que el mismo disminuye la captación del l 131 en el tejido residual y/o en las metástasis funcionantes.

-Los pacientes se pueden clasificar en:

Pacientes de Bajo Riesgo

Los pacientes que presentan al diagnóstico nódulos intratiroideos bien definidos, o con metástasis solamente en los nódulos linfáticos regionales.

Pacientes de Alto Riesgo

Pacientes con tumores grandes, duros, con límites mal definidos. Incluyen nódulos y adenopatías en la masa tumoral y MTS a distancia.

El retraso en el diagnostico en pediatría es muy común, los errores diagnósticos más frecuentes son:

- Anginas (por interpretar ganglios de cuello como reactivos a una infección).

- TBC pulmonar (por las imágenes radiográficas simples de pulmón)

El tratamiento del cáncer de tiroides en pediatría consiste en la realización de tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar y dosis ablativa de I131, seguida de inhibición de la tirotropina sérica con levotiroxina.

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2. TIROIDITIS MICOTICA EN UN PACIENTE CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA.

S Gil, N Dujovne, M Aziz, V Herzovich, L Felipe, V Ayarzabal

Servicios de Endocrinología y Hematooncología, Hospital de Pediatria Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Paciente de 10 años de edad derivada al Hospital J.P.Garrahan por presentar pancitopenia confirmándose el diagnosticando de Leucemia Linfoblástica Aguda .Se inicia el tratamiento con Metilprednisona y posteriormente quimioterapia con Vincristina y Daunorubicina.

Al mes de haber iniciado el tratamiento la paciente presenta cuadro de neutropenia febril con mucositis oral por virus de Herpes Simplex, indicándose tratamiento con Meropenem, Amikacina y Aciclovir. En su evolución la niña persiste febril, pese al esquema terapéutico recibido, sumándose la aparición de lesiones cutáneas en miembros inferiores.

Se realiza cultivo de estas lesiones, positivo para Candida Albicans, sin confirmación histopatológica compatible con el mismo. Ante la presencia de infiltrado pulmonar se asume como Candidiasis Sistémica y comienza a recibir tratamiento con Anfotericina sin respuesta al mismo, rotándose posteriormente a Fluconazol.

La paciente persiste febril y comienza a presentar tumoración en región anterior izquierda de cuello. Al examen físico se constata tumoración a nivel de lóbulo tiroideo izquierdo de consistencia duroelástica con aumento de la temperatura local que se moviliza con la deglución y genera dolor con la misma. En su examen general se detecta, además, taquicardia e hiperdinamia con cierto grado de inquietud y dificultad para conciliar el sueño.

Los signos y síntomas de infección fúngica de la glándula tiroides son indistinguibles de otros cuadros infecciosos que se pueden presentar en la misma siendo estos: signos locales, como dolor cervical, tumefacción, flogosis en la región y bocio. Pueden además presentar disfagia, disfonía, disnea, tos y signos y síntomas generales de un cuadro infeccioso como fiebre, decaimiento, etc. Dado el compromiso de la glándula pueden presentar signos y síntomas de hipertiroidismo inicial por destrucción de la glándula y luego hipotiroidismo residual.

Ante los signos clínicos de la paciente y los datos reportados en la literatura se solicita perfil tiroideo y ecografía de cuello, partes blandas y tiroides. En la misma se observa a nivel del lóbulo tiroideo izquierdo tiroidea imagen heterogénea con tabiques gruesos y áreas hipoecoicas con finos ecos en su interior de bordes lobulados que miden 4,5 x 2,2 cm con desplazamiento lateral y compresión de la vena yugular izquierda con flujo conservado, resultando dificultoso identificar parénquima tiroideo normal. El laboratorio de la función tiroidea mostro: TSH:<0,05 uUI/ml, T4:8 ug/dl, T4libre de 1,36 ng/dl y T3: 0.62 ng/ml.

La presencia de TSH inhibida con T4libre y T4 dentro del rango normal en una paciente clínicamente comprometida que habitualmente, junto con bajos niveles de T3 disminuyen los niveles generales de hormonas tiroideas se asume el cuadro como fase hipertiroidea de una tiroiditis destructiva por absceso, a evaluar agente etiológico, indicándose beta-bloqueantes para mejorar la sintomatología de la paciente. No se realiza centellograma con captación tiroidea para confirmar diagnostico, por el mal estado clínico de la paciente.

El diagnostico se realizo en los casos reportados por punción aspiración con aguja ultrafina y biopsia de la glándula. El retardo en el diagnostico y tratamiento incrementa la mortalidad de los pacientes. (1)

El material obtenido por Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) bajo control ecográfico muestra con técnica de PAS el hallazgo de numerosas estructuras micóticas (hifas y esporas), reiniciándose tratamiento endovenoso con Anfotericina.

En la evolución la niña muestra superación de la fase hipertiroidea descripta desinhibiendo TSH y presentando perfil tiroideo típico de Enfermedad no tiroidea. (TSH: 0,45 uUI/ml, T4:5,1 ug/dl, T4 libre: 0,89 ng/dl y T3:0,52 ng/ml) por lo cual se disminuye el propanolol hasta suspenderlo. La niña persiste febril sin mejoria del estado general, por lo que se repite la ecografía tiroidea mostrando empeoramiento respecto al estudio previo por extensión de la lesión al lóbulo derecho. Se agrega Caspofungina a la medicación persistiendo sin mejoría del cuadro.

El tratamiento de las tiroiditis y abscesos fúngicos tiroideos puede ser conservador con antifungicos; pero si no presentan respuesta satisfactoria se debe realizar intervención quirúrgica para eliminar el foco infeccioso y evitar la progresión de la enfermedad. (2)

Ante la persistencia del cuadro febril con neutropenia y empeoramiento del estado general, se decide realizar intervención quirúrgica. Al realizar la incisión quirúrgica, se observa salida de material purulento con compromiso de los músculos pretiroideos y destrucción de lóbulo izquierdo con compromiso de polo inferior del lóbulo derecho, por lo que se realiza tiroidectomía total.

Luego de la cirugía la paciente presenta mejoría clínica con remisión del cuadro febril. Presento hipocalcemia postoperatoria comenzando a recibir calcitriol y aporte de calcio además de levotiroxina.

Los cultivos del material obtenido en la cirugía fueron negativos pero la anatomía patológica confirmo el diagnostico de una tiroiditis infecciosa.

La evolución posterior de la paciente fue excelente pudiendo retomar su tratamiento quimioterápico. A los cuatro meses postquirúrgicos recupera función paratiroidea suspendiéndose Calcio y Calcitriol.

Discusión Final

La infección fúngica de la glándula tiroides es muy poco común ,debido a mecanismos protectores de la glándula que contribuyen a una relativa

Ecografía Tiroidea: Lóbulo izquierdo e istmo aumentado de tamaño con ecoestructura heterogénea, con contenido liquido con partículas móviles, tabiques gruesos. Extensión del compromiso al lóbulo derecho en su tercio medio e inferior.

resistencia a agentes infecciosos, como son el rico flujo sanguíneo y linfático, así como la separación de la glándula de otras estructuras vecinas del cuello por la capsula fibrosa que la rodea. (3)

Además, el iodo puede actuar como un agente bactericida contribuyendo a la resistencia a infecciones de la glándula tiroidea. (3)

Los pacientes con mayor riesgo de padecer tiroiditis fúngica son aquellos que se encuentran inmunosuprimidos como por ejemplo HIV, Leucemia ,enfermedades autoinmunes y pacientes trasplantados recibiendo medicación inmunosupresora. (1-2)

En la literatura se reportaron 40 casos de tiroiditis fúngica producida por Aspergillus, Candida, Histoplasma Capsulatum, Cryptococcus neoformans, Coccidiodes inmitis y Pseudallescheria Boydii.La Cándida existe predominantemente en forma unicelular y los factores predisponentes para la infección con Candida son el uso de antibióticos y la colocación de catéteres. (3)

Existen publicados en la bibliografía internacional 7 casos de tiroiditis por Candida Albicans. Todos corresponden a pacientes inmunocomprometidos, el menor de 17 años, el resto, adultos de diferentes edades: dos varones y cuatro mujeres y, una de los cuales fallece por candidiasis diseminada haciéndose el diagnostico del compromiso tiroideo por autopsia. (1-4)

Finalmente en los pacientes inmunosuprimidos en presencia de síndrome febril prolongado con falta de respuesta al a antibioticoterapia la infección fúngica es un diagnostico a descartar debiéndose tener en cuenta a la glándula tiroidea como un probable órgano de localización profunda de infecciones fungicas.

Citas bibliográficas:

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2-Fernandez J, Anaissie J, Vassilopoulou Sellin, Samann NA. Case Report: Acute fungal thyoiditis in a patient with acute myelogenous leukemia. J Internal Medicine 1991 230:539-41.

3-Golani LZ, Zavaski AP, Maia AL. Fungal thyroiditis: An overview. Mycopathologia 2006 161:129-39.

4-Daas N, Lossosos IS, Yahalom, Rund, Wolf, Ben-Yehuda A. Candida abscess of the thyroid in a patient with acute lymphocytic leukemia. Eur J Med Res 1997 2:365-6.