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ISSN 1028-9933

AÑO 5 VOL. 15 No. 3 JULIO - SEPTIEMBRE 1997

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REVISTA INFORMACION CIENTIFICA

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EDITORLérida de la Torre Castillo

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La Revista Información Científica es el órgano científico informativo del Centro Provincial deInformación de Ciencias Médicas, la Facultad de Ciencias Médicas y el Consejo Provincial deSociedades Científicas de la provincia de Guantánamo, dirigida a profesionales y técnicos contemas generales de las ciencias médicas. Se publica trimestralmente. Formato electrónico:Portable Document Format (PDF) procesado en Adobe Acrobat 2.1. Se admiten contribucionesde profesionales cubanos y extranjeros. Los originales deben ser inéditos y remitirse de acuerdocon las Instrucciones al autor.

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Teléfonos : 38-1014, 38-2811 AÑO 5 Vol. 15 No. 3 Julio - Septiembre 1997

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♦ SUMARIO

ARTICULOS ORIGINALES

MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLESEN EL POLICLINICO “EMILIO DAUDINOT” DE LA CIUDAD DEGUANTANAMO. 3

Dr. Rogelio Creagh Bandera, Dra. Irayma Cazull Imbert, Dr. Fidel Creagh Bandera,Dr. Anesky Perdomo Castillo.

MONITORIZACION DE LA TEMPERATURA ESOFAGICA VS. RECTALDURANTE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.

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Dr. Osmar Creagh Bandera, Dra. Idoris Cordero Escobar, Dra. Alba Abela Lazo,Dra. Silvia Simones López

REVISIONES BIBLIOGRAFICAS

¿POR QUE LAS ESCARAS? 16

Dr. Roberto Atala Castellanos, Dr. Roberto Alvarez Domínguez, Dr. José PascualGarcía.

LA ATENCION INTENSIVA AL ANCIANO EN ESTADO CRITICO 23

Dr. Antonio Ruibal León , Dr. Sergio Pérez Abalo, Dra. Lilia Ortega González, Dr.Pablo Lino Alonso, Dra. Silvia Hernández Pachot.

INFORMES DE CASOS

GRANULOMA CEREBELOSO TUBERCULOSO CON LOCALIZACIONGANGLIONAR, PERITONEAL, OSEA Y RENAL. INFORME DE UN CASO.

29

Dra. Thelma Audaín Gordon , Dra. Agnia Nicot Garraway , Dr. Franklin PerryBerwick

ANQUILOSIS DE LA ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR.HIPNOSIS Y BLOQUEO NERVIOSO EXTERNO COMO COADYUVANTESDE LA FISIOTERAPIA POSOPERATORIA SIN DOLOR. INFORME DE UNCASO. 35

Dr. Carlos Alberto Díaz Pérez, Dr. Luis Cantillo Hernández, Lic. María del CarmenPernas Calzada , Dra. Milagros Martínez Rodríguez.

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ARTICULOS ORIGINALES

POLICLINICO “EMILIO DAUDINOT”GUANTANAMO

MORTALIDAD POR ENFERMEDADESCRONICAS NO TRANSMISIBLES EN ELPOLICLINICO “EMILIO DAUDINOT” DE LACIUDAD DE GUANTANAMO.

Dr. Rogelio Creagh Bandera 1 , Dra. Irayma Cazull Imbert 2 , Dr. Fidel CreaghBandera3 , Dr. Anesky Perdomo Castillo 4 .

RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo, analítico, de corte transversal, con lafinalidad de determinar la mortalidad por enfermedades crónicas notransmisibles en el policlínico comunitario “Emilio Daudinot” en la ciudad deGuantánamo entre 1988-1995. Se encuentra que las tasas de mortalidad porestas entidades son elevadas y que existe tendencia creciente en las tasas defallecidos por tumores, accidentes, enfermedades del corazón y accidentesvasculares encefálicos, así como que tiende a disminuir en la diabetes mellitus yasma bronquial.

Palabras clave: ENFERMEDAD CRONICA/mortalidad; EPIDEMIO-LOGIA DESCRIPTIVA; EPIDEMIOLOGIA ANALITICA.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista Instructor.2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista.3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.4 Residente de 3er año en Cirugía General.

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INTRODUCCION

El estudio del comportamiento delas enfermedades crónicas notransmisibles y los accidentes, quehoy constituyen las primeras causasde muerte en nuestro país,constituyen el objetivo estratégicode mayor prioridad para, mediantesu reducción, lograr nuevastransformaciones en el estado desalud, acorde con el nivel dedesarrollo de nuestra salud pública.Esto ha sido posible debido a laerradicación de las enfermedadesinfecciosas como primeras causasde muerte, gracias a la ejecución deprogramas contra las enfermedadesdiarreicas, el paludismo, el controlde la tuberculosis, inmunizaciones,etc., por una parte, y la altaprioridad a la salud de la mujer y elniño a través del programa maternoinfantil.1-3

Motivados por la necesidad deprecisar el comportamiento histó-rico de las enfermedades crónicasno transmisibles en un área de laatención primaria, con el fin deobtener una visión panorámica inicialde las variaciones de este fenómenoen el tiempo, y convencidos de lasposibilidades excepcionales que paraefectuar exitosamente el programade Objetivos Propuestos yDirectrices para incrementar lasalud de la población cubana para el2000 tiene nuestro país, basado enel médico y la enfermera de la

familia, así como el nivel secundarioy terciario de atención, nosdecidimos a realizar el presenteestudio.

METODO

Se realiza un estudio descriptivo,analítico, de corte transversal, conla finalidad de determinar la morta-lidad por enfermedades no trans-misibles.

El universo de nuestro estudioestuvo constituido por todos losfallecidos por enfermedades cróni-cas no transmisibles en la poblaciónadulta de 15-64 años de edad delpoliclínico “Emilio Daudinot” de laciudad de Guantánamo.

Obtuvimos el dato primario delDepartamento de Estadística dedicho centro, y se complementó lainformación con los expedientesclínicos, certificados de defunción yprotocolos de necropsia del períodocomprendido desde enero de 1988hasta diciembre de 1995, ambosinclusive.

DISCUSION

La tabla muestra las tasas demortalidad por cada 10 000 habi-tantes por entidades específicas.Los afectados por enfermedadesdel corazón tuvieron el siguientecomportamiento: 7.0, 15.0, 15.7,14.4, 15.0, 11.2, 21.4, y 22.5 por

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años. Los fallecidos por accidentesvasculares encefálicos presentaronlas siguientes tasas anuales: 4.1,5.4, 6.8, 6.5, 4.5, 6.3, 7.1, 8.3. Lasde los pacientes afectos portumores fueron: 10.0, 10.5, 9.1,

10.5; 13.9, 12.3, 14.9, 10.9. Por suparte, los pacientes con diagnósticode diabetes mellitus manifestaronlas siguientes tasas: 0.9, 3.2, 1.4,2.5,

TABLA. DISTRIBUCION SEGUN LA TASA DE MORTALIDAD DE LAS ENFERMEDADESCRONICAS NO TRANSMISIBLES.

Tasa por 10 000 habitantesEnfermedadescrónicas no trans-misibles

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Enfermedadesdel corazón

7.0 15.0 15.7 14.4 15.0 17.2 21.4 22.5

Accidentesvascularesencefálicos

4.1 5.4 6.8 6.5 4.5 6.3 7.1 8.3

Tumores 10.0 10.5 9.1 10.5 13.9 12.3 14.9 10.9Diabetesmellitus

0.9 3.2 1.4 2.5 1.7 3.1 1.4 1.5

Asma bronquial 0.0 2.2 0.5 0.2 1.4 0.7 0.0 0.0

Accidentes 4.1 2.8 1.4 1.7 0.8 1.9 1.8 0.3

Suicidios 0.6 0.9 1.4 1.7 0.8 1.9 1.8 0.3

Total 25.8 40.0 40.0 37.7 40.7 47.1 53.8 46.7

1.7, 3.1, 1.4 y 1.0. Durante el períodode estudio las tasas de mortalidadpor asma bronquial fueron lassiguientes: 0.0, 2.2, 0.5, 0.2, 1.4,0.7, 0.0 y 0.0, mientras que losaccidentes se comportaron así: 4.1,2.8, 5.1, 1.9, 3.4, 5.6, 7.2, 3.2 porcada 10 000 habitantes. Finalmente,al analizar las tasas anuales de losfallecidos por suicidios, se encon-traron las siguientes cifras: 0.6,0.9, 1.4, 1.7, 0.8, 1.9, 1.8, 0.3.

En todos los casos se encontraronoscilaciones en las tasas brutas demortalidad; sin embargo, al obser-var la línea promedio en cada una deellas, encontramos que las enferme-dades del corazón, accidentesvasculares encefálicos, tumores ysuicidio existe una clara tendenciaal incremento anual, no así para ladiabetes mellitus, el asma bronquial) y los accidentes, donde latendencia es decreciente (vergrafico); si tenemos en cuenta que

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las tasas de mortalidad reflejan elriesgo de una población dada afallecer por una determinadaenfermedad, podemos interpretarcon más claridad estos resultados.

Es necesario significar que, segúnlos objetivos propuestos y direc-

trices para el año 2000, se estimauna reducción en el 20% de esastasas, con el fin de incrementar lasalud de la población cubana; peroesto solo podrá cumplirse, en el áreade salud, si se cumplen losprogramas que evalúan la promociónde salud, prevención y eliminación de

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Años

Tasa

s x

10 0

00 H

abita

ntes

CorazónAVETumoresSuicidiosDiabetes MellitusAsma BronquialAccidentes

los factores de riesgo, diagnóstico ytratamiento oportuno de laenfermedad, así como la adecuadarehabilitación de los pacientesafectados.4-6

Las series cronológicas son las queestudian las variaciones de unfenómeno en el tiempo.2,7 En nuestroestudio, nos referimos al compor-

tamiento de las cifras de fallecidosen las distintas enfermedades con-templadas. Al observar la tablageneral encontramos que existió uncomportamiento oscilante de un añoa otro, y que se mantiene sobre elestimado anual nacional.1,2,7-10 Por suparte, los gráficos nos ilustran que,independientemente de las varia-ciones anuales, la tendencia general

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es creciente en accidentes,tumores, suicidio; resulta llamativala línea promedio de enfermedadesdel corazón y de accidentesvasculares encefálicos, por sumarcada inclinación ascendente.

Contrario a estos resultados,encontramos la diabetes mellitus yel asma bronquial que, indepen-dientemente de las oscilacionesanuales, mostraron una línea detendencia anual decreciente muchomás notoria para el asma bronquial.

CONCLUSIONES

1) La mortalidad por enfermedadesno transmisibles se mantiene ele-vada a través de los años.

2) Existió tendencia al incrementodel número de fallecidos portumores, accidentes, enfermedadesdel corazón y accidentes vascularesencefálicos, y tendenciadecreciente en el de los fallecidospor diabetes mellitus y asmabronquial.

RECOMENDACIONES

Realizar un estudio perspectivocontrolado que permita evaluar elprograma de atención de lasenfermedades crónicas no trans-misibles, con vistas a lograr losniveles de salud propuestos para elaño 2000.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. Ochoa Soto R, Masid Oramas E, Hermelo Treche M, et al. Epidemiología de las enfermedades crónicasno transmisibles. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1992.

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8. Informe del Taller de Cali. Vigilancia Epidemiológica de homicidios y suicidios. Boletin de la OficinaSanitaria Panamericana 1996; 120 (41): 316-324.

9. Díaz Díaz O. Collado Mesa F, Melián Torres R. et al. Mortalidad en Diabéticos Insulinodependientes.Ciudad de la Habana 1965-1991. Rev Cub Medic Inter 2/1995.

10. Cazull Imbert I. Tesis de Grado. Mortalidad por Diabetes Mellitus en Guantánamo. Estudio de 10años 1982-1992.

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HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO“HERMANOS AMEIJEIRAS”

SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

MONITORIZACION DE LA TEMPERATURAESOFAGICA VS. RECTAL DURANTE LACOLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.

Dr. Osmar Creagh Bandera 1 , Dra. Idoris Cordero Escobar 2 , Dra. Alba AbelaLazo3 , Dra. Silvia Simones López 4

RESUMEN.

Se realiza un estudio descriptivo en 40 pacientes tratados quirúrgicamente porcolecistectomía laparoscópica en el Hospital Clínico Quirúrgico “HermanosAmeijeiras” en el período de noviembre-diciembre, 1996, con el propósito deevaluar la precisión de la temperatura esofágica versus rectal en el control de latemperatura corporal central intraoperatoria. Se comprueba un descenso de latemperatura rectal hasta 35oC, como promedio (1-15oC de su valor inicial). Estadisminución ocurre de forma progresiva en los primeros 30 minutos después de lainducción de la anestesia, con estabilidad posterior en el valor inferior, hasta laculminación del acto anestésico-quirúrgico. La temperatura corporal, tomada desdeel tercio inferior del esófago, también mostró un descenso progresivo en losprimeros 30 minutos con igual comportamiento en el tiempo que la rectal, perohasta valores de 34o C (2-2,5o C del valor primario), como promedio, al culminar elproceder. Se concluye que ambos métodos demostraron ser sensibles para el controlde las variaciones de la temperatura corporal central durante lacolecistectomía laparoscópica con los valores obtenidos desde el tercio distal delesófago como más específicos, como expresión de las variaciones centrales de latemperatura corporal.

Palabras clave: MONITOREO DEL AMBIENTE; COLECISTEC-TOMIA /métodos; TEMPERATURA CORPORAL; ESOFAGO/ fisiología; RECTO/fisiología; PERITONEOSCOPIA.

1 Residente de Anestesiología y Reanimación.. Hospital “Hermanos Ameijeiras”.2 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación.3 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor. Jefe del Servicio de

Anestesia. Hospital “Hermanos Ameijeiras”.4 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital General “Eugenio Espejo”. Quito.

Ecuador.

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INTRODUCCION

La temperatura central se regulahomeostáticamente para lograr unequilibrio entre la producción decalor y la pérdida del mismo.1 Lahipotermia no inducida es eltrastorno más común en latemperatura en el período pero-peratorio, resultante de reaccionesque contribuyen a la pérdida decalor durante el acto anestésico-quirúrgico. La depresión de lafunción hipotalámica durante laanestesia disminuye la capacidad deregulación de la temperatura, lo queconduce a una pérdida de controlque puede ser crítica.

La monitorización de la tempe-ratura central es muy importante entodos los pacientes que recibentratamiento quirúrgico. La posi-bilidad para medir la temperaturadebe estar habitualmentre dispo-nible y tomarse en consideraciónsiempre que sea necesario emitir unjuicio clínico-anestesiológico.2-4

Se han descrito varios sitios desdedonde es posible registrar latemperatura corporal para sumonitorización: membrana timpá-nica, transesofágica, nasofaringe,vejiga urinaria, oral-sublingual,superficie.5-8 Lo más frecuente esque el sitio escogido para lamonitorización se base en suaccesibilidad, comodidad y segu-

ridad. Numerosos estudios hancomparado la eficacia de estossitios para identificar lasvariaciones de la temperatura. Ennuestro estudio se comprueba laprecisión de los valores obtenidospor vía esofágica y rectal en lamonitorización de la temperaturacorporal central durante el períodointraoperatorio.

MATERIAL Y METODO

Se realizó un estudio descriptivoen 40 pacientes tratados quirúr-gicamente por colecistectomía lapa-roscópica en el Hospital ClínicoQuirúrgico “Hermanos Ameijeiras”,en el período de noviembre-diciembre, de 1996, con el propósitode evaluar la precisión de latemperatura esofágica versusrectal en el control de latemperatura corporal centralintraoperatoria. En todos lospacientes, la técnica anestésicaempleada fue la hipnoanestesia conun barbitúrico: tiopental de 5-7 mgx kg de peso corporal, fentanyl 5 mgx kg de pso, oxígeno + nitroso conFi02 de 0.4. Se administró relajantemuscular no despolarizante del tipode bromuro de pancuronio: 0.08 mgx kg de peso. Las dosis demantenimiento se aplicaron segúnlas necesidades clínicas de losenfermos.

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CRITERIOS DE INCLUSION

• Pacientes de ambos sexos.• Edades comprendidas entre los

20 y 60 años.• Peso corporal que oscile en 20%

del peso corporal teórico.• ASA I ó II• Tiempo quirúrgico que no exceda

los 90 minutos.• Pacientes con sangramiento

menor del 15% de la volemia.

CRITERIOS DE EXCLUSION

• Pacientes con temperatura corpo-ral superior a los 37 oC e inferiora los 36oC.

• Reacciones alérgicas a alguno delos fármacos empleados.

• Temperatura ambiente mayor de22.5o C.

La ventilación se garantizó con unventilador volumétrico con Vol/minde 80-100 ml x kg de peso. En todoslos pacientes se determinó latempe-ratura axilar con untermómetro clínico de mercurio alllegar al salón de operaciones. Latemperatura ambiental delquirófano se deter-minó con untermómetro para este fin. Latemperatura esofágica (T1) y rectal(T2), se evaluó con termó-metroelectrónico SIRECUSI 730, modeloE 2503 de la Siemens; se colocaronlos electrodos inme-diatamentedespués de la intubación. Se midióT1 y T2 cada 5 min hasta terminar

el acto anestésico-quirúrgico; seexpresan las medicio-nes en o C.

Las variables cuantitativas seexpresan a través de medias,mediante la prueba T de Student.

ANALISIS Y DISCUSION

Del total de pacientes escogidos alazar para este estudio, segúncriterios de inclusión, el promediode edad fue de 45 años, con unaoscilación entre 29-60 años deedad. El 55% fueron mujeres, y 67kg resultó ser el promedio en cuantoal peso corporal, con un campo devariación entre 54-78 kg de peso,(tabla 1).

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LAMUESTRA SEGÚN VARIABLESDEMOGRÁFICAS

Variables Promedio OscilaciónEdad (años) 45 29-60Peso corporal 67 54-78

Cantidad PorcentajeMasculino 18 45Femenino 22 55

La colecistectomía por víalaparoscópica es una técnicaquirúrgica que minimiza las varia-bles: tiempo quirúrgico, cantidad delíquidos infunidos, y sangramientoporoperatorio, todas ellas coninfluencias sobre la temperaturacorporal (Tabla 2)

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TABLA 2. COMPORTAMIENTO DE LAS VARIABLES: TIEMPO QUIRÚRGICOPEROPERATORIO Y CANTIDAD DE LÍQUIDO INFUNDIDO.

Variables Promedio OscilaciónTiempo quirúrgico (min) 40 20-60

Sangramiento peroperatorio (ml) 70 50-100

Líquido infundido (ml) 700 300-1000

La temperatura axilar de nuestrospaciente fue, como promedio, a sullegada al quirófano, de 36,5 o C.

La temperatura rectal se usa confrecuencia como medida de latemperatura central, tanto enclínica como en lo experimental, ysus valores son ligeramentesuperiores (0,5-1o C) en comparacióncon otras registradas en sitios comoel esófago y la membranatimpánica.6-8 En nuestro estudiocomprobamos un descenso de latemperatura rectal hasta 35o Ccomo promedio (1.1.5o C de su valorinicial); esta disminución ocurre de

forma progresiva en los primeros 30minutos después de la inducción dela anestesia, con estabilidadposterior en el valor inferior, hastala culminación del acto anestésico-quirúrgico.

La temperatura corporal tomadadesde el tercio inferior del esófagotambién mostró un descensoprogresivo en los primeros 30minutos, con igual comportamientoen el tiempo que la rectal, perohasta valores de 34o C (2- 2,55 o Cdel valor primario) como promedio alculminar el proceder (gráfico 1).

0 10 20 30 40 50 60TQ (Minutos)

Tem

pera

tura

T1T2

36.

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Debemos destacar que elcomportamiento de las variacionesde la temperatura en el tiempo sejustifican por las etapas, biendocumentadas, que han sidodescritas en el desarrollo de lahipotermia corporal central intra-operatoria,9 dadas por:

• Redistribución del calor corporaldel centro a la periferia, que esmás marcada durante losprimeros minutos después de lainducción de la anestesia.

• Disminución lineal de la tem-

peratura central como resultadode un exceso en las pérdidascalóricas, que supera la pro-ducción de cada calor por elmetabolismo.

• Meseta resultante de la

vasoconstricción termorregula-dora, que disminuye las pérdidascutáneas de calor e impide lapérdida metabólica de calor a loscompartimientos térmicos cen-trales.

Las diferencias en los valoresobtenidos por ambos métodos demonitorización se corresponden conresultados obtenidos por otrosautores,6-8en cuyos trabajos latemperatura es superior a laregistrada por vía esofágica. Estadiferencia puede representar algúngrado de producción de calor desde

el metabolismo bacteriano en lasheces,10 hipótesis aún no confir-mada. Esta, además, puede sersignificativamente calentada por lasangre de retorno desde laperiferia. Se considera que latemperatura rectal es un bueníndice de la temperatura centralcuando la temperatura corporal nocambia rápidamente.

Por su parte, la temperatura distaldel esófago se ha usado por añoscomo indicador confiable de latemperatura central.11 Es impor-tante destacar que la temperaturaesofágica puede variar en depen-dencia del lugar del esófago desdedonde se mida; las porcionessuperior y media son frías, debido ala proximidad a la tráquea y unefecto frío de la ventilación. Latemperatura esofágica, medidaadecuadamente, se correlacionabien con la temperatura de lamembrana timpánica, y ambos sitiosdemuestran una rápida respuesta alos cambios de temperaturacorporal.12-16 La temperatura en eltercio distal del esófago seconsidera una medida verdadera dela temperatura central y se usa confrecuencia en pacientes que recibenanestesia general. Los resultados denuestro estudio así lo corroboran.

CONCLUSIONES

Ambos métodos demostraron sersensibles para el control de las

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variaciones de la temperaturacorporal central durante lacolecistectomía laparoscópica.

Los valores obtenidos desde eltercio distal del esófago resultaronser más específicos como expresiónde las variaciones centrales de latemperatura corporal.

RECOMENDACIONES

Se sugiere, siempre que seaposible, la termometría desde eltercio distal del esófago, en laevaluación de las variacionescentrales de la temperaturacorporal durante el acto anestésico-quirúrgico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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3. Kapplan R F. Temperature monitoring need to be done routinely during general anesthesia.Anesthesiology Review 1992; 19:43-46.

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16. Matsukawa T, et al. Heat flow and distribution during induction of general anesthesia. Mar 1995;82(3):562-7.

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REVISIONES BIBLIOGRAFICAS

HOSPITAL GENERAL DOCENTE“DR. AGOSTINHO NETO”

GUANTANAMO

¿POR QUE LAS ESCARAS?

Dr. Roberto Atala Castellanos 1 , Dr. Roberto Alvarez Domínguez 1,Dr. José Pascual García2 .

1 Especalista de I Grado en Ortopedia y Traumatología2 Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación

INTRODUCCION

Habitualmente se piensa que unaúlcera de decúbito sólo debeaparecer en enfermos con tras-tornos tróficos muy intensos; seríaperfectamente comprensible estasituación en las afecciones delsistema nervioso, tanto centralcomo periférico, que afecten lainfor-mación centrípeta, o que elenfermo tenga trastornada suconciencia, lo que impida suautomovilización en el lecho o en susilla de ruedas; pero esto nosiempre es así. ¿Por qué un pacientecon fractura de cadera presentaúlceras de decúbito?, pues en esteenfermo no tienen por qué coincidir

lesiones del sistema nervioso; sinembargo, no es infrecuente queencontremos esta situación cuyasolución resulta muy difícil, a vecesimposible, y el paciente fallece pocotiempo después. Generalmente, lasfracturas de cadera ocurren enancianos cuyo deterioro intelectuallos hace aceptar fácilmente suinvalidez; habitualmente antes de lafractura ya estos ancianospresentan estigmas muy propios dela senectud, como la abulia, latendencia a la inactividad, pocaparticipación social, así comoestancias prolongadas en un sillón oen la cama donde dormitando pasanla mayor parte del tiempo, hastaque se acuerdan de él porque hay

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que comer o bañarse. ¿Qué sucedeentonces cuando este anciano sefractura la cadera? Comienza elgran problema, pues resulta máscómodo que el viejo esté tranquiloen un lugar para que los demáspuedan hacer sus quehaceres; estolleva implícito que la otra extre-midad inferior que no estáfracturada, al no ser utilizada enforma adecuada, se debilite y sehaga incompetente para sostener elcuerpo del anciano, lo que crea uncírculo vicioso: “No se para, sedebilita, se debilita, no se para”; portanto, termina postrado, conrigideces articulares y, comoresultado de lo prolongado de unaposición, se comprimen las partesblandas que recubren la regiónsacra, trocánter mayor del fémur eisquion.

El anciano, como parte de suproceso involutivo normal, presentadisminución del tono y trofismo desu sistema osteomioarticular, lo queexplica que un tejido que hasta esemomento no era insensible comiencea serlo por isquemia de decúbitoprolongado, punto de partida para lafutura escara, y luego úlcera dedecúbito.

ANATOMIA DE LA PIEL

La piel, como pared externa delorganismo, defensora de altera-ciones químicas, físicas y bacte-rianas mediante reacciones bioquí-

micas y fisiológicas, mantiene elmedio interior del organismo, apo-yada en sus tres capasconstitutivas, una, superior externa,epidermis, otra, intermedia, ladermis y la interna o profunda,hipodermis; anexadas a ellas sehallan los folículos pilosos, lasglándulas sudoríparas y cebáceas,los vasos sanguíneos, arterias yvenas, linfáticos y terminacionesnerviosas, dadas por corpúsculossensoriales, y las uñas.

Su irrigación sanguínea depende dela existencia de dos arcos arterialessituados, el primero, en la unióndermoepidérmica, formada porarterias de mediano calibreprovenientes de la circulación pro-funda con vasos rectos perpen-diculares a la epidermis que formanel arco arterial superficial. De ésteparten pequeñas arteriolas capilaresque al nivel del vértice de la papiladérmica originan el sistema venosode retorno, el cual desembocafinalmente en la circulación venosaprofunda.

El segundo arco se halla situado anivel de la dermis. Su inervación serealiza por múltiples terminacionesnerviosas que penetran en el tejidocelular subcutáneo y corren para-lelas a la superficie cutánea, acom-pañado de receptores dérmicos.

18

FISIOLOGIA DE LA PIEL

Cada persona nace con el tipo depiel que lo acompañará durante todala vida, determinado por factoresgenéticos hereditarios familiares oraciales, que responden de deter-minada forma ante los diferentesestímulos a que se halla expuesta.

FUNCIONES DE LA PIEL

1. Aislamiento de las estructurascorporales del medio exterior.

2. Protección de las estructuras

corporales contra las agresionesexternas de origen físico, químicoo biológico.

3. Participa en la regulación de la

temperatura y de la producciónde anticuerpos.

4. Participa en el metabolismo de

determinadas sustancias, como elergosterol, que se transforma envitamina D por la acción de la luzsolar.

5. Eliminación sudoral y sebácea,que mantiene húmeda y elástica lasuperficie cutánea.

Las escaras y las úlceras dedecúbito son tan antiguas como elsurgimiento de la medicina; cons-tituía una lesión típica delparapléjico o cuadripléjico. Como

teoría de su surgimiento seplantean:

• Falta del aporte sanguíneo• Déficit alimentario• Como resultante de destrucciones

nerviosas• Otros la relacionan en la

existencia de presión y otrasenfermedades asociadas.

Aparecen en pacientes débiles querequieren de un encamamientoprolongado, durante el cual no seprevén todas estas condicionalesanteriormente expuestas. ¿Es posi-ble la realización de la profilaxis?.

En nuestras manos está laaplicación de un tratamiento generaly local adecuado, la indicación de untratamiento dietético rico enproteínas, la movilización precoz detodos los pacientes, independien-temente de la edad y la enfermedadde base, así como el cumplimiento delas medidas higiénico-sanitarias.

PATOGENIA

Partiendo de la presión sostenidasobre el tejido y la existencia decausas accesorias (isquemia local),provocan una pérdida de sustanciade los tegumentos, piel y tejidocelular subcutáneo. Unido a ello estála inmovilidad de los pacientes enperíodos prolongados sobre zonasanatómicas prominentes. Son las

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más frecuentes las trocantéricas,isquiá-ticas, sacras y calcáneas, conafectación de la sensibilidadcutánea, la fricción de las partesblandas, la hipoproteinemia. Sonestos elementos los fundamentalescomo factores patogénicos másdirectamente responsables en elorigen de las escaras y las úlcerasde decúbito.

ANATOMIA PATOLOGICA

Puede resumirse de la formasiguiente:

1. Isquemia por compresión.2. Endarteritis local y progresiva.3. Necrosis profunda responsable

de la formación de una escara.4. Ulcera acompañada de una

infección secundaria.5. Presencia de tejido de granu-

lación exuberante.6. Proliferación epitelial.7. Retracción cicatrizal con

ulceración persistente.

El surgimiento de la escara o laulceración se manifiestaclínicamente en diferentes fases oetapas:

A. Fase de eritema o flictena.B. Fase de necrosis o escara.C. Fase de ulceración y granulaciónD. Fase ulcerocicratizal.

Los síntomas son muy escasos yrelacionados con trastornos

cutáneos, con sensibilidad muyafectada y con inhibición de lasreacciones de defensa normales.

Dolores siempre raros.Presencia de exudado osupura- ciones.Olor desagradable.Hemorragia eventual a partirdel tejido de granulación.Proceso inflamatorio agudo.Síntomas relacionados con elgrado variable del deteriorodel enfermo postrado.

COMPLICACIONES DE LASULCERAS

Son muchas y variadas, dadas unaspor la propia pérdida de lostegumentos; otras, dependen de sulocalización; las más frecuentesson:

1. Infecciones de partes blandasen forma de celulitis o abscesos.

2. Procesos infecciosos óseos.3. Cuadros artríticos.4. Luxaciones y fracturas.5. Tromboflebitis.

Cómo prevenir las úlceras depresión.

Además de un equipo médico y deenfermeras permanentemente aten-tas y conscientes de sus respon-sabilidades, enfrascados en unalucha constante por evitar lapresión continuada, se recomienda:

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1. Cambios periódicos de posicióndel enfermo en un período detiempo no mayor de dos horas.

2. Vigilancia de la zona cutánea deapoyo diariamente, con aseo de lazona y aplicación de masaje.

3. Reducción de la presión local conalmohadones y colchones espe-ciales.

4. Vigilancia y control de lanutrición del enfermo.

TRATAMIENTO

Existen dos tipos básicos detratamiento: el conservador, basadoen la aplicación de medicamentos yen la cicatrización espontánea, y eltratamiento quirúrgico, el cual per-sigue como objetivo:

1. Reconstruir las pérdidas desustancias más o menos extensas.

2. Eliminar las superficies óseascausantes de la compresión.

3. Dar un almohadillado de tejidosblandos y de piel para crear unazona resistente a futuras com-presiones.

Para la aplicación de estetratamiento se requieren medidaspreoperatorias, que consisten en:

1. Disciplinar al enfermo y a losfamiliares.

2. Realizar frecuentes curas (dosveces al día).

3. Procurar una buena higienecutánea.

4. Régimen dietético rico envitaminas y proteínas.

5. Antibioticoterapia dos o tres díasprevios a la intervención pro-puesta.

TECNICAS OPERATORIAS.

Son varios los colgajos cutáneos arealizar, en dependencia de suextensión, localización y la calidadde la piel circundante a la úlcera:

1. Colgajo de deslizamiento, paraúlceras pequeñas.

2. Colgajo de rotación simple, paraúlceras sacras.

3. Colgajo doble de rotación, paraúlceras sacras.

4. Colgajo o transposición, paraúlceras trocantéricas.

5. Colgajo bipediculado de transpo-siciones, para úlceras trocanté-ricas y sacras.

6. Grandes colgajos de rotación-transposición del muslo, paraúlceras isquiáticas y trocanté-ricas.

7. Colgajos biológicos neurovascu-lares.

CUIDADOS POSOPERATORIOS.

1. Aplicación de apósitos bienalmohadillados con una presiónligeramente comprensiva, prefe-rentemente con una vendaelástica.

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2. Cambiar de posición al enfermo,rigurosamente cada dos horas, yen un colchón especial.

3. La higiene cutánea debe sercuidadosa y disciplinada.

4. Uso de antibióticos de acuerdocon su antibiograma.

5. Alimentación rica en proteínas yvitaminas.

6. Institución precoz del trata-miento complementariorehabilitatorio.

COMPLICACIONES POSOPERA-TORIAS.

Las más frecuentes son:1. Hematoma o seroma2. Infecciones3. Dehiscencia de la sutura.4. Presencia de fístulas.

Formas especiales de úlceras depresión:

Las que se ven con una evoluciónrápida en los pacientes quepresentan coma tóxico y surgen en

cualquier punto del revestimientocutáneo aun sin relieve óseo, quedesencadenan una necrosis masiva.Otras de las úlceras de presión sonlas provocadas por los aparatosenyesados a nivel de unaprominencia ósea.

Nuestra exposición no pretendeabarcar todo lo existente actual-mente acerca de la úlcera dedecúbito, sino simplemente dar unaidea general sobre ello; ahora bien,sí queremos destacar que lasúlceras puedan prevenirse en lamayor parte de los casos y suverdadero tratamiento es elpreventivo, pues una vez queaparezca, por la causa que sea, lacura de esta afección, aunque noimposible, es muy difícil y compleja,lo que entorpece la evolución de lasenfermedades que concomiten conella, y siempre ensombrece elpronóstico.

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HOSPITAL GENERAL “CALIXTO GARCIA”CIUDAD DE LA HABANA

LA ATENCION INTENSIVA AL ANCIANO ENESTADO CRITICO

Dr. Antonio Ruibal León 1 , Dr. Sergio Pérez Abalo 2 , Dra. Lilia OrtegaGonzález, Dr. Pablo Lino Alonso, Dra. Silvia Hernández Pachot.

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna.2 Especialista de I Grado en Administración de Salud

INTRODUCCION

El impacto de la tercera edad en lasociedad, como consecuencia delaumento de la expectativa de vida,ha sido notable en las últimasdécadas. Esta situación, lógica-mente, también ha repercutido enlos servicios de salud, generandonuevas políticas de salud y susconsecuencias económicas.

Cuando a comienzos de los años 70se crearon las Unidades de CuidadosIntensivos (UCI) en el país, seconsideró prudente limitar losingresos hasta los 65 años de edad.La vida se encargó de demostrar lodesatinado de tal decisión. El primerpaciente que ingresó en la primeraUCI polivalente en Cuba tenía 85años.

No quiere decir esto que laaceptación por parte de losintensivistas de ingresar pacientesancianos haya sido una tarea fácil;fueron necesarios varios años deesfuerzo y debates para no consi-derar la edad un criterio de ingresoo rechazo.

Todo sistema nacional de salud setiene que sustentar en una baseeconómica, y la mayor parte de lospresupuestos de salud la consume lapoblación mayor de 60 años, que esla que menos expectativa de vidaproductiva tiene. Para el que analizanúmeros friamente, no teniendo encuenta consideraciones éticas,médicas y de justicia social, laatención a los ancianos constituyeun gravamen.

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Para ejemplificar lo anterior, enlos Estados Unidos de América losancianos constituyen el 12% de lapoblación y consumen el 33% delpresupuesto nacional de la saludpública.

Estos gastos, dentro de lapoblación geriátrica se comportancomo sigue:

GASTOS DEL MEDICARE.

Pacientes de: 65-74 años: 2017 dólares/año. >85 años: 3215 dólares/año

3215 dólares/año Los servicios decuidados intensivos son altamentecostosos. En Estados Unidosconsumen el 12% del presupuesto dela nación para la salud pública.

Se han formulado innumerablesconsideraciones alrededor de loscostos, la expectativa de vida de losancianos, su calidad de vida, laatención médica en las UCI y susresultados.

En la actualidad, en nuestro paístenemos una comprensión humana ypráctica del problema.

Las estadísticas de las UCI de dosde los hospitales más grandes de laciudad de La Habana sonelocuentes.1,2

UCI Hospital“Gral. Calixto García” 42,0%“Salvador Allende” 42.3%

Estos porcentajes corresponden alos pacientes mayores de 60 años deedad que ingresaron en esasunidades en el primer semestre de1994.

MORTALIDAD DE ANCIANOS ENUCI.

Los encargados de trazar políticasde salud otorgan a este indicador unnotable peso específico, toda vezque expresa resultados concretos y,en términos económicos, el fracasode determinada inversión.

Campion,3 en un análisis de lamortalidad de su UCI, expone lossiguientes datos:

Mortalidad en pacientes críticos: >75 años - 43% < 55-64 años -21.8%.

Jonathan y sus colaboradores4

resumen los datos del análisis de lamortalidad en su UCI:

< 65 años 9,0%65-84 años 16,7%> 85 años 29,0%

El seguimiento de estos pacientes alos 30 días del egreso de la UCI no

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arroja diferencias significativas enlas tasas de mortalidad. Lagravedad de la enfermedad, más quela edad es la que influye en las tasasde mortalidad durante el ingreso enla UCI y en el seguimiento a los 30días.

Lakshamipathi, et al 5 al analizar lamortalidad en su UCI centran elanálisis en el grupo de edades de 85años y más.

Ingresos total (2 años) 2986Ingresos > 85 años 34(1,1%)Sobrevivieron 21Fallecieron 13En UCI 9Fuera de UCI 4

Los procederes a que fueronsometidos estos ancianos en estadocrítico no se diferenciaron de losusados en el resto de los pacientes.

Ventilación mecánica 82%Catéter de arteria pulmonar 47%Catéter arterial 91%

En una encuesta realizada a lospacientes sobrevivientes, variosmeses después, se pudo comprobarque el 93% tenían una opinión buenade la UCI y el 70% mostró suacuerdo en reingresar en la UCI sifuera necesario. El 75% de losingresados vivía solo o con ligeraayuda familiar.

Los análisis de la mortalidad globalde las UCI, que lógicamente es lamás alta del hospital, los elementosque más influyen son las condicionesgenerales del paciente antes de suingreso, que incluyen:

Estado nutricional, enfermedadescrónicas, atención familiar y lacomplejidad del problema quemotiva su ingreso, medido por lasdiferentes escalas usadascomunmente en las UCI.

Al retornar los datos demortalidad señalados por Jonathansalta a la vista que hay una mayormortalidad en los ancianos mayoresde 65 años (16.7%), mientras que enel subgrupo de > 85 años fue de29%.

Cuando esta mortalidad se analizasobre la base de la gravedad delestado de salud, el número deórganos afectados (fallo múltiple deórganos FMO), éstas diferenciasdesaparecen y permiten concluir quela edad no es una variable predictivade mortalidad.

Basados en la experiencia denuestro equipo de trabajocoincidimos plenamente con estasconclusiones. Nuestra concepciónética es que los servicios de unaUCI, al margen de cualquierconsideración económica o de edad,

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se le deben brindar al paciente queasí lo requiera.

CALIDAD DE VIDA.

Con relación a la calidad de vida,aspecto importantísimo en laatención geriátrica, en el queindudablemente ha sido la disciplinamédica la que más preocupación einterés ha mostrado en su estudio ymejoramiento, no hay consenso en laliteratura médica sobre el valor dela edad por sí sola como elementodel empeoramiento de la calidad devida.

Vázquez Mata, et al, en su trabajoy revisión del tema, concluyen que elverdadero predictor de la calidadde vida es el que se expresa por lasdiferentes escalas de valoración delestado de gravedad. Ellos utilizan elinternacionalmente conocidoAPACGE II. No obstante ello, en losanálisis de regresión múltiple, laedad es, en orden de importancia, elsegundo elemento de influencia enlos resultados sobre la calidad devida. Los autores hacen un llamado ala valoración más juiciosa de estosaspectos en las UCI con el fin devalorar en su justa medida la influencia en la calidad de vida de losegresados.

REANIMACION CARDIOPULMO-NAR (RCP) Un aspecto muy controvertido enla atención al anciano en estado

crítico es la reanimación cardio-pulmonar (RCP) y sus resultados entérminos de sobrevida a corto plazo.

En un estudio realizado por Bonninet al8 en un hospital de Texasdurante 12 meses consecutivos, sepracticó la RCP a 1228 pacientes, delos cuales 381 eran mayores de 70años (31%). En este trabajo sedemuestra que los resultados de laRCP están en dependencia demuchos factores, entre ellos: lacausa básica, el lugar de ocurrenciadel evento, la rapidez en el inicio dela RCP y el entrenamiento del que larealiza.

En general, los resultados de laRCP son mejores en jóvenes que enancianos.

Hay autores, como Murphy,9 queplantean que la RCP a los ancianosfuera de un hospital es un procederinútil. La tendencia actual de la RCPen los ancianos es considerada útil ynecesaria. Por otra parte, cuando lacausa es una taquiarritmia ven-tricular o una asistolia, losresultados en ancianos y no ancianosno muestran diferencias signi-ficativas. Contrariamente a losresultados de Murphy, la RCP debeser considerada en cualquierpaciente que la necesite conindependencia de la edad, incluso sila cardiorrespiratoria ocurre fuerade una institución médica.

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TROMBOLISIS PERIFERICA EN ELINFARTO AGUDO DEL MIOCAR-DIO (IMA).

El IMA es un problema de saludfrecuente, abigarrado, complicado ycon mayor mortalidad en losancianos.

El dolor en el pecho, quejaprincipal de un paciente con IMA.Solo está presente en el 37% de lospacientes con más de 85 años.

Otros problemas de saludconcurrentes que empeoran elpronóstico en los ancianos son másfrecuentes que en la poblaciónjoven.

La mortalidad por IMA en generales alrededor del 10% o menos.Después de los 70 años lamortalidad oscila entre 14-21.4%.

Por todas estas consideraciones nohay razón para los iniciales límitesde edad en pacientes que necesitantrombólisis periférica (TP), si setiene en cuenta que basado en laalta mortalidad del IMA en ancianospudiera ser el grupo más bene-ficiado con independencia, que lascomplicaciones del proceder sonmayores en los ancianos.

Con relación a los medicamentostrombolíticos por su eficacia no haynotables diferencias aunque por sus

complicaciones hemorrágicas elactivador tisular del plasmenógeno(rt-PA) tuvo una mayor incidencia dehemorragia intracraneal y que alparecer tuvo relación con la dosis de150 mg. Cuando ésta se redujo a 100mg esta complicación disminuyó acifras similares a los otrosproductos.

Con relación a los procederesinvasivos después de la trombolisis,como son la coronariografía y laangioplastia trasluminal percutáena(PTCA) estos deben ser aplazados amenos que haya evidencia deisquemia actual (angina postinfarto).

El perfeccionamiento de la PTCAha logrado resultados impresio-nantes con bajo riesgo decomplicaciones, esto ha hechofactible su realización segura enpacientes ancianos y en laactualidad se puede considerar unaopción terapéutica a tener encuenta en el tratamiento de lacardiopatía isquémica del anciano.

CONCLUSIONES

El desarrollo de la ciencia hapermitido que la medicina que a lolargo de su historia vaya tirando porla borda ancestrales tabúes ylimitantes atavismos del pensa-miento médico. En nuestra opiniónes hora de reconsiderar nuestraactividad ante el anciano en estado

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crítico, considerar sus posibilidadesreales, luchar intensamente porlograr su bienestar y una vida digna.Los cuidados intensivos puedenaportar mucho en esta batalla y los

médicos sentirnos reconfortadosante una sonrisa encanecida.

BIBLIOGRAFIA

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INFORMES DE CASOS

HOSPITAL GENERAL DOCENTE“DR. AGOSTINHO NETO”

PROVINCIA GUANTÁNAMO.

GRANULOMA CEREBELOSOTUBERCULOSO CON LOCALIZACIONGANGLIONAR, PERITONEAL, OSEA Y

RENAL. INFORME DE UN CASO.

Dra. Thelma Audaín Gordon 1 , Dra. Agnia Nicot Garraway 2 , Dr. FranklinPerry Berwick3

RESUMEN

Se presenta un caso único con el diagnóstico de granuloma cerebeloso derecho,con diferentes expresiones clínicas: ganglionar, peritoneal, renal y ósea. Semuestran los hallazgos neurológicos y los resultados de otros estudioscomplementarios, aislamiento de microbacterias, estudios radiográficos y deultrasonido, entre otros.

Palabras clave: GRANULOMA/ diagnóstico; ENFERMEDADESCEREBELOSAS/ complicaciones; TUBERCULOSIS GANGLIONAR;TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR; TUBERCULOSISPERITONEAL; TUBERCULOSIS RENAL

1 Especialista de I. Grado en Neumología. Jefe Dpto. Neumología del Hospital General Docvente “Dr.Agostinho Neto” y Prof. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.2 Especialista de I Grado en Imagenología. Jefe Dpto. Imagenología Hosp. “Pedro A. Pérez” deGuantánamo.3 Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Hosp. General Docente “Dr. Agostinho Neto”. Prof.Auxiliar Facultad de Ciencias Médicas Guantánamo.

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INTRODUCCION

La tuberculosis, enfermedad infec-tocontagiosa, es conocida desde lamás remota antigüedad; su loca-lización pulmonar representa elmodo más idóneo de transmisión delgermen. Su conocimiento epidemio-lógico es fundamental y permitevalorar:

• Grado de extensión yprofundidad de la endemia.

• Potencial infectante.• Tasa de incidencia en el

período considerado.

La evolución de la TB infecciosa“complejo primario” hacia unaenfermedad, es un proceso bastanteoscuro. En algunos individuos estasecuencia es rápida (TB hematógenaaguda generalizada) pero, en lamayoría de los casos, la diseminaciónde los bacilos es de forma silente yse despiertan favorecidos porcausas múltiples. En cambio, lareinfección puede producirse deforma exógena o endógena, bien sinuna u otra, indica la aparición de unalesión caseosa; el caseum seresblandece se licúa y se eliminajunto con los bacilos por víabronquial, para distribuirse a nuevosterritorios pulmonares o extra-pulmonares. La activación del bacilode la TB produce una lesiónsecundaria. La TB cerebralconstituye una forma de mani-

festación neural de la tuberculosisdespués de un acontecimiento de laMycobacterium tuberculosis delSNC, en el curso de una dise-minación hematógena, y afecta conmayor frecuencia a los niños yadolescentes que a los adultos.

En las edades infantiles asientancon especial frecuencia en elcerebelo.

Su cuadro clínico puede ser decorta evolución, y pueden existirformas de rápido crecimientosugerentes de un proceso neo-plásico; su diagnóstico, en oca-siones, es un hallazgo anatomo-histológico.

INFORME DEL CASO.

HC-806626Paciente: OCS, femenina, negra, de30 años de edad.

Procedente del área urbana, laboróhace un año en una fábrica, durante5 años como zapatera enChecoslovaquia; con antecedente desalud aparente, 9 días antes de suingreso en el Hospital GeneralDocente de Guantánamo, vienepresentando cefalea fronto-occipital de moderada intensidad enforma de latidos, que se exacerba alestar de pie y con los movimientosde la cabeza y logra alivio con elreposo (acostada) y analgésicos

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habituales; se acompaña de vómitosprecedidos de náuseas acuosas ennúmero de 3-4 al día; niega sufrir

trastornos visuales, convulsiones yfiebre, pérdida de peso + 10 libras,astenia y anorexia.

APP • Enfermedades anergizantes de la infancia• Anemia ferripriva a los 13 años• Sepsis urinaria.

APF Niega TB, HTA, asma, diabetes.Hábitos tóxicos: N/SExamen físico: Datos (+)

ConcienteNo muestra rigidez de nucaFondo de ojos normal.

Abdomen: Ligeramente glubuloso, con maniobra de Tarralpositiva. Hepatomegalia 2 cm, liso, no doloroso a lapalpación.

Temperatura: 38ºCTensión Arterial: 90/60Pulso: 94/min.

Proceder Técnico:

Se realiza punción abdominal,mediante la cual se obtiene líquidoclaro como agua de roca.

Laparoscopia: Hígado aumentadode tamaño, color rojo, superficielisa, con punteados blanquecinos enambos lóbulos.

Se traslada a Santiago de Cubapara realizar TAC.

Complementarios:

LCR Agua de roca. Aspecto transparentePrueba de Pandy PositivoGlucosa 1,5 mmol/LCélulas NegativasHematíes Crenados, numerosos.Hemograma: normalEritrosedimentación: 2 mm/hGhemia: 5,7 mmol/1

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Urea: 3,4 mmolCreatinina: 46,50 mmol/lOrina: Leucocitos: 15-20 x cHematíes: 15 x c. Se observa Trichomonas.TGP: 2 Uds de BodanskyBilirrubina Directa: 0,85 mmol/l

Total: 1,71 mmol/lFosfatasa alcalina: 6,2 Uds de BodanskyProteínas totales: 8,6 g/lAlbúmina: 45 g/lGlobulina: 41 g/lVIH: NormalSerología: NormalEcocardiograma: NormalOrina. Aspecto: Turbio

Color: ámbarLeucocitos: incontables

Albúmina: vestigiosEpitelio: planosUrocultivos: negativosUltrasonido: Hemiabdomen superior renal y ginecológico.

Abundante cantidad de líquido intrabdominal. No seprecisa hepatomegalia por lo referido en el examenfísico. Riñones con discreto aumento de laecogenicidad; DIU bien implantado. Utero decaracterística normal.

Estudio citoquímico líquido ascítico: Aspecto- turbioGlucosa - 7,0 mmol/l poli - 0,40

linf. - 0,60Prueba de Rivalta: negativaCélulas: 60 x 10 6/lHematíes: crenados, numerosos.Biopsia hepática: Muestra constituida por tejidos fibromusculares.TAC y Cráneo EV: Se observa masa hiperdensa de 43 UH en fosa

posterior a la izquierda, que mide 4 mm, rodeada deedema que desplaza el IV ventrículo a la derecha ycausa dilataciones del III ventrículo lateral conaspecto tumoral.

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Se ingresa la paciente en la sala deneurocirugía del hospital “SaturninoLora” de Santiago de Cuba.

Informe de biopsia de Cerebelo:Tejido cerebeloso con numerososgránulos u necrosis caseosa.

TAC Endovenoso: Craneostomía occipital hacia lalínea media con masa hiperdensa de52 UH a nivel del cerebelo, hacia laizquierda, asociada con una zonahiperventilada de 4 UH que mide 4,2x 2,9 mm y que ocasionadesplazamiento del IV ventrículohacia la derecha que posiblementese trate de un proceso tumoral.

Se plantea: Granuloma cerebelosotuberculoso

Se le aplica terapia antibacilar conlos 4 medicamentos y se remite a sulugar de origen.

Seis estudios de esputo seriados -Cod - O directo y cultivos Cofd-O

Rx Tórax: Índice cardiotorácicoligeramente aumentado, opacidadhiliar derecha homogenea regular de8 cm, con trayecto branquiallinfático relacionado con elmediastino. La vista lateral seproyecta en el mediastino posterior.

No se hallan otras alteraciones.

Oseo: normal

Urograma descendente: Signosimagenológicos de Pielonefritis TBMantoux: O mm

Evolutivamente:Herida occipital de escrófula; se leindica cultivo de la secreción enbusca de BAAR TB el cual no serealizó.

TAC Evolutivo: Desaparecetumoración cerebelosa, así como laascitis y adenopatías contratamiento aplicado; se le da dealta, curada en octubre de 1992.

A los 6 meses: Presenta síntomasgenerales, acompañados de aumentode volumen del abdomen, por líquidoen la cavidad abdominal; acudeentonces al Hospital Militar “DíazSoto” en Santiago de Cuba, en elcual se ingresa.

Como complementario positivo:

Rx columna cervical: Estrechamiento del espacio C3 . C4con disminución de la altura de C4.

Se traslada a Guantánamo: Pre-tratamiento prolongado; ingresa ensala de infecciosos del hospital “Dr.Agostinho Neto”.

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• Toma del estado general, afebril.• Ascitis rebelde. Se decide aplicar

tratamiento con Estreptomicinaen la cavidad peritoneal.

• Esteroide.• Ozonoterapia.

Evolución clínica satisfactoria. Se leda de alta, curada.

CONCLUSIONES

Tuberculoma cerebeloso derechodiseminado.Ganglionar RenalPeritoneal Oseo

Escrófula de herida quirúrgicaoccipital.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE“PEDRO AGUSTIN PEREZ”

PROVINCIA GUANTANAMO.

ANQUILOSIS DE LA ARTICULACIONTEMPORO-MANDIBULAR. HIPNOSIS YBLOQUEO NERVIOSO EXTERNO COMOCOADYUVANTES DE LA FISIOTERAPIA

POSOPERATORIA SIN DOLOR.INFORME DE UN CASO.

Dr. Carlos Alberto Díaz Pérez 1 , Dr. Luis Cantillo Hernández 2 , Lic. Maríadel Carmen Pernas Calzada 3 , Dra. Milagros Martínez Rodríguez 4

RESUMEN

Se presenta el caso de un niño de 12 años con anquilosis de la articulacióntemporomandibular izquierda. A partir de su cuadro clínico, estudios radiolgráficos yvaloración psicológica se diseñó un plan de tratamiento que incluyó la artroplastia.Además, se utilizó la hipnosis y el bloqueo del nervio mandibular como coadyuvantes dela fisioterapia postoperativa, con resultados altamente satisfactorios.

Palabras clave: ANQUILOSIS/ terapia; ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR/ radiografía; ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR/cirugía; NIÑO/ psicología; HIPNOSIS; BLOQUEO DEL NERVIO/ método.

1 Especialista de I grado en Cirugía Máxilo Facial. Hosp. Pediátrico Docente “Pedro A. Pérez”.2 Especialista de I grado en Anestesia y Reanimación. Hosp. Pediátrico Docente “Pedro A. Pérez”.3 Licenciada en Psicología. Hosp. Psiquiátrico “Luis Ramírez López”.4 Estomatólogo. Hosp. Pediátrico Docente “Pedro A. Pérez” de Guantánamo.

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INTRODUCCION

La anquilosis de la articulacióntemporomandibular (ATM) se definecomo la incapacidad absoluta, o casiabsoluta, de la movilidad condilarpor lesión de elementos de la propiaarticulación.1

La pérdida de la movilidad puedeser total o parcial por la formaciónde un puente fibroso u óseo yafectar a una o a las dos articu-laciones1-3. Tiene diversas causas:congénitas, infecciosas, artritisreumatoidea, pero actualmente seconoce como la más frecuente latraumática.1-6 Especialmente lostraumatismos en la primera infanciaque causan fracturas de cóndilos nodiagnosticadas debidamente queprovocan hematomas intracapsu-lares, seguidos de fibrosis y,posteriormente, de soldaduraósea.1,6

Cuadro clínico.

Los pacientes tienen una historiade limitación progresiva e irre-versible de la apertura bucal.1,6

Cuando la anquilosis es unilateralhay asimetría facial, con desviacióndel mentón hacia el lado afectado1,4-

6 y distancia interincisiva pequeña,que puede ser nula a nivel demolares.

En la anquilosis bilateral, la limi-tación de la apertura bucal es más

marcada, prácticamente total,aunque la distancia interincisivapuede ser mayor por la rotación dela mandíbula hacia atrás. No suelehaber desviación del mentón, pero lasínfisis está retraída, el cierrebilateral es incompleto y el perfilmuestra retrognatismo mandibular.1,6

Algunos pacientes pueden presen-tar trastornos psíquicos que secorresponden con el defecto físicocada vez más evidente.1,7

Características radiológicas :

La exploración radiográfica esimportante para establecer el diag-nóstico y planificar el tratamiento.Las radiografías laterales, antero-posteriores y panorámicas muestranel bloque óseo anquilosado, mientrasque la tomografía permite observarmejor la magnitud de la lesión, asícomo los distintos grados dedensidad.1,5

Tratamiento :

Una vez establecida la anquilosis,el único tratamiento posible esquirúrgico.1-3,5,8 La artroplastiapuede combinarse con interposiciónde diferentes materiales, prótesismetálicas o injerto autólogo decartílagos con diferentes resultados1-4,9-12 y debe ser seguida de una

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temprana fisioterapia posopera-toria.1,2,4

INFORME DEL CASO

Paciente masculino de 12 años deedad, mestizo, y de procedenciarural que asiste a nuestra consultade Cirugía Máxilo Facial del HospitalPediátrico Docente “Pedro A. Pérez”de Guantánamo con limitación mar-cada de la apertura bucal, que leimpide hablar y alimentarse correc-tamente.

En el interrogatorio se recoge quea la edad de cinco años recibió untrauma en el mentón al caer de suspies, fue atendido en su área desalud y a partir de ese momentocomenzó a presentar dolores en laarticulación temporomandibular iz-quierda y disminución progresiva dela apertura bucal. A los 7 años deedad, después de ser estudiado, sedeterminó que el niño presentabauna anquilosis de la ATM izquierdapor fractura del cóndilo, que no fuediagnosticada en el momento deltrauma en el mentón. Se le realizóuna artroplastia con interposiciónde una banda de silastec, lafisioterapia posoperatoria fueirregular, y el paciente mostró pocacooperación. La mejoría fue escasa,y se agravó el cuadro clínico hastallegar a nuestra consulta.

Examen Físico:

Cara: Asimetría facial, desviacióndel mentón hacia la izquierdarespecto a la línea media facial.Aumento de volumen duropétreo de2 cm, aproximadamente, en laarticulación temporomandibular iz-quierda. Cicatriz preauricularizquierda, secuela de la intervenciónquirúrgica anterior.

Boca: limitación de los movimientosmandibulares de apertura y late-rales.

Espacio anterincisivo: 7mm Apiña-miento dentario antero-inferior.

Examen radiológico.

Se hicieron radiografías panorá-micas, vista town y laterales, dondese observa disminución del espacioarticular y área radiopaca deaproximadamente 2 cm, en forma debloque, en la ATM izquierda.

Valoración psicológica: Niño coninteligencia dentro de los límitesnormales, gustos y preferenciaspropias de su edad, con dificultad enla comunicación oral por la limitaciónde los movimientos mandibulares quees causa de trastornos en suconducta como son: timidez, estadoafectivo de ansiedad y hostilidad,retraso escolar en dos grados,

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acompañado de una autovaloracióninadecuada por defecto. Se notaansioso por la operación ypreocupado por sus resultados,aunque con disposición positiva.

Conclusión: Trastorno neuróticoen el niño.

Tratamiento.

Con los datos obtenidos en laanamnesis, el examen físico, estu-dios complementarios y la valoraciónpsicológica, se planificó el siguientetratamiento:

I-Sesión de hipnosis preparatoria;con el objetivo de lograr la relacióncon el paciente y una buenadisposición mental para el procesoquirúrgico. Mediante la entrevista ala madre y el niño se conocen susgustos, inclinaciones, estadoafectivo y disposición para el actoquirúrgico. Se hace psicoterapiaracional acorde a las necesidadesdel niño, para aumentar suautoestima, y juegos de hipnosisdonde se intercalan sugerenciaspositivas para la operación yaumentar la relación médico-paciente.

II- Intervención quirúrgica: Serealizó artroplastia medianteabordaje preauricular, eliminando elbloqueo óseo y creando un espaciode 1,5 cm entre el borde superior de

la rama ascendente de la mandíbulay el cráneo. No se interpusomaterial entre estas porcionesóseas.

III- Fisioterapia posoperatoria. Alas 18 horas de operado se comenzóel proceso de fisioterapia mediante:

Sesión de hipnosis posoperatoria,con el objetivo de eliminar el miedoy lograr la cooperación del pacientedurante el bloqueo externo delnervio mandibular y los ejercicios dedilatación de la apertura bucal. Serealizó hipnosis profunda utilizandoel método de pensamiento en cintade imágenes, dándole sugerenciasposthipnóticas relacio-nadas con latécnica de bloqueo nervioso, losejercicios de reha-bilitación yanestesia bucal y maxilar.

Inmediatamente después de estasesión de hipnosis se procedió albloqueo externo bilateral del nerviomandibular.

Anestesia: Bupivacaína, 0,5%, 5 ccmás 200 mcg de adrenalina.

Técnica: Paciente semisentado. Serealizó antisepsia de ambas zonasarticulares. En lado sano se palpó elpunto medio de la escotadurasigmoidea y en el operado se tomócomo referencia el punto medio pordebajo del arco cigomático. Se hizoun botón intradérmico con una aguja

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calibre 26 de 1 cm de largo, luego seintrodujo en sentido perpendicular ala piel depositando 2,5 cc delanestésico en cada lado.

Cuando el paciente refirió sensa-ción de anestesia se comenzó adilatarle la apertura bucal con unabrebocas de acción lateral durante30 minutos, que luego continuó en lasala, ayudado por sus familiares yenfermeras.

Se aplicó, además, calor y masajesmusculares, por el técnico defisioterapia.

A las 22 horas de operado seaplicó otra sesión de hipnosis parareforzar lo logrado en las dosanteriores.

Los bloqueos nerviosos se hicierondurante 6 días consecutivos, al cabode los cuales el paciente no losnecesitó para la dilatación de laapertura bucal.

Los ejercicios de dilatación de laapertura bucal y la aplicación decalor y masaje muscular se mantu-vieron durante 2 meses.

RESULTADOS.

A los 15 días de operado, el niñotiene una apertura bucal de 33 mm,no refiere dolor en ATM, se

alimenta sin dificultad y hablacorrectamente.

Valoración psicológica: A los 30días de operado, el niño tiene unbuen estado afectivo, con unaumento en su comunicación oral,tiene logros docentes (lectura), susintereses se han ampliado, se veoptimista, duerme y se alimentabien, han remitido los estadosafectivos no placenteros y es pro-tagonista de su rehabilitación.

DISCUSION

Consideramos que la recidiva de laanquilosis se debió a la inadecuadafisioterapia posoperatoria querecibió el paciente.

Henng2 recomienda que, a las 72horas de operado, el paciente seallevado al salón de operaciones y,bajo anestesia general y relajaciónprofunda, se dilate, y luego se sigaeste proceso diariamente por lafuerza durante 3 meses.

Alonso del Hoyo1 y, másrecientemente, Fiedler13 describendiferentes aparatos para lograr laapertura bucal. Durante el planeamiento deltratamiento es importante tener encuenta el estado psíquico delpaciente y que el dolor que seexperimenta durante el proceso de

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rehabilitación puede provocarrechazo y poca cooperación.

Stolzember y Shaw, Moss y otrosinvestigadores destacan lasventajas de la utilización de lahipnosis como forma de anestesiabucal, como analgesia y como medioprofiláctico para crear reflejoscondicionados de higiene y eliminarel clásico temor que tiene la personacuando debe enfrentar alestomatólogo.14-18

El uso de hipnosis en niños es muyvariable en sus resultados y existendiversos criterios en cuanto a laeficacia de su uso.14,15 Entre losaspectos fundamentales para ellogro del éxito hipnótico sedestacan una buena relación con elpaciente, el lenguaje claro y sencillo,las palabras usadas debencorresponderse con el mundo derepresentaciones del niño, loscuales dependen de su estadoafectivo y sus característicasindividuales.

En este caso se usó como método elpensamiento en cintas de imágenespor considerarlo el más adecuadopor la edad del paciente; este es unode los métodos más exitosos enniños de 8 a 12 años, consistente en

utilizar la imaginación y la fantasíacaracterística de los niños de esaedad. Mediante imágenes en cinta sele transmite al niño toda una seriede programas que llevan implícitassugestiones.

En la técnica del bloqueo usada nose buscó contacto con el hueso, ni lasensación de parestesia, comodescribe Collins,19 teniendo encuenta la edad del paciente y quecon la difusión del anestésico selograba el efecto deseado, así comomejor cooperación del paciente.

CONCLUSIONES

Al combinar la hipnosis conbloqueo externo del nerviomandibular se logró, primero, laactitud positiva del paciente haciael procedimiento y, segundo, unaanalgesia prolongada que permitiórealizar las dilataciones de laapertura bucal, durante largotiempo, con una aparatologíasencilla, pero eficaz, evitando lanecesidad de administrar anestesiageneral o que el paciente sufradolores intensos, con resultadosaltamente satisfactorios.

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PRESENTACION DE ORIGINALES.

Los trabajos que se presenten para supublicación serán inéditos. De seraprobados, no se someterán a laconsideración de otra revista para supublicación múltiple, sin la autorizaciónde esta Editorial.

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INSTRUCCIONES AL AUTOR INSTRUCCIONES AL AUTOR

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REVISTAS

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R.Electrographic study of patients withunexplained nausea, bloating andvomiting. Gastroenterology 1980;79(2):311-4.

Opcionalmente se admite la omisión delnúmero en las revistas con paginaciónconsecutiva para cada volumen.

Ejemplo:

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R.Electrographic study of patients withunexplained nausea, bloating andvomiting. Gastroenterology 1980;79:311-4.

2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ,Farral M, James LA, Lai, LY, et al.Predisposing locus for Alzheimer'sdisease on chromosome 21. Lancet1989;1:352-5.

3. New linking salt and hypertension

[Editorial]. B MJ 1981; 282:1993-4.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFIAS.

3. Weinstein I, Swartz MN. Pathologicproperties of invadingmicroorganisms. En: Sodeman WA Jr.Sodeman WA, eds. Pathologicphysiology mechanisms of disease.Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

4. Eisen HN, Immunology: anintroduction to molecular and cellularprinciples of the immune response. 5.ed. New York: Harper and Row,1974:406.

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SISTEMA INTERNACIONAL DEUNIDADES (SI). Los resultados de

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laboratorio clínico se informarán enunidades del SI o las permitidas poréste. Si se añaden las unidadestradicionales, éstas se escribirán entreparéntesis. Ejemplo: glicemia 5,55mmol/L (100 mg/100 mL).

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