rev pneumoogia-pneumonii.pdf

7/26/2019 rev pneumoogia-pneumonii.pdf

1/8

256 Vol. 61, Nr. 4, 2012

ARTICOL TRADUS DIN EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL

Catia Cilloniz1,3,Santiago Ewig5,Eva Polverino1,3,

Maria AngelesMarcos4,

Elena Prina6,Jacobo Sellares1,3,

Miquel Ferrer1,3,Mar Ortega2,

Albert Gabarrus1,3,Josep Mensa2,

Antoni Torres1,3

Pneumonia comunitarn ambulator: etiologie

i rezultate terapeutice

Scopul acestui studiu a fost stabilirea etiologieimicrobiene i evoluiei pacienilor cu pneumoniecomunitar (PC) tratai n ambulator dup prezentareantr-o unitate de primiri urgene. n Spitalul Clinicdin Barcelona (Spania) a fost efectuat un studiu

prospectiv observaional. Au fost incluse toate cazurileconsecutive de PC tratate ambulator. Au fost studiai568 de pacieni ambulatori aduli cu PC (vrsta medie:47,217,6 ani; 110 (19,4%) peste 65 ani). Diagnosticele

etiologice au fost stabilite n 188 (33,1%) din cazuri.Streptococcus pneumoniae a fost cel mai frecventagent patogen, urmat de Mycoplasma pneumoniaei virusurile respiratorii. Legionella a fost detectat n13 (2,3%) cazuri. La 17 pacieni (9%) a fost identificatmai mult de un agent cauzal. Mortalitatea a fostmic (trei pacieni au decedat, 0,5%) i alte efecteadverse au fost rare: 30 de pacieni (5,2%) au avutcomplicaii, 13 (2,3%) au fost readmii i tratamentula euat n 13 cazuri (2,3%). Complicaiile au fost ncea mai mare parte legate de revrsatele pleurale iempiem, readmisii, eecuri de tratament legate decomorbiditi. Pacienii ambulatori cu PC au un patternmicrobian caracteristic. Acoperirea antipneumococicregulat rmne obligatorie. Eecurile de tratament i

readmisiile sunt rare i pot fi reduse prin supraveghereatent a pacienilor care necesit observare pe termenscurt n unitatea de primiri urgene, precum i n

prezena revrsatului pleural i comorbiditilor.Cuvinte-cheie:pneumonie comunitar,ambulator, infecie respiratorie

Abstract Rezumat

Community-acquired pneumonia inoutpatients: aetiology and outcomesThe purpose of this study was to establish the microbialaetiology and outcomes of patients with community-acquired pneumonia (CAP) treated as outpatients after

presenting to a hospital emergency care unit. A prospectiveobservational study was carried out in the HospitalClinic of Barcelona (Barcelona, Spain). All consecutivecases of CAP treated as outpatients were included. 568

adult outpatients with CAP were studied (meansdage 47,217,6 yrs; 110 (19,4%) were aged 65 yrs).Aetiological diagnoses were established in 188 (33.1%)cases. Streptococcus pneumoniae was the most frequent

pathogen followed by Mycoplasma pneumoniae andrespiratory viruses. Legionella was detected in 13 (2.3%)cases. More than one causative agent was found in 17(9.0%) patients. Mortality was low (three patients died,0.5%) and other adverse events were rare: 30 (5.2%)

patients had complications, 13 (2.3%) were re-admittedand treatment failed in 13 (2.3%). Complications weremostly related to pleural effusion and empyema, andre-admissions and treatment failures to comorbidities.Outpatients with CAP have a characteristic microbial

pattern. Regular antipneumococcal coverage remains

mandatory. Treatment failures and re-admissions are rareand may be reduced by increased attention to patientsrequiring short-term observation in the emergency care unitand in the presence of pleural effusion and comorbidities.Keywords: Community-acquired pneumonia,outpatients, respiratory infection

1. Dept. of Pneumology, Institutdel Trax, Hospital Clinic, IDI-

BAPS, University of Barcelona,2. Dept. of Infectious Diseases,

Hospital Clinic, IDIBAPS,3. Centro de Investigacin

Biomdica En Red-Enferme-dades Respiratorias (CibeRes,

CB06/06/0028),4. Dept. of Microbiology,

Hospital Clinic of Barcelona,Barcelona, Spain,

5. Thoraxzentrum Ruhrgebiet,Kliniken fr Pneumologie und

Infektiologie, EVK Herne und

Augusta-Kranken-Anstalt,Bochum, Germany,6. Dipartimento di Medicina

dUrgenza, Policlinico Universit degli Studi di Milano,

Milan, Italy

Contact:A. Torres, Dept. of Pneumolo-

gy Hospital Clinic, Villarroel170, 08036 Barcelona, Spain.

e-mail: [email protected]

Acest articol are materialesuplimentare disponibile la

www.erj.ersjournals.com

Tradus cu permisiuneaEuropean Respiratory Society

nr FPM112-2012-13Eur Respir J 2012 40:931-938;

published ahead of print 2012,doi:10.1183/09031936.00168811

Traducere n limba romn:Dr. Alina Croitoru

Att n SUA, ct i n Europa, pneumoni a co-munitar (PC) este cea mai frecvent cauzinfecioas de deces i are implicaii conside-rabile pentru sistemele de asisten medical dinntreaga lume1-3.

Selecia locului iniial de ngrijire este una dintre

cele mai importante decizii clinice n tratamentulPC i afecteaz n mod direct testele de laboratorefectuate, evaluarea microbiologic i tratamentulantibiotic4. Microbiologia i evoluia pacienilorspitalizai cu PC sunt foarte bine cunoscute5-7. Ovarietate de instrumente de evaluare a severitiiau fost dezvoltate pentru identificarea pacienilorcu risc sczut i pentru a ghida deciziile privindspitalizarea8-9. Studiile anterioare au fost efectuaten afara spitalului10-12. Surprinztor, nu exist datedespre pacienii care au vizitat departamentul deurgen, au fost tratai n ambulator i urmrii

timp de o lun. Scopul acestui studiu a fost de astabili etiologia i rezultatele unei serii mari depacieni nespitalizai cu PC, care au vizitat iniialdepartamentul de urgen.

MetodDesignul studiuluiStudiu prospectiv observaional efectuat n Spitalul

Clinic din Barcelona (Spania), un spital de 800 depaturi, de nivel trei, care acoper o populaie urbande 540.000 de locuitori. Au fost incluse toate cazurile

consecutive de PC care au vizitat departamentul deurgen i au fost tratate n ambulator din ianuarie2000 - iulie 2010.

Populaia studiuluiPopulaia de studiu a constat din aduli cu vrsta

16 ani admii consecutiv n departamentul de urgencu un diagnostic de PC i externai pentru tratamentambulator. Pneumonia a fost definit ca prezenaunui nou infiltrat pe radiografia toracic (evaluat dectre medic nainte de a decide tratamentul i locul dengrijire), mpreun cu simptome sugestive de infeciea tractului respirator inferior i lipsa unui diagnostic

alternativ n timpul urmririi. Criteriile de excludereau fost: imunodepresie sever, cum ar fi transplantulde organe solide sau mduv osoas sau SIDA, pacienin tratament chimioterapic sau care primesc alte me-


2/8

257Vol. 61, Nr. 4, 2012

PneumologiaREVISTA SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE

dicamente imunosupresoare (> 20 mg prednison-echivalentpe zi pentru 2 sptmni); tuberculoz activ; pneumonieasociat cu asistena medical i cazuri cu un diagnosticalternativ confirmat la sfritul perioadei de urmrire.

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de etic din SpitalulClinic din Barcelona (numrul de nregistrare 2009/5451).Datele pacientului au fost anonimizate i s-a renunat laconsimmntul informat datorit naturii observaionalea studiului.

Colectarea datelor i urmrireaDatele colectate n momentul admiterii n spital au fost

raportate anterior6. Toi pacienii care au supravieuit aufost reexaminai sau cel puin contactai telefonic 30 ziledup externarea din unitatea de urgen. Scorurile claselor deseveritate pentru Pneumonia Severity Index (PSI) i CURB-65(confuzie nou aprut, uree >7 mmolL1, rata respiratorie30 respmin1, tensiune arterial sistolic < 90 mmHg sautensiune arterial diastolic 60 mmHg i vrsta 65 ani) au

fost atribuite n funcie de design-ul autorilor originali8,9.DefiniiiTratamentul ambulator a fost definit ca o externare din

unitatea de urgen n orice form de sistem ambulator sauca externarea dintr-o unitate de primiri urgen n 24 de orede la prezentare13.

Fumtorii cureni au fost definii ca cineva care a fumatla un moment dat cel puin o igar pe zi sau un trabuc sauo pip pe sptmn pentru 1 an; un ex-fumtor a fostdefinit ca un fumtor care a renunat la obicei 1an naintede diagnosticul PC14. Abuzul de alcool a fost considerat con-sumul curent de 80 g de alcool pe zi la brbai i de 60 g pe

zi la femei15

.Tratamentul adecvat cu antibiotice empirice la toi pacieniia fost definit n conformitate cu ghidurile de tratament aleSociettii Spaniole de Pneumologie i Chirurgie Toracic(SEPAR)4. Tratamentul antimicrobian empiric la pacieniicu etiologie cunoscut a fost adecvat atunci cnd patogeniiizolai au fost sensibili in vitrola cel puin unul dintre ageniiantimicrobieni administrai.

Eecul tratamentului a fost definit ca i deteriorare clinicn termen de 72 de ore de la iniierea tratamentului, rezultatdin una sau mai multe din urmtoarele cauze: instabilitatehemodinamic sau insuficien respiratorie; progresie radi-ologic; apariia de noi focare metastatice infecioase (dup

criteriile utilizate de Menendez et al.16).Evaluarea microbiologicTestele uzuale au inclus probe de sput, dou hemoculturi,

probe de urin, probe pentru detectarea de Streptococcus pne-umoniae(Testul Antigenic Urinar Binax Now S. pneumoniae;Emergo Europe, Haga, Olanda) i Legionella pnemophilasero-grup 1 (Testul Antigenic Urinar Binax Now L. pneumophila;Trinity Biotech, Bray, Irlanda) i tampoane nazo-faringienepentru detecia virusului respirator.

Diagnosticul urmtoarelor microorganisme a fost efec-tuat cu ajutorul serologiei la admisie i ulterior n timpulsptmnii trei sau ase: 1) microorganisme atipice, in-

clusiv L. pneumophila serogrup 1, Chlamydophila pneumo-niae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniaei Coxiellaburnetii; 2) virusuri respiratorii, adic virusul influenza(A iB), virusulparainfluenza (1, 2 i 3), virusul sincitial respirator

i adenovirusul.Pentru diagnosticul de microorganisme atipice au fost

acceptate titruri mari de anticorpi (Ig) M n ser n faza acu-t precum C. pneumoniae(1:32), C. burnetii (1:80) i M.pneumoniae(orice titru pozitiv).

Criterii diagnostice

Etiologia pneumoniei a fost considerat prezumtiv daco mostr de sput valid a generat una sau mai multe tulpinibacteriene predominante. Etiologia a fost considerat certdac a fost ndeplinit unul dintre urmtoarele criterii: 1) dinhemocultur s-a obinut un patogen bacterian sau fungic (nlipsa unui focar aparent extrapulmonar); 2) seroconversie (deexemplu, o cretere de patru ori a titrului IgG pentru L. pne-umophila (1:128), C. pneumoniae IgG (1:512), C. psittaciIgG (1:64), C. burnetii (1:80) i virusurile respiratorii (virusgripal A i B,parainfluenzavirus 1-3, virusul respirator sinci-tial i adenovirus); 3) un singur titru de IgM C. pneumoniae(1:32), C. burnetii(1:80) i M. pneumoniae(orice titru); 4)

un singur titru (1:128) sau un test antigenic urinar pozitivpentru L. pneumophila serogrup 1; 5) un test antigenic urinarpozitiv pentru S. pneumoniae. n acest studiu, diagnosticeleprezumtive i definitive au fost analizate mpreun.

Tulpinile au fost iniial screenate pentru sensibilitatea laagenii antimicrobieni folosind Sensititre (Star Trek DiagnosticSystems Ltd, East Grinstead, Marea Britanie). Sensibilitilela penicilin i alte antibiotice au fost definite conform re-comandrilor din 2008 ale Institutului de Laborator ClinicStandard (Wayne, PA, USA).

Analiza statisticVariabilele categorice au fost descrise ca frecvene i pro-

cente. Variabilele continue au fost exprimate ca medii ideviaii standard sau mediane i zone interquartile pentrudatele care nu au fost distribuite n mod normal (test Kol-mogorov-Smirnov).

Variabilele categorice au fost comparate cu testul Fisheracolo unde a fost cazul. Toate testele au fost perechi i semni-ficaia a fost stabilit la 5%. Toate analizele au fost efectuatecu SPSS 16.0 versiunea pentru Windows (SPSS Inc, Chicago,IL, Statele Unite ale Americii).

RezultateCaracteristicile pacienilorn timpul perioadei de studiu, un total de 3.223 de pacieni

aduli cu PC au fost admii n spitalul nostru; dintre acetia,2,655 (82,4%) au fost spitalizai i 568 (17,6%) au fost trataiambulator. Procentul anual de pacieni ambulatori cu PC a variatntre 9% i de 23% n timpul perioadei de studiu (20002010).Am analizat un total de 568 de aduli ambulatori; 301 (53%) eraubrbai i 267 (47%) femei, cu o medie de vrst de 47,217,6ani; 110 (19,4%) au avut vrst 65 ani. Am reexaminat 550de pacieni (97%) n sistem ambulator i am contactat telefonic18 pacieni (3%). Principalele caracteristici clinice i rezultateleradiologice sunt rezumate n tabelele I i II.

Un total de 139 de pacieni (25%) au primit tratamentantimicrobian anterior vizitei la departamentul de urgen,

dup cum urmeaz: -lactamide n 79 de cazuri (56,8%), flu-orochinolone n 24 de cazuri (17,3%), macrolide n 18 cazuri(12,9%) i ali ageni antimicrobieni n 18 cazuri (12,9%).

Distribuia grupurilor dup scorurile de severitate (PSI


3/8

258 Vol. 61, Nr. 4, 2012


si CURB-65) este indicat n tabelul I. n departamentul deurgen, ambele scoruri au plasat cei mai muli dintre pacienin grupul de risc sczut (PSI 97,0%; CURB-65 94,7%).

Etiologia microbianO investigare complet sau parial microbiologic a

fost posibil la 527 (92,8%) pacieni, n timp ce n 41(7,2%) din cazuri nici un test microbiologic nu s-a efectuat.Diagnosticele etiologice au fost stabilite n 188 (33,1%)

cazuri. Dintre 380 de pacieni (66,9%) fr o etiologiedefinit, un sfert (25%) au primit tratament antimicrobiann ultimele 30 de zile.

Dup cum este prezentat n tabelele III i IV, cei mai frecveni

ageni patogeni izolai au fost S. pneumoniae(n = 66; 35,1%),M. pneumoniae(n = 29; 15,4%), virusurile respiratorii (n =25; 13,3%), L. pneumophila(n = 13; 6,9%), C. burnetii(n = 11;5,9%), C. pneumoniae(n = 10; 5,3%) i Haemophilus influenzae(n = 9; 4,8%). Din pcate, nu am nregistrat sau investigatn seria noastr C. burnetiica i posibil surs de infecie. La

17 (9%) pacieni au fost identificai mai mult de un agentcauzal i S. pneumoniaea fost cel mai frecvent microorganismimplicat n infeciile mixte (14 din 17; 82,4%).

Douzeci i unu (3,7%) de pacieni au avut bacteriemie

Caracteristici clinice ale pacienilor ambulatori Prezentare clinic i date de laboratorn momentul prezentrii

Tabelul ITabelul II

Nr. pacieni 568

Date demografice

Vrsta (ani) 47.217.6Vrsta 65 ani 110 (19.4)

Brbai 301 (53.0)

Fumtori activi 214 (37.9)

Abuz curent de alcool 71 (12.6)

Antibiotic anterior 139 (25.0)

Vaccin gripal 97 (19.6)

Vaccin antipneumococic 25 (5.1)

Comorbiditi 185 (32.6)

Boli respiratorii cronice 125 (22.0)

Boli neurologice 38 (6.7)

Diabet zaharat 30 (5.3)

Boli cronice cardiovasculare 15 (2.6)

Boli cronice hepatice 15 (2.6)

Boli cronice renale 4 (0.7)

Bacteriemie 21 (5.8)#

Infiltrate multilobare 36 (6.5)

Revrsat pleural 30 (6.2)

PSI

IIII 551 (97.0)

IV 17 (3.0)

CURB-65

01 538 (94.7)

2 30 (5.3)

Mortalitate la 30 zile 3 (0.5)

Datele sunt prezentate ca i mediiSD sau nr (%), doar dac nu este altfelmenionat. PSI: Pneumonia Severity Index; CURB-65: confuzie nou aprut, uree

>7 mmolL1, frecven respiratorie 30 respmin1,tensiune arterial sistolic


4/8

259Vol. 61, Nr. 4, 2012


(datorat S. pneumoniaen 16 cazuri, H. influenzaen dou,Streptococcus viridansn unul, Escherichia colintr-unul i P.aeruginosa ntr-unul) (tabelul IV). Pacienii cu bacteriemiela care s-a recoltat hemocultur au fost revzui pentruevaluarea statusului clinic ntr-o spitalizare de o zi (cuexcepia unui caz de P. aeruginosacu bacteriemie, care

a fost pierdut la follow-up) i dup o lun n ambulator.Treizeci i patru izolate de S. pneumoniaeau fost testatepentru sensibilitate, 30 (88,2%) fiind sensibile la penicilini patru (11,7%) rezistente la penicilin. Douzeci i opt

(82.3%) erau sensibile la eritromicin i ase (17,6%) au fostrezistente. Patru (11,7%) au fost sensibile la cefotaxim i una(2,9%) a fost rezistent.

apte pacieni cu hemoculturi pozitive pentru S. pneumo-niaeau prezentat, de asemenea, testele antigenice urinarepozitive - trei pacieni cu lichid pleural pozitiv au avut , deasemenea, testele antigenice urinare pozitive.

Distribuia etiologiei conform comorbiditilor este indicatn tabelul V. Patogeni atipici, n specialM. pneumoniae, au fostprezeni mai des la pacienii fr comorbiditi, n timp ce S.pneumoniaei Legionellaau fost mai des prezeni la pacieniicu comorbiditi. Am analizat, de asemenea, distribuia eti-ologiei conform obiceiurilor de fumat i consum de alcool,i singurul rezultat semnificativ a fost c L. pneumophilaiH. influenzaeau fost mai frecveni la cei care au abuzat dealcool (tabel S1a i b).

Tratamentul iniial empiric antimicrobianTratamentul antimicrobian iniial a fost cu fluorochino-

lone n monoterapie (n = 315; 55,5%), o -lactamid pluso macrolid (n = 133; 23,4%), monoterapie cu -lactamid(n = 40; 7,0%), f luorochinolone plus o -lactamid (n = 34;6,0%), monoterapie cu macrolide (n = 31; 5,5%), f luorochi-nolon plus macrolid (n = 11; 1,9%) sau alte combinaii (n =4; 0,7%). Tratamentul empiric antimicrobian iniial a urmatghidurile SEPAR n 496 (87,3%) pacieni i a fost adecvatconform etiologiei n 172 (91,4%) din 188 de pacieni cu oetiologie definit.

EvoluieMortalitateMortalitatea la 30 de zile a fost de 0,5% (n = 3) (doi pacieni au

fost readmii n spital din cauza pneumoniei i un pacient a fostreadmis pentru o alta cauz). Doi pacieni au avut boli cronicerespiratorii i unul a avut leucemie acut. Etiologia a fost stabi-lit la doi pacieni (Streptococcus viridans(n = 1) i adenovirus(n = 1)). Complicaiile la aceti pacieni au fost bacteriemia iinfiltratele multilobare. Tratamentul empiric cu antibiotice fostinadecvat la doi pacieni. Pacienii care au fost readmii au fosttratai n unitatea respiratorie de terapie intensiv i nu au fostsupui nici unor restricii de tratament.

ComplicaiiRevrsatul pleural ca o complicaie pulmonar a fost obser-

vat la 30 (5,3%) pacieni, cinci (16,6%) dintre aceti pacienidezvoltnd empiem cu S. pneumoniae(n = 3) sau S. viridans

(n = 2). Toi pacienii cu empiem au necesitat readmisie.Un singur pacient a fost diagnosticat cu leucemie acut ntimpul primei vizite la departamentul de urgen i a fostexternat n conformitate cu stabilitatea clinic i preferin-ele pacientului; din pcate, pacientul a murit mai trziun timpul unui episod de readmisie. Autopsia a evideniatnecroz pulmonar extins datorat S. viridans. Majoritateapacienilor cu revrsat pleural au fost clasificai n clasele derisc I i II (n = 22; 73,3%) conform scorului PSI i n clasa derisc 0 (n = 19; 63,3%) conform scorului CURB-65. Nici unuldintre pacienii care au avut complicaii pulmonare nu auavut eec terapeutic.

Nici unul dintre pacienii cu bacteriemie (n = 21; 5,8%)nu a fost readmis sau nu a decedat. 19 (90,4%) dintre acetipacieni au primit tratamentul empiric antibiotic adecvat.

Readmisiile

Distribuia microorganismelor cauzaleidentificate la pacienii ambulatoricu pneumonie comunitar

Tabelul III

Populaietotal

Populaiecu etiologie definit

Nr. pacieni 568 188

Streptococcus pneumoniae 66 (11.6) 66 (35.1)

Streptococcus viridans 2 (0.4) 2 (1.1)

Staphylococcus aureus 1 (0.2) 1 (0.5)

Haemophilus influenzae 9 (1.58) 9 (4.8)

Escherichia coli 1 (0.2) 1 (0.5)

Pseudomonas aeruginosa 1 (0.2) 1 (0.5)

Alte 3 (0.5) 3 (1.6)

Atipici 63 (11.1) 63 (33.5)

Legionella pneumophila 13 (2.3) 13 (6.9)

Mycoplasma pneumoniae 29 (5.1) 29 (15.4)

Coxiella burnetii 11 (1.9) 11 (5.9)

Chlamydophila pneumoniae 10 (1.8) 10 (5.3)

Virusuri respiratorii 25 (4.4) 25 (13.3)

Rinovirus 6 (1.1) 6 (24)

Virus Influenza A 14 (2.5) 14 (56)

Virus Influenza B 2 (0.4) 2 (8)

Adenovirus 1 (0.2) 1 (4)

Virus sinciial respirator 1 (0.2) 1 (4)

Virus Parainfluenza 2 1 (0.2) 1 (4)

Mixt 17 (3) 17 (9)

S. pneumoniae + virus inf luenza A 9 (1.6) 9 (52.9)

H. influenzae + virus A influenza 2 (0.4) 2 (11.7)

S. pneumoniae + H. influenzae 2 (0.4) 2 (11.7)

S. pneumoniae + adenovirus 1 (0.2) 1 (5.8)

S. pneumoniae + P. aeruginosa 1 (0.2) 1 (5.8) S. pneumoniae + rinovirus 1 (0.2) 1 (5.8)

L. pneumophila + rinovirus 1 (0.2) 1 (5.8)

Datele sunt prezentate ca i nr (%), doar dac nu este altfel menionat


5/8

260 Vol. 61, Nr. 4, 2012


Treisprezece (2,3%) pacieni au fost readmii nspital n termen de 30 de zile; nou (69,2%) aveaucomorbiditi (boli respiratorii cronice, boli neurologi-ce, diabet zaharat, boli cronice cardiovasculare i boalhepatic cronic). Scorul PSI a plasat aceti pacieni nclasele de risc II i III i scorul CURB-65 n clasele derisc 0, 1 i 2.

Tratamentul antimicrobian empiric a fost adecvat n 11(84,6%) cazuri de pacieni readmii. apte (53,8%) pacieni aufost readmii din cauza unor probleme respiratorii (revrsat

pleural complicat, pneumonie cu rspuns lent i exacerbarede boal pulmonar obstructiv cronic) i ase (46.1%)pacieni au fost readmii pentru alte cauze fr legatur cupneumonia. Timpul mediu pentru readmisie a fost dou

sptmni, independent de cauz. Trei pacieni au decedatdup readmisie.

Eecul terapeuticEecul tratamentului s-a produs la 13 pacieni (2,3%), fiind

legat de pneumonie n apte (53,8%) cazuri i neinfecios nase (46,1%) cazuri. Scorul PSI a clasificat cei apte pacienicu cauze infecioase n clase de risc I, II i III, n timp ce scorulCURB-65 a plasat aceti pacieni n clasele de risc 0, 1 i 2.

Microorganismele izolate cel mai frecvent la pacienii cueesc terapeutic infecios au fost M. pneumoniae(n = 3), S.

pneumoniae(n = 2) (ambele izolate fiind rezistente la peni-cilin i eritromicin), P. aeruginosaplus S. pneumoniae(n= 1) i S. viridans(n = 1). Cinci din cele ase cazuri de eecterapeutic neinfecios au fost pacieni care au dezvoltat

Etiologie i metode diagnosticeTabelul IV

Izolate HemoculturCulturSput

AntigenUrinar

LBA/ABCultur revrsatpleural

Secreiinazofaringeale

Serologie

Nr pacieni 188 362 193 532 3 12 112 120

Tipici 80 (42.6)

Streptococcus pneumoniae 66 (35.1) 16 (4.41) 26 (13.5) 34 (6.4) 1 (33.3) 3 (25.0) NA NA

Streptococcus viridans 2 (1.1) 1 (0.27) NA 2 (16.6) NA NA

Staphylococcus aureus 1 (0.5) 1 (0.5) NA NA NA

Haemophilus influenzae 9 (4.8) 2 (0.55) 9 (4.7) NA NA NA

Escherichia coli 1 (0.5) 1 (0.27) NA NA NA

Pseudomonas aeruginosa 1 (0.5) 1 (0.27) 1 (0.5) NA NA NA

Atipici 63 (33.5)

Mycoplasma pneumoniae 29 (15.4) NA NA NA NA NA NA 29 (24.1)

Coxiella burnetii 11 (5.9) NA NA NA NA NA NA 11 (9.2)

Chlamydophila pneumoniae 10 (5.3) NA NA NA NA NA NA 10 (8.3)

Legionella pneumophila 13 (6.9) NA NA 13 (2.4) NA NA NA 4 (3.3)

Virusuri respiratorii 25 (13.3) NA NA

Virus Influenza A 14 (7.4) NA NA NA NA NA 10 (8.9) 4 (3.3)

Rinovirus 6 (24.0) NA NA NA NA NA 6 (5.3)

Virus Influenza 2 (1.1) NA NA NA NA NA 2 (1.8)

Adenovirus 1 (0.5) NA NA NA NA NA 1 (0.9)

Virus sinciial respirator 1 (0.5) NA NA NA NA NA 1 (0.8)

Virus Parainfluenza 2 1 (0.5) NA NA NA NA NA 1 (0.8)

Mixt 17 (9.0)

S. pneumoniae + virus influenza A 9 (52.9) 1 (0.5) 8 (1.5) 9 (8)

S. pneumoniae + rinovirus 1 (5.8) 1 (0.2) 1 (0.9)

H. influenzae + virus influenza A 2 (11.7) 2 (1.0) 2 (1.8)

S. pneumoniae + P. aeruginosa 1 (5.8) 1 (0.5 ) 1 (0.2 )

L. pneumophila + rinovirus 1 (5.8) 1 (0.2) 1 (0.9)

S. pneumoniae + H. influenzae 2 (11.7) 2 (3.2) 2 (0.4)

S. pneumoniae + adenovirus 1 (5.8) 1 (0.2) 1 (0.9)

Alte 3 (1.6) 3 (1.5)

Datele sunt prezentate ca i nr (%), doar dac nu este altfel menionat. LBA: lavaj bronhoalveolar; AB: aspirat bronic; NA: non aplicabil


6/8

261Vol. 61, Nr. 4, 2012


complicaii sistemice dup pneumonie (aritmie cardiac,endocardit, pielonefrit i insuficien renal acut) i douau fost spitalizate pentru alte cauze fr legtur cu episodul

de pneumonie.Pacienii cu risc naltScorul PSI a clasificat 17 (3%) pacieni n clasa de risc IV.

Cinci din cei 17 pacieni au avut un diagnostic etiologic,

agentul patogen la acetia fiind S. pneumoniae, Staphylococcusaureus, L. pneumophila, virusul respirator i etiologie mixt(un caz fiecare). n conformitate cu ghidurile SEPAR, 15

(88,2%) pacieni au primit tratament antimicrobian empiricn conformitate cu etiologia lor - toi pacienii au fost tratain mod adecvat. Scorul CURB-65 nu a atribuit pacienilorclase cu risc ridicat (35).

Distribuia etiologiei n funcie de comorbiditiTabelul V

FrComorbiditi

ComorbiditiBolirespiratoriicronice

Bolineurologice

DZBolicardiovascularecronice

Bolihepaticecronice

Bolirenalecronice

Valoarep

Nr. Pacieni 383 185 122 36 31 15 14 4Tipici 46 (12) 34 (18.4) 26 (21.3) 6 (16.6) 7 (22.6) 3 (21.4) 0.053

Streptococcus pneumoniae 38 (9.9) 28 (15.1) 20 (16.3) 5 (13.8) 5 (16.1) 2 (14.3) 0.093

Streptococcus viridans 1 (0.3) 1 (0.5) 1(0.8) 1 (7.1) 0.55

Staphylococcus aureus 1 (0.5) 1 (0.8) 0.33

Haemophilus influenzae 6 (1.6) 3 (1.6) 3 (2.5) 2 (6.5) 1.00

Escherichia coli 1 (0.5) 1 ( 0.8) 1 (2.7 ) 0.33

Pseudomonas aeruginosa 1 (0.3) 1.00

Atipici 49 (12.8) 14 (7.6) 9 (7.4) 3 (8.3) 1 (3.2) 1 (6.7) 0.065

Mycoplasma pneumoniae 24 (6.3) 5 (2.7) 2 (1.6) 1 (2.7) 1 (3.2 ) 1 (6.7 ) 0.10

Coxiella burnetii 10 (2.6) 1 (0.5) 1 (0.8 ) 1 (2.7) 0.11

Chlamydophila pneumoniae 7 (1.8) 3 (1.6) 2 (1.6) 1.00

Legionella pneumophila 8 (2.1) 5 (2.7) 4 (3.3 ) 1 (2.7) 0.77

Virusuri Respiratorii 17 (4.4) 8 (4.3) 8 (6.5) 1 (2.7) 2 (6.5) 1 (7.1) 0.95

Virus Influenza A 9 (2.3) 5 (2.7) 5 (4.1) 1 (3.2) 1 (7.1) 0.78

Rinovirus 5 (1.3) 1 (0.5) 1 (0.8) 1 (2.7) 0.67

Virus Influenza B 2 (0.5) 1.00

Adenovirus 1 (0.5) 1 (0.8) 0.33

Virus sincitial respirator 1 (0.3) 1.00

Virus Parainfluenza 2 1 (0.5) 1 (0.8) 1 (3.2) 0.33

Mixt 12 (3.1) 5 (2.7) 2 (1.6) 2 (5.6) 1 (3.2) 1 (6.7) 1.00

S. pneumoniae + virus influenza A 8 (2.1) 1 (0.5) 1 (0.8) 1 (2.7) 0.28

S. pneumoniae + rinovirus 1 (0.5) 1 (3.2) 0.33

H. influenzae + virus influenza A 2 (0.5) 1.00

S. pneumoniae + H. influenzae 2 (1.1) 1 (0.8) 1 (2.7) 0.11

S. pneumoniae + adenovirus 1 (0.3) 1.00

S. pneumoniae + P. aeruginosa 1 (0.5) 1 (6.7) 0.33

L. pneumophila + rinovirus 1 (0.3) 1.00

Alte 1 (0.3) 2 (1.1) 1 (0.8) 1 (2.7) 0.25

Datele sunt prezentate ca i nr (%),doar dac nu este altfel menionat


7/8

262 Vol. 61, Nr. 4, 2012


Nici un pacient considerat cu risc mare conform PSI iCURB-65 nu a necesitat readmisie sau nu a decedat. ase(35,3%) pacieni au prezentat complicaii, adic infiltratemultilobare (n = 4), revrsat pleural (n = 1) i bacteriemie(n = 1).

DiscuiiCele mai importante concluzii ale studiului nostru sunt: 1)

Pacienii ambulatori cu PC au un profil microbian caracteristic,cu S. pneumoniaeca lider patogen, urmat deM. pneumoniaeivirusurile respiratorii; L. pneumophila a fost prezent la 6,9%din cazurile cu etiologie cunoscut. 2) Tratamentul antimi-crobian iniial a fost adecvat conform ghidurilor n 87,3% iconform etiologiei n 91,4% din cazuri. 3) Rata mortalitii afost foarte sczut (0,5%) i alte evenimente adverse au fostrare (rata de complicaii 5,3%, rata de readmisie 2,3% i ratade eec terapeutic, 2,3%). 4) Decesele i evenimentele adverseau aprut la pacienii cu risc sczut i nu la cei 3% pacieni

cu risc crescut conform scorurilor de severitate.Mai multe probleme sunt cruciale pentru interpretarea

adecvat a studiilor privind etiologia PC n ambulator. nprimul rnd, este foarte important s se stabileasc unde seva iniializa tratamentul. Pe de o parte sunt studii de asistenprimar a pacienilor, cu referire la medicii generaliti11,17-19, n timp ce pe de alt parte exist studii realizate n spitalincluznd pacieni examinai iniial la departamentul deurgen10,12. n al doilea rnd, unele studii sunt bazate pepacienii cu infecii ale tractului respirator inferior17,18 icare nu necesit neaprat o radiografie toracic pentru con-firmarea unui infiltrat17,20, n timp ce altele exclud pacienii

fr un nou infiltrat10-12

. De fapt, acestea ar putea fi entitifoarte diferite. ntr-un studiu incluznd 364 pacieni adulicu infecii ale tractului respirator inferior, pneumonia a fostverificat radiologic la doar 48 (13%) pacieni18. Cu toateacestea, datorit fiabilitii limitate de diagnostic radiologicn pneumonia uoar21, excluderea pacientilor fr infiltrateradiologice poate duce la ratarea unei pri a pacienilor cupneumonie. n cele din urm, pn n prezent, doar ctevastudii au inclus investigaiile din cursul perioadei de ur-mrire pentru a confirma validitatea diagnosticului de PCi etiologia22. Aceste diferene sunt importante, n specialdatorit impactului asupra seleciei locului de iniiere a tra-tamentului. Studiul nostru este unic prin: 1) este singurul

studiu efectuat n spital cu pacieni evaluai ntr-un serviciude urgen cu mare experien n tratamentul infeciiloracute ale cilor respiratorii; 2) toate cazurile au necesitat oradiografie toracic pentru confirmarea pneumoniei i 3) toisupravieuitorii au fost reevaluai n termen de 30 de zile.

Aceast punere n funciune a tratamentului denot n modclar c au fost inclui numai pacienii cu PC confirmat i lacare severitatea a fost judecat cu atenie prin mijloace clinicei instrumente de gravitate23. Astfel, analiza prezentat sebazeaz pe cele mai distinctive i valide date ale pacienilorambulatori cu PC.

Mai multe capcane trebuie cunoscute n studiile de evaluare

a etiologiei PC. Setul predefinit de probe diagnostice este, deobicei, incomplet recuperat din cauza multiplelor problemelegate de recoltarea unor astfel de probe, n special a pro-belor de sput. De exemplu, antigenele urinare nu au fost

disponibile n primii ani ai studiului nostru. Pretratamentulantimicrobian reduce n mod clar i afecteaz in mod carac-teristic randamentul diagnostic al investigatiilor bazate pecultur 24; de fapt, dintre cei fr etiologie definit n studiulnostru, 72,6% au primit anterior tratament antimicrobian.Raportarea etiologiilor la populaia total subestimeazincidena, dup cum i reciproca este adevrat cnd acesteasunt raportate la populaia cu o etiologie definit.

Noi oferim att rapoartele, ct i argumentele c incidenareal ar putea fi oriunde ntre acestea dou. O alt interferenpotenial important este prezena comorbiditilor, carear putea afecta modelul microbian rezultat. Prin urmare, amefectuat o analiz a etiologiei n relaie cu comorbiditile iam gsit o tendin a S. pneumoniaede a aprea mai frecvent lapacienii care au comorbiditi i aM. pneumoniaela pacieniifr comorbiditi.

n general, S. pneumoniaea fost agentul patogen cel mai frec-vent, urmat deM. pneumoniaei virusurile respiratorii. Aceast

observaie este comparabil cu alte studii11,19,20. Mai muliautori au raportat o frecven ridicat aM. pneumoniae10,12,fiind chiar mai frecvent dect S. pneumoniaen ambulator12.De fapt, vrsta reprezint factorul principal al gazdei legatde incidena M. Pneumoniae25- vrsta medie a pacienilordin aceast serie a fost remarcabil de sczut. Indiferent dediferenele raportate, acoperirea anti-pneumococic iniialrmne obligatorie. L. pneumophilaa fost cauza PC n 6,9% dincazuri. Aceast constatare este important pentru stabilireatratamentului empiric antibiotic.

Stabilirea etiologiei a crescut doar n mic msur (cu 4,1%)proporia de pacieni care primesc tratament adecvat compa-

rativ cu cei care sunt tratai n conformitate cu ghidurile. nplus, o etiologie stabilit n mod evident nu a fost esenialn gestionarea pacienilor cu rezultate negative. Cu toateacestea, un numr mic, dar relevant de pacieni au rezistenla penicilin (n = 4; 11,7% din izolatele testate) i dou ca-zuri au avut patogeni neateptai (E. colii P. aeruginosa). nplus, 9 din 13 pacieni cu pneumonie uoar L. pneumophilanu au fost tratai n mod adecvat, fapt care ar putea fi cauzaprelungirii morbiditii. Pacienii care necesit observare petermen scurt ntr-o unitate de urgen i/sau se prezint curevrsat pleural i/sau comorbiditi semnificative ar puteafi candidai pentru investigaii microbiene, n special pentruageni patogeni pyogenici i L. pneumophila.

n general, mortalitatea i alte evoluii nefavorabile au fostrare. n conformitate cu rapoartele anterioare, revrsatulpleural (16,6% a progresat la empiem) a fost cea mai frec-vent complicaie26. Interesant, bacteriemia nu a avut niciun impact asupra rezultatelor. Readmisia a fost n cea maimare parte legat de comorbiditi (n 69,2% din cazuri) i,de fapt, a fost o singur cauz de readmisie la aproximativjumtate din aceti pacieni. Eecul terapeutic a fost rar(2,3%) i doar jumtate din cazuri au fost legate de infecii.Din nou, comorbiditile au fost principala cauz a acestorrezultate negative. Aceste rezultate pot fi comparate favorabilcu alte raportri11,12.

Ambele scoruri de severitate au identificat corect pacieniicu risc sczut n marea majoritate a cazurilor. Nici unul dincazurile cu risc crescut conform severitii scorului nu a avuto evoluie nefavorabil. Astfel, cei civa pacieni care au


8/8

263Vol. 61, Nr. 4, 2012


decedat i care au avut evoluie nefavorabil au fost toi dingrupul de risc sczut. Datele indic faptul c o supravegheremai atent a pacienilor cu revrsat pleural i comorbiditiar putea reduce subestimarea riscurilor conform judeciiclinice i scorurilor de severitate. A fost anterior demonstratc tratamentul ambulator la pacienii cu risc sczut esteechivalent cu spitalizare n absena insuficienei respiratorii,comorbidittilor instabile, revrsatelor pleurale i proble-melor sociale22.

n concluzie, majoritatea pacienilor tratai n ambulatordup prezentarea n departamentul de urgen al unui spitalpot fi tratai n condiii de siguran pe baza ghidurilor actuale.

Acoperirea pneumococic antimicrobian la toi pacienii r-mne esenial. L. pneumophilanu poate fi neglijat. Pacieniicare se prezint cu revrsat pleural i/sau comorbiditi artrebui, probabil, s fie mai ndeaproape observai dac nuadmii n spital.

Declaraie de suportAcest studiu a fost susinut de 2009 Suppor t to Re-

search Groups of Catalunya, grant 911, Ciber de En-fermedades Respiratorias (CibeRes CB06/06/0028) ide Institut de Investigaciones Biomedicas August Pi iSunyer. n

1. Niederman MS. Recent advances in community-acquired

pneumonia:inpatient and outpatient. Chest2007; 131: 12051215.

2. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management

of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax2009; 64:

Suppl. 3, iii1iii55.

3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of

America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management

of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: Suppl. 2,

S27S72.

4. Menendez R, Torres A, Aspa J, et al. Neumona adquirida en la comunidad.

Nueva normativa de la Sociedad Espanola de Neumologa y Ciruga Toracica

(SEPAR) [Community acquired pneumonia. New guidelines of the Spanish

Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR)].Arch Bronconeumol

2010;46: 543558.

5. Chalmers JD, Akram AR, Hill AT. Increasing outpatient treatment of mild

community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Eur

Respir J2011; 37: 858864.

6. Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-

acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340346.

7. Almirall J, Boixeda R, Bolibar I, et al. Differences in the etiology of

community-acquired pneumonia according to site of care: a population-based

study. Respir Med 2007; 101: 21682175.

8. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk

patients with community-acquired pneumonia. N Engl JMed1997; 336:243250.

9. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired

pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and

validation study. Thorax2003; 58: 377382.

10. Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, et al. Ambulatory patients with community-

acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course.Am J

Med1996; 101: 508515.

11. Bochud PY, Moser F, Erard P, et al. Community-acquired pneumonia. A

prospective outpatient study.Medicine (Baltimore) 2001; 80: 7587.

12. Miyashita N, Fukano H, Mouri K, et al. Community-acquired pneumonia

in Japan: a prospective ambulatory and hospitalized patient study.J Med

Microbiol2005; 54: 395400.

13. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, et al. Effect of increasing the intensity of

implementing pneumonia guidelines: a randomized,controlled trial.Ann Intern

Med2005; 143: 881894.

14. Almirall J, Gonzalez CA, Balanzo X, et al. Proportion of community acquired

pneumonia cases attributable to tobacco smoking. Chest 1999; 116: 375379.

15. de Roux A, Cavalcanti M, Marcos MA, et al. Impact of alcohol abuse in the

etiology and severity of community-acquired pneumonia. Chest 2006; 129:

12191225.

16. Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Risk factors of treatment failure in

community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax

2004; 59: 960965.

17. Creer DD, Dilworth JP, Gillespie SH, et al. Aetiological role of viral and

bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI) in

primary care. Thorax 2006; 61: 7579.

18. Holm A, Nexoe J, Bistrup LA, et al. Aetiology and prediction ofpneumonia

in lower respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract2007; 57:

547554.

19. Macfarlane JT, Colville A, Guion A, et al. Prospective study of aetiology and

outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community. Lancet

1993; 341: 511514.

20. Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS, et al. Prospective study of

the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987; 1:

671674.

21. Albaum MN, Hill LC, Murphy M, et al. Interobserver reliability of the chest

radiograph in community-acquired pneumonia. PORT Investigators. Chest

1996; 110: 343350.

22. Carratala J, Fernandez-Sabe N, Ortega L, et al. Outpatient care comparedwith hospitalization for community-acquired pneumonia: a randomized rial in

low-risk patients.Ann Intern Med2005; 142: 165172.

23. Choudhury G, Chalmers JD, Mandal P, et al. Physician judgment isa crucial

adjunct to pneumonia severity scores in low risk patients. Eur Respir J 2011; 38:

643648.

24. van de Garde EM, Souverein PC, van den Bosch JM, et al. Prior outpatient

antibacterial therapy as prognostic factor for mortality in hospitalized

pneumonia patients.Respir Med 2006; 100:13421348.

25. Carr B, Walsh JB, Coakley D, et al. Prospective hospital study of community

acquired lower respiratory tract infection in the elderly. Respir Med1991; 85:

185187.

26. Roson B, Carratala J, Dorca J, et al. Etiology, reasons for hospitalization,

risk classes, and outcomes of communityacquired pneumonia in patients

hospitalized on the basis of conventional admission criteria.Clin Infect Dis 2001;

33:158165.

B

ibliografie

rev pneumoogia-pneumonii.pdf

Documents

Transcript of rev pneumoogia-pneumonii.pdf