Rev Bibliograf Fractura de Base de Craneo

8/18/2019 Rev Bibliograf Fractura de Base de Craneo

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TEMA:

INTEGRANTES:Patricio JorggeCarolina Méndez Javier MartínezMarlene Tipán

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FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO

INTRODUCCIÓN

Es una lesión directa sobre las estructuras craneales. Considerado unalesión dentro de la clasificación del Traumatismo Craneoencefálico. Eltrauma es la principal causa de muerte en las primera cuatro décadasde la vida. Aproximadamente un 50% de toda las muertes estánasociada al trauma cráneo encefálico (TCE) y aumenta a 60% cuando es

por un accidente vehicular. En Ecuador no tenemos una estadísticafidedigna para determinar la tasa de mortalidad y morbilidad debido altrauma, sin embargo, es de suponer que ésta tasa es alta dado loselevados índices de criminalidad y las condiciones de trabajo ennuestros hospitales públicos.

El principal objetivo en la atención de un paciente politraumatizado quepresente una fractura de base de cráneo, el índice probabilístico desupervivencia del paciente, es un trato inicial Prehospitalaria, siguiendolas normativas y protocolos de atención y el adecuado transporte alcentro asistencial, para atender los requerimientos fisiológicos paracompensar el desfase vital que conlleva este tipo de lesiones.

Conociendo las características específicas de la lesión que el pacientepresenta, reconociendo e identificando la zona exacta de la fractura yque huesos pueden estar dañados, y así de esta forma tener unarecuperación favorable del paciente y con el objetivo de reducir lamortalidad de la víctima.


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MARCO TEÓRICO

FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO.

Para un correcto estudio, clasificación y comprensión de una fractura de loshuesos que conforman la base del cráneo, este trabajo, empieza describiendogeneralmente al Traumatismo Craneo Encefálico, dentro del cual entran lafractura del cráneo, y por consiguiente la fractura de la base del cráneo.

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la funciónneurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerzatraumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo. El TCErepresenta un grave problema de salud y es la causa más común de muerte ydiscapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusioneseconómicas relacionadas.

También puede definirse como la lesión directa de las estructuras craneales,encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de un agentemecánico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido

craneal.

CLASIFICACIÓN

Aunque la clasificación más usada es la de considerar al TCE como abierto ocerrado, ésta no cumple con ninguna de las funciones de una verdaderaclasificación, tales como orientar sobre el estado de gravedad del paciente, sudiagnóstico, su tratamiento ni su pronóstico. Es aconsejable que se utilice unanomenclatura científica más apropiada y acorde con los diagnósticos médicos.

El TCE puede darnos tres tipo de lesiones en forma aislada o combinada:

A- Fractura de cráneoB- Daño Cerebral DifusoC- Daño Cerebral Focal

A.FRACTURA DE CRÁNEO:1- Fractura de Bóveda Craneana

a-Fractura Lineal

b-Fractura Estrelladac-Fractura Hundida


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2- Fractura de Base de Cráneo

a-Piso Anterior b-Piso Medioc-Piso Posterior

3- Fractura Expuesta (abierta o compleja)

Las Fracturas de la bóveda craneana deberán ser descritas de acuerdo a el

(o los) huesos comprometidos, el lado y su condición de cerrada o expuesta,ejemplo: Fractura expuesta lineal frontal derecha.

La fractura de base de cráneo, cuando es del piso anterior, puede

acompañarse de epistaxis y rinorraquia, con frecuencia se encontraráequimois periorbitaria u «ojosde mapache». Cuando la fractura se localiza en elpiso medio puede encontrarse hemotímpano, otorragia u otorraquia, así comouna zona de equimosis retroauricular o Signo de Battle. Las fracturas de basede cráneo en el piso anterior o medio generalmente son expuestas.

Una fractura expuesta es aquella que se acompaña de pérdida de la

continuidad de la piel o mucosa sobre el sitio de la fractura.

B.DAÑO CEREBRAL DIFUSO:1- Conmoción Cerebral: Pérdida transitoria y reversible del estado de alerta.

2- Daño Axonal Difuso: Entidad en la cual hay sección traumática de axonesen la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, tallo cerebral y cerebelo.

Pueden encontrarse lesiones hemorrágicas en el cuerpo calloso, mesencéfalo ypuente. Clínicamente se caracteriza por coma prolongado por semanas omeses.

C.DAÑO CEREBRAL FOCAL:1- Contusión Cerebral: Consiste en un área de hemorragia perivascular y

tejido necrótico. Clínicamente puede encontrarse déficit neurológico focal. Una

contusión cerebral puede sospecharse clínicamente pero sólo puede sercomprobado por estudios de neuroimagen. Las contusiones NO se clasifican enleves, moderadas o severas. Al hacerse el diagnóstico se describe sulocalización.

2- Hematoma Intracraneal:

a- Hematoma Epidural o Extradural: Se localiza entre el hueso y laduramadre. Generalmente se acompaña de fractura de cráneo y su origen másfrecuentemente es arterial.


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b- Hematoma Subdural: Se localiza en el espacio subdural. Puedeacompañarse de contusión cerebral y generalmente es de origen venoso.Dependiendo de su evolución puede ser agudo, subagudo o crónico.

c- Hemorragia Subaracnoidea: Es la presencia de sangre en el espacio

subaracnoideo. Se observa más frecuentemente en la convexidad del cerebroen la cisura de Silvio.

d- Hematoma Intracerebral o Parenquimatoso: es la presencia de sangredentro del parenquima cerebral.

3.- Otros: Dadas las condiciones del mecanismo del trauma, su tratamiento y

su pronóstico, debe considerarse a la herida penetrante de cráneo por proyectilde arma de fuego como una entidad propia.

Asimismo la herida producidas por machete deben considerarse dependiendode si la lesión ha sido únicamente del cuero cabelludo, fractura ósea (que ental caso es fractura expuesta), o si se produjo laceración cerebral.

El daño cerebral que se produce como consecuencia de un trauma cráneoencefálico puede ser considerado primario o secundario.

1.- Daño Cerebral Primario:Es aquel que se produce en el momento deltrauma, ejemplo: contusión cerebral, daño axonal difuso, laceración cerebral,etc.

2.- Daño Cerebral Secundario: Es el resultado de un proceso que, aunque sepuede iniciar en el momento del trauma, no se hace clínicamente evidente enforma inmediata, ejemplo: hematomas intracraneales, edema cerebral, etc.

ANATOMÍA DE LA BASE DE CRÁNEO

FORMACION DEL CRANEOEl cráneo está formado a partir del mesodermo vecino a las vesículas

encefálicas, presenta dos sectores muy bien definidos denominadosNeurocráneo y viscerocráneo o splacnocráneo, y ambos están integrados porhuesos que se desarrollan tanto por osificación intramembranosa como porendocondral.

El neurocráneo constituye el habitáculo que aloja el encéfalo y ademásconforma las cápsulas que encierran los órganos olfatorios, los ojos y losoídos.

En el neurocráneo se pueden considerar a su vez dos porciones:1) la boveda

craneal (calota) llamada también osteocráneo o desmocráneo y2) la base del


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cráneo o condrocraneo, denominada así por el mecanismo de osificaciónendocondral.

El viscerocráneo forma el esqueleto de la cara y aporta algunos huesos ycartílagos al sector del cuello. Estructuras óseas.

La Base de cráneo está formada por los huesos frontal, etmoides, esfenoides,temporal y occipital. Las fracturas de la base del cráneo se abren a lascavidades aéreas craneales, heridas penetrantes

FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO.

Base del cráneo (es la zona del cráneo que está debajo del cerebro y comunicacon los huesos de la cara y las vértebras del cuello). Las fracturas de esta zona

pueden ir asociadas a las de las primeras vértebras cervicales, por lo que hayque tratar con sumo cuidado a estos accidentados.

Aquellas fracturas que están limitadas a la base son las menos comúnmenteobservadas entre todas las fracturas del cráneo, Estas pueden ser directas oindirectas; las primeras son debidas ordinariamente a la penetracion de uncuerpo cualquiera (tallo rígido, proyectil, arma blanca, etc.) al nivel de uno delos orificios de la base: orbita, fosas nasales o cavidad bucal.

PISO ANTERIOR DE LA BASE DEL CRÁNEO.1.Compromiso del seno frontal2.Compromiso del techo orbitario3.Fractura de reborde orbitario4.Fractura etmoidal5.Compromiso mixto:

» Fractura fronto-nasal

» Fractura fronto-malar

» Fractura fronto-etmoido-orbitaria

» Fractura naso-fronto-etmoidal

» Fractura naso-fronto-orbitaria

» Fractura naso-fronto-etmoido-orbitaria» Fractura fronto-cigomático-maxilo-malar

» Fractura maxilo-naso-fronto-etmoidal

PISO MEDIO DE LA BASE DEL CRÁNEO.Los límites de la fosa craneana media son principalmente el borde posterior delas alas menores del esfenoides por delante y el borde superior del peñasco deltemporal por detrás.1.Hueso TemporalLongitudinales 80%

Transversas 20%


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PISO POSTERIOR DE LA BASE DEL CRÁNEO.El límite anterior de la fosa craneana posterior lo constituye el borde superiordel peñasco del hueso temporal, y el límite posterior lo forma la escama delhueso occipital. En ocasiones estas lesiones van acompañadas de fracturas delpiso medio.

FRACTURAS BASALES PROPIAMENTE DICHAS.

En este tipo de lesión se puede fracturar el cuerpo del hueso esfenoides y laporción basilar del hueso occipital.

Las fracturas observadas al nivel de la apofisis mastoidea son producidastambién por un mecanismo directo.

En cuanto a las que se sitúan en la cavidad glenoidea y alrededor del agujerooccipital, las opiniones estan divididas. Ledentu y Delbet afirman que estas,como todas las demás que se pueden observar en la base, son producidas pormecanismo directo. Respecto a las primeras, las que se situan en los orificios yla mastoidea, la discusión no existe, pues es bien sabido que ellas sonocasionadas por traumatismo directo. En cuanto a las otras, cavidad glenoidea

y occipital, aquellos autores afirman que el mecanismo es directo también yalegan para esto que en lo que respecta a la cavidad glenoidea, la transmisiónósea que se hace por intermedio de la rama montante del maxilar inferior esdirecta, y la fractura producida en el punto inmediatamente percutida. De las

producidas alrededor del agujero occipital dicen ellos que la transmisión ósease hace también por la columna vertebral directamente, puesto que vencida suelasticidad adquiere el carácter de un tallo rígido, y que respecto al puntopercutido, representado en este caso por los cóndilos occipitales, si no sonellos los fracturados, la causa reside en que son estos los dos puntos másresistentes del occipital, produciéndose por esta causa la fractura alrededor deellos, Concluyen que si la fractura no es inmediata, si es directa mediata.

Duplay y Reclus creen al contrario, que tales fracturas son indirectas, porquesi bien es cierto que la transmisión ósea existe, el punto fracturado no es el

mismo percutido. Nosotros compartimos esta última opinión por parecernosmás acertada y más de acuerdo con nuestras observaciones.

Las fracturas de la cavidad glenoidea son uni o bilaterales, ocasionadas por untraumatismo recibido en el mentón. Uno de los cóndilos, o los dos a la vez, enel caso de fractura doble, rompen la pared anteroinferior del conducto o hacenirrupción en la cavidad craneana cuando la fuerza traumática es mayor. Laapófisis coronoide, en este último caso y muy comúnmente, se fracturatambién.

Las fracturas de la apófisis mastoidea son comptetas o incomplctas. En lasprimeras la producción es tanto más fácil cuanto mayor es el grado de


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porosidad de la apófisis, es decir, mas grande el numero de celulasmastoideanas.

La completa es extremadamente rara, se la ha observado por algunos autoresuna vez; necesita para su producción la reunión de varias circunstancias:

1.Que el traumatismo tenga su punto de aplicación cerca del vértice de laapófisis.

2.Que este obre de fuera hacia adentro y un poco de arriba hacia abajo.3.Que la lámina externa tenga un espesor y resistencia suficientes parasoportar, sin sumergirse, la fuerza traumática.

Estas circunstancias reunidas, la fractura se produce en la base; la partedesprendida está formada por un bloque de pequeños fragmentos, sostenidospor el periostio. Cosa particular, la línea de fractura pasando a un milímetro

del seno lateral correspondiente, nunca sin embargo, se ha observado laabertura de este, no obstante la insignificancia del límite.

Las fracturas occipitales son consecuenciales a los golpes recibidos en el vertex, caída sobre los isquiones o sobre las rodillas; son fracturas porhundimiento.

La columna vertebral una vez llegada al límite de su elasticidad se comportacomo un tallo rígido que, obrando sobre los cóndilos, por intermedio del atlas,produce alrededor del agujero occipital diversas variedades de fracturas.

Tenemos en primer lugar las hendiduras o fisuras que adelante, atras 0 a loslados del cóndilo se producen en una corta extensión, formando como radios aesta saliente ósea. Vienen enseguida las fracturas que contorneando la basedel cóndilo lo desprenden en su totalidad; el cóndilo libre se sumerge en elcráneo; esta variedad puede ser uni o bilateral. La pieza desprendida puedeser mayor asi: la línea de fractura comienza en la parte posterior del cóndilo,pasa por los lados de éste y se dirige al agujero desgarrado posterior, aliifractura transversalmente la roca en su parte media o en su extremidad;llegada a la sutura esfeno-basilar la cruza transversalmente y llegada al lado

opuesto hace igual travesía, hasta terminar en la parte posterior del cóndilocorrespondiente. EI fragmento así desprendido tiene la forma de una medialuna, cuya convexidad corresponde a la línea de fractura y la concavidad al

borde anterior del agujero occipital. EI caso de que este orificio quede comocentro de un anillo es excepcional, debido a la resistencia que opone haciaarras la cresta occipital.

FRACTURAS IRRADIADAS DE LA BOVEDA A LA BASE DEL CRÁNEO

El primero que estableció las leyes que rigen esta variedad de fracturas fue el

médico francés Aran en 1844. Las leyes formuladas por el son las siguientes:


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La gran mayoría de las fracturas indirectas son irradiadas de la bóveda.Las fracturas ganan la base siguiendo la curva de más corto radio.

Existe una relación constante entre la región percutida de la bóveda y lafractura de la base; así, los choques cincipitales o temporales producen una

fractura del piso medio, llegando en algunos casas a dividir el cráneo en dospartes, anterior la una y posterior la otra, A los choques de la región frontalsuceden las fracturas del piso anterior. A los traumatismos occipitales, lasirradiaciones en el piso posterior.

Teniendo en cuenta las anteriores leyes generales, por una parte, y por otra laarquitectura del cráneo, podemos dividir esta variedad de fractura en tresclases:

1.Fracturas propagadas del punto débil anterior o fronto-esfenoidal al piso

anterior de la base.2.Fracturas propagadas de la zona debil parieto-temporal al piso medio.3.Las irradiadas de la porcion débil posterior u occipital, al pisocorrespondiente (piso posterior).

Dividimos así estas fracturas para mayor comodidad en la descripción, ysiguiendo la clasificación generalmente admitida, advirtiendo que ella no tienenada de preciso, pues como veremos, las variedades anteriores puedencomunicarse unas con otras en puntos diversos, dando a las fracturas otrastantas modalidades.

1.Fracturas propagadas del punto débil anterior o fronto-esfenoidal al

piso anterior de la base del cráneo.

La primera de estas, aquella cuya línea de fractura se dirige de la porciónintercolumnar anterior de la bóveda al piso correspondiente, tiene su puntoinicial en la región de la frente; de alii desciende pasando lo más comúnmentepor la escotadura o agujero supraorbitario, que se le ofrece como punto débil,al canal óptico, donde se determina si el traumatismo no ha sido muy fuerte;más frecuentemente atraviesa en dirección horizontal la lamina cribosa deletmoides y va a terminar al lado opuesto del mismo piso anterior. Algunas

veces, no con mucha frecuencia, en vez de dirigirse transversalmente secontinua hacia atrás, fracturando por su base la gran ala del esfenoides,aprovechando la debilidad de esta en aquel punto debido a los orificios granredondo y oval, yendo a terminar al piso medio.

2.Fracturas propagadas de la zona debil parieto-temporal al piso mediode la base del cráneo.

La segunda variedad, aquella que corresponde a las fracturas irradiadas de lazona débil media de la bóveda al piso medio de la base es la más frecuente detodas las fracturas propagadas, cosa muy explicable si se tiene en cuenta que

los pilares de resistencia que limitan a uno y otro lado esta zona, se hallanmas distanciados que en ninguna otra parte, dejando por consiguiente entre sí


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una mayor extensión de pared débil. Esto explica además, como en sesentacasos tomados por Pescott-Hewet la hubiera encontrado cincuenta y tres

veces, o sea en una proporción aproximada del 89 por 100; en estas fracturasla roca es casi fatal mente interesada en todos los casos. Los autores explicanesta fragilidad aduciendo varias causas: la falta de elasticidad debida a la

demasiada consistencia de su tejido, las numerosas cavidades que seencuentran en su interior y la dirección oblicua que tiene este hueso, de talmanera que la mayor parte de los traumatismos obran perpendicularmente asu eje. Cualquiera que sea la causa de esta vulnerabilidad, la roca se fracturaen una dirección paralela a la suya, lo más frecuentemente, oblicua en casosraros y perpendicular en casos excepcionales.

Las fracturas en la zona débil - media comienzan de ordinario en la fosatemporal, de donde irradian a la base; alii según la dirección que tomenproducen la fractura paralela o perpendicular de la roca. En el primer caso la

línea pasa por el conducto auditivo externo, sigue la gotera del pequeño nerviopetroso superficial y va a terminarse en el agujero rasgado anterior. La línea defractura así constituida divide la roca en dos partes, la una anterior pequeña yque según Duplay contiene una porción del conducto auditivo externo y deloído medio, la otra posterior más grande y que encierra el canal de Fallope, elconducto auditivo interno, todo el oído interno y parte del medio.

Llegada al agujero rasgado anterior la fractura de la zona media del cráneopuede quedar limitada alii o dirigirse a la región homóloga del lado opuestofracturando la fosa pituitaria. En este mismo caso puede producirse la

fractura perpendicular de la roca al nivel de la punta pero muyexcepcionalmente, cuando la línea de fractura en vez de propagarse al ladoopuesta, como acabamos de verlo, se dirige al piso posterior a partir delagujero rasgado anterior.

En cuanto a la fractura oblicua, casi tan rara como la perpendicular, esproducida por un arrancamiento de la base de la roca; la fisura divide lascélulas mastoideanas y el oído medio.

3.Fracturas de la zona débil posterior de la base del cráneo.

Estas, como las anteriores, interesan lo mas comunmente el peñasco dando eneste hueso, al propagarse, las mismas variedades que en aquellas ; tienencomo punto de partida la escama occipital y van a terminar al piso media o alanterior en caso de grandes traumatismos.


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FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO.

Para un correcto estudio, clasificación y comprensión de una fractura de los

huesos que conforman la base del cráneo, este trabajo, empieza describiendogeneralmente al Traumatismo Craneo Encefálico, dentro del cual entran lafractura del cráneo, y por consiguiente la fractura de la base del cráneo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS MANIFESTADOS.

Fracturas de la base de cráneo:Entre las fracturas aisladas de la base, las de la apófisis mastoidea y elconducto auditivo externo, son las que tienen mayor individualidad clínica, no

obstante que en ocasiones, como en las otras de la misma variedad, sussíntomas son tan poco precisos y aislables que a causa de esto quedanincluidas en el cuadro general de las fracturas irradiadas de la bóveda.

Enfisema, dolor localizado, equimosis mastoideana, otorragia, parálisis facial,desgarradura de la membrana del tímpano y sordera correspondiente, conconservación del aparato de percepción (prueba de Rinn negativa), e integridadde los centros cerebrales; tales son los síntomas que, agregados alhundimiento de la pared externa, imponen el diagnóstico de fracturaincompleta de la mastoidea. Cuando todos los anteriores síntomas van

acompañados de la comprobación del desplazamiento en bloque de la apófisismastoidea llevada por el externo-cleidomastoideo, se trata de una fracturacompleta de dicha apófisis.

Las otorragias consecutivas a una caída o golpe recibido en el mentón,acompañadas de una desviación de los cóndilos hacia adelante del tragus;inmovilización dolorosa del maxilar; integridad timpánica y audición normal,comprobadas por la prueba de Vasalva, que consiste en insuflar aire en la cajahaciendo soplar al enfermo con la boca y la nariz cerradas; todos estossíntomas están ligados a la fractura de la

pared antero-inferior del conducto auditivo.

Respecto a las demás fracturas aisladas de la base, su sintomatología seconfunde, como hemos dicho, con la de las fracturas irradiadas de la bóveda.

Fracturas irradiadas de la bóveda a la base del cráneo:Esta variedad en lo que respecta a la irradiación basilar, carece de signosfísicos: en su lugar existen los síntomas racionales, que junto con lossuministrados por las fracturas de la bóveda, determinan su diagnóstico; talessignos consisten en derrames sanguíneos prolongados por los orificios

naturales: oídos, nariz y boca; salida de materia cerebral y liquidocefalorraquídeo, por los mismos puntos; parálisis inmediata, mas raramente


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tardía, de algunos nervios craneanos; lesiones sensoriales del oído; y porúltimo, las equimosis situadas en un punto distinto del traumatizado y deaparición tardía.

Entre los derrames sanguíneos los principales son las epistaxis y las

otorragias; las primeras solo tienen valor cuando son abundantes,prolongadas y que su aparición no concuerda con la presencia de unaescoriación de la mucosa nasal; las segundas constituyen un síntoma de gran

valor en las fracturas de la base de cráneo, pero del cual es preciso servirsecon prudencia pues la sangre encontrada en el conducto auditivo externopuede tener varias fuentes, cuya determinación es necesaria para evitar unerror, pues con un examen ligero pudiera tomarse por otorragia lo que apenases una hemorragia causada por una herida del conducto, la membrana o lapiel.

La salida de materia cerebral o liquido cefalorraquídeo por los orificiosnaturales, muy rara vez hallada, es signo patognomónico de fractura de la

base de cráneo. Cuando se presenta hay que evitar la confusión del liquidocefalorraquídeo con la serosidad de una otitis o una rinitis, haciendo unexamen citológico de los dos líquidos, el cual da en el primer caso unaproporción considerable de cloruro de sodio, encontrándose en el segundoalbumina y gran cantidad de leucocitos.

Las equimosis como signo de diagnostico en las fracturas de la base de cráneo,solo adquieren valor cuando aparecen a los cuatro o cinco días después del

accidente; entre estas, las principales son las mastoideanas y faríngeas.

FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO EN RECIEN NACIDOS.

Las fracturas basilares de cráneo (FBC) suelen asociarse en general amecanismos traumáticos de baja energía y de rasgo lineal. Pueden clasificarsesegún la región anatómica comprometida, lo que se asocia a su vez a unapresentación clínica en particular.

Las fracturas del hueso temporal corresponden al 75% de las FBC, sesubclasifican según el rasgo de fractura en longitudinales, transversas ymixtas7:

Las longitudinales corresponden al 70-90% de las FBC de hueso temporal,involucran en general la región temporo-parietal, extendiéndose de la porciónescamosa del hueso temporal hacia la pared superior del conducto auditivoexterno y tímpano, anterior o posteriores a la cóclea y laberinto, terminandoen la fosa craneana media cerca o dentro del foramen mastoideorespectivamente.


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Las transversales son el 5-30% de las FBC. Se extienden desde el foramenmagno hacia la cóclea y laberinto, terminando en la fosa craneal media.

Las mixtas involucran los otros dos tipos y son las menos frecuentes. Tambiénes posible clasificar las FBC de hueso temporal, según comprometan o no el

hueso petroso, siendo este último tipo fracturas las no relacionadas con déficitde nervio craneano8.

Presentación Clínica

Dada la ausencia de series clínicas adecuadas en recién nacidos con este tipode fractura, se describe a continuación las características clínicas presentadasen pacientes pediátricos.

Las FBC que involucran la porción del peñasco pueden presentarse con

otorrea y hematomas retroauriculares (signo de Battle). Las FBC de fosaanterior se presentan con rinorrea y hematomas perioculares (signo de ojo demapache). El compromiso de conciencia y el puntaje de Glasgow asociados,depende del compromiso intracraneano asociado9.

La fractura longitudinal del hueso temporal, puede asociarse a disrupción dela cadena oscicular e hipoacusia de conducción mayor a 30 dB, que puedepersistir por 6 a 7 semanas. Las hipoacusias que se resuelven en menos de 3semanas se asocian a hemotímpano y edema de la mucosa del oído medio.Paresia, parestesia facial o nistagmus, son secundarios a compromisos del VII,

V y VI par craneano, respectivamente. La fractura transversa de huesotemporal, que involucra el VIII par y laberinto, pueden presentarse connistagmus, ataxia e hipoacusia neuronal.

CASO CLÍNICO

SIGNOS CLÍNICOS EN TRAUMATISMO DE BASE DE CRÁNEO

Presentando un caso clínico, presentado por la Revista de la AsociaciónMexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, pasamos a describir ydetallar cada uno de los signos clínicos más comunes que se pueden presentaro podemos encontrar en un traumatismo de base de cráneo, muchas o lamayoría de las cuales presentan fractura de los huesos que conforman ladenominada Base de Cráneo.

CASO CLÍNICOEnfermo de 27 años sin antecedentes de importancia. Ingresó a la Unidad de

Terapia Intensiva (UTI) por presentar accidente automovilístico tipo volcadura

con impactación con objeto inanimado. A su ingreso con tensión arterial de90/50, frecuencia cardiaca de 110 por minuto, frecuencia respiratoria 14 por


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minuto, temperatura 37 grados centígrados; a la exploración física con escalade coma de Glasgow de 8 puntos, trauma facial caracterizado por hematomasubcutáneo en gafas (signo de ojos de mapache) reflejos pupilares conaniscoria de predomino derecho 4 y 5 mm. Fractura de maxilar superior, consalida de líquido cefalorraquídeo por fosas nasales, fractura de rama

ascendente derecha de mandíbula, además de hematoma retroauricular (signode Battle o de batalla, otorragia con membrana timpánica rota. En latomografía computada (TC) de cráneo se observó fractura del esfenoides ymastoides, edema cerebral, hemoseno bilateral, y lesión en conducto auditivo.

DISCUSIÓNEl trauma es la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial,sobre todo entre la tercera y quinta década de la vida.

Los aspectos clínicos son siempre de relevancia para entender las lesiones

asociadas que involucran la parte ósea del cráneo, tejido cerebral o toda lacabeza. Clínicamente encontramos signos al momento de la exploración quehablarían de fracturas de base y lineales de cráneo y que resultan importantespara determinar la ruta de abordaje terapéutico.

Éstos incluyen:

1. Signo de ojos de mapache. Se caracteriza por la presencia de equimosisperiorbitaria bilateral. Es resultado de acúmulo de sangre después de unafractura de base anterior de cráneo o de fosa facial media.

2. El signo de Battle (Signo de batalla). Descrito por William Henry Battle(1855-1936) se refiere a la equimosis retroauricular sobre la mastoides, queindica fractura de la base media del cráneo. Este signo típicamente aparecede uno a tres días después de ocurrir la fractura

3. Hemotímpano. Detectado por otoscopia. Se caracteriza por la presencia desangre dentro de la cavidad de oído medio y equimosis de la membranatimpánica. Se presenta por lo general en las primeras horas de la lesión. Seasocia a fractura longitudinal del hueso temporal

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

La identificación precoz de lesión cerebral traumática severa en la escena delaccidente, con una evaluación adecuada, tratamiento y destino del transportepuede reducir el riesgo de una lesión secundaria. Los lineamientos para eltratamiento pre hospitalario del TCE están basados en la evidencia y varíanentre naciones. El tiempo de traslado al hospital es importante ya que se hanidentificado dos factores que predisponen el pronóstico del paciente con TCE:la atención que reciba y el tiempo que tarde en recibirla. El pronóstico de los


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pacientes mejora significativamente si estos son transportados a centros deatención hospitalaria que requieran de forma que se pueda minimizar el dañosecundario.

Oxigenación y manejo de la presión arterialLa intubación endotraqueal ha demostrado disminuir la mortalidad del 36% al26% en pacientes con TCE y del 50% al 23% específicamente para pacientescon TCE grave.53 En ausencia de signos de herniación cerebral, después de laintubación endotraqueal debería aplicarse asistencia ventilatoria de acuerdo ala tabla hasta que una gasometría arterial pueda determinar una frecuenciarespiratoria más sencilla7

El shock debe prevenirse, diagnosticarse rápidamente y tratarseoportunamente. La causa más común de shock después de un TCE es lahemorragia, el tratamiento más efectivo para restaurar la presión sanguínea es

la administración de soluciones intravasculares.

El protocolo para resucitación de adultos indican la infusión rápida de 2 litrosde solución Ringer-lactato o solución fisiológica como un cristaloide inicial enforma de bolo,51 Algunos estudios han mostrado que el uso de soluciónhipertónica en lugar de la solución cristaloide muestra mayor aumento en lapresión sistólica y supervivencia de pacientes con resucitación después de un

TCE (especialmente en pacientes con ECG


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RECOMENDACIONES

Es importante la correcta identificación de que zonas específicas de

la base del cráneo están lesionadas o fracturadas, para poder tenerun diagnóstico y pronóstico adecuado, de acuerdo a los signoscaracterísticos que presenta un paciente.

El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado por medio de

una TAC normal, puede ser mantenido en observación por 24 horas,

que se efectuará en el hospital o en la casa según el paciente, el sitiodel trauma y si hay o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.).

Los pacientes con lesiones asociadas, deben ser controlados en el

hospital. Igualmente deben ser hospitalizados aquellos pacientes quepor su condición socioeconómica o familiar no tengan la garantía deser observados apropiadamente en su hogar.


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BIBLIOGRAFÍA Y WEBGRAFÍA CONSULTADA

TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO: ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO MÉDICO.

Revisión bibliográfica:.-Dr, Jorge Eduardo Ortega.- Documento web disponibe en:http://www.colegiomedico.hn/RMH/pdf/1998/pdf/Vol66-4-1998-5.pdf

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.- Dr. Pascual Piñera Salmerón.- Jefe delservicio de urgencias. Fundación Hospital de Cieza. Coordinador de GEMUHC.-Documento web disponible en:http://www.formacionsanitaria.com/cursos/tallerURGENCIASNEUROLOGICAS/pdf-zip/craneo.pdf

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL PISO ANTERIOR DE LA

BASE DE CRÁNEO . Julio 1996- Junio 2002. AUTORES: Edith ENCARNACIÓN ,

Marcos VILCA , Mario AVILA , Víctor BENLLOCHPIQUERhttp://www.slideshare.net/Edith12345/fracturas-de-piso-anterior

GUIA PRACTICA DEL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE TRAUMATISMO

CRANEOENCEFALICO.- Dr. R. Franklin Abreu.- Documento web disponible en:http://domingo-rodriguez.blogspot.com/

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO. MANUAL DE CONSULTA. Primera parte.- Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin.- Publicado: 11/09/2009.- Documento web disponibleen:http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1684/10/Traumatismo-encefalocraneano.-Manual-de-consulta.-Primera-parte

FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO EN RECIÉN NACIDOS: CASO CLÍNICO.- JuanCarlos Cassina F. (Interno, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica deChile), Daniela Quiroga M. (Interna, Escuela de Medicina, Universidad de los Andes),Patricia Mena N. (Profesor Asociado Adjunto, Pontificia Universidad Católica de Chile).-Revista chilena de Pediatría.- Publicación web disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062010000100008&script=sci_arttext

INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA EN NIÑOS CON TRAUMA DE CRÁNEO POR

MÉDICOS RESIDENTES.- Maria Carolina Bettendorff. Residente Servicio deDiagnóstico por Imágenes. Sanatorio Allende.- Revista Experiencia Médica.-

Publicación web disponible en: http://www.experienciamedicahp.com.ar/v26n2/revision.htm

SIGNOS CLÍNICOS EN TRAUMATISMOS DE BASE DE CRÁNEO.-Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. XXIV, Núm. 2 / Abr.-Jun. 2010.- pp 99-100.- Artículo disponible enhttp://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2010/ti102i.pdf

FRACTURAS DEL CRANEO.- Estudio para el doctorado.- Aristides Rodriguez Acevedo.- Universidad Nacional, Facultad de ciencias Naturales y Medicina. Bogotá –Colombia.- 1999. Libro virtual disponible en:http://www.banrepcultural.org/sites/default/files/89371/brblaa419473.pdf

http://www.colegiomedico.hn/RMH/pdf/1998/pdf/Vol66-4-1998-5.pdfhttp://www.formacionsanitaria.com/cursos/tallerURGENCIASNEUROLOGICAS/pdf-zip/craneo.pdfhttp://www.formacionsanitaria.com/cursos/tallerURGENCIASNEUROLOGICAS/pdf-zip/craneo.pdfhttp://www.slideshare.net/Edith12345/fracturas-de-piso-anteriorhttp://domingo-rodriguez.blogspot.com/http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1684/10/Traumatismo-encefalocraneano.-Manual-de-consulta.-Primera-partehttp://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1684/10/Traumatismo-encefalocraneano.-Manual-de-consulta.-Primera-partehttp://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062010000100008&script=sci_arttexthttp://www.experienciamedicahp.com.ar/v26n2/revision.htmhttp://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2010/ti102i.pdfhttp://www.banrepcultural.org/sites/default/files/89371/brblaa419473.pdfhttp://www.formacionsanitaria.com/cursos/tallerURGENCIASNEUROLOGICAS/pdf-zip/craneo.pdfhttp://www.formacionsanitaria.com/cursos/tallerURGENCIASNEUROLOGICAS/pdf-zip/craneo.pdfhttp://www.slideshare.net/Edith12345/fracturas-de-piso-anteriorhttp://domingo-rodriguez.blogspot.com/http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1684/10/Traumatismo-encefalocraneano.-Manual-de-consulta.-Primera-partehttp://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1684/10/Traumatismo-encefalocraneano.-Manual-de-consulta.-Primera-partehttp://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062010000100008&script=sci_arttexthttp://www.experienciamedicahp.com.ar/v26n2/revision.htmhttp://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2010/ti102i.pdfhttp://www.banrepcultural.org/sites/default/files/89371/brblaa419473.pdfhttp://www.colegiomedico.hn/RMH/pdf/1998/pdf/Vol66-4-1998-5.pdf


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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.- Enciclopedia Virtual Wikipedia Org.-Documento web disponible en:http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico

http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1licohttp://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico


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CUADRO QUE RESUME LAS LESIONES DE LOS TRES PISOS DE LA BASE DEL CRÁNEO

PISO ANTERIOR PISO MEDIO PISO POSTERIORFractura longitudinal del peñasco Fractura perpendicular del peñasco

1. Punto de aplicación del

trumatismo.

2. Salida de materia

cerebral.

3. Hemorragia.

4. Derrame de serosidad.

5. Euimosis

!. "urbaciones sensoriales

#. Par$lisis %acial

&egión %ronto'temporal o

nasal

Por la nari( )cara*

Epista+is, con -emorragia

bucal algunas eces

Por la nari( )cara*

Subcon/untial, con propul'

sión del o/o algunas eces.

0usto disminuido o abolido,

isión comprometida, estra'bismo e+terno, midirasis.

usente

&egión temporo'parietal

Por el odo )e+cepcional*

Hemorragia auricular abun'

dante prolongada

nsigni%icante

astoideana o temporo'

parietal.

6do conserado, estrabismo

interno.

u rara

&egión 6ccipital

Por el odo )e+cepcional*

Hemorragia auricular poco

importante.

Por el odo, abundante

astoideana o temporo'

parietal

6do, lo m$s com7nmente

destruido.

$s %recuente

&egión occipital o cada

sobre los pies o las rodillas

8ada

Farngea )rara*

8ada.

Faringeana u occipital.

6rdinariamente ausentes.

8ada.


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ANEXOS

SIGNOS CLÍNICOS DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO

Figura 1.

Hematoma subcutáneo en gafas, conocido tradicionalmente como «Ojos demapache»

Figura 2. Hematoma retroauricular, descrito por el Dr. Battle y conocido como «Signo de

batalla» o «Signo de Battle»

Figura 3.

Otoscopia en donde se observa membrana timpánica rota y presencia desangre en conducto auditivo externo.


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Rev Bibliograf Fractura de Base de Craneo

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