Uniendo Fronteras Uniting FrontiersVOL VII

Una Mejor Rehabilitacin A Travs De La Educacin. Better Rehabilitation Through Education

Directorio de Empresas y Profesionales Directory of Companies and Specialists

Con el apoyo de:

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Componentes Modulares...Otra opcin en la fabricacin de Aparatos OrtopdicosModular Ratchet Lock Model 1018

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INDICE

Editorial Bienvenidos a Guadalajara El Nuevo Desarrollo del M.A.S. Soft Socket Paquete de Informacin para Inscripcin y Actividades del 5. Foro Uniendo Fronteras Guadalajara, Mxico 2012 Esclerosis Mltiple Algoritmo Basado en Equipo Clnico para Indicar Prtesis Riesgos en Pie Contralateral en Amputaciones Unilaterales de Extremidad Inferior: Gua de Identificacin y Manejo para el Terapeuta Congreso Mundial ISPO India 2013 Uniendo Fronteras 3. Gran Aventura de Camaradera. Inmediatamente despus del Congreso Mundial de ISPO 2013 Directorio de Empresas y Profesionales

Editorial Welcome to Guadalajara The M.A.S. Socket Suited for Everybody Registration and Activities Informative Package of the 5th Uniting Frontiers Forum. Guadalajara, Mexico 2012. Multiple Sclerosis Clinical Team Based Algorithm for Prosthetic Prescription Risks to the Contra-lateral Foot of Unilateral Lower Limb Amputees: A Therapists Guide to Identification and Management.

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ISPO 2013 World Congress in Hydrabad, India.

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India - Post Congress Uniting Frontiers Adventure 51 Immediately after the ISPO 2013 World Congress

Directory of Companies & Specialists

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EditorialEscriboeste editorial motivada por los resultados de la experiencia vivida durante el pasado seminario Becker/Tamarack sobre Manejo de la Extremidad Inferior: Efectos del diseo del AFO y el Calzado en la Mecnica de la Marcha. El mismo fue realizado en la facultad de Ciencias de la Rehabilitacin de la Universidad Don Bosco en Soyapango, El Salvador. No creo equivocarme al decir que en muchos casos pregonamos el trabajo multidisciplinario de nuestras instituciones sin que esto sea verdaderamente cierto en el desempeo de nuestras funciones. La implementacin de seminarios en donde el ortesista, conjuntamente con el mdico fisiatra, cirujano ortopedista y el terapeuta fsico, participa representando a una misma institucin, nos demostr una vez ms que, adems del intercambio cientfico del tema, este tipo de seminario ayuda a mejorar los canales de comunicacin entre todos estos profesionales. Durante esta pasada experiencia los mdicos pudieron observar el proceso de fabricacin de las ortsis de los pacientes modelos y claramente entender lo complejo que puede llegar a ser la fabricacin de un aparato ortopdico. Para algunos mdicos y terapeutas fsicos la experiencia de caminar con un AFO fabricado especialmente para ellos permiti demostrar con mayor claridad cmo estas frulas impactan la marcha, lo que condujo a cuestionarnos si debemos o no revisar nuestros criterios de prescripcin de frulas AFO.

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am writing this article motivated by the results of a recent experience from a Becker/Tamarack seminar entitled: Lower Extremity Management The Effects of AFO and Shoe Design on Lower Extremity Mechanics. This event was conducted in the faculty of Rehabilitation Sciences of the University of Don Bosco in Soyapango, El Salvador. I believe that I am not mistaken in saying that we often boast about the multidisciplinary work of our institutions without this necessarily being the case when we carry out our functions. Holding seminars where the orthotist, together with the rehab doctor or orthopedic surgeon and physical therapist, participates representing the same institution, demonstrated once again that, in addition to the scientific interchange on the subject, this type of seminar helps us to improve the channels of communication between all these professionals. During this recent experience the doctors were able to observe the fabrication process of the orthoses of the demonstrator patients and clearly understand how complex the fabrication of an orthopedic device can be. For some doctors and physical therapists the experience of walking with an AFO built especially for them demonstrated more clearly how these braces impact on gait, making us question whether or not we should review our AFO prescription criteria.

Gracias a todos por participar tan activamente en este pasado curso! A big thankyou to all those who participated so actively in this recent course!

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CONSEJO EDITORIALREVISTA La parte prctica del seminario tambin permiti resaltar la importancia de la implementacin de protocolos de fabricacin y, sobre todo, la necesidad de comunicacin entre los profesionales del equipo de atencin al paciente para conjuntamente determinar la correcta prescripcin, la adecuada seleccin de componentes y materia prima para disear y fabricar la ortsis indicada para cada caso. No es raro escuchar que los presupuestos de insumos para los laboratorios de Ortsis y Prtesis frecuentemente estn por debajo de lo que la demanda de servicios/ pacientes requiere pero, a pesar de ello, muy rara vez se hace una evaluacin del protocolo de fabricacin de estos laboratorios para mejorar lo que tenemos y aplicar las tcnicas correctas evitando as que se trabaje en base a ensayo y error. Los comentarios post-seminario han sido muy alentadores y nos motivan a seguir implementando este tipo curso en donde las diferentes instituciones estn bien representadas con un equipo de profesionales de diferentes especialidades. El que nos contactaran y nos expresaran que regresaron a sus instituciones con el deseo de implementar lo aprendido es maravilloso y esto nos confirma que estos intercambios siempre nos ensean algo nuevo y que la experiencia vivida en esos pocos das tambin nos demostr que no hay nada ms motivante que multiplicar y transmitir lo aprendido. The practical part of the seminar also highlighted the importance of using fabrication protocols and, especially, the need for communication between the professionals in the team treating the patient in order to determine the correct prescription, the right choice of components and raw materials for the design and fabrication of the orthosis indicated for each case. It is not unusual to hear that budgets for materials for Orthotic and Prosthetic workshops are often below what is required for patient service but, despite that, rarely is an evaluation made of the fabrication protocol in these workshops to improve what we have and to apply the correct techniques, thus avoiding work done by trial and error. The post-seminar comments have been very encouraging and motivate us to keep doing this type of course where different institutions are well represented with a team of different specialists. The fact that they contacted us saying that they returned to their institutions with the desire to implement what they had learnt is marvelous and confirms that these exchanges always teach us something new and that the experience of these few days also shows us that there is nothing more rewarding than to expand on and pass on what has been learnt.

UNIENDO FRONTERASADVISORY BOARD

Dr. Jos Pal Rodrguez, Fisiatra Repblica Dominicana Licda. Ada Guzmn C., Educadora Chile Dr. Ariel E. Saldaa, Ortopedista Panam Santiago Muoz, CPO Estados Unidos Richard Priborsky, Licenciado en Idiomas y Comercio Inglaterra Licda. Gisela M. Nieto, Kinesiloga Panam Dra. Margarita Fernndez, Fisiatra Venezuela Licda. Ana Victoria Tovar J., Psicloga Panam Licda. Mnica Castaneda, O/P El Salvador Fil-Mel Rodrguez, BS, CPO, FAAOP Puerto Rico Samuel Ivn Montero, O/P Chile Shawn Swanson, Terapeuta Ocupacional Estados Unidos Licda. Claudia Cceres, Master Admon. Hospitalaria & Docencia Universitaria Guatemala Licda. Elizabeth Mazariegos Diseo Grfico y Diagramacin Guatemala

Para contactar a los miembros del Consejo Editorial escriba a:consejoeditorial@uniendofronteras.org

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Tierra de Tequila, Mariachi y Gente Maravillosa!Guadalajara, conocida como la ms mexicana de las ciudades de Mxico y el lugar donde las autnticas tradiciones de esta tierra pueden ser experimentadas. Guadalajara, capital del estado de Jalisco es la segunda ciudad ms importante de Mxico con ms de 5.5 millones de habitantes y es conocida de diferentes maneras, como la Ciudad de las Rosas, o La Perla Tapata. En esta ciudad los sentidos se alteran disfrutando de las alegres notas del mariachi, el sabor del tequila, el color de su folclore, el aroma de su gastronoma, atributos que hacen de esta ciudad una vigorosa metrpoli. Su slida identidad cultural le ha dado imagen iconogrfica a Mxico. Guadalajara, sin duda, se ha convertido en el destino de Reuniones debido a su clida hospitalidad y su infraestructura turstica de primer nivel, siendo sede de importantes eventos como la 1ra Cumbre Iberoamericana, el XLVIII Congreso Eucarstico Internacional, la III Cumbre de Amrica Latina y el Caribe Unin Europea, Cumbre de Lderes de Amrica del Norte, Aerospace Meetings, la Conferencia de Plenipotenciarios de la UIT 2010, sin dejar de mencionar que en octubre de este ao recibimos la distincin de organizar la dcima sexta edicin de los Juegos Panamericanos; mayor evento deportivo en el Continente Americano despus de los Juegos Olmpicos. Les esperamos en Guadalajara para celebrar con ustedes el 5to Foro Uniendo Fronteras con un marco de camaradera entre colegas y profesionales de O&P, Rehabilitacin Fsica y Educacin Inclusiva. Ven a vivir con nosotros una experiencia profesional y cultural que te permitir llevar en tu corazn el autntico sabor de nuestra cultura mexicana! The place is Guadalajara, known as the most Mexican of Mexican cities and the place where authentic Mexican traditions can be experienced. Guadalajara, capital of Jalisco state, is the second most important city in Mexico with more than 5.5 million inhabitants and is known by such names as Ciudad de las Rosas (City of Roses) and La Perla Tapata (Tapato Pearl.Tapato is the coloquial term for an inhabitant of Guadalajara). It is a place where your senses vibrate with the lovely mariachi songs, the tequila flavor, the color of its folklore and the aroma of its gastronomy. All of those attributes have made this city a vigorous metropolis and its solid cultural identity provides the iconic image of Mexico abroad. Guadalajara, undoubtedly, has become the ultimate meeting destination because of its warm hospitality and its first class tourist infrastructure. It has hosted such important events as the 1st Ibero-American Summit, the XLVIII International Eucharistic Congress, III Latin America and Caribbean-European Union Summit (EU-LAC), North America Leaders Summit, Aerospace Meetings, ITU Plenipotentiary Conference 2010 and in October 2011 it was honored with the organization of the biggest sporting event in the American continent, the XVI Pan American Games. We are waiting for you in Guadalajara to celebrate with us the 5th Uniting Frontiers Forum within a framework of camaraderie among colleagues and professionals of O&P, Physical Rehabilitation and Inclusive Education. Come and share with us a professional and cultural experience that will allow you to carry in your heart the authentic taste of our Mexican culture!

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Por: Stefan Bergande - Alemania y R. Marlo Ortiz V. Del M. - Mxico

El nuevo desarrollo del socket M.A.S. softThe M.A.S. socketsuited for everybodyThis article describes the differences between the M.A.S. socket that has already successfully been established in orthopedic technology and the newly developed M.A.S.soft socket. In cooperation with the prolutions company, Marlo Ortiz has developed this modified version especially for amputees with a weaker muscle status and/or stump volume changes. The application and the benefits of the M.A.S.soft are described in the following. Additionally, an example of a transfemoral patient who was equipped with the new socket technology is presented. Este artculo describe la diferencia entre el socket M.A.S., que ya ha sido aplicado con xito en la tecnologa ortopdica, y el nuevo desarrollo del socket M.A.S. soft. En colaboracin con la compaa Prolutions, Marlo Ortiz ha desarrollado esta versin especial modificada para amputados con un estado de msculos dbiles y/o con cambios de volumen en el mun. La aplicacin y los beneficios del M.A.S. soft son descritos en el artculo. Asimismo, se presenta el ejemplo de un paciente transfemoral que fue tratado con la nueva tecnologa de socket.

La tecnologa del socket M.A.S. ha llegado a ser una parte inherente en la adaptacin de los amputados transfemorales. El control, confort, rango de movimiento y los aspectos estticos son las ventajas que ofrece al usuario, y el anlisis estructurado y mesurable durante la adaptacin del socket sera uno de los beneficios para el protesista. Pero es el socket M.A.S. adecuado para todo tipo de amputados? Los cambios en el volumen del mun durante el da y un estado de musculatura dbil podran afectar a puntos de presin en el socket, en particular en el rea de la rama y el isquion. Para mejorar estos problemas Marlo Ortiz y Prolutions han desarrollado el M.A.S. soft. Para lograr el estado ptimo en la manufactura del socket de acuerdo al conocimiento existente, es necesario considerar todos los vectores, ngulos y dimetros en el diseo del socket.

The M.A.S. socket technology has become an inherent part in fitting of transfemoral amputees. The control, the comfort, the range of movement and the cosmetic aspects are the advantages for the users. The benefits for the prosthetist are the structured and remeasurable analyses during the socket fitting. But is the M.A.S. suited for all types of amputees? Volume changes of the stump during the day and a weak musculature status could effect pressure peaks in the socket, in particular in the Ramus and Ischium area. To overcome this problems Marlo Ortiz and Prolutions have developed the M.A.S.soft. To achieve an optimum in the manufacture of the socket according to the existing knowlegde, it is necessary to consider all vectors, angles and diameters in the socket design. These

Estas medidas no son especficas del M.A.S., sino que son factores anatmicos y deben ser tomados en consideracin en toda clase de sockets de contencin isquial-ramal. Cuando se usan las medidas correctamente (en conjunto con el conocimiento anatmico necesario) el resultado ser un socket M.A.S. (Fig. 1). Pero es cada amputado candidato para un socket M.A.S.? Bsicamente, s. Por supuesto, es necesario individualizar la forma pero sin perder ninguno de estos importantes vectores, ngulos y dimetros. Si un tipo hbrido pierde uno o ms vectores, automticamente conllevar la prdida de control y/o confort del socket. La forma del socket M.A.S. debajo del nivel de los bordes (nivel de vectores) se debe a la aduccin, flexin y apoyo cuasihidrosttico a travs de los vectores existentes, con dimetros y ngulos. Comparado al socket M.A.S., el M.A.S soft est caracterizado por finas pero efectivas diferencias. Diferencias del M.A.S. soft El objetivo del M.A.S. soft es ayudar a pacientes con dbil musculatura y/o cambios de volumen en el mun aprovechando las ventajas del socket M.A.S. Por el porcentaje elevado de amputados vasculares que sufre los problemas descritos, la clientela para el M.A.S. soft es relativamente alta. El nuevo diseo de socket est usando la musculatura existente de forma ms extensiva, en comparacin al M.A.S. clsico. La peculiaridad est en la interaccin de los grupos musculares antagnicos. Los msculos principales son en este contexto el aductor magno y el recto anterior. Para prevenir puntos de presin en los msculos y problemas de rotacin es muy importante seguir los ngulos decididos. Fue un desarrollo de ms de un ao para definir los ngulos correctos, la estructura de la forma y la proporcin entre cada uno. El M.A.S. soft forma parte de la biblioteca de Prolutions. Y es que, despus de un largo periodo de pruebas, el M.A.S. soft est ahora oficialmente disponible. El corte seccional aproximadamente a 1 cm, 5 cm y 10 cm por debajo del isquion muestra la diferencia en la forma del M.A.S. (Fig. 2) y del M.A.S. soft (Fig. 3). El caso de un paciente ser descrito ms adelante en este artculo.2

measures are not M.A.S. specific , they are anatomical facts and should be taken into consideration in all kinds of Ischial/ Ramus containment sockets. When using the measurements correctly (mixed with the necessary anatomical understanding) the result will automaticly be an M.A.S. socket (Fig. 1). But is every amputee suited for an M.A.S. socket ? Basicilly Yes. Of course, it is necessary to individualize the shape, but without loosing one of those import and vectors, angles or diameters. Hyprid types missing one or more of the vectors will automatically lead to a loss of control and/ or comfort in the socket. The M.A.S. shape below the brim (vector level) is caused by adduction, flexion and quasi hydrostatic load bearing, through the existing vectors, with and angles compared to this the M.A.S.soft is characterized by fine but effective differences. M.A.S. Soft differences The development aim of the M.A.S.soft was to enable patients with weak muscular status and /or volume changes to use the advantages of a M.A.S. socket. Because of the high percentage of vascular amputees, which are suffering from the described problems, the clientele for the M.A.S.soft is relatively high. The new socket shape is using the existing musculature more extensively in comparison to the classic M.A.S. The peculiarity is the interaction of the muscle groups against each other. The important muscles are in this context the Mm. adduktor magnus and rectus femuris. To avoid pressure peaks on muscle bulges and to minimize rotation problems the correct compliance of certain angles is of major importance. It took more than one year to define the correct angles, the shape structures and the relationship between them. To prevent pressure points in muscles and rotation problems it is very important to follow decided angles. It was more than one year development to define the correct angles, the structure of the shape and the proportion to each other. The M.A.S.soft is already integrated into the library of Prolutions. After a longer field tests the M.A.S.soft is now officially available. The cross section approximately 1 cm, 5 cm and 10 cm below ischium shows the difference in the shape of the M.A.S. and the M.A.S.soft.

Es importante que todos los vectores del M.A.S. clsico estn tambin presentes en el M.A.S. soft. La dimensin de la pared de contencin inferior es reemplazada por otra dimensin 4 cm por debajo del isquion. nicamente, la forma provee ms estabilidad en el socket. Esto incrementa la carga dentro del socket, que en relacin a otros permite una cierta flexibilidad para cambios de volumen, porque la parte inferior de la rama no tiene contacto con el soporte del tendn (Fig. 4). Sin embargo, el M.A.S. soft no es simplemente un reemplazo para el M.A.S. clsico. Hay que considerar que la carga alta inicial sobre la parte medial de los tendones/msculos en los usuarios con buen tono muscular puede causar mucha presin en esta rea y tambin la forma diferente puede causar problemas de rotacin.

A patient will be described later in this article (Fig. 2 and 3). Important is that all vectors of the classical M.A.S. are also present in the M.A.S.soft. Only the bank wideness is replaced by a medial measure of 4 cm below the ischium. Only the shape provides more stability in the socket. This increases the load inside the socket which on the other allows a certain flexibility for volume changes, as the distal part of the ramus has not immediately contact to the tendon support. (Fig. 4) However, the M.A.S.soft is not simply a replacement for the classic M.A.S. Important is that the higher initial load on the medial tendon/muscle parts, users with good muscular status could cause to much pressure in this area. Also the different shape could cause rotation problems.

Ejemplo de adaptacin El paciente descrito en el siguiente caso tiene 48 aos de edad. l es adems de paciente (usuario activo de su prtesis), protesista. El buen control y rango de movimiento del socket M.A.S. son las principales ventajas que le reporta en sus actividades de la vida diaria. Cuando se analiz el caso, el estado muscular era relativamente bueno, sin embargo, sus aductores eran dbiles. Esto requera que su pared de contencin inferior fuera de ms de 3 cm de ancho en el M.A.S. convencional. El estado muscular del msculo recto anterior era bueno. El exceso de tejido en la parte distal y un largo de mun de 32 cm forz el uso de un liner. Por un lado, esto le daba al mun una condicin ms compacta y, por otro, estabilizaba el largo del mun y cambios de volumen. En este caso, fue seleccionado un Seal-In liner, porque los sistemas de anclaje necesitan algn tipo de elongacin (para evitar pistoneo) y hacerlo ms difcil para crear un apoyo cuasi-hidrosttico. Sistemas basados en la succin permiten un mejor control de la prtesis (Fig. 5-7). El paciente tambin tena cambios de volumen del mun de menos 2 cm concernientes a las circunferencias. Esto generaba presin entre la rama isquio-pbica y la pared de contencin inferior en las tardes. l trataba de compensar esto con calcetas, pero stas tambin tenan efecto en los vectores y estaba perdiendo control y confort.

Fitting example The Patient described in the following is 48 years old, prosthetist himself and because of this an active user of his prosthesis. The good control and the range of movement of the M.A.S. socket are the main benefits for him in his daily activities. The muscular status is relatively good, however the adductors are relatively weak. This required bank wideness is more than 3 cm in the conventional M.A.S.. The status of the M. rectus femoris is good. The overhanging soft tissue at the distal end and a stump length of 32 cm forced to use a liner. On one hand this gives the residual limb a more compact condition, and on the other hand stump lenght and volume changes. In this case a Seal In liner was selected, because locking systems need some kind of elongation(to avoid pistoing) and make it very difficult to create a quasi hydrostatic load transmission. Vacuum based systems also allow a better control of the prosthesis (Fig. 5 to 7). The patient also has daily volume changes of minus 2 cm concerning the circumference. These generates pressure between ramus and the bank in the afternoon. He tries to compensate this by socks, but they have also effect on the vectors and he is loosing comfort and control. The best decision was therefore to fit him with a M.A.S.soft. The pictures on left show the differences between M.A.S. and M.A.S.

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Por lo tanto, la mejor decisin fue el adaptarle un M.A.S. soft. Las fotografas muestran las diferencias entre el M.A.S. clsico y el M.A.S. soft (Fig. 8-13). Las principales diferencias estn marcadas en el socket M.A.S. soft. El paciente puede ahora tener las ventajas del socket M.A.S. durante todo el da, sin tener que usar calcetas para compensar el cambio de volumen del mun. La colocacin del socket en las maanas con el Seal-In liner es un poco ms difcil, por la dimensin menor entre los msculos recto anterior y el aductor magno. Conclusin Para adaptar con xito un socket transfemoral se requiere de la aprobacin del propio paciente a usar esta clase de socket y mucha paciencia, as como de buenos conocimientos del protesista. El control de todos los vectores y el volumen son esenciales en la fase de anlisis, que debe ser mnimo de tres semanas, especialmente cuando se produce el cambio a un sistema cuasi-hidrosttico. La lgica del anlisis de un socket M.A.S. no deja mucho espacio para evaluaciones errneas del problema. La relacin entre vectores y volumen es un factor determinante para su xito o no xito. Sin embargo, este problema llega a ser an ms difcil con pacientes que tienen una condicin muscular pobre. En este caso, el M.A.S. soft es una buena alternativa para controlar los vectores y para ser ms flexible en volumen y cambios de volumen al mismo tiempo.

soft. The prominent differences are market on the M.A.S. soft (Fig. 8 to 13). The patient can use now the advantages of a M.A.S. socket during the whole day, without using compensation socks for volume changes. The donning of the socket with the Seal In liner in the morning is a bit more difficult, because of the smaller diameter between M. rectus and M. adductor support. Conclusion To fit a patient with a socket at a high amputation level (should be the goal) requires endurance and the decision of the patient to use this kind of socket, and finally the knowledge of the prosthetist to be successful. The control of all vectors and the volume are essential in the phase analysis. The phase of an analyses should be at minimum three weeks, especially when there is a changeover to a quasi hydrostatic system. The logical analysis of an M.A.S. socket gives not much space for wrong evaluations of the problem. The relationship between vectors and volume are an important fact determining success and non success. However this problem becomes even more difficult when patients have a poor muscular condition. In this case the M.A.S.soft is a good alternative to control the vectors and to be more flexible in volume and volume changes at the same time.

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Informacin de contacto de los autores: Stefan Bergande Prolutions Am Wasserturm 35d 29223 Celle Alemania R. Marlo Ortiz Vzquez del Mercado, Ing., C. P. (M) Ortiz Internacional S. A. de C. V. Avenida Federalismo Sur 836 Guadalajara, Jalisco CP 44190 Mxico E-mail: ortizinter@prodigy.net.mx FIGURAS Fig. 1 Vectores, ngulos y dimetros, factores importantes para el M.A.S. Fig. 2 y 3 Los cortes transversales a uno, cinco y diez cm muestran las diferencias por debajo del isquion en el M.A.S. (arriba) y en el M.A.S. soft (abajo). Fig. 4 Diferencias de la pared de contencin inferior y la tensin sobre el aductor magno. Fig. 5-7 Para obtener un mun ms compacto y minimizar el largo del mun, fue seleccionado un Seal-In liner, porque los sistemas de anclaje no permiten una carga semi-hidrosttica. Fig. 8-13 Diferencias entre los sockets M.A.S. y M.A.S. soft. Las modificaciones relevantes estn marcadas en el M.A.S. soft. Copyright (c) Orthopdie-Technik, Edicin Espaola II/2011

Author contact information: Stefan Bergande prolutions Am Wasserturm 35d 29223 Celle Germany R. Marlo Ortiz Vzquez del Mercado, Ing., C. P. (M) Ortiz Internacional S. A. de C. V. Avenida Federalismo Sur 836 Guadalajara, Jalisco CP 44190 Mxico E-mail: ortizinter@prodigy.net.mx FIGURES Fig. 1 Vectors, angles and diameters which are of importance for the M.A.S. brim. Fig. 2, 3 The cross sections one, five and ten cm show the differences below the ischium in the M.A.S. (top) and in the M.A.S. soft (bottom). Fig. 4 It shows the differences of the bank shape and the tension of the M. adductor magnus. Fig. 5-7 To achieve a more compact stump and to minimize the stump length, a Seal-In-Liner was chosen as locking systems do in most cases not permit a semi-hydrostatic loading. Fig. 8-13 Differences between the M.A.S. and the M.A.S. soft socket. The relevant deviations are marked on the M.A.S. soft. Copyright (c) Orthopdie-Technik Quarterly, English edition I/2011

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Guadalajara y todos nosotros en Mxico nos vestimos de gala por el honor de recibir en nuestro pas el 5to Foro Uniendo Fronteras.

Guadalajara and all of us in Mexico are honored to be hosting the 5th Uniting Frontiers Forum in our country.

En esta versin del Foro Uniendo Fronteras el programa This year the Uniting Frontiers Forum scientific de cientfico y la exhibicin de productos ofrecern lo mejor program and exhibition will offer the best and y lo ltimo en el campo de protsica, ortsica, medicina latest innovations in the field of prosthetics, orthotics, rehabilitation medicine and inclusive de rehabilitacin y educacin inclusiva. Nos sentimos education. We are excited to bring together entusiasmados de poder reunir a tantos especialistas so many specialists and parties interested in e interesados en seguir aprendiendo, compartir sus continuing to learn, share their experiences experiencias y con ello mejorar la vida de quienes and thus improve the lives of those who need requieren de nuestros servicios. our services. Con ello en mente me permito invitarles a formar With this in mind let me invite you parte de este Foro y que junto a ustedes,logremos to join this forum. Together we can achieve a successful event teeming with un evento exitoso copado de intercambio professional, scientific and cultural profesional, cientfico y cultural. exchanges. En nombre del todo el comit organizador, On behalf of the entire organizing les expreso que ser un placer contar committee I would like to thank you for your consideration con su participacin. and look forward to your Les esperamos en Guadalajara! Mis mejores deseos,participation. See you in Guadalajara! Best wishes,

Ing. R. Marlo Ortz Director del Comit Organizador Foro Uniendo Fronteras Guadalajara Jalisco, Mxico 44190 +52 33 38112151 ortizinter@prodigy.net.mx

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Plano de reas de Patrocinadores y ExhibicinSponsors & Exhibitors Floor PlanExpo Guadalajara - Diciembre 8-11, 2012

PLENARIOS 350 PAX C/U

AREA EXPOSICION

Sponsors & ExhibitorsCATEGORIES Gold Silver Bronze Table Top BEFORE May 31, 2012 $5,000.00 USD $4,000.00 USD $3,000.00 USD $1,500.00 USD

WORKSHOPSSalones de Talleres / Workshop Rooms

Los Arcos 118.15 m2

Cabaas I 73.54 m2

Cabaas II 73.14 m2

Colomos I 73.68 m2

Colomos II 73.83 m2

Degollado I Degollado II Minerva I 73.22 m2 73.55 m2 73.52 m2

Minerva II 73.85 m2

Fray Alcalde 115.70 m2

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Formulario de Patrocinadores y ExhibicinSponsor & Exhibitors Application FormPATROCINADOR ORO rea de Exhibicin decorada y dos inscripciones Anuncio (pgina entera) + artculo tcnico (tres pginas) Revista Uniendo Fronteras Saln de Taller sin costo (una tarde) Anuncio (pgina entera) + artculo en la web GOLD SPONSOR Decorated Exhibitor area & two registrations Ad (full page) + technical article (three pages) Uniting Frontiers magazine Free workshop room (one afternoon) Ad & article on the web PATROCINADOR PLATA rea de Exhibicin Decorada y dos inscripciones Anuncio (Pgina entera) + artculo tcnico/producto (una pgina) Revista Uniendo Fronteras Saln de Taller con costo reducido a $250.00 (una tarde) Anuncio/Artculo en la web SILVER SPONSOR Decorated Exhibitor area & two registrations Ad (one full page) + technical article/ product spotlight (one page) Discounted Workshop room (+$250.00) Ad on the web

PATROCINADOR BRONZE rea de Exhibicin Decorada y dos inscripciones Anuncio (Pgina entera) Revista Uniendo Fronteras Saln de Taller con costo reducido a $500.00 (una tarde) Anuncio en la Web

BRONZE SPONSOR Decorated Exhibitor area & two registrations Ad (one full page) Discounted Workshop room (+$500.00) Ad on the Web

Salones para talleres: $750.00

Workshops room: $750.00

TABLE TOP EXHIBITORS:Before May 31 2012: US$ 1,500 Additional person in your booth: US$ 175 Name: __________________________________ Total Due: __________________ Method of Payment: Check to: Credit Card Uniting Frontiers, LLC - Attn: Rosie Jovan 4892 Royal Cove Drive, Shelby Twp. MI 48316 After DATE: US$ 1,800

Name: _____________________________________________________________ Number: ____________________________________________________________ Expiry date: __________________3-Digit Verification Number__________________ 203-Digit Verification Number

3000 1234567 123456 234

Formulario de Inscripcin IndividualIndividual Registration FormExpo Guadalajara - Diciembre 8-11, 2012

Participante o institucin - Participant or institution: Profesin - Profession: Direccin - Address: Ciudad - City: Cdigo - Zip: Email: Contacto, nombre de la persona - Name of the contact person: Estado - State: Pas - Country Web: Fax: ( )

Telfono - Phone: (

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Inscripcin antes del 31 de Mayo del 2012 Estudiantes (Cupo limitado a 100 personas) $175 USD Miembros de ISPO $275 USD No Miembros $350 USD Despus del 31 de Mayo 2012 Estudiantes (Cupo limitado a 100 personas) $250 Miembros $350 USD No Miembros: US $425 USD Cierre de Inscripciones Octubre 31, 2012 Early Registration Before May 31, 2012 Students - (Space is limited to 100 people) $175 USD ISPO Member $275 USD Non Member $350 USD Regular Registration After May 31, 2012 Students - (Space is limited to 100 people) $250 USD ISPO MEMBER $350 USD Non Member $425 USD Registration closes October 31, 2012

Method of Payment / US Checks Only Mtodo de Pago con Cheques de U.S.A. Solamente Check to: Uniting Frontiers, LLC - Attn: Rosie Jovan 4892 Royal Cove Drive, Shelby Twp. MI 48316

INCLUYE: - Recepcin de Bienvenida - Participacin del Evento - Los Refrigerios y Almuerzos - Participacin de Talleres Prcticos - Audfonos para traduccin simultnea - Cena de gala

INCLUDES: - Welcome Reception - Participation in Event - Coffe Break & Lunch - Workshops - Headphones for simultaneous translation - Gala dinner

No. de Verificacin (Reverso) - 3 Digit Verification Number3-Digit Verification Number

Mes / Month 22

Ao / Year

Firma / Signature

Programa Preliminar

Simposio: Nuestro entorno capacita o discapacita? Tecnologa de cuencas protsicas transfemorles. Inclusin educativa, valorizacin de la diversidad. Ortsis dinmicas para extremidad inferior.

Temas: Familia y Discapacidad Manejo multidisciplinario del paciente quemado Terapias de resistencia progresiva Manejo de la disfagia en rehabilitacin Rehabilitacin e insercin laboral Medicina deportiva y educacin fsica

Simposium: Our environment; enabling or disabling? Prosthetics: transfemoral socket technology Mainstream education for the disabled, the value of diversity Stance control lower extremity orthoses

Topics: Disability and family dynamics Multidisciplinary management of the burn patient Progressive resistance therapies Dysphasia: management and rehabilitation Rehabilitation and returning to work Sports medicine and adaptative physical education

Rehabilitacin Integral: Del amputado de extremidad superior congnito o adquirido Del amputado transfemoral y transtibial Del paciente hemipljico Del pie diabtico y neuroptico

Integrated rehabilitation: The upper extremity amputee, congenital or acquired Lower extremity amputee, transfemoral and transtibial The hemiplegic patient Insensitive feet: diabetic and neuropathic

CENTRO DE CONVENCIONES GUADALAJARA 55 33 3811-2151 y 52 33 3810-9009 Mayor informacin: ispomexico@uniendofronteras.org - ispomexico@gmail.com

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OFERTA POST EVENTO EN PUERTO VALLARTA

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Dr. Fernando Gracia

Se observan reas desmielinizacin de un Nervio afectado Panam

Demyelinating areas can be observed of an affected Nerve

Esclerosis MltipleMultiple Sclerosis

Figura 1 - Figure 2

La Esclerosis Mltiple (EM) ha existido durante muchos siglos y aunque es considerada una enfermedad de baja prevalencia parece que su frecuencia esta incrementando en todo el mundo. Uno de los primeros casos conocidos, se remonta al siglo XIV, cuando se informa un padecimiento neurolgico de la Santa Lidwina Van Schiedam (1380-1433). A partir de esto, se describieron mltiples informes clnicos hasta 1849, cuando Friederich Von Frerichs diagnostica el primer caso en vida de un paciente en 1855, Ludwig Turk describe la patologa de la EM en 1886, Jean Martin Charcot utiliza el nombre por primera vez de Esclerosis en placa diseminada. En 1983, se publican los criterios clnicos de Poser y la escala de incapacidad de Kurtze (EDSS). En el 2001 los criterios de Mc Donald son aprobados par optimizar el diagnostico de la EM, los cuales han sido modificado en el 2005 y recientemente en el 2010. La EM esta distribuida en todo el mundo, siendo de mayor frecuencia aparentemente en las latitudes alejadas del Ecuador hasta los 65 grados del norte o sur de este, por ejemplo en Norte Amrica y el Norte de Europa puede oscilar entre 100 y 300 casos por 100,000 habitantes. En Latinoamrica, en estudios realizados en los ltimos 10 aos, demuestra una baja prevalencia que segn la regin va de .75 a 30 casos por 100,000 habitantes (tabla 1). Existen adems factores ambientales como la distribucin geogrfica observada, la exposicin solar, el consumo de tabaco y agentes infecciosos como el virus del sarampin, Epstein-Barr, el herpes tipo 6 y el herpes -zoster que de alguna forma lo relacionan a la EM. El genero y la participacin de las hormonas femeninas parece ser un factor desencadenante. La relacin familiar y la herencia a la fecha no se ha establecido un patrn, sin embargo hay estudios que al comparar el riesgo de padecer de EM en la poblacin en general es de .2%, familiares en primer grado de consanguinidad 3,4% y gemelo monocigoto aumenta a 30 % la frecuencia.

Multiple Sclerosis (MS) has been in existence for many centuries and although it is considered a low prevalence disorder, it is evident that its frequency has increased throughout the world. One of the first known cases goes back to the XIV century, when it was informed that Saint Lidwina Van Schiedam (1380-1433) was ailing from a neurological malady. From then on, multiple clinical reports were described up until year 1849, when Friederich Von Frerichs diagnosed the first case during the life of a patient in 1855; in 1886, Ludwig Turk described the MS pathology, and Jean Martin Charcot for the first time used the Sclerosis name in a disseminated plate. The Poser clinical criteria and the Kurtze (EDSS) disability scale were published in 1983. The Mc Donald criteria were approved in 2001 to optimize the MS diagnosis, which were modified in 2005 and most recently in 2010. MS is scattered throughout the world; apparently the area where its appearance is most frequent, is at latitudes further away from the Equator, up to 65 degrees north or south from the Equator, such as for example, in North America and in Northern Europe where it could range between 100 to 300 cases per every 100,000 inhabitants. Studies that have been carried out in Latin America during the last 10 years, show a low prevalence, and which according to the region, ranges from .75 to 30 cases for every 100,000 inhabitants (table 1). Furthermore, there are environmental factors such as the geographic distribution, solar exposure, tobacco consumption and infectious agents such as the measles virus, Epstein-Barr, herpes type 6 and herpes zoster, which in some ways are being related to MS. Gender and female hormones also seem to be a triggering factor. To date, family relations and inheritance have no established pattern; however, studies show that when comparing the risk of suffering from MS among the population in general there is a frequency of.2%, of first degree kindred by consanguinity and monozygotic twin 30%.

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TABLA 1 Prevalencia de la esclerosis mltiple en Latinoamrica TABLE 1 Multiple Sclerosis Prevalence in Latinamerica TABLA 2 Esclerosis mltiple asociado a los antigenos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) PAISES / COUNTRIESPREVALENCIA (POR 100.000 Hab) PREVALENCE (Per 100.000 Inhab.) Argentina Bolivia Brasil Colombia Costa Rica Cuba Chile Ecuador El Salvador Guatemala Honduras Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Puerto Rico Republica Dominicana Uruguay Venezuela 12 - 25.8 4.2 - 15 1.5 - 4.9 5.4 10 - 25.5 11.7 - 3.5 0.75 - 5.5 13 - 30 5.2 5.8 7.7 52 14 20.9 3 - 6.9

TABLE 2 Mltiple Sclerosis associated to the major histocompatibility complex antigens (HLA) REPERCUSION SOBRE LA ENFERMEDAD REPERCUSSIONS ABOUT THE ILLNESS Aumenta el riesgo de padecer EM Increases de risk of suffering from MS Riesgo de padecer enfermedad grave progresiv a Risk of suffering from a severe progressive illness Riesgo de padecer una forma benigna de EM Risk of suffering from a benign form of MS Disminuye el riesgo de padecer EM (protectores) Decreases the risk of suffering from MS (protectors) HLA DRB1*14 y DR6 HLA DRB1*1501 y DR2 ANTIGENOS DEL HLA

HLA ANTIGENSHLA DRB1*15,DRB1*17 y DQA1;IL7RA e IL2RA HLA DR4

It has been proved that genetic studies have a direct inherence over a greater probability of suffering from a disease in the presence of a gene that is located on the short arm of the 6p21 chromosome and the major histocompatibility antigens complex (HLA) of the II DW2-DR15 DQ6 class type, among others. (Table 2). The illness tends to affect persons between 20 and 40 years of age and with greater frequency, the female gender at a 3:1 ratio and also persons from the Caucasian race. The current cause for this illness is unknown, however, it has been recognized that an interaction between the polygenetic and environmental factors could initiate a cascade of immunological events that culminate in an autoimmune illness. Initially, an aggression occurs to the myelin and then to the axons by multiple inflammatory cells such as the T Lymphocytes, B Lymphocytes, macrophage and antibodies, after having triggered a lack of acknowledgement of its own organism. In time, these mechanisms become insufficient, adding a degenerative component and leaving cicatrization zones in the brain, on the brain stem, the cerebellum, cranial pairs and spinal cord. (Figure 1)

En cuanto a los estudios genticos, se ha demostrado tener ingerencia directa sobre una mayor probabilidad de padecer una enfermedad en la presencia de un gen que se localiza en el brazo corto del cromosoma 6p21 y los antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) del tipo clase II DW2-DR15 DQ6 entre otros. (Tabla 2) La enfermedad tiende afectar a personas entre los 20 a 40 aos de edad, ms frecuentemente al sexo femenino en una proporcin de 3:1 y personas de raza caucsica. La causa actual no es conocida, sin embargo, se reconoce una interaccin entre factores poligenticos y ambientales que un momento dado, puede iniciar una cascada de eventos inmunolgicos que culmina en una

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enfermedad autoinmunitaria. Luego de haberse desencadenado una falta de reconocimiento de su propio organismo, se produce una agresin inicialmente a la mielina y luego a los axones, por mltiples clulas inflamatorias como los Linfocitos T, Linfocito B, macrfagos y anticuerpos. Este proceso de inflamacin es seguido de otro de reparacin, Estos mecanismos en el tiempo se vuelven insuficientes, agregando un componente degenerativo y dejando zonas de cicatrizacin en el cerebro, tallo cerebral, cerebelo, pares craneales y medula espinal. (Figura 1) Esta enfermedad afecta a diferentes regiones del sistema nervioso central, observndose sntomas y signos diversos, por lo tanto se presentan una variedad de manifestaciones clnicas. Sntomas sensoriales entre 34 y 45 % de los casos refiriendo sensaciones de pinchazos, hormigueos (parestesia,) prdida de sensibilidad trmica, trastorno de posicin o vibracin, estas sensaciones pueden darse en cualquier parte del cuerpo en forma regional. Los sntomas motores se observan entre 22 y 40 % de los casos, presentndose como prdida de fuerza en una o ms extremidades, asocindose con aumento de reflejos y signo de Babinski. Sntomas del tronco enceflico en un 25% de los casos, refiriendo disfagia, disartria, visin doble, vrtigo, trastorno del movimiento de los ojos con una desconjugacion de la mirada conocida como la oftalmoplejia internuclear, la cual esta puede presentarse entre el 8 y 40% de los casos. Alteraciones del cerebelo se afecta en 20% y se manifiesta como inestabilidad en la marcha (ataxias), temblores, disimetra, nistagmo. La afeccin del nervio ptico es del 20 al 40% y puede ser causa de ceguera. Los trastornos cognitivos se encuentran en el 50% de los pacientes, en donde se ve alterada la memoria reciente, fluencia verbal, habilidades ejecutivas, razonamiento conceptual y atencin mantenida. Otras manifestaciones clnicas que pueden observarse con alguna frecuencia como la Neuralgia del Trigmino en un 50 %, fatiga hasta un 75%, epilepsia de 2 a 5 %, disfuncin sexual un 70%, y depresin entre 50 y 75% (Figura 2). El diagnostico de la EM es un reto por las caractersticas de su evolucin natural y sus diversas variedades

This illness affects different regions of the central nervous system, observing diverse symptoms and signs; it therefore presents a series of clinical expressions. Between 34 and 45% of the cases have sensorial symptoms that refer to feelings such as that of pins and needles, paresthesia, loss of thermic sensibility, position or vibration disorder; these sensations could occur in any part of the body in a regional manner. The motor symptoms are observed in between 22 and 40% of the cases and they present themselves with a loss of strength in one or more of the extremities and it is associated with an increase of the reflexes and Babinskis signs. Symptoms of the brainstem in 25% of the cases, referring to dysphasia, dysarthria, double vision, vertigo, disorder of the eye movements and gaze disconjunction, known as inter-nuclear ophtalmoplegia, which can be present in between 8 to 40% of the cases. The alterations of the cerebellum are affected in 20% and are present as ataxias, trembling, dissymmetry, or nystagmus. The affection of the optic nerve is 20 to 40% and could be the cause for blindness. Cognitive disorders are found in 50% of the patients, where they present an alteration of the recent memory, verbal flow, executive skills, conceptual reasoning, and constant alertness. Other clinical expressions that could be observed with certain frequency such as Trigeminal Neuralgia at a 50% fatigue up to 75%, epilepsy from 2 to 5%, sexual dysfunction at 70% and depression between 50 and 75% (Figure 2). The MS diagnosis is a challenge because of the characteristics of its natural evolution and clinical diversities, where at the beginning it could present itself as an isolated clinical syndrome, which could evolve in the form of outbreaks known as remittent-recurrent and eventually it could turn into secondarily progressive. Another way this could present itself is, once the initial clinical symptoms begin, this continues its progression, classifying itself as primarily progressive. The diagnosis is based on the Mc Donald (2005) criteria, which includes clinical expressions of the illness, presenting

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clnicas, en donde al inicio puede presentarse como un sndrome clnico aislado, puede evolucionar en forma de brotes conocido como EM remitenterecurrente y eventualmente convertirse en secundariamente progresiva. Otra forma de presentacin es que una vez se presentan los sntomas clnicos iniciales, esta contina su progresin clasificndose como primariamente progresiva. El diagnostico se basa en los criterios de Mc Donald (2005) que incluye manifestaciones clnicos de la enfermedad presentndose en diferentes reas y en diferentes tiempos, estudios de imagen de la resonancia magntica (Figura

itself in different areas and at different times; studies of the magnetic resonance imaging (Figure 3), applying the Barkhof /Tintore criteria, study of the cephalorachidian liquid, with the presence of basic myelin protein and oligoclonal bands, neurophysiological studies (evoked potentials abnormal visuals). A very broad differential diagnosis should be made from the clinical point of view of the MS, such as the cerebrovascular diseases of the young adult that includes thrombophilia and cardioembolic syndromes, migraine, inflammatory/ infectious diseases, such as

Se observan lesiones de la sustancia blanca de lesiones de Esclerosis Mltiple en la Resonancia Magntica Cerebral The Brain Magnetic Resonance shows lesions of the white substance of the Multiple Sclerosis lesions.

Figura 3 - Figure 3

3) aplicando los criterios de Barkhof/ Tintore, estudio de liquido cefalorraqudeo con la presencia de protena bsica de mielina y bandas oligoclonales, estudios neurofisiolgicos (potenciales evocados visuales anormales). Se debe realizar un amplio diagnostico diferencial de enfermedades que pueden semejarse desde el punto de vista clnico a la EM, como la enfermedades de cerebro-vasculares del adulto joven que incluye sndromes trombofilicos y cardioembolicos, migraa, enfermedades inflamatorias/infecciosas como la leucoencefalopatia multifocal progresiva, panencefalitis esclerosante subaguda, encefalitis virales, especialmente asociado al VIH, enfermedades del colgeno como el lupus eritematosos sistmico y otras vasculitis. Las neoplasias como linfomas y metstasis, las leucodistrofia y las enfermedades metabolicas como la degeneracin combinada sub aguda de la medula espinal y la adrenoleucodistrofia deben de ser descartadas. Las lesiones hiperintensas de la medula espinal como lesin nica deben de aplicarse los criterios diagnsticos descritos. El tratamiento de la EM implica aspectos diversos, desde su presentacin clnica, evolucin y calidad de vida. El mejor tratamiento debe iniciar con un diagnostico confirmativo y en su fases temprana, la educacin del paciente, de sus familiares, el apoyo de la comunidad y los sistemas de salud para que se garantice lo mas posible, la accesibilidad a los tratamientos y mantener la adherencia teraputica.4

progressive multifocal leukoencephalopathy, sub-acute sclerosing panencephalitis, viral encephalitis especially associated to HIV, diseases of the collagens such as the systemic such as lupus erythematosus and other vasculities. Neoplasias such as lymphomas and metastasis, leukodystrophia, and metabolic diseases such as sub-acute combined degeneration of the spinal cord, then the adrenoleukodystrophy, should be discarded. For the hyperintense injuries of the spinal cord as a sole injury, one should apply the described diagnosis criteria. The MS treatment implies different aspects, such as its clinical presentation, evolution and quality of life. The best treatment should begin with a verifiable diagnosis in its early stages, about the patients education, his family members, support from the community and the health systems to guarantee as much as possible, access to treatments and curative adherence.

The treatment can be divided into five different aspects: 1. 2. 3. 4. 5. Treatment of the outbreaks and acute regressions Treatment modifiers of the illness Symptomatic treatment Rehabilitation Education

Podemos dividir el tratamiento en cinco aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Tratamiento de los brotes o recadas aguda Tratamiento modificadores de la enfermedad Tratamiento sintomtico Rehabilitacin Educacion

A regression is the most important clinical expression of MS, and its recognition and diagnosis are imperative to initiate adequate and timely treatments. A regression represents clinical activity of an illness, which could mean a disability and could interfere with its prognosis; therefore, treatment should be put in place as soon as possible. Currently, the recommended drug of choice is intravenous methylprednisolone of 500 to 1000 milligrams per day during a 3 to 5 day period. Although there is insufficient and conclusive scientific evidence about its effectiveness, intravenous immunoglobulin or plasmapheresis could be used in case the use of steroids has any type of counterindication. Immunomodulators are drugs that alter or modify the natural evolution of the MS with swelling mediator properties of the white substance, reduction of monocyte migration through the bloodbrain barrier and proliferation of the T lymphocytes. The drugs received the approval from the FDA in 1993 to treat MS during the regression and remission phases. There are three Beta interferon, 1-b subcutaneous of 250 micrograms applied every 48 hours, 1-a subcutaneous 44 micrograms which is applied 3 times a week and 1-a intramuscular of 30 micrograms applied once a week. Studies show that the effectiveness to control the illness is similar for the three. Daily subcutaneous glatiramer acetate has shown that it can be equally as effective for the control of the crisis. The use of a 12 mg /m2 doses every 3 months of mitoxantrone has been approved for progressive recurrent MS, although its association with cardiotoxicity and acute secondary myelogenous leukemia, imposes a very close drug monitoring action. Natalizumab has proved it is efficient in treating patients with MS during the regression and remission phase, particularly when there is a very high clinical and radiological activity of the illness. It is the first monoclonal antibody approved by the FDA, prescribed for patients that do not adequately respond to the use of interferon and have more than 2 crises per year. In general it is well tolerated and used as monotherapy. The possibility of presenting multifocal progressive leukoencephalopathy after a year of being used and particularly if the patient has been treated previously with immunosuppressant has been described as 1 case per each 1,000 patients treated; this means there needs to be a close mandatory supervision and drug monitoring action to identify this complication early on and give a timely treatment. Fingomilod is the first oral treatment that was approved in September 2010. It is prescribed in case of MS regression and remission. It reduces the amount of activated lymphocytes circulating in the peripheral blood, by blocking the migration from the secondary lymphoid tissue. Hemodynamic and cardiovascular alterations need to be closely monitored after applying its first dose

La recada es la manifestacin clnica mas importante de la EM y su reconocimiento y diagnostico son imperativos para iniciar un tratamiento adecuado y oportuno. Una recada representa actividad clnica de la enfermedad, lo cual pueden significar una incapacidad e interferir en su pronstico, por lo tanto, el tratamiento debe de instaurarse lo ms pronto posible. En la actualidad, el frmaco de eleccin recomendable es la metilprednisolona intravenosa de 500 de 1000 miligramos al da por un periodo de 3 a 5 das seguidos. Aunque no hay suficiente evidencia cientfica contundente en su efectividad, se puede usar inmunoglobulina intravenosa o plasmaferesis, en caso de que el uso de esteroides tenga alguna contraindicacin. Los inmunomoduladores son frmacos que alteran o modifican la evolucin natural de la EM, teniendo propiedades mediadoras de inflamacin de la sustancia blanca, reduccin de la migracin de los monocitos a travs de la barrera hematoencefalica y proliferacin de los linfocitos T. Recibieron la aprobacin por el FDA en 1993 para tratar la EM en la fase de recada y remisiones. Existen tres interferones Beta, el 1-b subcutneo de 250 microgramos aplicado cada 48 horas, el 1-a subcutneo de 44 microgramos que se aplica 3 veces a la semana y el 1-a intramuscular de 30 microgramos aplicndose 1 vez a la semana. Los estudios demuestran que la efectividad para el control de la enfermedad es similar entre ellos. El acetato de glatiramer subcutneo diariamente ha demostrado igualmente ser efectivo para el control de la crisis. El uso de la mitoxantrone a dosis 12 mg /m2 cada 3 meses ha sido aprobada para la EM recurrente progresiva aunque su asociacin con cardiotocixidad y leucemia mielogena aguda secundaria imponen una frmacovigilancia muy cercana. El natalizumab ha demostrado eficacia para tratar a pacientes con EM en la fase de recada y revisin, sobretodo cuando hay alta actividad clnica y radiolgica de la enfermedad. Es el primer anticuerpo monoclonal humanizado aprobado por el FDA, indicado en pacientes que no responden adecuadamente al uso de los interferones, presentando ms de 2 crisis por ao. En general es muy bien tolerado y se usa monoterapia. La posibilidad de presentar leucoencefalopatia multifocal progresiva luego de un ao de estar siendo usada y sobre todo si el paciente ha sido tratado con inmunosupresores previamente, ha sido descrita en 1 caso por cada mil tratados, lo que hace mandatario supervisin cercana y frmacovigilancia para identificar tempranamente esta complicacin y dar tratamiento oportuno.

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El fingolimod es el primer medicamento por va oral, fue recientemente aprobado en Setiembre 2010. Esta indicado en la EM en recada y revisin. Reduce la cantidad de linfocitos activados circulantes en la sangre perifrica al bloquear la migracin desde el tejido linfoide secundario. Alteraciones hemodinmicas y cardiovasculares deben ser monitoreadas de cerca en su primera dosis durante las primeras seis horas de administracin. El objetivo principal del tratamiento de la EM es mantener al paciente libre de la enfermedad, logrndose en parte con el tratamiento inmunomodulador o inmunosupresor, adicionalmente se necesitan que se incluyan en el abordaje teraputico un programa para el control sintomtico y rehabilitador. Los sntomas observados mas frecuentes en la EM son la espasticidad utilizndose relajante musculares como el baclofeno, tizanidina, dantroleno y diacepam. La fatiga y depresin pueden mejorar con ejercicios antidepresivos, amantadina y modafinilo. Puede presentar dolores neuropticos como la neuralgia del trigmino, los cuales responden a la carbamazepina, gabapentina, pregabalina, o antidepresivos triciclicos. La disfuncin sexual se presenta en el 50% de las mujeres donde hay alteracin del libido, dispareuna y prdida del orgasmo. El uso de jaleas de estrgenos y apoyo psicolgico debe ser considerado. El 75% de los varones presentan disfuncin sexual, por lo cual los inhibidores de la fosodiesterasas (sildenafilo y vrdenofilo) estn indicados con buenas respuestas teraputicas. La disfuncin vesical son muy frecuentes, sobre todo aquellos con lesiones de la medula espinal y pueden presentarse con retencin urinaria y perdida de la coordinacin de los msculos a la vejiga, por lo tanto, pueden tener una vejiga hiperactiva o por otro lado una retencin urinaria que le dificulta iniciar o regular la miccin teniendo alta tendencia a tener infecciones urinarias. En caso de tener una vejiga hiperactiva, esta el uso de los anticolinergicos como la oxibutinina y la tolterodina, si hay una vejiga hipoactiva se usan los agonistas como el betanecol y la tamsulosina. La disfuncin intestinal se manifiesta como estreimiento o incontinencia fecal, son sntomas comunes y ocurren entre el 30% y 50 % de los pacientes. El uso del laxantes esta indicado como el hidrxido de magnesio, psyllium y ablandador de heces como el docusato. Los temblores es uno de los sntomas discapacitante de la EM y se recomienda los frmacos que se indican en el temblor esencial, como el propanol, gabapentina, isoniazida y clonazepam. La depresin y la ansiedad se presentan muy comnmente en estos pacientes, en casi un 40% en ellos, ya que factores como la intriga del curso de la enfermedad, su cronicidad, la discapacidad ocasionada y las lesiones cerebrales propias de ellas son factores mltiples, por lo cual el tratamiento farmacolgico con antidepresivo y sicoterapia combinado pueden tener una mejor respuesta. El vrtigo puede presentarse en un 20% en forma espordica debido a lesiones de las vas vestibulares o cerebelosas y suelen responder adecuadamente al uso de meclazina y dimenhidrinatos. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan un deterioro

and during the first six hours after it has been administered. The objective of the MS treatment is to keep the patient free from the illness; this is achieved in part through the use of immunomodulators or immunosuppressant treatment; additionally, a program for symptomatic and rehabilitating control needs to be included for the therapeutic approach. The most frequent symptoms observed in MS are spasticity, using muscle relaxants such as baclofen, tizanidine, dantrolene y diazepam. Fatigue and depression could improve through antidepressant exercises, amantadine and modafinil. The patient could present neuropathic pains such as neuralgia of the trigeminal, which responds well to carbamazepine, gabapentine, pregabaline, or tricyclic antidepressants. Sexual dysfunction is presented in 50% of the women whenever there is alteration of the libido, dyspareunia and loss of orgasm. The use of estrogen jellies and psychological support should also be considered. Seventy five percent (75%) of the males present sexual dysfunction, reason for which the inhibitors of the fosodiesterasis (sildenafil and vardenafil) are recommended and show good therapeutic responses. Vesicles dysfunctions are very frequent particularly those with injuries of the spinal cord; they could also present urinary retention and loss of coordination of the kidney muscles. The patient could therefore have a hyperactive bladder, or on the other hand urinary retention that makes it difficult to initiate or regulate micturition with a high inclination to urinary infections. In case the patient has a hyperactive bladder there is the use of anticholinergic such as oxybutynin and tolterodine; if the bladder is hypoactive, they are to use agonists such as betanecol and tamsulosin. Intestinal dysfunction is expressed as constipation and bowel incontinence. These are common symptoms and occur in 30% to 50% of the patients. It is suitable to use laxatives such as magnesium hydroxide, psyllium and stool softeners such as docusate. Tremors are one of the crippling symptoms of MS and doctors recommend drugs that are indicated in the essential tremor, such as propanol, gabapentin, isoniazid and clonazepam. Depression and anxiety are commonly expressed in nearly 40% of these patients, because factors such as the intrigue of the course of the illness, its chronicity, the disability it causes, and brain damage are multiple factors, which is the reason why the drug treatment with antidepressants combined with psychotherapy, could have a better response. Vertigo could present itself in a 20%, in a sporadic form due to the lesions of the vestibular or cerebellar tract and they usually respond adequately to the use of meclizine and dimenhydrinate. Approximately 50% of the patients present a cognitive impairment, which although more frequent during advanced phases, it has also

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cognitivo, que aunque mas frecuente en etapas avanzadas, se ha observado al inicio de la enfermedad igualmente. Se observa disminucin de la memoria reciente y trastornos en sus funciones ejecutiva, informes de mejora parcial con el uso donepezilo y terapia neurocognitiva han sido descrito. La rehabilitacin fsica y el ejercicio diario son fundamentales para la recuperacin de las discapacidades motoras, la marcha, equilibrio y estabilidad, por lo tanto se recomienda que todo paciente deba estar incluido en este tipo de terapia, inclusive en etapa de remisin para mantener un buen estado de salud fsica y mental. La frecuencia de la EM ha ido en aumento, sobretodo en la regin latinoamericana y se ha convertido en una situacin difcil para los Sistemas de Salud Publica. Se presenta como un problema de alto impacto socioeconmico y familiar, alto costo de su tratamiento y mantenimiento, en la evolucin de la enfermedad. El manejo es multidisciplinario, una alianza estrecha entre el paciente, familiares, la sociedad y el sistema de salud. De esta manera lograr una mejor calidad de vida sostenible en el tiempo a los pacientes que padecen de esta enfermedad.

been observed at the beginning of the illness. There is a decline of the recent memory and disorders in their executive functions, and reports of partial improvements by using donepezil and neurocognitive therapy have been described. Physical rehabilitation and daily exercise are fundamental for the recovery of motor disabilities, gait, equilibrium and stability; it is therefore recommended that every patient needs to be included in this type of therapy, even when they are in the remission phase, to keep up a good state of physical and mental health. MS frequency has increased particularly in the Latin American region and the situation for the Public Health Systems has become very difficult. This is a very high impact socioeconomic and family problem, where during the evolution of the illness, the treatments and maintenance are very costly. This will enable the patients to have a better quality of sustainable life during the time of the patients that suffer from this illness.

Dr. Fernando Gracia Coordinador de la Clnica de Esclerosis Mltiple Departamento de Neurologa Hospital Santo Toms Panam Coordinator of the Multiple Sclerosis Clinic Neurology Section Santo Tomas Hospital Panama

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Algoritmo Basado en el Equipo Clnico para

Prescripcin ProtsicaClinical Team Based Algorithm

for Prosthetic PrescriptionEn el Reino Unido la decisin de proveer una prtesis a algn paciente se toma con todo el equipo clnico y con el paciente (Diagrama 1). El objetivo que se busca dentro del Servicio Nacional de Salud es que el paciente asista al Centro de Adaptacin de Miembros (Limb Fitting Centre) aproximadamente tres semanas despus que se ha llevado a cabo la ciruga de amputacin. Si la decisin tomada es para proceder con un equipamiento protsico, la prtesis ser adaptada o ajustada de una a dos semanas despus de que se hayan tomado las medidas/molde. Muchos factores afectarn el potencial funcional con una prtesis, incluyendo las patologas concurrentes, la co-morbilidad y la movilidad anterior, el programa de rehabilitacin y el resultado final. Los miembros del equipo proveern un informe acerca del progreso y motivacin de los pacientes con respecto a su rehabilitacin. Luego, el equipo evaluar al paciente tendr una discusin de grupo con el paciente para plantear sus metas y posibles resultados. Diagrama 1 : Equipo Clnico

Consultor de Rehabilitacin Rehab Consultant

In the United Kingdom the decision to provide a prosthesis is made by the whole clinical team with the patient (Diagram 1) . Within the National Health Service the aim is for the patient to attend the Limb Fitting Centre approximately 3 weeks after amputation surgery. If the decision is made to go ahead with prosthetic provision, Paciente the prosthesis will typically Patient be fitted 1-2 weeks after the cast / measures have been taken. Many factors including concurrent pathologies, co-morbidities & previous Prescripcin Protsica mobility will affect functional Prosthetic Prescription potential with a prosthesis, the rehabilitation programme and final outcome. Members of the team provide a report Fisoterapeuta Protesista on the patients progress and Terapeuta Ocupacional Ejm: Asist. Memoria cognitiva Physiotherapist motivation in rehabilitation. Prosthetist y potencial de Rehab. The team assess the patient Occupational Therapist and have a discussion with Eg. Cognitive memory asst. the patient about their goals & rehab potential and potential outcomes. Diagram 1 : Clinical team The effectiveness of specialist inpatient rehabilitation, compared with generic rehabilitation or home care following amputation, has been reported in three large studies (Kurichi el al. 2009; Stineman et al. 2008 and Dillingham 2008). These describe consistent patterns of improved survival, function, use of prosthesis, discharge home, reduced redo or additional amputations, and a reduction in other hospital admissions. Chronological age is not a barrier to using a prosthesis, and even the very elderly may walk again, if their comorbidities permit (Hamamura et al. 2009). The prosthetic rehabilitation guidelines developed by the British Association of Chartered Physiotherapists in Amputee

En tres grandes estudios se ha reportado la eficacia de la rehabilitacin especializada del paciente hospitalizado, comparado con la rehabilitacin genrica o con los cuidados en el hogar despus de una amputacin (Kurichi el al. 2009; Stineman et al. 2008 y Dillingham 2008). Estos estudios describen patrones consistentes de una mejor supervivencia, funcin, uso de prtesis, dar de alta al hogar, reducir, rehacer o hacer amputaciones adicionales y una reduccin en otras admisiones al hospital. La edad cronolgica no es barrera para el uso de una prtesis y adems, an los adultos mayores pueden llegar a caminar de nuevo, si su co-morbilidad se lo permite. (Hamamura et al. 2009). Las guas de rehabilitacin protsica que fueron desarrolladas

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por Algoritmo Basado en el Equipo Clnico para la Asociacin Britnica de Fisioterapeutas Certificados (BACPAR) manifiesta que siempre que fuera posible, la rehabilitacin postoperatoria debera de iniciarse el primer da despus de la intervencin quirrgica; adems, que la movilidad de cama deber ser enseada a partir del primer da despus de la ciruga y que las transferencias seguras debern ser enseadas lo ms pronto posible. Es esencial iniciar los tratamientos de fisioterapia lo ms temprano posible para los potenciales usuarios de prtesis y preparar a los amputados a utilizar funcionalmente un miembro artificial y lograr caminar de nuevo. El fisioterapeuta deber trabajar para reducir el edema del miembro residual y podr usar mtodos tales como la elevacin, ejercicios activos, el uso temprano de ayudas para caminar y medias de compresin. El programa de fisioterapia inicia con una evaluacin detallada de la fuerza del msculo, rango de movimiento de los miembros superiores e inferiores y del tronco. La evaluacin tambin incluye la capacidad de transferirse hacia y desde la silla de ruedas, la capacidad de posicin sentada a posicin de pie [sobre el miembro sano] especialmente para los amputados trans-femorales; esto representa uno de los indicadores claves para una rehabilitacin protsica. Un programa de ejercicios debe desarrollarse con el objetivo es mejorar la estabilidad, la fuerza muscular y que mantenga o incremente un rango de movimiento en las articulaciones y tejidos blandos. En particular las contracturas de flexin de rodilla y cadera contribuirn a un patrn de marcha deficiente, mala postura y comprometer el posible uso funcional de una prtesis. Las investigaciones han demostrado que se debe dar especial atencin al abductor de cadera y grupos de extensores para los amputados trans-femorales. En el Reino Unido los amputados de miembro inferior son evaluados con aditamentos de asistencia de marcha temprana; por ejemplo el aparato neumtico post-quirrgico para movilidad, el Femurett para la re-educacin temprana de la marcha y para permitir la carga de peso a travs del miembro residual en preparacin de la toma de molde de una prtesis funcional. Existen varios beneficios en el uso de asistencias de marcha temprana y stos le ayudan al equipo para evaluar la idoneidad del ajuste de la prtesis y su rehabilitacin. El establecimiento regular de metas durante el programa de rehabilitacin le ayudar tanto al terapeuta como al paciente amputado para poder revisar el progreso. El arte de establecer metas informadas es una destreza refinada con experiencia de trabajar con este grupo de pacientes; las metas que se establezcan deben ser SMART (por las siglas en ingls) y que significan, metas especficas, medibles, alcanzables, realistas y cronometradas. Muchas de las personas amputadas se presentan con comorbilidades que podran ser de mayor importancia mdica con respecto al resultado, que la condicin del miembro residual. Por lo tanto es importante que, si se va a retrasar la rehabilitacin protsica, el fisioterapeuta pueda ayudarle al paciente a mantener un rango total de movimiento, prevenir contracturas de tejidos blandos y articulaciones, mejorar la fuerza muscular y condicin

Rehabilitation (BACPAR) state that post-operative rehabilitation should start the first day post-operation where possible; that bed mobility should be taught first day post-operation and safe transfers should be taught as early as possible. Early physiotherapy treatment for potential prosthetic users is essential in preparing amputees for functional use of an artificial limb and return to walking. The physiotherapist should work towards the reduction of oedema of the residual limb and can use methods such as elevation, active exercise, the use of early walking aids and the use of compression shrinker socks. The physiotherapy programme starts with a thorough assessment of the muscle strength and range of movement of the upper and lower limbs and trunk. Assessment also includes ability to transfer in and out of the wheelchair, the ability to sit to stand on the sound limb particularly for transfemoral amputees which is one of the key indicators for successful prosthetic rehabilitation. An exercise programme should be developed and progressed that aims to improve core stability, muscle strength and maintains or increases range of movement in joints and soft tissues. In particular knee and hip flexion contractures will contribute to poor gait pattern, poor posture and compromise potential functional use of a prosthesis. Research has shown that particular attention should be given to the hip abductor and extensor groups for transfemoral amputees. In the United Kingdom lower limb amputees will be assessed with early walking aids i.e. the pneumatic post-amputation mobility aid, the femurett for initial gait re-education and early weight bearing through the residual limb in preparation for casting prior to fitting of a functional prosthesis. There are several benefits of using early walking aids and they assist the team in assessing suitability for prosthetic fitting and rehabilitation. Regular goal setting during the rehabilitation programme helps both therapist and amputee to review their progress. The art of informed goal setting is a skill refined with experience of working with this group of patients and goals set must be SMART (specific, measurable, achievable, realistic and timed). Many amputees present with co-morbidities that may be of a greater medical importance on the outcome than the condition of the residual limb. It is therefore important that if prosthetic rehabilitation is to be delayed the physiotherapist aid the patient in maintaining a full range of movement, avoidance of soft tissue and joint contracture and improving muscle strength and cardiovascular fitness. Other important factors which are taken in to consideration by the multidisciplinary team when deciding about the suitability for prosthetic provision are: the patients body weight, cognitive state and memory, an assessment of the sound foot condition, hand function and agreement by the patient to participate fully in a rehabilitation programme. If the decision is made to go ahead with providing a prosthesis and the patient shows the ability to tolerate pressure on the residual

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cardiovascular. Otros factores importantes que el equipo multidisciplinario debe tener en cuenta al momento de decidir si el paciente esta capacitado para la prescripcin protsica son: el peso corporal del paciente, estado cognitivo y memoria, una evaluacin del pie contralateral, funcin de las manos y el compromiso de parte del paciente para participar plenamente en un programa de rehabilitacin. En el caso de tomar la decisin de proveer una prtesis y si el paciente demuestra la capacidad de tolerar la presin en el miembro residual anticipando la presin ejercida por la cuenca protsica, el vaco y las mediciones se pueden hacer en el da si todo esta listo para ello.

Nuevo perodo en el cuidado Estar el paciente en capacidad de poner/quitar el liner correctamente? New period of care will patient be able to don/doff a liner correctly?

si yes

El paciente est listo para utilizar la prtesis Patient ready for limb wearling si yes

no

Re-evaluar cuando el paciente est listo para utilizar la prtesis Review when patient ready for limb wearing

no

Paciente no es candidato para liner Patient not suitable for liner

Considere los siguientes factores: Necrosis de Piel Manejo de Lesiones que no sanan Pobre Higiene del Paciente Paciente con poco Inters en su Rehabilitacin Rpida reduccin del volumen del Miembro Residual Consider the following factors: Skin necrosis Unhealed wound policy Poor patient hygiene Poor patient commitment to rehab Rapid stumps shrinkage

si yes

Paciente no es candidato para liner Patient not suitable for liner

Considere los siguientes factores: MIEMBRO RESIDUAL Tejido Redundante/Inestable Tejido Adherente con riesgo de dao Piel sensible al roce Prominencias seas con piel susceptible a lesiones SUSPENSIN Pobre suspensin propia o mecnica (PTB-SC/Manga/correa/succin) Dificultad de colocacin utilizando los sistemas convencionales. Consider the following factors: RESIDUAL LIMB Redundant/unstable tissue Adherent scar at risk of breakdown Shear sensitive skin Bony prominences with likelihood of skin breakdown SUSPENSION Poor self or mechanical suspension (PTB-SC/sleeve/cuff/suction) Difficulty with donning using conventional systems

no

no

Paciente no es candidato para liner Patient not suitable for liner

Re-evale como necesidad clnica la posibilidad de requerimiento de liners para uso inusual/no comn Review as clinical needs may merit supply of liners for uncommon/unusual requirements

si yes

Paciente es candidato para liner Patient suitable for liner

El Diagrama 2 ilustra un algoritmo tpico que se basa en la prescripcion de un liner para ayudar en la suspensin o para reducir la friccin. Diagrama 2: Algoritmo para Asistir en la Decisin con Respecto a la Provisin de un Revestimiento Protector. Despus que el equipo haya examinado el miembro residual y se haya considerado que no hay motivo para retrasar el tratamiento protsico y habiendo decidido la utilizacin de un liner, se procede a la toma molde para fabricar un encaje de contacto total para el nivel de amputacin correspondiente. Los componentes que se utilicen sern apropiados con respecto al nivel de movilidad del amputado y los resultados esperados. Por todo esto, el buen entendimiento del potencial del paciente es imprescindible. Las guas del 2004 del Departamento de Salud del Reino Unido establecen que se pueden obtener significativos beneficios de salud al incluir 30 minutos de actividad moderada durante la mayora, o todos los das de la semana. Las guas de la Universidad Americana de Medicina Deportiva (1998) para reducir la mortalidad establecen que se debe de hacer ejercicios de cinco a siete veces por semana durante 30 minutos, con una intensidad de 50-90% de la frecuencia cardaca mxima y aconsejan el uso rtmico de los grandes grupos de msculos, por ejemplo correr y hacer bicicleta. Tanto la educacin como el concepto de salud juega un papel muy importante en la rehabilitacin de los amputados y el fisioterapeuta

limb in preparation for the pressure exerted by the prosthetic socket, casting and measurements may be done on the day if all necessary equipment is available, Diagram 2 illustrates a typical algorithm based around prescription of a liner to aid suspension or reduce friction. Diagram 2: Algorithm to Aid in the Decision Regarding the Provision of a Liner Once the residual limb has been examined by the team and there is believed to be no reason to delay prosthetic treatment and the suitability of a liner agreed the cast should be taken to produce a total contact socket for the amputation level. The components used will be related to the expected outcome of the mobility level of the amputee. As such a good understanding of the patients potential is ideal. The 2004 United Kingdom Department of Health guidelines state that significant health benefits can be gained by including 30 minutes of moderate activity on most, if not all, days of the week. The American College of Sports Medicines guideline (1998) for reducing mortality is to exercise 5-7 times a week for 30 minutes at an intensity of 50-90% of maximum heart rate and advises rhythmical use of large muscle groups e.g. running and cycling. Education and the concept of health promotion plays an important part in rehabilitation of amputees and the physiotherapist can start to teach their patient group these principles right from the early part of the rehabilitation process. There are different components

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puede comenzar a ensearle a su paciente como agrupar estos principios desde el inicio del proceso de rehabilitacin. Existen diferentes tipos de componentes que deberan de ser parte del programa de entrenamiento fsico y rehabilitacin. El equilibrio independiente y la agilidad ayudarn con la capacidad de transferir y realizar las tareas del da a da. Tambin ayudar con la capacidad de ponerse una prtesis. El equilibrio se trabaja en la posicin sentada y luego progresivamente hacia la posicin de pie. El trabajo de estabilidad dinmica puede ayudar a mejorar el patrn de marcha, los tiempos de reaccin y ayudar en evitar cadas.

that should make up fitness training and rehabilitation programme. Independent balance and agility help with the ability to transfer and carry out tasks of daily living. It will also help with the ability to don a prosthetic limb. Balance is worked on in both sitting and then progressed to the standing position. Dynamic stability work can help improve gait pattern, reaction times and aid in falls prevention. With the additional energy expenditure required for walking with a prosthesis and the fact that many of our amputees start their rehabilitation in a poor state of cardiovascular fitness improving fitness plays an important part of the physiotherapy treatment. All the above can be taken into account when giving the patient an expected activity/mobility level and this level will determine the type of component to be used.

Con el gasto adicional de energa al caminar con una prtesis y el hecho de que muchos de nuestros pacientes amputados inician su rehabilitacin en un estado deficiente de acondicionamiento cardiovascular, el tratamiento de fisioterapia juega un papel muy Different countries currently use differing Activity/mobility grades importante en mejorar la condicin fsica de la persona. Todo lo anterior debe tenerse en Rango de Actividad/Movilidad K para Prescripcin Protsica cuenta al momento de darle al paciente un nivel esperado de actividad/movilidad y este K Activity/Mobility Rating for Prosthetic Prescription nivel determinar el tipo de componente que se usar. K0 El amputado no tiene la capacidad de moverse independientemente y usa una prtesis nicamente para efectos cosmticos. Actualmente en diferentes pases se estn usando grados divergentes de Actividad/ The amputee does not have the ability to move independently and uses a prosthesis for Movilidad; sin embargo los Grados de cosmetic purposes only. Movilidad de Actividad K son ampliamente K1 Caminante de Interiores Cuando el amputado est limitado a caminar solamente en usados y como tal estn incluidos como interiores en superficies planas y a un ritmo lento. ejemplo en el Diagrama 3. Existe una serie de medidas de resultados para predecir y Indoor Walker limited to indoor walking the amputee is able to walk on level surfaces at monitorear el uso de prtesis. slow cadence.Caminante Limitado El amputado tiene la capacidad de caminar a velocidad baja o media

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K2 Diagrama 3: Un ejemplo de los Grados de dentro de un rango limitado en el rea exterior y puede manejar pequeos obstculos como Movilidad de la Actividad K cunetas, aceras, gradas y superficies desniveladas. Al seleccionar los componentes para la prtesis el nivel de actividad/movilidad del Limited walker Within a limited outdoor range, the amputee has the ability to walk at low or medium speed and can manage small obstacles such as curbs, steps and uneven surfaces. paciente se usa para definir el resultado esperado por el equipo. Este nivel de actividad K3 Caminante Activo Las actividades diarias incluyen caminar a un ritmo rpido y variable en debe reflejar la condicin del paciente, terrenos desnivelados y donde la persona puede manejar la mayora de los obstculos con los que se enfrenta. incluyendo todas las co-morbilidades relevantes, la calidad del miembro residual Active Walker Daily activities include walking with rapid and variable cadence over uneven y los deseos/metas del paciente. En terrain and negotiating most environmental obstacles encountered. general la edad del paciente no es un factor K4 Muy activo y participa en deportes Hace actividades diarias que exceden la caminata determinante. En el Diagrama 4 se puede bsica, incluyendo actividades rigurosas, de alto impacto y de alta energa, como por observar un ejemplo del algoritmo de la ejemplo, atletismo, juegos de nios y trabajo fuerte. prescripcin del pie demostrando que los pacientes estn divididos entre no-usuarios Very active, sports participant Daily activities that exceed basic walking including rigorous, de prtesis, personas ambulatorias dudosas high impact, high-energy activities like athletics, childrens games and rugged work. y usuarios definitivos de prtesis. Los nousuarios de prtesis no deben de estar excluidos del programa de rehabilitacin, ya que puedan no ser aptos para la rehabilitacin protsica, se podran llegar a be