2012 RESUMEN DE BENEFICIOS Condados Broward Hernando Hillsborough Lake Manatee Marion Orange Osceola Pasco Pinellas Polk Seminole Sumter y Volusia

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Resumen de Beneficios

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Introduccioacuten al Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP) 1ro de enero del 2012 - 31 de diciembre del 2012 - Condados Del Centro De La Florida y Broward

Gracias por su intereacutes en Preferred Select Care (HMOshySNP) Nuestro plan lo ofrece Preferred Care Partners Inc un plan de salud HMO con un contrato Medicare Advanshytage Un plan para necesidades especiales Este plan es disentildeado para personas que cumplen con ciertos requisishytos de afiliacioacuten

Si usted ha sido diagnosticado con condiciones cardioshyvasculares fallo del corazoacuten croacutenico yo diabetes mellitus usted puede ser elegible para afiliarse a este plan

Por favor llame a Preferred Select Care (HMO-SNP) para saber si usted es elegible para afiliarse a este plan Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

Este Resumen de Beneficios describe algunas de las cashyracteriacutesticas del plan No contiene todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para obshytener la lista completa de nuestros beneficios por favor llame a Preferred Select Care (HMO-SNP) para solishycitar la ldquoEvidencia de Coberturardquo

USTED TIENE OPCIONES EN SU CUIDADO MEacuteDICO Como beneficiario de Medicare usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare Una opcioacuten es el Plan Orishyginal de Medicare (que incluye cargos por servicios) Otra opcioacuten es un Plan de Salud de Medicare como Preferred Select Care (HMO-SNP) Usted tambieacuten pudiera tener otras opciones La decisioacuten es suya No importa lo que usshyted decida usted continuacutea en el programa de Medicare

Si usted tiene una o maacutes de las enfermedades listadas usshyted puede afiliarse en el plan en cualquier momento pero usted soacutelo puede dejar el plan en ciertos momentos

Por favor llame a Preferred Select Care (HMO-SNP) al nuacutemero de teleacutefono enlistado al final de esta introducshy

cioacuten o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para maacutes informacioacuten Usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486-2048 Usted puede llamar a este nuacutemero 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana

iquestCOacuteMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES Usted puede comparar Preferred Select Care (HMOshySNP) con el Plan Original de Medicare usando este Resumen de Beneficios Las tablas de este folleto listan algunos beneficios importantes para su salud Bajo cada beneficio usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Medicare

Nuestros miembros reciben todos los beneficios ofrecishydos por el Plan Original de Medicare Ademaacutes nosotros ofrecemos beneficios adicionales que podriacutean cambiar de antildeo en antildeo

iquestDOacuteNDE ESTAacute DISPONIBLE PREFERRED SELECT CARE (HMO-SNP) El aacuterea de servicio de este plan incluye los condados Broward Hernando Hillsborough Lake Manatee Marion Orange Osceola Pasco Pinellas Polk Seminole Sumter y Volusia FL Usted debe residir en uno de estos condados para afiliarse al Plan

iquestQUIEacuteN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A PREFERRED SELECT CARE (HMO-SNP) Usted puede afiliarse a Preferred Select Care (HMOshySNP) si usted tiene la Parte A de Medicare y estaacute afiliashydo en la Parte B de Medicare y vive en el aacuterea de sershyvicio Sin embargo las personas con Insuficiencia Renal Permanente (ESRD) generalmente no son elegibles para afiliarse a Preferred Select Care (HMO-SNP) a me-nos que sean miembros de nuestra organizacioacuten y que lo hayan sido desde que su diaacutelisis empezoacute Usted debe haber sido diagnosticado por su doctor con condiciones cardiovasculares fallo del corazoacuten croacutenico yo diabetes

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

mellitus para afiliarse a este plan Por favor llame al plan para saber si usted es elegible para afiliarse

iquestPUEDO SELECCIONAR A MIS DOCTORES Preferred Select Care (HMO-SNP) ha formado una red de doctores especialistas y hospitales Usted solo puede ver doctores que formen parte de nuestra red Los proveedores de atencioacuten meacutedica de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento Usted pueshyde solicitar un Directorio de Proveedores actualizashydo Para un listado actual accese nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommismedicos Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

iquestQUEacute SUCEDE SI VOY A UN DOCTOR QUE NO ESTAacute EN LA RED Si usted decide ver a un doctor fuera de nuestra red es su responsabilidad pagar por sus servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo cuidado requerido de emergencia) Ni nuestro Plan ni el Plan Original de Medicare pagaraacuten por esos servicios

iquestDOacuteNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME AFILIO EN ESTE PLAN Preferred Select Care (HMO-SNP) ha formado una red de farmacias Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del Plan Podriacuteamos no pagar por sus recetas si usted usa una farmacia fuera-de-la red excepto en ciertos casos Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento Usted puede peshydir un Directorio de Farmacias o accese nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommifarmacia Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

iquestCUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE Preferred Select Care (HMO-SNP) cubre ambos meshy

dicamentos los de la Parte B y los medicamentos de la Parte D de Medicare

iquestQUEacute ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS POR RECETA Preferred Select Care (HMO-SNP) usa un formulario Un formulario es una lista de medicamentos que cubre su plan de salud para cumplir las necesidades del paciente Podriacuteamos perioacutedicamente agregar quitar hacer cambios a limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o camshybiar cuaacutento usted paga por un medicamento Si hacemos alguacuten cambio en el formulario que limite la habilidad de nuestros miembros de llenar sus recetas nosotros notificashyremos a los miembros afectados antes de hacer el cambio Nosotros le mandaremos un formulario y usted puede ver nuestro formulario completo en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos

Si usted estaacute tomando un medicamento que no estaacute en nuestro formulario o sujeto a requisitos o liacutemites adicioshynales usted podriacutea obtener un suministro temporal de ese medicamento Usted puede contactarnos para solicitar una excepcioacuten o cambiar a un medicamento alterno enshylistado en nuestro formulario con la ayuda de su meacutedico Llaacutemenos para saber si usted puede obtener un suminisshytro temporal de medicamentos o para maacutes detalles acerca de nuestra poacuteliza de la transicioacuten de medicamentos

iquestCOacuteMO PUEDO OBTENER AYUDA EXTRA CON EL COSTO DE MIS MEDICAMENTOS POR RECETA DEL PLAN U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE Usted puede ser elegible para obtener ayuda extra para pagar sus primas y costos de medicamentos por receta y tambieacuten para obtener ayuda con otros costos de Medicare Para ver si usted califica para obtener ayuda extra llame a

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486-2048 24 horas

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Resumen de Beneficios

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Introduccioacuten al Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP) 1ro de enero del 2012 - 31 de diciembre del 2012 - Condados Del Centro De La Florida y Broward

Gracias por su intereacutes en Preferred Select Care (HMOshySNP) Nuestro plan lo ofrece Preferred Care Partners Inc un plan de salud HMO con un contrato Medicare Advanshytage Un plan para necesidades especiales Este plan es disentildeado para personas que cumplen con ciertos requisishytos de afiliacioacuten

Si usted ha sido diagnosticado con condiciones cardioshyvasculares fallo del corazoacuten croacutenico yo diabetes mellitus usted puede ser elegible para afiliarse a este plan

Por favor llame a Preferred Select Care (HMO-SNP) para saber si usted es elegible para afiliarse a este plan Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

Este Resumen de Beneficios describe algunas de las cashyracteriacutesticas del plan No contiene todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para obshytener la lista completa de nuestros beneficios por favor llame a Preferred Select Care (HMO-SNP) para solishycitar la ldquoEvidencia de Coberturardquo

USTED TIENE OPCIONES EN SU CUIDADO MEacuteDICO Como beneficiario de Medicare usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare Una opcioacuten es el Plan Orishyginal de Medicare (que incluye cargos por servicios) Otra opcioacuten es un Plan de Salud de Medicare como Preferred Select Care (HMO-SNP) Usted tambieacuten pudiera tener otras opciones La decisioacuten es suya No importa lo que usshyted decida usted continuacutea en el programa de Medicare

Si usted tiene una o maacutes de las enfermedades listadas usshyted puede afiliarse en el plan en cualquier momento pero usted soacutelo puede dejar el plan en ciertos momentos

Por favor llame a Preferred Select Care (HMO-SNP) al nuacutemero de teleacutefono enlistado al final de esta introducshy

cioacuten o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para maacutes informacioacuten Usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486-2048 Usted puede llamar a este nuacutemero 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana

iquestCOacuteMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES Usted puede comparar Preferred Select Care (HMOshySNP) con el Plan Original de Medicare usando este Resumen de Beneficios Las tablas de este folleto listan algunos beneficios importantes para su salud Bajo cada beneficio usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Medicare

Nuestros miembros reciben todos los beneficios ofrecishydos por el Plan Original de Medicare Ademaacutes nosotros ofrecemos beneficios adicionales que podriacutean cambiar de antildeo en antildeo

iquestDOacuteNDE ESTAacute DISPONIBLE PREFERRED SELECT CARE (HMO-SNP) El aacuterea de servicio de este plan incluye los condados Broward Hernando Hillsborough Lake Manatee Marion Orange Osceola Pasco Pinellas Polk Seminole Sumter y Volusia FL Usted debe residir en uno de estos condados para afiliarse al Plan

iquestQUIEacuteN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A PREFERRED SELECT CARE (HMO-SNP) Usted puede afiliarse a Preferred Select Care (HMOshySNP) si usted tiene la Parte A de Medicare y estaacute afiliashydo en la Parte B de Medicare y vive en el aacuterea de sershyvicio Sin embargo las personas con Insuficiencia Renal Permanente (ESRD) generalmente no son elegibles para afiliarse a Preferred Select Care (HMO-SNP) a me-nos que sean miembros de nuestra organizacioacuten y que lo hayan sido desde que su diaacutelisis empezoacute Usted debe haber sido diagnosticado por su doctor con condiciones cardiovasculares fallo del corazoacuten croacutenico yo diabetes

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

mellitus para afiliarse a este plan Por favor llame al plan para saber si usted es elegible para afiliarse

iquestPUEDO SELECCIONAR A MIS DOCTORES Preferred Select Care (HMO-SNP) ha formado una red de doctores especialistas y hospitales Usted solo puede ver doctores que formen parte de nuestra red Los proveedores de atencioacuten meacutedica de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento Usted pueshyde solicitar un Directorio de Proveedores actualizashydo Para un listado actual accese nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommismedicos Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

iquestQUEacute SUCEDE SI VOY A UN DOCTOR QUE NO ESTAacute EN LA RED Si usted decide ver a un doctor fuera de nuestra red es su responsabilidad pagar por sus servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo cuidado requerido de emergencia) Ni nuestro Plan ni el Plan Original de Medicare pagaraacuten por esos servicios

iquestDOacuteNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME AFILIO EN ESTE PLAN Preferred Select Care (HMO-SNP) ha formado una red de farmacias Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del Plan Podriacuteamos no pagar por sus recetas si usted usa una farmacia fuera-de-la red excepto en ciertos casos Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento Usted puede peshydir un Directorio de Farmacias o accese nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommifarmacia Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

iquestCUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE Preferred Select Care (HMO-SNP) cubre ambos meshy

dicamentos los de la Parte B y los medicamentos de la Parte D de Medicare

iquestQUEacute ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS POR RECETA Preferred Select Care (HMO-SNP) usa un formulario Un formulario es una lista de medicamentos que cubre su plan de salud para cumplir las necesidades del paciente Podriacuteamos perioacutedicamente agregar quitar hacer cambios a limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o camshybiar cuaacutento usted paga por un medicamento Si hacemos alguacuten cambio en el formulario que limite la habilidad de nuestros miembros de llenar sus recetas nosotros notificashyremos a los miembros afectados antes de hacer el cambio Nosotros le mandaremos un formulario y usted puede ver nuestro formulario completo en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos

Si usted estaacute tomando un medicamento que no estaacute en nuestro formulario o sujeto a requisitos o liacutemites adicioshynales usted podriacutea obtener un suministro temporal de ese medicamento Usted puede contactarnos para solicitar una excepcioacuten o cambiar a un medicamento alterno enshylistado en nuestro formulario con la ayuda de su meacutedico Llaacutemenos para saber si usted puede obtener un suminisshytro temporal de medicamentos o para maacutes detalles acerca de nuestra poacuteliza de la transicioacuten de medicamentos

iquestCOacuteMO PUEDO OBTENER AYUDA EXTRA CON EL COSTO DE MIS MEDICAMENTOS POR RECETA DEL PLAN U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE Usted puede ser elegible para obtener ayuda extra para pagar sus primas y costos de medicamentos por receta y tambieacuten para obtener ayuda con otros costos de Medicare Para ver si usted califica para obtener ayuda extra llame a

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486-2048 24 horas

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Gracias por su intereacutes en Preferred Select Care (HMOshySNP) Nuestro plan lo ofrece Preferred Care Partners Inc un plan de salud HMO con un contrato Medicare Advanshytage Un plan para necesidades especiales Este plan es disentildeado para personas que cumplen con ciertos requisishytos de afiliacioacuten

Si usted ha sido diagnosticado con condiciones cardioshyvasculares fallo del corazoacuten croacutenico yo diabetes mellitus usted puede ser elegible para afiliarse a este plan

Por favor llame a Preferred Select Care (HMO-SNP) para saber si usted es elegible para afiliarse a este plan Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

Este Resumen de Beneficios describe algunas de las cashyracteriacutesticas del plan No contiene todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para obshytener la lista completa de nuestros beneficios por favor llame a Preferred Select Care (HMO-SNP) para solishycitar la ldquoEvidencia de Coberturardquo

USTED TIENE OPCIONES EN SU CUIDADO MEacuteDICO Como beneficiario de Medicare usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare Una opcioacuten es el Plan Orishyginal de Medicare (que incluye cargos por servicios) Otra opcioacuten es un Plan de Salud de Medicare como Preferred Select Care (HMO-SNP) Usted tambieacuten pudiera tener otras opciones La decisioacuten es suya No importa lo que usshyted decida usted continuacutea en el programa de Medicare

Si usted tiene una o maacutes de las enfermedades listadas usshyted puede afiliarse en el plan en cualquier momento pero usted soacutelo puede dejar el plan en ciertos momentos

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cioacuten o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para maacutes informacioacuten Usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486-2048 Usted puede llamar a este nuacutemero 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana

iquestCOacuteMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES Usted puede comparar Preferred Select Care (HMOshySNP) con el Plan Original de Medicare usando este Resumen de Beneficios Las tablas de este folleto listan algunos beneficios importantes para su salud Bajo cada beneficio usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Medicare

Nuestros miembros reciben todos los beneficios ofrecishydos por el Plan Original de Medicare Ademaacutes nosotros ofrecemos beneficios adicionales que podriacutean cambiar de antildeo en antildeo

iquestDOacuteNDE ESTAacute DISPONIBLE PREFERRED SELECT CARE (HMO-SNP) El aacuterea de servicio de este plan incluye los condados Broward Hernando Hillsborough Lake Manatee Marion Orange Osceola Pasco Pinellas Polk Seminole Sumter y Volusia FL Usted debe residir en uno de estos condados para afiliarse al Plan

iquestQUIEacuteN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A PREFERRED SELECT CARE (HMO-SNP) Usted puede afiliarse a Preferred Select Care (HMOshySNP) si usted tiene la Parte A de Medicare y estaacute afiliashydo en la Parte B de Medicare y vive en el aacuterea de sershyvicio Sin embargo las personas con Insuficiencia Renal Permanente (ESRD) generalmente no son elegibles para afiliarse a Preferred Select Care (HMO-SNP) a me-nos que sean miembros de nuestra organizacioacuten y que lo hayan sido desde que su diaacutelisis empezoacute Usted debe haber sido diagnosticado por su doctor con condiciones cardiovasculares fallo del corazoacuten croacutenico yo diabetes

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

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iquestPUEDO SELECCIONAR A MIS DOCTORES Preferred Select Care (HMO-SNP) ha formado una red de doctores especialistas y hospitales Usted solo puede ver doctores que formen parte de nuestra red Los proveedores de atencioacuten meacutedica de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento Usted pueshyde solicitar un Directorio de Proveedores actualizashydo Para un listado actual accese nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommismedicos Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

iquestQUEacute SUCEDE SI VOY A UN DOCTOR QUE NO ESTAacute EN LA RED Si usted decide ver a un doctor fuera de nuestra red es su responsabilidad pagar por sus servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo cuidado requerido de emergencia) Ni nuestro Plan ni el Plan Original de Medicare pagaraacuten por esos servicios

iquestDOacuteNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME AFILIO EN ESTE PLAN Preferred Select Care (HMO-SNP) ha formado una red de farmacias Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del Plan Podriacuteamos no pagar por sus recetas si usted usa una farmacia fuera-de-la red excepto en ciertos casos Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento Usted puede peshydir un Directorio de Farmacias o accese nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommifarmacia Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

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dicamentos los de la Parte B y los medicamentos de la Parte D de Medicare

iquestQUEacute ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS POR RECETA Preferred Select Care (HMO-SNP) usa un formulario Un formulario es una lista de medicamentos que cubre su plan de salud para cumplir las necesidades del paciente Podriacuteamos perioacutedicamente agregar quitar hacer cambios a limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o camshybiar cuaacutento usted paga por un medicamento Si hacemos alguacuten cambio en el formulario que limite la habilidad de nuestros miembros de llenar sus recetas nosotros notificashyremos a los miembros afectados antes de hacer el cambio Nosotros le mandaremos un formulario y usted puede ver nuestro formulario completo en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos

Si usted estaacute tomando un medicamento que no estaacute en nuestro formulario o sujeto a requisitos o liacutemites adicioshynales usted podriacutea obtener un suministro temporal de ese medicamento Usted puede contactarnos para solicitar una excepcioacuten o cambiar a un medicamento alterno enshylistado en nuestro formulario con la ayuda de su meacutedico Llaacutemenos para saber si usted puede obtener un suminisshytro temporal de medicamentos o para maacutes detalles acerca de nuestra poacuteliza de la transicioacuten de medicamentos

iquestCOacuteMO PUEDO OBTENER AYUDA EXTRA CON EL COSTO DE MIS MEDICAMENTOS POR RECETA DEL PLAN U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE Usted puede ser elegible para obtener ayuda extra para pagar sus primas y costos de medicamentos por receta y tambieacuten para obtener ayuda con otros costos de Medicare Para ver si usted califica para obtener ayuda extra llame a

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486-2048 24 horas

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

mellitus para afiliarse a este plan Por favor llame al plan para saber si usted es elegible para afiliarse

iquestPUEDO SELECCIONAR A MIS DOCTORES Preferred Select Care (HMO-SNP) ha formado una red de doctores especialistas y hospitales Usted solo puede ver doctores que formen parte de nuestra red Los proveedores de atencioacuten meacutedica de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento Usted pueshyde solicitar un Directorio de Proveedores actualizashydo Para un listado actual accese nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommismedicos Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

iquestQUEacute SUCEDE SI VOY A UN DOCTOR QUE NO ESTAacute EN LA RED Si usted decide ver a un doctor fuera de nuestra red es su responsabilidad pagar por sus servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo cuidado requerido de emergencia) Ni nuestro Plan ni el Plan Original de Medicare pagaraacuten por esos servicios

iquestDOacuteNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME AFILIO EN ESTE PLAN Preferred Select Care (HMO-SNP) ha formado una red de farmacias Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del Plan Podriacuteamos no pagar por sus recetas si usted usa una farmacia fuera-de-la red excepto en ciertos casos Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento Usted puede peshydir un Directorio de Farmacias o accese nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommifarmacia Nuestro nuacutemero de servicio al miembro aparece al final de esta introduccioacuten

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dicamentos los de la Parte B y los medicamentos de la Parte D de Medicare

iquestQUEacute ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS POR RECETA Preferred Select Care (HMO-SNP) usa un formulario Un formulario es una lista de medicamentos que cubre su plan de salud para cumplir las necesidades del paciente Podriacuteamos perioacutedicamente agregar quitar hacer cambios a limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o camshybiar cuaacutento usted paga por un medicamento Si hacemos alguacuten cambio en el formulario que limite la habilidad de nuestros miembros de llenar sus recetas nosotros notificashyremos a los miembros afectados antes de hacer el cambio Nosotros le mandaremos un formulario y usted puede ver nuestro formulario completo en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos

Si usted estaacute tomando un medicamento que no estaacute en nuestro formulario o sujeto a requisitos o liacutemites adicioshynales usted podriacutea obtener un suministro temporal de ese medicamento Usted puede contactarnos para solicitar una excepcioacuten o cambiar a un medicamento alterno enshylistado en nuestro formulario con la ayuda de su meacutedico Llaacutemenos para saber si usted puede obtener un suminisshytro temporal de medicamentos o para maacutes detalles acerca de nuestra poacuteliza de la transicioacuten de medicamentos

iquestCOacuteMO PUEDO OBTENER AYUDA EXTRA CON EL COSTO DE MIS MEDICAMENTOS POR RECETA DEL PLAN U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE Usted puede ser elegible para obtener ayuda extra para pagar sus primas y costos de medicamentos por receta y tambieacuten para obtener ayuda con otros costos de Medicare Para ver si usted califica para obtener ayuda extra llame a

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

al diacutea 7 diacuteas a la semana y visitar wwwmedicaregov y hacer clic en ldquoProgramas para personas con recursos e ingresos limitadosrdquo en el manual ldquoMedicare y Ustedrdquo La Administracioacuten del Seguro Social al 1-800-772shy1213 de 7 am a 7 pm de lunes a viernes Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-800-325-0778 o La oficina de Medicaid de su estado

iquestCUAacuteLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN Todos los Planes Medicare Advantage acuerdan permaneshycer en el programa por un antildeo calendario completo cada antildeo Los beneficios del plan y los costos compartidos pushydieran variar de antildeo calendario en antildeo calendario Todos los antildeos los planes pueden decidir si continuacutean particishypando como miembros de Medicare Advantage Un plan puede continuar sirvieacutendole en su aacuterea de servicio total (el aacuterea geograacutefica donde el plan acepta sus miembros) o puede elegir continuar uacutenicamente en determinadas aacutereas Ademaacutes Medicare pudiera decidir terminar su contrato con un plan cualquiera Auacuten si su Plan Medicare Advantashyge decidiera retirarse del programa usted no perderiacutea su cobertura de Medicare Si un plan decide no continuar por un antildeo calendario adicional eacuteste debe enviarle una carta dentro de los 90 diacuteas anteriores al cese de su cobertura La carta le explicaraacute sus opciones para la obtencioacuten de cobertura de Medicare en el aacuterea donde usted reside

Como miembro de Preferred Select Care (HMO-SNP) usted tiene el derecho de solicitar una determinacioacuten de la organizacioacuten que incluye el derecho de apelar si negamos cobertura de un artiacuteculo o servicio y el derecho a someter una queja Usted tiene el derecho a solicitar una determishynacioacuten de la organizacioacuten si quiere que nosotros le proshyveamos o paguemos un artiacuteculo o servicio que usted cree debe ser cubierto Si negamos la cobertura de su artiacuteculo o servicio solicitado usted tiene el derecho de apelar y de pedir que revisemos nuestra decisioacuten Usted puede pedirshynos una determinacioacuten de la organizacioacuten expedita (raacutepishy

da) o apelar si usted cree que esperar una decisioacuten podriacutea poner su vida o salud en riesgo o afecta su capacidad de recuperar la funcioacuten maacutexima Si su doctor hace o apoya la peticioacuten expedita debemos apresurar nuestra decisioacuten Finalmente usted tiene el derecho de someter una queja con nosotros si usted tiene alguacuten tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red que no implique la cobertura de un artiacuteculo o servicio Si su proshyblema implica la calidad del cuidado usted tambieacuten tiene el derecho de someter una queja con la organizacioacuten de la mejora de calidad (QIO) de su estado Por favor refieacuterase a la Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre como contactar al QIO

Como miembro de Preferred Select Care (HMO-SNP) usted tiene el derecho a solicitar una determinacioacuten de coshybertura que incluye el derecho a solicitar una excepcioacuten el derecho de apelar si negamos cobertura de un medicashymento y el derecho a someter una queja Usted tiene el derecho a solicitar una determinacioacuten de cobertura si quieshyre que nosotros le cubramos un medicamento de la Parte D que usted cree debe ser cubierto Una excepcioacuten es un tipo de determinacioacuten de cobertura Usted podriacutea pedirshynos una excepcioacuten si cree que necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que usted debe obtener un medicamento no-preferishydo a un costo de bolsillo maacutes bajo Usted tambieacuten puede pedir una excepcioacuten del costo de las reglas de utilizacioacuten tal como un liacutemite en la cantidad de un medicamento Si usted piensa que necesita una excepcioacuten debe contacshytarnos antes de intentar llenar su receta en una farmacia Su doctor debe proveer un testimonio para justificar su pedido de excepcioacuten Si negamos la cobertura de su(s) medicamento(s) usted tiene el derecho de apelar y pedir que nosotros revisemos nuestra decisioacuten Finalmente usshyted tiene el derecho de someter una queja si tiene alguacuten problema con nosotros o con una de nuestras farmacias de la red que no implique cobertura para medicamentos por recetas Si su problema implica la calidad del cuidado

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

usted tambieacuten tiene el derecho de someter una queja con la organizacioacuten de la mejora de calidad (QIO) de su estashydo Por favor refieacuterase a la Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre como contactar al QIO

iquestQUEacute ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIOacuteN DE MEDICAMENTOS DE TERAPIA (MTM) El Programa de Administracioacuten de Medicamentos de Terapia (MTM) es un servicio sin costo que ofreceshymos Usted puede ser invitado para tomar parte en un programa disentildeado para sus necesidades especiacuteficas de salud y de farmacia Usted puede decidir no participar pero se recomienda que usted tome la maacutexima ventashyja de este beneficio si usted es escogido Contacte a Preferred Select Care (HMO-SNP) para maacutes detalles

iquestQUEacute MEDICAMENTOS PUDIERAN SER CUBIERTOS BAJO LA PARTE B DE MEDICARE Algunas recetas meacutedicas para paciente ambulatorio pushydieran ser cubiertas bajo la Parte B de Medicare Esto incluye pero no se limita a los siguientes tipos de medishycamentos Contacte a Preferred Select Care (HMOshySNP) para maacutes detalles

Algunos Antiacutegenos Si son preparados por un doctor y administrados por una persona apropiadamente instruida (podriacutea ser el paciente) bajo la supervisioacuten de un doctor Medicamentos para la Osteoporosis Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres con Medicare Erythropoietin (Epoetin Alfa o Epogenreg) Por inyeccioacuten si tiene Insuficiencia Renal Permanente (Deficiencia Renal Permanente que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) y necesita este medicamento para el tratamiento de anemia Factores Coagulantes de Hemofilia Factores coagulantes que usted se auto-administra si padece de hemofilia

Medicamentos Inyectables La mayoriacutea de los medicamentos inyectables administrados en conjunto con los servicios de un meacutedico Medicamentos Inmunosupresivos Terapia de Medicamentos inmunosupresivos para pacientes que han tenido un trasplante si el trasplante fue pagado por Medicare o pagado por un seguro privado primario hacia su cobertura de la Parte A de Medicare en una institucioacuten certificada por Medicare Algunos Medicamentos Orales para el Caacutencer Si el mismo medicamento estaacute disponible en forma inyectable Medicamentos Orales contra la Nausea Si usted es parte de un reacutegimen quimioterapeacuteutico contra el caacutencer Medicamentos de Inhalacioacuten e Infusioacuten Administrados por medio de Equipo Meacutedico Duradero

iquestDOacuteNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIOacuteN ACERCA DE CLASIFICACIONES DE LOS PLANES El programa de Medicare clasifica el grado de eacutexito con que los planes se desempentildean en las diferentes categoriacuteas (por ejemplo detectando y previniendo enshyfermedades opiniones de los pacientes y servicio al miembro) Si usted tiene acceso a la Internet puede usar algunas de las herramientas que aparecen en el sitio wwwmedicaregov y seleccionar ldquoHealth and Drug Plansrdquo y luego ldquoCompare Drug and Health Plansrdquo para comparar las clasificaciones de los planes de Medicare en su aacuterea Usted tambieacuten puede llamar al nuacutemero de servicio al miembro que aparece al final de esta introduccioacuten para obtener una copia de las clasifishycaciones de este plan

Por favor llame a Preferred Care Partners Inc para maacutes informacioacuten acerca de Preferred Select Care (HMO-SNP)

O visiacutetenos a wwwmypreferredcarecom o llaacutemenos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Horas de Servicio al Miembro (15 de octubre del 2011 ndash14 de febrero del 2012) 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm este

Horas de Servicio al Miembro (empezando el 15 de febrero del 2012) lunes a viernes de 800 am a 800 pm este

Miembros del Plan deben llamar sin cargo al (866) 231-7201 para preguntas relacionadas al Programa de Medicare Advantage (Los usuarios de TTY deben llamar sin cargo al 711 Florida Relay)

Personas interesadas deben llamar sin cargo al (866) 473-0218 para preguntas relacionadas al Proshygrama de Medicare Advantage (Los usuarios de TTY deben llamar sin cargo al 711 Florida Relay)

Miembros del Plan deben llamar sin cargo al (866) 231-7201 para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos por Receta de la Parte D de Medicare (Los usuarios de TTY deben llamar sin cargo al 711 Florida Relay)

Personas interesadas deben llamar sin cargo al (866) 473-0218 para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos por Receta de la Parte D de Medicare (Los usuarios de TTY deben llamar sin cargo al 711 Florida Relay)

Para maacutes informacioacuten acerca de Medicare por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Usted puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana)

O visite wwwmedicaregov en la paacutegina de Internet

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

INFORMACIOacuteN IMPORTANTE

Prima y Otra Informacioacuten Importante

1 En el 2011 la prima mensual de la Parte B fue de $9640 y podriacutea cambiar en el 2012 y el deducible anual de la Parte B fue de $162 y podriacutea cambiar en el 2012

Si un doctor o proveedor no acepta la asignacioacuten los costos son maacutes altos lo que significa que usted paga maacutes

La mayoriacutea de las personas pagaraacuten la prima de la Parte B mensual estaacutendar Sin embargo algunas personas pagaraacuten una prima maacutes alta debido a sus ingresos anuales (maacutes de $85000 para solteros $170000 para parejas casadas) Para maacutes informacioacuten sobre la prima de la Parte B basada en ingresos llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1shy800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048 Usted tambieacuten puede llamar al Seguro Social al 1-800-772shy1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

$0 prima mensual del plan ademaacutes de su prima mensual de la Parte B de Medicare

La mayoriacutea de las personas pagaraacuten la prima de la Parte B mensual estaacutendar ademaacutes de la prima del plan Sin embargo algunas personas pagaraacuten una prima maacutes alta por la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (maacutes de $85000 para solteros $170000 para parejas casadas) Para maacutes informacioacuten sobre las primas de la Parte B y la Parte D basadas en ingresos llame a Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800shy633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Usted tambieacuten puede llamar al Seguro Social al 1-800-772shy1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

Dentro de la Red

$3400 de liacutemite en gastos de bolsillo para servicios cubiertos por Medicare

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de la Prima y Otra Informacioacuten Importante)

Seleccioacuten de Doctor y Hospital (Para maacutes informacioacuten refieacuterase a Cuidado de Emergencia - 15 y a Cuidado Requerido con Urgencia - 16)

2 Usted puede ir a cualquier doctor especialista u hospital que acepte Medicare

Dentro de la Red

Usted debe ir a los doctores especialistas y hospitales de la red

Se requiere un referido para ir a hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

HOSPITALIZACIOacuteN

Cuidados de Hospitalizacioacuten (incluye Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitacioacuten)

3 En el 2011 las sumas por cada periacuteodo de beneficio fueron

Diacuteas 1 al 60 un deducible de $1132 Diacuteas 61 al 90 $283 cada diacutea Diacuteas 91 al 150 $566 cada diacutea de reserva de por vida

Estas cantidades podriacutean cambiar en el 2012

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800shy633-4227) para obtener informacioacuten sobre los diacuteas de reserva de por vida

Los diacuteas de reserva de por vida soacutelo pueden utilizarse una vez

Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo comienza el diacutea que usted va a un hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficios termina cuando usted no ha sido hospitalizado o no ha recibido cuidado de enfermeriacutea especializada durante 60 diacuteas consecutivos Si usted va al hospital despueacutes que un periacuteodo de beneficios haya terminado un nuevo periacuteodo de beneficios comenzaraacute Usted debe pagar el deducible de hospitalizacioacuten por cada periacuteodo de beneficio No hay liacutemite en el nuacutemero de periacuteodos de beneficios que usted puede tener

Dentro de la Red

$0 copago

No hay liacutemite en el nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan en cada estadiacutea en el hospital

Excepto en una emergencia su doctor debe informarle al plan que usted va a ser ingresado(a)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidados de Hospitalizacioacuten por Salud Mental

4 En el 2011 las cantidades correspondientes a cada periacuteodo de beneficio fueron

Diacuteas 1 al 60 un deducible de $1132 Diacuteas 61 al 90 $283 cada diacutea Diacuteas 91 al 150 $566 cada diacutea de reserva de por vida

Estas cantidades podriacutean cambiar en el 2012

Usted recibe hasta 190 diacuteas como paciente interno en un hospital psiquiaacutetrico una vez de por vida Los servicios de paciente ingresado en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para la limitacioacuten de 190 diacuteas de por vida uacutenicamente si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a servicios psiquiaacutetricos recibidos por un paciente ingresado en un hospital general

Dentro de la Red

$0 copago

Usted recibe hasta 190 diacuteas como paciente interno en un hospital psiquiaacutetrico una vez de por vida Los servicios de paciente ingresado en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para la limitacioacuten de 190 diacuteas de por vida uacutenicamente si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a servicios psiquiaacutetricos recibidos por un paciente ingresado en un hospital general

Excepto en una emergencia su doctor debe informarle al plan que usted va a ser ingresado(a)

Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF) (En una Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada Certificada por Medicare)

5 En el 2011 las cantidades por cada periacuteodo de beneficio despueacutes de por lo menos 3 diacuteas de ingreso cubierto en el hospital fueron

Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea Diacuteas 21 al 100 $14150 por diacutea

Estas cantidades podriacutean cambiar en el 2012

Dentro de la Red

El plan cubre hasta 100 diacuteas por cada periacuteodo de beneficio

No se requiere estadiacutea previa en el hospital Diacuteas 1-10 $0 copago cada diacutea Diacuteas 11-20 $50 copago cada diacutea Diacuteas 21-100 $75 copago cada diacutea

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Hay un liacutemite de 100 diacuteas por cada

5 periacuteodo de beneficio

Institucioacuten de Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo Enfermeriacutea comienza el diacutea que usted va a Especializada (SNF) un hospital o una institucioacuten de (En una Institucioacuten enfermeriacutea especializada El periacuteodo de Enfermeriacutea de beneficios termina Especializada cuando usted no ha sido Certificada por hospitalizado o no ha recibido Medicare) cuidado de enfermeriacutea especializada

durante 60 diacuteas consecutivos Si usted va al hospital despueacutes que un periacuteodo de beneficios haya terminado un nuevo periacuteodo de beneficios comenzaraacute Usted debe pagar el deducible de hospitalizacioacuten por cada periacuteodo de beneficio No hay liacutemite en el nuacutemero de periacuteodos de beneficios que usted puede tener

Cuidado de Salud en el Hogar (Incluye si es necesario meacutedicamente atencioacuten intermitente de enfermeriacutea especializada servicios de un ayudante de salud en el hogar servicios de rehabilitacioacuten etc)

6 $0 copago Dentro de la Red

$0 copago por visitas de cuidado de salud en el hogar cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Hospicio

Visitas al Consultorio del Meacutedico

7

8

Usted paga parte del costo de los medicamentos si es paciente ambulatorio y atencioacuten de reposo si es paciente ingresado

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

20 coseguro

CUIDADO AMBULAT

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio

Dentro de la Red

$0 copago por cada visita a la consulta de un meacutedico de cabecera para obtener beneficios cubiertos por Medicare

$0 copago en el costo de cada visita de cuidado urgente cubierta por Medicare

$0 copago por cada visita a la consulta de un especialista para obtener beneficios cubiertos por Medicare

(Vea la paacutegina 34 para obtener informacioacuten sobre Visitas al Consultorio del Meacutedico)

ORIO

9 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por visitas quiropraacutecticas Quiropraacutecticos 20 coseguro para manipulacioacuten

manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

cubiertas por Medicare

Las visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

10 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios de $0 copago por visitas de podiatriacutea Podiatriacutea 20 coseguro si el cuidado de sus

pies es necesario meacutedicamente incluyendo cuidado requerido por condiciones meacutedicas que afecten las extremidades inferiores

cubiertas por Medicare t6OBWJTJUBEFSVUJOBTVQMFNFOUBSJBDBEB tres meses

Los beneficios de podiatriacutea cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario

Cuidado de Salud Mental de Paciente Ambulatorio

11 40 coseguro en la mayoriacutea de los servicios mentales ambulatorios

Copago estipulado para servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial de paciente ambulatorio suministrados por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC) El copago no puede exceder el deducible de la Parte A (paciente ingresado en hospital) El ldquoprograma de hospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo para pacientes ambulatorios que es maacutes intenso que el cuidado recibido en el consultorio del meacutedico o del terapeuta y lo cual es una alternativa a la hospitalizacioacuten del paciente

Dentro de la Red

$0 copago por visitas relativas a la Salud Mental cubiertas por Medicare

$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12 20 coseguro Dentro de la Red

Cuidado $0 copago por visitas cubiertas por Ambulatorio Medicare por Abuso de Sustancias Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

13 20 coseguro en los servicios del doctor

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por cada visita cubierta Ambulatorios Copago estipulado por servicios de por Medicare a un centro de cirugiacutea Cirugiacutea paciente ambulatorio obtenidos en

un hospital El copago no puede exceder el deducible de la Parte A como paciente interno en un hospital

20 coseguro por servicios en un centro de cirugiacutea ambulatorio

ambulatorio

$200 copago por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14 20 coseguro Dentro de la Red

Servicios de $100 copago en beneficios de ambulancia Ambulancia cubiertos por Medicare (Servicios de ambulancia Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar medicamente necesarios)

15 20 coseguro en los servicios del doctor

$50 copago por visitas a sala de emergencia cubiertas por Medicare

Cuidado de Emergencia Copago estipulado en servicios Cobertura mundial (Usted puede ir en una sala de emergencia para a cualquier sala paciente ambulatorio en un hospital Si usted es ingresado en el hospital por la de emergencia si misma condicioacuten dentro de un teacutermino de razonablemente El copago por servicios en una sala 24 horas paga $0 por la visita a la sala de considera que de emergencia no puede exceder el emergencia necesita cuidado deducible de la Parte A de paciente de emergencia) interno en cada servicio provisto por

el hospital

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado de Emergencia)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente considera que necesita cuidado de emergencia)

15 Continuacutea admitido al hospital como paciente

interno por la misma condicioacuten dentro de los tres diacuteas siguientes a la visita a la sala de emergencia

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

Cuidado Requerido con Urgencia (NO se trata de cuidado de emergencia y en la mayoriacutea de los casos ocurre fuera del aacuterea de servicio)

16 20 coseguro o un copago estipulado

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

$0 copago por visitas cubiertas por Medicare para obtener cuidado requerido con urgencia

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado Requerido con Urgencia)

Servicios de Rehabilitacioacuten a Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica Terapia del Habla y del Lenguaje)

17 20 coseguro Dentro de la Red

$25 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare

$25 copago por visitas de Terapia Fiacutesica y o Terapia del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

HOSPITALIZACIOacuteN

Cuidados de Hospitalizacioacuten (incluye Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitacioacuten)

3 En el 2011 las sumas por cada periacuteodo de beneficio fueron

Diacuteas 1 al 60 un deducible de $1132 Diacuteas 61 al 90 $283 cada diacutea Diacuteas 91 al 150 $566 cada diacutea de reserva de por vida

Estas cantidades podriacutean cambiar en el 2012

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800shy633-4227) para obtener informacioacuten sobre los diacuteas de reserva de por vida

Los diacuteas de reserva de por vida soacutelo pueden utilizarse una vez

Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo comienza el diacutea que usted va a un hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficios termina cuando usted no ha sido hospitalizado o no ha recibido cuidado de enfermeriacutea especializada durante 60 diacuteas consecutivos Si usted va al hospital despueacutes que un periacuteodo de beneficios haya terminado un nuevo periacuteodo de beneficios comenzaraacute Usted debe pagar el deducible de hospitalizacioacuten por cada periacuteodo de beneficio No hay liacutemite en el nuacutemero de periacuteodos de beneficios que usted puede tener

Dentro de la Red

$0 copago

No hay liacutemite en el nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan en cada estadiacutea en el hospital

Excepto en una emergencia su doctor debe informarle al plan que usted va a ser ingresado(a)

8

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidados de Hospitalizacioacuten por Salud Mental

4 En el 2011 las cantidades correspondientes a cada periacuteodo de beneficio fueron

Diacuteas 1 al 60 un deducible de $1132 Diacuteas 61 al 90 $283 cada diacutea Diacuteas 91 al 150 $566 cada diacutea de reserva de por vida

Estas cantidades podriacutean cambiar en el 2012

Usted recibe hasta 190 diacuteas como paciente interno en un hospital psiquiaacutetrico una vez de por vida Los servicios de paciente ingresado en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para la limitacioacuten de 190 diacuteas de por vida uacutenicamente si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a servicios psiquiaacutetricos recibidos por un paciente ingresado en un hospital general

Dentro de la Red

$0 copago

Usted recibe hasta 190 diacuteas como paciente interno en un hospital psiquiaacutetrico una vez de por vida Los servicios de paciente ingresado en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para la limitacioacuten de 190 diacuteas de por vida uacutenicamente si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a servicios psiquiaacutetricos recibidos por un paciente ingresado en un hospital general

Excepto en una emergencia su doctor debe informarle al plan que usted va a ser ingresado(a)

Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF) (En una Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada Certificada por Medicare)

5 En el 2011 las cantidades por cada periacuteodo de beneficio despueacutes de por lo menos 3 diacuteas de ingreso cubierto en el hospital fueron

Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea Diacuteas 21 al 100 $14150 por diacutea

Estas cantidades podriacutean cambiar en el 2012

Dentro de la Red

El plan cubre hasta 100 diacuteas por cada periacuteodo de beneficio

No se requiere estadiacutea previa en el hospital Diacuteas 1-10 $0 copago cada diacutea Diacuteas 11-20 $50 copago cada diacutea Diacuteas 21-100 $75 copago cada diacutea

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

9

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Hay un liacutemite de 100 diacuteas por cada

5 periacuteodo de beneficio

Institucioacuten de Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo Enfermeriacutea comienza el diacutea que usted va a Especializada (SNF) un hospital o una institucioacuten de (En una Institucioacuten enfermeriacutea especializada El periacuteodo de Enfermeriacutea de beneficios termina Especializada cuando usted no ha sido Certificada por hospitalizado o no ha recibido Medicare) cuidado de enfermeriacutea especializada

durante 60 diacuteas consecutivos Si usted va al hospital despueacutes que un periacuteodo de beneficios haya terminado un nuevo periacuteodo de beneficios comenzaraacute Usted debe pagar el deducible de hospitalizacioacuten por cada periacuteodo de beneficio No hay liacutemite en el nuacutemero de periacuteodos de beneficios que usted puede tener

Cuidado de Salud en el Hogar (Incluye si es necesario meacutedicamente atencioacuten intermitente de enfermeriacutea especializada servicios de un ayudante de salud en el hogar servicios de rehabilitacioacuten etc)

6 $0 copago Dentro de la Red

$0 copago por visitas de cuidado de salud en el hogar cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

10

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Hospicio

Visitas al Consultorio del Meacutedico

7

8

Usted paga parte del costo de los medicamentos si es paciente ambulatorio y atencioacuten de reposo si es paciente ingresado

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

20 coseguro

CUIDADO AMBULAT

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio

Dentro de la Red

$0 copago por cada visita a la consulta de un meacutedico de cabecera para obtener beneficios cubiertos por Medicare

$0 copago en el costo de cada visita de cuidado urgente cubierta por Medicare

$0 copago por cada visita a la consulta de un especialista para obtener beneficios cubiertos por Medicare

(Vea la paacutegina 34 para obtener informacioacuten sobre Visitas al Consultorio del Meacutedico)

ORIO

9 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por visitas quiropraacutecticas Quiropraacutecticos 20 coseguro para manipulacioacuten

manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

cubiertas por Medicare

Las visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

11

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

10 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios de $0 copago por visitas de podiatriacutea Podiatriacutea 20 coseguro si el cuidado de sus

pies es necesario meacutedicamente incluyendo cuidado requerido por condiciones meacutedicas que afecten las extremidades inferiores

cubiertas por Medicare t6OBWJTJUBEFSVUJOBTVQMFNFOUBSJBDBEB tres meses

Los beneficios de podiatriacutea cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario

Cuidado de Salud Mental de Paciente Ambulatorio

11 40 coseguro en la mayoriacutea de los servicios mentales ambulatorios

Copago estipulado para servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial de paciente ambulatorio suministrados por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC) El copago no puede exceder el deducible de la Parte A (paciente ingresado en hospital) El ldquoprograma de hospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo para pacientes ambulatorios que es maacutes intenso que el cuidado recibido en el consultorio del meacutedico o del terapeuta y lo cual es una alternativa a la hospitalizacioacuten del paciente

Dentro de la Red

$0 copago por visitas relativas a la Salud Mental cubiertas por Medicare

$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12 20 coseguro Dentro de la Red

Cuidado $0 copago por visitas cubiertas por Ambulatorio Medicare por Abuso de Sustancias Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

13 20 coseguro en los servicios del doctor

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por cada visita cubierta Ambulatorios Copago estipulado por servicios de por Medicare a un centro de cirugiacutea Cirugiacutea paciente ambulatorio obtenidos en

un hospital El copago no puede exceder el deducible de la Parte A como paciente interno en un hospital

20 coseguro por servicios en un centro de cirugiacutea ambulatorio

ambulatorio

$200 copago por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14 20 coseguro Dentro de la Red

Servicios de $100 copago en beneficios de ambulancia Ambulancia cubiertos por Medicare (Servicios de ambulancia Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar medicamente necesarios)

15 20 coseguro en los servicios del doctor

$50 copago por visitas a sala de emergencia cubiertas por Medicare

Cuidado de Emergencia Copago estipulado en servicios Cobertura mundial (Usted puede ir en una sala de emergencia para a cualquier sala paciente ambulatorio en un hospital Si usted es ingresado en el hospital por la de emergencia si misma condicioacuten dentro de un teacutermino de razonablemente El copago por servicios en una sala 24 horas paga $0 por la visita a la sala de considera que de emergencia no puede exceder el emergencia necesita cuidado deducible de la Parte A de paciente de emergencia) interno en cada servicio provisto por

el hospital

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado de Emergencia)

13

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente considera que necesita cuidado de emergencia)

15 Continuacutea admitido al hospital como paciente

interno por la misma condicioacuten dentro de los tres diacuteas siguientes a la visita a la sala de emergencia

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

Cuidado Requerido con Urgencia (NO se trata de cuidado de emergencia y en la mayoriacutea de los casos ocurre fuera del aacuterea de servicio)

16 20 coseguro o un copago estipulado

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

$0 copago por visitas cubiertas por Medicare para obtener cuidado requerido con urgencia

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado Requerido con Urgencia)

Servicios de Rehabilitacioacuten a Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica Terapia del Habla y del Lenguaje)

17 20 coseguro Dentro de la Red

$25 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare

$25 copago por visitas de Terapia Fiacutesica y o Terapia del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

15

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

16

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

17

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

21

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

22

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

24

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

25

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

26

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

30

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidados de Hospitalizacioacuten por Salud Mental

4 En el 2011 las cantidades correspondientes a cada periacuteodo de beneficio fueron

Diacuteas 1 al 60 un deducible de $1132 Diacuteas 61 al 90 $283 cada diacutea Diacuteas 91 al 150 $566 cada diacutea de reserva de por vida

Estas cantidades podriacutean cambiar en el 2012

Usted recibe hasta 190 diacuteas como paciente interno en un hospital psiquiaacutetrico una vez de por vida Los servicios de paciente ingresado en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para la limitacioacuten de 190 diacuteas de por vida uacutenicamente si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a servicios psiquiaacutetricos recibidos por un paciente ingresado en un hospital general

Dentro de la Red

$0 copago

Usted recibe hasta 190 diacuteas como paciente interno en un hospital psiquiaacutetrico una vez de por vida Los servicios de paciente ingresado en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para la limitacioacuten de 190 diacuteas de por vida uacutenicamente si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a servicios psiquiaacutetricos recibidos por un paciente ingresado en un hospital general

Excepto en una emergencia su doctor debe informarle al plan que usted va a ser ingresado(a)

Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF) (En una Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada Certificada por Medicare)

5 En el 2011 las cantidades por cada periacuteodo de beneficio despueacutes de por lo menos 3 diacuteas de ingreso cubierto en el hospital fueron

Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea Diacuteas 21 al 100 $14150 por diacutea

Estas cantidades podriacutean cambiar en el 2012

Dentro de la Red

El plan cubre hasta 100 diacuteas por cada periacuteodo de beneficio

No se requiere estadiacutea previa en el hospital Diacuteas 1-10 $0 copago cada diacutea Diacuteas 11-20 $50 copago cada diacutea Diacuteas 21-100 $75 copago cada diacutea

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

9

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Hay un liacutemite de 100 diacuteas por cada

5 periacuteodo de beneficio

Institucioacuten de Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo Enfermeriacutea comienza el diacutea que usted va a Especializada (SNF) un hospital o una institucioacuten de (En una Institucioacuten enfermeriacutea especializada El periacuteodo de Enfermeriacutea de beneficios termina Especializada cuando usted no ha sido Certificada por hospitalizado o no ha recibido Medicare) cuidado de enfermeriacutea especializada

durante 60 diacuteas consecutivos Si usted va al hospital despueacutes que un periacuteodo de beneficios haya terminado un nuevo periacuteodo de beneficios comenzaraacute Usted debe pagar el deducible de hospitalizacioacuten por cada periacuteodo de beneficio No hay liacutemite en el nuacutemero de periacuteodos de beneficios que usted puede tener

Cuidado de Salud en el Hogar (Incluye si es necesario meacutedicamente atencioacuten intermitente de enfermeriacutea especializada servicios de un ayudante de salud en el hogar servicios de rehabilitacioacuten etc)

6 $0 copago Dentro de la Red

$0 copago por visitas de cuidado de salud en el hogar cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

10

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Hospicio

Visitas al Consultorio del Meacutedico

7

8

Usted paga parte del costo de los medicamentos si es paciente ambulatorio y atencioacuten de reposo si es paciente ingresado

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

20 coseguro

CUIDADO AMBULAT

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio

Dentro de la Red

$0 copago por cada visita a la consulta de un meacutedico de cabecera para obtener beneficios cubiertos por Medicare

$0 copago en el costo de cada visita de cuidado urgente cubierta por Medicare

$0 copago por cada visita a la consulta de un especialista para obtener beneficios cubiertos por Medicare

(Vea la paacutegina 34 para obtener informacioacuten sobre Visitas al Consultorio del Meacutedico)

ORIO

9 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por visitas quiropraacutecticas Quiropraacutecticos 20 coseguro para manipulacioacuten

manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

cubiertas por Medicare

Las visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

11

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

10 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios de $0 copago por visitas de podiatriacutea Podiatriacutea 20 coseguro si el cuidado de sus

pies es necesario meacutedicamente incluyendo cuidado requerido por condiciones meacutedicas que afecten las extremidades inferiores

cubiertas por Medicare t6OBWJTJUBEFSVUJOBTVQMFNFOUBSJBDBEB tres meses

Los beneficios de podiatriacutea cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario

Cuidado de Salud Mental de Paciente Ambulatorio

11 40 coseguro en la mayoriacutea de los servicios mentales ambulatorios

Copago estipulado para servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial de paciente ambulatorio suministrados por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC) El copago no puede exceder el deducible de la Parte A (paciente ingresado en hospital) El ldquoprograma de hospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo para pacientes ambulatorios que es maacutes intenso que el cuidado recibido en el consultorio del meacutedico o del terapeuta y lo cual es una alternativa a la hospitalizacioacuten del paciente

Dentro de la Red

$0 copago por visitas relativas a la Salud Mental cubiertas por Medicare

$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12 20 coseguro Dentro de la Red

Cuidado $0 copago por visitas cubiertas por Ambulatorio Medicare por Abuso de Sustancias Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

13 20 coseguro en los servicios del doctor

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por cada visita cubierta Ambulatorios Copago estipulado por servicios de por Medicare a un centro de cirugiacutea Cirugiacutea paciente ambulatorio obtenidos en

un hospital El copago no puede exceder el deducible de la Parte A como paciente interno en un hospital

20 coseguro por servicios en un centro de cirugiacutea ambulatorio

ambulatorio

$200 copago por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14 20 coseguro Dentro de la Red

Servicios de $100 copago en beneficios de ambulancia Ambulancia cubiertos por Medicare (Servicios de ambulancia Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar medicamente necesarios)

15 20 coseguro en los servicios del doctor

$50 copago por visitas a sala de emergencia cubiertas por Medicare

Cuidado de Emergencia Copago estipulado en servicios Cobertura mundial (Usted puede ir en una sala de emergencia para a cualquier sala paciente ambulatorio en un hospital Si usted es ingresado en el hospital por la de emergencia si misma condicioacuten dentro de un teacutermino de razonablemente El copago por servicios en una sala 24 horas paga $0 por la visita a la sala de considera que de emergencia no puede exceder el emergencia necesita cuidado deducible de la Parte A de paciente de emergencia) interno en cada servicio provisto por

el hospital

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado de Emergencia)

13

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente considera que necesita cuidado de emergencia)

15 Continuacutea admitido al hospital como paciente

interno por la misma condicioacuten dentro de los tres diacuteas siguientes a la visita a la sala de emergencia

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

Cuidado Requerido con Urgencia (NO se trata de cuidado de emergencia y en la mayoriacutea de los casos ocurre fuera del aacuterea de servicio)

16 20 coseguro o un copago estipulado

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

$0 copago por visitas cubiertas por Medicare para obtener cuidado requerido con urgencia

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado Requerido con Urgencia)

Servicios de Rehabilitacioacuten a Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica Terapia del Habla y del Lenguaje)

17 20 coseguro Dentro de la Red

$25 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare

$25 copago por visitas de Terapia Fiacutesica y o Terapia del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

15

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

16

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

17

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

25

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

26

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

27

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

28

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

29

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

30

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

32

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

33

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

35

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Hay un liacutemite de 100 diacuteas por cada

5 periacuteodo de beneficio

Institucioacuten de Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo Enfermeriacutea comienza el diacutea que usted va a Especializada (SNF) un hospital o una institucioacuten de (En una Institucioacuten enfermeriacutea especializada El periacuteodo de Enfermeriacutea de beneficios termina Especializada cuando usted no ha sido Certificada por hospitalizado o no ha recibido Medicare) cuidado de enfermeriacutea especializada

durante 60 diacuteas consecutivos Si usted va al hospital despueacutes que un periacuteodo de beneficios haya terminado un nuevo periacuteodo de beneficios comenzaraacute Usted debe pagar el deducible de hospitalizacioacuten por cada periacuteodo de beneficio No hay liacutemite en el nuacutemero de periacuteodos de beneficios que usted puede tener

Cuidado de Salud en el Hogar (Incluye si es necesario meacutedicamente atencioacuten intermitente de enfermeriacutea especializada servicios de un ayudante de salud en el hogar servicios de rehabilitacioacuten etc)

6 $0 copago Dentro de la Red

$0 copago por visitas de cuidado de salud en el hogar cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

10

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Hospicio

Visitas al Consultorio del Meacutedico

7

8

Usted paga parte del costo de los medicamentos si es paciente ambulatorio y atencioacuten de reposo si es paciente ingresado

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

20 coseguro

CUIDADO AMBULAT

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio

Dentro de la Red

$0 copago por cada visita a la consulta de un meacutedico de cabecera para obtener beneficios cubiertos por Medicare

$0 copago en el costo de cada visita de cuidado urgente cubierta por Medicare

$0 copago por cada visita a la consulta de un especialista para obtener beneficios cubiertos por Medicare

(Vea la paacutegina 34 para obtener informacioacuten sobre Visitas al Consultorio del Meacutedico)

ORIO

9 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por visitas quiropraacutecticas Quiropraacutecticos 20 coseguro para manipulacioacuten

manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

cubiertas por Medicare

Las visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

10 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios de $0 copago por visitas de podiatriacutea Podiatriacutea 20 coseguro si el cuidado de sus

pies es necesario meacutedicamente incluyendo cuidado requerido por condiciones meacutedicas que afecten las extremidades inferiores

cubiertas por Medicare t6OBWJTJUBEFSVUJOBTVQMFNFOUBSJBDBEB tres meses

Los beneficios de podiatriacutea cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario

Cuidado de Salud Mental de Paciente Ambulatorio

11 40 coseguro en la mayoriacutea de los servicios mentales ambulatorios

Copago estipulado para servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial de paciente ambulatorio suministrados por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC) El copago no puede exceder el deducible de la Parte A (paciente ingresado en hospital) El ldquoprograma de hospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo para pacientes ambulatorios que es maacutes intenso que el cuidado recibido en el consultorio del meacutedico o del terapeuta y lo cual es una alternativa a la hospitalizacioacuten del paciente

Dentro de la Red

$0 copago por visitas relativas a la Salud Mental cubiertas por Medicare

$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12 20 coseguro Dentro de la Red

Cuidado $0 copago por visitas cubiertas por Ambulatorio Medicare por Abuso de Sustancias Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

13 20 coseguro en los servicios del doctor

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por cada visita cubierta Ambulatorios Copago estipulado por servicios de por Medicare a un centro de cirugiacutea Cirugiacutea paciente ambulatorio obtenidos en

un hospital El copago no puede exceder el deducible de la Parte A como paciente interno en un hospital

20 coseguro por servicios en un centro de cirugiacutea ambulatorio

ambulatorio

$200 copago por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14 20 coseguro Dentro de la Red

Servicios de $100 copago en beneficios de ambulancia Ambulancia cubiertos por Medicare (Servicios de ambulancia Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar medicamente necesarios)

15 20 coseguro en los servicios del doctor

$50 copago por visitas a sala de emergencia cubiertas por Medicare

Cuidado de Emergencia Copago estipulado en servicios Cobertura mundial (Usted puede ir en una sala de emergencia para a cualquier sala paciente ambulatorio en un hospital Si usted es ingresado en el hospital por la de emergencia si misma condicioacuten dentro de un teacutermino de razonablemente El copago por servicios en una sala 24 horas paga $0 por la visita a la sala de considera que de emergencia no puede exceder el emergencia necesita cuidado deducible de la Parte A de paciente de emergencia) interno en cada servicio provisto por

el hospital

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado de Emergencia)

13

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente considera que necesita cuidado de emergencia)

15 Continuacutea admitido al hospital como paciente

interno por la misma condicioacuten dentro de los tres diacuteas siguientes a la visita a la sala de emergencia

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

Cuidado Requerido con Urgencia (NO se trata de cuidado de emergencia y en la mayoriacutea de los casos ocurre fuera del aacuterea de servicio)

16 20 coseguro o un copago estipulado

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

$0 copago por visitas cubiertas por Medicare para obtener cuidado requerido con urgencia

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado Requerido con Urgencia)

Servicios de Rehabilitacioacuten a Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica Terapia del Habla y del Lenguaje)

17 20 coseguro Dentro de la Red

$25 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare

$25 copago por visitas de Terapia Fiacutesica y o Terapia del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

15

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

16

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

35

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Hospicio

Visitas al Consultorio del Meacutedico

7

8

Usted paga parte del costo de los medicamentos si es paciente ambulatorio y atencioacuten de reposo si es paciente ingresado

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

20 coseguro

CUIDADO AMBULAT

Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare

Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio

Dentro de la Red

$0 copago por cada visita a la consulta de un meacutedico de cabecera para obtener beneficios cubiertos por Medicare

$0 copago en el costo de cada visita de cuidado urgente cubierta por Medicare

$0 copago por cada visita a la consulta de un especialista para obtener beneficios cubiertos por Medicare

(Vea la paacutegina 34 para obtener informacioacuten sobre Visitas al Consultorio del Meacutedico)

ORIO

9 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por visitas quiropraacutecticas Quiropraacutecticos 20 coseguro para manipulacioacuten

manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

cubiertas por Medicare

Las visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una luxacioacuten (desplazamiento o desalineacioacuten de una articulacioacuten o parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico u otros proveedores calificados

11

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

10 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios de $0 copago por visitas de podiatriacutea Podiatriacutea 20 coseguro si el cuidado de sus

pies es necesario meacutedicamente incluyendo cuidado requerido por condiciones meacutedicas que afecten las extremidades inferiores

cubiertas por Medicare t6OBWJTJUBEFSVUJOBTVQMFNFOUBSJBDBEB tres meses

Los beneficios de podiatriacutea cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario

Cuidado de Salud Mental de Paciente Ambulatorio

11 40 coseguro en la mayoriacutea de los servicios mentales ambulatorios

Copago estipulado para servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial de paciente ambulatorio suministrados por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC) El copago no puede exceder el deducible de la Parte A (paciente ingresado en hospital) El ldquoprograma de hospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo para pacientes ambulatorios que es maacutes intenso que el cuidado recibido en el consultorio del meacutedico o del terapeuta y lo cual es una alternativa a la hospitalizacioacuten del paciente

Dentro de la Red

$0 copago por visitas relativas a la Salud Mental cubiertas por Medicare

$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12 20 coseguro Dentro de la Red

Cuidado $0 copago por visitas cubiertas por Ambulatorio Medicare por Abuso de Sustancias Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

13 20 coseguro en los servicios del doctor

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por cada visita cubierta Ambulatorios Copago estipulado por servicios de por Medicare a un centro de cirugiacutea Cirugiacutea paciente ambulatorio obtenidos en

un hospital El copago no puede exceder el deducible de la Parte A como paciente interno en un hospital

20 coseguro por servicios en un centro de cirugiacutea ambulatorio

ambulatorio

$200 copago por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14 20 coseguro Dentro de la Red

Servicios de $100 copago en beneficios de ambulancia Ambulancia cubiertos por Medicare (Servicios de ambulancia Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar medicamente necesarios)

15 20 coseguro en los servicios del doctor

$50 copago por visitas a sala de emergencia cubiertas por Medicare

Cuidado de Emergencia Copago estipulado en servicios Cobertura mundial (Usted puede ir en una sala de emergencia para a cualquier sala paciente ambulatorio en un hospital Si usted es ingresado en el hospital por la de emergencia si misma condicioacuten dentro de un teacutermino de razonablemente El copago por servicios en una sala 24 horas paga $0 por la visita a la sala de considera que de emergencia no puede exceder el emergencia necesita cuidado deducible de la Parte A de paciente de emergencia) interno en cada servicio provisto por

el hospital

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado de Emergencia)

13

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente considera que necesita cuidado de emergencia)

15 Continuacutea admitido al hospital como paciente

interno por la misma condicioacuten dentro de los tres diacuteas siguientes a la visita a la sala de emergencia

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

Cuidado Requerido con Urgencia (NO se trata de cuidado de emergencia y en la mayoriacutea de los casos ocurre fuera del aacuterea de servicio)

16 20 coseguro o un copago estipulado

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

$0 copago por visitas cubiertas por Medicare para obtener cuidado requerido con urgencia

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado Requerido con Urgencia)

Servicios de Rehabilitacioacuten a Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica Terapia del Habla y del Lenguaje)

17 20 coseguro Dentro de la Red

$25 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare

$25 copago por visitas de Terapia Fiacutesica y o Terapia del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

17

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

21

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

22

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

24

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

25

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

26

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

32

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

10 El cuidado de rutina suplementario no estaacute cubierto

Dentro de la Red

Servicios de $0 copago por visitas de podiatriacutea Podiatriacutea 20 coseguro si el cuidado de sus

pies es necesario meacutedicamente incluyendo cuidado requerido por condiciones meacutedicas que afecten las extremidades inferiores

cubiertas por Medicare t6OBWJTJUBEFSVUJOBTVQMFNFOUBSJBDBEB tres meses

Los beneficios de podiatriacutea cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario

Cuidado de Salud Mental de Paciente Ambulatorio

11 40 coseguro en la mayoriacutea de los servicios mentales ambulatorios

Copago estipulado para servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial de paciente ambulatorio suministrados por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC) El copago no puede exceder el deducible de la Parte A (paciente ingresado en hospital) El ldquoprograma de hospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo para pacientes ambulatorios que es maacutes intenso que el cuidado recibido en el consultorio del meacutedico o del terapeuta y lo cual es una alternativa a la hospitalizacioacuten del paciente

Dentro de la Red

$0 copago por visitas relativas a la Salud Mental cubiertas por Medicare

$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12 20 coseguro Dentro de la Red

Cuidado $0 copago por visitas cubiertas por Ambulatorio Medicare por Abuso de Sustancias Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

12

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

13 20 coseguro en los servicios del doctor

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por cada visita cubierta Ambulatorios Copago estipulado por servicios de por Medicare a un centro de cirugiacutea Cirugiacutea paciente ambulatorio obtenidos en

un hospital El copago no puede exceder el deducible de la Parte A como paciente interno en un hospital

20 coseguro por servicios en un centro de cirugiacutea ambulatorio

ambulatorio

$200 copago por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14 20 coseguro Dentro de la Red

Servicios de $100 copago en beneficios de ambulancia Ambulancia cubiertos por Medicare (Servicios de ambulancia Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar medicamente necesarios)

15 20 coseguro en los servicios del doctor

$50 copago por visitas a sala de emergencia cubiertas por Medicare

Cuidado de Emergencia Copago estipulado en servicios Cobertura mundial (Usted puede ir en una sala de emergencia para a cualquier sala paciente ambulatorio en un hospital Si usted es ingresado en el hospital por la de emergencia si misma condicioacuten dentro de un teacutermino de razonablemente El copago por servicios en una sala 24 horas paga $0 por la visita a la sala de considera que de emergencia no puede exceder el emergencia necesita cuidado deducible de la Parte A de paciente de emergencia) interno en cada servicio provisto por

el hospital

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado de Emergencia)

13

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente considera que necesita cuidado de emergencia)

15 Continuacutea admitido al hospital como paciente

interno por la misma condicioacuten dentro de los tres diacuteas siguientes a la visita a la sala de emergencia

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

Cuidado Requerido con Urgencia (NO se trata de cuidado de emergencia y en la mayoriacutea de los casos ocurre fuera del aacuterea de servicio)

16 20 coseguro o un copago estipulado

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

$0 copago por visitas cubiertas por Medicare para obtener cuidado requerido con urgencia

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado Requerido con Urgencia)

Servicios de Rehabilitacioacuten a Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica Terapia del Habla y del Lenguaje)

17 20 coseguro Dentro de la Red

$25 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare

$25 copago por visitas de Terapia Fiacutesica y o Terapia del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

15

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

16

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

17

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

18

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

19

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

21

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

22

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

25

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

30

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

32

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

33

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

35

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

13 20 coseguro en los servicios del doctor

Dentro de la Red

Servicios $0 copago por cada visita cubierta Ambulatorios Copago estipulado por servicios de por Medicare a un centro de cirugiacutea Cirugiacutea paciente ambulatorio obtenidos en

un hospital El copago no puede exceder el deducible de la Parte A como paciente interno en un hospital

20 coseguro por servicios en un centro de cirugiacutea ambulatorio

ambulatorio

$200 copago por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14 20 coseguro Dentro de la Red

Servicios de $100 copago en beneficios de ambulancia Ambulancia cubiertos por Medicare (Servicios de ambulancia Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar medicamente necesarios)

15 20 coseguro en los servicios del doctor

$50 copago por visitas a sala de emergencia cubiertas por Medicare

Cuidado de Emergencia Copago estipulado en servicios Cobertura mundial (Usted puede ir en una sala de emergencia para a cualquier sala paciente ambulatorio en un hospital Si usted es ingresado en el hospital por la de emergencia si misma condicioacuten dentro de un teacutermino de razonablemente El copago por servicios en una sala 24 horas paga $0 por la visita a la sala de considera que de emergencia no puede exceder el emergencia necesita cuidado deducible de la Parte A de paciente de emergencia) interno en cada servicio provisto por

el hospital

Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado de Emergencia)

13

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente considera que necesita cuidado de emergencia)

15 Continuacutea admitido al hospital como paciente

interno por la misma condicioacuten dentro de los tres diacuteas siguientes a la visita a la sala de emergencia

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

Cuidado Requerido con Urgencia (NO se trata de cuidado de emergencia y en la mayoriacutea de los casos ocurre fuera del aacuterea de servicio)

16 20 coseguro o un copago estipulado

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

$0 copago por visitas cubiertas por Medicare para obtener cuidado requerido con urgencia

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado Requerido con Urgencia)

Servicios de Rehabilitacioacuten a Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica Terapia del Habla y del Lenguaje)

17 20 coseguro Dentro de la Red

$25 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare

$25 copago por visitas de Terapia Fiacutesica y o Terapia del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

21

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

22

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

25

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si razonablemente considera que necesita cuidado de emergencia)

15 Continuacutea admitido al hospital como paciente

interno por la misma condicioacuten dentro de los tres diacuteas siguientes a la visita a la sala de emergencia

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

Cuidado Requerido con Urgencia (NO se trata de cuidado de emergencia y en la mayoriacutea de los casos ocurre fuera del aacuterea de servicio)

16 20 coseguro o un copago estipulado

NO hay cobertura fuera de los EEUU excepto bajo circunstancias limitadas

$0 copago por visitas cubiertas por Medicare para obtener cuidado requerido con urgencia

(Vea la paacutegina 34 para informarse sobre el Cuidado Requerido con Urgencia)

Servicios de Rehabilitacioacuten a Paciente Ambulatorio (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica Terapia del Habla y del Lenguaje)

17 20 coseguro Dentro de la Red

$25 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare

$25 copago por visitas de Terapia Fiacutesica y o Terapia del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

14

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

15

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

19

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

33

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Equipo Meacutedico Duradero (Incluye sillas de ruedas oxiacutegeno etc)

18 SERVI

20 coseguro

CIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS

Dentro de la Red

0 a 20 del costo por equipos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informacioacuten acerca de Equipo Meacutedico Duradero)

Dispositivos Prosteacuteticos (Incluye aparatos ortopeacutedicos extremidades y ojos artificiales etc)

19 20 coseguro Dentro de la Red

$0 copago por los dispositivos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

20 20 coseguro en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes

Dentro de la Red

Programas y $0 copago en el entrenamiento para Suministros para 20 coseguro en los suministros aprender a manejar su diabetes la Diabetes para la diabetes

20 coseguro en los zapatos terapeacuteuticos o insertos para diabeacuteticos

$0 copago por t4VNJOJTUSPTQBSBFMBVUPNPOJUPSFPEFMB

diabetes tBQBUPTPJOTFSUPTUFSBQIumlVUJDPT

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea la paacutegina 34 para informarse acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes)

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

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Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

25

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

26

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

27

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

28

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

29

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

30

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

32

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

33

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea

21 20 coseguro para exaacutemenes de diagnoacutestico y radiografiacuteas

$0 copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio Medicare cubre los servicios de laboratorio medicamente necesarios dispuestos por su meacutedico siempre que eacutestos sean efectuados por un laboratorio certificado ndash Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) ndash que participe en el programa Medicare Los servicios de laboratorio para formular diagnoacutesticos se hacen para ayudar a su meacutedico a diagnosticar o excluir una supuesta enfermedad o condicioacuten Medicare no cubre la mayoriacutea de las pruebas de rutina suplementarias como la medicioacuten del colesterol

20 coseguro en el examen rectal digital y otros servicios relacionados Cubiertos una vez al antildeo para hombres con Medicare mayores de 50 antildeos

Dentro de la Red

$0 copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

$0 a $200 copago por procedimientos de diagnoacutestico y exaacutemenes cubiertos por Medicare

$0 copago por radiografiacuteas cubiertas por Medicare

$0 a $200 copago por servicios de radiologiacutea para diagnosticar (no incluyen radiografiacuteas) cubiertas por Medicare

20 del costo por servicios de radiologiacutea terapeacuteuticos cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

(Vea las paacuteginas 34 y 35 para informacioacuten acerca de Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea)

22 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

Dentro de la Red

Servicios de $75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Cardiacuteaca cubiertos por Medicare Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar Pulmonares

20 coseguro en Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca

$75 copago por Servicios Intensivos de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

19

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

22

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacos y Pulmonares

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

22

23

Continuacutea Esto aplica a servicios provistos en la consulta de un doctor Los servicios provistos por los departamentos ambulatorios de los hospitales tienen costos compartidos estipulados

No hay coseguro copago o deducible en lo siguiente

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDP Abdominal tFEJDJOslashOEFMBIumlEVMBraquoTFB

Cubierta cada 24 meses (o con maacutes frecuencia si se requiere medicamente) si usted cumple con

ciertas condiciones meacutedicas t1SVFCBT$BSEJPWBTDVMBSFT t1SVFCBTEF$EgraveODFS$FSWJDBMZ

Vaginal Cubiertas una vez cada 2 antildeos Cubiertas una vez al antildeo para mujeres de alto riesgo que

tengan Medicare t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJTQBSB

personas de alto riesgo que tengan Medicare t1SVFCBEFM7) $0 copago por la prueba del VIH aunque usted por lo general paga el 20 de la suma aprobada por

SERVICIOS PREVEN

$75 copago por Servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

Dentro de la Red

$0 copago por todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original con cero costo compartido

t1SVFCBEFOFVSJTNBOslashSUJDPCEPNJOBM tFEJDJOslashOEFMBBTBraquoTFB t1SVFCB$BSEJPWBTDVMBS t1SVFCBEFM$EgraveODFS$FSWJDBMZ7BHJOBM1SVFCB Pap y Examen Peacutelvico) t1SVFCBEFM$EgraveODFS$PMPSSFDUBM t1SVFCBEFMBJBCFUFT t7BDVOBDPOUSBMB(SJQF t7BDVOBDPOUSBMB)FQBUJUJT t1SVFCBEFM7) t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOPBNPHSBGOacuteB t4FSWJDJPTEF5FSBQJBEFVUSJDJOslashO Meacutedica t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP7JTJUBT

Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUB13TOslashMPMB prueba conocida como Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA) tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSBEFKBSEFGVNBS

TIVOS

17

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

22

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

35

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Medicare para la visita al doctor La tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPBFEJDBSF

23 prueba del VIH estaacute cubierta en casos de personas embarazadas

(examen fiacutesico preventivo inicial) t-BQSVFCBEFM7)FTUEgraveDVCJFSUBFODBTPT

Servicios con Medicare y en casos de de personas embarazadas con Medicare y enPreventivos y personas con alto riesgo de contraer casos de personas con alto riesgo de contraerProgramas de dicha infeccioacuten incluyendo cualquier dicha infeccioacuten incluyendo cualquier personaEducacioacuten y persona que solicite hacerse la que solicite hacerse la prueba MedicareBienestar prueba Medicare cubre esta prueba

una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFM4FOP (Mamografiacutea) Medicare cubre las mamografiacuteas cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 antildeos

o mayores Medicare cubre una mamografiacutea baacutesica (baseline) para todas las mujeres entre 35 y 39 antildeos t4FSWJDJPTEF5FSBQJBIumlEJDB Nutricional La terapia nutricional

es para personas que sufran de diabetes o de enfermedad renal (que no esteacuten en diaacutelisis o que hayan tenido un trasplante de rintildeoacuten ) cuando sean referidas por un doctor Estos servicios

pueden ser administrados por un dietista certificado y pudieran

incluir una evaluacioacuten nutricional y asesoramiento para ayudarle

a manejar su diabetes o su enfermedad renal t1MBOEF1SFWFODJOslashO1FSTPOBMJ[BEP (Visitas Anuales de Prevencioacuten) t7BDVOBDPOUSBMBFVNPOOacuteB Usted pudiera requerir la vacuna

cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo Contacte al plan para maacutes informacioacuten

El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar

tBUFSJBMFTFTDSJUPTTPCSFFEVDBDJOslashOEF salud incluyendo Revistas tFOFmDJPVUSJDJPOBM tFNCSFTOacuteBFOHJNOBTJP$MBTFTEF

Salud Fiacutesica t-OacuteOFB5FMFGOslashOJDBEFampOGFSNFSOacuteB

(Vea la paacutegina 35 para informarse acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

23

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

32

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

33

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea contra la Neumoniacutea una vez en

23 la vida Llame a su doctor para maacutes informacioacuten

Servicios t1SVFCBEFM$EgraveODFSEFMB1SOslashTUBUBPreventivos y ndash Soacutelo la prueba conocida como Programas de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata Educacioacuten y (PSA) Cubierta una vez al antildeo Bienestar para todos los hombres mayores

de 50 antildeos con Medicare tFKBSEFVNBSBTFTPSOacuteBQBSB dejar de fumar)

Cubierto si lo ordena su doctor Incluye dos intentos de asesoriacutea

en un periacuteodo de 12 meses Cada intento incluye hasta cuatro visitas

personales tampYBNFOOacuteTJDPJFOWFOJEPB Medicare (examen fiacutesico

preventivo inicial) Cuando usted se afilia a la Parte B de Medicare se hace elegible para lo siguiente Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede recibir un Examen Fiacutesico Bienvenido a Medicare o una Visita Anual de Prevencioacuten Despueacutes de sus primeros 12 meses usted puede recibir una Visita Anual de Prevencioacuten cada 12 meses

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

30

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

32

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

33

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red

Enfermedad Renal y 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad

renal $0 copago en servicios educativos sobre la enfermedad renal

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

25 La mayoriacutea de los medicamentos no estaacuten cubiertos por Medicare

Medicamentos por Original Usted puede agregar Receta para Paciente cobertura de medicamentos Ambulatorio por receta a Medicare Original

afiliaacutendose a un Plan de Medicinas por receta de Medicare oacute puede obtener toda su cobertura de Medicare incluyendo cobertura de medicamentos por receta afiliaacutendose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos por receta

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare

20 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y de otros medicamentos cubiertos por la Parte B

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Este plan usa un formulario El plan le enviaraacute el formulario Usted tambieacuten puede accesar el formulario en nuestra paacutegina de Internet wwwmypreferredcarecom mismedicamentos

Diferentes gastos de bolsillo pudieran aplicar para personas con

20

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

30

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea tJOHSFTPTMJNJUBEPT

25 tRVFSFTJEFOFOJOTUBMBDJPOFTEFDVJEBEPB largo plazo oacute

Medicamentos tRVFUFOHBOBDDFTPBOTUBMBDJPOFTOEJBT por Receta Tribales Urbanas (Servicios de Salud Indios) para Paciente Ambulatorio El plan ofrece cobertura nacional de

medicamentos por receta dentro de la red Medicamentos (esto incluye los 50 estados y el Distrito de Cubiertos bajo Columbia) Esto significa que usted pagaraacute la Parte D de la misma cantidad de costo compartido en Medicare medicamentos por receta si los obtiene en

una farmacia dentro de la red fuera del aacuterea de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja)

Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de medicamentos que hayan sido pagados por ambos usted y un plan de la Parte D

El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condicioacuten antes de cubrir otro medicamento para esa condicioacuten

Ciertos medicamentos tienen un liacutemite de cantidad

Su proveedor debe obtener autorizacioacuten previa de Preferred Select Care (HMO-SNP) para ciertos medicamentos

Usted debe acudir a ciertas farmacias para que le dispensen un nuacutemero muy limitado de medicamentos Esto se debe a los requisitos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

32

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea especiales de manejo de esos medicamentos

25 a la coordinacioacuten de proveedores o requisitos de educacioacuten al paciente que no

Medicamentos pueden ser proporcionados por la mayoriacutea de por Receta las farmacias en su red Dichos medicamentos para Paciente aparecen listados en el sitio de Internet del Ambulatorio plan en el formulario en los materiales

impresos y bajo la seccioacuten Medicare Medicamentos Prescription Drug Plan Finder que aparece Cubiertos bajo en la Internet bajo Medicaregov la Parte D de Medicare Si el costo actual de un medicamento es

menos que la cifra del costo compartido normal de dicho medicamento usted pagaraacute el costo actual no el monto maacutes elevado del costo compartido

Si usted solicita una excepcioacuten al formulario por un medicamento y Preferred Select Care (HMO-SNP) aprueba la excepcioacuten usted pagaraacute el costo del Nivel 3 El costo compartido de ese medicamento de Marca No Preferida

Dentro de la Red

$0 deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus gastos de bolsillo

Cobertura Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales de los medicamentos alcancen $3500

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Farmacia de la Red

25 Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Medicamentos bull $0 copago por un suministro de por Receta medicamentos de un mes (30 diacuteas) en para Paciente este nivel Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $150 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

35

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (34 diacuteas) en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

24

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

25

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

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PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea bull $0 copago por un suministro de

25 medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Medicamentos por Receta Nivel 2 Medicamentos de Marca para Paciente Preferida Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicamentos este nivel Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull $100 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

bull 33 coseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90 diacuteas) en este nivel

No todos los medicamentos en este nivel estaacuten disponibles en este suministro de diacuteas extendidos Por favor contacte al plan para maacutes informacioacuten

25

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 Lapso en la Cobertura Adicional

Usted paga lo siguiente

Farmacia de la Red

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

bull $0 copago por un suministro de tres meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Farmacia de Cuidado a Largo Plazo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos bull $0 copago por un suministro de un

mes (34 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Oacuterdenes por Correo

Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos t$0 copago por un suministro de un

mes (30 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel t $0 copago por un suministro de tres

meses (90 diacuteas) por todos los medicamentos cubiertos en este nivel

Una vez que su costo total anual por medicamentos alcance $3500 el plan ofrece cobertura limitada en ciertos medicamentos Tambieacuten recibiraacute un descuento en

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

32

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

33

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Medicamentos por Receta para Paciente Ambulatorio

Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare

Continuacutea

25 medicamentos de marca y generalmente no pagaraacute maacutes del 86 del costo del plan por todos los medicamentos geneacutericos hasta que su gasto de bolsillo anual alcance $4700

Cobertura Catastroacutefica

Una vez que su gasto de bolsillo anual por medicamentos alcance $4700 usted paga el maacuteximo de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

Fuera de la Red

Los medicamentos del Plan pudieran ser cubiertos en circunstancias especiales como por ejemplo en caso de enfermedad al viajar fuera del aacuterea de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red Usted pudiera incurrir costos adicionales a los costos de su costo compartido normal por medicamentos recibidos en una farmacia fuera de la red Ademaacutes usted pudiera tener que pagar a la farmacia la suma total del medicamento y someter documentacioacuten para recibir un reembolso de Preferred Select Care (HMO-SNP)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

35

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Cobertura Inicial Fuera de la Red

25 Una vez que su costo total anual por Medicamentos medicamentos obtenidos fuera de por Receta la red alcance $3500 a usted se le para Paciente reembolsaraacute hasta el costo total del plan Ambulatorio del medicamento menos lo siguiente

Medicamentos Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Cubiertos bajo bull $0 copago por un suministro de la Parte D de medicamentos de un mes (30 diacuteas) en Medicare este nivel

Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida bull $0 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida bull $50 copago por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado bull 33 coseguro por un suministro de

medicamentos de un mes (30 diacuteas) en este nivel

Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red

28

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

29

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea A usted se le reembolsaraacute hasta el costo

25 total del plan por estos medicamentos obtenidos fuera de la red menos lo

Medicamentos siguiente por Receta para Paciente Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Ambulatorio bull $0 copago por un suministro de un mes

(30 diacuteas) por todos los medicamentos Medicamentos cubiertos en este nivel Cubiertos bajo la Parte D de Nivel 2 Medicamentos de Marca Medicare Preferida

Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Nivel 3 Medicamentos de Marca No Preferida Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo permitido por el plan por medicamentos geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de descuento por medicamentos de marca obtenidos fuera de la red hasta que sus gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

33

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

35

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Continuacutea Nivel 4 Medicamentos de Nivel

25 Especializado Se le reembolsaraacute hasta el 14 del costo

Medicamentos permitido por el plan por medicamentos por Receta geneacutericos obtenidos fuera de la red hasta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo anuales en Ambulatorio medicamentos alcancen $4700

Medicamentos Se le reembolsaraacute hasta la cantidad de

Cubiertos bajo descuento por medicamentos de marca

la Parte D de obtenidos fuera de la red hasta que sus

Medicare gastos totales de bolsillo anuales en medicamentos alcancen $4700

Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red

Despueacutes que sus gastos de bolsillo anuales alcancen $4700 a usted se le reembolsaraacuten los medicamentos obtenidos fuera de la red hasta el costo total del plan del medicamento menos su parte del costo que seraacute el exceso de

bull 5 coseguro oacute bull $260 copago por medicamentos

geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos

geneacutericos) y $650 copago por los demaacutes medicamentos

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

31

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

34

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

26 No estaacuten cubiertos los servicios dentales preventivos (tales como

Dentro de la Red

Servicios Dentales limpiezas) $0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos tUn examen dental cada seis meses tUna limpieza cada seis meses tUn tratamiento de fluoruro cada antildeo tUna radiografiacutea dental cada antildeo

El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales

(Vea las paacuteginas 35 y 36 para informarse sobre los Servicios Dentales)

27 No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de audicioacuten rutinarios ni los audiacutefonos

Dentro de la Red

Servicios Auditivos suplementarios

20 coseguro en las pruebas para diagnosticar la audicioacuten

$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare

$0 copago por tUn examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo t)BTUBdos evaluaciones adaptaciones por audiacutefonos cada dos antildeos

$0 copago por hasta dos audiacutefonos cada dos antildeos

Liacutemite $1000 de cobertura del plan para audiacutefonos cada dos antildeos

Reglas de autorizacioacuten pudieran aplicar

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Servicios Auditivos 27 Continuacutea (Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los

Servicios Auditivos)

Servicios de la Vista 28 20 coseguro por diagnoacutestico y

tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista

No estaacuten cubiertos los exaacutemenes de rutina ni los espejuelos suplementarios

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Exaacutemenes anuales de glaucoma estaacuten cubiertos para personas que esteacuten en riesgo

Dentro de la Red

$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista tUn examen de rutina de la vista suplementario cada antildeo

$0 copago por tUn par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas tampTQFKVFMPT t-FOUFTEFDPOUBDUP

Liacutemite $200 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo

El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten

(Vea la paacutegina 36 para informarse sobre los Servicios de la Vista)

29 No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina en la Internet para revisar nuestra lista de Medicamentos

Medicamentos Sin Receta (OTC) Los medicamentos sin Sin Receta (OTC) receta soacutelo pueden ser comprados por el

miembro Por favor contacte al plan para obtener instrucciones especiacuteficas sobre coacutemo usar este beneficio

(Vea la paacutegina 36 para informarse acerca de los Medicamentos Sin Receta)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

36

PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Categoriacutea de Beneficios

Plan Original de Medicare

Preferred Select Care (HMO-SNP)

Transporte (rutina)

30 No estaacute cubierto Dentro de la Red

Este plan no cubre transporte de rutina suplementario

Acupuntura 31 No estaacute cubierta Dentro de la Red

Este plan no cubre acupuntura

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

dos antildeos) t3BTQBEPQFSJPEPOUBMZBMJTBEPSBEJDVMBSDVBUSP cuadrantes ndash cada dos antildeos) tFOUBEVSBTTVQFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTJOGFSJPSFTDPNQMFUBTVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBTVQFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT tFOUBEVSBJOGFSJPSJONFEJBUBVOBDBEBDJODPBtimesPT t1BSDJBMTVQFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t1BSDJBMOGFSJPSoSFTJOBPCBTFNFUEgraveMJDBNPMEFBEB (una cada cinco antildeos) t3FCBTBEPTQBSDJBMFTZEFOUBEVSBTIFDIPTFO la consulta (tres procedimientos de rebasado de

dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

tampYUSBDDJPOFTTFODJMMBTZRVJSTHORNSHJDBTDVBUSP procedimientos al antildeo)

Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

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PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

wwwmypreferredcarecom

Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero del 2013 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles

INFORMACIOacuteN ADICIONAL

Prima y Otra Informacioacuten Importante

Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP) El liacutemite en gastos de bolsillo de $3400 aplica uacutenicashymente a servicios dentro de la red cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare excluyendo el beneficio de medicamentos por receta de la Parte D

Visitas al Consultorio del Meacutedico Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red

Cuidado de Emergencia

Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $50 por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Por favor refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia meacutedica Al someter una soshylicitud de reembolso debe incluir la siguiente documentashycioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico(s) prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)

Cuidado Requerido con Urgencia NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas

Equipo Meacutedico Duradero (DME) El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptashydas mecanismo para elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimushyladores osteogeneacutesicos camas especiales artiacuteculos esshypeciales de marca y bombas de insulina

Programas y Suministros para la Diabetes Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de glucosa y lancetas)

Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea Algunos procedimientos especiacuteficos de radiografiacuteas y de diagnoacutestico estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten aunshyque se requiere un referido de un meacutedico de cabecera o un especialista de la red

En Servicios de Radiologiacutea para Hacer Diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$100 copago en la consulta de un especialista de la red t$100 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

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dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

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Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

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PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga t$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera t$25 copago en la consulta de un especialista de la red t$25 copago en un centro independiente de

diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red t$200 copago en un hospital de la red como

paciente ambulatorio

Servicios Preventivos y Programas de Educacioacuten y Bienestar

Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica El programa SilverampFitreg es un programa de salud y aconshydicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de ejercitacioacuten para clases como ldquoJazzerciserdquo yoga Pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso de miembros que no puedan asistir a un centro de acondishycionamiento o que prefieran ejercitarse en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educatishyvos sobre temas de la salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para los miembros de SilverampFitreg

Antes de participar en este o en cualquier otro programa de ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted conshysulte con su meacutedico u otro profesional calificado de la salud

Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenshyciados Les ofrece a los miembros asesoriacutea de enfermeshy

riacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Pueshyde llamar a CareNet al (877)748-1117 24 horas al diacuteas7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos

Servicios Dentales Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacuteshylidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red

$0 copago por los siguientes servicios dentales tampYEgraveNFOFTPSBMFTDPNQMFUPTVOPDBEBBtimesP tampYEgraveNFOFTPSBMFTQFSJOslashEJDPTEPTDBEBBtimesP13VOPDBEB

seis meses) tQMJDBDJOslashOEFnVPSVSPVOPQPSBtimesP t4FJTEJGFSFOUFTQSPDFEJNJFOUPTEFSBEJPHSBGOacuteBTVOQBS por antildeo) t-JNQJF[BTQSPmMBYJTEPTQPSBtimesP13VOBDBEBTFJTNFTFT tampNQBTUFTDVBUSPQSPDFEJNJFOUPTEFFNQBTUFTQPSBtimesP tFTCSJEBNJFOUPEFUPEBMBCPDBQBSBQFSNJUJSVOB evaluacioacuten y diagnoacutestico completos (una vez cada

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dentaduras por antildeo)

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Resumen de Beneficios de Preferred Select Care (HMO-SNP)

Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

INFORMACIOacuteN ADICIONAL (continuacioacuten)

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Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al 1(888) 628-2770

Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos productos de venta sin receta pushydiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general

Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

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PO Box 56-5748 middot Miami Florida 33256-5748

Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a Preferred Care Partners Inc al (866) 231-7201 (para miembros del plan) y (866) 473-0218 (para personas interesadas)

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Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba tFTDVFOUPTEF25-50 en servicios baacutesicos y

mayores prestados por un proveedor participante de la red tFTDVFOUPEF25 en cuidado de especialidad

prestado por un proveedor participante de la red

La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan

Servicios Auditivos La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacuteshyfono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacutexishymo de $1000 cada dos antildeos

Servicios de la Vista Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuanshydo el tratamiento lo provea un optometrista participanshyte de la red

t$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armadu-ras lentes agregados opciones y mejoramientos) t6OFYBNFOEFSVUJOBEFMBWJTUBDBEBBtimesP t6OQBSEFFTQFKVFMPTPMFOUFTEFDPOUBDUPEFTQVIumlTEF una cirugiacutea de cataratas

Medicamentos Sin Receta (OTC) Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para

la compra de medicamentos de venta al puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios medicamente Estos proshyductos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el cashytarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un forshymulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro

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Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners

Usted paga el copago del Nivel 1 por benzodiacepiacuteshynicos barbituacutericos cubiertos y el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una farmacia de la red o una farmacia por correo El costo de estos medicamentos no cuentan para el costo total anual de sus medicamentos

Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para informarse sobre los detalles de los beneshyficios del plan

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TTY Sin cargo 711 al Florida Relay

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Miembros del Plan Sin cargo 8662317201 Personas Interesadas Sin cargo 8664730218

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