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RESUMEN DE BENEFICIOS

Medi-Pak Advantage (HMO)

Condados de Benton, Carroll,

Madison y Washington

H9699_SOB_HMO

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Informe del Resumen de beneficios

AR BLUE CROSS – Medi-Pak Advantage (HMO)

Medi-Pak Advantage (HMO) (una Organización para el Mantenimiento de la Salud [Health Maintenance Organization, HMO] de Medicare Advantage ofrecida por HMO PARTNERS, INC. a través de un contrato con Medicare)

Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015

Este folleto ofrece un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones que se aplican. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.

Puede elegir la manera en la que recibe los beneficios de Medicare

Una de las maneras de recibir los beneficios de Medicare es a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicio). El gobierno federal administra Original Medicare directamente.

Otra opción es recibir los beneficios de Medicare a través de la inscripción en un plan de salud de Medicare (como Medi-Pak Advantage [HMO]).

Consejos para comparar las opciones de Medicare

Este folleto de Resumen de beneficios ofrece un resumen de lo que Medi-Pak Advantage (HMO) cubre y de lo que usted paga.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de beneficios. También puede usar el Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare) en http://www.medicare.gov.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el Manual “Medicare y Usted” actual. También puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

http://www.medicare.gov/

http://www.medicare.gov/

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Secciones de este folleto

Lo que debe saber sobre Medi-Pak Advantage (HMO)

Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos, como el de braille y el de letra grande. Este documento quizás esté disponible en otro idioma además del inglés. Si desea obtener más información, llámenos al 1-877-349-9335 (TTY/TDD [711]). This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-877-349-9335 (TTY/TDD (711)).

Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que usted pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al 877-233-7022 (TTY/TDD [888-844-5530]). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.


Horario de atención

Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora Central.

Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora Central.

Medi-Pak Advantage (HMO)

Si es miembro de este plan, llame al número de teléfono gratuito 1-877-349-9335 (TTY/TDD 711).

Si aún no es miembro de este plan, llame al número de teléfono gratuito 1-888-242-5017 (TTY/TDD 1-800-370-5869).

Nuestro sitio web: http://www.arkansasbluecross.com

¿Quiénes pueden inscribirse?

Para inscribirse en Medi-Pak Advantage (HMO), debe reunir los requisitos para Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Arkansas: Benton, Carroll, Madison y Washington.

http://www.arkansasbluecross.com/

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¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?

Medi-Pak Advantage (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa proveedores que no forman parte de nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios.

En general, usted debe utilizar una farmacia de la red para surtir sus recetas de medicamentos de la Parte D cubiertos. Algunas de las farmacias de la red ofrecen el costo compartido preferido. Quizás pague menos dinero si usa estas farmacias.

Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web: (http://www.arkansasbluecross.com).

También puede llamarnos y pedirnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué cubrimos?

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más.

Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, quizás pague más a través de nuestro plan que lo que pagaría a través de Original Medicare. Para otros, quizás pague menos.

Los miembros de nuestro plan también reciben más beneficios que los que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia y algunos que administra el proveedor.

Puede ver el formulario del plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones correspondientes en nuestro sitio web, http://www.arkansasbluecross.com.

También puede llamarnos y pedirnos que le enviemos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré los costos de los medicamentos?

Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Deberá usar el formulario para identificar el nivel en el que se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio en la que usted se encuentre. En otra sección de este documento, se analizan las etapas de los beneficios que deberá atravesar una vez que pague el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura catastrófica.

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Health Advantage para obtener detalles.



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Sección II: Resumen de beneficios Medi-Pak Advantage (HMO)

Beneficio Medi-Pak Advantage (HMO)

Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos ¿Cuál es el monto de la prima mensual?

Es de $0 por mes. Además, usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

¿Cuál es el monto del deducible?

Es de $250 por año para los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe un límite para lo que debo pagar por los servicios cubiertos?

Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege a través de límites anuales para los gastos de bolsillo por la atención médica y hospitalaria.

Este es el límite anual de este plan:

$6,700 por los servicios que reciba de proveedores dentro

de la red.

Si usted alcanza el límite de los gastos de bolsillo, seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año.

Tenga en cuenta que deberá seguir pagando las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe un límite para lo que debe pagar el plan?

No. No existen límites para lo que debe pagar nuestro plan.

Health Advantage es una organización de Medicare Advantage que tiene contrato con Medicare.

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota:

Los servicios que están marcados con 1 quizás exijan una autorización previa.

Los servicios que están marcados con 2 quizás exijan una remisión del médico.

Atención y servicios ambulatorios

Acupuntura y otras terapias alternativas

Sin cobertura.

Ambulancia Copago de $350.

Atención quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se salen de su lugar): copago de $20.

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Servicios dentales Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con la atención, el tratamiento, los empastes, las extracciones ni el reemplazo de dientes): copago de $50.

Suministros y servicios para pacientes con diabetes

Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo.

Capacitación para el autocontrol de la diabetes: usted no paga nada.

Calzado o plantillas terapéuticas: 20 % del costo.

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, radiografías

Servicios de radiología de diagnóstico (como RM, TC): copago de $315.

Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 20 % del costo.

Servicios de laboratorio: usted no paga nada.

Radiografías ambulatorias: 20 % del costo.

Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el cáncer):

20 % del costo.

Visitas al consultorio del médico

Visita al médico de atención primaria: • dentro de la red: copago de $17.

Visita a un especialista: copago de $50.

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

20 % del costo.

etc.)

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Atención de emergencia Copago de $65.

Si lo admiten en un hospital en el transcurso de 1 día, usted no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia.

Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes internados” de este folleto para averiguar otros costos.

Cuidado de los pies (servicios de podología)

Exámenes y tratamiento de los pies para pacientes con lesiones nerviosas relacionadas con la diabetes o pacientes que cumplen ciertas condiciones: copago de $20.

Servicios de audición Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: copago de $50.

Atención de la salud en el hogar

Usted no paga nada.

Atención de la salud mental Visita para pacientes internados:

Nuestro plan cubre 190 días por cada estadía en el hospital como

paciente internado.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital supera los 190 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura para pacientes internados se limitará a los 190 días.

Copago de $295 por día, del día 1 al 5.

Usted no paga nada por día, del día 6 al 90. Usted no paga nada por día, del día 91 al 190.

Visita para terapia grupal ambulatoria:

copago de $25 o $40, según el servicio.

Visita para terapia individual ambulatoria:


Visitas para terapia ambulatoria de menos de 60 minutos: copago de $25.

Visitas para terapia ambulatoria de 60 minutos o más: copago de $40.

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Rehabilitación para pacientes ambulatorios

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones y 36 semanas): copago de $25 o $40, según el servicio.

Visita para terapia ocupacional: copago de $25 o $40, según el servicio.

Visita para fisioterapia y para terapia del habla y del lenguaje: copago de $25 o $40, según el servicio.

Para la terapia ocupacional, la fisioterapia y la terapia del habla y del lenguaje, se aplica el límite de cobertura anual de Medicare. El límite para 2014 es de $1,920; puede cambiar para 2015.

Visitas para evaluación: copago de $25.

Visitas para tratamiento: copago de $40

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Visita para terapia grupal:


Visita para terapia individual:


Visitas para terapia ambulatoria de menos de 60 minutos: copago de $25.

Visitas para terapia ambulatoria de 60 minutos o más: copago de $40.

Cirugía para pacientes ambulatorios

Centro quirúrgico ambulatorio: 20 % del costo.

Hospital para pacientes ambulatorios: 20 % del costo.

Cirugía ambulatoria dentro de la red: coseguro del 20 %, hasta un máximo de $315.

Artículos de venta libre Sin cobertura.

Prótesis (soportes, extremidades artificiales, etc.)

Prótesis: 20 % del costo.

Suministros médicos relacionados: 20 % del costo.

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Diálisis renal 20 % del costo.

Transporte Sin cobertura.

Atención de urgencia Copago de $17 o $50, según el servicio.

Servicio del médico de atención primaria: copago de $17.

Servicio del especialista: copago de $50.

Servicios de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluido el examen anual de detección de glaucoma): copago de $0 o $50, según el servicio.

Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): usted no paga nada.

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: copago de $50.

Examen ocular anual, incluido el examen de detección de glaucoma: usted no paga nada.

Todos los demás exámenes oculares: copago de $50.

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Atención preventiva Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos,

los siguientes:

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para personas con problemas de abuso de

alcohol Densitometría ósea Examen de detección de cáncer de seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer de vagina y de cuello uterino Colonoscopía Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopía flexible Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica de nutrición Examen de detección de obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (pruebas de

antígeno prostático específico [Prostate Specific Antigen, PSA]) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS)

y asesoramiento

Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionados con el tabaco)

Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe y la hepatitis B y las vacunas antineumocócicas

Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (única vez)

Visita anual de bienestar

Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.

Centro para enfermos terminales

Usted no paga nada por la atención en un centro para enfermos terminales si el centro está certificado por Medicare. Quizás deba pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.



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Atención para pacientes internados

Atención hospitalaria para pacientes internados

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para estadías en el hospital como paciente internado.

Copago de $250 por día, del día 1 al 7.

Usted no paga nada por día, del día 8 al 90.

Usted no paga nada por día a partir del día 91.

Los copagos diarios comienzan con cada admisión nueva en el hospital. En caso de que se lo transfiera de un hospital a otro, esto se considera como una admisión y el copago diario no comienza de nuevo.

Atención de la salud mental para pacientes internados

Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de la salud mental” de este folleto.

Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) 1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Usted no paga nada por día, del día 1 al 20.

Copago de $156.50 por día, del día 21 al 100.

No se requiere internación previa. Tiene cobertura para atención especializada, pero no para cuidado de custodia a través de este plan.

El centro de enfermería especializada debe notificarnos cuando usted sea admitido.

Beneficios de medicamentos recetados ¿Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como los que se usan

para quimioterapia: 20 % del costo.

Otros medicamentos de la Parte B: 20 % del costo.

Cobertura inicial Una vez que pague el deducible anual, debe pagar lo siguiente hasta que sus costos anuales totales de medicamentos asciendan a $2,960.

Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D.

Puede adquirir sus medicamentos en farmacias minoristas y farmacias de pedido por correo que estén dentro de la red.



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Costo compartido minorista preferido

Suministro para un mes

Suministro para tres meses

Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos)

Copago de $3 Copago de $6

Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos)


Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos)


Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos)

30 % del costo 30 % del costo

Nivel 5 (medicamentos de especialidad)


Costo compartido minorista estándar













Costo compartido de pedido por correo estándar















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Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo que pagaría en una farmacia minorista.

Puede adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero quizás pague más que lo que pagaría si la farmacia perteneciera a la red.

El deducible de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplica al nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) ni al nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos).

Período sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también denominado “donut hole” o “interrupción de la cobertura”). Esto significa que se produce un cambio temporal en el monto que usted debe pagar por sus medicamentos.

El período sin cobertura comienza una vez que el costo anual total de medicamentos (incluido lo que pagó nuestro plan y lo que pagó usted) llega a los $2,960.

Una vez que usted ingresa al período sin cobertura, debe pagar el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el costo total sea de $4,700, momento en el que finaliza el período sin cobertura. No todas las personas ingresan en el período sin cobertura.

Cobertura catastrófica Una vez que sus gastos de bolsillo anuales en medicamentos lleguen a los $4,700 (incluidos los medicamentos obtenidos en farmacias minoristas y a través del servicio de pedido por correo), usted debe pagar lo siguiente, el monto que sea mayor: el 5 % del costo; o un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideran genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos.



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Información adicional sobre Medi-Pak Advantage (HMO)

Nuestro plan ofrece los siguientes beneficios complementarios:

Membrecía básica gratuita en un centro de entrenamiento físico a través de SilverSneakers SilverSneakers promueve un estilo de vida activo y saludable y fomenta el bienestar a través de la actividad física. Ofrecemos todo esto sin costo alguno para usted. Entre los beneficios, se incluyen los siguientes:

membrecía básica en un centro de entrenamiento físico participante (y todos los beneficios adicionales que se incluyen con la membrecía básica);

uso de cualquiera de los centros de entrenamiento físico participantes de todo el país; clases de SilverSneakers diseñadas para adultos mayores a cargo de instructores

certificados; SilverSteps, un programa de caminatas medidas a través de un podómetro que está

disponible para los miembros que vivan a más de 15 millas de un centro de entrenamiento.

Examen físico anual sin costo alguno para usted Además de la visita “Bienvenido a Medicare” y la visita anual de bienestar, usted y su médico tienen la opción de realizar un examen físico anual. Independientemente del servicio que usted reciba, no debe pagar nada para el examen ni para las pruebas de laboratorio. Sin embargo, si el médico pide otras pruebas de diagnóstico que no son de naturaleza preventiva, usted quizás deba pagar algún costo compartido. Pregúntele al médico si alguno de los servicios recomendados no se considera preventivo, ya que quizás usted deba pagarlo.

Cobertura internacional para emergencias Ofrecemos cobertura para servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos. Usted paga el 20 % del costo, hasta $15,000 por año.

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