PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBERFORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Rr. Caecilia Yudistika Pristahayuningtyas, S.Kep

NIM : 112311101024

Tanggal Resume : 19 Oktober 2015

Ruangan : Instalasi Bedah Sentral

RESUME KASUS KELOLAAN UTAMA

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. S

Umur : 50 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Situbondo

No. RM :

Ruangan : Nifas

DiagnosaMedis : Mioma Uteri dengan SVH (Supra Vaginal Hysterectomy)

Pre Operasi

S (Subjektif):

1. Klien mengeluh perdarahan yang berlangsung terus menerus setiap hari

sejak 7 tahun yang lalu.

2. Klien merasakan sakit di bagian perut bawah, awalnya perut teraba seperti

benda kecil di dalam, namun bertahun-tahun ssemakin lama perut semakin

membesar dan benda tersebut semakin teraba.

3. Klien mengatakan sudah empat kali dirawat inap, dilakukan pemeriksaan

dan pengobatan di rumah sakit daerah sekitar tempat tinggal klien.

4. Klien mengatakan siap untuk diangkat rahimnya, karena beliau sangat

berharap, dengan pengangkatan rahim tersebut, penyakit yang dialami

tidak akan kembali, namun terkadang klien merasa takut bila penyakitnya

kembali pada dirinya

O (Objektif):

1. GCS : 4-5-6

2. TD : 120/70 mmHg

3. N : 78x/menit

4. RR : 20x/menit

5. Suhu : 36,9oC

6. Nyeri tekan pada abdomen bagian bawah

7. Terlihat klien tersenyum dan siap menghadapi prosedur operasi, namun

terkadang terlihat gelisah dan takut

A (Analisa):

1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pembuluh darah dan sistem

saraf di sekitarnya pada ruang intra abdomen

2. Kecemasan berhubungan dengan rencana tindakan pembedahan

P (Perencanaan):

1. Dx 1:

a. Kaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality, region, severity,

dan time (PQRST), skala nyeri.

b. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri

c. Observasi respon non-verbal klien

d. Ajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan distraksi

1. Dx 2:

2. Motivasi klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

5. Temani klien dalam memenuhi rasa aman dan nyaman

6. Ajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan pendekatan spiritual

7. Beri reinforcement positif pada klien

I (Implementasi)

PRE OPERATIF

Mempersiapkan klien

Memberikan cairan infus RL 500 ml

Mengajarkan nafas dalam untuk membantu menenangkan klien

Melakukan pendekatan spiritual pada klien untuk mengurangi kecemasan

klien

INTRA OPERATIF

Membantu menyiapkan ruang operasi

Memasang kateter urinari

Mengamati proses operasi yaitu:

1. Memberikan injeksi vena ceftazidime

2. memasang monitor TD, RR dan saturasi O2

3. Menyiapkan instrumentasi operasi

4. Prosedur SGG (Scrubbing, Gowning, Gloving)

5. memberikan obat bius atau anestesi regional

6. memberikan antiseptic keatas abdomen dengan menggunakan alcohol

dan betadine

7. Memasang dug steril yang dialasi dengan menggunakan kertas roti

untuk memfokuskan area insisi

8. Persiapan operasi sudah selesai dan operasi dapat dimulai

POST OPERATIF

1. Mengkaji kesadaran klien

2. Mengkaji tanda vital klien

3. Mengkaji keluhan klien post operasi

4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan massage sederhana

Evaluasi

Pre Operasi

S:

1. Klien mengatakan bahwa dengan melakukan teknik relaksasi napas dalam

klien menjadi jauh lebih tenang

2. Klien mengatakan siap menjalani prosedur operasi

3. Klien mengatakan bahwa bagian perut bawah klien masih merasa sakit

O:

1. Klien jauh lebih tenang,

2. TD: 130/80

3. RR: 20x/menit

4. Skala nyeri klien berada pada klien ±5

A:

Nyeri akut dan kecemasan teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

PROSES OPERASI

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. S

Umur : 50 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Situbondo

No. RM :

Ruangan : Nifas

DiagnosaMedis : Mioma Uteri dengan SVH (Supra Vaginal Hysterectomy)

1. PRE OPERASI

Klien dating dari ruangan dengan kondisi sudah memakai baju operasi.

Perawat yang membawa klien melakukan serah terima klien. Setelah klien

di terima, klien segera di masukkan kedalam ruang pre operasi. Klien

diberikan cairan infus RL. Ketika klien merasa cemas diajarkan teknik

nafas dalam dan pendekatan spiritual sederhana untuk mengurangi

kecemasannya.

2. INTRA OPERASI

Klien dari ruang pre operasi di bawa ke dalam ruang intra operasi

sesuai yang sudah dijadwalkan. Klien dibawa dengan menggunakan

brankard. Setelah masuk di ruang intra operasi, klien di pindahkan dari

brankard ke meja operasi. Di ruang intra operasi di awal saat dilakukan

anestesi terdiri dari 1 dokter anastesi dan 1 perawat anestesi. Kemudian

setelah dilakukan prosedur anestesi terdapat 1 dokter spesialis obgyn, 2

perawat asisten bedah, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkular, dan 2

observer. Klien dilakukan skin test obat ceftazidime untuk mengecek

apakah klien alergi terhadap antibiotic tersebut atau tidak. Selanjutnya

klien dipasang alat-alat monitor. Setelah persiapan klien diinjeksikan obat

anestesi regional sehingga klien lemas dan bagian setengah tubuh, dari

mulai perut hingga ujung kaki menjadi lumpuh sementara. Kemudian

setelah prosedur anestesi selesai, klien dilakukan prosedur antiseptic di

area sekitar yang akan dilakukan pembedahan, dalam hal ini khususnya di

bagian perut di bawah umbilicus.

Perawat dan dokter spesialis yang naik untuk melakukan

pembedahan melakukan SGG yang bermulai dengan mencuci tangan dari

mulai telapak hingga siku tangan yang dilakukan selama 60 detik,

selanjutnya cuci tangan dengan 6 langkah selama 20-30 detik. Kemudian

masuk ke dalam ruangan intra operasi untuk menggunakan gown, dan

APD lainnya. Setelah siap salah satu anggota tim, mengambil iodine dan

kasa yang sudah dicelupkan di iodine untuk di oleskan di daerah yang

akan dilakukan insisi secara vertical (abdomen), setelah selesai daerah

yang tidak dilakukan insisi di tutup dengan menggunakan kain steril

sehingga hanya daerah abdomen yang menjadi focus untuk pembedahan.

Kemudian abdomen siap di insisi dengan menggunakan mess. Setelah

abdomen terbuka terlihat beberapa lapisan abdomen dan bagian mioma

yang sudah membesar, abdomen yang sudah di bedah di buka dengan

menggunakan hug tajam untuk membuka area bedah untuk mengangkat

uterus.

Kemudian dilakukan suction untuk membersihkan cairan dan darah

yang berada dalam rongga abdomen. Setelah uterus terangkat dan

dikeluarkan, dilakukan hecting pada bagian dalam rongga abdomen

terlebih dahulu, kemudian ke bagian terluar abdomen untuk merapatkan

lapisan-lapisan pada abdomen. Langkah selanjutnya mmbersihkan area

hecting dengan menggunakan NaCl dan luka insisi diberi iodine,

kemudian diberi kasa diatasnya dan di fiksasi dengan menggunakan

plester (hepafix). Setelah itu dilakukan pembersihan area disekitar klien,

mulai dari dug yang digunakan saat pembedahan, kertas roti untuk

melapisi bawah dug, hingga underpad yang basah di bersihkan dan diganti

dengan yang baru. Kemudian klien ditutup kembali dengan menggunakan

kain yang digunakan awal untuk menutup dan selanjutnya di bawa ke

ruang post operasi.

Gambar 1. Proses hecting abdomen

Gambar 1. Uterus yang telah diangkat

3. POST OPERASI

Di ruang operasi klien di monitor tanda-tanda vitalnya dan dilakukan

relaksasi napas dalam dan massage sederhana, karena klien merasa mual

dan muntah serta area abdomen atas merasa sakit. Relaksasi ini dilakukan

hingga klien tertidur. Kemudian klien di bawa kembali ke ruang yang

semula klien dirawat, yakni ruang Nifas.

Post Operasi

S (Subjektif):

1. Klien mengatakan bahwa klien merasa mual dan ingin muntah

2. Klien mengatakan nyeri di area perut atas

O (Objektif):

1. Klien jauh lebih tenang,

2. TD: 146/7

3. RR: 24x/menit

4. N: 57

5. Skala nyeri klien sebelum diberi terapi relaksasi ±7

6. Terlihat klien gelisah

A (Analisa):

Nyeri akut berhubungan dengan efek pembedahan

P (Perencanaan):

1. Kaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality, region, severity,

dan time (PQRST), skala nyeri.

2. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri

3. Observasi respon non-verbal klien

4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan massage sederhana

I (Implementasi)

1. Mengkaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality, region,

severity, dan time (PQRST), skala nyeri.

2. Memberikan penjelasan mengenai penyebab nyeri

3. Mengobservasi respon non-verbal klien

4. Mengajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan massage

sederhana

E (Evaluasi)

S:

1. Klien mengatakan sakitnya berkurang saat melakukan napas dalam dan

dibantu massage sederhana di sekitar area yang sakit

2. Klien mengatakan lebih nyaman

O:

Klien jauh lebih tenang,

1. TD: 130/80

2. RR: 20x/menit

3. N: 60x/menit

4. Skala nyeri klien berada pada klien ±6

5. Terlihat klien tertidur saat dilakukan terapi relaksasi

A:

Nyeri akut teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi