Resultados de la implementación de un instrumento …scielo.sld.cu/pdf/ms/v13n6/ms05613.pdf ·...

Descargado el: 22-12-2015 ISSN 1727-897X

Medisur 731 diciembre 2015 | Volumen 13 | Numero 6

ARTÍCULO ORIGINAL

Resultados de la implementación de un instrumento para laestratificación y manejo del paciente diabético con hiperglucemiaaguda no complicada en el Departamento de UrgenciasResults of the Implementation of a Tool for the Stratification andManagement of Diabetic Patients with Uncomplicated AcuteHyperglycemia in the Emergency DepartmentLuis Alberto Corona Martínez1 Laydamí Rodríguez Amador1

1 Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100

Cómo citar este artículo:

ResumenFundamento: la diabetes mellitus descompensadaconstituye una causa frecuente de solicitud deasistencia médica en los servicios de urgencias.Objetivo: describir la introducción y validación de uninstrumento para la estratificación y manejo en elDepartamento de Urgencias, del paciente diabético conhiperglucemia aguda no complicada.Métodos: la aplicación experimental del instrumentose efectuó desde febrero hasta junio de 2014, con laparticipación de 202 pacientes; en la valoración de laexperiencia fueron utilizados varios indicadores deproceso y de resultados.Resultados: se cumplió el criterio diagnóstico humoralen el 97 % de los casos, hubo incremento mensualprogresivo de la estratificación, la mayoría clasificadosen los grupos uno y dos, clasificación que fue correctasolo en el 70 %. La adherencia a la conducta inicial fuebaja (57 %), determinado por el resultado en el grupodos (13 %) donde el grueso de los pacientes no fueingresado en sala de Observación. La adherencia a lainsulinoterapia tuvo mejor comportamiento (67 %), laadherencia al seguimiento fue baja, debido al regresoanticipado de los enfermos. El índice de resolución en elCuerpo de Guardia fue de 93 %, se registró un solo casocon hipoglucemia, ningún paciente desarrolló algunaotra complicación metabólica de mayor gravedad. Seconstató elevada resolutividad del proceso patológicoen el área amarilla independientemente de pertenecergrupo uno o dos, sin ocurrencia evolutiva de otrascomplicaciones metabólicas de mayor gravedad.Conclusiones: se recomienda continuar laestratificación de los pacientes diabéticos conh iperg lucemia aguda no compl icada en e lDepartamento de Urgencias, con modificaciones en elinstrumento de estratificación enmarcadas en losgrupos uno y dos, así como en el tiempo para lareevaluación clínico-humoral en el Cuerpo de Guardia.

Palabras clave: diabetes mellitus, hiperglucemia,urgencias médicas, triaje

AbstractBackground: decompensated diabetes is a commoncause of visits to emergency departments.Objective: to describe the introduction and validationof a tool for the stratification and management ofdiabetic patients with uncomplicated acutehyperglycemia in the Emergency Department.Methods: the experimental application of the tool wasconducted from February through June 2014 involving202 patients. Several process and outcome indicatorswere used for its assessment.Results: diagnosis was reached through blood tests in97% of cases. There was a gradual increase ofstratification per month; most patients were classifiedinto groups one and two. Classification was correct inonly 70% of the cases. Adherence to the suggestedinitial procedures was low (57%), which was determinedby the outcomes in the group two (13%) since most ofthe patients were not admitted to the observation ward.Adherence to insulin therapy was higher (67%).Adherence to the recommended follow-up was low dueto early discharge of patients. The resolution rate in theemergency services was 93%. Only one case ofhypoglycemia was registered. No patient developed anyother serious metabolic complication. Resolution of thecondition in the yellow zone of the emergencydepartment was high regardless of being in the groupone or two. No other serious metabolic complicationswere observed.Conclusions: continuation of the stratification ofdiabetic patients with uncomplicated acutehyperglycemia in the Emergency Department isrecommended, with modifications to the stratificationtool in the groups one and two and the time for clinicaland laboratory reassessment.

Key words: diabetes mellitus, hyperglycemia,emergencies, triage

Aprobado: 2015-10-28 11:32:41

Correspondencia: Luis Alberto Corona Martínez. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima.Cienfuegos. [email protected]

mailto:[email protected]

http://medisur.sld.cu/index.php/medisur



INTRODUCCIÓN

El Servicio de Medicina Interna del HospitalGeneral Universitario Dr. Gustavo AldereguíaLima, de Cienfuegos, ha estado desarrollando enla última década un amplio trabajo dirigido amejorar la calidad de la atención a los pacientescon diversas afecciones en el Departamento deUrgencias, lo cual ha tenido como eje central odenominador común la elaboración, introduccióny evaluación de instrumentos de estratificaciónque tienen como propósito facilitar la toma dedecisiones con los enfermos. Ejemplos de elloson los instrumentos para pacientes conneumonía adquirida en la comunidad (NAC) y conenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC).1,2

En un artículo anterior fue presentado uninstrumento para la estratificación en elDepartamento de Urgencias del pacientediabético con hiperglucemia aguda nocomplicada;3 instrumento dirigido básicamente afacilitar a los médicos asistenciales la toma dedecisiones de conducta y manejo terapéutico condiabéticos portadores de esta situación.

El término diabetes mellitus con hiperglucemiaaguda no complicada, conceptualmente, hacereferencia a un estado clínico-humoral dedescompensación metabólica en el pacientediabético como resultado de hiperglucemiaaguda, que cursa sin afectación cl ínicasignificativa y donde no se cumplen los criteriosdiagnósticos del resto de las complicacionesmetabólicas agudas del diabético que seacompañan de hiperglucemia.3

El instrumento de estratificación permite laclasificación del paciente en alguno de cuatrogrupos que se distinguen entre sí por tributar auna conducta diferente con el enfermo. Esteinstrumento se basa en el análisis de lainformación clínica complementada con las cifrasde glucemia; cada grupo tiene definido elcontexto que lo determina, la conducta a seguir ylos pilares del manejo terapéutico, con énfasisfundamentalmente en la insulinoterapia. Elinstrumento se acompaña de un flujogramaorientador.3

Este artículo tiene el propósito de socializar unaexperiencia dirigida a la introducción en lapráctica de dicho instrumento de estratificación,como parte de su validación, por tanto suobjetivo es describir la introducción y validaciónde un instrumento para la estratificación y

manejo en el Departamento de Urgencias, delpaciente diabético con hiperglucemia aguda nocomplicada.

MÉTODOS

La investigación fue realizada en el HospitalGeneral Universitario Dr. Gustavo AldereguíaLima, de Cienfuegos. El estudio, con carácterprospectivo, está enmarcado dentro de lacategoría de investigación en sistemas yservicios de salud (ISSS).

La población de estudio (universo) estuvoconstituida por 202 pacientes asistidos en el áreaamarilla del Departamento de Urgencias con eldiagnóstico de diabetes mellitus descompensada,en el periodo comprendido entre el 1ro defebrero y el 31 de julio de 2014, incluyendoambos días. Las características de la serie encuanto a edad y sexo son expuestas en el anexo1.

Técnicas y procedimientos:

El instrumento de estratificación utilizadocomenzó a ser aplicado a partir del 1ro defebrero de 2014, después de un proceso decapacitación de los médicos de los Servicios deMedicina Interna y Geriatría, así como deresidentes de las especialidades afines quehacen su guardia médica junto a Medicina. Parafacilitar su utilización el instrumento fue colocadoen el Cuerpo de Guardia, donde podía serconsultado.

Para la recogida del grueso de la informaciónnecesaria para esta fase de la investigación losautores confeccionaron y colocaron en el áreaamarilla del Cuerpo de Guardia un registro, elcual se denominó “tarjeta de recogida de datos”(anexo 2). Todos los médicos fueron estimuladose instruidos en el llenado de dicho registro cadavez que asistieran a un paciente diabético conhiperglucemia aguda no complicada. Comomecanismo de control para evitar la pérdida decasos los autores cotejaban el nombre delpaciente en la “tarjeta de recogida de datos”, poruna parte, con las hojas de cargo, por la otra.

Las variables utilizadas en la investigación fueronlas siguientes: edad, sexo, mes, cumplimiento decriterios diagnósticos, estratificación, grupoinicial, estratificación adecuada, grupo real,adherencia a la conducta inicial, adherencia a lainsulinoterapia, adherencia al seguimiento,resolución en el cuerpo de guardia, desarrollo de




compl icac iones metaból icas , t ipo decomplicación, hipoglucemia en cuerpo de guardia,esquema de insulinoterapia utilizado.

A partir de algunas de dichas variables fuerondiseñados varios índices en cal idad deindicadores “de proceso” e indicadores “deresultado”.

Indicadores “de proceso”: índice de diagnósticoadecuado, índice de estratificación, índice deestratificación adecuada, índice de adherencia ala conducta inicial, índice de adherencia a lainsulinoterapia e índice de adherencia alseguimiento.

Indicadores “de resultados”: índice de resoluciónen el área amarilla, índice de ocurrencia dehipoglucemia en área amarilla e índice deocurrencia de otras complicaciones metabólicas.

Para la determinación de la estratificaciónadecuada o no, así como del grupo real de lospacientes, los autores realizaron en un segundomomento la estratificación de todos los casoscon criterio de hiperglucemia aguda nocomplicada, teniendo en cuenta las cifras de laglucemia inicial registrada en la “tarjeta derecogida de datos”.

Los datos obtenidos fueron procesados encomputadora mediante el programa SPSS. Losresultados son presentados mediante gráficos ytablas, expresados en números y porcentaje. Nose consideró necesario aplicar pruebas designificación estadísticas. Tampoco fue necesariorealizar consideraciones éticas adicionales.

Definiciones operacionales

Índice de diagnóstico adecuado: hace referenciaal porcentaje de pacientes que cumplen loscr i te r ios d iagnóst i cos de l es tado dehiperglucemia aguda no complicada. Para laobtención de este indicador fue utilizada lavariable “cumplimiento de los criteriosdiagnósticos”.

Índice de estratificación: se refiere al porcentajede pacientes que fueron clasificados por losmédicos asistenciales en alguno de los cuatrogrupos propuestos en el instrumento.

Índice de estratificación adecuada: hacereferencia al porcentaje de pacientesinicialmente estratificados por los médicos deasistencia que fueron correctamente clasificados,

según la estratificación realizada por los autores.

Índice de adherencia a la conducta inicial:expresa el porcentaje de pacientes inicialmenteestratificados en los que se cumplió la conductainicial recomendada en el instrumento para cadagrupo de pacientes. Para la obtención de esteindicador la variable “adherencia a la conductainicial” fue considerada “adecuada” según lossiguientes criterios:

Grupo 0: si el paciente fue manejado❍

ambulatoriamente, sin insulinoterapia en elárea amarilla.Grupo 1: si el paciente recibió una primera❍

dosis de insulina y una primera reevaluación enel área amarilla antes de cualquier otraconducta.Grupo 2: si el paciente fue ingresado en sala de❍

Observación previa administración de una dosisde insulina en el área amarilla.Grupo 3: si el paciente fue ingresado en sala de❍

hospitalización previa administración de unadosis de insulina en el área amarilla.

Índice de adherencia a la insulinoterapia: serefiere al porcentaje de pacientes inicialmenteestratificados en los Grupos 1, 2 y 3, manejadosterapéuticamente con insulina y reevaluados enel área amarilla, en quienes se cumplió eltratamiento insul ínico propuesto en elinstrumento. En la consideración como“adecuada” de la variable “adherencia a lainsulinoterapia” se tuvieron en cuenta dosaspectos: la administración del número de dosisy el cumplimiento del intervalo de administración.

Índice de adherencia al seguimiento: representael porcentaje de pacientes inicialmenteestratificados en los Grupos 1, 2 y 3, manejadosterapéuticamente con insulina y reevaluados enel área amarilla, en los que el seguimiento secorrespondió con lo orientado en el instrumento.La variable “adherencia al seguimiento” fueconsiderada “adecuada” cuando se cumplió elnúmero de reevaluaciones y el intervalo entreestas.

Índice de resolución en el área amarilla: hacereferencia al porcentaje de pacientes de losGrupos 1, 2 y 3 (según estratificación de losautores) manejados terapéuticamente coninsulina y reevaluados en el área amarilla, queevolucionaron de forma favorable humoralmentey retornaron a su medio. El criterio humoral deresolución estuvo dado por:




En los pacientes con glucemia inicial hasta 13,9❍

mmol/l, un descenso por debajo de 11,1 mmol/l.En los pacientes con glucemia inicial entre 14 y❍

17 mmol/l, un descenso no inferior a 3 mmol/l.En los pacientes con glucemia inicial por❍

encima de 17 mmol/l, un descenso por debajode 13,5 mmol/l.

Índice de ocurrencia de hipoglucemia en áreaamarilla: representa el porcentaje de pacientesque desarrollaron estado de hipoglucemiahumoralmente (glucemia menor que 3,9 mmol/l)en el área amarilla del Departamento deUrgencias.

Índice de ocurrencia de otras complicacionesmetabólicas: hace referencia al porcentaje depacientes que evolutivamente desarrollaronalguna de las complicaciones metabólicasagudas del diabético que también cursan conhiperglucemia, específicamente la cetoacidosis yel coma hiperosmolar no cetoacidótico.

Limitaciones del estudio.

Los autores reconocen la existencia de evidenteslimitaciones en la ejecución del trabajo,derivadas de las particularidades inherentes aser una investigación desarrollada en lascondiciones reales de la práctica asistencial;limitaciones que atentan contra la calidad deltrabajo como investigación científica.

Adicionalmente a la imposibilidad de controlaraspectos relacionados con el cumplimiento de lasindicaciones médicas por el personal deenfermería (incluyendo elementos técnicosacerca de la propia administración de la insulinaque pueden influir en su efectividad), lalimitación más importante radica en que lafuente básica de la información utilizada fueaportada por los propios médicos asistenciales,quienes llenaron “en tiempo real” la “tarjeta derecog ida de datos” d i señada para lainvestigación.

Es imposible para los autores garantizar la totalveracidad de la información registrada. Incluso,la serie de pacientes estudiados no representa latotalidad de los pacientes asistidos en el Cuerpode Guardia por diabetes mellitus descompensadadurante el periodo de la investigación, pues

varios pacientes no fueron registrados, y en otrosla información era incompleta, por lo cual fueronexcluidos.De igual manera, la necesidad de estimular a losmédicos hacia el llenado de la “tarjeta derecogida de datos”, dada la lógica incomodidadque ello generaba al interferir en la ya de por sícomplicada dinámica asistencial en elDepartamento de Urgencias, determinó que loselementos clínicos acerca del paciente fueranomitidos de la “tarjeta”. Las interferencias másimportantes de este hecho estuvieron vinculadasal análisis de los índices de diagnóstico adecuado,de estratificación adecuada y de resolución en elárea amarilla; así como en la determinación delgrupo real, pues solo pudieron ser utilizados porlos autores los criterios humorales, obviando lossiempre imprescindibles aspectos y criteriosclínicos.

RESULTADOS

Comportamiento de los indicadores deproceso

Índice de diagnóstico adecuado

Durante los se is meses de ut i l i zac iónexperimental del instrumento de estratificaciónfueron registrados en la “tarjeta de recogida dedatos” un total de 202 casos. Según las cifras deglucemia recogidas en dicho registro, sietepacientes no cumplían el criterio humoral delestado hiperglucémico agudo no complicado; locual significa que el índice de diagnósticoadecuado (a partir del cumplimiento de estecriterio específico) fue de 97 %.

Índice de estratificación, y distribución porestrato o grupo inicial.

De los 195 casos con el criterio humoral delestado de hiperglucemia aguda no complicadafueron clasificados (estratificados) 157, por loque el índice de estratificación (global) fue de 81%. Lo más l lamativo en relación con elcomportamiento de este indicador radica en que,salvo la caída que mostró en el cuarto mes delestudio, la tendencia observada fue hacia lamejoría progresiva, lo cual llegó incluso a laconstatación del valor más elevado de esteindicador en el sexto y último mes de laaplicación del instrumento. (Gráfico 1).




El grueso de los casos fue clasificado en losgrupos 1 y 2 (86 %), con ligero predominio del

primero, mientras que solo seis pacientes fueronubicados en el Grupo 0. (Gráfico 2).

Índice de estratificación adecuada, y distribuciónpor estrato o grupo real.

El comportamiento mensual del índice de

estratificación adecuada mostró una situacióndiferente a lo señalado para el índice deestratificación, con un valor en el último mesinferior al valor inicial; para toda la serie se




obtuvo en este índice un valor de 70 %. (Gráfico 3).

En cuanto al comportamiento del índice deestratificación adecuada según el grupo inicial,

fueron observados muy buenos resultados entodos los estratos con excepción del Grupo 1.(Gráfico 4).




Como ya se había avizorado de resultados antesexpuestos, la distribución de los 195 pacientessegún la estratificación realizada por los autoresutilizando la información disponible en la “tarjeta

de recogida de datos” arrojó un francopredominio de los enmarcados en la categoría oGrupo 2 (59 %), con muy pocos casos en losgrupos cero y tres. (Gráfico 5).

Índice de adherencia a la conducta inicial

El índice de adherencia a la conducta inicial en elCuerpo de Guardia mostró, para toda la serie, unvalor global de 57 %. Lo interesante de esteresu l tado rad ica en e l aná l i s i s de sucomportamiento desglosado según los distintosgrupos iniciales.

Este indicador fue muy bueno en los pacientesde los Grupos 0 y 1, y extremadamente bajo en

el Grupo 2: de los 64 pacientes así clasificados14 no recibieron una dosis inicial de insulina en lapropia área amarilla antes de pasar a la sala deObservación, mientras que 42 casos nuncaingresaron en dicha sala, como establece elinstrumento para este grupo de pacientes.Situación menos desfavorable se constató en losdel Grupo 3, donde nueve de los 16 pacientes deeste grupo no recibieron dosis inicial de insulinaantes de ser hospitalizados en sala. (Gráfico 6).




Índice de adherencia a la insulinoterapia e índicede adherencia al seguimiento en el Cuerpo deGuardia.

En los 69 pacientes del Grupo 1 tratados coninsulina en el Cuerpo de Guardia y en los 42pacientes del Grupo 2 que no fueron admitidosen sala de Observación y cuyo manejo, por tanto,se realizó también en el área amarilla fueanalizado el comportamiento del indicador índicede adherencia a la insulinoterapia, el cual mostróun resultado de 67 %. Ello significó que 37pacientes no recibieron el tratamiento coninsulina según la recomendación del instrumento:en 15 casos no se administró el número de dosis,en 12 pacientes no se cumplió el intervalo deadministración (generalmente más corto), y en1 0 c a s o s s e d i e r o n a m b o s t i p o s d eincumplimientos.

En estos 111 pacientes de los Grupos 1 y 2 cuyomanejo se efectuó íntegramente en elDepartamento de Urgencias (área amarilla) laadherencia al seguimiento propuesto en elinstrumento de estratificación solo se cumplió enel 58 % de los casos; en 18 pacientes seincumplió el número de reevaluaciones, en 15casos el incumplimiento estuvo dado en elintervalo de las reevaluaciones, y en 14e n f e r m o s s e d i e r o n a m b o s t i p o s d eincumplimientos.

Comportamiento de los indicadores deresultado.

Índice de resolución en el Cuerpo de Guardia,índice de hipoglucemia en el Cuerpo de Guardiae índice de desarrollo de complicacionesmetabólicas.

D e l o s 1 2 3 p a c i e n t e s m a n e j a d o sterapéuticamente en el área amarilla del Cuerpode Guardia pertenecientes a los Grupos 1 y 2 (ycuya información estuvo disponible en la “tarjetade recogida de datos”) el 93 % resolvió ladescompensación aguda; este porcentaje fuemayor en los pertenecientes, según laestratificación de los autores, al Grupo 1 (98 %)que en los del Grupo 2 (91 %). Necesitaron dosdosis de insulina 47 pacientes (38 %), mientrasque 12 (10 %) necesitaron tres dosis.

Solo se registró un paciente (entre 129 casos)que desarrolló hipoglucemia en el Cuerpo deGuardia, lo que representó el 0,7 %. Ninguno delos 155 pacientes desarrolló evolutivamentealgunas de las otras complicaciones metabólicasgraves del diabético.

Otros resultados.

Dos de cada tres pacientes acudió con glucemiai n i c i a l p o r e n c i m a d e 1 6 , 7 m m o l / l ; progresivamente, en las siguientes mediciones,disminuyó la proporción de pacientes en estacategoría y aumentó la de pacientes conglucemia por debajo de 11,1 mmol/l. La media dela glucemia en la primera medición fue de 19 +4,6 mmol/l, en la segunda medición de 13,6 +




5,1 mmol/l y en la tercera medición de 11,8 + 5,1 mmol/l. (Tabla 1).

De los dos esquemas de insulinoterapiapropuestos en el instrumento de estratificación,el esquema A fue el más utilizado (60 %), másevidente en los mayores de 60 años. Según laestratificación inicial este esquema fue empleadoen el 74 % de los clasificados en el Grupo 1,mientras que en los Grupos 2 y 3 predominó lautilización del esquema B, fundamentalmente enel último grupo.

La cantidad de insulina más frecuentementeutilizada en la primera dosis fue de ocho

unidades, aplicada al 35 % de los casos; le siguióla cantidad de seis unidades, utilizada en el 26 %.Este orden se invirtió en la segunda dosis, en laque predominó la cantidad de seis unidades deinsulina (en el 30 % de los pacientes) sobre lacantidad de ocho unidades (22 % de los casos).

Fue llamativo el elevado porcentaje de pacientesreevaluados antes de las 2.00 horas, en muchasocasiones por solicitud propia o de los familiares.Como ya fue señalado antes, un número nodespreciable de pacientes abandonó la asistenciamédica sin consultar al facultativo. (Gráfico 7).




DISCUSIÓN

La asistencia médica a pacientes diabéticosdescompensandos en los cuerpos de guardia seha caracterizado históricamente por una granvariabilidad, determinada por criterios yenfoques muy personales de los facultativos; conutilización de la insulinoterapia a partir deesquemas extrapolados de los protocolos demanejo de las complicaciones metabólicasagudas más graves del paciente diabético: lacetoacidosis y el estado de hiperosmolaridad nocetoacidótico.4-9

De hecho, la mayor parte de la literatura queaborda la descompensación metabólica agudadel diabético lo hace desde la perspectiva deestas dos complicaciones. Es por tanto loreferente a esta hiperglucemia aguda menosgrave en el paciente diabético, tanto en loconceptual como en las propuestas de manejo,una “laguna” en el conocimiento necesario parala atención a estos enfermos que con tantafrecuencia sol ic i tan as istencia en losDepartamentos de Urgencias.

Comportamiento de los indicadores deproceso.

En una primera mirada, el elevado porcientoobservado en el índice de diagnóstico adecuado

pudiera parecer excelente, pero debemosrecordar que la forma en que los investigadoresobtuvieron esta información impide conocercuántos de los pacientes con criterio humoral delestado hiperglucémico agudo no complicado, nocumplían el resto de los criterios que intentandiscernir entre la “descompensación aguda” y el“mal control metabólico”; por ello, existe laposibilidad de que realmente el indicador fuesemenor. Adicionalmente, el criterio del estado dehiperglucemia aguda no complicada que hacereferencia a los valores de glucemia es tanconcreto que no es de esperar la más mínimainexactitud en la identificación de los casos sisolo se utiliza el criterio humoral, como ocurrióen esta investigación.

En cuanto al índice de estratificación, su mejoríaprogresiva puede ser interpretada como unaconsecuencia de la paulatina familiarización yaceptación del instrumento de estratificación porlos médicos asistenciales, quienes comotendencia lo asumieron como herramienta detrabajo.

Con relación al comportamiento del índice deestrati f icación adecuada, el resultadodesfavorable observado en los clasificados porl o s méd i cos de l Cue rpo de Guard ia ,específicamente en el Grupo 1, debe serinterpretado con mucha reserva.




En primer lugar, debemos tener en cuenta queen la valoración de la estratificación adecuada ono de esos pacientes solo se tuvo en cuenta porlos autores el criterio humoral. Existe laposibi l idad de que algunos diabét icosdescompensados con cifras inferiores a 13,9mmol/l, y que en principio, por las cifras deglucemia, pertenecerían al Grupo 0, hayanestado sintomáticos, lo cual los ubicaríarealmente en el Grupo 1; la presencia o no desíntomas no era plasmada en la “tarjeta derecogida de datos”, fuente principal deinformación. Desde este punto de vista“mejoraría” este indicador.

Por otra parte, existe una aparente explicaciónpara el bajo valor del índice de estratificaciónadecuada en el Grupo 1. De los 71 pacientesclasificados en este grupo, realmente 26pertenecían al Grupo 2, solo a partir del criteriohumoral; a ello habría que adicionar aquelloscasos que independientemente de las cifras deglucemia cumplieran los criterios de la segundasituación del contexto del Grupo 2; informacióntampoco presente en la “tarjeta de recogida dedatos”. Desde esta perspectiva el valor de esteindicador pudo haber sido aun más bajo.

Surgen entonces las siguientes interrogantes:¿habrán dejado los médicos asistenciales declasificar como Grupo 2 a todos esos pacientescon cr i ter io humora l de d icho grupo,intencionalmente? De haber ocurrido así, ¿elincremento progresivo del fenómeno explicaría latendencia descendente del indicador en sucomportamiento en el tiempo? Hay una razónobjetiva que conduce a asumir respuestasafirmativas a estas preguntas.

Primeramente, debemos recordar que cadaestrato o grupo se distingue del resto porquecada uno de ellos implica una conducta diferentecon el paciente. Según el instrumento deestratificación los pacientes clasificados en elGrupo 2 deben ser ingresados en sala deObservación inmediatamente de recibir la dosisde insulina inicial en el Cuerpo de Guardia, adiferencia de los pacientes del Grupo 1 cuyomanejo y reevaluación se debe realizar en elDepartamento de Urgencias.

Antes, durante y después del momento de laaplicación experimental del instrumento deestratificación, la asistencia médica en lainst i tución ha tenido como una de suscaracterísticas el déficit severo de camasdisponibles para la hospitalización, razón por la

cual con una muy elevada frecuencia, las camasde la sala de Observación (ya de por sí tambiénreducidas numéricamente) han estado siendoutilizadas para pacientes ingresados en esperade camas en sus respectivos servicios; comoconsecuencia: escasez de camas disponiblestambién en la sala de Observación.

En opinión de los autores, es altamente probableque la anterior situación haya sido un factordeterminante en la toma de decisiones de losmédicos asistenciales: había que evitar almáximo posible los ingresos en la sala deObservación. Los pacientes diabéticos conhiperglucemia aguda no complicada, quienes porlo general desde el punto de vista clínico seencuentran relativamente bien, no pueden“competir” por las camas de la sala deObservación con los asmáticos en crisis, con losanémicos crónicos que necesitan transfusión deglóbulos, o con los que hacen intento suicida, porsolo citar algunos ejemplos. La observación de noconsecuencias negativas del manejo en el áreaamarilla de pacientes que según el instrumentodebieron ingresar en sala de Observación pudohaber reforzado esta conducta, lo que explicaríala tendencia del indicador en el tiempo.

En cuanto a la distribución de los pacientessegún la estratificación realizada por los autores,el elevado número de pacientes con criteriohumoral de categoría o Grupo 2 expresa lafrecuencia con que acuden al Departamento deUrgencias diabét icos con s íntomas dedescompensación y cifras de glucemia porencima de 16,7 mmol/l (300 mg %). De hecho, lamedia de la glucemia inicial para toda la seriefue de 19 (+ 4,6) mmol/l.

Adicionalmente, hay que tener en cuenta que enla estratificación realizada por los autores solo setuvo en cuenta el valor de la glucemia inicialcomo criterio para la estratificación, por lo que lafrecuencia real de este estrato debe ser aunmayor si tenemos en consideración la frecuenciacon que se dan en la práctica las condicionesparticulares que aparecen en el contexto de estegrupo, como son la no tolerancia a la vía oral y elanciano frágil, institucionalizado o mayor de 70años, entre otros.

En relación con el índice de adherencia a laconducta inicial, nótese el elevado número depacientes del Grupo 2 que fueron manejadostodo el tiempo en el Cuerpo de Guardia, aunsiendo clasificados en ese Grupo, lo queimp l i caba , según e l i n s t rumento de




estratif icación, el ingreso en la sala deObservación. Este resultado puede ser explicadotambién por la ya mencionada dificultad para elingreso de pacientes en dicha sala.

Dado que la información utilizada para ladeterminac ión de la adherenc ia a l ainsulinoterapia y al seguimiento en el áreaamari l la del Cuerpo de Guardia estuvodeterminada por lo declarado por los propiosmédicos asistenciales en la “tarjeta de recogidade datos”, sin oportunidad a la verificación,existe la posibilidad de que el comportamientoreal de esos dos indicadores haya sido aun másdesfavorable.

De cualquier manera, en la ocurrencia de losincumplimientos señalados en estos dosindicadores parece haber jugado un papelfundamental el tiempo entre evaluacionesclínico-humorales sugerido en el instrumento deestratificación (2 horas y 30 minutos). La prácticademostró, y así lo plantearon muchos médicosasistenciales, que un gran número de pacientesno esperaban este tiempo, y solicitaban suatención anticipadamente o se retiraban delCuerpo de Guardia, fundamentalmente en elhorario nocturno; condicionado esto también porla buena evolución y la consiguiente percepciónde mejoría por enfermos y acompañantes.

El t iempo de espera del paciente en elDepartamento de Urgencias para su reevaluaciónclínico-humoral, sugerido en el instrumento deestratificación, parece haber sido excesivo en unnúmero considerable de enfermos para

garantizar su permanencia en dicha área, ycumplir con ello las sugerencias del instrumentoen cuanto al seguimiento del paciente y losintervalos de la insulinoterapia.

Comportamiento de los indicadores deresultado.

El comportamiento favorable observado en lostres indicadores de resultado (índice deresolución en el Cuerpo de Guardia, índice dehipoglucemia en el Cuerpo de Guardia e índicede desarrollo de complicaciones metabólicas)constituye una expresión evidente de laadecuada calidad de la atención brindada por losmédicos en el Cuerpo de Guardia al pacientediabético con hiperglucemia aguda nocomplicada; atención favorecida, en algunamedida, por el instrumento de estratificaciónapl icado. No obstante, se mantiene eldesconocimiento sobre la posibilidad dedesarrollo de hipoglucemia más tardíamente,cuando ya el paciente abandonó la instituciónhospitalaria.

A partir de los resultados obtenidos se realizaronadecuaciones al instrumento de estratificaciónutilizado, las cuales estarían enmarcadasfundamentalmente en el contexto de los grupos1 y 2, y en el tiempo para la reevaluaciónclínico-humoral en el Cuerpo de Guardia para lospacientes del Grupo 1. El nuevo instrumentopropuesto se presenta en el anexo 3, y lascorrecciones en el flujograma en el anexo 4.

ANEXOS




REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Corona Martínez LA, Fragoso Marchante MC,Borroto Lecuna S, Hernández Abreus C, HomesLópez-Viera B, Domínguez Casillas I. Uninstrumento para la estratificación del pacientecon neumonía adquirida en la comunidad en eldepartamento de urgencias. Rev Cubana Med[revista en Internet]. 2006 [ cited 20 May 2011 ] ;

45 (2) : [aprox . 11p] . Ava i lab le f rom:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232006000200012.

2. Corona Martínez L, Leyva Rodríguez L, LeyvaMartínez D. Aplicación de un instrumento para laestratificación del paciente con enfermedadpulmonar obstructiva crónica descompensada enel Departamento de Urgencias. Medisur [revistaen Internet]. 2012 [ cited 20 Jul 2015 ] ; 10 (2):

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232006000200012

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232006000200012




[ a p r o x . 1 0 p ] . A v a i l a b l e f r o m :http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-897X2012000200003&script=sci_abstract.

3. Corona Martínez L, Rodríguez Amador L,Rodríguez Valdés J. Propuesta de un instrumentopara la estratificación en el Departamento deUrgencias del pac iente d iabét ico conhiperglucemia aguda no complicada. Medisur[revista en Internet]. 2014 [ cited 20 Jul 2015 ] ;12 (2) : [aprox . 10p] . Ava i lab le f rom:http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2696.

4. Espinosa Brito AD, Espinosa Roca AA. Diabetesmellitus. Urgencias metabólicas. Finlay. 2006 ; 11(1): 117-23.

5 . C a b a l l e r o L ó p e z A . U r g e n c i a sendocrinometabólicas. In: Terapia Intensiva.Tomo III. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;2008. p. 1159.

6. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB.Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care.2004 ; 27 Suppl 1: S94-102.

7. Lansang MC, Umpierrez GE. Management ofinpatient hyperglycemia in noncritically illpatients. Diabetes Spectrum. 2008 ; 21 (4):248-55.

8. Clement S, Braithwite S, Magee M, Ahmaan A,Smith E, Schafer R, et al. Management ofdiabetes and hiperglycemia in hospitals.Diabetes Care. 2004 ; 27 (2): 553-91.

9. Matarama Peñate M. Enfermedades delSistema Endocrino. Diabetes mellitus. In:Matarama Peñate M, LLanio Navarro R, MuñizIglesias P, Quintana Setién C, Hernández ZúñigaR, Vicente Peña E, et al. Medicina Interna.Diagnóstico y tratamiento. La Habana: EditorialCiencias Médicas; 2005. p. 369-85.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-897X2012000200003&script=sci_abstract

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-897X2012000200003&script=sci_abstract

http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2696

http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2696


Resultados de la implementación de un instrumento …scielo.sld.cu/pdf/ms/v13n6/ms05613.pdf ·...

Documents

Transcript of Resultados de la implementación de un instrumento …scielo.sld.cu/pdf/ms/v13n6/ms05613.pdf ·...