Restauração dentoalveolar imediata pós-exodontia...

O universo científico da nova Implantodontia

V. 6 - No 5 - Set/Out/2009 ISSN 1678-6661

Restauração dentoalveolar imediata pós-exodontia com implante platform switching e enxertia

José Carlos Martins da Rosa, Darcymar Martins da Rosa, Carla Mônica Zardo, Ariádene Cristina Pértile

de Oliveira Rosa, Luigi Canullo

Relato de Caso Clínico

7496 - Separata - JC Martins Ros549 549 23/03/2010 12:30:59

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Caderno CientíficoRelato de Caso Clínico

REVISTA IMPLANTNEWS 2009;6(5):551-8

Restauração dentoalveolar imediata pós-exodontia com implante platform switching e enxertia

Immediate Dentoalveolar Restoration postextraction with platform switching implant placement and bone grafting – a clinical case

José Carlos Martins da Rosa*Darcymar Martins da Rosa**Carla Mônica Zardo***Ariádene Cristina Pértile de Oliveira Rosa****Luigi Canullo*****

* Mestre em Prótese - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Especialista em Periodontia/Prótese - APCD - Bauru/SP.** Especialista em Prótese - PUCRS - Porto Alegre/RS; Especialista em Implantodontia - PUCCamp - Campinas/SP.*** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial - HRAC-USP - Bauru/SP; Mestranda em Implantodontia - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP.**** Especialista em Implantodontia - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP.***** Departamento de Ortodontia - Universidade de Bonn, Alemanha.

ResumoEste artigo descreve o procedimento de restauração imediata pós-exodontia em alvéolo com-prometido na região do incisivo central superior. Foi realizada a instalação de um implante associada ao enxerto de lâmina óssea da tuberosidade da maxila para a recuperação do defeito ósseo. O posicionamento adequado do implante, a inserção da lâmina óssea no defeito alveolar até o nível da plataforma do implante, a plataforma switching e o perfil de emergência da coroa provisória, promovendo um espaço para permitir a acomodação do tecido mole, foram os critérios utilizados que permitiram o sucesso deste caso clínico. Este procedimento promoveu a recuperação da estrutura anatômica dentoalveolar perdida em um único procedimento, sem retalho, com a manutenção do contorno da margem gengival e estética satisfatória. unitermos - Enxerto ósseo; Tuberosidade da maxila; Carga imediata; Alvéolo comprometido; Plataforma switching.

AbstrAct This paper describes the procedure of immediate restoration in a compromised fresh extraction socket in the region of upper central incisors. An implant was inserted, together with a bone sliver graft from the maxillary tuberosity, in order to restore the bone defect. The criteria that enabled success in this clinical case were the adequacy of implant positioning; the insertion of a bone sliver into the socket defect, to the level of the implant platform; the platform switching; and the emergence profile of the provisional crown, which promoted space for the soft tissue to be accommodated. This procedure promoted recovery of the lost dentoalveolar anatomical structure in a single procedure, without a flap, while maintaining the gingival profile and satisfactory esthetics. Key Words - Bone graft; Maxillary tuberosity; Immediate implant loading; Fresh extraction sockets; Platform switching.


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Rosa JCM • Rosa DM • Zardo CM • Rosa ACPO • Canullo L

Introdução

A possibilidade da restauração imediata do implante, da

manutenção da arquitetura óssea e gengival e da redução do

tempo de tratamento são os fatores que preconizam a técnica

da carga imediata pós-exodontia1-4.

Um implante instalado em alvéolo fresco geralmente

apresenta defeitos peri-implantares no tempo da cirurgia. Estes

defeitos têm formas e dimensões variadas. Tem sido sugerida a

aplicação de métodos de reconstrução óssea (regeneração teci-

dual guiada e materiais de enxertia) juntamente com a instalação

do implante para assegurar a formação óssea em pequenos

defeitos peri-implantares5. Todavia, nos alvéolos comprometi-

dos, a possibilidade de reconstrução alveolar através de enxertia

e restauração imediata, num único tempo cirúrgico, pouparia

o paciente da necessidade de diversos procedimentos como

enxerto ósseo e/ou gengival, cirurgia do componente protético

ou abutment e etapas de condicionamento do tecido mole peri-

implantar, podendo, algumas vezes, minimizar o risco estético

durante a realização destes procedimentos6.

O objetivo deste artigo foi descrever a sequência de proce-

dimentos utilizados para a restauração dentoalveolar imediata na

região de um incisivo central superior, por meio de enxerto de

lâmina óssea removida da tuberosidade da maxila.


Paciente de 47 anos, sexo feminino, compareceu à clínica

Rosa Odontologia (Caxias do Sul/RS) com sintomatologia dolorosa

na região de incisivo central superior. Ao exame clínico foram

observadas as seguintes características: linha do sorriso alta,

defeito ósseo vestibular apresentando 12 mm de profundidade à

sondagem na região do incisivo central superior direito e presença

de fístula (Figura 1). O biótipo gengival era delgado apresentando

estreita faixa de mucosa ceratinizada.

O exame radiográfico do dente comprometido revelou as

seguintes características: endodontia, núcleo metálico fundido

curto, coroa metalocerâmica, espessamento da lâmina dura e ra-

refação óssea periapical. Presença de altura óssea acima do ápice

radicular em torno de 7 mm. A área doadora da tuberosidade

da maxila apresentava boa disponibilidade óssea. O tratamento

proposto foi a exodontia do dente envolvido e a restauração

dentoalveolar num único procedimento.

Foram prescritas as seguintes medicações: amoxicilina

500 mg, tomando uma cápsula a cada oito horas, iniciando

cinco dias antes do procedimento, devido à presença de fístula

e continuando por mais sete dias; dexametasona 4 mg, adminis-

trando 8 mg uma hora antes do procedimento e 4 mg ao dia por

mais dois dias e paracetamol 750 mg, tomando um comprimido

uma hora antes do procedimento e a cada seis horas enquanto

houver dor.

Após cinco dias de antibioticoterapia observou-se o de-

saparecimento da fístula. Foi realizada anestesia infiltrativa de

mepivacaína a 2%, com norepinefrina, no fundo do vestíbulo

e na região palatina do dente envolvido. Com o uso de uma

microlâmina foi feita uma incisão sulcular em torno do dente

comprometido e foi realizada uma exodontia criteriosa através

de um periótomo, visando a integridade das paredes ósseas

remanescentes. O alvéolo foi curetado para a remoção do

tecido de granulação e restos de tecido conjuntivo periodontal

(Figura 2).

Foi instalado um implante Amplified (Exopro | P-I Brånemark

Philosophy) 4,3 mm x 13 mm com dupla conexão interna (cônica

para o assentamento de componentes e hexagonal para o posi-

cionamento de componentes e instalação do implante), Figura 3,

apresentando platform switching no diâmetro total equivalente

a 0,8 mm na versão Soft Amplified (0,4 mm contados a partir do

flange do implante até a emergência do pilar). O implante teve

um travamento apical de 50 Ncm e estabeleceu uma distância

de 3 mm da plataforma do implante à margem gengival. Por

Figuras 1a e 1bSituação clínica e radiográfica apresentando fístula na região do incisivo central direito e perfuração radicular.

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meio de um guia cirúrgico, as brocas foram orientadas usando

a parede palatina para o preparo do leito ósseo1, garantindo o

suporte ósseo adequado para instalar o implante na posição

tridimensional ideal (Figura 4).

Imediatamente após a instalação do implante, por meio

de uma sondagem, foi avaliada a forma do defeito peri-im-

plantar para quantificar a necessidade de enxertia (Figura 5).

Em seguida, um pilar Soft Amplified de titânio foi instalado e

Figuras 2a e 2b Exodontia atraumática e curetagem da lesão apical.

Figura 3 Implante Amplified com dupla conexão

interna, cônica para o assentamento de componentes e hexagonal para o

posicionamento de componentes e instalação do implante.

Figuras 4a e 4b Preparo do leito ósseo e instalação de implante Amplified (Exopro | P-I

Brånemark Philosophy) estabelecendo uma distância de 3 mm da plata-forma do implante a margem gengival.

Figuras 5a e 5b Sondagem mostrando a necessidade da restauração alveolar.

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avaliado radiograficamente (Figura 6). Após o ajuste oclusal e

a opacificação do componente metálico, com resina opaca, foi

confeccionada a coroa provisória através do uso de uma faceta

estética previamente preparada. No provisório foi estabelecido o

perfil de emergência ideal, sem compressão dos tecidos moles e

com espaço livre suficiente para permitir uma acomodação dos

mesmos, promovendo uma margem de tecido gengival mais

espessa e estável.

A coroa provisória foi instalada temporariamente para

avaliação radiográfica e realização do alívio oclusal em cêntrica,

habitual e nos movimentos excursivos (Figura 7). Em seguida, a

coroa provisória foi removida para acabamento e polimento e para

a realização da etapa de reconstrução do defeito ósseo alveolar.

Para a anestesia da região doadora foi infiltrada mepivacaína

a 2%, com nor-epinefrina, no fundo do vestíbulo e na porção

palatina da tuberosidade da maxila. Foi realizada uma incisão do

centro do rebordo da tuberosidade maxilar até a face distal do

último molar. Após o descolamento do tecido mole, um cinzel

reto foi utilizado para a remoção da lâmina óssea (Figura 8).

Com o auxílio de alveolótomos, o enxerto ósseo foi manipula-

do para reproduzir a forma do defeito alveolar. Após, a lâmina óssea

foi inserida criteriosamente até o nível da plataforma do implante,

Figuras 6a e 6b Instalação e avaliação

radiográfica do abutment com plataforma switching.

Figuras 7a a 7c Confecção da coroa provisória antes do procedimento de enxertia evitan-

do a contaminação do enxerto pela manipulação destes materiais.

com a cortical voltada para vestibular, buscando a estabilização pri-

mária do enxerto (Figura 9). Em seguida, foi feita a compactação de

osso medular, coletado da região doadora, entre a porção interna

da lâmina óssea e a superfície vestibular do implante, garantindo

a estabilização final do enxerto (Figura 10).

A coroa provisória foi instalada sobre o implante (Figura

11) com torque de 20 Ncm no parafuso de fixação. Após, foi

realizada a sutura, através de pontos simples e fio 6-0, na região

doadora. Posteriormente, foi realizado o vedamento temporário

do orifício palatino do provisório.

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Figuras 8a a 8e Avaliação radiográfica da tuberosidade maxilar, remoção da lâmina óssea corticomedular através de cinzel reto e tomada radiográfica após a sua remoção.

Figuras 9a e 9b Inserção da lâmina óssea corticomedular

para correção do defeito alveolar.

O paciente foi orientado a ter uma dieta macia, não utilizar

os dentes anteriores durante o período de osseointegração e

fazer aplicação tópica de clorexidine 0,12% três vezes ao dia,

durante dez dias. Foi monitorado clinicamente a cada dois dias,

nas duas primeiras semanas e a cada quinze dias, nos primeiros

meses (Figuras 12 e 13).

Após um período de dois meses de osseointegração foi

realizada uma tomografia para avaliação da parede óssea ves-

tibular e confeccionadas novas próteses unitárias temporárias,

tanto sobre o implante, quanto sobre os dentes vizinhos. O

resultado estético satisfatório após 100 dias de monitoramento,

foi determinado pelo restabelecimento da arquitetura dos tecidos

de suporte dental e pela forma anatômica das coroas definitivas

(Figuras 14 e 15).

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Figuras 10a e 10bCorreção do defeito ósseo alveolar através

da condensação de osso medular entre a lâmina óssea previamente inserida e a superfície do implante.

Figuras 11a e 11bAvaliação clínica e radiográfica na

instalação da coroa temporária.

Figura 12 Controle pós-operatório de nove dias.

Figuras 13a a 13dControle pós-operatório de 45 dias.

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Discussão

Diversos autores7-8 têm obtido elevados índices de sucesso na

restauração imediata de implantes pós-exodontia. A estabilidade

primária, que está associada ao design do implante, à quantidade

e qualidade óssea e à técnica cirúrgica utilizada, é o fator mais

importante na indicação da função imediata do implante1-4.

Em situações de carga imediata pós-exodontia em alvéolo

íntegro, o implante deve ser instalado na parede palatina do

alvéolo devido a maior ancoragem óssea. Este posicionamento

está diretamente relacionado ao diâmetro do implante e a em-

bocadura do alvéolo. A quantidade de espaço remanescente irá

definir a necessidade ou não de preenchimento com osso parti-

culado, preferencialmente autógeno, por apresentar os melhores

resultados no que diz respeito à cicatrização óssea5.

Os implantes de formato cônico são os mais indicados para

receber carga imediata, adaptam-se melhor ao alvéolo, aumen-

tam a estabilidade inicial e possibilitam melhora na dissipação

das cargas oclusais1.

As alterações biológicas que ocorrem quando o implante é

colocado precocemente em função são de grande importância na

reparação óssea9. Uma estimulação precoce de baixa intensidade

aumenta o fluxo sanguíneo local e a osteogênese de contato,

acelerando o processo da reparação no implante9 e no enxerto

ósseo10.

A presença de infecção local é um fator importante na

avaliação do risco estético do tratamento. Este risco será maior

quando associado à infecção aguda com supuração e edema

local, exigindo uma terapia efetiva para o controle da mesma,

podendo resultar em perda adicional de tecidos periodontais,

esteticamente importantes, devido à possível contração dos mes-

mos e necessitar de técnicas cirúrgicas para restaurar a anatomia

do alvéolo, contraindicando a carga imediata do implante. Para

minimizar o risco de complicação estética, a infecção local, quer

seja crônica ou aguda, deve ser tratada antes da instalação do

implante11-12.

Geralmente, a morfologia do alvéolo comprometido, ime-

diatamente após a exodontia, apresenta maior envolvimento da

cortical óssea vestibular devido à sua menor espessura e menor

vascularização.

A tuberosidade da maxila é uma área doadora de excelente

escolha para pequenas reconstruções. Apresenta quantidade

limitada de osso disponível para enxertia, baixa densidade óssea

e dificuldade de acesso cirúrgico. Como vantagens, temos o ex-

celente pós-operatório e a facilidade de remoção e adaptação do

enxerto na região receptora devido à sua maleabilidade óssea.

Um estudo realizado em humanos indica que o periósteo

da maxila e da mandíbula e o osso medular da maxila podem

efetivamente servir como um seguro recurso intrabucal de células

osteoprogenitoras13.

Sabendo-se que o padrão de vascularização é considerado

vital para o sucesso do enxerto ósseo e que o osso esponjoso

libera fatores de crescimento para o leito receptor14, o enxerto

proveniente da tuberosidade da maxila, por sua característica

trabecular, tem alta capacidade de revascularização e deve ser

manipulado rapidamente, visando a menor exposição do enxerto

para a manutenção das células viáveis. A sobrevivência de células

do enxerto está relacionada à eficiência da técnica cirúrgica e ao

tempo de transferência do enxerto à área receptora15.

A estabilização e o íntimo contato do enxerto ósseo ao

Figuras 15a e 15b Confecção de coroas unitárias definitivas sobre o implante e sobre os dentes vizinhos estabelecendo a harmonia estética.

Figura 14 Imagem tomográfica para avaliação da

parede óssea vestibular após 65 dias da restauração dentoalveolar imediata.

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leito receptor facilita o processo de revascularização e favorece

a incorporação precoce do enxerto ao leito vascular do hospe-

deiro15-17.

Logo após a instalação do implante e a restauração den-

toalveolar, forma-se um coágulo e uma rede de fibrina que

preenchem os espaços remanescentes entre o implante e o

osso enxertado. Com o passar do tempo e com a estimulação

de baixa intensidade, a resistência mecânica da área enxertada

tende a aumentar10,17.

Após dois meses do período de osseointegração, através de

tomografia computadorizada, foi verificada a presença de uma

parede óssea vestibular mais espessa devido à ancoragem palatina

do implante e a enxertia da lâmina óssea. Em consequência da

maior espessura da crista óssea vestibular, associada ao compo-

nente platform switching e ao perfil de emergência da coroa pro-

tética, obteve-se maior volume de tecido mole, proporcionando

melhora e estabilidade do contorno da margem gengival.

De acordo com a literatura18-19, o conceito de plataforma

switching evita a reabsorção fisiológica da crista óssea devido

ao estabelecimento do espaço biológico. Neste relato clínico, a

presença de uma inclinação interna da plataforma do implante

Amplified (Exopro | P-I Brånemark Philosophy) e a significante

diferença entre os diâmetros da plataforma do implante e do

abutment induziram a preservação do tecido ósseo e o cresci-

mento do tecido mole.

Neste relato de caso clínico, o implante instalado em alvéolo

fresco comprometido, simultaneamente com a enxertia de lâmina

óssea da tuberosidade da maxila e com a estimulação precoce

de baixa intensidade, permitiram o restabelecimento da estética

através da restauração dentoalveolar em um único procedimento,

baseado no controle clínico de 100 dias.

Conclusão

O posicionamento da lâmina óssea até o nível da plataforma

do implante, sugerindo a formação de uma tábua óssea vestibu-

lar com altura e espessura adequadas, associada à plataforma

switching e o perfil de emergência da prótese, foram os fatores

importantes para a estabilização da margem gengival. Este pro-

tocolo necessita de acompanhamento em longo prazo, todavia,

o resultado obtido após 100 dias é satisfatório e promissor.

Recebido em: abr/2009Aprovado em: ago/2009

Agradecimentos:Agradecimentos ao colega doutor Marcos Alexandre Fadanelli e a protética Marinês Guisso.

Endereço para correspondência:Carla Mônica [email protected]


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