RESUMEN—La mediastinitis necrotizante descendente es una infección medias-tínica que comienza en la región orofaríngea y se disemina a través de los espa-cios faciales hacia el mediastino. Es una complicación primaria de una infección cervical u odontológica que se disemina hacia el mediastino bajo a través de los espacios anatómicos, en algunos casos esta complicación es secundaria a la di-seminación de infecciones desde otros sitios o a trauma, las causas se agrupan en 4 categorías: perforación esofágica, infección de cabeza y cuello, infección originada en otro sitio y cirugía cardiotorácica. La causa más común en nuestro medio es la odontológica seguida de infecciones de vías aéreas superiores. Esta predomina en hombres (85%) con edad promedio de 35a. Se le atribuye una alta letalidad cercana al 50%, aunque autores reportan una mortalidad del 14 al 40%. Existe una forma localizada que es la infección que abarca el medias-tino superior (por arriba de la carina), y extensa que va al mediastino inferior. Existen 3 rutas potenciales para la extensión de la infección, la retrofaríngea, la perivascular y la pre traqueal, el espacio retroesofágico es la vía de extensión más importante. La flora bacteriana reportada en la literatura es muy variada, Streptococcus B Hemolítico y bacterias anaerobias se mencionan como causas frecuentes, así como: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Ente-robacter cloacae, Staphylococcus coagulasa negativo, Micrococcus sp, además Prorotheca wickerhami, Stenotrophomonas maltophilia y Candida albicans.

PALABRAS CLAVE—Mediastinitis, infecciones profundas de cuello, absceso odontogénico.

MEDICRIT 2009; 6(1):38-45

Medicrit © 2009. Derechos Reservados.

Mediastinitis Necrotizante Descendente Se-cundaria a Infección Periodontal con Ex-

tensión a Pleura y Peritoneo. Reporte de un Caso y Revisión

Juan Carlos Villanueva Rangel, M.D., Arnulfo Bravo Martínez, M.D., Lizette Segura Vimbela, M.D., Erika Villalobos Crespo, M.D.,

Juan José Almazán Jiménez, T.T.R.

m e d i c r i t r e v i s t a de m e d i c i n a i n t e r n a y c r í t i c a

Dr. Juan Carlos Villanueva Rangel. Médico Cirujano Especialista en Medicina Interna, Subespecialista en Medicina del en-fermo adulto en estado crítico. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Médico Adscrito al servicio de Medicina Interna en el HGZ 98 IMSS, Diplomado en Enseñanza Universitaria. Coordinador de Internado Rotatorio de Pregrado en el Centro Médico ISSEMYM Ecatepec; — Dr. Arnulfo Bravo Martínez. Médico Cirujano Especialista en Medicina Interna, adscrito a la Unidad de Cuidados intensivos del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Médi-co Adscrito al servicio de Medicina Interna en el HG Tenanacingo. SSA; — Dra. Lizette Segura Vimbela. Médico Residente; — Dra. Erika Villalobos Crespo. Médico Residente; — TTR. Juan José Almazán Jiménez. Técnico de Terapia Respiratoria, adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos. Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Ecatepec de Morelos, Estado de México. Correspondencia: Dr Juan Carlos Villanueva Rangel. Unidad de Cuidados Intensivos. Centro Médico ISSEMYM Ecatepec. Avenida del Trabajo s/n, Col. El Carmen, San Cristóbal Ecatepec de Morelos, Estado de México. CP 55000, Teléfono: 58369910, fax 58369913. Correo electrónico: dr.juancarlosvillanuevarangel@yahoo.com.mx

MEDICRIT 2009; 6(1):38-45 NLMID: 101253595 Incluida en el Catálogo de National Library of Medicine, USA. Indexada en la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México. Para comentarios sobre este artículo, favor dirigirse a: ediciones@medicrit.com

r e p o r t e d e c a s o

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medicrit journal of internal and critical care medicine

c a s e r e p o r t

ABSTRACT—The descending necrotizing mediastinitis is a mediastinal infection that begins in the oropharyngeal region and it is scattered through the face spa-ces towards the mediastine. It is a primary complication of a cervical or odonto-logical infection that is scattered towards the low mediastine through the anato-mical spaces, in some cases this complication is secondary to the dissemination of infections from other sites or to trauma, the causes are grouped in 4 catego-ries: esophagical perforation, infection of head and neck, infection originated elsewhere and cardiothoracic surgery. The most common cause in our means is the odontological one followed of infections of superior airway. This predomina-tes in men (85%) with age average of 35a. A high lethality near 50% is attributed to It, although authors report a mortality from the 14 to 40%. There is a located of the infection that involves the superior mediastine (upper the carina), and exten-sive that disseminates to the inferior mediastine. There are 3 potential routes for the extension of the infection: the retropharyngeal, perivascular and pretracheal spaces, but the retroesofagic space is the most important route of extension. The reported bacterial flora in literature is varied: ß-Haemolytic Streptococcus and anaerobic bacteria are mentioned as frequent causes, as well as: Kleb-siella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, coagulase negative Staphylococcus, Micrococcus sp, furthermore Prorotheca wickerhami, Stenotrophomonas maltophilia and Candida albicans.

KEY WORDS—Mediastinitis, deep neck infections, odontogenic abscess.

MEDICRIT 2009; 6(1):38-45

Medicrit © 2009. Derechos Reservados.

Descending Necrotizing Mediastinitis Se-condary to Periodontal Infection with Pleural and Peritoneal Extension. Case Report and

ReviewJuan Carlos Villanueva Rangel, M.D., Arnulfo Bravo Martínez, M.D.,

Lizette Segura Vimbela, M.D., Erika Villalobos Crespo, M.D., Juan José Almazán Jiménez, T.T.R.

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Dr. Juan Carlos Villanueva Rangel. Médico Cirujano Especialista en Medicina Interna, Subespecialista en Medicina del en-fermo adulto en estado crítico. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Médico Adscrito al servicio de Medicina Interna en el HGZ 98 IMSS, Diplomado en Enseñanza Universitaria. Coordinador de Internado Rotatorio de Pregrado en el Centro Médico ISSEMYM Ecatepec; — Dr. Arnulfo Bravo Martínez. Médico Cirujano Especialista en Medicina Interna, adscrito a la Unidad de Cuidados intensivos del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Médi-co Adscrito al servicio de Medicina Interna en el HG Tenanacingo. SSA; — Dra. Lizette Segura Vimbela. Médico Residente; — Dra. Erika Villalobos Crespo. Médico Residente; — TTR. Juan José Almazán Jiménez. Técnico de Terapia Respiratoria, adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos. Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Ecatepec de Morelos, Estado de México. Correspondencia: Dr Juan Carlos Villanueva Rangel. Unidad de Cuidados Intensivos. Centro Médico ISSEMYM Ecatepec. Avenida del Trabajo s/n, Col. El Carmen, San Cristóbal Ecatepec de Morelos, Estado de México. CP 55000. Teléfono: 58369910, fax 58369913. Correo electrónico: dr.juancarlosvillanuevarangel@yahoo.com.mx

MEDICRIT 2009; 6(1):38-45 NLMID: 101253595 Incluida en el Catálogo de National Library of Medicine, USA. Indexada en la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIÓDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México. Para comentarios sobre este artículo, favor dirigirse a: ediciones@medicrit.com

ble, peristálsis presente, extremidades con llena-do capilar 5”.

Tuvo una evolución tórpida, haciendo nece-sario mantener bajo efecto de sedo analgesia; presentó falla cardiovascular que requirió apo-yo de vasopresores a dosis de hasta 40 µg/min

Se presenta el caso de una paciente femenina de 32 años de edad. AHF: Carga genética para CaCu, abuela materna finada

por D.M. Tipo 2. APNP: Originaria y residente del Estado de México, profesora de kinder, ca-sada, católica, niega zoonosis, tabaquismo y al-coholismo negados, combe negado, esquema de vacunación completo. APP: negados. PA: Inició 8 días previos a su ingreso presentando dolor a nivel de 3er molar inferior derecho, aumento de volumen en dicha región y fiebre de hasta 39 °C, así como salida de material purulento por dicho molar, por lo que acude a la unidad.

A su ingreso a admisión continua se inicio manejo antimicrobiano, se realizó una imagen panorámica dental (Fig. 1) en la que se evidencia tercer molar retenido e infectado, Rx de tórax (Fig. 2) inicial normal y se realizó TAC de cuello (Fig. 3) la que reportó absceso en la cara an-terior y espacio parafaríngeo del lado derecho; por lo que se somete a evento quirúrgico por el servicio de Cirugía tras la evidencia de 3er molar inferior derecho retenido e infectado con absce-so secundario comunicado a cuello realizando extracción de molar retenido, abordaje de cuello para desbridación, lavado y drenaje de absceso así como traqueostomía; durante dicho evento identifican extensión del proceso infeccioso has-ta mediastino procediendo a realizar toracoto-mia izquierda para lavado y colocación de dre-najes, así como comunicación mediastinal más colocación de sondas endopleurales posterior y anterior derecha y posteriormente pasa al ser-vicio de Cirugía General, en malas condiciones generales con apoyo de dopamina a dosis alfa.

Ingresa a la UCI en malas condiciones gene-rales, con TA 70/30 mmHg, FC 60 x minuto, T 35.8°C, con apoyo de vasopresores, palidez de tegumentos ++, en posición forzada por drena-jes, con edema bipalpebral, cuello con cánula de traqueostomía funcional, con sangrado esca-so, drenovack con gasto serohemático, campos pulmonares con estertores crepitantes, disemi-nados bilateral, con 2 SEP en cada hemitórax (anterior y posterior),(Fig. 4) drenando material serohemático de moderada cantidad, los ruidos cardiacos rítmicos de buen tono sin agregados, sin S3 ni S4; por monitor sin trastornos del rit-mo ni de la conducción, hemodinámicamente inestable, con apoyo de vasopresores (dopamina a dosis alfa), abdomen globoso blando depresi-

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Figura 1. Imagen radiolúcida en la corona dental. Tercer molar impactado. Partes blandas: absceso.

A

B

Figura 2. A. Rx de tórax, a su ingreso, sin alteraciones radiológicas. B. Rx de tórax 24 hrs posteriores a su in-greso, nótese el discreto ensanchamiento del mediasti-no con importante derrame pleural izquierdo.

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de norepinefrina (0.72 µg/kg/min) y dopamina a 12 µg/kg/min, con un patrón hemodinámico hiperdinámico distributivo; la evolución permi-tió el retiro paulatino de los vasopresores,(la do-pamina se logró suspender tras 48 hrs de uso y la norepinefrina tras 16 días) manteniendo es-tabilidad cardiovascular. No presentó problema

ventilatorio, sólo evidenciando lesión pulmonar aguda con ILP leve.

Se realizaron 4 intervenciones quirúrgicas: la inicial PO extracción molar retenido, abordaje de cuello para desbridación, drenaje y lavado de absceso + traqueostomía, toracotomía izquierda para lavado, colocación de drenajes y comuni-cación mediastinal, más colocación de sondas endopleurales derechas (26.04.07); la segunda intervención PO de desbridación, lavado y dre-naje de tórax y de herida en cuello (30.04.07); en una tercera intervención realizaron PO legrado del lecho molar, abordaje de cuello para desbri-dación, lavado y drenaje de absceso, toracotomía bilateral para lavado, colocación de drenajes, re-colocación del sistema de irrigación y comunica-

A

B

C

Figura 4. Rx de tórax post lavado y drenaje de absceso, colocación de drenajes y traqueostomía.

Figura 3. A: Imágenes hipodensas mal definidas hetero-géneas parafaringeas derechas con imagen sujestiva de gas y desplazamiento traqueal. B: Imágenes hipodensas pretraqueal derecha mal definida que involucra me-diastino superior derecho. C: TAC de tórax con derrame pleural bilateral, ensanchamiento mediastinal izquierdo.

Figura 5. Rx de tórax muestra el sistema de irrigación, y sondas endopleurales anterior y posterior izquierdas y derechas.

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cultivo del sitio de herida de la traqueostomía positivo para Staphylococcus simulans sensible únicamente a tetraciclina intermedio a Vanco-micina, cursó con hiperglucemia e hipernatre-mia, que mejoraron tras ajuste del manejo. La secreción de líquido pleural posterior izquierdo reportó Stenotrophomonas maltophilia, sensible a quinolonas, TMP/SMX. Mejoraron sus condicio-nes generales, se retiró del ventilador y ya sin evidencia de foco infeccioso ni SIRS y se egreso el 24.05.07 para continuar su manejo en piso de Cirugía General.

La mediastinitis necrotizante descendente (MND) es una complicación primaria de una in-fección cervical u odontológica que se disemina hacia el mediastino bajo a través de los espacios anatómicos,1,2 en algunos casos esta complica-ción es secundaria a la diseminación de infeccio-nes desde otros sitios o a trauma,3 las causas se agrupan en 4 categorías: Perforación esofágica, infección de cabeza y cuello, infección originada en otro sitio y cirugía cardiotorácica. La causa más común en nuestro medio es la odontológica seguida de infecciones de vías aéreas superiores como se aprecia en la figura 6.4,5

nicación mediastinal más colocación de sondas endopleurales bilaterales + LAPE (03.05.07), (Fig. 5), ya que identificaron paso de material purulento a través del hiato esofágico hacia ca-vidad abdominal, realizando lavado y colocación de drenajes; por lo que se dieron irrigaciones pleurales y mediastinales de inicio con Mycro-cin, posteriormente con isodine diluido al 10% mismo que no fue tolerado por alteraciones VQ y hemodinámicas, y posteriormente solo con so-lución salina al 0.9% y la 4ta intervención con PO toracotomía anterior izquierda con lavado, des-bridación, decorticación visceral y mediastinal de hemitórax izquierdo, lavado y lisis de adhe-rencias de hemitórax derecho, recolocación de sondas endopleurales, lavado peritraqueostomía y fractura de 4to arco costal izquierdo incidental (15.05.07), la cánula de traqueostomía funcio-nal, drenando secreciones verde-amarillentas que se tornaron blanquecinas, se retiraron son-das endopleurales el 18 y 19 de mayo, en su evolución solo desarrolló una lesión pulmonar leve, se progresó ventilatoriamente de forma sa-tisfactoria hasta retirar del ventilador el 22.05.07 manteniéndose con puritan con FIO2 al 40%.

No hubo disfunción renal, se optimizó la volemia y se mantuvieron los flujos urinarios adecuados y una TFG de 93ml/min. A nivel di-gestivo tras la realización de LAPE en donde encontraron material purulento proveniente de mediastino, realizaron lavado y colocación de drenajes el citológico post LAPE mostró 1200 leucocitos con 68% PMN y 32% MN, al inicio se manejó alimentación con NPT posteriormente se introdujo la alimentación enteral siendo ade-cuadamente tolerada, sin mostrar la evolución compromiso abdominal. Presentó choque sép-tico con foco infeccioso a nivel de tejidos blan-dos secundario a absceso periodontal derecho, a nivel de cuello, mediastino, pleural bilateral y abdominal. Se inicio terapia de descalación iniciando con Imipenem + Teicoplanina + Flu-conazol por 15 días, cambiándose el esquema antimicrobiano con Clindamicina + Cefepime y tetraciclina dados los resultados de los cultivos. De los cultivos realizados, se obtuvieron culti-vos positivos para Staphylococcus hemolítico del liquido pleural sensible a Vancomicina y Tetra-ciclina.; el cultivo de la SEP anterior izquierda positivo para Staphylococcus simulans multiresis-tente sensibles a tetraciclinas y Vancomicina. El

discusión

0

10

20

30

40

50

60

70

80

17.7

3.21.5

(%)

70.9

4.8

DentalIVASTraumaÓticoAdenitis

Figura 6. Etiología más frecuente de mediastinitis necrotizante descendente (MND).

La MND es una enfermedad poco frecuente y su frecuencia no está clara se presenta más en países en vías de desarrollo porque su princi-pal origen es una mala higiene bucal, en todas las series la enfermedad predomina en hombres (85%) promedio 35a. En diferentes publicacio-nes se le atribuye una alta letalidad cercana al 50%, aunque Alvarez Zepeda et al. reporta una mortalidad del 14 al 40% que depende del re-traso en el diagnostico6,7 como se muestra en la siguiente tabla comparativa (Tabla 1).

La MND tiene 2 formas una localizada que se define como infección que abarca el medias-tino superior (por arriba de la carina), y extensa aquella que va al mediastino inferior.7 Además de que existen 3 rutas potenciales para la exten-sión de la infección, la retrofaríngea, la perivas-cular y la pretraqueal, el espacio retroesofágico es la vía de extensión más importante (Fig.7).6

La flora bacteriana reportada en la literatu-ra es muy variada, Streptococcus B Hemolítico y bacterias anaerobias se mencionan como causas frecuentes pero también puede reportarte una flora polimicrobiana8 en una publicación hecha en el servicio de neumología del hospital gene-ral de México en el 2003 se encontraron los si-guientes agentes (Tabla 2):8

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Tabla 1. Mortalidad por mediastinitis necrotizante (MND) descendente en diferentes series.

Pacientes Mortalidad

Estudio N N (%)

Yoshimasa Inove, et al 13 1 8

Manejo en MND VAST 9 1 11.1

Manejo de MND Mekeieff, et al

17 3 17.6

Manejo agresivo de MND Marthy, et al

12 2 16.6

Abceso profundo de cuello, Ramírez Martínez, et al

12 5 41.6

Absceso dental

Tabla 2. Mortalidad por mediastinitis necrotizante (MND) descendente en diferentes series.

Agente Frecuencia

Klebsiella pneumoniae 8

Pseudomonas aeruginosa 11.1

Enterobacter cloacae 17.6

Staphylococcus coagulasa negativo 16.6

Micrococcus sp 41.6

Perforación faríngea

Espacio submandibular

Espacio masticatorio

Espacio vascular Espacio retrofaríngeo Espacio pretraqueal

Mediastino

Pleura Pericardio

Absceso peritonsilar

Espacio parafaríngeo

Figura 7. Vías de infección en la mediastinitis necrotizante descendente (MND).

En la publicación hecha por el servicio de oto-rrinolaringología del centro médico nacional de occidente en el 2005 se encontraron además Pro-rotheca wickerhami, Stenotrophomonas maltophilia así como Candica albicans.9

En 1983 Aaron Estrera de la Universidad de Texas acuña el término Mediastinitis Descen-dente Necrotizante para referirse a la infección mediastínica que comienza en la región orofa-ríngea y se disemina a través de los espacios faciales hacia el mediastino10 y determinó algu-nos criterios diagnósticos para MND que según Estrera y col. son los siguientes:7,8,11 a) Manifes-tación clínica de infección grave; b) Demostra-ción radiológica de lesión cervico-mediastínica; c) Demostración de lesión mediastínica necro-sante en el acto quirúrgico, en el examen post-morten o en ambos; d) Relación definida entre el proceso de la infección orofaríngea o cervical con la evolución de la mediastinitis necrotizan-te. La patogénesis, manifestaciones clínicas y el tratamiento varía de acuerdo a la causa que lo generó.3,10

Los signos y síntomas del paciente pueden orientarnos parcialmente para conocer los espa-cios afectados, sin embargo, la extensión precisa y los límites de la infección se conocen a través de los estudios de imagen.5 La tomografía com-putarizada de tórax es la mejor herramienta para el diagnostico de MND ya que revela infiltrados heterogéneos, gas, abscesos, y colecciones, que se pueden asociar a lesión pleural, hemopatía, y pericarditis,1,2,6 sin embargo puede haber tam-bién leucocitosis mayor de 18.000 con elevación de la velocidad de sedimentación globular, por otro lado la radiografía de tórax puede mostrar algunos signos, como enfisema subcutáneo y engrosamiento de tejidos blandos y mediastino.2

El tratamiento estándar consiste en el drena-je quirúrgico mas la administración de antibió-ticos4,6,7 sin embargo el tratamiento quirúrgico del drenaje es controvertido, el más empleado es el drenaje mediastinal transcervical y el transto-rácico. Aunque reportes sugieren que el drenaje transcervical no es suficiente y por ello mezclan ambas cirugías, el abordaje transcervical se utili-za cuando la mediastinitis se localiza por arriba de la carina y cuando es extensa se utiliza el transtorácico.7,12 Pérez y colaboradores encon-traron que la atención temprana con toracoto-mía y traqueostomía mejoran el pronóstico.15

Sin embargo Wheatley refiere que el drenaje cervical simple es inadecuado en un 80% de pa-cientes con MND por lo tanto una toracotomía en fase temprana reduce el índice de mortalidad mientras que Cursten divulga que el drenaje de cuello y tórax presenta un índice de mortalidad del 17% en cambio el drenaje transcervical es de 47% por lo que recomiendan la toracotomía en el manejo de la MND1,5 el abordaje por toraco-tomía puede ser lateral o esternotomía medial, sin embargo estos métodos puedes traer com-plicaciones como lesión masiva de tejido fino, osteomielitis en esternón, sepsis o inclusive muerte1,7,9 sin embargo también existe la tora-cotomía video–asistida donde se tiene adecuada visualización de la vía torácica y mediante esto tener un adecuado drenaje de liquido mediasti-nal, pleural e inclusiva en pericardio.1

El tratamiento antibiótico depende del agen-te etiológico encontrado, aunque se utilizan β-lactámicos, e imidazoles2 es de suma impor-tancia la realización de cultivos y antibiogramas en el momento del drenaje de la infección, tanto cervicales como mediastinales, para identificar los agentes patógenos involucrados y proporcio-nar un esquema antibiótico dirigido.8

Por otro lado el manejo de la vía aérea en este tipo de pacientes es crucial, la intubación orotraqueal es difícil y cuando es fallida se pone en peligro la vida del enfermo y en ocasiones se necesita efectuar traqueostomía de urgencia.2,8

Las complicaciones más frecuentes son sep-sis y síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, las cuales se presentan en algún mo-mento del curso de la infección en todos los pacientes, (100%) seguidas de derrame pleural y desnutrición (30%), empiema y falla orgánica múltiple en un 60% y neumonía en un 20% se-gún Pérez, et al.11 Los factores de riesgo asocia-dos con malos resultados son: diabetes mellitus, alcoholismo, mala higiene oral, desnutrición, corticoterapia, así como tratamiento inadecuado con antimicrobianos de igual forma la morta-lidad se relaciona con el diagnóstico y el trata-miento temprano (6-18 h: 28.5% de mortalidad, >18 h: 42% de mortalidad.18

La MND es una complicación primaria de una infección cervical u odontológica que se dise-

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m e d i c r i t r e v i s t a de m e d i c i n a i n t e r n a y c r í t i c a

conclusión

mina hacia el mediastino bajo a través de los espacios anatómicos por lo que los abscesos profundos de cuello es de vital importancia el manejo oportuno medico-antibiótico y quirúrgi-co y de los que es de vital importancia conocer la anatomía de la región afectada, los factores causales, el mecanismo patogénico y las com-plicaciones que se presentan. Los gérmenes más frecuentemente encontrados son Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epi-dermidis, así como anaerobios entre los que se encuentran Bacteroides, Streptococcus Beta Hemolí-tico y los aerobios Gram negativos como Pro-teus, Pseudomonas y E. coli. Así mismo es de con-siderarse la presencia de Actinomyces. Actinomyces spp. es uno de los organismos habituales de la flora bucal, bacilo Gram positivo con propie-dades anaeróbicas de las en el ser humano se han identificado que sólo 6 son patógenas, se

considera infección oportunista y no existe una prueba de laboratorio específica, el diagnóstico se puede realizar mediante examen histopatoló-gico,16,17 y se puede presentar en pacientes con VIH, DM o aquellos que tengan algún tipo de in-munodeficiencia. El diagnóstico precoz apoyado en la sospecha clínica y la TAC son fundamenta-les. La mejor política en la MDN es una actitud quirúrgica oportuna y agresiva junto al adecuado tratamiento antibiótico y soporte hemodinámi-co-ventilatorio basados en las guías de manejo. El drenaje, lavado e irrigación son los pilares del tratamiento quirúrgico para la erradicación del foco séptico. El éxito de la sobrevivencia del paciente con estado de choque séptico y la DOM relacionada a la extensión de la infec-ción hacia pleura y peritoneo está en relación al manejo intensivo con el cumplimiento de las metas propuestas por la campaña de sepis.13,14

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