Reporte Accidente Leve 27.01.12 WG

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WOOD GROUP PERÚ HSE REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE Fecha del Incidente Hora del incidente Sitio del Incidente Reporte No. Clai!icaci"n del incidente #Colo$%e %na & en la cailla $%e correponda' Lesión Mayor Caso tratamiento médico (MTC)  Acto Inseguro / Condición Insegura/ Otro: Incidente vehicular Caso de traa!o restringido ("#C) Incidente Amiental $%mero de d&as de traa!o restringido $%mero de d&as ausente del traa!o Casi'Accidente Accidente Amiental atalidad $%mero de d&as de traa!o restringido O*A "ecordale/ "I++O" "e,ortale iniestro Amiental Lesión inca,acitante (+A#C) -n.ermedad Ocu,acional +ao a la 0ro,iedad Caso de ,rimeros au1ilios (AC) Decripci"n del E(ento #incl%)e parte del c%erpo a!ectado* c"+o %cedi"* etc.' Ca%a in+ediata Accione in+ediata to+ada Ca%a ra,- Co+entario orealiente Accione Correcti(a/Pre(enti(a No. Accione Reponale Fecha de c%+pli+iento pro0ra+ada Etado 2 3 4 No+re de $%ien reporta1 S%per(ior1 Detalle peronale del 2eionado1 No+re co+pleto Co+pa3,a Fecha de naci+iento Fecha de in0reo a la co+pa3,a4 P%eto 50ara el ,ersonal contratista6 a,lica la .echa de %ltima inducción de *- ,ro,orcionada ,or #ood 7rou,  CO0IA $O CO$T"OLA+A 8-"IICA" A"C*I8O -L-CT"9$ICO MA-T"O P50. 6 de 7  0A"A ACTALI;ACIO$- WGP8CO8HSE8998FR8996 Re(.6  6:/97/;96;

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REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE

Fecha del Incidente Hora del incidente Sitio del Incidente Reporte No.

Clai!icaci"n del incidente #Colo$%e %na & en lacailla $%e correponda'

Lesión Mayor Caso tratamientomédico (MTC)

 Acto Inseguro /Condición Insegura/Otro:

Incidente vehicular 

Caso de traa!orestringido ("#C)

Incidente Amiental$%mero de d&as detraa!o restringido

$%mero de d&asausente del traa!o

Casi'Accidente Accidente Amiental atalidad$%mero de d&as detraa!o restringido

O*A "ecordale/"I++O" "e,ortale

iniestro AmientalLesión inca,acitante(+A#C)

-n.ermedadOcu,acional

+ao a la 0ro,iedadCaso de ,rimerosau1ilios (AC)

Decripci"n del E(ento #incl%)e parte del c%erpoa!ectado* c"+o %cedi"* etc.'

Ca%a in+ediata

Accione in+ediata to+ada

Ca%a ra,-

Co+entario orealiente

Accione Correcti(a/Pre(enti(aNo. Accione Reponale Fecha de

c%+pli+ientopro0ra+ada

Etado

234

No+re de $%ien reporta1S%per(ior1Detalle peronale del 2eionado1No+re co+pleto Co+pa3,a Fecha de

naci+ientoFecha de in0reo ala co+pa3,a4

P%eto

50ara el ,ersonal contratista6 a,lica la .echa de %ltima inducción de *- ,ro,orcionada ,or #ood 7rou,

  CO0IA $O CO$T"OLA+A8-"IICA" A"C*I8O -L-CT"9$ICO MA-T"O P50. 6 de 7  0A"A ACTALI;ACIO$-

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REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE

Potencial Alto <edio =a>oNi(el deIn(eti0aci"n

6 ; 7

Parte del c%erpo in(ol%crada1Toillo/ ,ierna <ra=o -s,alda/columna0echo O&dos O!os0ies Mano/dedos Cae=a / cuelloCadera 0ulmón 0elvis*omro Torso Otro:

2ei"n potencial o declarada1 Am,utación In.lamación /magulladura >uemaduras A,lastamiento Cortadura / laceración -n.ermedad / in.ección+islocación Cuer,o e1trao ractura

Ingestión 0érdida de conciencia 0érdida auditiva0érdida del sentido "es,iración Cho?ue eléctricoTorcedura Otro:

Co+ponente del <edio A+iente i+pactado1uelo Agua auna Aire lora Otro:

C%anti!icaci"n de I+pacto A+iental1

0eso de uelocontaminado

  @g-stimación del volumen encaso de emisión gases6va,ores a la atmós.era

m4 -stimación de.auna im,actada

$ de haB

8olumen de "ecurso*&drico contaminado   m4 -stimación de rea a.ectada,ara .lora *a Otro:

Tipo de incidente1Trans,orte aéreo Ca&das desde alturas O,eración de gr%as-lectricidad O,eración de veh&culos O!etos ?ue caen/vuelanIncendio/-1,losión Acto/Condición insegura so de ma?uinaria0érdida de contención dederrame

Mane!o manual de cargaI=a!e mecnico decargas

Trans,orte terrestre "adiación Trans,orte mar&timo

+esli=ar6 tro,e=ar o caer ustancias ?u&micas,eligrosas

Contaminación/im,actoamiental

-structural Comunicación de riesgos Otro:

Acti(idad $%e e reali-aa1-nsamle/desensamle Corte y soldadura Laores de lim,ie=a Ascender/descender -1cavar <ucear +rena!e/.lushing Conducir Traa!o eléctrico

 Arme/desarme de andamios -smerilar/a.ilar Mani,ulación de materialo sustancia ,eligrosa

Ins,ección I=a!e de cargas Movimiento de e?ui,o

O,eraciones normales +e,ortes y recreaciónso de e?ui,o yherramienta ,orttiles

Caminar Traa!o en alturas Otro:

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REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE

Ca%a in+ediata1-?ui,o6 herramientas6

instalaciones de.ectuosas

-1,osición a sustancias

,eligrosas

-1,osición al ruido

alla en comunicaciones allas al usar / atenderseales o mecanismos deseguridad

alla al vestir elementosde ,rotección ,ersonal(-00)

alla al seguir ,rocedimientoso gu&as

atiga / en.ermedad Mane!o de cargasinadecuado

O,eración de veh&culosinadecuado

Iluminación inadecuada 0rotección ,ersonalinadecuada

Inadecuada ,rotecciónres,iratoria

eali=ación ymecanismos de seguridadinadecuados o .altantes

$o uso de herramientas /e?ui,os

Lim,ie=a de.iciente Amiente de traa!o(-ntorno)

Otro

Ca%a ra,-$o hacer caso a instrucciones $o hay motivación o es

inadecuadaInadecuada a,reciaciónde la situación o delriesgo

Inadecuada a,titud o hailidad +iseo /ingenier&ainadecuados

Instruccionesinadecuadas

Instalación / Mantenimientode.iciente dee?ui,os/instalaciones

0laneación/organi=acióninadecuada

0rocedimientosinadecuados

*ailidad/conocimientoinadecuado

u,ervisión inadecuada -?ui,o/ herramientas /instalacionesinadecuados

-ntrenamiento inadecuado tress Otro

Re0itro !oto0r5!ico

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