Reporte Accidente Leve 27.01.12 WG
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REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTE
Fecha del Incidente Hora del incidente Sitio del Incidente Reporte No.
Clai!icaci"n del incidente #Colo$%e %na & en lacailla $%e correponda'
Lesión Mayor Caso tratamientomédico (MTC)
Acto Inseguro /Condición Insegura/Otro:
Incidente vehicular
Caso de traa!orestringido ("#C)
Incidente Amiental$%mero de d&as detraa!o restringido
$%mero de d&asausente del traa!o
Casi'Accidente Accidente Amiental atalidad$%mero de d&as detraa!o restringido
O*A "ecordale/"I++O" "e,ortale
iniestro AmientalLesión inca,acitante(+A#C)
-n.ermedadOcu,acional
+ao a la 0ro,iedadCaso de ,rimerosau1ilios (AC)
Decripci"n del E(ento #incl%)e parte del c%erpoa!ectado* c"+o %cedi"* etc.'
Ca%a in+ediata
Accione in+ediata to+ada
Ca%a ra,-
Co+entario orealiente
Accione Correcti(a/Pre(enti(aNo. Accione Reponale Fecha de
c%+pli+ientopro0ra+ada
Etado
234
No+re de $%ien reporta1S%per(ior1Detalle peronale del 2eionado1No+re co+pleto Co+pa3,a Fecha de
naci+ientoFecha de in0reo ala co+pa3,a4
P%eto
50ara el ,ersonal contratista6 a,lica la .echa de %ltima inducción de *- ,ro,orcionada ,or #ood 7rou,
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Potencial Alto <edio =a>oNi(el deIn(eti0aci"n
6 ; 7
Parte del c%erpo in(ol%crada1Toillo/ ,ierna <ra=o -s,alda/columna0echo O&dos O!os0ies Mano/dedos Cae=a / cuelloCadera 0ulmón 0elvis*omro Torso Otro:
2ei"n potencial o declarada1 Am,utación In.lamación /magulladura >uemaduras A,lastamiento Cortadura / laceración -n.ermedad / in.ección+islocación Cuer,o e1trao ractura
Ingestión 0érdida de conciencia 0érdida auditiva0érdida del sentido "es,iración Cho?ue eléctricoTorcedura Otro:
Co+ponente del <edio A+iente i+pactado1uelo Agua auna Aire lora Otro:
C%anti!icaci"n de I+pacto A+iental1
0eso de uelocontaminado
@g-stimación del volumen encaso de emisión gases6va,ores a la atmós.era
m4 -stimación de.auna im,actada
$ de haB
8olumen de "ecurso*&drico contaminado m4 -stimación de rea a.ectada,ara .lora *a Otro:
Tipo de incidente1Trans,orte aéreo Ca&das desde alturas O,eración de gr%as-lectricidad O,eración de veh&culos O!etos ?ue caen/vuelanIncendio/-1,losión Acto/Condición insegura so de ma?uinaria0érdida de contención dederrame
Mane!o manual de cargaI=a!e mecnico decargas
Trans,orte terrestre "adiación Trans,orte mar&timo
+esli=ar6 tro,e=ar o caer ustancias ?u&micas,eligrosas
Contaminación/im,actoamiental
-structural Comunicación de riesgos Otro:
Acti(idad $%e e reali-aa1-nsamle/desensamle Corte y soldadura Laores de lim,ie=a Ascender/descender -1cavar <ucear +rena!e/.lushing Conducir Traa!o eléctrico
Arme/desarme de andamios -smerilar/a.ilar Mani,ulación de materialo sustancia ,eligrosa
Ins,ección I=a!e de cargas Movimiento de e?ui,o
O,eraciones normales +e,ortes y recreaciónso de e?ui,o yherramienta ,orttiles
Caminar Traa!o en alturas Otro:
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Ca%a in+ediata1-?ui,o6 herramientas6
instalaciones de.ectuosas
-1,osición a sustancias
,eligrosas
-1,osición al ruido
alla en comunicaciones allas al usar / atenderseales o mecanismos deseguridad
alla al vestir elementosde ,rotección ,ersonal(-00)
alla al seguir ,rocedimientoso gu&as
atiga / en.ermedad Mane!o de cargasinadecuado
O,eración de veh&culosinadecuado
Iluminación inadecuada 0rotección ,ersonalinadecuada
Inadecuada ,rotecciónres,iratoria
eali=ación ymecanismos de seguridadinadecuados o .altantes
$o uso de herramientas /e?ui,os
Lim,ie=a de.iciente Amiente de traa!o(-ntorno)
Otro
Ca%a ra,-$o hacer caso a instrucciones $o hay motivación o es
inadecuadaInadecuada a,reciaciónde la situación o delriesgo
Inadecuada a,titud o hailidad +iseo /ingenier&ainadecuados
Instruccionesinadecuadas
Instalación / Mantenimientode.iciente dee?ui,os/instalaciones
0laneación/organi=acióninadecuada
0rocedimientosinadecuados
*ailidad/conocimientoinadecuado
u,ervisión inadecuada -?ui,o/ herramientas /instalacionesinadecuados
-ntrenamiento inadecuado tress Otro
Re0itro !oto0r5!ico
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