7/26/2019 renunciaseguro

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SOLICITUD DE ANULACIO

Original: Compaa

RUT:14128619-6 Plan: Proteccin Familiar Vida Mujer

Nombre: IRMA E. ESPINOZA VALENCIA Vigencia: 01-02-2016

Pliza: 2508195 Antiguedad Pliza: 0 AOS

Prima Pagada: $ 0 Siniestros Pagados: $ 0

COBERTURA ASEGURADO

COBERTURAS PLIZA CAPITAL MONEDA USRT CAPITAL ASEGURADO

1 Fallecimiento 20.000 USRT 3.752.200

3 Fallecimiento Accidental 60.000 USRT 11.256.600

5 Invalidez Accidental 60.000 USRT 11.256.600

11 Rentas Educacionales

Renta educacional Educacin Pre Bsica o Bsica 13 UF

Renta educacional Educacin Media o Tcnica UF

Profesional 18 UF

Renta educacional Educacin Universitaria 23 UF

31 Ayuda por Enfermedad Grave Ayuda por enfermedad grave 30 UF

38 Ayuda por Cncer Ayuda por Cncer 50

39 Exoneracin Pago Primas por Maternidad 5 MESES

47 Beneficio Acelerado 2.000 USRT 375.220

48 Indemnizacin por AQ 100%Indemnizacin por acto quirrgico 100% de reembolso

con Tope de 12 UF

68 Adicional Fall.Accidental 10.000 USRT 1.876.100

DEPENDIENTES

ASEGURADOS DEPENDIENTES PARENTESCO EDAD COBERTURAS CAPITAL USRT CAPITAL

CONSTANZA J. MORENO ESPINOZA Hijo(a) 18 38 - 48 - 71 60 UF 1.56

SOFIA A. MORENO ESPINOZA Hijo(a) 10 38 - 48 - 71 60 UF 1.56

MOTIVO ANULACIN

MEDIO

RUT Funcionario:

Nombre Funcionario:

Sucursal:

VB:

Declaro que este formulario representa fielmente el contenido de la informacin de la pliza a la cual estoy renunciando.

Fecha Firma Asegurado