RENE E VIE URINARIE - Fisiokinesiterapia e riabilitazione RENALE.pdf · 2017. 1. 12. · RENE E VIE...
Transcript of RENE E VIE URINARIE - Fisiokinesiterapia e riabilitazione RENALE.pdf · 2017. 1. 12. · RENE E VIE...
Figure 26.1
RENE E VIE URINARIE
Figure 26.3
RENE E VIE URINARIE
STRUTTURA DEL RENE
GLOMERULO
BARRIERA DI FILTRAZIONE
BARRIERA DI FILTRAZIONE
BARRIERA DI FILTRAZIONE
Figure 26.10a, b
Copyright ©2006 American Society for Clinical Investigation
Farquhar, M. G. J. Clin. Invest. 2006;116:2090-2093
BARRIERA DI FILTRAZIONE
www.fisiokinesiterapia.biz
BARRIERA DI FILTRAZIONE
BARRIERA DI FILTRAZIONE
Endocrine Functions of the Kidney
• The Renin-Angiotensin-AldosteroneMechanism– Plays important part in regulation of blood pressure
• Erythropoietin– Regulates the differentiation of red blood cells in
bone marrow• Vitamin D
– Increases calcium absorption from the gastrointestinal tract
– Helps regulate calcium deposition in bone
APPARATO IUXTAGLOMERULARE
Figure 25.6
Le funzioni corporee procedono regolarmente se la composizione ed il volume dei liquidi sono mantenuti entro un range appropriato
•gittata cardiaca e pressione arteriosa dipendono da un volume plasmatico ottimale
•gli enzimi funzionano correttamente in un range stretto di pH e concentrazione ionica
•il potenziale di membrana dipende dalla concentrazione di K+
•l’eccitabilità di membrana dipende dalla concentrazione di Ca2+
QUALI SONO LE FUNZIONI DEI RENI?
Il principale lavoro del rene consiste nella correzione delle perturbazioni della composizione e del volume dei liquidi corporei che si verifica a seguito di ingestione di cibi, metabolismo, fattori ambientali ed esercizio fisico
Nei soggetti sani queste perturbazioni sono corrette rapidamente per cui tutto resta nella normalità
Nelle malattie renali la correzione è lenta per cui alcuni o tutti i parametri sono alterati per tempi più o meno prolungati
La valutazione di tali parametri consente di accertare lo stato di malattia e/o lo stato funzionale del rene
QUALI SONO LE FUNZIONI DEI RENI?
ESAMI MORFOFUNZIONALI RENALI
• ESAME DELLE URINE• ESAMI EMATOCHIMICI
– CREATININEMIA– AZOTEMIA
• VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE• CISTOSCOPIA• ECOGRAFIA• ESAMI RADIOLOGICI• ESAMI RADIOISOTOPICI
DIURESI
• Oligouria – excrete < 300 ml/day.– Might be “physiological” as in hypotension or hypovolaemia where we
compensate, but more often due to renal disease or obstructive nephropathy.
• Polyuria – persistent, large increase in urine output associated with nocturia.– Must distinguish from higher frequency of small volumes of urine.– Usually due to hysterical intake of water, increased excretion of solute
(e.g. hyperglycaemia/glycosuria), defect in concentrating ability or ADH failure).
• Osmolality – useful for determining whether ionic imbalances exist in subject.– May indicate renal failure (e.g. excess urea) or problems with ADH.
• Urinary pH – mainly for acidosis/alkalosis determination – important when studying metabolism of various nutrients e.g. glucose during exercise
DIURESI
• Temperate climates: output of 800-2500 ml urine per day is usual.
• Dependent upon subject’s activity, hydration status, diet and body size.
• Always need to urinate to get rid of metabolic wastes, even if not drinking. Remember that you can urinate to death if you are shipwrecked either through lack of water, or by ingestion of salt water!
• Sudden changes in volume of urine can indicate problems with ability to concentrate urine, or in feedback mechanisms that help you control ECF volume/osmolality.
VARIAZIONI DI COLORE DELLE URINE
Blue Green Pink-Orange-Red
Red-brown-black
Methylene Blue Haemoglobin Haemoglobin
Pseudomonas Myoglobin Myoglobin
Riboflavin Phenolpthalein Red blood cells
Porphyrins Homogentisic Acid
Rifampicin L -DOPA
Melanin
Methyldopa
VARIAZIONI DI COLORE DELLE URINE
Increasing concentration of urine
Urine may also be clear, bloody, cloudy or flocculent (big bits in it).
www.medaille.edu
E’ un esame semplice che fornisce rapidamente informazioni su diverse malattie renaliNon è utile per valutare la funzione renale Dimostra soltanto la presenza di una malattia renale
Parametri da considerare:Colore Giallo paglierinoAspetto LimpidopH 5.5 – 6.5Peso specifico 1015 - 1025Proteine <20 mg/dlGlucosio <10 mg/dlBilirubina AssenteUrobilinogeno <0.2 mg/dlChetoni AssentiEmoglobina AssenteNitriti Assenti
Sedimento: emazie, leucociti, batteri, cilindri, cristalli
ESAME DELLE URINE
Dipstix
www.mdsdx.com
ESAME DELLE URINE
Chemical (Stix) testing• Blood – very sensitive – 2 or more cells can produce result.
– Sometimes TOO sensitive, giving false positives.– Can’t distinguish between blood and free Hb, so usually double-check
with microscope.• Protein
– Strips detect 100 mg/l or more in urine – react with albumin.– Check throughout 24 hr period– Some protein always excreted, but can be falsely increased by exercise,
growth, fever etc.– Time of day taken – lying down causes protein to settle and it’s not
detected in urine.• Glucose
– Positive test can mean diabetes mellitus.– Have to exclude ingestion of high sugar diet.
• Now a really easy, cheap, sensitive, routine way of testing subjects, but not good enough on its own and not quantitative.
SEDIMENTO URINARIO
CILINDRURIA
CILINDRURIA
CRISTALLI
CRISTALLI
CRISTALLI
BATTERI
CELLULE SQUAMOSE
PROTEINURIA
Proteinurial’escrezione giornaliera normale è <150 mg/24 ore
La proteinuria superiore al valore normale può essere:•glomerulare•tubulare•sovraccarico•tissutale
Esistono metodi più sensibili in grado di misurare la albuminuria anche a basse concentrazioni•normoalbuminuria <30 mg/24 h •microalbuminuria 30-300 mg/24 h •proteinuria >300 mg/24 h
Urinocolturaè patologica quando si sviluppano >100.000 colonie per mL di urinaimportante accuratezza della raccolta
050
100150200250300350400
0 20 40 60 80 100 120
UREA mg/dL
FG mL/min
MISURA DELLA FUNZIONE RENALE
sostanze la cui concentrazione aumenta nel sangue
Urea PM 60 Da vn 20 – 50 mg/dLè sintetizzata dal fegato in base al catabolismo proteicoE’ liberamente filtrata dal glomerulo. Dal 20% al 80% è riassorbita dal tubulo assieme all’acqua
Produzione influenzata da: apporto proteico, farmaci, emorragia gastro-enterica, stati ipercataboliciConcentrazione ematica influenzata da diuresi, età, funzione renale, dieta, diuretici
C=O
NH2
NH2
CREATININEMIA
PM 113 Da vn 0.6 – 1.2 mg/dLè una sostanza endogena, metabolita del muscolo che si genera per conversione enzimatica della creatinala sua concentrazione riflette l’entità delle masse muscolari e varia poco negli intervalli breviE’ liberamente filtrata dai glomeruli in parte viene anche secreta dai tubuli. Tale quota varia nello stesso individuo, tra individui ed in base alla funzione renaleInfluenzata da: età, sesso, masse muscolari, gravidanza
0
2
4
6
8
10
0 20 40 60 80 100 120
Creatinina mg/dL
Fg mL/min
OutputKidney
PlasmaPoolContent
CreatinineInput
NormalMuscleMass
NormalKidneys
DiseasedKidneys
NormalMuscleMass
DiseasedKidneys
NormalKidneys
IncreasedMuscleMass
ReducedMuscleMass
Effect of Muscle Mass on Serum Creatinine
PROTEINE DI PICCOLO PESO MOLECOLARE
tutte le proteine di peso inferiore a quello dell’albumina (70.000 Da)
sono filtrate e totalmente riassorbite dai tubuli
β2-microglobulina (pm 11.800), cistatina C (pm 13.300), TATI (pm 6.200)
0
50
100
150
0 40 80 120GFR (mL/min)
TATI
(g/
L)
*
** * * 0
5
10
15
20
0 40 80 120
GFR (mL/min)
ß2 M
ICRO
GLO
BULI
N(m
g/L)
*
** *
0
2
4
6
8
0 40 80 120
GFR (mL/min)
CREA
TIN
INE
(mg/
dL)
*
** 0
2468
101214
0 40 80 120
GFR (mL/min)
NO
RMA
LIZE
D V
ALU
ES
1
ALTRI ESAMI DI PERTINENZA NEFROLOGICA
• URICEMIA (2,2 – 7,0 mg/dL)• OSMOLALITA’ PLASMATICA (275 – 295 mOs/kg)• SODIEMIA (136 – 145 mEq/L)• POTASSIEMIA (3,5 – 5,5 mEq/L)• CLORUREMIA (98 – 106 mEq/L)• CALCEMIA (4,5 – 5,5 mEq/L)• FOSFATEMIA (1,4 – 2,8 mEq/L)• EMOCROMO• IMMUNOGLOBULINE• COMPLEMENTO C3• COMPLEMENTO C4
PROTIDOGRAMMA
PROTEINURIA
Cl = U x VP x t
U x VminP
Per valutare variazioni della funzione renale per valori che oscillano dalla normalità alla insufficienza renale iniziale è necessario misurare la clearance = la quantità di plasma depurata di una sostanza nell’unità di tempo
La sostanza ideale per la misura di clearance è l’inulina che non viene riassorbita o secretaPer semplicità si usano sostanze endogene quali urea e creatininaL’urea è riassorbita dal tubulo per cui la sua clearance sottostima il FGLa creatinina è secreta dal tubulo per cui la sua clerance sovrastima il FGMetodi semplificati per la misura della clearance della creatinina
(140 – età) x kgcreatininemia x 72
Quando è necessaria una conoscenza precisa si impiegano isotopi radioattivi
BIOPSIA RENALE. Prelievo di frammento di tessuto di rene che può essere usato per determinare:•diagnosi•causa della malattia•prognosi•terapia•informazioni per ricerche attuali o futureDeve essere eseguita quando:•la causa non può essere determinata mediante procedure diagnostiche meno invasive•la sintomatologia suggerisce la presenza di una malattia parenchimale che può essere diagnosticata dallo studio anatomo-patologico•la diagnosi differenziale della malattia comprende malattie che hanno differente terapia e/o prognosiControindicazioni:•paziente non collaborante•rene unico•diatesi emorragica•ipertensione arteriosa•anemia•pielonefrite o ascesso perirenale•tumori•insufficienza renale avanzataComplicanze:•ematoma perirenale•macroematuria <10%•fistola artero-venosa <1%•emorragia grave <1%•mortalità <0,1%sul frammento bioptico si eseguono:
1.microscopia ottica2.microscopia elettronica3.immunofluorescenza
.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E’ fondamentale conoscere le dimensioni dei reni per distinguere subito forme acute da forme croniche
Si procede partendo dalle indagini meno invasive
Ecografia renale
è innocua ed indipendente dalla funzione renalenon richiede preparazione del paziente o somministrazione di sostanzeconsente di valutare dimensioni, morfologia, stato del parenchima, calcoli, dilatazione delle cavità intrarenali, masse renali solide o cisticheè utile nell’esecuzione di manovre quali biopsia, aspirazione di cisti, nefrostomiaSvantaggi: mancanza di dettagli, non si vede l’uretere, operatore dipendente
DOPPLER
RADIOGRAFIA DIRETTA DELL’ADDOME•dimensioni dei reni•calcoli
UROGRAFIA
si basa sulla filtrazione glomerulare e sulla secrezione tubulare di mezzi di contrasto iodati idrosolubili
fornisce visualizzazione di tutte le vie escretrici dal rene alla vescica
il mezzo di contrasto può provocare reazione idiosincrasica o nefropatia
la nefropatia da mdc è più frequente in caso di:•diabete•insufficienza renale•età avanzata•scompenso cardiaco•disidratazione•mieloma multiplo
quando non è possibile somministrare il mdc si può eseguire:Pielografia ascendentePielografia anterograda translombare
Plain X-ray of renal system• Identifies radiodense site
of calcification (kidney stones – renal calculi).
• Can be in kidney, renal pelvis, ureters or bladder.
• Cheap, simple, routine and available in most academic centres.
• However, shadows from bowels/bones can obscure site of calculi.
www.your-doctor.net
Cistografia minzionalereflusso vescico-ureterale
Tomografia assiale computerizzatastudio di tumoritraumidifetti di perfusione
Tac spiralevisualizzazione arterie renalidiagnosi di trombosi della vena renalelocalizzazione di calcoli
Angiografia renalestenosi dell’arteria renaletumori del rene
Risonanza magnetica nuclearevalutazione ulteriore di masse complessestaging dei tumori renali con particolare riguardo per l’infiltrazione delle vene renalistenosi dell’arteria renalequando l’insufficienza renale o l’allergia non consentono l’uso di mdc
Aortography or renal arteriography• Use angiography to monitor blood vessels
as in heart.• Can also use digital subtraction
angiography (DSA).• DSA uses small doses of contrast
medium to monitor blood flow in renal vessels (venous or arterial).
• Inject it into larger artery or vein near kidneys.
• Mainly used to monitor extrarenal or intrarenal arterial disease.
• Arteriography still the gold standard in renal imaging, but MRI and CT are getting better all the time.
• Invasive, but becoming more routine.• Less discomfort for subject, since doesn’t
go through the more embarrassing “plumbing” system! (Usually insert catheter through small incision in groin –(e.g. femoral vein).
CT scanning
www.inlandvascular.com
www..wlap.org
Magnetic resonance imaging (MRI)
• Also called nuclear magnetic resonance (NMR).• Not usually used, but can image renal masses
not identified by previous methods and can monitor renal arteries.
• Image based on radiofrequency (RF) pulse returned from RF-stimulated protons in magnetised tissues
• Avoids contrast agent.• Accurate for only main vessels and their blood
flows.• Expensive, limited availability.• Very versatile and can measure from many
angles/planes, has good contrast.• Doesn’t use ionising radiation – less chance of
biological damage.• Can’t use near pacemakers and cannot image
bone or calcium.
www.stmichaelshospital.com
INDAGINI RADIOISOTOPICHE
Scintigrafia renale statica
Scintigrafia renale dinamica
•misura della funzione renale
•misura della funzione renale separata
•valutazione di masse renali
•uropatia ostruttiva
Static scintigraphy• Performed using 99Tcm-DMSA, which is taken up by
tubular cells.• Uptake is proportional to renal function.• Function evenly divided between kidneys.• This technique good for looking for problems that only
affect one kidney as can detect imbalances in function.• Normal kidneys show uniform uptake with smooth renal
outline.• Again, less invasive and tells us about actual function,
but only gives us a snapshot of what is going on and poor anatomical resolution.
SCINTIGRAFIA RENALE
SCINTIGRAFIA RENALE
Dynamic scintigraphy• 99Tcm-DTPA excreted by glomerular filtration.• 123I-Hippuran is both filtered and excreted by tubules.• Following venous injection with tracer, emissions from
kidney recorded and computer analyses time-activity curves.
• Allows examination of renal blood perfusion, glomerular filtration, transit through kidney and outflow from urinary tract.
• Can give false-positive or false-negative results.• Less invasive and can give a lot of information about
whole urinary system over time.• Can monitor more realistic physiological conditions.
SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE
PROTEINURIA
EMATURIA
ARF