Relevansi Prosedur dengan Keselamatan...

Relevansi Prosedurdengan KeselamatanPenerbangan

Relevansi Prosedurdengan KeselamatanPenerbanganThe Relevance ofProcedures toAviation Safety

The Relevance ofProcedures toAviation Safety

Prosedur merupakan rangkaian pekerjaan berupa perintahyang harus dijalankan agar suatu quality system berjalandengan baik sesuai dengan standar yang sudah ditentu-

kan. Sebagai petunjuk, prosedur memiliki kekuatan hukumyang tertulis jelas untuk menjamin pekerjaan lebih mudah,aman, dan berkualitas. Dengan demikian, posisi prosedur sa-ngat penting dalam suatu sistem rangkaian kerja.

Melihat pentingnya prosedur, maka pembuatannya harusdilengkapi dengan tahapan tes simulasi agar terlihat jelas pe-rintah yang dibuat itu sesuai dengan fakta di lapangan. Simula-si harus dilakukan agar aturan ini mudah dimengerti sehinggamembantu operasional pekerjaan.

Umumnya kegagalan implemen-tasi prosedur lebih banyak disebab-kan oleh faktor manusia yang meng-anggap remeh suatu tahapan peker-jaan. Hal ini terjadi karena suatu pe-kerjaan sudah rutin dilakukan. Akibat-nya timbul hazard timbul yang bisamemicu kecelakaan kerja. Dalam TheDirty Dozen, kondisi ini disebut Com-placency yakni menganggap remehurutan pekerjaan yang seharusnya di-lakukan.

Karena itu meskipun kita sudahmemahami prosedur yang sering ki-ta jalankan, kita tidak boleh meng-anggap tahapan pekerjaan sebagaihal yang remeh, apalagi mengabai-kannya. Sikap paling tahu harus di-hindari meskipun kita sudah merasamenjadi seorang yang ahli (expert).

Selama ini kegagalan prosedur lebih banyak disebabkanoleh faktor manusia yang menganggap remeh suatu tahapanpekerjaan.Karena itu meskipun kita sudah memahami proseduryang sering kita jalankan, kita tidak boleh menganggap tahapanpekerjaan sebagai hal yang remeh, apalagi mengabaikannya. Si-kap merasa paling tahu harus dihindari meskipun kita adalah se-orang yang ahli (expert).

Pentingnya prosedur inilah yang mendorong redaksi mem-bahas masalah prosedur dalam penerbitan edisi April 2010 ini.Tujuannya tentu saja mendorong kita agar tetap awas dalambekerja dan menempatkan prosedur sebagai panduan dariawal hingga selesai bekerja.

Dengan menaati prosedur dalam bekerja, kita harapkan ha-sil pekerjaan menjadi lebih berkualitas dan memiliki tingkat sa-fety yang tinggi. Selamat membaca.

Aprocedure is a series of tasks in the form of com-mands to be done so that a good quality systemcan be implemented in accordance with some

standard. As an instruction, a procedure has a clearwritten legal power to ensure the job can be done easi-er, safer, and have a quality result. Therefore, the posit-ion of a procedure is very important in a system ofwork.

Since it is very important, when developing a proce-dure, it must involve steps of some simulation so that itcan be implemented by the personnel who will use itand in accordance with factual condition.

Generally aprocedure failsbecause of hu-man factors. Per-sonnel usually un-derestimate thestages of workwritten in the pro-cedure. This oc-curs because thejob is already rou-tinely performed.Consequently ha-zard that can trig-ger accidents ari-ses. In The DirtyDozen, this condi-tion is calledC o m p l a c e n c ythat is to underes-

timate the order of the work should be done.Therefore, although we already understand the

procedures that we often use, we should not considerthe stages of work as being trivial, let alone ignored.We must not think that we know it all. This kind of atti-tude should be avoided even if we think we are ex-perts.

The importance of procedures has encouragedthe editors to discuss it in this Penity April 2010 edi-tion. The goal, of course, is to encourage us to rema-in vigilant at work and put procedures as work guidefrom start to finish.

By complying with the procedures at work, we ex-pect that the results will be better in terms of qualityand have a higher safety level. Happy reading

2 | Edisi April 2010

Diterbitkan oleh Quality Assurance & Safety GMF AeroAsia, Hangar 2 Lantai Dua Ruang 94, Bandara Internasional Soekarno-Hatta, Ceng-kareng - Indonesia, PO BOX 1303 - Kode Pos 19130, Telepon: +62-21-5508082/8032, Faximile: +62-21-5501257. Redaksi menerima saran,masukan, dan kritik dari pembaca untuk disampaikan melalui email [email protected]

Prolog

Tinggalkan Complacency, Kembali ke Prosedur Leave the Complacency, Back to the Procedure


Saya atas nama pribadi dan mewak-ili rekan-rekan NDT Inspector men-yampaikan terima kasih atas pem-

bahasan peran NDT dalam perawatanpesawat dalam penerbitan Penity edisiMaret 2010. Pembahasan NDT secaralengkap itu menambah wawasan kamidan rekan kerja yang lain tentang pent-ingnya peran NDT dalam keselamatanpenerbangan

Dengan pembahasan NDT yangcukup lengkap tersebut, kami berharapbisa menambah semangat kerja, keseri-usan, dan ketelitian kami dalam bekerja.Selain itu, diharapkan peralatan NDTyang tersedia dapat ditingkatkan dandiperbaharui sesuai perkembangan te-knologi NDT terkini yang berubah ce-pat. Kami juga berharap mendapatkanpelatihan kembali yang berkaitan den-

gan NDT.Melalui tulisan ini kami juga mem-

berikan usul. Sebagaimaka kita keta-hui bahwa NDT di GMF AeroAsia terb-agi dua unit yaitu di bawah Unit TRPdan Unit TCY. Mengingat kompleksitasdan spesifikasi metode NDT yangmendapat perhatian khusus semuaauthority, kami berharap NDT diga-bung di bawah koordinasi satu unit sa-ja. Tujuannya untuk memudahkan ko-ordinasi setiap metode NDT, memud-ahkan kontrol kalibrasi peralatan,memudahkan pengawasan kemam-puan personel NDT.

Besar harapan kami agar NDT diGMF AeroAsia berkembang dan mem-beri kontribusi yang semakin besar ter-hadap perusahaan serta turut mendor-ong terciptanya keselamatan penerban-

gan. Terima kasih. (Achmad Ripai/TRP-4)

Jawaban RedaksiKami mengucapkan terima kasih

kepada Bapak Ahmad Ripai dan rekan-rekan NDT Inspector atas responnyaterhadap pembahasan kami tentangNDT. Pembahasan NDT yang kami ter-bitkan dalam Penity edisi Maret 2010diharapkan agar kita semakin awaredan memahami pentingnya fungsiNDT. Usulan penggabungan fungsiNDT kami teruskan kepada pejabatyang kompeten, semoga fungsi NDTkedepan semakin berkembang.

Pada akhirnya, interaksi denganpembaca Penity seperti ini, kami harap-kan terus terjadi disetiap penerbitanmajalah yang kita banggakan ini.

Opini

Seorang mekanik berkomunikasi menggunakan telepon seluler (HP)sambil mengisi bahan bakar pesawat di salah satu bandar udara. Tan-gannya memegang fuel nozzle yang menempel di fuel port di bagi-

an sayap pesawat. Tindakan yang dilakukan mekanik ini sebenarnya tidakaman. Responsible unit sebaiknya melakukan safety talk kepada personeltersebut. (dilaporkan seorang cockpit crew).

Corrective Action

Responsible unit telah mem-anggil seluruh personel yangmemiliki tugas mengisi bahan

bakar pesawat dan menyampaikankembali prosedur pengisian fuelyang aman sesuai referensi dalamAircraft Maintenance Manual(AMM).

Tanggapan Redaksi

Redaksi mengucapkan terimak-asih dan penghargaan yangtinggi atas kepedulian dan per-

an melakukan identifikasi sumberbahaya (hazard) serta melaporkan-nya melalui Internal Occurrence Re-port (IOR). Redaksi juga berterima as-ih kepada responsible unit yang se-gera merespon dengan melakukancorrective action terhadap masalahini.

Penggunaan HP Saat Mengisi Bahan Bakar

IOR

Usul NDT Digabungkan

Cakrawala

Prosedur Tidak Jelas,Pelaksanaan Jadi Bias

Unclear Procedure, Deviated Implementation


Seorang pramugari dengan sabar mengajarkan prose-dur mengatasi keadaan darurat kepada penumpangyang duduk di dekat pintu emergency. "Saudara seka-

lian, untuk membuka pintu emergency ini, tarik release han-dle-nya, kemudian tarik pintu ini ke dalam." Lalu dia me-nambahkan, "Pintu ini hanya dibuka pada saat pendaratandarurat." Penumpang tersebut kemudian bertanya. "Bagai-mana kalau kami tidak ikuti aturan itu," katanya. "Anda bisasaja menarik handle pintu saat pesawat sedang terbang,"kata si pramugari. "Apakah pintu akan terbuka," penum-pang itu menyahut. Lalu pramuga-ri menjawab ringkas, "Tentu tidak,tapi itu akan membuka pikiran an-da saat pesawat kita jatuh."

Dialog itu hanyalah sebuah le-lucon. Dalam kehidupan sehari ha-ri sering kita berhadapan denganprosedur yang tentunya harus kitapatuhi.

Dalam suatu perusahaan atauorganisasi, ada kalanya kita mene-mukan aturan tidak tertulis atauprosedur informal yang dapatmendukung suatu proses kerja.Meski demikian, peraturan tak ter-tulis itu perlu diatur dalam prose-dur formal jika aturan itu sering di-tanyakan berulangkali. Apalagi jikaaturan tidak tertulis ini sering salahdalam interpretasinya atau membi-ngungkan dalam pelaksanaannya.

Untuk membuat prosedur tertulis ada beberapa lang-kah sederhana yang bisa dilakukan.

Langkah Pertama: Mengumpulkan InformasiKumpulkan informasi rinci tentang proses kerjanya, pa-

ra pelaksananya serta target yang akan dicapai. Selain itu,kumpulkan juga prosedur lain yang berkaitan atau sejalan.Pahamilah informasi rinci itu dan pastikan prosedur yanglebih tinggi tidak dilanggar. Prosedur yang lebih tinggi bisadijadikan referensi prosedur yang akan dibuat.

Langkah Kedua: Mulailah MenulisSaat mulai menulis jangan terlalu mengkhawatirkan pilih-

an kata yang formal. Gunakan pertanyaan sederhana untukmempermudah tulisan. Pertanyaan "why" misalnya, untukmenjelaskan kenapa prosedur itu perlu dibuat dan apakah ada

Astewardess patiently explains the procedure how to dealwith emergency situations to the passengers who weresitting near the emergency door. "Ladies and gentlemen,

to open this emergency door, pull the release handle, and thenpull the door toward inside". Then she added, "This door is on-ly opened during an emergency landing". The passenger thenasked. "What if we did not follow the rules?" he said. "You canjust pull the door handle while the plane is flying," said the ste-wardess. "Does the door will open?" said the passenger. Thenthe stewardess replied briefly, "Of course not, but it will open

your mind when ourplane crashed." Thedialogue is just a joke.In everyday life we of-ten deal with proce-dures that certainlywe must obey.

In a company oran organization, so-metimes we discoverunwritten rules or in-formal proceduresthat can support awork process. Still, theunwritten rules needto be regulated in theformal procedure ifthe rule is often ques-tioned repeatedly.Particularly, if it is of-

ten incorrectly interpreted or confusing when implemented.

To make a written procedure there are some simple stepsthat can be done.

Step One: Collect informationCollect detailed information about the working process,

the users and the target to be achieved. In addition, also col-lect other related or in line procedures. Understand the detai-led information and make sure it does not violate the higherprocedures. The higher procedure can be used as a referencefor the procedure that will be created.

Step Two: Start WritingWhen you start writing don't be too worried about the

formal choice of words. Use simple questions to simplify wri-ting. The question "why" for example, to explain why the


Cakrawala

aturan yang membuat bingung sehingga berpotensi mengun-dang interpretasi yang salah dalam melaksanakannya.

Pertanyaan "what" juga digunakan untuk menjelaskanuntuk apa prosedur itu dibuat di suatu unit kerja. Di sini bi-sa dijelaskan apakah prosedur itu panjang, rumit, menun-tut konsistensi, melibatkan dokumen pendukung, dan ber-hubungan dengan alat alat serta mesin.

Sedangkan pertanyaan "when" bisa untuk menjelaskankapan prosedur itu digunakan. Apakah penerapan proseduritu pada saat produksi, perawatan atau operasional yang ber-dampak serius serius jika terjadi kekeliruan. Atau prosedur ituditerapkan pada proses pendukung yang tidak berdampakserius, namun tetap perlu diatur dalam suatu prosedur.

Adapun pertanyaan "where" untuk menunjukkan di areamana prosedur itu berlaku. Apakah prosedur itu berlaku diunit tertentu saja atau berlaku juga di unit lain yang berkai-tan. Gunakan juga pertanyaan "who" untuk mengidentifika-si personil yang akan melaksanakan prosedur tersebut. Ter-akhir gunakanlah kata tanya "how" untuk menjelaskan caramelaksanakan prosedur yang akan dipakai dalam proseskerja sehari hari. Cara melaksanakan aturan tersebut harus-lah akurat, singkat, mudah dibaca dan mudah dipahami.

Langkah Ketiga: Tambahkan PelengkapDalam membuat prosedur, ada kalanya kata-kata saja ti-

dak cukup untuk menjelaskan item tertentu. Tidak menu-tup kemungkinan ada elemen lain yang perlu ditambahkanguna mempermudah pemahamanterhadap prosedur tersebut. Untuk itudiperlukan pelengkap berupa flowchat, matrix, serta visualisasi.

Flow chart merupakan proses kerjayang diterjemahkan dalam diagram.Flow chart menggunakan serangkaiansimbol dan tanda panah untuk me-nunjukkan aliran dan tindakan. Kita bi-sa membuat garis besar proses kerjadan membuatnya mudah diikuti.

Matrix merupakan tabel yangmenghubungkan satu variable de-ngan variable lain yang bersifat kom-pleks sehingga mudah dimengerti.Sedangkan visualisasi bisa berupasketsa, gambar, atau foto yang mem-permudah pengguna dalam melaksa-nakannya. Visualisasi yang baik akanmencegah interpretasi yang salah jikakita hanya menggunakan rangkaiankata.

Prosedur yang ditulis dengan baik akan membantu kitameningkatkan kualitas kerja dalam perusahaan, membantumengurangi jumlah kesalahan dan kelalaian, serta mem-bantu karyawan baru melakukan tugas kompleks dengancepat dan efektif. Apalagi, prosedur yang berkaitan dengansafety dan melibatkan khalayak umum, haruslah dibuatakurat, tegas, dan jelas. Tujuannya agar tidak membingung-kan dan mengundang interpretasi yang bermacam-ma-cam. (Hariyadi)

procedure needs to be made and whether there are rulesthat create confusion so that it potentially invites the wronginterpretation in its implementation.

The question "what" is also used to explain why the pro-cedure was made in a working unit. Here it can be explainedif the procedure is long, complicated, demanding consisten-cy, involving supporting documents, and related to the equ-ipment and machinery.

While the question "when" is used to explain when theprocedure is used. Is the procedure implemented during pro-duction, maintenance or operational with serious consequen-ce if a mistake happens. Or the procedure is applied to sup-porting processes with no serious consequence, but still needsto be regulated in a procedure.

As for the question "where" indicates in which areas theprocedure is valid. Does the procedure only applies in a parti-cular unit or also applies in other related units. Use also thequestion "who" to identify personnel who will perform the pro-cedure. Last use the question "how" to explain how to carry outthe procedures which will be used in the daily work processes.The manner to implement these rules must be accurate, brief,easy to read and easy to understood.

Step Three: Add SupplementaryIn making procedures, sometimes words alone are not

sufficient to explain a particular item. It is possible to addanother element to simplify the comprehension of the pro-

cedure. Therefore sup-plements are needed inthe form of flow chart,matrix, and visualiza-tion.

Flow chart is a workprocess which is tran-slated into a diagram.Flow chart uses a seriesof symbols and arrowsto show the flow andaction. We can makean outline of the workprocesses and makes iteasy to follow.

Matrix is a tablethat connects one vari-able with another vari-able that is complex soit is easily understood.While visualization can

include sketches, drawings, or photographs which enableusers to execute it. A good visualization will prevent the wronginterpretation if we only use strings of words.

A well-written procedure will help us improve the workquality within the company; help reduce the number of er-rors and negligence, and help new employees perform com-plex tasks quickly and effectively. Moreover, procedures re-lated to safety and involve the general public, must be ac-curate, decisive, and clear. The goal is to avoid confusionand generate various interpretations. (Hariyadi)

Keamanan dan keselamatan penerbangan merupakanfaktor utama dan paling penting yang menjadi perha-tian dalam industri penerbangan. Seluruh elemen yang

terlibat dalam industri ini, mulai dari proses perawatan sam-pai pengoperasian pesawat, digerakkan menuju tercapainyakondisi penerbangan yang aman. Kondisi ini penting dicapaikarena setiap terjadi penurunan tingkat keselamatan dapatberpotensi memicu terjadinya kecelakaan. Karena itu kea-manan dan keselamatan penerbangan merupakan faktoryang saling berkaitan dalam dunia penerbangan.

Dalam pelbagai event Safety Management System (SMS), sel-alu dijelaskan bahwa kecelakaan pesawat tidak disebabkan olehsatu faktor (single factor), namun biasanya oleh multiple factor.Beragam penyebab kecelakaan ini juga dipaparkan oleh FederalAviation Administration (FAA) dalam sejumlah laporannya.

Berdasarkan temuan FAA, penyebab kecelakaan pesawat di-dominasi oleh faktor manusia (human factor) yang mencapai 66,7persen. Adapun kecelakaan karena kondisi pesawat menempatiurutan kedua penyebab kecelakaan sebesar 27,1 persen. Sedang-kan faktor cuaca menempati urutan ketiga sebesar 13,2 persen.

Menurut FAA, yang juga diperkuat oleh dokumen Interna-tional Civil Aviation Organization (ICAO) yang menyebutkangrafik manusia sebagai penyebab kecelakaan cenderung naik.Sedangkan kecelakaan karena faktor mesin justru semakinmenurun.

Berdasarkan data ICAO, grafik kecelakaan pada tahun1975-1980 menunjukkan garis datar yang menggambarkanpencegahan kecelakaan pesawat melalui pola pembuatanperaturan keselamatan penerbangan telah mencapai titikjenuh. Tujuan ICAO membuat peraturan ini adalah mening-katkan keselamatan penerbangan agar industri penerban-gan lebih waspada dan lebih tanggap terhadap pentingnyafaktor manusia dalam operasi penerbangan sipil.

Keselamatan penerbangan dapat dicapai dengan me-matuhi prosedur keselamatan yang berlaku yang memangdibuat untuk mencegah terjadinya kecelakaan. Beberapaprosedur keselamatan sepintas terlihat sepele. Tapi, jika dia-baikan akan memberikan dampak yang sangat besar terhad-ap keselamatan penerbangan.

Safety and security are the main and the most importantfactor of concern in the aviation industry. All elementsinvolved in this industry, from maintenance process to

operation of aircraft, are focused to contribute to a safe flightcondition. This condition is essential to be attained becauseany decline in safety levels could potentially trigger acci-dents. Therefore, Aviation security and safety are factors thatrelates to each other.

In a various Safety Management System (SMS) events, itis always described that aircraft accident is not caused by sin-gle factor. More generally it is caused by multiple factors. Var-ious causes of this accident are also presented by the FederalAviation Administration (FAA) in several reports.

Based on the FAA findings, the cause of aircraft accidentis dominated by human factors, which contributes 66.7 per-cent. For the accident caused by the condition of the aircraftcomes to second place with 27.1 percent. While weather fac-tors are the third rank at 13.2 percent.

According to the FAA, which is also supported by the In-ternational Civil Aviation Organization (ICAO) document,human factors tend to rise as a contributor to accident. Onthe other hand accident caused by engine factors decreas-es.

Based on ICAO data, accidents graphics in the years1975-1980 shows accident prevention through the pattern ofmaking aviation safety regulations has reached a saturationpoint. ICAO's objective to release regulation is to improve avi-ation safety by making the industry to be more vigilant andmore responsive to the importance of human factors in civilaviation operation needs.

A better aviation safety level can be achieved by comply-ing the valid safety procedures that are designed to preventaccidents. Some safety procedures look trivial at a glance.But, it is neglected, it will give a catastrophic impact on safe-ty.

An example of safety procedure that seems trivial, is tobring maintenance instruction and approved data or currentand effective maintenance data in their work. Facts indicate

Persuasi


Oleh: Erman Noor Adi

Lead Auditor Quality Systemand Auditing Material

Relevansi Prosedur denganKeselamatan Penerbangan

The Relevance of Proceduresto Aviation Safety


Contoh prosedur keselamatan yang terkesan sepele anta-ra lain membawa maintenance instruction dan approved da-ta atau maintenance data yang current dan efektif dalam bek-erja. Kenyataan menunjukkan bahwa pelanggaran berupamengabaikan maintenance instruction ataupun approveddata merupakan kejadian yang paling sering terjadi dilapan-gan. Kita acap kali menganggap telah tahu dengan sempur-na tentang prosedur kerja yang akan dilakukan sehinggadengan sepelenya mengabaikan prosedur yang current.

Di GMF AeroAsia, prosedur membawa maintenance in-struction ini tertuang di poin kelima dalam Do and Don't Pol-icy. Begitu juga dengan prosedur lain seperti dalam poinkeenam yang mewajibkan setiap langkah kerja dilaksanakandengan benar dan akurat sesuai maintenance instructiondan approved data/maintenance data.

Do and Don't Policy merupakan penegasan hal-hal yangwajib (Do) dan yang dilarang (Don't) dalam kegiatan perawa-tan pesawat terbang, engine dan component. Penegasan inidiperlukan sebagai salah satu hal yang terpenting dalammengidentifikasi hazard dan mengelola risiko. Seluruh man-ajemen dan karyawan GMF berkomitmen dan terikat melak-sanakan Do and Don't secara sungguh-sungguh.

Sudah seharusnya budaya keselamatan menjadi bagiandari kehidupan sehari-hari parapelaku industri penerbangan, ter-masuk industri perawatan pesa-wat. Apalagi faktor manusia mas-ih menempati urutan pertamapenyebab kecelakaan pesawat.Budaya keselamatan ini bisa di-wujudkan salah satunya denganSafety Management System.

Meski demikian, budaya ke-selamatan tidak bisa hanya di-bangun dengan usaha biasa-bia-sa saja sekadar memenuhi persy-aratan peraturan. Mewujudkanbudaya keselamatan membutuh-kan komitmen yang kuat daripimpinan puncak perusahaansampai level staf pelaksana di la-pangan. Seluruh elemen yangterlibat dalam pembangunansafety culture harus benar-benarmenyadari pentingnya faktormanusia dalam keselamatan aviasi.

Keterkaitan faktor faktor tersebut yang mendorong timinvestigasi melakukan penyelidikan aspek-aspek yang ber-hubungan dengan keamanan setiap terjadi kecelakaan pesa-wat. Tujuannya tentu saja untuk memastikan apakah kecel-akaan yang terjadi disebabkan oleh menurunnya tingkatkeamanan pada pesawat yang bersangkutan. Pada akhirnyaTemuan tim investigasi akan menjadi bahan pertimbangandan masukan untuk mencegah kecelakaan yang disebabkanfaktor serupa terjadi lagi di kemudian hari.

Untuk menghasilkan kondisi safe dalam penerbangan,berbagai upaya terus dilakukan baik dari aspek regulasi mau-pun prosedur yang harus dijalani. Tapi, disadari atau tidak,risiko kegagalan (risk of failures) selalu saja timbul pada seti-ap aktifitas atau proses yang dijalani. Akibatnya kecelakaanmasih saja terjadi yang mengakibatkan kerugian (loss). Mes-

Persuasi

that violation ignoring the maintenance instruction or ap-proved data is the most frequent occurrence. We often think ofhaving a perfect knowledge of working procedures to be doneso we easily ignore the current procedure.

In GMF AeroAsia, the procedure of carrying the mainte-nance instruction is mentioned in point five of the Do andDon't Policy. As well as other procedures such as in point sixwhich requires every step of the work is done properly and ac-curately according to maintenance instruction and approveddata/ maintenance data.

Do and Don't Policy is a stressing to mandatory (Do) andprohibited (Don't) issues in aircraft, engine and componentmaintenance activities,. These underlines are indentified oneof the most importance factor in identifying hazards andmanaging risk. The entire GMF managements and employeesare committed and bound to seriously carry out the Do andDon'ts.

Safety culture should become part of everyday life of in-dustry stakeholders, including maintenance industry. Also, hu-man factors still occupy the first place in the cause of aircraftaccidents. This safety culture should be developed throughSafety Management System.

However, safe-ty culture can notbe developed justby ordinary effortin complying tothe regulatory re-quirements. Tomake it happensafety culture re-quires a strongcommitment fromtop companymanagement tothe employee stafflevel in the field. Allof the elements in-volved in the de-velopment of safe-ty culture shouldbe realize as theimportance of hu-

man factors in aviation safety.The relationship of these factors are what encourage the in-

vestigation team to evaluate all aspects related to the safetywhenever an accident occurred. The aim is to ascertain wheth-er the accident was caused by the reduced levels of safety onthe related aircraft. At the end of the investigation, team find-ings will be taken into consideration and input to prevent acci-dents caused by factors similar to repeated event in the future.

To produce safe conditions in flight, various efforts con-tinue to be performed of regulations and procedures thatmust be followed. But, either we realize it or not, the risk offailures always exist in every activity or process that is per-formed. As a result, that results in loss still happen. Other-wise efforts to reduce the potency for accident must still bemaintained

Persuasi


ki demikian, upaya pencegahan dengan menekan potensi ke-celakaan harus tetap dilakukan sedini mungkin. Jika potensiitu tidak bisa dihilangkan sama sekali, paling tidak dampakyang bakal terjadi bisa direduksi.

Budaya keselamatan ini harus diawali dari perilaku setiaporang dalam organisasi aviasi yang mengarah pada terban-gunnya safety culture. Salah satu perilaku yang harus dijalaniantara lain membawa maintenance instruction dan approveddata yang current serta efektif dalam bekerja. Selain itu jugamelaksanakan dengan benar dan akurat setiap langkah kerjasesuai maintenance instruction dan approved data.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 tahun 2009tentang Penerbangan. Pada bagian ketiga perawatan pesawatudara pasal 48 menyatakan untuk mendapatkan sertifikat organ-isasi perawatan pesawat udara sebagaimana dimaksud dalampasal 47 ayat (1) huruf b harus memenuhi persyaratan; (d) memil-iki pedoman perawatan dan pemeriksaan (maintenance manuals)terkini yang dikeluarkan oleh pabrikan sesuai dengan jenis pesa-wat udara yang dioperasikan, (e) memiliki pedoman jaminan mu-tu (quality assurance manu-als) untuk menjamin danmempertahan kinerja pera-watan pesawat udara, mesin,baling-baling, dan komponensecara berkelanjutan.

Dalam regulasi 145 Euro-pean Aviation Safety Agency(EASA), 145.A.45 Mainte-nance Data (a) dinyatakanbahwa organisasi harus me-miliki dan menggunakanmaintenance data yang rele-van dan current dalam peny-elenggaraan perawatan, ter-masuk di dalamnya modifika-si dan perbaikan.

Sedangkan Federal Avia-tion Regulation (FAR) danCivil Aviation Safety Regula-tion (CASR) part 145, section 145.109 menyatakan bahwa (d) re-pair station harus menjaga, di dalam format yang dapat diterimaoleh authority (FAA/DGCA), dokumen dan data yang diperlukanuntuk performansi perawatan, perawatan pencegahan, ataumodifikasi di bawah sertifikat dan operations specifications yangdimiliki repair station tersebut dalam kaitannya dengan part 43.

Sementara level satu prosedur GMF AeroAsia yakni RepairStation Manual (RSM) dan Maintenance Organization Exposi-tion (MOE) 2.8.1 menyatakan bahwa seluruh fungsi perawatanbertanggung jawab untuk menjaga maintenance data currentsetiap saat sesuai dengan perawatan yang mereka lakukan.

Berdasarkan paparan di atas apa yang telah diwajibkan da-lam penegasan hal-hal yang wajib yakni kebijakan (Do) nomor5 dan 6 sangat relevan dan tepat. Kedua peraturan ini mere-fleksikan berbagai requirement mulai dari undang-undang,regulasi otoritas penerbangan, hingga prosedur level satu pe-rusahaan. Yang diperlukan sekarang adalah komitmen setiaporang untuk melaksanakan sebaik-baiknya. Mengimplemen-tasikan keduanya berarti melaksanakan komitmen implemen-tasi safety and quality policy yang sudah ditetapkan perusa-haan.

This safety culture starts from the behavior of everyone inthe organization. This behavior led to the establishment ofsafety culture. One of the behaviors that must be maintained,is carrying a current maintenance instruction as well as ef-fective approved the data in work It can also be done by exe-cuting correctly and accurately every step of the mainte-nance instruction and approved data.

The Law of the Republic of Indonesia No. 1 of Year 2009regulates that aviation in Indonesia. In the third part of air-craft maintenance article 48 states that to obtain an aircraftmaintenance organization certificate as referred to in article47 paragraph (1) letter b must meet the requirements; (d) hasa current maintenance and inspection guidelines (mainte-nance manuals), the latest issued by the manufacturer in ac-cordance with the types of aircraft that are operated, (e) hasguidelines for quality assurance (quality assurance manuals)to ensure and maintain the performance of aircraft, engine,propeller, and components maintenance, in a sustainablemanner.

In 145 A.45 EA-SA Regulation stat-ed that the organi-zation must haveand use relevantand current main-tenance data in es-tablishing mainte-nance, includingmodifications andalterations.

While FederalAviation Regula-tions (FAR) andCivil Aviation Safe-ty Regulations(CASR) Part 145,section 145,109states that (d) The

repair station must maintain, in a format acceptable to theauthority (FAA / DGCA), documents and data required forperformance of maintenance, preventive maintenance, ormodification under the certificate and operations specifica-tions owned by the repair station in accordance with Part 43.

The level one procedure of GMF AeroAsia is Repair StationManual (RSM) and Maintenance Organization Exposition(MOE) 2.8.1 states that all maintenance functions are respon-sible for maintaining current data maintenance at any timein accordance with the maintenance that they do.

Based on the above explanation what is required thatshould be done are the policy of (Do) numbers 5 and 6 arewhich relevant and appropriate. Both these rules reflect a va-riety of requirements from legislation, regulation of aviationauthorities, up to the company level one procedures. What isneeded now is the commitment from everyone to performtheir best. Implementing the two do's mean executing thecommitment of implementation of safety and quality policythat have been defined by the company.

Selisik


Sebuah pesawat tipe A330 milik sa-lah satu maskapai di Benua Eropamelakukan penerbangan antar be-

nua dengan jarak tempuh sekitar 7.500kilometer. Pesawat dengan 13 awak pe-nerbangan yang mengangkut 293 pe-numpang memulai penerbangan secaranormal seperti biasa. Tak tampak sedikitpun gangguan yang dirasakan oleh pilotmaupun penumpang.

Namun, ketika pesawat yang melaku-kan penerbangan pada pertengahan ta-hun 2001 itu mencapai ketinggian 39.000kaki, pilot merasakan ada masalah ketikapesawat memasuki wilayah Portugal. Pi-lot mulai menyadari terjadi "fuel imbalan-ce" (bahan bakar tidak normal) antaratangki bahan bakar di kiri dan kanan. Se-telah diperiksa beberapa saat, pilot mulaimengetahui bahwa jumlah bahan bakarmenurun secara tidak wajar.

Dia menduga salah satu tangki bocorsehingga fuel berkurang dari jumlah se-mestinya. Untuk mengantisipasi kejadi-an yang tak dinginkan, dia mengalihkantujuan penerbangan pendaratan ke sa-lah satu bandara terdekat. Pilot menghu-bungi petugas di bandara tersebut un-tuk menyatakan keadaan darurat. Sete-lah mendapatkan konfirmasi petugasbandara, dia segera menyaipkan prosespendaratan darurat.

Momentum yang mendebarkan da-lam penerbangan ini semakin mence-kam karena mesin sebelah kanan tiba-ti-ba mati dan tidak berfungsi. Padahal per-jalanan menuju bandara terdekat masihsekitar 170 kilometer. Situasi makin men-cekam beberapa menit kemudian ketikamesin sebelah kiri juga mati. Dengan se-mua kemampuannya, pilot mengendali-kan pesawat menempuh jarak 100 kilo-meter dalam kondisi kedua mesin mati.

Perjuangan pilot membawa pesawatdengan dua mesin mati tidak sia-sia. Pe-sawat dapat mendarat dengan selamatdan tidak seorang pun mengalami cide-ra. Pendaratan darutat ini hanya menye-babkan delapan roda pesawat pecah. Se-telah semua penumpang dievakuasi, timinvestigasi mulai melakukan tugasnya.

Dari pemeriksaan awal, tim investiga-si menemukan sumber kebocoran daripipa bahan bakar pada mesin sebelah ka-nan. Kebocoran terjadi karena dinding pi-pa berlubang yang diduga akibat berge-sekan dengan pipa hidrolik di dekatnya.

Dari penyelidikan lebih lanjut diketa-hui bahwa beberapa minggu sebelumnyapesawat ini menjalani perawatan di pusatperawatan maskapai bersangkutan. Da-lam perawatan ini dilakukan penggantianmesin sebelah kanan. Di mesin penggan-

Prosedur Tidak Maksimal, Bahaya Bisa Mengancam

Pendaratan darutatini hanya menyebabkandelapan roda pesawatpecah. Setelah semua

penumpang dievakuasi,tim investigasi mulaimelakukan tugasnya.

Selisik


ti terpasang pompa hidrolik dengan pipayang sudah dimodifikasi.

Kondisi ini luput dari perhatian tekni-si maupun inspektor sehingga pipa ba-han bakar yang belum dimodifikasi dipa-sang di mesin pengganti. Akibatnya ter-jadi persentuhan antara pipa tersebutdengan pipa hidrolik yang telah dimodi-fikasi. Ketika mesih dioperasikan, persen-tuhan dua pipa ini menyebabkan perge-sekan berulang-ulang yang mengakibat-kan pipa bahan bakar aus sehingga ber-lubang. Kebocoran pun tidak dapat di-hindari.

Sebenarnya bagian perawatan mas-kapai ini mengetahui status modifikasipompa hidrolik tersebut, tapi tidak terin-formasikan dengan baik kepada tim pe-laksana penggantian mesin. Modifikasiitu dilakukan berdasarkan Service Bulleti-ne yang diterbitkan pabrik pembuat me-

sin.Berdasarkan bukti-bukti temuan ini

penyelidik menyimpulkan personel pe-rawatan maskapai ini tidak melakukanincoming inspection dengan benar terha-dap mesin pengganti. Penyelidik jugamenyimpulkan beberapa faktor kontri-busi dari kesalahan perawatan (mainte-nance error) sebagai berikut:

Pertama, prosedur material recei-ving inspection dan planning proses dimaskapai ini tidak memberi informasiyang diperlukan teknisi untuk menge-tahui perbedaan konfigurasi antaramesin lama dan mesin pengganti.

Kedua, maskapai tidak melakukanreview terhadap Service Bulletine terkait,baik saat pemasangan pompa hidrolikmaupun setelahnya sehingga tidak da-pat mendeteksi hazard dari pelaksanaanmodifikasi ini. Maskapai ini juga tidak

mengambil tindakan pencegahan yangdiperlukan.

Menindak lanjuti hasil investigasi inipihak pabrik pembuat pesawat mener-bitkan All Operator Telex (AOT) yangmeminta dilakukan pemeriksaan satukali terhadap seluruh pesawat A330yang menggunakan mesin jenis RR-700. Tujuannya untuk memastikan ti-dak terjadi persentuhan antara pipa ba-han bakar dan pipa hidrolik pada mesinpesawat.

Kejadian yang dialami pesawat milikmaskapai tersebut perlu dijadikan pela-jaran oleh siapa pun bahwa proseduryang tidak baik dapat menimbulkan ma-intenance error yang berakibat fatal bagikeselamatan penerbangan. Hal yang sa-ma juga dapat terjadi jika prosedur yangbaik tersedia, namun tidak dilaksanakandengan benar.

MENURUN

1. Merubah design agar lebih baikdan aman

2. Harus tersedia untuk mengantisi-pasi bila terjadi kebakaran(Singkatan)

4. Methode pemeriksaan tanpamerusak benda yang diperiksa

6. Salah satu yang dikelola dalamSMS (Inggris)

9. Level 1 Document di GMF

Teka-Teki Silang

1 2

3 4

5

7

10

98

6

MENDATAR

3. Sikap merasa diri sudah tahu atau menggampangkan masalah (Inggris)5. Orang yang melaporkan sumber bahaya (Inggris)7. Salah satu metode proaktif dalam identifikasi hazard8. Pertukaran informasi.10. Salah satu metode yang digunakan untuk investigasi incident/accident

Sambil mengisi bahan bakar pesa-wat, seorang mekanik menggun-

akan telepon seluler. Satu tangannyamemegang selang bahan bakar dantangan lainnya memegang ponsel.

"Jangan bermain main denganbahaya..., Coba kalau terjadi sesu-atu, baru menyesal kenapa me-langgar peraturan."

Berdasarkan surveillance yang su-dah dilakukan pada gudang pe-

nyimpanan ditemukan komponenyang penyimpanannya bercampurdengan bahan kimia dan ada pulasuatu bahan kimia bercampur den-gan bahan kimia lainnya, serta kur-ang rapi.

"Barang bertumpuk begini bisabikin pusing. Perlu pemisah antarbarang dan tempat yang lebihmemadai."

Seorang personil yang sedangmelakukan maintenance pada

horizontal stabilizer pesawat A330terjatuh, namun untungnya person-nel tersebut menggunakan safetybelt, sehingga terhindar dari ciderayang parah.

"Selalu ikuti DO policy No 1:Menggunakan alat pengaman/alatpelindung diri yang cukup dan ses-uai ketentuan dalam bekerja. "


Safety Cone me-mang bertujuanuntuk mendu-kung safety, tapikalau seperti ininamanya sudahketerlaluan.

Prosedur/manual itu harus jelas dan akurat, bagaikanrambu lalu lintas yang memandu penggunanya. Tapikalau rambunya membingungkan seperti ini, bisa-bisamalah menyebabkan kecelakaan.

Seorang teknisi adakalanya terpaksamenggunakan cara alternatif untukmengerjakan tugas yang tidak bisa

dikerjakan sesuai prosedur karena tidakadanya tools , test equipment, atau ma-terial yang dipersyaratkan. Cara ini men-jadi jalan pintas agar pekerjaan selesai.Cara alternative ini bisa saja merupakanpengembangan prosedur baru yang ti-dak tertulis.

Penggunaan jalan pintas yang tidaksesuai dengan prosedur ini merupakankeputusan yang salah. Kecuali jika tekni-

si mendapatkan otorisasi secara tertulisdari pihak yang berwenang. Perlu disa-dari, bahwa maintenance data adalahprosedur yang dibuat oleh pabrik (man-ufacturer) dan diterima (accepted) olehotoritas penerbangan.

Prosedur ini diikuti dengan sunguh-sungguh dan benar akan menjamin pesa-wat tetap beroperasi sesuai standar ke-selamatan. Penyimpangan dari proseduryang baku adalah pelanggaran (viola-tion).

Tindakan menyimpang terhadap

prosedur dapat mempengaruhi keper-cayaan publik terhadap profesi teknisipesawat terbang. Bahkan lebih dari itutindakan tak betanggung jawab ini ber-potensi menimbulkan kecelakaan fatal.Sebagai seorang professional kita harusmenyadari, bahwa ketaatan terhadapprosedur mutlak harus dimiliki oleh set-iap orang yang bekerja di industri pera-watan pesawat terbang.

Sumber: FAASTeam Maintenance Safety TipBy Western-Pacific FAASTeam

Cara Alternatif yang Membahayakan

SAFETY TIPS


Mengantisipasi Kelelahan Dengan Calender of Fatigue

Kelelahan atau keletihan(fatigue) merupakankondisi yang jamak dia-

lami oleh setiap orang yangbekerja dalam berbagai bi-dang, termasuk perawatanpesawat. Kondisi ini terjadiketika tubuh sudah mencapaibatas daya tahannya akibatpekerjaan yang dilakukan da-lam rentang waktu tertentu.Jika pekerja yang sudah lelahtetap dituntut merampung-kan pekerjaan justru bisa ber-dampak kurang baik terha-dap dirinya maupun pekerja-an yang dihasilkan. Tidak me-nutup kemungkinan hasil pe-kerjaan itu memicu bahaya.

Memaksa pekerja yang su-dah lelah tetap menjalankantugas itu bisa jadi karena adaanggapan bahwa kondisi lelahbisa diatasi dengan beberapacara. Tapi, sejumlah survei me-nunjukkan fatigue memilikidampak yang merugikan. Da-lam organisasi perawatan pe-sawat, kondisi fatigue bisa me-micu penurunan safety yangmembahayakan penerbang-an. Karena sejumlah perusaha-an menaruh perhatian terha-dap kondisi ini karena penga-ruhnya terhadap kinerja.

Secara umum, kelelahan(fatigue) merupakan kondisiletih mental dan fisik yangdapat mempengaruhi kese-hatan dan meningkatkan po-tensi kecelakaan kerja sertapenurunan kualitas kerja. Pe-kerja yang berisiko tinggimengalami fatigue adalahyang bekerja shift, pekerjayang sering lembur, pekerjadengan waktu tidak menen-tu serta tidak terduga.

Untuk meningkatkan ke-sadaran terhadap fatigue gu-na mengurangi risiko kesalah-an kerja dan kecelakaan kerja,

Dinas Quality Assurance & Sa-fety menerbitkan buku sakuberjudul GMF Calender of Fa-tigue pada maret 2010. Bukusaku ini didistribusikan ter-utama untuk direct manpo-wer yang bekerja shift.

Buku saku ini merupakansaduran dari buku Fatigue Sur-vival Toolbox 2010 for AviationMaintenance Technicians yangdirancang FAA Safety Team.Otoritas penerbangan sipil

Amerika Serikat mengizinkanGMF menyadur dan menggu-nakannya. Buku ini menyedia-kan beberapa pedoman prak-tis yang membantu kita tetapsehat dan mengurangi ke-mungkinan terjadinya fatiguedalam bekerja.

Pedoman praktis dalambuku ini menginformasikangejala-gejala fatigue, pedo-man menjaga irama circardi-an, pedoman bekerja shift,dan pedoman mendapatkan

tidur yang berkualitas. Layak-nya sebuah kalender, buku iniberisi kalender tahun 2010yang ditambah informasi ten-tang fatigue serta daftar Do &Don't Policy. Agar tidak mem-bosankan, buku ini dilengka-pi ilustrasi dan gambar.

Sebagai sebuah saduran,tentu saja ada beberapa pe-nyesuaian dengan kondisi diGMF karena naskah aslimenggunakan latar belakang

budaya Amerika Serikat. Tapi,pada beberapa bagian nuan-sa asli buku dipertahankandalam proses penerjemahan-nya. Sebagai contoh di hala-man 8 dengan judul "Ba-ngunkan Saya Jika Shift Su-dah Berakhir yang diterje-mahkan dari kalimat WakeMe When My Shift is Over.

Jika kita hanya menyimakjudul tanpa membaca isinyabisa menimbulkan salah in-terpretasi seolah-olah saat

shift dibolehkan tidur di tem-pat kerja. Tapi, terjemahan se-cara harfiah ini sebenarnyasaduran satire untuk mener-tawakan sebagian orangyang tidur saat kerja shift. Be-gitu juga dengan judul Ngan-tuk? di halaman 4 yang diter-jemahkan dari kalimat Get-ting Any Sleep?

Meski belum sempurna,buku saku ini diharapkan da-pat meningkatkan kesadaran

kita dan mewaspadai kondisilelah yang adakalanya ku-rang kita sadari. Dengan me-mahami lebih jauh dampakfatigue, kita bisa mengenda-likan diri dalam bekerja se-hingga kualitas kerja dankualitas produk yang kita ha-silkan menjadi lebih baik.Yang tidak kalah pentingadalah meminimalisir poten-si kesalahan kerja atau kece-lakaan akibat kelelahan.

(Syafaruddin/Umar Fauzi)

Intermeso

Relevansi Prosedur dengan Keselamatan...

Documents

Transcript of Relevansi Prosedur dengan Keselamatan...