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AMEBIASI
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Amebe parassite del tubo digerente
• Patogene: Entamoeba histolytica (cieco e colon); E.polecki (colon; infezioni umane aneddotiche)
• Commensali: E.gingivalis (oro-faringe);E.dispar, E.hartmanni, E.coli, E.moshkowskii, Iodamoeba bütschlii, Endolimax nana (cieco e colon)
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Amebe parassite del tubo digerentePrincipali caratteristiche biologiche
• Eucarioti primitivi (assenza di mitocondri, perossisomi, tipico “Golgi complex”)
• Protozoi costituiti da una fase biologica metabolicamente attiva (forma vegetativa o trofozoite) e da una metabolicamentesilente (forma cistica o cisti), che costituisce la fase di resistenza ambientale ed infettante.
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Amebe parassite del tubo digerentePrincipali caratteristiche biologiche
• Citoplasma differenziato in endoplasma, ove si trovano i vari organuli cellulari tra cui il nucleo, ed ectoplasma ialino periferico
• Traslazione dei trofozoiti assicurata da estroflessioniectoplasmatiche mutevoli in dimensioni e forma (pseudopodi).
• Caratteristica in E.histolytica l’emissione di pseudopodi ad una sola estremità della cellula (traslazione monodirezionale)
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Amebe parassite del tubo digerentePrincipali caratteristiche biologiche
• Il viraggio di trofozoite a cisti è indotto nel colon discendente da condizioni ambientali sfavorevoli (pH, equilibrio idro-elettrolitico ecc.)
• Le forme cistiche maturano progressivamente (cisti mononucleata a 2 nuclei a 4 nuclei)
Solo le cisti mature a 4 nuclei risultano infettanti (E.histolytica, E.dispar, E.hartmanni)
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Amebe parassite del tubo digerentePrincipali caratteristiche biologiche
• Le forme cistiche con all’interno il
trofozoite “quiescente” sono dotate di
parete esterna con costituente chitinosa
che permette una notevole resistenza
ambientale ed ai succhi gastrici
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Amebe parassite del tubo digerentePrincipali caratteristiche biologiche
• Infezione: ingestione di cisti con acqua o
vegetali crudi inquinati
• Trasmissione alternativa con pratiche sessuali
• Escistamento dei trofozoiti: intestino tenue
• Colonizzazione: cieco e crasso
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E.histolytica – E.disparMarkers biologici differenziali
• E.histolytica ed E.dispar sono specie assolutamente identiche dal punto di vista morfo-microscopico
MA• E.histolytica è specie patogena
amebiasi-malattia; (presenza comunque di portatori asintomatici)
• E.dispar è specie esclusivamente commensaleamebiasi-infezione
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Dimensioni del problema
• Circa 500 milioni di persone risultano infettate da E.histolytica e/o E.dispar (zone endemiche: fascia tropicale e sub-tropicale; zone ipoendemiche: fascia temperata)
• L’80-85% di tale popolazione risulta portatore asintomatico di E.dispar; il 10-15% infettato da E.histolytica (con circa il 3-5% di portatori asintomatici, in particolare soggetti originari di zone endemiche)
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AmebiasiPrincipali fattori di rischio per
l’acquisizione dell’infezione
• Residenza o viaggi in zone di iperendemia(Messico, India, sud-est asiatico, Africa settentrionale ed occidentale)
• Bassi livelli socio-economici• Condizioni igieniche precarie (ambientali e
personali)• Pratiche omosessuali in coorti promiscue• Istituzionalizzazione per handicap mentali
gravi
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AmebiasiFattori favorenti un’infezione clinica
conclamata• Età pediatrica• Gravidanza• Immunodepressione patologica primaria
o secondaria• Immunodepressione iatrogena• Malnutrizione/iponutrizione• Altre patologie enteriche associate
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Amebiasi : forme cliniche
• Portatore asintomatico ( valutare se infezione da E.h/E.d)
• Amebiasi acuta intestinale non invasiva(forme entero-diarroiche)
• Amebiasi acuta intestinale invasiva(forme entero-dissenteriche)
• Amebiasi “maligna” iperacuta• Ameboma• Amebiasi extraintestinale (sempre secondaria ad
amebiasi intestinale invasiva)
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Amebiasi intestinaleSintomatologia della forma acuta
• ENTERALGIE (più spesso a tipo crampiforme; localizzate a livello cecale o del colon; esacerbazioni coincidenti con le evacuazioni o alla palpazione)
• TENESMO (costante ed accentuato prima e dopo le evacuazioni)
• DIARREA (5-15/die) o dissenteria con muco e sangue
• ASTENIA, anoressia, nausea• DIMAGRAMENTO e disidratazione (nelle forme a
diagnosi tardiva)• FEBBRE o febbricola (circa 25-30% dei casi)
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AmebiasiForme cliniche extraintestinali
• Forma EPATICA pseudo-ascessuale
• Forma pleuro-polmonare
• Forma cerebrale
• Forma cutanea
• Altre (entamebiasi splenica, uro-genitale, cutanea ecc.)
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Amebiasi extraintestinaleSintomatologia della forma epatica
• DOLORE ALL’IPOCONDRIO DX (con iperestesia locale ed irradiazione a “bretella”spalla dx; esacerbazione alla palpazione)
• EPATOMEGALIA (di grado variabile)
• FEBBRE
• ALTERAZIONE DELLO STATO GENERALE
• SINDROME PLEURO-POLMONARE base dx(~ 30% dei casi)
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Amebiasi intestinaleApproccio diagnostico
• CLISMA OPACO (spesso non dirimente per la diagnosi; può presentare anomalie aspecifichequali deformazioni delle pliche, ulcerazioni parietali, alternanza di zone spastiche e atoniche)
• RETTOSIGMOIDOCOLONSCOPIA(ulcerazioni tipiche “a colpo d’unghia” ricoperte da fibrina nelle forme invasive; alterazioni aspecifiche come congestione ed edema della mucosa nelle forme non invasive)
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Amebiasi extraintestinaleApproccio diagnostico
• ESAME ECOGRAFICO (nelle localizzazioni epatiche riscontro di una o più aree ipoecogene “pseudo-ascessuali”, a contenuto liquido, senza rinforzo periferico perilesionale)
• TC O RMN• ESAME RADIOLOGICO (nelle
localizzazioni pleuro-polmonari)
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Amebiasi - Diagnosi (1)
A. Laboratori I livello• Esame copro-microscopico seriato (3-5
campioni) previa fissazione-concentrazione:ricerca forme cistiche a fresco o dopo colorazioni estemporanee
eventualmente • Esame coprologico dopo purga salina
(MgSO4): ricerca forme vegetative
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Amebiasi - Diagnosi (2)B. Laboratori II livello
• Come in A + colorazioni permanenti strisci fecali(tricromica di Wheatley)
• Valutazione istologica nelle forme invasive o extraintestinali (previa endoscopia o ecografia)
• Ricerca Ac serici (IHA, IFI, ELISA…) in caso di sospetta forma invasiva o extraintestinale
• Ricerca coproAg per complesso Eh/Ed
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Amebiasi - Diagnosi (3)
C. Centri di riferimento
• Validazione test diagnostici di A o B
• Coltura in vitro del ceppo amebico (terreno di Robinson)
• Ricerca coproAg specifici (Eh)
• Tipizzazione del ceppo amebico (elettroforesi degli isoenzimi, PCR)
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Amebiasi - Terapia (1)PORTATORE ASINTOMATICO
Ed : NO terapiaEh: amebicida luminale (paromomicina, Humatin®
500 mg qid x 7 gg)
AMEBIASI INTESTINALE ACUTA NON INVASIVA
amebicida luminale (come sopra)oppure
amebicida tissutale (metronidazolo, Flagyl® 750 mg tid x 10-14 gg; tinidazolo, Fasigin® 2g/d x 3 gg)
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Amebiasi - Terapia (2)
AMEBIASI INTESTINALE ACUTA INVASIVA
amebicida tissutale (metronidazolo, Flagyl®
750 mg tid x 10-14 gg; tinidazolo, Fasigin®
2g/d x 3-5 gg)seguito da
amebicida luminale (Humatin® 500 mg qidx 7-10 gg)
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Amebiasi – Terapia (3)AMEBIASI EXTRAINTESTINALE EPATICATrp farmacologica come forme invasive acute intestinaliSe pseudo-ascesso(i) ≥ 8-10 cm o sottocapsulare(i) far precedere svuotamento ecoguidato del materiale necrotico seguito da immissione in loco di 5-nitroimidazolico in soluzione (metronidazolo, Deflamon®)
AMEBOMAChirurgia + ciclo con amebicida luminale
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Nuove prospettive terapeutiche• Nitazoxanide (2-acetilossi-N-(5-nitro-2-thiazolil)
benzamide; Alinia®, cpr 500 mg e sospensione 100 ml)
Non in commercio in Italia (Romark Labs, USA). Inibitore specifico di piruvato-ferredoxinoossidoreduttasi, enzima essenziale per il metabolismo anaerobico. Biodisponibilità raddoppiata se somministrato con cibo. Attualmente autorizzato solo per trp giardiasi e criptosporidiosi in pz pediatrici immunocompetenti. Per Eh dimostrata efficacia in vitro; assenza di “trials”controllati nell’uomo