Relazione cisti ovariche pro laparotomia

Management chirurgico delle cisti

ovariche benigne

Pro Laparotomia

Dott.Sisti GiovanniProf.FambriniMassimiliano

VLO LPT

Cisti ovariche: VLO o LPT??

2009

Cisti ovariche: VLO o LPT??

• Minori effetti collaterali (febbre, infezioni)

• Minor dolore post operatorio

• Ridotta degenza ospedalieera

• Minori costi

Cochrane 2009

‘’the possibility of approaching by laparoscopy

an ovarian cyst that is instead an unexpected

ovarian cancer represent the nightmare

of every laparoscopist’’

Cisti ovariche - rottura cisti

Muzii et al. JMIG 2005

Cisti ovariche - unexpectedmalignancy

Nessuna metodica ha sensibilità e specificità del 100%, ma sommando i valori Predittivi si può arrivare allo 0,04% di falsi negativi

CA 125 ECO TV ECO TA

RMNTC

Cisti ovariche - unexpected malignancy

La casistica più recente è di Wahab (Arch Gynecol Obstet 2012), riporta 5 pazienti con Tumore ovarico maligno all’istologia su 1161 pz (0,43%)

• Laparoscopic Staging accurato come la laparotomia per gli stadi inziali, in centri oncologici di III livello (Iglesias et al. CurrTreatOptionsOncol 2011); Cochrane 2013 ancora non la raccomanda come metodica di routine per lo stadio I

• Post site metastasis1-2% e quasi sempre in stadi avanzati (Vergote et al. Int J Gynecol Cancer. 2005)

• Effect of CO2 pneumoperitoneum (pochi studi sugli umani)

• Effect of cyst rupture

Cisti ovariche - unexpected malignancy

Rottura cisti cambia prognosi

Vergote et al. Lancet 2001

Rottura cisticambia prognosi

Canis et al Curr Opin Obstet Gynecol 2002, ReviewPurola et al. AnnChirGynaecolFenn 1968Webb et al. AmJObstetGynecol 1973Einhorn et al. Cancer 1985

Ahmed et al. J Clin Oncol 1996, solo 194 pazientiDembo et al. Obstet Gynecol 1990Sevelda et al. Cancer 1990Finn et al. BrJObstetGynecol 1992Sjovall et al. IntJGynecolCancer 1994

Cambia prognosi

Non cambia prognosi

Vergote et al. Lancet 2001, 1545 pazienti, Retrospettivo

Nonostante ci sia ancora controversia se la rottura intraoperatoria di cisti ovaricacambia negativamente la prognosi nei tumori invasivi iniziali

è buona pratica Clinica evitare la rottura della cisti,

anche se preoperatoriamente l’indicazione è benigna

IA - IB IC CAMBIA STADIO (già dal 1988)

Winter-Roach BA, Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;

SOLO Stadio Ia e Ib possono non necessitare di chemio terapia adiuvante


Benedet JL et al. FIGO stagingInt J Gynaecol Obstet. 2000


Yuen et al. AmJObGyn 1997

Trial Randomizzato Controllato

102 pz cisti non endometriosiche

52 VLO

27,3% rottura

50 LPT

30% rottura


Yuen et al. AmJObGyn 1997

*no differenza significativa, sia nel 70% delle cistectomie che nelle restanti annessectomie


Lin et al., AmJObGyn 1995

Studio retrospettivo


Lin et al., AmJObGyn 1995

55 pz cisti dermoide

29 VLO

29 rottura

26 LPT

1 rottura


Gal et al. J Gynecol Surg 1995


Gal et al. J Gynecol Surg 1995


64 cistectomie

32 VLO

7 rotture

32 LPT

2 rotture

*differenza statisticamente significativa

Cisti dermoide – rottura cisti

Laberge et al. JOGC 2006




299 cisti dermoidi

132 VLO

18% rottura

167 LPT

1% rottura

*differenza statisticamente significativa

• Cistectomia: incidenza di rottura della cisti significativamente più alta in laparoscopia che in laparotomia per tutte le dimensioni

• Annessiectomia: incidenza di rottura più alta solo per cisti > 10cm


Nell’annessiectomia sia laparoscopica che laparotomicaviene sezionato ilLegamento sospensore dell’ovaio e i vasi, “lontano” dalla cisti

Shiota et al. Obstet and Gynaecol Res 2012

Cisti ovariche - parenchima residuo

VLO

Esperienza dell’operatore (Yu et al. EJOGRB 2010)

Tipo di controllo emostasi

•Elettrocoagulazione bipolare•Sutura•Iniezione di vasopressina intracistica•Collante matrice gelantina-trombina

Tipo di rimozione cisti:

• Cistectomia (stripping)

• 3-step procedure (drenaggio-GnRh per 3 mesi-VLO con vaporizzazione ablativa CO2 laser)

• Mixed technique escissionale/ablativa

LPT

Sutura

Tante proposte per preservare

parenchima in VLO ma ancora nessuna

LG definitiva


Yu et al. Eur Jour Obst Gyn Repr Biology 2010


16 chirurghi laparoscopici esperti e 16 inesperti

149 pz infertili cisti endometriosica

76 VLO chirinesperto

AFC 7,5

Live born rate 9

73 esperto

AFC 9,6

Live born rate 32


*differenza significativa Yu et al. Eur Jour Obst Gyn Repr Biology 2010

Tecnica più usata in VLO:Stripping dellacisti + Elettrocoagulazione bipolare



Laparotomia classica

VLO elettrocoagulazione

bipolare LPT

Sutura emostatica



Tissue charring and thermal spread are inversly related to the voltage setting

Alkatout et al., JSLS 2012


In the operating room, the circuit is composed of the patient, the electrosurgical generator, the active electrode and the return electrodes.

Alkatout et al., JSLS 2012

“a watt is always a watt”Solderstrom, PCBR 1990

Danno ovarico

Minore risposta alla iperstimolazionegonadica, diminuzione pregnancy rate

Rimozione di tessuto ovarico sano

Distruzione termica


Chang (Fertil Steril 2010)

Aber (Fertil Steril 2009)

Palmara 2012

Tsolakidis et al. Fertil Steril2010

Hirokowa et al. Human Reprod2011

Var et al. Fertil Steril 2011

Coric et al. Arch GynecolObstet 2011

Candiani et al. JMIG 2005

Non cambia AMH, AFC, PSF Diminuzione significativa AMH, AFC, PSF


VLO - Rimozione di tessuto ovarico sano e riduzione di riserva ovarica


Esinler et al. (Fertil Steril 2006)

Benaglia et al. (Human Reprod2010)

Almog et al. (Fertil Steril 2010)

Somigliana 2003

Nakagawa 2007

Ragni 2005

VLO – post cistectomia - Minor risposta alla iperstimolazione ovarica e minor pregnancy rate

Non cambia Pregnancy rate e/o follicoli isperstimolati

Cambia Pregnancy rate e/o follicoli isperstimolati


Somigliana et al. FertSteril 2012

Review solo su cisti endometriosicheconsiderando solo AMH outcome

negli ultimi 3 anni


Somigliana et al. FertSteril 20129/11 studi dimostrano riduzione AMH

Effetti minori su cisti NON endometriosiche

La riduzione c’è solamente o è più marcata nelle cisti endometriosiche piuttosto che negli altri tipi di cisti

E’ stata comunque evidenziata anche nelle cisti non endometriosiche

Changet al. Fertil Steril 2010Iwase et al. Fertil Steril 2010Kitajima et al. Fertil Steril 2011Exacoustos et al. AmJObstetGynecol 2004

Somigliana et al. AOGS 2006


Raffi et al. JCEM 2012

Review solo su cisti endometriosicheconsiderando solo AMH outcome

21 studi considerati, 8 per la metanalisi

La metanalisi conferma la riduzione di AMH significativa dopo l’intervento


Kalampokas et al. Gynec Endocr 2013

Ultima review MAGGIO 2013

Sporadici casi di Premature Ovarian Failure dopo rimozione laparoscopica di endometriomi

bilaterali

• Busacca et al. (Am J Obstet Gynecol 2006)

• Di Prospero et al. (Reprod Biomed Online 2009)

• Hwu et al. (Reprod Biol Endocrinol 2011)


Menopausal transition occurs earlier

• Coccia et al. (Hum Reprod 2011)


59 pzAMH: Anti Mullerian HormonAFC: Antral Follicle CountPSV: peak systolic velocity of the ovarian stromal vascolature

Mohamed, IJOG 2011


LPT aumenta AMH, AFC e PSV da 1 a 6 mesi dopo

Mohamed, IJOG 2011


Alborzi et al. Fertil Steril 2009

Longitudinale non randomizzato

260 pz cisti endometriosiche e non

150 VLO

48% rimozione tessuto sano

100 LPT

59% rimozione tessuto sano


Alborzi et al. Fertil Steril 2009*non statisticamente significativo né nel gruppoEndometriosico e né in quello non endometriosico

Dermoid cyst – risk of recurrence



More than two years follow-up (p<0,05)

Cisti ovariche - Tecniche miniinvasive

Mini Laparotomia 5 cm (3-7 cm)


Studio clinico randomizzato

Fanfani et al. HumRepr 2004

100 pz cisti ovariche

50 VLO

6% rottura cisti

50 miniLPT

2% rottura cisti



*non differenze significative per tutti gli altri parametri postop

Cisti ovariche - MiniLPT

Assenza di Pneumoperitoneo e anestesia generale –

controindicata in alcuni pz

Curva di apprendimeto più breve



B.Panici et al EJOG 2006

Studio clinico randomizzato

127 pz cisti ovariche

63 VLO

0 complicazioni postop

9 rotture se diametro>7

64 miniLPT

6 complicazioni postop

4 rotture se diametro>7


B.Panici et al EJOG 2006*differenze statisticamente significative


Manara et al. JAGL 2003

Stress-related markers: NE, E, ACTH, hGH, PRL,cortisol, postoperative pain

L’attivazione neuroendocrina è simile tra VLO e miniLPT ma minore della LPT classica


Manara et al. JAGL 2003

Conclusioni

• Non ci sono linee guida definitive nella scelta tra LPT e VLO per chirurgia cisti ovariche per quanto

riguarda outcome specifici (rottura, parenchima,ricorrenza)

• Ci sono studi osservazionali (longitudinali o retrospettivi) e pochi randomizzati

• Sia per LPT che VLO c’è riduzione Follicoli in previsione di FIVET, quindi fare intervento solo se

strettamente necessario

Conclusioni

• LPT per cisti più grandi di 10 cm per rischio di rottura

• Per cisti più piccole consiglio LPT se si vuole ridurre la reccurrence e se non ci si affida a

laparoscopisti esperti

• Indicazione assoluta alla LPT: impossibilità di eseguire anestesia generale

• Considerare MINI LAPAROTOMIA se controindicazioni specifiche cliniche, preferenze pz, esperienza/scelta

chirurgo


Relazione cisti ovariche pro laparotomia

Education

Transcript of Relazione cisti ovariche pro laparotomia