Relato de caso clínico Enxerto de tecido mole como opção...

SERRILHO RP; TOLENTINO LS; PINTO GNS

350 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2015;69(4):350-4

Enxerto de tecido mole como opção para suprir defeitos peri-implantares. Relato de caso clínico

Soft tissue grafting as an option to address peri-implant defects. Clinical case report

Relato de caso clínico

Recebido em: jun/2015Aprovado em: jul/2015

Ramon Pimentel Serrilho - Graduado em Odontologia pelo Centro Universitá-rio de Maringá (UniCesumar) - Aca-dêmico do curso de Odontologia do UniCesumar - Maringá - Paraná;

Lívia de Souza Tolentino - Mestreem Odontologia Integrada pela Uni-versidade Estadual de Maringá (UEM) e doutoranda em Periodontia pela USP - Professora da disciplina de Periodontia da UniCesumar - Maringá - Paraná;

Gustavo Nascimento de Souza Pinto - Mestrando em Odontologia Integrada pela UEM - Bolsista pela Capes no programa de Mestrado em Odontologia Integrada da UEM

Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pela paciente e enviado à Revista

Autor de correspondência:Ramon Pimentel SerrilhoAv. Doutor Gastão Vidigal, 2.268 zona 08Jd. Lagoa Dourada - Maringá - [email protected]

RESUMOA estética tem sido considerada um fator determinante no direcionamento do desenvolvi-

mento da implantodontia, envolvendo além da anatomia do dente a ser substituído, a aparência saudável e harmônica do tecido peri-implantar. O enxerto de tecido conjuntivo tem sido empre-gado com alto índice de sucesso para obtenção de estética, função e saúde dessa mucosa. Obje-tivo: apresentar um caso clínico que ilustre a técnica de enxerto de tecido conjuntivo associada a retalho reposicionado lateralmente como uma opção viável para regiões peri-implantares esteticamente comprometidas. Materiais e Métodos: paciente do gênero feminino, 51 anos de idade, compareceu a clínica odontológica com queixa de desarmonia entre dentes, implante e gengiva na região superior-anterior. Optou-se por um retalho deslocado lateralmente seguido de enxerto de tecido conjuntivo na região peri-implantar do dente 11 com o objetivo de ganho de tecido em altura e volume gengival. Resultados: em um pós-operatório de 30 dias observou--se completa cobertura da superfície peri-implantar e ganho de tecido queratinizado. Em um controle pós-operatório de 1 ano, a estética e harmonia foram obtidas com a opção de trata-mento escolhida. Conclusão: o relato de caso evidenciou a necessidade do reconhecimento pelo Cirurgião-Dentista das alternativas de cirurgias periodontais para suprir esses defeitos gengivais além de ilustrar uma das técnicas viáveis para solucionar este tipo de problema.

Descritores: implante dentário subperiósteo; periodontia; tecido conjuntivo; cirurgia plástica

ABSTRACTEsthetics has been considered one of the dominating factors for the development of the

implant therapy, involving not only the anatomy of the tooth to be replaced, but also the heal-thy and harmonious appearance of the periimplant tissue. Connective tissue grafting has been employed with high success rates to obtain esthetics, function and health of the soft tissue mu-cosa. Objective: To present a clinical case that illustrates a connective tissue grafting technique associated with a laterally-displaced flap approach as an option for esthetically compromised periimplant regions. Materials and Methods: A Female patient, 51 years, attended our dental office complaining of lack of harmony between teeth, implant and gingiva in the anterosu-perior region of the mouth. A laterally-displaced flap approach followed by connective tissue grafting was performed in the periimplant region of tooth 11 in order to increase gingival tissue height and volume. Results: Thirty days post-operatively, the patient demonstrated complete coverage of the periimplant surface and gains in keratinized tissue. In the one-year follow-up visit, esthetics and harmony were obtained with the chosen treatment. Conclusion: This case report demonstrated the need to recognize the different periodontal surgeries alternatives by the dentist in order to deal with gingival defects, and to illustrate one of the possible techniques to solve this type of problem.

Descriptors: dental implantation; periodontics; connective tissue; surgery, plastic

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Periodontia

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RELEVÂNCIA CLÍNICA O relato de caso visa demonstrar o sucesso de uma das téc-

nicas cirúrgicas plásticas periodontais como alternativa de reco-brimento de áreas que possam desfavorecer a estética vermelha.

INTRODUÇÃOA terapia com implantes osseointegrados é uma opção viá-

vel para o tratamento reabilitador de pacientes edêntulos totais e parciais com o intuito de devolvê-los às funções mastigatórias, fonéticas e também estéticas. A previsibilidade e o sucesso dessa terapia dependem de fatores como qualidade e quantidade de te-cido ósseo, localização do implante, boa condição de saúde geral, ausência de hábitos parafuncionais, adequada higiene oral, distri-buição destes no arco e adequada estabilização inicial dos implan-tes, além da presença de tecido que rodeará o implante.1

As terapias básicas periodontal e peri-implantar utilizadas para reverter o paciente a um estado de saúde bucal são cruciais para o sucesso no tratamento, no entanto, algumas sequelas podem ser advindas desse tratamento, sendo a perda de estética a mais fre-quente.2 Algumas vezes a preocupação está em relação a perdas dentárias muito traumáticas no qual a reabilitação se torna difi-cultosa, prejudicando a estética. Na Implantodontia a preocupação não se restringe apenas ao processo de osseointegração e adequado posicionamento tridimensional do implante no osso, sendo que a exigência estética por parte dos pacientes tem gerado o desenvol-vimento de técnicas que tragam aos tecidos peri-implantares uma maior proximidade com os tecidos periodontais naturais.3

A manipulação e reabilitação em áreas estéticas peri-implan-tares envolvem uma gama de técnicas cirúrgicas que tendem a suprir defeitos ao redor de implantes, a isso se dá o nome de ci-rurgia plástica periodontal, designada por Miller (1988). Dentre as várias técnicas e estudos propondo as vantagens de cada qual, alguns autores4,5,6 nomearam o enxerto de tecido conjuntivo com uma das técnicas que oferece melhores resultados para recobri-mentos radiculares. A principal questão é identificar as caracterís-ticas, vantagens e indicações da técnica ao redor de implantes e a consequente promoção da estética, já que a união entre os tecidos moles e superfície do implante é mais frágil quando comparado ao dente. Isso se deve ao fato de que a orientação das fibras perio-dontais ficam paralelas e não perpendiculares a superfície do im-plante, um menor número de células e também um menor número de vasos sanguíneos é observado, diminuindo consequentemente a proteção desse tecido.7,8

A Implantodontia utiliza o enxerto de tecido conjuntivo com retalho reposicionado lateralmente, uma técnica simples, muito previsível e com grande taxa de sucesso quando bem indicada. A gengiva queratinizada do dente vizinho à área receptora é deslo-cada da sua posição original para a área de defeito ao redor do im-plante e o enxerto de tecido conjuntivo é sobreposto, resgatando a estética gengival peri-implantar.7,8,9

O objetivo desse trabalho é apresentar um caso clínico que ilustra a técnica de enxerto conjuntivo associada a retalho repo-sicionado lateralmente como uma opção viável para regiões peri--implantares esteticamente comprometidas.

RELATO DE CASO DE CLÍNICOPaciente gênero feminino, 51 anos de idade, procurou atendi-

mento odontológico como queixa principal uma desarmonia entre os dentes, implante e a gengiva ao sorrir (Figura 1A). Ao exame clí-nico observou-se que a queixa principal era reflexo de um mau posi-cionamento do implante na região do dente 11 (Figura 1B) tornando o dente longo e desarmônico em relação aos dentes adjacentes (Fi-gura 2). Radiograficamente, observa-se que o implante foi instalado apicalmente em relação ao dente adjacente (Figura 3).

A primeira fase do plano de tratamento incluiu instrução de higiene bucal e raspagem corono-radicular em todos os dentes. Após o período de um mês, a segunda fase do plano de tratamento foi iniciada. Nesta ocasião, a paciente foi submetida a um retalho deslocado lateralmente seguido de enxerto de tecido conjuntivo na região peri-implantar com o objetivo de ganho em altura e volume gengival. Após anestesia infiltrativa, duas incisões foram realizadas, uma vertical na face mesial do implante e uma relaxante na distal do dente 12, permitindo a delimitação distal do retalho (Figura 4).

Com o objetivo de conseguir melhor deslocamento lateral do retalho, uma incisão relaxante oblíqua em direção à área receptora

FIGURA 1AAspecto clínico da aparência do implante,relatando a queixa principal da paciente

FIGURA 1BChave do implante em posição ilustrando o mau

posicionamento do implante na região do dente 11




FIGURA 2Aspecto clínico intrabucal ilustrando a desarmonia de dentes, implante e gengiva

FIGURA 4Incisões realizadas, uma vertical na face mesial

do implante e um relaxante da distal do dente 12

FIGURA 3Aspecto radiográfico da região peri-implantar

FIGURA 5Retalho do tecido peri-implantar descolado

foi realizada a partir da extremidade inferior da incisão distal des-crita anteriormente (Figura 5). O retalho foi então reposicionado, verificando-se a adaptação do mesmo sobre a região peri-implan-tar a ser recoberta, que ocorreu de forma passiva sem tensão.

O próximo passo foi à obtenção do enxerto de tecido conjuntivo a partir da mucosa do palato (Figura 6). Em seguida o leito doador foi suturado com fio seda Ethicon® 4.0 para uma hemostasia ideal. O enxerto conjuntivo foi então posicionado e estabilizado sobre a região peri-implantar com suturas interrompidas. Foi utilizado fio Vycril® 5.0. Na sequência o retalho parcial foi deslocado em direção mesial, reco-brindo o enxerto. Uma segunda sutura com fio seda Ethicon® 4.0 foi realizada estabilizando o retalho sobre o tecido enxertado (Figura 7).

Após a realização do procedimento cirúrgico a paciente recebeu instruções pós-operatórias e foi realizada a prescrição de ibuprofeno (600 mg de 8 em 8 horas por 3 dias) e digluconato de clorexidina a 0,12%. Não foram observadas intercorrências no período trans e pós-operatório. Dez dias após a cirurgia o paciente retornou para remoção da sutura (Figura 8). Com 30 dias de pós-operatório obser-vou-se completa cobertura da superfície peri-implantar e ganho de tecido queratinizado em altura e volume (Figura 9).

Após 45 dias do procedimento cirúrgico, a etapa restauradora se iniciou. Nas figuras 10A e 10B a paciente já se encontra com a prótese provisória para remodelamento tecidual e após um ano de acompanhamento pode se observar o sucesso e previsibilidade na técnica de enxerto de tecido conjuntivo. (Figuras 11A e 11B).

DISCUSSÃO Esse artigo relatou um caso clínico em que o enxerto de teci-

do conjuntivo associado a técnica de reposicionamento lateral do retalho foi utilizado para minimizar os danos de um insucesso na instalação de um implante. Após 1 ano de acompanhamento pôde ser observado sucesso no tratamento proposto além de previsibi-lidade da técnica indicada dentro deste curto período de tempo.

O planejamento do tratamento com implantes osseointegra-dos é amplo e muitas vezes desafiador, além de ser de fundamen-tal importância para que o sucesso do tratamento seja alcançado. A avaliação radiográfica do sítio do implante, a análise das con-dições de saúde do paciente, a escolha da melhor opção reabili-


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FIGURA 6Obtenção do enxerto de tecido conjuntivo a partir da mucosa do palato

FIGURA 6Obtenção do enxerto de tecido conjuntivo a partir da mucosa do palato

FIGURA 8Pós-operatório de 10 dias logo após a remoção de sutura

FIGURA 10AAspecto intrabucal; prótese parcial já instalada

FIGURA 10BAspecto extrabucal; prótese provisória já instalada

FIGURA 11AAspecto extrabucal da prótese definitiva, com um ano de acompanhamento

FIGURA 9Trinta dias de pós-operatório

FIGURA 7Enxerto e retalho posicionado e suturado




1. Askin SB, Berker E, Akincibay H, Uysal S, Bio BE, Tezacan I, Karabulut E. Necessity of Keratinized Tissues for Dental Implants: A Clinical, Immunological, and Radiographic Study. Clin Implant Dent Relat Res 2013. [Epub ahead of print]

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9. Feitosa DS, Santamaria MP, Sallum EA, Nocite Junior FH, Casati MZ, De Toledo S. Indica-ções atuais de enxertos gengivais livres. RGO 2008;56(2):1-6.

10. Nava FM, Bernardes SR, Claudino M, Suzuki D. Instalação de implantes dentários com enxerto gengival livre em fase única: Relato de caso clínico. Jornal ILAPEO 2011;5(4):135-140.

11. Costa R R, Trevisan Junior W. Ganho de estética peri-implantar através da utilização de enxerto conjuntivo: relato de caso clínico. Implant News 2004;1(5):417-20.

12. Gennaro G, Alonso FR, Teixeira W, Lopes JFS, Almeida ALPF. A importância da mucosa ceratinizada ao redor de implantes osseointegrados. Salusvita 2007;27(3):393-401.

REFERÊNCIAS

tadora, a queixa do paciente e a manipulação dos tecidos moles são etapas que precisam ser cautelosamente planejadas para que o sucesso clínico da terapêutica seja alcançado. Neste caso clínico, a estética peri-implantar não estava favorável, sendo esta uma consequência de uma falta de um planejamento ideal do caso.

A necessidade estética ou biológica de cada caso em particular faz a tomada de decisões a partir de alternativas cirúrgicas de enxertos que buscam aumentar o conforto do paciente e tornar o tratamento mais longínquo e vantajoso, modelando os tecidos moles para manutenção do implante.9,10 Já que a paciente se recusou a passar por uma nova ten-tativa reabilitadora mesmo sabendo que houve um insucesso no plane-jamento deste implante, a opção escolhida foi a associação da técnica de enxerto de tecido conjuntivo e retalho reposicionado lateralmente como uma tentativa de minimizar a queixa estética da paciente.

Pela análise dos resultados obtidos pelo relato do caso clínico pode-se perceber os aspectos positivos na escolha do enxerto com tecido conjuntivo para suprir os defeitos peri-implantares, otimi-zando o ganho de tecido na região, mantendo a homeostasia e saúde entre o implante, tecido ósseo e gengiva, além do ganho da estética. É com esse âmbito que o enxerto conjuntivo consegue chegar a perspectivas altas de sucessos em implantes.11

As técnicas de enxerto pediculados potencializam a nutrição, e, com isto, aumentam a previsibilidade das técnicas para o aumento da qua-lidade/quantidade de tecido mole. Estas técnicas têm como principal vantagem, em relação as que envolvem os enxertos livres, uma fonte de

nutrição extra proveniente do pedículo.9 Desta forma, a associação da técnica de enxerto de tecido conjuntivo com o retalho reposicionado la-teralmente para o caso relatado neste trabalho parece ter sido uma boa solução, além de apresentarem inúmeras vantagens. Considerando que havia uma necessidade de ganho de volume gengival em altura e es-pessura, o enxerto de tecido conjuntivo foi bem indicado e, além disso, era necessária uma quantidade de tecido queratinizado para a sobre-posição do enxerto e consequente sucesso desse recobrimento, desta forma, o retalho reposicionado lateralmente também foi bem indicado.

A previsibilidade da técnica escolhida se mostra com grande pers-pectiva e grande eficácia, já que os resultados obtidos tiveram acom-panhamento de um ano. Este achado está de acordo com diversos trabalhos na literatura que também tiverem sucesso com a indicação da técnica3,7,11,12, de acordo com Groisman (2003) em um estudo de acompanhamento dos 92 implantes que foram utilizados essa técnica, apenas seis foram perdidos devidos a não colaboração do paciente ou pelo indivíduo ser tabagista, do mesmo modo Bezerra (2009) obteve su-cesso no caso apresentado após o acompanhamento de 18 meses, com isso aumentando a estética e previsibilidade, segundo Costa (2004) e Gennaro (2007) nas revisões de literatura, os casos de sucesso utilizando a técnica apresentada em nosso estudo foram condizentes, sem perdas de implantes e com ganho de previsibilidade, lembrando que, segundo os autores, para a obtenção de estética e a resolução de tecido mole peri-implantar é necessária a colaboração do paciente. No entanto, é necessário um maior tempo de acompanhamento para afirmar que a técnica é previsível em longos períodos de acompanhamento.

CONCLUSÃOO relato de caso evidenciou a necessidade do reconhecimento

pelo Cirurgião-Dentista das alternativas de cirurgias periodontais para suprir esses defeitos gengivais além de ilustrar uma das téc-nicas viáveis para solucionar este tipo de problema.

APLICAÇÃO CLÍNICAA cirurgia plástica periodontal de enxerto de tecido conjuntivo

deslocado lateralmente pode ser uma opção viável para regiões com defeitos de tecido mole em regiões estéticas peri-implantares com até 6 meses de previsibilidade, sendo esta favorável tanto para a estética quanto pata a função.

FIGURA 11BAspecto intrabucal da prótese definitiva, com um ano de acompanhamento


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