Rejuvenecimiento facial 3

CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plást. iberolatinoam. - Vol. 35 - Nº 3Julio - Agosto - Septiembre 2009 / Pag. 181-194

Key words Hyaluronic Acid, Dermal Filler, Facial

remodeling, Pillar technique.

Numeral Code 266

Palabras clave Ácido Hialurónico, Materiales de relle-no, Remodelación facial, Técnica dePilares.

Código numérico 266

Presentamos dos técnicas de relleno facial utilizan-do ácido hialurónico y los resultados obtenidos coneste método desarrollado por nosotros en base a losprincipios físicos de sustentación, para optimizar yracionalizar el material de relleno y mejorar los resul-tados, especialmente la relación costo-beneficio.Hacemos también una presentación general de losprincipios básicos para conseguir remodelar el tejidocutáneo empleando técnicas de relleno facial. Señala-mos la importancia de la evaluación clínica para lle-gar a un buen diagnóstico, haciendo hincapié en loslímites de selección del paciente y enumeramos lospuntos importantes y éticos en el uso de materiales derelleno.

Relleno facial con ácido hialurónico: técnica depilares y malla de sustentación. Principios

básicos para obtener una remodelación facial

Resumen Abstract

Facial filling with hyaloronic acid: pillars technique and supportingmesh. Basic principles to obtain a facial remodelling

Erazo, P.J.*, de Carvalho, A.C.**, Alexander, T.***, Ramos, M.**, Vianna, P.**

* Cirujano Plástico. Subdirectora del capítulo de Biomateriales de la FILACP.** Cirujano Plástico.Clínica de Cirugía Plástica y Cosmiatría Santos, Sao Paulo, Brasil.

We present two techniques of facial injectableresorbable filling, using hyaluronic acid (HA), andthe different results obtained with both methods,based on physical principles of sustentation, inten-ding to demonstrate how theese techniques can opti-mize and rationalize the use of the filling substance,contributing to enhance the results and cost-benefitrelation.

We also make a general presentation of the basicprinciples that remodel the cutaneous tissue usingfacial filling methods, as well as the importance of theclinical evaluation to achieve a fine diagnostic,emphasizing the limits when selecting the patient, lis-ting the important and ethical points related to the useof facial filling procedures.

Erazo, P. J.

Introducción

Las arrugas son el signo más evidente del envejeci-miento facial; son depresiones dermo-epidérmicas,causadas principalmente por el sol (fotoenvejecimien-to), por el envejecimiento intrínseco y la influencia defactores como: fuerza gravitacional, movimientosmusculares repetidos de la mímica, desorganizaciónde las fibras colágenas y elásticas y por pérdida pro-gresiva de glicosaminoglicanos (1-3).

En la actualidad, existen diversos métodos de trata-miento que deben ser indicados de acuerdo al grado ytipo de envejecimiento del paciente, utilizando paraello las diferentes clasificaciones descritas en la lite-ratura (Fitzpatrick, Glogau) (3-5).

En la cara, y de cuerdo con el grado de envejeci-miento, podemos encontrar: líneas, arrugas, pliegues,surcos, hipercromías, hipocromías, flacidez, lesionespremalignas y malignas, todas ellas propias del enve-jecimiento, que pueden confluir y formar signos com-plejos de difícil tratamiento (5-8).

Evaluación del envejecimiento La clasificación de Glogau continúa siendo de gran

utilidad para el diagnostico de envejecimiento (TiposI, II, III, IV) (4-9), pero dado que actualmente lospacientes emplean cada vez más métodos preventi-vos, con frecuencia no aparentan la edad cronológicaque realmente tienen. Por tanto, en la práctica nodeberíamos diagnosticar el envejecimiento por laedad, sino que sería correcto en toda evaluación clíni-ca hacerlo en relación a las alteraciones que cada indi-viduo presenta.

En todo tratamiento estético, el objetivo es la rees-tructuración del rostro, mejorando los llamados trián-gulos de la juventud (ángulo abierto de la pared late-ral orbitaría, malar y definición del contorno mandi-bular) (4-7).

Para las arrugas superficiales indicamos métodosexfoliativos y todo aquel procedimiento que aumenteel espesor de la epidermis y que estimule la organiza-ción de los fibroblastos en la dermis.

Para las arrugas profundas, de manera general,existe una combinación entre procedimientos quirúr-gicos y técnicas de relleno, utilizándose estos últimosbien en forma profunda (grasa, dermis, hidroxiapati-ta,) o superficial o regeneradora (Ac. hialurónico, Ac.poliláctico, Ac. mandélico) (6,7).

En el tercio medio de la cara es donde se encuentrael mayor número de grupos musculares que sufren laacción de la gravedad, y es también la región conmayor dificultad para mantenerse firme; como conse-cuencia se forman a este nivel los signos más gravesde envejecimiento: arrugas, surcos pronunciados (sur-

cos nasogenianos, comisura labial), alteraciones delcontorno mandibular, alteraciones del labio (filtrumplano y largo, boca triste, arrugas verticales, altera-ciones del bermellón) (8,9). Es por esto que es en estaregión donde se pueden realizar el mayor número deprocedimientos estéticos quirúrgicos y no quirúrgicosy también, la región en la que está más indicado elempleo de materiales de relleno.

Cuando nos referimos a tratamiento y prevención,debemos dar mayor importancia a las áreas frontal ycervical, donde encontramos estructuras muscularesúnicas y superficiales, más accesibles de tratar enconjunto con la piel. El fortalecimiento y tonificaciónde estas regiones formará verdaderos pilares muscula-res (a modo de columnas que sustentan la cara), queotorgan mayor firmeza y soporte, especialmente altercio medio, previniendo prematuramente el apareci-miento de los signos del envejecimiento (4-10).

El análisis semiológico de una región es importan-te para indicar sobre ella un tratamiento específico yun tratamiento preventivo. Se justifica el uso de relle-nos de forma preventiva como sustentación de unaárea flácida y que en el futuro estará más deprimida omás elastósica, en pacientes jóvenes que tienen signosleves o medianos de envejecimiento (biotipo fami-liar). Al realizar prevención no está indicado utilizarmateriales permanentes, pues no estaríamos cum-pliendo con el concepto de tratamiento que es alimen-tar y nutrir el tejido que está envejeciendo, negando laoportunidad de que éste recobre y mantenga con natu-ralidad sus estructuras (3-9).

En esta última década se han descrito pocas técni-cas de relleno (3,11), pero sí que hemos apreciado lagran cantidad de compuestos y productos aparecidosen el mercado para llevar a cabo estos procedimientoscon publicaciones que en su gran mayoría versansobre experiencias con el uso de los diferentes mate-riales.

Selección del paciente para relleno Los procedimientos basados en el uso de materiales

de relleno están indicados en todo paciente, indepen-dientemente de su edad, que presente signos acentua-dos de envejecimiento en la región del labio superior,labio inferior, aplanamiento del labio superior conalteración de los pilares del filtrum, surcos nasogenia-nos (SNG) y comisuras labiales (CMS), con o sin alte-raciones del contorno mandibular, especialmente enpacientes grados I , II y III de Glogau. En envejeci-miento grados III y IV, cuando se indica cirugía, tam-bién puede ir acompañada del empleo de técnicas derelleno en estas mismas regiones.

Recomendamos realizar una maniobra bidigital (7)(colocando los dedos pulgar e índice en la región

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 35 - Nº 3 de 2009

Erazo, P. J., de Carvalho, A. C., Alexander, T., Ramos, M., Vianna, P.

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malar, y los mismos dedos de la mano contraria en ellabio superior y mentón como indica la Fig.1), lo quenos permite verificar el estado de la zona y el puntode menor y mayor profundidad de los pliegues; ade-más, nos indica la necesidad de menor o mayor canti-dad de relleno a lo largo de la depresión. Esta regióncorresponde al punto más fuerte de envejecimientofacial (depresión de la piel), donde clínicamente exis-te la mayor necesidad de sustentación (punto críticode envejecimiento) (Fig. 1).

Límites en el empleo de materiales de relleno facialEstán relacionados directamente con:—Tipo de piel—Grado de envejecimiento—Tipo de arruga—Flacidez cutánea—Perfil del paciente (alimentación, actividad físi-

ca, hábitos, profesión, enfermedades)—EdadAl existir varias combinaciones posibles de las alte-

raciones producidas por el envejecimiento, está indi-cado combinar las técnicas de relleno y/o los procedi-mientos quirúrgicos, peeling, láser, luz pulsada, dióxi-do de carbono, onda larga, radiofrecuencia, infrarro-jos y otros procedimientos. Cada profesional debetener la experiencia para evaluar al paciente e indicaruno u otro procedimiento.

En nuestra experiencia, los paciente con formaredonda de la cara y/ o piel oleosa o acneica suelentener resultados más pobres o pueden tener complica-ciones como: procesos inflamatorios más prolonga-dos, peligro de infección por lesiones purulentas, oreactivación de quistes intradérmicos

Aspectos éticos del uso de materiales de rellenofacial

Si consideramos desde todos los puntos de vistaposibles un tratamiento efectivo, hasta ahora no exis-te material de relleno óptimo, que cumpla con todaslas propiedades y características necesarias para serlo.Lo que existe son parámetros específicos que debenser respetados y cumplidos cuando utilizamos un pro-ducto (7,8), a saber:

—No alergénico—No pirogénico—No teratogénico—Que no migre—Que no precise test previo —Que tenga una duración (entre 8 a 18 meses) —Que no sea permanente.Así al referirnos al mejor material de relleno facial

posible, podremos decir que sería aquel que cum-pliendo con los parámetros específicos descritos, con-

sigue rellenar efectivamente la región deprimida, seaésta una línea, una arruga o un surco y que ademásfavorezca o no intervenga en el metabolismo cutáneo.

El material de relleno no puede producir alteracio-nes de movilidad de la musculatura mímica ni fibro-sis graves. La mayoría de las veces observamos quelos materiales permanentes alteran el movimiento dela región, limitando y alterando el proceso normal deenvejecimiento. Generalmente, cuando realizamosritidoplastias en pacientes en los que previamente sehan utilizado este tipo de rellenos permanentes, seproduce un proceso fibroso que siempre interfiere conel acto quirúrgico limitando la movilidad de lasestructuras faciales.

Todas las precauciones posibles justifican un cui-dado especial al tratar la región glabelar, especial-mente cuando utilizamos compuestos permanentes,con características y propiedades específicas para seraplicados en la profundidad del tejido (subcutáneo),por lo que pueden ser aplicados equivocadamente envasos importantes, llegando a producir complicacio-nes desde leves a graves, con publicaciones incluso decasos de ceguera (12,13).

Es importante recordar que de manera general,nuestro cuerpo tiene una reacción condicionadacuando se realiza un relleno sea éste reabsorbible,permanente o semipermanente; al inicio responderáal cuerpo extraño con inflamación transitoria y reac-ciones normales de defensa (Fig. 2), pero a partir deaquí, la respuesta dependerá del tipo de compuestoempleado y de las propiedades específicas de éste.Generalmente, los compuestos permanentes son mássusceptibles de producir reacción inflamatoria cróni-ca, con extrusión del compuesto en la mayoría de los

Relleno facial con ácido hialurónico: técnica de pilares y malla de sustentación


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Fig. 1. Maniobra bidigital (punto de envejecimiento),demostrando lasdiferentes profundidades y alteraciones a lo largo de la depresión dela piel: nos auxilia para el inicio y el final del relleno consiguiendo unamejor sustentación de la zona. Permite cuantificar la cantidad dematerial a aplicar que será directamente proporcional a la depresiónde la piel al realizar la maniobra.

casos y alteraciones desfigurantes en lapiel, muchas veces con indicación deexéresis en bloque de piel y tejidos entodos sus planos, lo que puede dejarcicatrices inestéticas. Este tipo de reac-ciones cuando se usan compuestos per-manentes pueden presentarse inclusodespués de varios meses o años de haber-se aplicado el compuesto (18 a 36meses). En casos más graves, cuando elcompuesto es incompatible con el orga-nismo, puede ocasionar alteraciones sis-témicas graves (14,18), (Fig. 3-5).

Desde todo punto de vista ético, elpaciente tiene derecho a ser informadosobre las ventajas y desventajas de cadaproducto y de manera especial del pro-ducto que estamos acostumbrados a utili-zar y de cómo vamos a aplicarlo.

El costo del producto es un punto quenunca deberá ser colocado como principalventaja en relación a la salud del pacien-te, sino que a la hora de elegir un materialde relleno, debemos centrarnos en lasventajas y desventajas en relación a suacción.

Si seguimos las tendencia mundial,cuando el objetivo es tratar piel el mate-rial de relleno a emplear deberá ser reab-sorbible y compatible con el organismo.

Al tratar alteraciones producidas por elenvejecimiento, que por definición es unproceso fisiológico, dinámico y progresi-vo (3,4,7,8), los materiales de relleno bio-degradables serían los más compatiblescon este concepto, pues hasta el momentono existe ningún tipo de procedimientoque lo detenga, sino métodos que minimi-zan y previenen sus signos. Pensamos portanto que “el mejor material de rellenofacial está directamente relacionado conla conciencia y conocimiento del ejecu-tor” (P. Erazo) (4,7,8).



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A

C

D

B

E F

Fig. 2. A. Paciente con antecedentes de aplicación dematerial de relleno permamente (poliacrilamida: Aqua-mid®); tiempo de evolución +/- 5 años. Fibrosis en hemi-cara derecha con zonas de inflamación crónica; imposi-bilidad para la visión inferior, irritabilidad de la conjunti-va. C-D: fluctuación del área con extracción de líquidoseroso y tejido graso fibronecrótico . E: resultado trastratamiento y pre ritidoplastia F.- 2 meses postratamien-to quirúrgico: ritidoplastia y retirada de tejido en párpadoinferior y parcialmente en tercio medio, con injerto degrasa en depresión de hemicara. Ectropium en párpadoinferior derecho pendiente de corrección.

Acido HialuronicoEn nuestra práctica habitual preferimos utilizar

compuestos reabsorbibles y que sean compatibles con

el organismo. El ácido hialurónico (AH) es un glico-saminoglicano constituido por residuos de ácido glu-curónico y N-acetilglucosamina; es abundante entodos los tejidos orgánicos de origen mesodérmico:humor vítreo, gelatina de Wharton del cordón umbili-cal, etc. (1,2, 11).

Los glicosaminoglicanos son polisacáridos com-plejos, moléculas muy ácidas, que poseen numerosascargas negativas y atraen grandes cantidades de sodioy al mismo tiempo de agua; mediante este procesoaumenta la turgencia de la matriz extracelular (1,2).Son los responsables de la capacidad de hidrataciónde la dermis y también de la turgencia y elasticidad dela piel.

El AH es diferente de otros polisacáridos, porqueno tiene una forma definida, sino que forma mallasque son las encargadas de retener gran cantidad deagua (hidrofilia) (1,2). Se extiende aleatoriamenteocupando un volumen muy grande debido a la repul-sión electrostática de sus grupos carboxilo, motivo



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A. B.

Fig. 3. Paciente con lesión superficial hipertrófica en región glabelar,reacción a cuerpo extraño con extrusión del material aplicado (ante-cedentes de aplicación de compuesto permanente de Metacrilato -PMMA-Metacril®).

C. D.

Fig. 4. A. Paciente de 52 años con complicación de PMMA + Corticoterapia. Depresión e hipopigmentación en región de malar B. Postrata-miento a los 11 meses con Acido Hialurónico con técnica de pilares y relleno central. C. Vista de ¾ la misma paciente. D. Vista de ¾ post tra-tamiento con mejoría del contorno malar.

por el cual clínicamente cada pilar de AH favorece lanutrición de los límites de la piel tratada.

Este polisacárido, puede ser sintetizado, purificadoy estabilizado por métodos bioquímicos, dando origena un producto final susceptible de ser empleado comomaterial de relleno a nivel cutáneo. El origen no ani-mal del producto facilita su uso debido a la casiinexistencia de reacciones alérgicas, no siendo nece-sario realizar pruebas de sensibilidad como las quehabía que realizar, por ejemplo, con el colágeno bovi-no purificado.

El AH se utiliza en su forma entrecruzada (Per-fhecta®, Belotero®, Juvederm®, Restylane® Teos-yal®, etc) como material de relleno (7), y está indica-do para la corrección de líneas, arrugas, surcos, rebor-de de bermellón, aumento de labio, etc. En el aumen-to de malar, proyección del mentón y en la perfilo-plastia de mandíbula, se utiliza en sus formas másacuosas aún en estudio, para intentar una superviven-cia más larga del compuesto.

Su aplicación se hace en la dermis media y profun-da y su periodo de absorción, de manera general, estáentre los 6 y los 12 meses dependiendo de la viscosi-dad del producto y del método bioquímico de extrac-ción; no necesariamente un compuesto es mejor queotro por la cantidad de miligramos de AH que conten-ga. Durante el período de tiempo que permanece en elorganismo, activa y nutre las fibras de colágeno,

mejorando clínicamente la flacidez y el tono de la piel(7) (Tabla I).

Cuando se utiliza AH en su forma lineal (Hyal-system®, Perfectha Meso®, Restylane Vital®), suindicación específica es para revitalización cutánea,recuperando porcentajes altos de ácido hialurónicoendógeno en la dermis envejecida. En este caso seaplica en la dermis superficial y media, mediante téc-nica de pápula (4,7).

En ambas formas de utilización, ya sea como relle-no o como revitalización, podemos seguir diferentesmétodos de aplicación : lineal, puntiforme, en malla,en criss-cross, pilares, etc (1-9).

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICATécnica de los Pilares aplicada para relleno facial

Consiste en colocar varios pilares (como si fueranlas pilastras que soportan un edificio) en la dermis, ensentido perpendicular (es decir contrario) al surco oarruga que queremos tratar, con la finalidad de darsustentación y relleno al área utilizando la menor can-tidad posible de producto (3-5,7,8), siguiendo estaregla: donde hay una arruga o línea vertical, coloca-mos un pilar horizontal y viceversa (Fig. 6).

Realizamos el procedimiento con el paciente endecúbito supino a 45o, siempre con la asepsia requeri-da por todos los procedimientos de intradermoterapia,empleando par ello alcohol 70o en gel o Clorhexidina.Recomendamos utilizar una crema anestésica 20minutos antes del procedimiento (lidocaína tópica4%) para los rellenos superficiales y bloqueo del ner-vio infraorbitario y/ o mentoniano (4-8) para los relle-nos profundos como: aumento de labio, reborde debermellón, pilares del filtrum, etc.

Relleno del Surco NasogenianoPrimero aplicamos el relleno con técnica de retroin-

yección con la finalidad de despegar la dermis; con elbisel hacia arriba, deslizamos la aguja como si fueraun túnel intradérmico en toda la longitud del surcohasta el asa nasal, realizando cada entrada a una dis-tancia de unos 13 mm que corresponden más o menosa la longitud de la aguja. El sistema de relleno deberáiniciarse de abajo hacia arriba (ascendente con res-pecto a la arruga o pliegue) con la única finalidad de



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Fig. 5. Las líneas lilas representan la aplicación de AH por retroinyec-cion en cantidad mínima. Paso 2. En la región del asa nasal realiza-mos técnica en abanico. Paso 3. La líneas rojas representan la apli-cación de AH perpendicular al surco: pilares.

Tabla I: La elección del tipo de AH se hará de acuerdo con la profundidad de la alteración cutánea y las particularidades de cada paciente

COMO DECIDIR EL TIPO DE AH A UTILIZAR

Acido Hialuronico (AH) Tipo de piel Arrugas, surcos Objetivo del tratamiento Plano de aplicación

Viscoso normal Fina Superficiales Intermedias Rellenar y Remodelar Dermis intermedia+ Viscoso-Partículas en gel Gruesa Intermedias Profundas Rellenar, Remodelar, Sustentar Dermis Profunda

que al introducir la aguja y depositar el relleno, ésteno salga por el orificio de entrada de la punción ante-rior. En el área triangular del asa nasal y sin retirar laaguja, realizamos tres aplicaciones: superior medio einferior, formando un triangulo con base en el asanasal y vértice en el surco (técnica en abanico). Hace-

mos un relleno discreto buscando obtener un despe-gamiento del surco o de la arruga aplicando aproxi-madamente 1 ml de producto en cada surco (Fig. 6).

Confección de los Pilares Seguidamente realizamos de tres a cuatro aplica-

ciones en sentido horizontal, que atraviesan perpendi-cularmente el surco, a una distancia cada aplicaciónde 0.7 a 1 cm y que son los que hemos descrito comopilares (3-9). Para la confección de cada pilar utiliza-mos aproximadamente 0.05 ml de producto, con untotal para los dos surcos de 0.3ml si realizamos 3 pila-res a cada lado. Como ya hemos dicho, este procedi-miento sería similar al realizado en la construcción deedificios cuando se colocan los pilotes o pilares popu-larmente conocidos como ‘pie de amigo’, utilizadospara apoyar las repisas. Con la técnica de pilaresnuestro objetivo es realizar un relleno, pero también ala vez una sustentación física de la arruga, pliegue osurco.

Comenzamos siempre la confección de los pilaresen la región superior del surco nasogeniano, con laaguja en la dermis y con el bisel hacia arriba, perpen-dicularmente al surco, por retroinyección y de formabilateral.

La cantidad total de producto a utilizar siempre vaa depender de la profundidad del surco a tratar. Ennuestra experiencia, utilizamos 1 jeringa de 1ml en unpaciente con surcos moderados, cantidad con la queconseguimos tratar SNG, CMS y reborde labial.Cuando necesita más de 1ml en una misma región,recomendamos aplicar el resto del producto despuésde 8 a 10 días, pues con este tipo de compuesto (AH)el edema se presenta muy rápido. Existen excepcionescomo en el caso de surcos graves y largos, donde esnecesario aplicar más de 1ml, pero recomendamos noaplicar mas de 2ml en total por paciente, evitando asipérdidas o colocar el producto en regiones no necesa-rias debido al edema que puede enmascarar temporal-mente el resultado. Si fuera necesario, realizaremosotra sesión.

La dermis es una estructura anatómica milimétrica,por lo cual técnicamente no debería ser sobrecargadacolocando cantidades abundantes de producto, pueséste se perdería dirigiéndose al subcutáneo. El excesode material aplicado en un área menor como la der-mis, lleva a resultados insatisfactorios (Fig 7). Lo masimportante en un relleno dérmico es la manera y ladirección de colocar el implante. El objetivo del trata-miento será el levantar una región deprimida y nocrear un resultado sobrecargado e inestético. Las pun-ciones bilaterales (pilares) perpendiculares al surconasogeniano, arruga o comisura que sirven de estacaso ‘pie de amigo’ para la sustentación del mismo,



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Fig. 6. Al realizar el análisis semiológico verificamos que si coloca-mos grandes cantidades en un surco profundo como el ejemplo de lafoto, la paciente puede presentar un aspecto exagerado con apa-riencia de “bulldog”, lo que generalmente sucede cuando queremosrellenar solamente una estructura.

Fig. 7. En pacientes con “boca triste” se recomienda realizar una apli-cación perpendicular a la comisura, como si fuera un pilar que sus-tentara el labio inferior, para poder levantar más la comisura.

A

B

logran nuestro objetivo de levantamiento, soporte yrelleno (4-7) de la región a la vez que conseguimosreestructurar el colágeno de la zona debido a las pro-piedades bioquímicas del ácido hialurónico.

Relleno comisura labial “boca triste” Realizamos la maniobra bidigital para verificar el

punto de mayor profundidad del pliegue de la comi-sura bucal e iniciamos la aplicación sobre la zona porretroinyección aplicando una mínima cantidad de pro-ducto; luego trazamos igualmente los pilares introdu-ciendo la aguja de fuera hacia dentro y aplicando elácido hialurónico de dentro hacia fuera. En los casosde “boca triste” colocamos un pilar vertical en la parteexterna del labio inferior, como vemos en la Fig. 8.

Generalmente el tratamiento de relleno en el áreade la boca debe ser realizado regionalmente, nuncacomo si fuera una estructura independiente; la boca esuna región anatómica desde el punto de vista estético,

por lo que debemos corregir en conjunto las alteracio-nes que el envejecimiento produce sobre ella: aplana-miento y aumento de la longitud de la boca, disminu-ción del grosor de los labios, presencia de arrugas ver-ticales, comisura labial prominente, etc. (Fig. 9).

Técnica de malla de sustentaciónLa malla de sustentación está indicada especial-

mente:—Para pacientes del sexo masculino que general-

mente tienen surcos más profundos y piel gruesa, —Para pacientes con surcos profundos e irregula-

res y en forma de “Y” (4-7) por la unión del surconasogeniano (SNG) con la comisura labial (CMS).

—Flacidez facial del tercio medio, incluyendo laregión malar, en pacientes que no desean realizar cirugía.

La técnica en malla consiste en realizar varios pila-res en sentido de dentro hacia afuera formando una Xen toda la longitud del surco o arruga, en las unionesde los surcos y comisuras o en arrugas irregulares(Fig. 10). Logramos así una mayor sustentación de la



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Fig. 8. Esquema de tratamiento de la comisura labial “ boca triste” A.Aplicación de AH por retroinyección (líneas rojas) B. Pilares (colorlila). C. Tratamiento de los pilares del filtrum, también por retroinyec-ción, dejando al final una cantidad mayor de la que se depositó en eltrayecto para dar forma al arco de cupido.

Fig. 9. Esquema de la aplicación del ácido hialurónico en surcos pro-fundos.

Fig. 10. A. Pretratamiento en envejecimiento grado 2 (Glogan). Alteraciones en surcos, comisuras y labios. B. Postratamiento: relleno de AcidoHialurónico, 1ml en Surco Nasogeniano+Comisura labial, Técnica de pilares. Dos sesiones con intervalos de 12 meses. Imagen tomada a los24 meses.

A B

zona a tratar empleando la misma cantidad de pro-ducto que en la técnica anterior. Verificamos clínica-mente que cada depósito de AH va a nutrir aproxima-damente 1 a 2 cm² de piel; proporciona buenos resul-tados utilizando menor cantidad de producto.

Esta técnica resulta también útil en pacientes quepresentan surcos complejos, con piel fina elastósica,consiguiendo una revitalización y sustentación de lostejidos sin presentar estigma de relleno por acumula-ción de producto en una misma región, con aparienciano natural y alteración del perfil facial del paciente.

Resultados

Mediante el empleo de las técnicas descritas,hemos conseguido resultados estéticos satisfactoriosen los pacientes tratados. Empleamos estas técnicasdesde principios del año 2000, con una amplia casuís-tica que recoge la aplicación de aproximadamente2500 jeringas de 1ml. Utilizamos generalmente entre0.6 a 1,0 ml de solución de Acido hialurónico por

paciente. En nuestra estadística, en el 80% de lospacientes utilizamos 1ml para un tratamiento satisfac-torio, retornando para una nueva aplicación despuésde 8 a 12 meses, verificando en este porcentaje depacientes que a los 24 ó 36 meses el surco o arruga novuelven a tener la misma profundidad que al inicio deltratamiento.

Pensamos por lo tanto que con las técnicas descri-tas, la economía de la cantidad del producto está rela-cionada directamente por la manera de inyectar elcompuesto. (Fig. 11-16).

Discusión

En las técnicas de rejuvenecimiento facial emple-ando materiales de relleno, es fundamental realizaruna buena evaluación clínica para conseguir unacorrecta indicación de la técnica y del material aemplear y obtener un resultado estético favorable.

Recomendamos realizar una evaluación del tipo depiel de acuerdo con la tabla de Fitzpatrick y analizar el



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Fig. 12. A. Pretratamiento en paciente de 47 años. Técnica de pilares en SNG + CMS labial + relleno reborde labial (bermellón) superior e infe-rior (1ml Perfectha ®). B. Postratamiento a los 4 meses demostrando la diferencia de la piel y la mejoría del surco y de la comisura.

A B

Fig. 11. A. Pretratamiento en paciente de 72 años con envejecimiento grado 2-3 (Glogan). Surcos nasogenianos profundos y comisuras mar-cadas. Arrugas complejas en Y. B. Postratamiento a los 11 meses con 1 ml de Acido Hialurónico.

A B

grado de envejecimiento según la clasificación de Glo-gau. Sugerimos que al analizar el grado de envejeci-miento, éste se relacione directamente con las alteracio-nes que presente cada individuo y no con su edad.

La principal zona de tratamiento es la que corres-ponde a los SNG y el material más empleado es elAH, con el que logramos buenos y duraderos resulta-dos cuando se aplica a nivel de dermis.



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Fig. 13. A. Paciente de 40 años con surco nasogeniano profundo y flacidez. B. Postratamiento a los 4 meses con Acido Hialurónico 1 ml contécnica de pilares.

A B

Fig. 14. A. Paciente de 65 años con envejecimiento grado 3. Surco nasogeniano profundo + elastosis bilateral formando una arruga completaque se junta con la comisura labial formando una Y. B. Esquema del tratamiento a realizar con Acido Hialurónico y técnica de pilares. C. Resul-tado a los 12 meses del tratamiento. D. Vista oblicua en la que se muestra la alteración en surco y comisura, con flacidez y depresión y el resul-tado 24 meses después del tratamiento (2 sesiones con intervalo de 12 meses).

C D

A B

Recomendamos aplicar en unamisma región anatómica 1 ml, máxi-mo 2 ml. En el 80% de los pacientessuele ser suficiente emplear 1 ml deproducto. Si fuera necesario más pro-ducto, realizaremos un refuerzo enotra sesión de tratamiento, pues debi-do a las características anatómicas dela dermis y a la facilidad que tiene elAH de unirse al agua, es muy fre-cuente la aparición rápida de edemaque impide la mayoría de las vecesevaluar nuevamente la región duran-te la sesión de infiltración, por lo quepodríamos perder el parámetro ana-tómico de referencia y sobrecorregiro corregir defectuosamente.

Cuando el AH es aplicado en lahipodermis, el resultado de elevaciónde la arruga o surco es mínimo y sonnecesarias cantidades mayores deproducto puesto que el relleno sedirige a la profundidad y no a lasuperficie. Además, este plano con-tiene menor cantidad de agua, por loque el AH se reabsorbe más rápida-mente y por tanto, la técnica falla

Cuando el AH es aplicado muysuperficialmente, puede producirirregularidades o necrosis de la epi-dermis con extrusión del material.Creemos que esto solamente puedesuceder cuando el profesional no estáfamiliarizado con las técnicas deinclusión dérmica, pues es muchomás fácil realizar una inclusión en elsubcutáneo, el cual no se produceresistencia, al contrario que en la der-mis, donde existe mayor resistenciaal inyectar. Las irregularidades pro-ducidas por las inclusiones muysuperficiales de AH pueden corregir-se masajeando la zona durante lasprimeras 2 semanas.



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A B

C D

E F

Fig. 15. A y B. Paciente de 42 años con enveje-cimiento grado 2. Se programa tratamiento conrelleno con AH (Perfectha®) en SNG+CMS. C yD. Imagen a los 12 meses de tratamiento y antesde un segundo relleno en las mismas áreas. Seinician también cuidados específicos de la pielcon Acido Mandélico tópico, Myolift (tensor conArgeriline + Densiskin) y sesiones de Gas car-bónico. E y F. Imagen a los 24 meses post rata-miento general.

La mayoría de las complicaciones que se atribuyenal AH, están relacionadas con la mala técnica deinyección.

Cuando se emplean materiales de relleno, el médi-co debe tener seguridad en la indicación y la cantidadde producto que va a ser administrado, pues el costofinal del tratamiento puede no estar dentro de las posi-bilidades económicas del paciente. Las técnicas quedescribimos valoran la economía del material y comoconsecuencia pueden prever un menor precio.

Dentro de nuestras indicaciones, no recomendamosemplear compuestos permanentes debido a las fre-cuentes complicaciones que presentan y especialmen-te a la fibrosis progresiva que este tipo de compuestosproducen con la consecuente alteración y disminuciónen la movilidad de la región. Hacemos énfasis en quedeben ser respetados los músculos de la mímica facialy en que la región glabelar debe ser considerada ana-tómicamente como un área de gran peligro donde elincluir compuestos permanentes (no biodegradables)o cualquier sustancia sin los debidos cuidados, puedellegar a que alcancen vasos o venas del globo ocularproduciendo alteraciones de la visión e incluso cegue-ra (6-8) por obstrucción de arterias ciliares cortas,ramas de la arteria oftálmica (11,13).

Los compuestos permanentes o semipermanentestienen la propiedad de ser aplicados en profundidad.

Los materiales de relleno, cuando se infiltran,deben cumplir la función de rellenar revitalizar y sus-tentar la piel, permitiendo que continúen los procesosmetabólicos de ésta sin obstruirla, cumpliendo con elconcepto de rejuvenecimiento (4-8).

Conclusiones

Siempre observamos que la física y la ley de la gra-vedad hacen que muchos profesionales del área de laingeniería civil desarrollen métodos de sustentaciónmuy eficientes que garantizan la seguridad de lasconstrucciones. En Medicina, el médico tiene comoobjetivo ofrecer seguridad y eficacia en los casos deempleo de materiales de relleno, principalmente utili-zar compuestos que faciliten la nutrición y los cam-bios metabólicos, devolviendo lo que la piel envejeci-da perdió sin interferir en su fisiología, proporcionan-do salud a la piel (4-7). Intentamos así de una maneraobjetiva y no invasiva, bloquear la fuerza de la grave-dad y sustentar de manera técnica lo que el envejeci-miento altera, dando más importancia a la manera deaplicar que a la cantidad aplicada (5).

Dirección del autor

Dra. Patricia J. ErazoAv Ana Costa 221 Conj 22CEP 11060-001 Santos- Sao Paulo- Brasile- mail: [email protected]

Bibliografía

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Fig. 16. A. Paciente con envejecimiento grado 3. Aplicación de acido Hialurónico con técnica de pilares en SNG + CMS + Filtrum, utilizando 1mlde producto. B. Postratamiento a los 12 meses: mejoría de la piel en surco, labio superior, inferior y naturalidad de la unión entre SNG y comi-sura labial donde existía flacidez importante.

A B

3. Erazo P.J; Regazzini D V.: “Acido Hialurônico Injetável : Preen-chimento Facial com Acido Hialurônico - Técnica dos Pilares ” emCosmiatria A Ciência da Beleza , Revinter 2004 Perssonelle J, capi-tulo 10, Pp: 137-143.

4. Erazo P.J; Regazzini DV.; Carvalho A C.: “Preenchimento FacialCom Acido Hialuronico: “Técnica dos Pilares e Malha de Sustenta-ção”. Em Procedimentos Estéticos Minimamente Invasivos, Livra-ria Editora Santos 2005 Yamaguchi Ch, capitulo 38, Pp: 285-295.

5. Erazo P.J, de Carvalho A.C.: “Facial Filler with Hialuronic Acid:Pillar Technique and Supporting Mesh”. IPRAS 2007 Berlin.

6. Erazo P.J, de Carvalho A.C; Alexander T.: “Relleno Facial conAcido Hialuronico:Tecnica de Pilares y malla de sustentación” enAnales del Congresso FILACP , Quito-Ecuador, 2008.

7. Erazo P.J; Carvalho A.C.: “Implantes Faciais Interesse a CirurgiaPlástica em Atualização em Cirurgia Plástica Estetica e reconstruti-va”, Robe editorial 2006 Stocchero I N, Tourneux AAB Capitulo 42,Pp: 383-393

8. Erazo P.J; Carvalho A.C;Vianna P.: “Preenchimento Facial “Tec-nica de Pilares e malha de sustentação utilizando Acido Hialuroni-co” em Atualização em Cirurgia Plástica Estetica e reconstrutiva,Robe editorial 2006 Stocchero I N, Tourneux AAB Capitulo 44, Pp:401-408.

9. Erazo P.J; Carvalho A.C;Vianna P.: “Revitalizadores Faciaiscomo Terapia Antienvelhecimento” em Atualização em CirurgiaPlástica Estetica e reconstrutiva, Robe editorial 2006 Stocchero I N,Tourneux AAB, Pp: 415-416.

10. Manuell Lee, G. R.: “Mesoplastia facial: escultura facial mini-

invasiva progresiva. Reestructuración cutánea como técnica antien-vejecimiento”. Cir. plást. iberolatinoam. 2008, 34 (1): 41.

11. Erazo, P. J: “Preenchimento Facial com Acido Hialurônico: Técni-ca dos Pilares” em Anais do XXXVIII congresso Brasileiro deCirurgia Plástica –Curso Internacional Avançado (2001)TL 18-03.

12. Murata Celina et al: “Cegueira Unilateral: Complicação secunda-ria a Polimetilmetacrilato em procedimento de cirurgia estética-relato de dois casos”. Rev. Brás. Oftal. 2002; 61 (6): 454.

13. Minami E.: “Complicação com Aquamid®” En :ProcedimentosEstéticos Minimamente Invasivos, Livraria Editora Santos 2005Yamaguchi Ch, capitulo 39, Pp: 297- 303.

14. Coiffman, F.: “Alogenosis iatrogénica: Una nueva enfermedad”.Cir.plás.iberolatinoam. 2008, 34(1):1.

15. Caim MG.: “Noções Gerais , Veículos, permeação Cutânea e Com-patibilidades”:em Cosmiatria A Ciência da Beleza , Revinter 2004 ,capitulo 3, Pp: 57-74.

16. Perssonelle J.: “Anatomia, Fisiologia e Bioquímica da Pele Normale do Envelhecimento Cutâneo”: em Cosmiatria A Ciência da Bele-za , Revinter 2004, capitulo 1, Pp: 3-26.

17. Haddad A.; Regazzini D.V.: “Procedimentos Minimamente Inva-sivos em Região Perioral”: em Procedimentos Estéticos Minima-mente Invasivos, Livraria Editora Santos 2005 Yamaguchi Ch, capi-tulo 32. Pp: 237-246.

18. Maio M.;Naufal R. R.: “Procedimentos Minimamente Invasivosem Região Perioral” : em Procedimentos Estéticos MinimamenteInvasivos, Livraria Editora Santos 2005 Yamaguchi Ch, capitulo 6,Pp: 39-44.



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En primer lugar deseo felicitar a la Dra. Erazo y sus colaborado-res por el excelente trabajo realizado , la amplia descripción de sutécnica para infiltración “dérmica” y la insistencia en la selección delcaso ideal y del producto de relleno “ideal”, claro está, evitando portodos los medios dañar la piel a través del manejo de rellenos “per-mamentes” que ocasionarían como efecto secundario “fibrosis “ ytodas sus consecuencias.

Considero que los resultados de la aplicación de acido hialuróni-co son excelentes dependiendo de una depurada técnica, así como deuna habilidad adquirida través de la experiencia.

La naturalidad del resultado del área infiltrada y la normalidad dela mímica facial deben ser la norma para la aplicación de cualquiertratamiento que busque un resultado estético, dando volumen comoun efecto de “escultura facial mini-invasiva”, con creación de “pila-res” de soporte y el restablecimiento del contorno que lleve a laregión facial hacia una arquitectura más oval, con el objeto de man-tener la prominencias y los puntos de luz y sombras ideales en cadaregión facial.

La tendencia actual es la prevención del daño por envejecimientoa través de múltiples técnicas mini-invasivas que son seguras y efi-caces y van desde peeling, láser, radiofrecuencia, IPL, uso de mate-riales de relleno como el ácido hialurónico, la mesoplastia, la lipoin-yección.y la mejora de la nutrición cutánea tanto para retardar comopara minimizar algo del daño producido por el envejecimiento cutá-neo intrínseco y extrínseco.

Todo lo anterior no sustituye de ninguna manera la opción qui-rúrgica, que será indispensable en casos de afecciones severas tantopor flacidez, como por falta de volumen.

Coincido con la Dra. Erazo en que, indiscutiblemente, el área conmayor facilidad para ser manejada con esta técnica es el tercio mediofacial, en la que el manejo de este recurso es indispensable, evitandoprocedimiento quirúrgicos sumamente agresivos.

El favorecer la “nutrición” de la dermis y los cambios metabóli-cos redundará en una piel más joven y más reactiva y con mayoríndice de autoreparación.

En cuanto al manejo del surco nasogeniano, nosotros preconiza-

mos iniciar desde el ala nasal hacia abajo, creando primero el con-cepto de columnas tensionales con la aplicación en forma de tetrae-dro para tensar el SMAS tridimensional, logrando correcciones devolumen en el triangulo infraorbitario con minimización del volu-men infiltrado; este concepto puede ser ampliado en el excelente artí-culo que se valió de la técnica de mesoplastia principalmente, tantoen pacientes no quirúrgicos como en quirúrgicos, y que publicaron enesta misma Revista los Dres. Muñoz del Olmo y Serra Renom, asícomo en mi propio artículo.

En la actualidad, es imposible pensar que un paciente con un dañosevero se maneje con técnicas quirúrgicas sin el empleo de rellenos.El empleo de la biorevitalización (mesoplastia) preoperatoria, tran-soperatoria o postoperatoria, acorta notablemente el periodo de con-valecencia.

La mejoría en los resultados en una piel tratada con biorevitaliza-ción (mesoplastia) y rellenos, con el uso de peelings, láser, radiofre-cuencia, onda larga, leds, infrarrojos, etc., es muy notable también.

Es por esto que se puede concluir que, cuando el órgano en cues-tión se haya metabólica y orgánicamente más apto, responde mejor ylos resultados son mejores, más naturales y duraderos.

Posiblemente en un futuro ya no se piense en cirugía sin prepararla piel para cualquier evento quirúrgico o de manejo con lasser oradiofrecuencia, por ejemplo.

Bibliografía

1. Manuell Lee G.R.: “Mesoplastia facial: escultura facial miniinva-siva progresiva. Reestructuración cutánea como técnica antienveje-cimiento” Cir.plást. iberolatinoam 2008, 38(1);41.

2. Thioly D. – Bensoussan: “Mesolift a new “soft” approach in reju-venation techniques Injection treatments in cosmetic surgery”. 2009Asher B Ed informa Health care Pp: 231-38.

3. Asher B.: “Hylauronic Acids. Injections treatments in cosmetic sur-gery” 2009 Asher B ed Informa Hetlth care Pp: 263-73

4. Muñoz del Olmo J., Serra Renom J.: “Rejuvenecimiento Perior-bitario no invasivo”. Cir. plást. Iberolatinoam. 2008, 38(1);11.

Comentario al trabajo «Relleno facial con ácido hialurónico: técnica de pilares y malla desustentación. Principios básicos para obtener una remodelación facial»

Dr. Gerardo Rafael Manuell LeeCirujano Plástico, Mexico D.F.

Respuesta al comentario del Dr. Rafael Manuell Lee

Dra. Patricia Erazo

Agradezco al Dr. Gerardo Manuel Lee los comentarios y espera-mos haber contribuido de manera especial en la selección del pacien-te para tratamiento con métodos mínimamente invasivos, así comopara el uso del materiales de relleno que definitivamente nos auxilianen el proceso de tratamiento del envejecimiento, intentando minimi-zar sus signos, sin caer en la agresividad o anormalidad que dejanciertos tratamientos, sobre todo cuando se usan productos permanen-tes. Como el nombre lo dice, “permanentes”, así son en la gran

mayoría de las veces sus complicaciones. La técnica de pilares ymalla de sustentación tiene el objetivo no solamente de relleno, sinotambién de revitalización cutánea, intentando mejorar especialmentelos puntos críticos de envejecimiento. En la actualidad no podemosdejar de lado los tratamientos dirigidos a la región cutánea y muscu-lar superficial, pues el tiempo nos demuestra que a largo plazo nues-tros resultados quirúrgicos son mejores cuando complementamoscon este tipo de tratamientos, como bien dice el Dr Manuell Lee.

Rejuvenecimiento facial 3

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