Rehabilitación Del Paciente Con Melasma

Caso clnicoae

Rehabilitacin del paciente con melasma. Reporte de

caso.

Rehabilitation of patient with melasma. Case report.

Dra. Martha V. Celi Mero*, Dr. Carlos Moncayo**

* Docente-Tutor Teora, Doctora en Medicina y Ciruga, Magister en Nutricin Clnica, Mdico Esttico, Guayaquil,

Ecuador;

** Docente-Tutor Prctica, Doctor en Medicina y Ciruga, Mdico Esttico, Guayaquil, Ecuador

.

INTRODUCCIN

En la actualidad, los signos de sta patologa a

nivel esttico crea un impacto negativo sobre la

calidad de vida del paciente, ya que su autoestima

se ve comprometido. Con los resultados del

tratamiento se espera obtener una mejora

notable de acuerdo al tipo de melasma, las

terapias combinadas, los agentes

despigmentantes, utilizacin de aparatologas y

nmero de sesiones a realizar. Junto con el

protector solar que es la base insustituible de

cualquier tratamiento para el melasma.

El melasma se define como una

hiperpigmentacin facial adquirida,

caracterizada por manchas circunscritas de color

RESUMEN

El melasma es un trastorno pigmentario adquirido que se caracteriza por mculas hiperpigmentadas simtricas en la

cara. Su patogenia es compleja e involucra la interaccin de diversos factores como la predisposicin gentica, la

radiacin ultravioleta, factores hormonales, y los medicamentos. Teniendo en claro la patognesis es importante idear

modalidades de tratamiento que se dirigen con precisin el proceso de la enfermedad y prevenir las recadas. Los

tratamientos estticos ms comunes y sencillos son los peelings, tanto qumico (cido glclico) como mecnico

(microdermoabrasin), adems de la mesoterapia con cido kjico, de la cual se han obtenido buenos resultados.

Palabras clave: melasma; etiologa; tratamiento; ndice MASI

ABSTRACT

Melasma is an acquired pigmentary disorder characterized by symmetric hyperpigmented macules on the face. Its

pathogenesis is complex and involves the interaction of various factors, including genetic predisposition, ultraviolet

radiation, hormonal factors, and medications. Having clarified the pathogenesis is important to devise treatment

modalities that target precisely the disease process and prevent relapse. The most common and simple aesthetic

treatments are peels, both chemical (glycolic acid) and mechanical (microdermabrasion) plus mesotherapy with kojic

acid, which has achieved good results.

Keywords: melasma; etiology; treatment; MASI index

Dermis

Epidermis

La piel

caf claro a oscuro. La topografa predominante

corresponde a mejillas, labio superior, mentn y

frente (Jurado, 2013).

Se ha descrito que el melasma est ntimamente

relacionado con la exposicin a la radiacin

solar. Hay una variacin en la poblacin de

melanocitos en las diferentes zonas del cuerpo de

un mismo individuo, encontrndose alrededor de

2.000 melanocitos epidrmicos por metro

cuadrado en las zonas habitualmente expuestas

de la cara, principalmente las reas de la frente,

malares y labio superior. La cara es la zona que

recibe la mxima exposicin a la radiacin solar.

La mayora de los pacientes notan la aparicin

del melasma durante los meses de verano lo que

sugiere que la exposicin a la radiacin

ultravioleta (RUV) juega un papel importante

como agente etiolgico en la patognesis del

melasma (Zuluaga, 2007).

REVISIN BIBLIOGRFICA

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo,

representa el 15% del peso corporal y cubre

aproximadamente 1,7 m2 en el adulto promedio.

Como rgano esencial, la piel realiza funciones

como proteger contra agresiones externas y

microorganismos, mantener el contenido

corporal de agua y controlar la temperatura

mediante la regulacin de las excreciones de

sudor, la regulacin sensitiva, y absorber la luz

ultravioleta, todas ellas funciones fundamentales

para una buena calidad de vida (Velsquez et al.,

2008). Estas diferentes funciones de la piel estn

mediadas por una o varias de sus tres principales

regiones: la epidermis, la dermis y la hipodermis

(Fitzpatrick, 2009, pg. 57). La epidermis es la

capa en contacto con el exterior; la dermis, capa

intermedia, es la de mayor grosor, separada de la

epidermis por la unin dermoepidrmica; y la

hipdermis, que es la capa ms profunda (Navarro,

2013).

La epidermis es una estructura que se renueva

continuamente y que da origen a estructuras

derivadas denominadas apndices (unidades

pilosebceas, uas y glndulas sudorparas. La

epidermis tiene un espesor de 0.4 a 1.5 mm.

(Fitzpatrick, 2009, pg. 57).

La epidermis est constituida por varios tipos

celulares:

Queratinocitos: compuestos por una

protena sulfurada dura y fibrosa

llamada queratina.

Melanocitos: encargados de la sntesis

de la melanina.

Clulas de Langerhans: encargadas de

las reacciones inmunolgicas que

afectan a la piel.

En cuanto a los melanocitos, poblacin relevante

en la fisiopatologa del melasma, derivan del

neuroectodermo y se localizan en la capa basal

en contacto con la membrana basal de la unin

dermoepidrmica (Navarro, 2013). Se

desarrollan a partir de melanoblastos bajo el

control del factor de clula madre, que

interacciona con el receptor c-Kit, una tirosina

cinasa de la membrana del melanoblasto

(Welsch, 2008, pg. 556).

Los melanocitos sintetizan melanina en

orgnulos exclusivos (melanosomas, grnulos de

melanina), para lo cual la enzima decisiva es la

tirosina cinasa. Este pigmento oscuro suele

transferirse en forma de paquetes a los

queratinocitos, que no pueden sintetizarlo por s

mismos (Welsch, 2008, pg. 556).

La melanina, considerado el pigmento natural

de la piel, forma un complejo melanoproteico

que se distribuye por los procesos

citoplasmticos de los melanocitos, siendo

posteriormente transferidos al citoplasma de los

queratinocitos de la capa basal y del estrato

espinoso (Navarro, 2013).

La cantidad de melanocitos es igual en todos los

grupos tnicos humanos pero hay diferencias en

la cantidad de melanina que producen: en las

etnias de piel oscura todas las clulas, incluidos

los queratinocitos, estn repletas de grnulos de

melanina, en especial en las capas basales del

epitelio (Welsch, 2008, pg. 556-557).

La dermis est formada por tejido conjuntivo que

se adhiere a la epidermis y se contina con la

hipodermis (Velsquez et al., 2008). Es el

Definicin

Hipodermis

Estadsticas

constituyente mayor de la piel y le confiere su

flexibilidad, elasticidad y fuerza tensil


Consta de dos capas: una profunda o reticular y

otra superficial o papilar. La capa reticular est

formada por haces de colgeno tipo I, que se

disponen en conjuntos de fibras paralelas que se

entrecruzan, y por fibras elsticas que soportan

tensiones, evitan desgarros y dotan a la piel de

distensibilidad. La capa papilar est compuesta

por tejido conectivo laxo con tipos celulares

como fibroblastos, macrfagos y mastocitos; y se

encuentra constituida por las papilas drmicas

que son profusiones cnicas, a modo de relieves,

que se interdigitan con la epidermis (Velsquez

et al., 2008).

El tejido de la hipodermis asla al cuerpo, sirve

como suplemento de reserva energtica,

acolchado y proteccin de la piel, y permite su

movilidad sobre las estructuras subyacentes.

(Fitzpatrick, 2009, pg. 66). El lmite entre la

dermis reticular profunda y la hipodermis es una

transicin abrupta de un tejido conjuntivo

drmico predominantemente fibroso a un tejido

subcutneo fundamentalmente adiposo.


El trmino melasma deriva del griego melas,

que significa negro (Gmez & Ferraro, 2008). El

melasma, cloasma o manchas del embarazo es

una alteracin de la pigmentacin frecuente

adquirida y crnica que afecta principalmente a

las reas fotoexpuestas de la cara, cuello y

antebrazos ocasionada por la activacin de los

melanocitos y, por ende, mayor acumulacin de

melanina a nivel de la epidermis y/o en la dermis

produciendo las mculas hiperpigmentadas

nicas o mltiples de bordes irregulares (Porat,

2011). Con notable predominio en el sexo

femenino, fototipos III, IV (melanocompetentes)

y V (Tabla 1). La pigmentacin se desarrolla

lentamente, sin signos inflamatorios, altera la

esttica y de gran impacto psicoemocional y

social (Snchez, 2013).

Tabla 1. Clasificacin del tipo de piel segn

Fitzpatrick

Tipo de

piel

Color Caractersticas

I Blanca Siempre se

quema, nunca

se broncea.

II Blanca Usualmente se

quema, se

broncea menos

que el

promedio.

III Blanca Se quema

ligeramente y

se broncea por

encima del

promedio.

IV Morena-

media

Rara vez se

quema, se

broncea ms

que el

promedio.

V Morena-

oscura

Rara vez se

quema, se

broncea

intensamente.

Orientales,

hispnicos,

africanos

claros.

VI Negra Nunca se

quema,

intensamente

pigmentada.

Fuente: Robles, A. D. (2005). Estudio comparativo

del tratamiento del melasma con acetnido de

fluocinolona, hidroquinona y tretinona vs.

hidroquinona y tretinona. REV SANID MILIT

MEX, 59(5), 318-325.

El melasma es una discroma comn que a

menudo motiva la bsqueda de atencin

dermatolgica. Su prevalencia vara segn la

composicin tnica, fototipo de piel y la

intensidad de la exposicin al sol. (Handel, Miot,

L. D. B & Miot, H. A., 2014).

Etiologa

Histolgicamente

Se presenta frecuentemente en mujeres, en

especial en embarazadas hasta en un 50 a 70% y

en un 10 a 25% de las que siguen un tratamiento

con anticonceptivos orales, aunque puede

presentarse en los varones, en menor porcentaje,

cerca del 10% (Hasson, 2011).

Afecta en especial a personas con fototipo de piel

III, IV, V y VI y en grupos raciales como

hispanos, afroamericanos y asiticos, siendo ms

notorio en las reas expuestas a la luz ultravioleta

y en los meses de verano y primavera (Hasson,

2011).

En un estudio latinoamericano publicado en el

2009 realizado por la Academia de Trastornos

Pigmentarios, se encontr que el melasma

represent entre el 4 a 10% de las nuevas

consultas de dermatolgicas especialmente en los

pases de Mxico y Per (Centeno, 2012). As

mismo en un estudio realizado por Pichardo et al.

(2009), se estima que la prevalencia de melasma

en las mujeres latinas embarazadas es de 50-

80%, por encima de la prevalencia en mujeres

norteamericanas (50-70%).

En el Ecuador y en particular en la ciudad de

Guayaquil, no hay registros oficiales que aporten

datos estimativos de la prevalencia de los casos

de melasma, pero considerando que la mayora

de las mujeres ecuatorianas son mestizas (71.9%

de la poblacin de acuerdo al ltimo censo del

INEC 2010) con un fototipo de piel III de

acuerdo a la escala de Fitzpatrick, son ms

propensas a desarrollar melasma, el mismo que

se agrava con la exposicin solar prolongada,

especialmente al encontrarnos geogrficamente

ubicados en la lnea ecuatorial donde los rayos

solares caen en forma perpendicular (Celi et al.,

2012).

Algunos estudios verificados en mujeres con

melasma revelaron una mayor incidencia de

enfermedad tiroidea, en especial de tipo tiroiditis

autoinmune. Se mencionan otras causas del

melasma, como factores endocrinos,

enfermedades hepticas y medicamentos como la

fenitona (Porat, 2011).

Histolgicamente se observan los siguientes

cambios a nivel de la piel afectada:

- Elastosis moderada a severa

- Epidermis:

Aumento de melanina

Aumento del nmero de melanocitos

con aumento del nmero de

melanosomas de contenido ms denso

CD1a no demuestra cambios en el

nmero de clulas de Langerhans

Queratinocitos con aumento de

transferencia de melanosomas y

disminucin en su degradacin.

Melanocitos con mayor nmero de

dendritas, en el citoplasma hay un

aumento en nmero de mitocondrias,

aparato de Golgi, retculo endoplsmico

rugoso y ribosomas (aumento en la

melanognesis)

Dermis con aumento de melanina y

melanfagos

Membrana basal no alterada

- Dermis con aumento de melanina y

melanfagos.

- Membrana basal no alterada (Gmez & Ferraro,

2008).

La etiologa del melasma es todava desconocida;

sin embargo, hay una serie de factores de riesgo

que influyen en su aparicin (Robles, 2005).

Estos factores de factores de riesgo que influyen

en su aparicin son: la radiacin solar, genticos

y raciales con fototipo III o IV, hormonales,

cosmticos derivados del petrleo, frmacos

fotosensibilizantes y anticonvulsivantes como la

fenitona y el estrs emocional. (Robles, 2005;

Ramos, 2013). Algunos autores tambin

relacionan el melasma con enfermedades

tiroideas y la infeccin por clamidias. (Ramos,

2013).

La exposicin al sol es el factor desencadenante

ms importante para el melasma. La radiacin

Fisiopatologa

UV induce directamente el aumento de la

actividad melanognica, causando el desarrollo

de la pigmentacin de la epidermis (Handel et al,

2014). En un estudio realizado por Mahmoud et

al, se encontr que los rayos UVA y luz visible

fueron capaces de aumentar la pigmentacin

sobre todo en pacientes con piel oscura (fototipos

IV-VI). Por otra parte, la pigmentacin fue ms

intensa y estable despus de la luz visible en

comparacin a los rayos UVA. (Sarkar et al.,

2014).

Las hormonas -MSH, -MSH, -MSH

provenientes de un proceso de clivaje de una

protena del gen POMC (propiomelanocortina)

presentes en los queratinocitos, son las ms

implicadas en el proceso de la pigmentacin y la

radiacin UVB participara estimulando a los

queratinocitos en la produccin de -MSH y

ACTH va activacin de MCR-1, lo que a su vez

estimulara al melanocito a generar la

eumelanina (Hasson, 2011).

Hay varias enfermedades sistmicas que pueden

causar hiperpigmentacin facial, entre ellas la

enfermedad de Addison, la acromegalia, el

sndrome de Cushing, el feocromocitoma, el

tumor pituitario, la degeneracin

hepatolenticular, los linfomas, el lupus

eritematoso sistmico, la esclerodermia, la

dermatomiositis, la pelagra, la deficiencia de

vitaminas A y C y sndromes de malabsorcin

(Zuluaga, 2007).

Melanocitos

Los melanocitos son clulas fenotpicamente

importantes, responsables de la pigmentacin de

la piel y el cabello, aportando tono de piel y

garantizando una proteccin directa contra los

daos causados por los rayos UV.

Son clulas dendrticas, embriolgicamente

derivadas de los melanoblastos, que se originan

de la cresta neural, migrando a la piel poco

despus del cierre del tubo neural.

Cuando se convierten en clulas completamente

desarrolladas, se propagan a travs de diferentes

sitios: los ojos (retina del epitelio pigmentario,

iris y coroides), las orejas (estras vascular),

sistema nervioso central (leptomeninges), la

matriz del pelo, mucosas y la piel.

En la piel, se encuentran en la capa basal de la

epidermis y, ocasionalmente, en la dermis (Miot

et al., 2009).

La densidad de los melanocitos vara en

diferentes partes del cuerpo. El nmero de

melanocitos disminuye con la edad, en las zonas

no expuestas a la luz, en la proporcin de 6% a

8% por dcada, y las diferencias raciales en la

pigmentacin no se deben a una variacin

significativa en el nmero de melanocitos, sino

ms bien en su nivel de actividad (melanosomas

y la sntesis de melanina), en la proporcin de

subtipos de melanina (feomelanina y

eumelanina), su distribucin, y los factores

ambientales como la exposicin al sol, que

estimulan directamente la sntesis de melanina

(Miot et al., 2009).

Otros factores a tener en cuenta en la influencia

sobre el tono de piel son la vascularizacin y

cantidad de colgeno existente en la dermis, la

presencia de pigmentos exgenos y otros, como

pueden ser depsitos de carotenoides (Centeno,

2012).

La melanina producida en los melanocitos se

almacena en estructuras intracitoplasmticas

especficas llamadas melanosomas (Miot et al.,

2009).

Melanosomas

Los melanosomas son organelos elpticos

altamente especializados, en donde hay sntesis y

deposicin de la melanina, el almacenamiento de

la tirosinasa sintetizada por los ribosomas, y son

el sitio de los fenmenos bioqumicos que

originan melanina.

La sntesis de melanina tiene lugar

exclusivamente en los melanosomas y depende

de muchos genes (Miot et al., 2009).

Estos melanosomas se desarrollan en cuatro

estadios consecutivos para conseguir la melanina

los cuales son:

Estadio I: Son melanosomas esfricos con

filamentos que contienen tirosinasa inactiva.

Clnica

Estadio II: Los melanosomas son ovalados y

contienen numerosos melanofilamentos. En esta

etapa todava no existe melanina.

Estadio III: En este estadio los melanosomas

estn parcialmente melanizados.

Estadio IV: Los melanosomas se encuentran

completamente melanizados. (Centeno, 2012)

La diferencia fenotpica fundamental entre las

razas ms pigmentadas y menos pigmentadas

reside principalmente en la calidad de los

melanosomas. Los melanosomas son ms

grandes y ms maduros en las personas de raza

negra que en los blancos y se almacenan ms

unidades que en racimos. La degradacin de los

melanosomas ms grandes en queratinocitos se

est retrasada, lo que contribuye a niveles ms

altos de pigmentacin de la piel en estos casos

(Miot et al., 2009).

Melanina

La melanina es el principal pigmento biolgico

implicado en la pigmentacin de la piel, y es

determinante para las diferencias en el color de la

piel.

El elemento inicial de la biosntesis de la

melanina es la tirosina, un aminocido esencial.

La tirosina sufre la accin qumica de la

tirosinasa, un compleja enzima cprico-proteca

sintetizada en los ribosomas (Miot et al., 2009).

La tirosinasa pasa al aparato de Golgi, donde es

activada por la presencia de cobre. Cuando se

activa forma vesculas que se unirn a los

melanosomas, los cuales parten a su vez del

retculo endoplasmtico rugoso (RER) como

premelanosomas, y, a travs de una secuencia de

procesos, dar lugar a los melanosomas de nivel

III, los cuales van a proceder a la sntesis de

melanina (Navarro, 2013).

Los tres miembros de la familia (tirosinasa, Tyrp

1 o protena relacionada con tirosinasa 1, y Dct o

dopacromo tautomerasa) estn involucrados en el

proceso de la melanognesis que conduce a la

produccin de eumelanina (marrn-negro) o

feomelanina (amarillo- rojo).

En presencia de oxgeno molecular, la tirosinasa

oxida la tirosina en dopa (dihidroxifenilalanina)

y sta en dopaquinona. A partir de entonces, la

presencia o ausencia de cistena determina el

curso de la reaccin para la sntesis de

eumelanina o feomelanina.

En ausencia de cistena (glutation), la

dopaquinona se convierte en leucodopacromo y

este en dopacromo, los cuales se degradan por

diferentes vas. Este proceso es catalizado por la

dopacromo tautomerasa (Tyrp 2-DCT).

Finalmente, estos dihidroxiindoles se oxidan en

melanina (Miot et al., 2009).

Estudios han confirmado que tanto la

melanocitosis (aumento del nmero de

melanocitos), as como el aumento de la

melanognesis (aumento de la produccin de

melanina) son los responsables de la

hiperpigmentacin en el melasma (Sarkar et al.,

2014).

Las alteraciones genticas pueden estar

relacionados con la estimulacin de la

melanognesis en melasma (Handel et al., 2014).

Un hallazgo interesante fue el papel del gen H19

en la patognesis del melasma estudiado por Kim

et al. (Sarkar et al., 2014).

El gen H19 transcribe un ARN no codificante,

pero que opera en impronta con el gen IGF2

(factor de crecimiento similar a la insulina tipo

II). La disminucin de la transcripcin de H19 en

cultivos mixtos (melanocitos queratinocitos)

induce a la melanognesis y a la transferencia de

melanina a los queratinocitos. Lo que llama la

atencin es que, cuando se trata de reproducir el

experimento en cultivos de melanocitos aislados,

esta estimulacin no se repite. Estos resultados

sugieren que el gen H19 puede jugar un papel en

el desarrollo del melasma y refuerza la hiptesis

de la implicacin de los queratinocitos en su

fisiopatognesis (Handel et al., 2014).

Clnicamente, el melasma se caracteriza por la

presencia de mculas de color caf claro o pardo

oscura, con grado variable de pigmentacin, de

tamao variable, bordes irregulares y a veces

bien definidos, sobre la regin infraorbitaria,

mejillas, pmulos, frente, dorso de la nariz, labio

superior y mentn (Snchez, 2013), las cuales

son ocasionadas por la activacin de los

Distribucin facial

Diagnstico

ndice MASI

melanocitos y por ende mayor acumulacin de

melanina a nivel de la epidermis o en la dermis.

(Centeno, 2012).

El melasma predomina en el sexo femenino, pero

afecta tambin a los hombres. Afecta ms

frecuentemente en la tercera y cuarta dcada de

la vida, pero a veces es ms precoz. Las manchas

producidas por el embarazo regresan

parcialmente despus del embarazo o al

suspender el tratamiento desencadenante y al

disminuir la exposicin solar (Snchez, 2013).

Segn la exploracin clnica podemos distinguir

tres patrones principales de distribucin. El de

patrn clnico de localizacin ms frecuente y

con mayor predominio es el centro-facial que

aparece en alrededor de las dos terceras partes de

los pacientes con melasma y que suele afectar a

la frente, nariz, barbilla y la parte medial de las

mejillas. El patrn malar se da aproximadamente

en el 20% de los casos y las lesiones se limitan a

las mejillas y la nariz. El patrn mandibular se

observa en casi el 15% de los enfermos y afecta

a la piel suprayacente a la rama mandibular

(Tabla 2). En cualquiera de los patrones

anteriores se puede afectar otras reas expuestas

al sol como los antebrazos. El melasma se lo

puede clasificar como leve, moderado e intenso,

dependiendo de la extensin, color y tiempo de

evolucin (Celi, 2012).

Tabla 2: Localizacin clnica del melasma

Fuente: Celi-Mero, M. (2012). Efectividad del cido

kjico en el tratamiento del melasma en mujeres

durante el periodo del climaterio. Reporte de caso.

MedPre, 2 (1), 75-84.

Los desrdenes de la pigmentacin ms comunes

por los que el paciente busca tratamiento son la

hiperpigmentacin postinflamatoria y melasma.

El diagnstico del melasma es de tipo clnico,

aunque hay otros parmetros diagnsticos como

es la localizacin, tiempo de persistencia,

fototipo, y The Melasma Area and Severity Index

(Celi, 2012).

En 1903, Robert W.Wood desarroll un sistema

de luz ultravioleta filtrada con un pico de

aproximadamente 365nm (320-400nm),

generada por una lmpara de radiacin de alta

presin de mercurio, con una envoltura de vidrio

dicha luz penetra hasta la dermis media

(Centeno, 2012).

El examen con lmpara de Wood (340 a 400 nm)

destaca la diferencia en la pigmentacin de la piel

afectada (Handel et al, 2014).

Al examen con la luz de Wood las lesiones de

melasma se clasifican en cuatro tipos:

Epidrmica

Drmica

Mixta

Indeterminado

En el tipo epidrmico, el pigmento se intensifica

con la luz de Wood. Es el tipo ms comn de

melasma. La melanina est aumentada en todas

las capas de la epidermis, se observa pocos

melanfagos dispersos en la dermis papilar. En el

tipo drmico, el pigmento no se intensifica con la

luz de Wood. Existen muchos melanfagos a lo

largo de toda la dermis. En el tipo mixto, la

pigmentacin se hace ms evidente en algunas

reas mientras que en otras no hay ningn

cambio. En el tipo indeterminado, el examen con

la luz de Wood no es de utilidad (Snchez, 2013).

El ndice de rea y Severidad (MASI), es una

medida de resultado desarrollado para

proporcionar una cuantificacin ms precisa de

la gravedad del melasma y cambios durante la

terapia. Fue desarrollado por Kimbrough-Green

et al, quienes se basaron en un sistema de

Diagnstico diferencial

puntuacin similar al ideado para la psoriasis. La

puntuacin MASI es calculada por la evaluacin

subjetiva de 3 factores: rea involucrada (A), la

pigmentacin (P), y la homogeneidad (H). Segn

el ndice MASI el total de la cara se divide en 4

regiones: frente (f), regin malar derecha (md),

regin malar izquierda (mi), y mentn (m),

correspondiente a 30%, 30%, 30% y 10% de la

cara total, respectivamente (Ebrahimi & Naeini,

2014).

Al rea involucrada (A) en cada una de estas 4

reas se le asigna un valor numrico de 0 a 6:

0: no involucramiento

1=

Tratamiento

ic

Proteccin solar

Principios activos

La hiperpigmentacin postinflamatoria difiere

del melasma porque en ella suelen haber

antecdentes y/o presencia de una fase

inflamatoria, con posibilidad de eritema,

descamacin e incluso prurito (Navarro, 2013).

En el tabla 3 se observan los principales

trastornos que pueden confundirse con el

melasma y sus caractersticas clnicas.

Tabla 3: Diagnstico diferencial del melasma

Fuente: Centeno, D. (2012). Efectividad del cido

kjico en el tratamiento del melasma en mujeres

durante el periodo de climaterio. (Trabajo de

titulacin indito). Universidad Catlica de Santiago

de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

El melasma es de difcil manejo. Es de

importancia informar al paciente sobre los

factores desencadenantes y agravantes de esta

afeccin. Deben ser advertidos de que la

exposicin al sol agrava la condicin, obviar los

tratamientos hormonales en cuanto sea posible y

conocer los riesgos de futuros embarazos. Cada

paciente debe estar enterado sobre el curso

natural de la patologa, y la respuesta a los

tratamientos (Porat, 2011).

Cuando se realizan terapias combinadas se

obtienen mejores resultados, existiendo

mltiples estudios comparativos con

formulaciones variadas utilizando tambin

corticoides tpicos y cido gliclico, siendo

relativamente bien tolerados y con escasos

efectos secundarios (Hasson, 2011).

El uso de proteccin solar es de suma

importancia. La radiacin Ultravioleta tiene un

efecto significativo en la patognesis del

melasma. La exposicin al sol debe ser

minimizada. Los filtros solares que bloquean los

rayos UVA y UVB deben ser utilizados. El

dixido de titanio y xido de zinc que contienen

los filtros solares reflejan los rayos UVA y UVB.

En el mercado se pueden encontrar varias marcas

de bloqueadores solares (Porat, 2011).

Es obligado el uso de pantalla solar antes de

iniciar cualquier tratamiento especfico y

continuarlo despus. Las pantallas solares fsicas

son ms efectivas que las qumicas en la

disminucin de aparicin de melasma. Se

recomienda protectores solares mayores de 15,

media hora antes de la exposicin al sol (Barriga,

2013).

Alfahidroxicidos

Sustancias qumicas hidrosolubles, usadas como

exfoliantes que dispersan el pigmento melnico

y/o aumentan el turn over epidrmico, estimulan

la remocin de los queratinocitos melanizados

favoreciendo la prdida de pigmentacin

melnica, modulando de esta forma la

queratinizacin y estimulando la sntesis de

glicosaminoglicanos en dermis.

La forma de accin de los alfahidroxicidos de

acuerdo a su concentracin es:

Disminucin de la cohesin

corneocitaria a nivel del estrato crneo

cido gliclico

Betahidroxicidos: cido saliclico

Resorcinol

Disminucin del nmero de

desmosomas

Incrementa el adelgazamiento

dermoepidrmico de la piel envejecida

Incrementa la sntesis de

glicosaminoglicanos y fibras colgenas

Aumento de la actividad de los

dendrocitos drmicos (Gmez &

Ferraro, 2008).

El cido gliclico es un alfahidrxido (AHA)

perteneciente a un grupo de cidos no txicos y

no se absorbe a nivel sistmico; es extrado de las

frutas o de otros alimentos (Barriga, 2013).

El peeling con AG tiene efectos

antiinflamatorios, queratolticos y antioxidantes

(Sharad, 2013).

Se diferencia de los dems AHA porque contiene

solo dos tomos de carbono y por este motivo es

el nico en lograr un efecto de peeling qumico

superficial y profundo, es decir, una progresiva

exfoliacin y adelgazamiento de la capa crnea,

pero con un aumento progresivo de espesor de

los dems estratos epidrmicos y de la dermis, un

aumento del metabolismo celular, un incremento

de la hidratacin cutnea y una mejor estructura

drmica general. (Barriga, 2013)

El cido gliclico se dirige a la capa crnea

favoreciendo el desglose y la disminucin de la

cohesin, causando la descamacin (Sharad,

2013).

Gracias a que esta sustancia acta directa o

indirectamente sobre varios procesos

bioqumicos de la piel, estimula la formacin de

los glicosaminglicanos drmicos, induce la

sntesis del colgeno propio, mejora alteraciones

del color (hiperpigmentacin), entre otros

(Barriga, 2013).

Fabbrocini, en 2009, clasific los peelings con

cido gliclico (AG) como: muy superficial

(30% -50% AG, aplicada durante 1-2 minutos);

superficial (50% -70% AG, aplicada durante 2-5

minutos); y la profundidad media (70% AG,

aplicada por 3-15 minutos) (Sharad, 2013).

La intensidad del peeling est determinada por la

concentracin del cido, el vehculo utilizado, la

cantidad de cido aplicado y la tcnica utilizada

(Sharad, 2013).

El cido saliclico, es un betahidroxicido que,

aunque tradicionalmente se lo utiliza para el

acn, tambin ha sido aprobado en los trastornos

pigmentarios como melasma.

El cido saliclico es anti-inflamatorio (Sarkar,

Bansal & Garg, 2012) y un betahidroxicido con

accin queratlica. Adems reduce la cohesin

de los corneocitos, disolviendo el cemento

intercelular y produciendo su desprendimiento o

exfoliacin, seguido de epidermlisis o

destruccin de las clulas epidrmicas y

subsiguiente eliminacin (Barriga, 2013).

En un estudio piloto por Grimes et al. en las

personas de piel oscura, el peeling con cido

saliclico al 20-30% fue usado para tratar el acn,

hiperpigmentacin post-inflmatoria y melasma,

y se observ que casi dos tercios de los pacientes

con melasma mostraron una mejora moderada

(Sarkar, Bansal & Garg, 2012).

Aplicacin recomendada: una sesin cada 2 o 4

semanas (si se completa la descamacin) hasta un

total mximo de 6 sesiones) (Barriga, 2013).

Inhibe la tirosinasa y la protena relacionada con

la tirosinasa (TYRP1), enzimas en la va de

biosntesis de melanina. Los estudios han

demostrado una buena eficacia y seguridad con

resorcinol en pacientes con melasma.

Huh et al. realizaron un ensayo aleatorio

controlado en 23 pacientes con melasma para

evaluar la eficacia y seguridad de los liposomas

encapsulados de resorcinol al 0,1% en crema.

Ellos encontraron una reduccin

estadsticamente significativa (P

Protocolo de inicio

Se procede a realizar la historia mdica-esttica

empleando la ficha dermocosmitrica facial, que

contiene la siguiente informacin:

1. Datos personales: nombre, edad, sexo,

direccin, telfono, estado civil, profesin.

2. Hbitos: caf, alcohol, drogas, cigarrillos.

3. Antecedentes mdicos: Antecedentes

Patolgicos Familiares (APF), Antecedentes

Patolgicos Personales (APP), alergias a

medicinas y/otros, medicamentos que ingiere

actualmente, anticonceptivos orales y

Antecedentes Quirrgicos.

4. Examen clnico: si se observa:

a. Manchas pigmentarias: eflides,

lntigos, melasma, pigmentacin

postinflamatoria, lntigos seniles,

roscea, telangiectasias.

b. Arrugas: finas, de expresin, en

pliegues de acorden, pliegues.

c. Irregularidades de superficie: rugosidad

ligera, queratosis descamativa,

queratosis no descamativa.

d. Prdida de elasticidad: piel

apergaminada, vacuidad drmica,

dilatacin de comedones.

e. Cicatrices: secuelas de acn, secuelas de

varicela, secuela de accidentes.

f. Alteraciones cutneas (clasificacin de

Rubn)

g. Biotipo

h. Fototipo

Despus de realizar la historia clnica mdica-

esttica:

5. Establecer el diagnstico.

6. Protocolo de tratamiento dependiendo de la

patologa de la paciente.

7. Firma de consentimiento informado a la

paciente como respaldo del conocimiento de su

atencin por las estudiantes de las Carrera de

Nutricin, Diettica y Esttica bajo supervisin

de los docentes de Tcnicas Teraputicas

Esttica I; y el permiso de realizar los

procedimientos estticos mnimamente

invasivos.

8. Firma de Acta de Compromiso de los

estudiantes que realizan sus prcticas en el

Laboratorio de Esttica sobre la responsabilidad

legal con la Universidad de realizar en ella y

fuera de sus instalaciones slo procedimientos

que han sido parte de su educacin en el pensum

y se especifican los mismos.

Despus de lo detallado, exponemos un caso

clnico con su diagnstico, protocolo de

tratamiento y resultados en donde se emplearon

tcnicas no invasivas e invasivas.

CASO CLNICO

Paciente de sexo femenino de 40 aos de edad,

acude en noviembre de 2014 al laboratorio de

Esttica de la Universidad Catlica Santiago de

Guayaquil Facultad Ciencias Mdicas por

presentar pigmentaciones en rea centrofacial,

malar y mandibular. Paciente no refiere haber

sido sometida a ningn otro tratamiento mdico

esttico para tratar su alteracin. Se le realiz la

respectiva historia clnica, obteniendo como

diagnstico: melasma con distribucin en las

regiones mencionadas.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Se plantea el siguiente protocolo de trabajo:

Procedimientos Cosmticos: preparacin de la piel.

Tratamientos estticos no invasivos: microdermoabrasin, peeling qumico.

Tratamiento mdico esttico (invasivo): Mesoterapia.

Recomendaciones domiciliarias: usar protector solar cada 4 horas y antes de

la exposicin solar. Usar crema

Spotlees Forte. Aplicar en las noches

sobre las manchas.

Protector solar cada 2-3 horas y antes de exponerse al sol.

Peeling qumico

Protocolo de peeling qumico

Tabla 4: Protocolos de trabajos

Elaborado por: Dr. Carlos Moncayo

El peeling qumico es la aplicacin de un agente

qumico a la piel, lo que provoca la destruccin

controlada de una parte o de la totalidad de la

epidermis, con o sin la dermis, lo que lleva a la

exfoliacin y la eliminacin de lesiones

superficiales, seguido de la regeneracin de

nuevos tejidos epidrmicos y drmicos (Sarkar,

Bansal & Garg, 2012). Este procedimiento ha

recibido mltiples denominaciones, como

quimiexfoliacin, estiramiento qumico facial,

quimiociruga, dermopelamiento y peeling

qumico, siendo este ltimo el ms aceptado

(Lpez & Snchez).

El mecanismo bsico de la accin del peeling

qumico en el melasma es la eliminacin de la

melanina no deseada, causando una quemadura

qumica controlada en la piel (Sarkar, Bansal &

Garg, 2012).

Los peelings qumicos se clasifican en:

-Peeling qumico superficial: cido saliclico,

AHA, cido actico, resorcinol 20%, cido

retinoico y ATA 10-20%. Dixido de carbono

slido, compuestos azufrados.

-Peeling qumico medio: ATA 20-35%.

-Peeling qumico profundo: fenol (cido

carbnico) y ATA 50-70% (Lpez & Snchez).

El peeling necesita ser neutralizado

adecuadamente para detener la acidificacin de

la piel (Sharad, 2013).

1) Limpiamos el rostro con jabn lquido

Fig. 2. Limpieza del rostro

Fuente: Srta. Julissa Sarmiento

2) Exfoliamos con scrub facial y retiramos

Fig.3: Exfoliacin con scrub facial


3) Tonificamos con la Neblina Hidratante.

4) Aplicamos el peeling qumico (renovador

celular alfa beta hidroxicidos) por 10 minutos

Sesin Protocolo de

trabajo

Primera sesin Limpieza facial

profunda

Segunda sesin Microdermoabrasin

Tercera sesin Peeling qumico con

cido gliclico 20%

Cuarta sesin Peeling qumico con

alfa

betahidroxicidos

Quinta sesin Limpieza facial

profunda

Sexta sesin Peeling qumico con

alfa

betahidroxicidos

Sptima sesin Microdermoabrasin

Octava sesin Peeling qumico con

alfa

betahidroxicidos

Novena sesin Mesoterapia con

cido hialurnico

Microdermoabrasin

Fig. 4: Aplicacin de renovador celular +


5) Sin retirar, aplicamos la locin glico-40 Laca

por 5 minutos.

Fig. 5: Aplicacin de locin glico-40 Laca


6) Sin retirar, aplicamos gel plus con resorcinol

de la lnea cosmecutica Laca por 5 minutos y

con un hisopo removimos en las zonas

hiperpigmentadas. Retiramos con agua.

Fig. 6: Aplicacin de Gel plus con resorcinol Laca


7) Aplicamos mascarilla despigmentante.

Fig. 7: Aplicacin de mascarilla despigmentante.


8) Aplicamos una capa de protector solar.

Fig. 8: Fotoprotector FPF 50+


La microdermoabrasin es una forma de

exfoliacin mecnica originada en Europa.

La mquina de microdermoabrasin es una

potente mquina electrnica de vaco. En la

microdermoabrasin se rocan cristales de alta

calidad compuestos por polvo de coridn u xido

de aluminio en la superficie de la piel, por medio

de una pieza manual. Los cristales se rocan

primero sobre la piel a travs de la pieza manual

y luego se aspiran una vez completada la

aplicacin mediante rociado (Gerson, 2012).

Toda la accin en la microdermoabrasin se lleva

a cabo a nivel del estrato crneo. El principio de

la microdermoabrasin es que si se quita o se

rompe la capa crnea, el cuerpo interpreta eso

como una lesin leve y se apresura a reemplazar

la piel perdida con clulas nuevas y sanas.

(Savardekar, 2007). Pero adems de los

beneficios tpicos de la exfoliacin, estimula el

Protocolo de microdermoabrasin

metabolismo celular y el flujo sanguneo.

(Gerson, 2012)

1) Limpiamos el rostro con jabn de limpieza y

retiramos los residuos

Fig. 9: Limpieza del rostro con jabn lquido


2) Exfoliamos con scrub facial y retiramos con

agua

Fig. 10: Exfoliacin con scrub facial


3) Aplicamos tnico con los pads

Fig. 11:Aplicacin de tnico Neblina Hidratante

Laca


4) Realizamos microdermoabrasin con punta de

diamante sobre las reas pigmentadas.

Fig 12: Mquina de microdermoabrasin


5) Aplicamos tnico Neblina Hidratante Laca.

Fig. 13: Aplicacin de tnico Neblina Hidratante

Laca.


6) Aplicamos la mascarilla hidroplstica

despigmentante por 20 minutos y retiramos

Fig. 14: Aplicacin de mascarilla hidroplstica

despigmentante


Mesoterapia

Protocolo de Mesoterapia

7) Aplicamos una capa de hidratante (cido

hialurnico).

Fig. 15: cido hialurnico tpico


8) Aplicamos una capa de protector solar.

Fig. 16: Fotoprotector FPF 50+


La mesoterapia consiste en la introduccin de

medicamentos en las primeras capas de la piel.

Es una nueva va de administracin que aplica los

medicamentos en el sitio de la patologa, en

tejido sano, en el recorrido de los nervios, en la

irradiacin de la enfermedad y con mnimas

cantidades de producto, ya que, al ser

administrados en el lugar concentramos en ms

de cuatro veces las cantidades de drogas en

comparacin con las administradas por otras

vas, de esta manera los efectos teraputicos son

superiores.

La biodistribucin de los medicamentos en las

primeras capas de la piel es mucho ms lenta que

en las capas profundas, en estas capas la difusin

es ms rpida, teniendo efectos generales adems

de los locales. La absorcin se efecta por va

sangunea y linftica.

Las mnimas cantidades de medicamentos en

contacto con receptores perifricos, aumentan en

forma proporcional su efecto teraputico, o sea,

que, los resultados se obtienen por la activacin

de un mayor nmero de receptores y as logramos

la curacin de la patologa actuante (Gancedo).

1) Limpiamos el rostro con leche limpiadora

Fig. 17: Limpieza del rostro con leche limpiadora

Fuente: Srta. Michelle Snchez

2) Tonificamos con neblina hidratante

Fig. 18: Tonificacin de la piel


3) Higienizamos el rea tratar con alcohol

Fig. 19: Higienizcin del rea a trabajar.


Discusin

4) Realizamos mesoterapia con cido hialurnico

(microppulas)

Fig. 20: Mesoterapia tcnica microppulas con cido

hialurnico


5) Aplicar mascarilla descongestiva y dejamos

actuar durante 15 minutos. Luego retirar.

7) Aplicamos protector solar

Las manchas ocasionadas por el melasma pueden

desaparecer solas. Sin embargo, un nmero

considerable de los casos de melasma durarn

aos o, incluso, toda la vida, y cuando suponga

una molestia esttica para el paciente se puede

tratar con diferentes tcnicas no invasivas e

invasivas.

Entre las tcnicas no invasivas estn los peelings

o exfoliaciones. En el caso del melasma

funcionan muy bien 2 tipos de peelings: qumico

(con principios activos que acten

especficamente en la patologa) y mecnico

(microdermoabrasin).

El peeling qumico consiste en la aplicacin de

un agente qumico irritante o custico sobre la

piel con el fn de producir la eliminacin de la

epidermis y de partes variables de la dermis,

siendo estas capas reemplazadas posteriormente

por otras nuevas de mejores cualidades

cosmticas (Lpez & Snchez, 2001).

El mecanismo bsico de la accin del peeling

qumico en el melasma es la eliminacin de la

melanina no deseada, causando una quemadura

qumica controlada en la piel (Sarkar, Bansal &

Garg, 2012).

Los peelings con AHA son los ms empleados

para tratar esta patologa. De estos AHA, el ms

utilizado es el cido gliclico el cual tiene efectos

anttinflamatorios, queratolticos y antioxidantes.

Se utiliza en concentraciones de 20% -70% en

todos los tipos de piel (Sharad, 2013).

El cido gliclico se dirige a la capa crnea

favoreciendo el desglose y la disminucin de la

cohesin, causando la descamacin (Sharad,

2013).

Otros principios activos empleados en el

tratamiento del melasma con peeling qumico

son los betahidroxicidos. Su principal miembro

es el cido saliclico, que tiene una accin

antiinflamatoria (Sarkar, Bansal & Garg, 2012) y

queratoltica (Barriga, 2013).

Por otro lado, la microdermoabrasin es un

peeling mecnico, el cual tiene su origen en

Europa. Algunas mquinas ingresaron a E.E.U.U

a partir del ao 1995 (Gerson, 2012).

La mquina de microdermoabrasin es una

potente mquina electrnica de vaco. En la

microdermoabrasin se rocan cristales de alta

calidad compuestos por polvo de coridn u xido

de aluminio en la superficie de la piel, por medio

de una pieza manual. Los cristales se rocan

primero sobre la piel a travs de la pieza manual

y luego se aspiran una vez completada la

aplicacin mediante rociado (Gerson, 2012).

Los dos tratamientos obtienen buenos resultados

en el melasma, pero hay que tener ciertas

consideraciones a la hora de elegir el tratamiento

a seguir.

Las personas que no toleran los cidos pueden ser

candidatas a microdermoabrasin.

La diferencia entre los AHA y la

microdermoabrasin es que los AHA son

qumicas y penetran en la epidermis. Exfolia la

epidermis con ms eficacia que un AHA al 30 por

ciento, pero no genera los beneficios de los

productos qumicos. Por ejemplo, los cidos

penetran la piel y estimulan la mitosis celular y

la velocidad de renovacin celular ms que la

microdermoabrasin. El vaco que se usa en la

microdermoabrasin estimula el metabolismo

celular y la circulacin (Gerson, 2012).

Generalmente, se puede considerar la

microdermoabrasin como una herramienta ms

eficaz para exfoliar la superficie y los AHA para

exfoliar debajo de la superficie (Gerson, 2012).

Conclusin

El melasma es una patologa compleja la cual

involucra mltiples factores. La evaluacin

clnica e identificacin de los tipos de melasma

nos ayudarn a elegir el tratamiento ptimo y con

menos efectos secundarios.

A medida que pasa el tiempo se van

descubriendo nuevos compuestos que acten

sobre este trastorno, as como innumerables

tcnicas.

Pero no solo es necesario el adecuado tratamiento

por parte del profesional de la esttica, sino que

tambin es importante que el paciente cumpla

con las recomendaciones domiciliariasvde

proteccin solar, hidratacin cutnea, etc.

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Rehabilitación Del Paciente Con Melasma

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