RegulasiTerkaitPembiayaandi Era JKN-KISapci.or.id/download/MateriRegulasi.pdf · RENSTRA 2015-2019...
Transcript of RegulasiTerkaitPembiayaandi Era JKN-KISapci.or.id/download/MateriRegulasi.pdf · RENSTRA 2015-2019...
Regulasi Terkait Pembiayaan di Era JKN-KIS
Gerakan MasyarakatHidup Sehat
OUTLINE
1. Pendahuluan2. Potret JKN-KIS3. Kebijakan Pembiayaan dalam JKN-KIS4. Penutup
Gerakan MasyarakatHidup Sehat
1. Pendahuluan
Visi dan Misi Presiden
4
3DIMENSIPEM
BANGU
NAN
:PEM
BANGU
NAN
MAN
USIA,SEKTO
RUNGGULAN,PEM
ERATAANDAN
KEW
ILAYAH
AN
NUSANTARASEHAT
9AGENDAPRIORITAS(NAWACITA)Agendake 5:Meningkatkan kualitas Hidup Manusia Indonesia
TRISAKTI:Mandiridibidangekonomi;Berdaulatdibidangpolitik;
Berkepribadiandalambudaya
PROGRAMINDONESIASEHAT
PROGRAMINDONESIAPINTAR
PROGRAMINDONESIAKERJAPROGRAMINDONESIASEJAHTERA
RENSTRA2015-2019
NORM
APEMBAN
GUNAN
KABIN
ETKERJA
PENDEKATANKELUARGA
PARADIGMASEHAT PENGUATANYANKES JKN
KELUARGASEHAT
DTPKGERMAS
RENSTRA2015-2019
Program• Promotif– preventifsebagailandasanpembangunankesehatan
• Pemberdayaanmasyarakat
• Keterlibatanlintassektor
Program• PeningkatanAkses terutama pdFKTP
• OptimalisasiSistemRujukan• PeningkatanMutu
Program• Benefit• Sistempembiayaan:asuransi
– azas gotongroyong• KendaliMutu&Kendali
Biaya• Sasaran:PBI&NonPBI
TandakepesertaanàKIS
DTP
KKELUARGA
SEHAT
Penerapan pendekatancontinuumofcareIntervensi berbasis resikokesehatan (healthrisk)
PENDEKATAN KELUARGA
PROGRAMINDONESIASEHAT
5
Pilar 1. ParadigmaSehat
Pilar 2. PenguatanYankes
Pilar 3. JKN
Desain Jaminan Kesehatan Nasional
Regulator
BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan Kes
Fasilitas KesehatanMencariPelayanan
MemberiPelayanan
Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,
Kend
aliBiaya&kualitasYankes Pemerintah
Sistem Rujukan Berjenjang
Pembayartunggal,regulasi,kesetaraan
2. Potret JKN KIS
Biaya PelayananKesehatan
67,2 T
80% di RS
Jumlah Kunjungan
192,9 juta
30%di RS
Jumlah Provider FKRTL
2.068 FKRTL
57%Swasta
Cakupan Kepesertaan
175,7 jutajiwa
53%PBI APBN
Jumlah Provider FKTP
20.708 FKTP
47%Puskesmas
Potret JKN Tahun 2016
Rp
Pusat Pembiayaan dan Jaminan KesehatanFKTP FKRTL
Realisasi Cakupan Kepesertaan• 2015: 158,3 juta (per 8 Jan 2016)• 2016: 171,8 juta (per 23 Des 2016)
Target dan Capaian Kepesertaan JKN (dalam %)
2015 2016* 2017* 2018** 2019Target Capaian
9585
61,9 66,4
776860
Realisasi Cakupan Kepesertaan JKN
* Target RKP** Exercise Target RPJMN (Bappenas)Ket: Pada Rancangan Renstra BPJS-Kesehatan 2016-2021, 95% cakupan dicapai pada 2018
53%
9%
23%
15%
Proporsi Kepesertaan JKNBulan April2017
NonPPU
PBI-APBN
PPU
Peserta ygdidaftarkan Pemda
Jumlah peserta 175.739.499 jiwa
Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik
Penyakit
Tahun 2015 Tahun 2016
kasus Biaya(dlm juta )
Kasus Biaya(dlm Juta)
Jantung 6.341.845 6.938.440 6.513.524 7.423.000Gagal Ginjal 2.217.566 2.784.047 2.124.154 2.586.657Kanker 1.394.327 2.469.933 1.308.061 2.295.619Stroke 860.736 1.155.270 836.206 1.274.228Thalasemia 119.111 448.197 122.474 476.655Hepatitis Kronis
128.503 255.253 119.265 230.398
Leukemia 66.472 188.830 66.601 182.093Hemofilia 28.331 100.787 34.250 119.437Grand Total 11.156.911 14.340.761 11.124.535 14.568.090
Sumber data BPJS Kesehatan
2014(Laporan AuditedDes)
2015(Laporan AuditedDes)
2016(Laporan Non- AuditedDes)
Pemanfaatan diFKTP(Puskesmas/DokterPraktik Perorangan/Klinik Pratama).
66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta
Pemanfaatan diPoliklinik RawatJalanRumah Sakit
21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Pemanfaatan RawatInap Rumah Sakit
4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA
Jumlah Kunjungan JKN
JKN-KIS telah nyata meningkatkan akses masyarakat yang tergambarkan secara nyata darikunjungan pemanfaatan pelayanan kesehatan baik di FKTP maupun FKRTL (Rawat Jalan
dan Rawat Inap)
Biaya Pemanfaatan JKN
RJTP 14,458,933,000,000 2,112,274,887,483RITP 1,304,417,000,000 92,635,023,456RJTL 22,320,772,000,000 3,555,362,122,548RITL 48,718,253,000,000 7,040,771,340,315TotalPelkes 86,802,375,000,000 12,801,043,373,802PromotifdanPreventif 417,960,000,000 6,612,981,438TotalPelkes+Promprev 87,220,335,000,000 12,807,656,355,240
NAMA AKUN Alokasi 2017 Realisasi Februari 2017
Dalam juta Rp
Biaya Pemanfaatan JKN Tahun 2016
Biaya Pemanfaatan JKN Tahun 2017
- Dari Total 67. 2 Trilyun biaya pemanfaatanJKN sebanyak 54 Trilyun atau 80% di habiskan di FKRTL
- Dari 54 Trilyun biaya pemanfaatan JKN di FKRTL sebanyak 14, 5T atau 25% digunakanuntuk pembiayaan penyakit katastrofik
- Tahun 2017 Alokasi Biaya pelayanankesehatan : 86 Trilyun atau meningkat29% di banding 2016
HUBUNGAN PEMBIAYAAN KESEHATAN dg DERAJAT KESEHATAN
Biaya Kesehatan
TINGGI Derajat Kesehatan
BAIK
?
1Kepesertaan- Pendataan Kepesertaan PBI- Perluasan Cakupan JKN terutama dari
sector informal- Integrasi Jamkesda ke dalam JKN
2Supply Side Readiness- Kualitas dan Kuantitas Faskes yang bekerja sama- Distribusi Faskes dan SDM Kesehatan- Pemenuhan Obat dan Alkes
3Pembiayaan- Kecukupan Iuran dengan Tarif- Pengembangan Tarif JKN- Kolektabilitas Iuran terutama sector PBPU
4Optimalisasi Peran Pemda- Peningkatan sisi supply- Monitoring dan Evaluasi- Sistem Informasi dan Pendataan
Tantangan Program JKN KIS
PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN
PEMBERDAYAAN PEMERINTAH
DAERAH
PENGUATAN SISTEM
RUJUKAN
PENINGKATAN KUALITAS
PEMERATAAN AKSES
Akreditasi PuskesmasTahun 2017 di targetkan2800 Kecamatan memilikiminimal 1 Puskesmasterakreditasi
- Akreditasi RS Tahun2017 di targetkan 287 Kab/kota memilikiminimal 1 RSUD terakreditasi
- Wajib Kerja DokterSpesialis
- Program DokterLayanan Primer
- Penerapan PembayaranKapitasi BerbasisKomitmen Pelayanandi FKTP Pemerintah
FKRTL1. Pengembangan 104 RS
Rujukan Regional, Pembangunan 23 RS Pratama, Penguatan 4 RSUD Provinsi RujukanNasional.
2. Tahap perencanaanpembangunan 3 RS Vertikal Maluku,Papua, NTT
FKTPPembangunan 124Puskesmas Perbatasan & 362 Puskesmas di daerah tertinggal
Optimalisasi PeranPemerintah daerahdalam:1. Peningkatan
CakupanKepesertaan
2. Pendataan PBI3. Penyiapan
Infrastruktur, SDM Kesehatandan ketersediaanobat
4. Sistem Informasi
3. Kebijakan Pembiayaan dalam JKN-KIS
Skema Pembiayaan JKN KIS
BPJS Kesehatan
IuranPeserta
PBI
Biaya PelayananKesehatan di FKTP (
Kapitasi & Non Kapitasi)
Dana Operasional
IuranPeserta
Non PBI
Biaya PelayananKesehatan di FKRTL ( INA-CBG & Non
INA CBG
Dana Jaminan Sosial
Kendali Mutu danKendali Biaya:1. Standar tarif2. HTA3. DPK4. Monev
Kebijakan Iuran Program JKN
Perpres 19 & Perpres 28 Tahun 2016
Tantangan :• Penetapan iuran lebih kecil daripada
kebutuhan iuran menurut perhitunganactuarial
• Belum optimalnya keikutsertaankelompok PPU)
• Belum optimalnya kolektabilitas iuranpada segmen peserta tertentu
• Belum seluruh Jamkesda terintegrasikedalam program JKN-KIS nasional
• Ketergantungan tinggi padapembiayaan pemerintah
Ketentuan Tarif Yang Berlaku Untuk Program JKN SAAT INI
• PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan KesehatanDalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
• PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam PenyelenggaraanProgram Jaminan Kesehatan
• PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam PenyelenggaraanProgram Jaminan Kesehatan
KEBIJAKAN TARIF FKTP DALAM JKNPermenkes No. 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan JKN, Pasal 4 :
Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP (Norma Kapitasi) ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan, dinas kesehatan, kabupaten/kota, dan/atau Asosiasi
Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan kriteria sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan.
1
PuskesmasKetersediaan SDM Dokter DokterGigi Besaran Kapitasi
- - 3,000- 1 3,5001 - 4,5001 1 5,000=2 - 5,500=2 1 6,000
2
Klinik1 - 8,000=2 - 9,000=2 1 10,000
3Dokter PraktekMandiri 8,0004Dokter Gigi 2,0005RSKelas DPratama 10,0006 FKTPdaerah Terpencil &
kepulauan
dengan dokter 10,000
7Tanpa Dokter
(Bidan/Perawat) 8,000
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan :Pemenuhan indikator yang meliputi :1. Angka Kontak2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik3. Rasio Peserta Prolanis Berkunjung4. Pelaksanaan kunjungan rumah dalam
rangka pendekatan keluarga
Pada Tahun 2017 diterapkan di seluruh FKTP milik Pemerintah, kecuali DTPK
NormaKapitasi
21
INA-CBG Saat ini………
INA-CBG
(1075 klpkkasus RI & RJ)
Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation,
Prothesis, Subacute, Chronic)
Top Up Payment,, FFS (some
medical supplies, chemoteraphy, chronic cases
medicine, CAPD., Petscan)
Additional payment
•DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi :o 289 kelompok kasus rawat jalano 786 kelompok kasus rawat inap à kelas 1, 2,3
o 32 item Top Up Special CMG•Pengelompokkan Tarif INA-CBG :o berdasarkan klasifikasi & kepemilikan RSo berdasarkan regionalisasi
•Perbedaan Tarif RS pemerintah dan Swasta•Rasionalisasi Tarif INA-CBG yang dianggap terlalu terlalu rendah dan terlalu tinggi
•Pengaturan Pembiayaan pada Rawat Jalan Eksekutif•Pengaturan Tambahan Biaya pada peserta yang naik kelas ke VIP
KEBIJAKAN TARIF FKRTL DALAM JKN
PengelompokkanTarif INA-CBG 2016
berdasarkan Klasifikasi RS
1.Tarif RSUPN CiptoMangunkusumo
2.Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais
3.Tarif RS Pemerintah danSwasta Kelas A
4.Tarif RS Pemerintah danSwasta Kelas B
5.Tarif RS Pemerintah danSwasta C
6.Tarif RS Pemerintah danSwasta D
Regional 1
Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur
Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016berdasarkan Regionalisasi
*perbedaan tarif antar wilayah akibatadanya perbedaan harga obat/ alkes, dsbdg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)
Regional 2 Sumatra Barat,
Riau,
Sumatra Selatan,
Lampung,
Bali,
Nusa Tenggara Barat
Regional 4 Kalimantan Selatan,
Kalimantan Timur,
Kalimantan Utara
Kalimantan Tengah
Regional 3 Aceh,
Sumatra Utara,
Jambi,
Bengkulu,
Bangka Belitung,
Kepulauan Riau,
Kalimantan Barat,
Sulawesi Utara,
Sulawesi Tengah,
Sulawesi Tenggara,
Sulawesi Barat,
Sulawesi Selatan,
Gorontalo.
Regional 5Nusa Tenggara Timur,
Maluku,
Maluku Utara,
Papua,
Papua Barat
Perkembangan fitur AplikasiINA-CBG 5.1
N O K E T E R AN GAN AP L IK AS I 4 .1 AP L IK AS I 5 .1
1 Tarif P M K 59 Tahun 2014 P M K 64 Tahun 20162 Grouper vers i 3 V ers i 43 F itur
P enam bahan V ariab le Input x va . P erawaran Intensif x vb . P engunakan V entila to r x vc. K e te rangan Na ik K e las x vd . K e te rangan P o li E ksekutif x ve . P enghitungan Tarif Na ik K e las x v
4 B isnis P rosesa . TX T encryp ted (secure ) untuk k la im x vb . P eng irim an da ta online ke pusa t da ta kem enkes x v
Update Informasi• Semua Informasi terbaru dapat di akses melalui website : inacbg.kemkes.go.id• Untuk mengetahui jumlah data klaim rumah sakit yg terkirim ke pusat data
kementerian kesehatan di website inacbg.kemkes.go.id pada menu statistic
Pengaturan Selisih Biayapada naik kelas
peserta JKN yang menginginkan naik kelas ke kelas diatas kelas VIP, harus membayar selisih biaya antara tarif RS dengan tarif Ina CBG yang menjadi haknya
1. Kelas 1 ke kelasVIP: pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% daritarif Ina CBG di kelas 1
2. Kelas 2 ke kelasVIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 2 + pembayaran tambahan biayapaling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1
3. Kelas 3 ke kelasVIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 3 + pembayaran tambahan biayapaling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1
Ketentuan mengenai tambahan biaya ditetapkan direktur/kepala RS, kepala daerah, ataupemilik RS sesuai status kepemilikannya
RS wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya atau tambahan biaya seblm peserta menerima pelayanan diatas kelas yg menjadi haknya
HakPeserta
SelisihBiaya
PenetapanTarif
KewajibanRS
Permenkes 4/ 2017
Kebijakan Pengembangan Tarif
INA-CBG
Updating Tarif dilakukan Setiap 2 Tahun sekaliProses Pengumpulan data costing akan dimulaiTahun ini
- prosespengelompokan ulang diagnosisdanprosedur merujuk pada icd 10dan icd-9-cmupdate2010dan disesuaikan dengan kondisilokal indonesia
Data Sebagai Komponen Utama
Grand Design PenyusunanINA-Grouper
Reklasifikasi
Re-klasifikasi INA-CBGv Tahun 2016 telah dimulai dengan pengembangan re-klasifikasi melibatkan perwakilan
organisasi terkait pada beberapa mdc (main diagnostic category), diantaranya : Mata,THT, Gigi-mulut, Respirasi, Psikiatri
v Kendala yang ditemukan :omasih belumnya tercapai kesamaan persepsi dari perwakilan organisasi profesiodata billing rs untuk uji statistic alur logic hasil reklasifikasi masih belum memadai
HasilReklasifikasiterhadapTarifINA-CBG
TARIF INA-CBG = Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor
Re-Klasifikasi
NO. Case-Mix Main Groups (CMG)CMG Codes
1 Central nervous system Groups G2 Eye and Adnexa Groups H3 Ear, nose, mouth & throat Groups U4 Respiratory system Groups J5 Cardiovascular system Groups I6 Digestive system Groups K7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B
8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E11 Nephro-urinary System Groups N12 Male reproductive System Groups V13 Female reproductive system Groups W14 Deleiveries Groups O15 Newborns & Neonates Groups P16 Haemopoeitic & immune system Groups D
CMG = MDC
NO. Case-Mix Main Groups (CMG)CMG Codes
17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C18 Infectious & parasitic diseases Groups A19 Mental Health and Behavioral Groups F20 Substance abuse & dependence Groups T21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S
22 Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z
23 Ambulatory Groups-Episodic Q24 Ambulatory Groups-Package QP25 Sub-Acute Groups SA26 Special Procedures YY27 Special Drugs DD28 Special Investigations I II29 Special Investigations II IJ30 Special Prosthesis RR31 Chronic Groups CD32 Errors CMGs X
LangkahPembentukanTarifINA-CBG
DATADASARDATAPEMBIAYAAN
TEMPLATETXTFILE
CBGS-N-LOS(21 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNITCOST
ANALISA
REKAPVARIABEL
CMI
COSTWEIGHT
PRELEMINARYTARIF
TARIF
INPUTCCM TRIMING
AF
HBR
Data Costing
Data Coding
CBGsCOST
Tarif = HBR x CW x AfKeterangan :HBR = Hospital Base Rate ; CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors
Perpres 19 Tahun 2016 tentang JaminanKesehatan, Pada Pasal 39 ayat 5 dijelaskan :Peninjauan besaran Tarif dilakukan denganmemperhitungkan:1. kecukupan iuran dan2. kesinambungan program sampai dengan 2
tahun ke depanPeninjauan dilakukan oleh Kementerian Kesehatanbersama dengan BPJS Kesehatan, DJSN, danKementeri Keuangan
BPRS
Tim Pencegah
anFraud
DewanPertimbangan
Klinis
KomiteHTA
MKEKCabang
MKEKWilayah
MKEKPusat
MKDKI
Kemenkes
IDIKKI
Makersi
PERSI
BPJS Kesehatan
PUSAT
PROVINSI
KAB/KOTA
TKMKB
DPMTKMKB TPF
TPF
Tim Monev JKN
Tim Monev
Tim Monev
Tim Tarif
Tim PertimbanganKlinis
TKMKB Pusat
DPM Pusat
BPRS Pusat
Permenkes 5 /2015
Tim Pertimbangan KlinisFungsi
• Penguatan Sistem Dalam Penyelenggaraan JKN• Penyelesaian Sengketa Klinis
Sengketa Klinis• Sengketa klinis dlm arti luas sepanjang menyangkut tripartit : BPJS – provider kes - pasien• Mekanisme penyelesaian : berjenjang 2 tahap dg mendayagunakan fungsi/kewenangan
lembaga/unit terkait di jenjang provinsi
�Keanggotaa TPK• Tim dibentuk oleh Gurbenur terdiri dari Unsur Dinas Kesehatan Provinsi, organisasi profesi dan
Akademisi.• TPK sebagai perwakilan DPK dalam membantu menyelesaikan permasalahan klinis yang menjadi
sengketa di tingkat Provinsi
Pusat Pembiayaan dan Jaminan KesehatanPermenkes 5 /2015
Prospektif PaymentBENEFIT
1. Improve hospital management
2. Improve hospital data system
3. Reduct of excess hospital capacity
4. Shorter LOS
5. Fewer Unneccesary test/services
UNINTENDED CONSEQUENCES
1. Increase unneccessary admission, readmission, transfer
2. Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep)
3. Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling)
• Pencegahan kecurangan pada penerapan pembayaran Kapitasi dan Ina CBG• Pengendalian utilisasi (utilization review, audit coding, audit medis)• Optimalisasi pengendalian Tim Kendali Mutu & Kendali Biaya (KMKB),Dewan
Pertimbangan Medik, BPRS, Dewan Pertimbangan Klinis
kecurangan/fraud dalam pembayaran ina cbg
Tindak Kecurangan di FKRTL:
1. Upcoding2. Cloning3. Phantom billing4. Inflated bills5. Services unbundling6. Selfs referral7. Repeat biling8. Prolonged LOS9. Type of room charge10. Cancelled services
11. No medical value12. Standar of care13. Unnecessary treatment14. Phantom visit15. Phantom procedur16. Readmisi17. Cost sharing tdk sesuai ketentuan18. dll
Kecurangan (Fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugasBPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatanuntuk mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan
Permenkes 36/ 2015
1. Pemahaman & penggunaansystem koding yang berlaku
2. Edukasi & pemahamankecurangan dlm JKN
3. Meningkatkan ketaatan padaSOP
4. Menulis resume medis dgnjelas, lengkap & tepat waktu
Peningkatan kemampuanDokter & petugas lain
1. penguatan Koder sebagaipendamping pada SPI
2. audit data rutin3. Sistem IT untuk pencegahan
Kecurangan4. membuat PPK /CP.5. membentuk tim edukasi
kepada pasien dan tenagakesehatan.
6. membuat kebijakan prosedurdan pengendalian efektifuntuk mencegah, kecurangan
PeningkatanManajemen Faskes
1. Meningkatkan akurasikoding
2. Edukasi pengetahuankecurangan JKN
3. Pelatihan coder4. Penyesuaian Beban kerja
Coder dgn jumlahtenaga kerja & kompetensi
5. Meningkatkankoordinasi dgn tim klinisuntuk memastikan dx primer & sekunder
PeningkatanKemampuan Coder
Pencegahan kecurangan/fraud dalam pembayaran ina cbg
Permenkes 36/ 2015
Tim Bersama Kemenkes-BPJS Kesehatan –KPK untuk melakukan pencegahan dan
penanganan Fraud dalam JKN
software verifikasi (pada saat verifikasiklaim) dan software Defrada (pada saataudit oleh SPI)
Perangkat Pencegahan Kecurangan dalam JKN
Permenkes No 36 Tahun 2015 Tentang PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
1
2Peraturan BPJS Kesehatan No 7 tahun 2016 SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
3
4
4. Penutup
APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS DALAM PEMBAYARAN INA CBG?
• Menerapkan standarisasi à pelayanan, obat, alkes, dll• Melakukan dan meningkatkan efisiensi à cost containment• Penguatan sistem pencatatan medik• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasus
per kasus) à lihat total income RS• Merubah cara pembagian jasa à remunerasi• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud à
mengaktifkan sistem pencegahan fraud
Terima Kasih