Registros de Enfermagem 2

8/18/2019 Registros de Enfermagem 2

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Profª Enfª Rafaela Charão de Almeida

Profª Enfª Daniela Scheuer

2011



- Compreendendo o Prontuário do

Paciente: a sede dos egistros



“Prontuário do paciente é o conjunto deinformações e documentos referentes a um

paciente e sua doença, independente dotempo de permanência do mesmo nainstituição”.



Para o paciente:- Atendimento- Obtenção diagnóstico;- Tratamento mais rápido;- Comunicação entre diferentes equipes;- Dispensar ou simplificar interrogatórios;- Redução tempo de permanência;- Defesa do paciente



- Rotatividade dos pacientes;- Maior lucro para o hospital;- Reduz uso indevido de equipamentos e

serviços;- Defesa de acusações contra o hospital;- Demonstra o padrão de atendimento

prestado no hospital.



Pesquisa;

- Intercomunicação;- Integração da equipe de saúde;

- Comparar as diferentes condutasterapêuticas e analisar;

- Continuidade e verificação do estadoevolutivo ou não, dos cuidados de saúde.



Composição básica Identificação individual Anamnese do paciente

Ficha de evolução Prescrição médica Registro Gráfico de Sinais Vitais Descrição cirúrgica Descrição anestésica

Partograma/ Ficha de recém nascido Sumário de alta Laudos de exames realizados



Preenchimento da documentação Assinaturas/Carimbos Prescrições médicas diárias Registro da evolução do paciente diário Registro dos sinais vitais diário Descrição cirúrgica Descrição anestésica

CAT- Em casos de acidentes de trabalho Anexar laudos comprovantes de exames

complementares



Por que guardar? Defesa do Hospital Defesa do paciente Defesa do médico Ensino e pesquisa Arquivo do paciente

Por quanto tempo? 10 anos no mínimo 21 anos no caso dos prontuários de parto



Quem tem acesso ao prontuário do paciente? O paciente A equipe multidisciplinar que está prestando os

cuidados aos pacientes

Ao portador de ordem judicial com liberação deacesso ao prontuário.



Tem sido largamente utilizado no decorrer dotempo, e constitui-se o documento quepermite ao profissional ou instituição de

saúde acompanhar a evolução do paciente.

No entanto muitas vezes representa umproblema a ser enfrentado



Vantagens- Facilidade no manuseio;

- Conteúdo livre;

- Maior liberdade na hora de escrever;

- Facilmente transportados;- Não exige treinamento especial;- Nunca sai do ar;- É amigável para a maioria das pessoas;



Desvantagens

- Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível;

- Preenchimento incompleto;- Transcrição de dados para as pesquisas;- Arquivos em pastas para armazenagem;- Fragilidade do papel;



É um registro on-line do paciente, que podeser compartilhado por vários usuários dohospital, cuja finalidade é facilitar a

assistência.



A proposta básica do prontuárioeletrônico do paciente, é unir todos osdiferentes tipos de informações

produzidas em variados formatos, emépocas diferentes, feitos por diferentesprofissionais da equipe de saúde emdistintos locais. Ou seja, um estrutura

eletrônica para manutenção deinformações sobre o estado de saúdedurante todo o seu tempo de vida.



O texto é legível; Reduzir erros; Padronizar os planos de cuidado;

Acesso rápido e eficiente; Beneficia a pesquisa; Armazenamento mais fácil;



Grandes investimentos de hardware,software e treinamentos;

Os usuários podem não se acostumar com ainformatização;

Sair fora do ar; Segurança das informações.;



3- A Prática do Registrode Enfermagem



Registrar é, além de documentar, uma formade comunicar, estabelecendo por escrito asocorrências clínicas do paciente, as açõesassistenciais executadas, os problemas reaise potenciais identificados, bem como asmedidas implementadas.



Quando corretamente preenchido em letralegível nao pode conter rasuras,devidamente assinado e carimbado, é e temsido a principal peça de defesa da equipe desaúde nos casos de denúncia por mauatendimento com indícios de imprudência,negligência e imperícia.



Aprendemos que devemos registrartodos os procedimentos e cuidadosque realizamos na assistência deenfermagem.

PORQUE MUITAS VEZES NÃO OFAZEMOS?



REGISTROS DE ENFERMAGEM



Tudo que esteja relacionado ao tratamento do

paciente.

A anotação é feita pelo profissional que prestaassistência ao paciente.

As anotações devem ser:Descritivas,claras,sucintas,completas,

exatas,objetivas e livres de julgamento.



O que não está relacionado ao tratamentodo paciente;

Coisas que possam comprometer osprofissionais ou a instituição.



CIRCULAR E ABRIR NOVO HORÁRIO

COLOCAR ENTRE PARENTESES(......)DIGO......

SUSPENDER

MODIFICAR

ABRIR NOVO ÍTEM

ESCREVER QUE ESTÁ CANCELANDODETERMINADO ÍTEM.



QUEM É O MEU PACIENTE?

QUAL A SUA PATOLOGIA?

APRESENTAR-ME A ELE, DIZER QUEM EU SOU.

QUE TIPO DE CUIDADO EU VOU PRESTAR AELE



Deve registrar todas as observações feitas emrelação ao paciente, com explicação dosresultados, intercorrências do tratamento,

cuidados prestados, a evolução dos sinais esintomas e as orientações ministradas.



SINAIS VITAIS

HIGIENE ECONFORTO

MEDICAÇÕES

SOROTERAPIA

•HEMOTERAPIAS

•ALIMENTAÇÃO

•ELIMINAÇÕES



MONITORIZAÇÕES

CATETERIZAÇÕES

CURATIVOS

DRENAGENS REGISTROS DEENFERMAGEM

VENTILAÇÃO-OXIGENAÇÃO- ASPIRAÇÃO

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

ALTERAÇÕES DE SENSÓRIO

ORIENTAÇÕES




DEAMBULAÇÃO

RESTRIÇÕES

TRANSPORTE

COLETA DE EXAMES

SAÍDAS PARA EXAMES FOR A DOHOSPITAL




PREPARO PARA EXAMES-CIRURGIAS

CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO

BALANÇO HÍDRICO

INTERCORRÊNCIAS

ÓBITO




A PRESCRIÇÃO É VÁLIDA POR 24H

HORÁRIOS PADRONIZADOS

INTERNAÇÃO-IMEDIATAMENTE

APRAZAR PRESCRIÇÕES MANUAIS E CUIDADOS.

SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS




Toda medicação e ou

cuidado prestado deve serchecado e assinado peloprofissional, se caso a ação

não for realizada ou ocorrererro na anotação. Justificara não execução do cuidado.



A ENFERMAGEM VIABILIZA AMAIOR PARTE DA RECEITA DO

HOSPITAL!



Verfica-se que os profissionais deenfermagem limitam-se a anotar no

prontuário os cuidados que se referem asprescrições médicas;

Enquanto que as anotações dos cuidadosde enfermagem são quase ausentes.



Registrar o fato tão logo seja possível Não confiar na memória Registrar objetivamente, sem julgamento

de valores Dados subjetivos, registrar entre aspas Manter registro curto Nunca deixar linhas em branco Comunicar e registrar dados anormais



Registrar ações importantes

Registrar variações de normalidades

Registrar qualquer ação tomada

Enfocar problemas significativos Registrar o fracasso ou recusa em

seguir o cuidado

Usar recursos para organizar osregistros de enfermagem



S - SUBJETIVO: é tudo aquilo que opaciente nos refere, são sintomas tipo dor,ansiedade, cansaço, tontura, náusea, etc.

O - OBJETIVO: é tudo que observamos nopaciente ou que podemos aferir mensurar,como os SV ex: rubor, edema, etc.C - CONDUTA: será a nossa ação perante oque o paciente apresentar, ex: elevarmembros inferiores, orientar aumento deingesta hídrica, etc.



OFICINA

Registros de EnfermagemAnalise e implemente a maneira correta derealizar o registro de enfermagem referenteaos seguintes pacientes.



CasoPaciente R.L.A, 30 anos, proveniente daemergência, interna na unidade às 16 horas,diagnóstico de pneumonia, lúcido,

comunicativo, refere dificuldade para respirar.Chega de cadeira de rodas, acompanhado pelaesposa, em uso de CN à 2 l/min e abocath emMSD salinizado. Encaminhado ao leito,apresentada a unidade, realizado orientaçõesquanto as rotinas. Verificado sinais vitais.Administrado medicamentos CPM.

PA: 120/80 mmHg FC: 78 bpm FR 25 mrpmT: 37° C



16h: Admitido paciente R.L.A, 30 anos, comdiagnóstico médico de pneumonia,proveniente da Emergência, chega decadeira de rodas, acompanhado pela esposa.

S: Lúcido, comunicativo, ansioso, refere faltade ar.O: Dispnéico, em uso de CN à 2 L/min.

Abocath salinizado em MSD. C: Encaminhadoao leito, apresentada a unidade, realizadoorientações quanto as rotinas. Verificadosinais vitais. Administrado medicamentos

CPM. PA: 120/80 mmHg FC: 78 bpm FR 25 mrpmT: 37° C



EnfermeiroTécnico



Enfermeiros – folha de evolução

Técnicos e auxiliares – anotações folha desinais vitais

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DIFERENÇAS???

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES



DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADESReceber o plantão;Verificar a prescrição;

Avaliar as informações recebidas;Higienizar as mãos;Priorizar as intervenções de acordo com o

quadro geral do paciente, avaliando-o demaneira céfalo-caudal;

Visitar o paciente identificando-se;Observar o estado geral e condições clínicas(sinais vitais, nível de consciência, padrãorespiratório, aceitação da dieta VO/SNE,condições de higiene, locomoção e

circulação, integridade da pele,eliminações, sono e repouso);

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Id tifi i t i d i t



Identificar e registrar as queixas do pacientecom data e hora;

Conferir infusão venosa (gotejo do soro, datado equipo, acesso venoso e bomba de

infusão);Verificar e anotar a presença e aspecto dedrenos, sondas e cateteres com relação adata, hora, bem como o aspecto geral docurativo e incisão;

Revisar preparo para exames e/ou cirurgias;Deixar o paciente confortável;Higienizar as mãos;Registrar as informações nos formulários

específicos com data, hora, nome completo,categoria profissional e número do registro

profissional;Checar no prontuário as intervenções com datae hora;

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A Assistência de Enfermagem em ambientehospitalar é ininterrupta durante 24 horas.Isso dá a categoria a característica decontinuidade. Para que essa dinâmicafuncione corretamente e não hajainterrupção do processo de assistência énecessário que seus integrantes cumpram oprotocolo de passagem de plantão.

O profissional deve manter postura e prestardevida atenção aqueles que passam oplantão.

R bi d l ã



Recebimento e passagem de plantão

Para receber o plantão o profissional deveestar presente no setor com certaantecedência, cinco ou dez minutos antes doinício da passagem de plantão, vestindouniforme de trabalho.

Receber o plantão de cada paciente;De preferência próximo ao paciente,

observando aquilo que esta sendo dito;Estar muito atento, questionar e obter o

máximo de informações possíveis a respeitodo cliente e da assistência prestada, bemcomo sobre exames, procedimentos, visitasmédicas, familiares....

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