Registro de eventos en hemodiálisis
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Registro de eventos en
hemodiálisis¿Qué registrar y cómo controlar?
Lic. Ruben ClaudepierreCoordinador de enfermería de programas
especiales Fresenius.
Argentina 1
Introducción
The research Priority setting working Group – WHO -World Alliance for patient safety
• La OMS estima que, a escala mundial, cada
año, decenas de millones de pacientes
sufren lesiones discapacitantes o mueren
como consecuencia de prácticas médicas o
atención insegura.
• Casi uno de cada 10 pacientes sufren algún
daño al recibir atención sanitaria en
hospitales bien financiados y
tecnológicamente adelantados.
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La atención insegura genera gastos médicos y
de hospitalización, infecciones
nosocomiales, pérdida de ingresos,
discapacidad y pleitos que se traducen en
pérdidas millonarias anualmente.
The research Priority setting working Group – WHO - World Alliance for patient safety
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The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies Dr Ashish
K Jha, Department of Health Policy & Management, Harvard School of Public Health, 677
Huntington Avenue, Boston, MA 02115-6028, USA . Original Published Online First 18 September
2013
La OMS estima que se producen 421 millones
de hospitalizaciones en el mundo cada año y
alrededor de 42,7 millones de eventos
adversos
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The research Priority setting working Group – WHO - World Alliance for patient safety
Es importante tener presente que se sabe muy
poco sobre la magnitud de las lesiones
producidas por la atención insegura en los
países en vías de desarrollo.
Por las limitaciones en la infraestructura,
tecnología y recursos humanos se estima que
podrían ser mayores que en los países
desarrollados.
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Panorama actual
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Definiciones
Evento adverso
Lesión o daño involuntario ocurrido en la
prestación del servicio, el cual es atribuible a
éste, más que a la enfermedad del paciente.
Incidente (“near miss”)
Acción u omisión en la prestación del servicio en
donde se podría haber dañando al paciente sino
fuese como consecuencia del azar, la
prevención o la acción oportuna.
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Causas de sub-registros
• Falta de conocimiento.
• Pérdida de reputación.
• Falta de percepción sobre el beneficio al paciente.
• Temor a futuro litigio.
• Temor a medidas disciplinarias.
• Acceso a registros.
• Aumento de carga de trabajo.
• Falta de retroalimentación.
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¿Qué y cómo comunicar?
Tipos de
eventos
Gravedad del
eventoFormato
Generales
Particulares
Eventos
adversos
graves
Eventos
adversos leves
Incidentes
Sistema
Informático
Fax
Telefónicamente
Escrito
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Dilema
Obligatorio vs voluntario
Obligatorio Voluntario
Objetivo Responsabilidad Mejora de la calidad
Administrador Estado/Privado Estado/Privado
Datos recogidos Eventos adversos graves Incidentes
Revelación de datos Sí No
Tabla 1 Diferencias entre tipos de notificación
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Seguridad de la información
La seguridad es un tema muy importante dentro
de los sistemas de registro y notificación ya que
los datos que se van a documentar son
confidenciales.
• Encriptación (informes remitidos por sistemas
electrónicos).
• Compromiso de confidencialidad.
• Notificaciones anónimas.
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Características ideales del registro
• ¿No punitivo?
• De confección simple
• Accesible a todo el personal
• Confidencial
• Análisis por expertos
• Capacidad de respuesta
• Retroalimentación
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Características
Voluntario
Confidencial
Protocolo de algunos eventos
Administrado por un organismo
independiente
¿¿Datos??
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Conclusiones
Un registro de eventos adversos
Identifica puntos débiles en los sistemas de salud.
Permite analizar las causas.
Aumenta la cultura de seguridad.
El feedback aumenta el compromiso del personal.
Puede disminuir la morbimortalidad de los pacientes.
Reduce costos a las organizaciones.
Existe la posibilidad de crear un registro LA de
eventos, solo falta animarnos a dar el primer paso.
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