Reg20 espchi ataques cerebrales miguel martinez almoyna

CURSO DE REGULACION MEDICA DE LAS URGENCIAS POR LOS SAMU DE CHILE N° 20a

13/04/2023REG20aESPCHIL Ataques

Cerebrales M Martinez Almoyna 1

Las emergencias de los Ataques y Accidentes Vasculares Cerebrales no traumaticos

Miguel Martinez Almoyna

MCUPH Honorario SAMU de Paris

Laurencio Martinez Almoyna Neurologo Hospital de St Denis y Aix en Provence

Emergencias no traumaticas de los Accidentes Cerebrovasculares



ESCALA DE VIGILANCIANIHSS 1a

0 vigilancia normal , reacciones normales 1 trastorno ligero de la vigilancia :

obnubilacion, despierto mas o menos adaptado a los estimulos

2 coma con reacciones adaptadas a las estimulaciones nociceptivas

3 coma grave con respuesta estereotipada o sin respuesta motriz



ESCALA DE VIGILANCIANIHSS 1b

Score 0 Se pregunta al paciente el mes del ano en curso, y su nommbre si respond a las dos preguntas correctamente y perfectamente

Score 1 No responde correctamente a una sola question . Vale para paciente incapaz por motivos bucales o disatria severa o barrera linguistica desde la primera respuesta si

haberlo ayudado Score 2 No responde correctemente a ninguna question o

paciente afasico o estuporoso o que no comprende



ESCALA DE VIGILANCIANIHSS 1c

Score 0 Ejecuta correctamente las 2 ordenes : Pedir al paciente de abrir y cerrar los ojos y depues de abrir y cerra la mano no paretica . Utilizar otro orden parecido si las manos no peden ser utilizadas . La esprueba puede ser conderada como buena si hace fait una tentativa no equivoca pero no puede terminar por fatiga . Si el paciente no responde a la orden la esprueba sera efectuada por imitacion . En caso de traumatismo, de amputacion o de un otro impedimiento fisico , utilizar otras ordenes simples. Solo la 1era tentativa es tomada en cuenta

Score 1 Ejecuta una sola orden sobre las dos Score 2 No ejecuta ningun de las 2 ordenes



ESCALA DE OCULOMOTRICIDAD HORIZONTAL NIHSS 2

Score = 0 Mejor mirada normalSolo los mouvimientos horizontales son evaluados. Los mouvimientos voluntarios y reflejos (oculo-cefalicos) son evaluados sin prueba calorica. En caso de desviacion conjugada de los ojos no podiendo ser reducida por una actividad refelja o voluntaria se atribuye el Score 1être . En caso de paralisis aislada de los nervios oculo-motores (III, IV o VI), el score 1 sera attribuido . La oculomotricidada puede y debe ser evaluada en tos los pacientes afasicos. En cas de traumatismo ocular, de piensos, de cecidad preexistente o de otra anomalia de l’acuidad visual o del campo visual, el examinateur debe utilizar los movimientos reflejos y attribuir un score. La existencia de una paralisis parcial de a oculomotricidad podra ser detectada por un desplazemiento del examinador de lado a otro del paciente, estableciendo un un contacto visual.

Score = 1 Paralisis parcial o cuando la mirada es anormal para 1 o 2 ojos pero sin desviacion forzada ni paralisis completa de la mirada

Score = 2 Desviacion forzada o paralisis completa de la mirada invencible por movimientos oculoencefalicos.



ESCALA DE CAMPO VISUALNIHSS 3

Score = 0 Campo Visual normal Score = 1 Quadranopsia lateral homonima o hemianopsia incompleta o

negligencia visual unilateral Score = 2 Hemianopsia lateral homonima franca Score = 3 Cecidad bilatéral o coma (1a = 3)



ESCALA DE PARALISIS FACIALNIHSS 4

Score = 0 Movimientos normales y simetricos

Demandar o utizar una pantomima para provocar el paciente a mostrar sus dientes o a plegarla frente y cerrar los ojos. Evaluar la simetria de la mimica con la maniobra de Pierre Marie y Foix en los pacientes no cooperativos o teniendo trastornos de comprension. Si un traumatismo facial o un bandage, un tubo orotrachéal o toda otra barrera fisica cubre la cara conviene suprimirla.

Score = 1 Paralisis minor (baja del pliegue nasogeniano , asimetria de la sonrisa)

Score = 2 Paralisis parcial (paralisis completa o casi de la hemifaz inferior)

Score 3 Paralisis complèta de uno o los dos lados



ESCALA DE PARALISIS MIEMBROS SUPERIORESNIHSS 5

Score = 0 sin caida del brazo, Ningun deficit motor proximal

Score = 1 El brazo sostenido a 90° o 45°, caida para abajo antes de 10 sec, sin tropezarse contra la cama o otro soporte por esfuerzo contre el pesar posible, pero el brazo no puede llegar o mantenerse la posicion a 90° o 45°, y se cae sobre la cama sin ningun esfuerzo contre su peso,

Score = 2 Caida en los10 sec , pero sin tropezarse a la cama

Score = 3 Esfuerzo contra el pesar pero caida en menos de 10 segundos sobre la cama

Score = 4 Ninguna fuerza contra el pesar pero presencia de alguna contraccion muscular Score = 5 El miembro se cae cae o ningun movimiento , o amputacion o atrodesis



ESCALA DE PARALISIS MIEMBROS INFERIORESNIHSS 6

Score = 0 Ningun deficit motor proximal

Score = 1 Caida del miembro elevado en los 5 segundos, pero sin llegar hasta el plan de la cama

Score = 2 Esfuerzo contra la contra el pesar de la pierna, pero caida en los 5 sec sobre la cama

Score = 3 Ninguna fuerza contra el pesar pero contraccion muscular (flexion cadera, aduccion..) Score = 4 Ausencia de movimiento (ninguna contraccion voluntaria) Score = 9 Cotacion imposible (amputacion, artrodesis)



ECHELLE D’ATAXIE NIHSS 7

Score = 0 Pas d’ataxie Score = 1 Ataxie pour un membre



ESCALA DE HIPOESTESIANIHSS 8



Score = 0 Sensibilidad normal Score = 1 Hipoestesia minima a

moderada Score = 2 Hipoestesia severa o

anestesia

Expresiones iniciales para la deteccion de un Accidente Vascular

Cerebral exprimidas por los Llamantes del SAMU

Exprimen indices indirectos de la isquemia de un territorio cortical cerebral que el clinico conoce bien

Motor (Paralisis) Sensoriales (Vision) Trastornos de la expresion verbal (Afasia)



En Francia

Los signos del AVC siguen mal conocidos : solo 30 % de la populacion identifica la falta de fuerza de un lado como un signo.

Menos de la mitad de los pacientes efectados de un AVC benefician de la Regulacion del SAMU.

Demasiados pacientes llegan damasiado tarde para ser tratados eficazmente (trombolisis solo 1%!!!!)



El Sistema Integrado de las Urgencias Médicas de una region comprende todos los diferentes actores de la urgencia medico-sanitaria ademas del SAMU que recibe la primera alerta desde el Paciente y sus familiares hasta sus UTIM que va a despachar para el traslado directo hacia los Centros Especializados en Accidentes NeuroVasculares disponibles y puestos en alerta para la admision directa sin pasar por Urgencias.

Los pacientes que no pudieron beneficiar de estos cortacircuitos y que pasan por la Atencion primaria o los Servicios de Urgencia de Hospitales pierden el tiempo que corre para la eficacidad de los nuevas terapeuticas de los especialistas neurovasculares para luchar en las primeras horas de isquemia cerebral



LA REGULACION MEDICA EN SU FASE DE TELEDETECCION MEDICA DEL ACCIDENTE VASCULAR

La practica especifica de la telemedicina de urgencia del Medico Regulador del SAMU que ademas debera gestionar la respuesta del SIUM en relacion directa con los otros profesionales especialistas hospitalarios implicados



Sindrome Operacional de Regulacion de

Gravedad elevada rojo « Ataque Cerebral »



Red de Hospitales referentes AVC en Teleconsultacion con Centros de guardia referentes de

Urgencias Neuro vasculares (FREYSZ Dijon)http://www.memc2013.org/upload/memcpdfs/11/D42/freysz.pdf



EL SMUR frances

Servicio Movil de Urgencias Medicas Es el servicio de las Unidades de Terapia Intensiva Moviles (UTIM o MICU en Ingles) y otras unidades moviles de resfuerzo y logistica .

En Francia es un servicio integrado del Servicio de Urgencias de los

Hospitales bases decentralizados en la region sanitaria donde estas unidades medicalizadas radican con personales profesionales hospitalarios que hacen turnos en los otros puestos de atencion urgente del hospital



Calculo del Efectivo necesario del Equipo de Regulacion en Funcion de la Poblacion

Es probablemente verdad para las Urgencias y Emergencias criticas pero no para las demandas de Atencion Primaria

En la Atencion en zonas deserticas medicalmente la duracion de l proceso es mas larga para un asunto en zona rural que en zona urbana urbana por falta de recursos proximos para la respuesta (utilidad de la cartografia precisa!)



Perdida de tiempo en la entrada por el Hospital no referente o la Atencion

Primaria Fila de Espera sin clasificacion Roja Sin Cortacircuitos Radiologia , Tratamiento

de emergencia , y transporte hacia una UNV regulada



Regulacion Medica de las Emergencias Vasculares Cerebrales

Primera etapa ARM/Llamante Segunda etapa ARM Medico Regulador

Urgenciologo Tercera Etapa el resto de las tareas de

Regulacion compartidas con el medico y las flotas de moviles efectores

Ver series de diapositivas especiales donde todo el proceso esta descrito



Regulacion para un ataque cerebral sobrevenido minutos antes

Gravedad Signos deficitarios Hora de inicio/Tipo de inicio/Evolucion Antecedentes - Tratamientos Dosier de Regulacion Medica Recursos disponibles y vector de

transporte adaptado y rapido UTIM si Coma

Le moyen le plus rapide Transporter vers le Centre adéquat

<20min

Préparer et anticiper la réception du patient

Envoi vers un Centre UNV

Accès immédiat à l’imagerie Contact direct avec le neurologue de garde



Educacion Sanitaria del Ciudadano para las emergencias neurovasculares

Llamar al SAMU por telefono es un reflejo ciudadano para asistir a un paciente que esta sospechado de Ataque Cerebral .

Cuando esteis conectados con el SAMU Hablar calmamente y claramente ; Dar vuestro numero de telefono ; Dar vuestro Nombre y el del Paciente; DAR el lugar y dirrecion exacta; décrivez le plus précisément possible los signos que presenta el paciente y la hora

donde epezaron y evoluaron; No descuelge el telefono antes que se lo digan y guardelo libre porque

le SAMU puede volverlo a llamar.



Indicadores de buenas practicas clinicas en Francia para la fase de emergencia de

los AVC El SAMU fue llamado en primera intencion? Cual fue el tiempo de espera desde los primeros signos al entrada en la zona de Atencion

espacailizada neuro vascular? El examen neurologico del paciente fue hecho con la escala NIHSS ? En que tiempo fue hecho el examen radiologico idispensable? La IRM fue hecha en primera intencion y interpretada imediatamente y por ecrito por el

Radiologo? El medico referente especialista neurovascular fue avisado de la entrada en la area de

Cuidados neurovasculares Intensivos ? Tiempo de la primera evaluacion neurovascular? El paciente con Infarcto cerebral candidato a la trombolisis fue trombolizado? El paciente fue orientado hacia la UTI neurovascular? Y si no beneficio de los protocolos

especializados de esta esfera



Prescripciones para accelerar el tratamiento inicial de los AVC via los SAMU por la HAS

Alta Autoridad de Salud Francia



http://www.has-sante.fhttp://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/tr4_m._freysz.pdfr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-06/avc_brochure_etape_1_vf.pdf

Stroke. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart

Association/American Stroke Association.2013 Mar;44(3):870-947. doi:

10.1161/STR.0b013e318284056a. Epub 2013 Jan 31.13/04/2023

REG20aESPCHIL Ataques Cerebrales M Martinez Almoyna

27

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23370205

El Paciente esta marcado Rojo a todas las etapas desde que el diagnostico « Attaque

en curso » esta puesto

1 Telediagnostico Gravedad + Signos déficitarios Hora de inicio /Tipo/ /Evolucion Antecedentes - Tratamientos El paciente es interrogado por el medico regulador si posible

2 Decision del recurso disponible , vector de transporte mas adaptado y eficiente para ganar tiempo UTIM si COMA intubable o medio de transporte mas rapido si paciente consciente

3 Decision del Centro adéquado capaz de confirmar por imagen el dignostico y iniciar el tratamiento especifico <20min lo ideal siendo

4 Preparando la recepcion del paciente clasificado o Rojo en un acuerdo directo entre medicos . El ideal interlocutor del Medico Regulador Neurologo de Turno de la UNV receptriz



El problema diagnostico dificil para el Medico Regulador es asociar un deficit focal neurologico con

un AVC incipiens Semiologia Inicial del AVC es poco explicita para el paciente y sus

proximos Los signos de AVC descubiertos en un paciente conciente ? A que

hora aparecieron ? Cuanto tiempo perdido despues en la alerta al SAMU?

AVC descubierto al despertar Quien fue el utimo que lo vio normal y a que hora? El objectivo es que si menos < 4 1/2 h de instalacion se puede

hospitalizar directamente en UNV en transporte primario Si pasa por una Etapa en un Servicio de Urgencia es ganar

tiempo en el acceso a la UNV con un transporte secundario



Caminamiento clasico lento de un AVC versus Caminamiento rapido SAMU Paciente conciente y ambulatorio consulta

su medico que lo manda al especialista o a el hospital donde se hace deteccion TARDIVA

Paciente paciente TeleDiagnostico Precoz



Telediagnostico y acceleracion del caminamiento por el regulador del

SAMU Se inicia el transporte con el medio desde la

UTIM hasta el Vehiculo particular o Ambulancia pero el mas rapido (ROJO)

Cortacircuito de toda etapa : El paciente se presenta delante del Radiologo en presencia del Neurologo regulados por el SAMU




Primaria Fila de Espera sin clasificacion Roja

imediata Sin Cortacircuitos Radiologia , Tratamiento

de emergencia , y transporte hacia UNV



Retraso al acceso desde el primer sintoma al Medico Regulador del SAMU ROJO

Transporte prioritario regulado por el SAMU ROJO o No regulado !!!?????

< 4h

LLegada al Centro Referente « Attaque » o al Centro Referente Neuro Vascular Regional y minutos que siguen

Triage ROJO Examen Equipo Neuro Vascular Imegen Tratamiento

NIH-recommended Stroke Referent Emergency Wards Response Times



Etapas intermediarias pero se suman retrasos ???

Si Coma ? Si mas alla de las posibilades medicas?

Si existen , como UPA o Servicios de Urgencias Hospitalarais con imagines radiologicas posibles telediagnosticables a distancia por los referentes neurovasculares



El Paciente sera marcado Rojo a todas las etapas desde que el diagnostico « Attaque

en curso » esta evocado

1 Telediagnostico Gravedad + Signos déficitarios Hora de inicio /Tipo/ /Evolucion Antecedentes - Tratamientos El paciente es interrogado por el medico regulador si posible







Primaria Fila de Espera sin clasificacion Roja Sin Cortacircuitos Radiologia , Tratamiento

de emergencia , y transporte hacia UNV



Isocronas del transporte de urgencia hacia las Unidades Neurovasculares deben ser calculadas por

la informatica del SIUM y de los SAMU



http://www.articque.com/creez-zones-isochrones-google-maps-business-locator/

Isocronas de intervencionambulancias

terrestres /aereas



Donde estan las permanencias de la Medicina Primaria y las UPA en un trayecto acelerado por el SAMU de

los AVC hacia las UNV? (ver curso especial)



Caminamiento clasico de un AVC versus Caminamiento SAMU

Paciente conciente y ambulatorio consulta su medico que lo manda al especialista o a el hospital donde se hace deteccion TARDIVA

Paciente paciente TeleDiagnostico Precoz



Telediagnostico y acceleracion del caminamiento por el regulador del

SAMU Se inicia el transporte con el medio desde la

UTIM hasta el Vehiculo particular o Ambulancia pero el mas rapido (ROJO)

Cortacircuito de toda etapa : El paciente se presenta delante del Radiologo en presencia del Neurologo regulados por el SAMU



Etapas intermediarias pero se suman retrasos ???

Si Coma ? Si mas alla de las posibilades medicas?

Si existen , como UPA o SAR o Servicios de Urgencias Hospitalarais con imagines posibles telediagnosticables por los referentes neurovasculares



Unidades Neuro Vasculares de Urgencia en Francia



http://www.ars.iledefrance.sante.fr/fileadmin/ILE-DE-FRANCE/ARS/2_Offre-Soins_MS/1_Offre_hospitaliere/1_Organisation/3_Contractualisation/Cahier_des_Charges_UNVx.pdf Recommandations pour la création d’Unités Neuro-VasculairesSOCIÉTÉ FRANÇAISE NEURO-VASCULAIRE

AVC hemorragicos

Hemorragias Sub Aracnoidianas Hemorragias Intracerebrales

seran estudiadas en las series siguientes 2 et 3



El Paciente esta marcado Rojo a todas las etapas desde que el diagnostico operacional de regulacion « Attaque » esta establecido

en el SAMU1 Telediagnostico Gravedad + Signos déficitarios Hora de inicio /Tipo/ /Evolucion Antecedentes - Tratamientos El paciente es interrogado por el medico regulador si posible






La Presidenta dice que debe ser mejorada la red de Urgencia por los nuevos SAR Y SAMU



Reg20 espchi ataques cerebrales miguel martinez almoyna

Health & Medicine

Transcript of Reg20 espchi ataques cerebrales miguel martinez almoyna