Refrat Emboli Udara EDIT

8/18/2019 Refrat Emboli Udara EDIT

1/30

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakangPengertian emboli mengacu pada defek atau massa besar yang bergerak di dalam

pembuluh darah. Emboli udara adalah terperangkapnya udara di dalam struktur pembuluh

darah. Emboli udara vaskular telah dikenal sejak abad ke-19. Namun ketertarikan terhadap

kasus ini dan tercatatnya laporan tentang kasus emboli vaskular baru meningkat secara

signifikan selama 3 abad terakhir.1

arena emboli udara jarang sekali ditemukan dalam autopsi rutin! maka gambaran

emboli udara membutuhkan suatu persiapan dan teknik autopsi khusus. Emboli udara harusdiperkirakan pada kasus operasi "selama melakukan prosedur bedah saraf! bedah toraks! atau

bedah abdominal#! pada kasus luka tusuk "terutama di leher dan thoraks superior#! terutama

jika dilakukan pemotongan atau perobekan pada struktur vena besar. $dara juga dapat secara

sengaja atau tidak sengaja masuk saat melakukan injeksi melalui kateter intravena.%

Emboli udara terjadi ketika udara atau gas memasuki sistem vaskular. &al tersebut

dapat terjadi iatrogenik melalui prosedur yang membutuhkan intervensi tetapi dapat

digambarkan sebagai komplikasi dari berbagai keadaan berkisar antara trauma tumpul dan

tajam sampai menyelam dan melahirkan. Efek fisiologik yang dapat dihasilkan dari emboli

udara bergantung pada berapa banyak volume udara yang memasuki system vaskular. 'ejala

klinis pada pasien berkisar antara asimptomatik sampai kolaps kardiovaskular bahkan

meninggal. Para ahli di bidang kesehatan harus menyadari komplikasi iatrogenik ini dan

benar-benar mengetahui tentang prevensi dan penatalaksanaannya.3

Emboli udara secara garis besar terbagi atas dua! yaitu arteri dan vena! dimana

dibedakan berdasarkan mekanisme masuknya udara dan lokasi udara tertinggal. Pada sistem

vena! kematian akibat emboli udara bergantung dari bolus dan kecepatan penyebarannya.

Pada emboli arteri! faktor tersebut tidak penting karena (alau hanya sedikit gelembung udara

dapat menyumbat arteri koroner atau pembuluh serebral sudah dapat menyebabkan kematian.

Pada emboli vena dibutuhkan antara )* sampai %*+ cm3 udara dengan cepat dapat

menyebabkan kematian.

Emboli udara menyebabkan berbagai gejala tergantung tempat penyumbatan. Pada

pasien yang hidup! diagnosis emboli udara bias ditegakkan dengan auskultasi dari bunyi Mill

1


2/30

Wheel murmur "bising roda gilingan# atau deteksi udara intrakardial dengan menggunakan

doppler USG atau transesophageal echocardiography. ,erbagai pemeriksaan seperti foto

polos! analisa gas post mortem! pemeriksaan mikroskopis! -/can! dan 02 dapat

membantu penegakkan diagnosis emboli udara sebagai penyebab kematian.

Pada orang yang sudah meninggal! untuk membuat diagnosis emboli udara harus

dilakukan autopsi. 'ambaran emboli udara membutuhkan suatu persiapan dan teknik autopsi

khusus. leh karena itu! dokter khusunya dokter foresnsik perlu mengetahui tentang emboli

udara yang menyebabkan kematian serta pemeriksaan forensik yang diperlukan pada kasus

emboli udara.

1.2. Rumusan masalah

4ari latar belakang di atas adapun rumusan masalahnya sebagai berikut5

a. 6pa itu emboli udara7

b. ,agaimana etiologi dan patofisiologi dari emboli udara7

c. /eberapa banyak emboli udara yang dapat menyebabkan kematian7

d. Pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan forensik dalam menegakkan adanya

emboli udara7

1.3. Tujuan enul!san

1.3.1. Tujuan umum

$ntuk mengetahui emboli udara sebagai penyebab kematian.

1.3.2. Tujuan khusus

1. 0engetahui definisi! etiologi! dan patofisiologi emboli udara.

%. 0engetahui sebanyak berapa emboli udara yang dapat menyebabkan kematian.3. 0engetahui pemeriksaan forensik pada emboli udara termasuk pemeriksaan luar!

pemeriksaan dalam! serta pemeriksaan penunjang pada kasus emboli udara.

1.". #an$aat enul!san

1.".1. Bag! B!%ang Aka%em!k

Penulisan referat ini bermanfaat untuk memberikan informasi mengenai emboli udara

sebagai penyebab kematian meliputi bagaimana emboli udara dapat menyebabkan kematian!

emboli udara sebanyak berapa yang dapat menimbulkan gejala sampai kematian!

%


3/30

pemeriksaan untuk mengetahui emboli udara! dan pemeriksaan forensik pada kasus emboli

udara.

1.".2. Bag! #as&arakat

$ntuk memberikan informasi serta meningkatkan ilmu pengetahuan masyarakat

mengenai emboli udara seperti apa! bagaimana emboli udara dapat menyebabkan kematian!

dan emboli udara dengan derajat berapa yang dapat menimbulkan gejala sampai kematian.

BAB II

TIN'AUAN PU(TA)A

2.1. De$!n!s!

Emboli adalah adanya massa dapat berupa padat! cair! atau gas yang beredar di

sirkulasi dan dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah yang berlokasi jauh dari

tempat asalnya.3

8enis emboli antara lain3 5

• ,erupa benda padat berasal dari thrombi! kelompok sel tumor! kelompok bakteri

dan jaringan.

3


4/30

• Emboli yang bersifat cairan seperti cairan amnion.

• Emboli yang bersifat gas berupa udara atau gas lain.

Emboli udara adalah gelembung udara yang terperangkap dalam pembuluh darah dan

mengakibatkan penyumbatan pada pembuluh darah yang dapat berasal dari bedah terbuka

atau adanya komunikasi dari lingkungan dengan pembuluh vena atau arteri. /elain udara! gas

lain yang digunakan pada prosedur diagnostik dapat mengakibatkan terjadinya emboli antara

lain %! N%! dan N.1! 3

2.2. E!%em!*l*g!

Emboli udara dilaporkan pertama kali pada a(al abad ke-19 saat praktik bedah anak

dan de(asa. 'ejala klinis dan tanda-tanda yang tidak spesifik dari emboli udara pada

vaskular serta eulitnya mendokumentasikan diagnosis membuat insiden emboli udara itu

sendiri sulit diketahui secara pasti. Pada pasien bedah saraf insiden terjadinya emboli udara

berbeda-beda dimulai dari 1+ sampai :+. Posisi duduk pada kraniostomi posterior disebut

memiliki resiko dan komplikasi emboli udara yang tinggi! diperikrakan antara 1+ sampai

:+. /edangkan insiden pada pasien obstetri ginekologi yang dilakukan tindakan

pembedahan mencapai 11 hingga 9). Pada pasien yang menjalani laparoskopi insiden

yang terjadi dilaporkan mencapai lebih dari ;9. Pada pasien bedah ortopedi sebanyak *)! pada pemasangan kateter kurang dari %! dan pada pasien dengan trauma penetrasi ke dada

diperkirakan insidennya mencapai ). ,eberapa kasus emboli udara dilaporkan terjadi akibat

barotrauma dan penggunaan alat penekan kantong infus. Pada penyelam yang menggunakan

alat skuba! emboli udara adalah kecelakaan fatal kedua yang paling sering terjadi! insidennya

adalah )


5/30

/eperti yang telah disebutkan sebelumnya! emboli udara vaskular kemungkinan besar

merupakan kejadian emboli yang sering terjadi selama prosedur operasi. Etiologi pertama dan

yang utama adalah prosedur pembedahan yang lokasinya terletak di atas jantung! seperti

prosedur bedah saraf! insidensi embolisme udara sekitar 1+ untuk tindakan laminektomi

servikal dan :+ untuk tindakan bedah fossa posterior! prosedur obstetrik! dan bedah

ortopedi. Etiologi yang kedua adalah faktor iatrogenik yang menimbulkan perbedaan tekanan

sehingga udara bisa masuk ke pembuluh darah! seperti pada pemasangan kateter vena sentral!

kateter arteri pulmoner! kateter hemodialisis! dan penggunaan kateter sentral dalam jangka

panjang! seperti kateter &ickman. Etiologi ketiga adalah insuflasi mekanik atau sistem infus

bertekanan seperti pada bedah laparoskopi dan endoskopi gastrointestinal. Etiologi kempat

adalah penyelaman scuba! penerbangan! astronot "karena adanya disbarisme atau perubahan

tekanan barometrik ambient# dan ventilasi tekanan positif. >aktor etiologi lain dari emboli

udara vaskular antara lain berupa trauma tumpul dan penetrasi pada dada dan kepala! trauma

pada perut! luka pada leher dan kraniofasial! dan luka dekompresi. Emboli udara juga

digambarkan sebagai hasil dari aktifitas orogenital seksual selama kehamilan. "?ihat 'ambar

1#.%! *-)

Emboli udara merupakan hal yang jarang namun memiliki potensi menjadi kejadian

fatal dan mungkin dihasilkan oleh berbagai prosedur. Emboli udara dapat terjadi pada salah

satu dari system vena atau arteri tergantung dimana udara oertama kali memasuki system

vaskular.3

Emboli udara vena terjadi ketika udara memasuki struktur pembuluh vena dan berjalan

melalui jantung kanan menuju ke sirkulasi pulmonal. eadaan dimana udara masuk ke dalam

sistem vena! seperti pada akses ke vena selama yang terdapat tekanan negatif pada pembuluh

darah tersebut. &al ini sering terjadi pada pemasangan kateter vena sentral! dimana

menyebabkan tekanan negatif pada pembuluh darah thoracic yang disebabkan oleh respirasi.

Emboli udara arteri terjadi ketika udara memasuki arteri dan berjalan hingga terjebak. /yarat

udara yang memasuki sirkulasi tertutup! harus terdapat hubungan antara udara dan pembuluh

darah dan terdapat gradien tekanan yang menyebabkan aliran udara masuk ke dalam

pembuluh darah. &al ini tidak hanya disebabkan oleh gradien tekanan negatif! tetapi insuflasi

tekanan positif juga dapat menyebabkan terjadinya emboli udara.3

Emboli udara vena memiliki potensi menjadi emboli udara arteri jika terdapat

hubungan antara kedua sistem tersebut. 8ika terdapat gradien tekanan dari kanan ke kiri!

udara dapat mengalir dari sirkulasi vena menuju sirkulasi arteri. /ebagai contoh! jika pasien

*


6/30

memiliki patent foramen ovale! dimana terdapat pada 3+ populasi! hal ini menyebabkan

udara mengalir dari atrium kanan bertekanan rendah menuju ke sistem arterial bila terdapat

gradien tekanan.3

;


7/30

)


8/30

'ambar 1. Etiologi Emboli $dara.

2.". Pat*$!s!*l*g!

0asuknya udara secara cepat ke dalam sirkulasi dapat menyebabkan instabilitas

hemodinamik. 4osis yang dianggap fatal adalah 3++-*++ m? udara dalam kecepatan 1++

m?aktor yang paling penting dalam menentukan mortalitas

adalah jumlah udara yang memasuki aliran darah! kecepatan aliran udara saat memasuki

aliran darah! dan posisi tubuh saat terjadinya embolisme.:

Emboli udara dapat terjadi ketika pembuluh darah terbuka dan terdapat gradien

tekanan yang mendukung masuknya gas. ekanan sirkulasi di arteri dan vena lebih besar dari

tekanan atmosfer sehingga embolus udara tidak selalu terjadi. Pada pembuluh darah di atas

jantung! seperti di kepala dan leher! tekanannya kurang dari tekanan atmosfer sehingga risiko

udara masuk lebih besar. &al ini merupakan alasan seorang dokter bedah harus sangat

berhati-hati ketika melakukan operasi pada otak! dan mengapa kepala tempat tidur

dimiringkan ke ba(ah saat melepas kateter vena sentral dari vena jugularis atau subklavia. 1

:


9/30

'ambar %. Emboli

$dara dalam Pembuluh 4arah.

etika udara masuk pembuluh darah vena! udara bergerak ke sisi kanan jantung! dan

kemudian ke paru-paru. &al ini dapat menyebabkan pembuluh paru-paru konstriksi!

meningkatkan tekanan di sisi kanan jantung. 8ika tekanan naik cukup tinggi pada pasien

dengan foramen ovale paten! gelembung gas dapat bergerak ke sisi kiri jantung! kemudian ke

otak atau arteri koroner. 'elembung tersebut paling sering menyebabkan emboli udara.3

$dara dapat dimasukkan langsung ke pembuluh darah baik sengaja maupun tidak

disengaja. 'elembung udara mengobstruksi aliran pembuluh darah menyebabkan terjadinya

iskemik distal. bstruksi menyebabkan kegagalan dari proses metabolik. Natrium dan air

memasuki pembuluh darah! menyebabkan edema sitotoksik. Permukaan dari gelembung

udara menyebabkan tubuh mengaktifkan mekanisme respon imun selular dan hormonal.

/ecara mekanik! gelembung udara juga mengiritasi dinding endotel arteri. edua proses ini

mengakibatkan edema vasogenik dan kegagalan perfusi.1

8ika udara dalam dosis besar memasuki sistem vena dalam (aktu yang cepat! maka

hal tersebut dapat menyebabkan terperangkapnya udara di atrium dan ventrikel kanan

sehingga dapat menimbulkan obstruksi aliran darah keluar dan akhirnya menyebabkan

kematian. 8ika udara masuk secara lambat pada ventrikel kanan! maka obstruksi terjadi di

tingkat vaskularisasi pulmoner! sehingga terjadi vasokonstriksi dan hipertensi pulmoner.

$dara dalam jumlah minimal masih dapat ditoleransi! karena udara dapat terserap dari

sirkulasi. Namun! jika jumlah udara sudah berlebihan! maka ventrikel kanan tidak mampu

9

mbar 3. Emboli udara dalam pembuluh darah


10/30

lagi mengkompensasi! sehingga menurunkan curah jantung! terjadi syok! dan kematian. Efek

fisiologis dari emboli udara vena mirip dengan emboli paru yaitu peningkatan tekanan arteri

pulmonalis dan tekanan ventrikel kanan! peningkatan ventilasi atau perfusi! dan peningkatan

dead space di alveolar.:

6kumulasi udara di ventrikel kiri menghambat pengisian diastolik! dan selama sistole

dipompa ke dalam arteri koroner! mengganggu perfusi koroner. $dara yang masuk ke

pembuluh darah dapat menyebabkan hipoksemia akut dan hiperkapnia. Perubahan akut pada

tekanan ventrikel kanan adalah tegangan ventrikel! yang dapat menyebabkan gagal jantung

kanan! penurunan curah jantung! ventrikel kanan iskemia! dan aritmia. &al ini dapat diikuti

oleh kolapsnya sirkulasi sistemik! dan bahkan kematian.3

Emboli tidak hanya menyebabkan penurunan perfusi daerah distal yang mengalami

obstruksi! tapi kerusakan tambahan hasil dari respon inflamasi bah(a inisiasi gelembung

udara. Perubahan inflamasi ini dapat mengakibatkan edema paru! bronkospasme! dan

meningkatkan resistensi saluran napas.1

'ambar 3. Path of 6ir Embolus to &eart.

2.".1 Emb*l! U%ara Pa%a +ena

,entuk embolisme gas vena yang paling sering ditemukan adalah aeroembolisme.

0asuknya volume gas dalam jumlah besar secara cepat dapat menyebabkan tahanan pada

ventrikel kanan karena adanya migrasi emboli menuju sirkulasi pulmoner. ekanan arterial

1+


11/30

pulmoner mengalami peningkatan! dan hal tersebut akan semakin meningkatkan tahanan ke

aliran ventrikel kanan sehingga menurunkan aliran balik vena pulmoner. arena terjadi

penurunan aliran balik pulmoner! maka terjadi pula penurunan preload ventrikel kiri!

sehingga hal tersebut akan menurunkan curah jantung dan akhirnya mengakibatkan kolaps

kardiovaskular sistemik. akiaritmia sering kali juga dapat terjadi! begitu juga dengan

bradikardia. 8ika gas dalam jumlah besar diinjeksikan secara tiba-tiba "lebih dari *+ ml#!

maka akan terjadi cor pulmonal akut! atau kombinasi keduanya. Perubahan dalam resistensi

vaskuler paru-paru dan ketidaksesuaian antara ventilasi dan perfusi dapat menyebabkan

pintasan aliran darah dari kanan ke kiri di paru-paru! meningkatkan ruang mati alveolar!

sehingga mengakibatkan hipoksia arterial dan hiperkapnia.1

2.".2 Emb*l!sme Arter! Para%*ksalEmbolisme paradoksal dapat terjadi ketika udara atau gas yang telah memasuki

sirkulasi vena! berhasil memasuki sirkulasi arterial sistemik dan menyebabkan gejala @ gejala

obstruksi arteri. 6da beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan hal tersebut. /alah

satunya adalah masuknya gas melalui foramen ovale paten ke dalam sirkulasi sistemik.

>oramen ovale paten! yang dapat terdeteksi pada sekitar 3+ persen populasi umum!

memungkinkan timbulnya pintasan gelembung gas dari kanan ke kiri atrium. 8ika ada

foramen ovale paten dan jika tekanan atrium kanan melebihi tekanan di atrium kiri! maka

pintasan dari kanan ke kiri melalui foramen ovale dapat terjadi. /elain itu! penurunan tekanan

atrium kanan yang disebabkan ventilasi terkontrol dan penggunaan tekanan atrium positive

end expiratory pressure "PEEP# dapat menimbulkan perbedaan tekanan yang melalui

foramen ovale! sehingga gas dapat masuk ke dalam sirkulasi sistemik.1

11


12/30

'ambar =. Emboli 'as Aena pada 8antung dengan Patent >oramen vale.

2., #an!$estas! )l!n!s

'ejala yang dialami pasien emboli udara mulai dari asimtomatik sampai kerusakan

kardiovaskular hingga kematian. 'ejala yang paling sering adalah nyeri dada! dispnea!

lightheadedness! nyeri bahu! nyeri dada! dan mual. 4ispnea menyebabkan pasien melakukan

inspirasi pendek dan paksa yang semakin meningkatkan tekanan negatif toraks dan menarik

udara melalui sistem terbuka sehingga memperbesar emboli udara. 'ejala lainnya yang lebih

jarang terjadi adalah agitasi! iritabilitas! dan ansietas. anda-tanda emboli udara antara lain

takipnea! takikardi! dan hipotensi. 0anifestasi neurologis dari emboli udara dapat

menyebabkan stroke.3

4iperkirakan bila udara lebih dari * ml


13/30

• rauma tumpul atau penetrasi pada kepala! (ajah! leher! dada! perut

• i(ayat prosedur invasive seperti pemasangan kateter vana sentral! pungsi

lumbal! transfusi darah

• Pasien dengan ri(ayat hemodialisa

• /eks orogenital peripartum


14/30

3. Carna lebam mayat kemerah biruan gelap dan terbentuk lebih cepat. 4istribusi lebam

mayat lebih luas akibat kadar karbondioksida yang tinggi dan aktivitas fibrinolisin

dalam darah sehingga darah sulit membeku dan mudah mengalir.

=. erdapat busa halus pada hidung dan mulut yang timbul akibat peningkatan aktivitas

pernapasan pada fase 1 yang disertai sekresi selaput lendir saluran napas bagian atas.

eluar masuknya udara yang cepat dalam saluran sempit akan menimbulkan busa

yang terkadang bercampur darah akibat pecahnya kapiler. apiler yang lebih mudah

pecah adalah kapiler pada jaringan ikat longgar! misalnya konjunctiva bulbi! palpebra!

dan subserosa lain. adang-kadang dijumpai pula pada kulit (ajah.

*. 'ambaran pembendungan pada mata berupa pelebaran pembuluh darah konjunctiva

bulbi dan palpebra yang terjadi pada fase %. 6kibatnya tekanan hidrostatik dalam

pembuluh darah meningkat terutama dalam vena! venula! dan kapiler. /elain ituhipoksia dapat merusak endotel kapiler sehingga dinding kapiler yang terdiri dari

selapis sel akan pecah dan timbul buntik pendarahan yang dinamakan ardieuDs /pot.

2./.2 Pemer!ksaan Dalam 'ena0ah

Pada pemeriksaan dalam biasanya melalui otopsi! namun otopsi untuk menentukan

emboli udara harus dilakukan pada hari yang sama dengan hari meninggal. $ntuk

membuktikan adanya emboli udara arterial! lakukan persiapan pemeriksaan seperti

pemeriksaan paru ! denyut jantung yang seluruhnya terdapat di ba(ah permukaan air!

lakukan pemotongan arteri koronaria dengan jalan mengirisnya pada bagian anterior

septum. Pemeriksaan dalam ini dapat dibagi menjadi dua yaitu emboli udara vena dan

arteri.%!9

2./.2.1. Pemer!ksaan Dalam Pa%a Emb*l! U%ara +ena

Pembukaan kulit dengan membuat sayatan 2F dimulai dari setinggi incissura

jugularis ke ba(ah sepanjang garis median. ulit daerah leher dibiarkan utuh untuk

sementara dan jangan ganjal bahu mayat dengan balok. ulit dan otot dinding dada

serta rongga perut dibuka seperti biasa. a(an iga dipotong mulai dari iga ke 3 ke

arah kaudo-lateral. 2nsersi otot diafragma diptotong untuk melepaskan bagian ba(ah

strenum dan iga! kemudian bagian depan dinding dada ini dilepaskan dengan terlebih

dahulu menggergaji tulang dada "sternum# melintang setinggi iga ke 3. indakan

memotong tulang dada setinggi iga ke 3 dilakukan untuk mencegah terpotongnya

pembuluh darah besar yang berjalan di belakang iga ke % dari tulang selangka.%!11

1=


15/30

andung jantung dibuka dengan melakukan pengguntingan memanjang pada

tempat yang letaknya paling tinggi "di pertengahan kandung jantung# sepanjang *

sampai ) sentimeter! ke dalam kandung jantung kemudian diisikan air sehingga

seluruh jantung terdapat diba(ah permukaan air "terendam#. adang-kadang jantung

cenderung untuk mengapung. 4alam hal ini tekanlah jantung dengan jari tangan kiri

dan jagalah agar jantung tetap terendam. 4engan pisau organ! tusuklah ventrikel

kanan dekat dengan permulaan arteri pulmonalis sampai menembus ke dalam bilik

kanan. 4engan melakukan pemutaran bidang pisau "knife blade# sebanyak 9+ derajat!

maka lubang tusukan diperlebar! perhatikanlah apakah terdapat gelembung udara

yang keluar dari lubang tersebut. 4engan cara yang sama! ventrikel kiri juga dilubangi

dan perhatikan juga apakah terdapat gelembung udara yang keluar.11!1%

Pada kasus emboli udara vena! udara akan terkumpul dalam bilik kanan

jantung dan karenanya! pada pemeriksaan akan ditemukan keluarnya gelembung

udara dari lubang yang dibuat pada bilik kanan! sedangkan dari bilik jantung kiri tidak

terdapat gelembung udara yang keluar. ,ila pada pemeriksaan tidak keluar gelembung

baik dari bilik kanan maupun kiri! maka kemungkinan terdapatnya emboli udara vena

dapat disingkirkan.1%

,ila pada penusukan bilik kanan dan kiri keduanya memberikan gelembung

udara! maka hal ini dapat disebabkan oleh terbentuknya gas pembusukan dalam bilik

jantung kanan maupun yang kiri! dalam hal ini kemungkinan terdapatnya emboli

udara vena tidak dapat dipastikan meupun disingkirkan. /elain dilakukan pemeriksaan

tersebut di atas! beberapa hal dapat menyokong akan adanya emboli udara vena.

6ntara lain adalah distensi jantung sebelah kanan akibat tekanan udara. Aena cava!

bilik kanan arteri pulmonalis dan v.coroniae yang berisi darah yang berbuah dan

ber(arna merah terang. Aena ava 2nferior yang berisi darah yang berbuih dan

ber(arna merah terang. Aena cava inferior yang mengalami distensi! tetapi sangat

sedikit atau sama sekali tidak terisi darah.9!11!1%

2./.2.2. Pemer!ksaan Emb*l! U%ara Arter!al

$ntuk membuktikan adanya emboli udara arterial! lakukan persiapan

pemeriksaan seperti pemeriksaan paru! denyut jantung yang seluruhnya terdapat di

ba(ah permukaan air! lakukan pemotongan arteri koronaria dengan jalan menirisnya

pada bagian anterior septum dan perhatikan apakah terdapat gelembung udara yang

keluar dan perhatikan keluar. ,ila perlu dapat dilakukan pengurutan sepanjang septum

1*


16/30

dari darah apeG jantung ke arah tempat pengirisan. 4alam menilai hasil pemeriksaan

emboli udara arterial ini perlu diperhitungkan kemungkinan terbentuknya gas

pembusukan dalam pembuluh itu sendiri.1%

2.. Pemer!ksaan Penunjang

etika terdapat suatu kemungkinan terjadinya emboli udara yang fatal pada pasien!

ada beberapa hal yang perlu diperhatikan ketika melakukan autopsi. Pemeriksaan penunjang

paling sederhana untuk menunjukkan adanya volume udara yang fatal dalam vaskularisasi

tubuh adalah foto polos dada sebelum dilakukan pemeriksaan dalam. >oto polos dada juga

penting dilakukan pada berbagai jenis barotrauma karena foto polos dapat menilai

pneumotoraks dengan baik. Pneumotoraks sendiri merupakan lesi yang seringkali menjadi

penyebab dari emboli udara. Pada penampakan emboli udara pada foto polos toraks! akan

terdapat paru yang hiperlusen dan daerah-daerah hiperlusen pada ruang-ruang vaskular yang

terisi dengan udara.13

'ambar *. >oto Polos Post-0ortem Pada asus Emboli $dara "Aolume H3++ ml#.

4apat ditegakkannya diagnosis post-mortem dari emboli udara bergantung pada

ditemukannya gelembung udara di dalam pembuluh darah dan di dalam satu atau lebih ruang

jantung. Pada jenaBah! gelembung-gelembung udara juga dapat ditemukan dalam pembuluh

darah setelah kematian dalam periode (aktu yang relatif singkat. &al ini dikarenakan

terbentuknya gelembung yang dihasilkan oleh organisme-organisme penghasil gas ketika

proses pembusukan dimulai. 'elembung udara juga dapat masuk ke dalam pembuluh darah

melalui manipulasi dari visera tubuh ketika dilakukan autopsi sehingga sebaiknya

1;


17/30

penegakkan diagnosis secara radiologis dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan dalam dan

sebelum terjadi pembusukan pada jenaBah.13

Pemeriksaan penunjang yang dapat menjadi alternatif lainnya misalnya adalah analisa

gas post-mortem. 0enurut ,ajano(ski et al! membuktikan adanya emboli udara setelah

terjadi proses pembusukan dapat dilakukan menggunakan pemeriksaan analisa gas. 'as yang

didapat dianalisa menggunakan kromatografi dan hasil dari analisa tersebut dikaji

menggunakan kriteria yang didefinisikan oleh Pierucci dan 'herson! yakni gas yang diambil

dari ventrikel jantung harus mengandung kurang dari 1* Aol % dan lebih dari )+ Aol

N%! sehingga rasio kedua gas tersebut I +.1. 8umlah % juga harus lebih rendah dibandingkan

dengan udara atmosferik yakni %+!9 Aol.13

Pada pemeriksaan penunjang mikroskopis jaringan! dapat dilihat akumulasi sel-sel

radang! leukosit dan platelet yang mengelilingi daerah bundar yang kosong! yang menurut

beberapa peneliti merupakan bukti adanya gelembung udara di dalam darah yang dapat

digunakan untuk menegakkan diagnosis emboli udara.9

'ambar ;. Pemeriksaan mikroskopis jaringan pada emboli udara.

Pemeriksaan penunjang yang lebih modern seperti /can dan 02 dapat juga

membantu diagnosis post-mortem dari emboli udara selama belum dilakukan pemeriksaan

dalam pada jenaBah. entang (aktu terbaik untuk diagnosis menggunakan /can dan 02

adalah satu jam hingga dua jam setelah kematian! dimana ketika tubuh sudah mati selama

lebih dari delapan jam! akan sangat sulit membedakan gas yang berasal dari mulainya proses

pembusukan dan emboli udara yang merupakan penyebab kematian.13

1)


18/30

0etode lainnya adalah menggunakan hasil 0/ " Multi-slice C Scan# yang

diproses menggunakan sebuah piranti lunak yang kemudian direkonstruksi secara digital

menjadi gambaran ruang-ruang yang berisi udara pada jenaBah post-mortem yang belum

diautopsi. Piranti lunak tersebut kemudian dapat menghilangkan gambar kedua lobus paru

sehingga letak dan volume gelembung udara dapat ditentukan secara akurat! menegakkan

diagnosis post-mortem emboli paru sebagai penyebab kematian tanpa harus melakukan

autopsi secara manual. eknik ini disebut juga dengan !irtopsy atau autopsi virtual.13

'ambar ). &asil ekonstruksi 4igital dari 0/.

'ambar :. 'ambaran uang yang erisi dengan $dara pada oraks /etelah ?obus Paru 4ihilangkan

/ecara Airtual pada !irtopsy.

1:


19/30

2.. P*s!t!$ Palsu

4iagnostik kejadian emboli udara antemortem definitif dapat dilakukan dengan

membandingkan gejala dengan pemeriksaan penunjang seperti autopsi! foto thoraG dan

Computed omography "# angiografi pulmonal. emuan kejadian emboli udara dengan

teknik autopsi adalah dengan menemukan adanya udara dalam sistem vena atau arteri dengan

membuka arteri atau vena di ba(ah permukaan air! sedangkan pada pemeriksaan

angografi pulmonal ditemukan kelainan vaskularisasi paru. Pada foto thoraG dapat ditemukan

gambaran seperti ateletaksis! efusi pleura! infiltrat pulmonal! elevasi hemidiafragma!

&amptonDs hump! Cestermark dan >leischner.1=!1*

4iagnosis banding dari emboli udara antemortem adalah bila dilihat dari manifestasi

klinis adalah /troke! 6sma! "cute Coronary Syndrome! 64/! /tenosis 6orta! >ibrilasi

6trial! Edema Paru! 'agal 8antung kongestif dan kesalahan-kesalahan pada teknik autopsi.

Perbedaan emboli udara dari beberapa diagnosis banding diatas adalah onset emboli udara

yang cepat tanpa adanya sejarah pasien memiliki hipertensi kronis! ri(ayat alergi! nyeri dada

dan lain sebagainya.1=!1*

Pada pemeriksaan dalam sering dilakukan pembukaan kulit leher yang menyebabkan

terpotongnya vena jugularis sehingga menyebabkan udara masuk! dan dengan pengangkatan

kepala dan tubuh secara keseluruhan udara yang masuk ke sistem vena dalam masuk ke

jantung! sehingga pada penusukan jantung saat prosedur autopsi ditemukan adanya udara

dalam jantung. edua masuknya udara kedalam pembuluh darah dapat terjadi karena

penarikan dura pada garis sagital saat pemeriksaan dalam kepala juga dapat memberikan

gambaran false-positif emboli udara antemortem. etiga adalah kolonisasi bakteri pada

pembuluh darah arteri yang menyebabkan emboli udara semu karena ada hasil samping

berupa gas dari hasil dekomposisi jaringan tubuh! dalam hal ini jaringan cardio-vaskular.1;-1:

/eperti yang telah dijelaskan diatas banyak kesalahan yang dapat ditimbulkan dalam

mendiagnosis suspek emboli udara antemortem pada pemeriksaan autopsi. 0enghindari

kejadian ini dapat dilakukan dengan cara pertama-tama membuka kepala dan memeriksa

pembuluh darah permukaan apakah ditemukan gelembung udara yang definitive dan

prominen! tidak ada kolaps yang segmental diantaranya. Perhatian khusus juga perlu

diberikan untuk menghindari penarikan tulang sternum dan iga untuk mencegah membuat

tekanan negative pada jaringan yang dapat mengaspirasi udara kedalam pembuluh darah.

/ebelum menangani organ daerah toraks peril dilakukan pembukaan perikardium! jantung

19


20/30

dinaikan dan apeGnya dipotong dengan pisau. 6pabila terisi udara maka darah dalam

ventrikel akan tampak berbuih dan bila ventrikel kanan yang terisi udara maka jantung akan

mengapung di air.

2.1. Asek #e%!k*legal Emb*l! U%ara

4alam mengantisipasi berbagai permasalahan hukum yang terkait dengan profesinya

para dokter memerlukan panduan perundangan yang terkait dalam bidang kedokteran.

,eberapa diantaranya terdapat $$ no %9 tahun %++= tentang Praktik edokteran dan $$ no

3; tahun %++9 tentang esehatan.19-%1

/esuai dengan pasal 1 $$ no %9 tahun %++=! yang dimaksud dengan praktik

kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dojter gigi terhadap

pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan. ujuan adanya pengaturan praktik kedokteran

sebagaimana tercantum pada pasal 3 $$ no %9 tahun %++= adalah19-%1 5

a. 0emberikan perlindungan kepada pasienJ

b. 0empertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh

dokter dan dokter gigiJ dan

c. 0emberikan kepastian hokum kepada masyarakat! dokter! dan dokter gigi.

0enurut pasal 39 $$ no %9 tahun %++=! praktik kedokteran diselenggarakan

berdasarkan pada kesepakatan antara dokter atau dokter gigi dengan pasien dalam upaya

untuk pemeliharaan kesehatan! pencegahan penyakit! peningkatan kesehatan! pengobatan

penyakit dan pemulihan kesehatan. 4alam setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi

yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan

pasien setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap. Penjelasan yang diberikan sekurang-

kurangnya mencakup19-%1 5

a. 4iagnosis dan tata cara tindakan medisJ

b. ujuan tindakan medis yang dilakukanJ

c. 6lternatif tindakan lain dan risikonyaJ

d. isiko dan komplikasi yang mungkin terjadiJ dan

e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

%+


21/30

Persetujuan yang diberikan oleh pasien dapat diberikan ecara tertulis maupun lisan

dan setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus

diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan

persetujuan. &al-hal yang mengatur mengenai persetujuan tindakan kedokteran atau

kedokteran gigi diatas di atur dalam pasal =* $$ no %9 tahun %++=.19-%1

4i dalam $$ no %9 tahun %++= juga diatur hak dan ke(ajiban dokter atau dokter gigi

serta pasien. &ak dokter atau dokter gigi tercantum dalam pasal *+! yaitu 19-%1 5

a. 0emperoleh perlindungan hokum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan

standar profesi dan standar prosedur operasionalJ

b. 0emberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur

operasionalJ

c. 0emperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganyaJ dan

d. 0enerima imbalan jasa.

/edangkan ke(ajiban dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran

tercantum dalam pasal *1 $$ no %9 tahun %++=! yaitu19-%1 5

a. 0emberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur

operasional serta kebutuhan medis pasienJ

b. 0erujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau

kemampuan yang lebih baik! apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau

pengobatanJ

c. 0erahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien! behkan juga setelah

pasien itu meninggal duniaJ

d. 0elakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan! kecuali bila ia yakin ada

orang lain yang bertugas dan mampu melakukannyaJ dan

e. 0enambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau

kedokteran gigi.

4i dalam pasal *% $$ no %9 tahun %++=! tercantum hak pasien dalam menerima

pelayanan pada praktik kedokteran! yaitu19-%1 5

a. 0endapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medisJ

b. 0eminta pendapat dokter atau dokter gigi lainJ

%1


22/30

c. 0endapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisJ

d. 0enolak tindakan medisJ dan

e. 0endapatkan isi rekam medis.

/edangkan pasal *3 $$ no %9 tahun %++=! mengatur mengenai ke(ajiban pasien

dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran! yaitu19-%1 5

a. 0emberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannyaJ

b. 0ematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigiJ

c. 0ematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatanJ dan

d. 0emberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Peraturan mengenai perlindungan pasien tercantum pada pasal *; ayat 1 $$ no 3;

tahun %++9! yaitu setiap orang berhak menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan

pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami informasi

mengenai tindakan tersebut secara lengkap. Pada pasal *; ayat % $$ no 3; tahun %++9

tercantum mengenai ketidakberlakuan hak menerima atau menolak sebagian atau seluruh

tindakan pertolongan yang akan diberikan kepadanya. Pihak yang tidak memiliki hak

menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan pertolongan antara lain19-%1 5

a. Penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke dalam masyarakat

yang lebih luasJ

b. eadaan seseorang yang tidak sadarkan diriJ atau

c. 'angguan mental berat.

Pasal *: ayat 1 $$ no 3; tahun %++9 berisi mengenai tuntutan ganti rugi yang dapat

ditujukan kepada seseorang! tenaga kesehatan! dan


23/30

diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun atau pidana kurungan paling lama

satu tahunF. /edangkan isi pasal 3;+ adalah sebagi berikut19-%1 5

"1# ,arang siapa karena kesalahannya "kealpaannya# menyebabkan orang lain

mendapat luka-luka berat! diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun

atau pidana kurungan paling lama satu tahun.

"%# ,arang siapa karena ksalahannya "kealpaannya# menyebabkan orang lain luka-

luka sedemikian rupa sehingga timbul penyakit atau halangan menjalankan

pekerjaan jabatan atau pencarian selama (aktu tertentu! diancam dengan pidana

penjara paling lama sembilan bulan atau pidana kurungan paling lama enam bulan

atau pidana denda paling tinggi empat ribu lima ratus rupiah.

ealpaan #negligence$ merupakan salah satu jenis dari Criminal malpractice! contoh

tindakan yang bersifat alpa #negligence$ adalah tertinggalnya klem dalam perut pasien!

kekurang hati-hatian yang menyebabkan luka! cacat pada pasien atau bahkan meninggal.

/edangkan jenis lain dari Criminal malpractice adalah ceroboh #rec%lessness$! misalnya

melakukan tindakan medis tanpa persetujuan pasien pada in&ormed consent .

Pertanggungja(aban perbuatan Criminal malpractice adalah bersifat individual


24/30

menit! menyebabkan timbulnya ketidakstabilan kardiopulmonal! dan kemudian mengalami

henti jantung. 4ia dinyatakan meninggal segera setelah gagalnya upaya resusitasi.11

/ebelum otopsi! pemeriksaan pencitraan post mortem menggunakan scan

dilakukan 1 jam setelah pasien meninggal. scan otak menunjukkan daerah yang luas dari

udara arteri serebral. scan thoraks menunjukkan udara di arteri pulmonal atrium kanan

dan ventrikel "'ambar 9#! ventrikel kiri "'ambar 9 dan 1+#! aorta! dan arteri koroner! dengan

udara yang tersisa di aorta "'ambar 9#. emuan ini menyarankan terjadinya iskemia akut otak

dan jantung yang disebabkan oleh arus udara massif dari kanan-ke-kiri menuju otak dan arteri

koroner.11

'ambar 9. -scan 4ada Postmortem pada 6trium anan! Aentrikel anan! dan Aentrikel

iri.

%=


25/30

'ambar 1+. -scan 4ada Postmortem pada 6rteri oroner anan! Aentrikel anan!

Aentrikel iri! 6rteri oroner iri.

topsi dilakukan pada hari kematian. 2ni menegaskan adanya patensi foramen ovale!

yang dianggap bertanggung ja(ab atas emboli udara paradoksal "'ambar 11#.

%*


26/30

'ambar 11. Paten >oramen vale.

/ecara mikroskopis! amiloidosis berat terkait dengan hemodialisis diamati dalamarteri pulmonal! paru-paru! jantung! hati! dan ginjal. &asil ini menunjukkan bah(a pasien

meninggal karena emboli udara paradoksal dari arteri koroner melalui patensi foramen

ovale.11

BAB III

%;


27/30

)E(I#PULAN DAN (ARAN

3.1. )es!mulan

Emboli udara vaskuler merupakan suatu kondisi kega(atdaruratan medis yang dapat

dicegah. /elain dengan prosedur bedah saraf dalam posisi duduk! emboli udara vaskuler juga

sering ditemukan pada pembedahan obstetrik dan laparoskopik. $dara dalam jumlah yang

sedikit pada sirkulasi akan segera terserap namun udara dalam bolus yang lebih besar dapat

menyebabkan penyumbatan udara sehingga mengakibatkan kematian tiba-tiba. 0anifestasi

klinis emboli udara vaskuler pada umumnya menyerang sistem respirasi! kardiovaskuler! dan

sistem vena sentral (alaupun sebenarnya gejala klinis yang ditimbulkan akibat emboli udara

tersebut tidak spesifik! sehingga sulit mendokumentasikan insiden diagnosis emboli udara

secara pasti.

ebanyakan embolisme udara kecil yang masuk ke dalam vena setelah tindakan

manipulasi intravena minimal menjadi perhatian kecil! karena emboli udara kecil pada vena!

atrium kanan! atrium kiri! ventrikel kanan! dan vena pulmoner didapatkan tidak mempunyai

gejala.

4apat ditegakkannya diagnosis post-mortem dari emboli udara bergantung pada

ditemukannya gelembung udara di dalam pembuluh darah dan di dalam satu atau lebih ruang

jantung. 6kan tetapi gelembung udara juga dapat masuk ke dalam pembuluh darah melalui

manipulasi dari visera tubuh ketika dilakukan autopsi sehingga sebaiknya penegakkan

diagnosis secara radiologis dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan dalam dan sebelum

terjadi pembusukan pada jenaBah. Pemeriksaan penunjang paling sederhana untuk

menunjukkan adanya volume udara yang fatal dalam vaskularisasi tubuh adalah foto polos

dada sebelum dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan dalam ini dapat dibagi menjadi dua

yaitu pemeriksaan emboli udara vena dan pemeriksaan emboli udara arteri. Pemeriksaan

penunjang lainnya yang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis post-mortem dari

emboli udara adalah analisa gas darah post mortem! pemeriksaan mikroskopis jaringan!

scan! 02! ataupun 0/.

4ari analisa kasus didapatkan adanya emboli udara paradoksal setelah dilakukan

otopsi satu jam setelah pasien meninggal! dimana emboli udara paradoksal tersebut terjadi

karena adanya foramen ovale yang tidak diketahui oleh pasien semasa ia hidup. Emboli udara

dalam kasus timbul setelah pasien mencabut kateter vena sentral dalam keadaan duduk tegak dimana pelepasan kateter vena sentral terutama dalam keadaan duduk tegak merupakan salah

%)


28/30

satu etiologi pada kasus emboli udara. 4itambah dengan adanya foramen ovale! maka

terjadilah emboli udara paradoksal secara tiba-tiba pada pasien.

3.2. (aran

ematian akibat emboli udara sulit dibuktikan dikarenakan tanda-tanda yang

ditemukan dari pemeriksaan luar bersifat tidak spesifik dan (aktu antara tanda-tanda tersebut

muncul sampai terjadinya kematian sangat cepat. Pemeriksaan dalam yang dilakukan untuk

membuktikan kematian akibat emboli udara juga harus dilakukan dalam (aktu singkat

sesudah kematian dan harus dilakukan dengan teknik pemeriksaan khusus. /ehingga

seharusnya dipertimbangkan kemungkinan kematian akibat emboli udara terutama pada

pasien berisiko tinggi agar dapat dilakukan pemeriksaan dalam maupun penunjang yang tepat

untuk menegakkan diagnosis post-mortem dari emboli udara.

DATAR PU(TA)A

%:


29/30


30/30

1:. 6ggra(al 65 6P eGtbook of >orensic 0edicine and oGicology @ 6vichal

Publishing ompany. Ne( 4elhi5 6vichal Publishing ompany! %+1=. %++-3.

19. itab $ndang $ndang &ukum Pidana "$&P#.

%+. $ndang $ndang 2 No %9 tahun %++= tentang praktek kedokteran.

%1. $$ 2 No 3; tahun %++9 tentang esehatan.

Refrat Emboli Udara EDIT

Documents

Transcript of Refrat Emboli Udara EDIT