Red flags lbp

Erkennen von Red flags bei Patientenmit Low Back Pain1

Recognizing Red flags in Patients with Low Back Pain

Autor M. Buchberger

Institut Unfallkrankenhaus Linz der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt

Schl�sselwçrterl" Red flagsl" Low back painl" Physiotherapiel" Untersuchungl" diagnostische Trias

Key wordsl" red flagsl" low back painl" physiotherapyl" examinationl" diagnostic triade

eingereicht 2.8.2006akzeptiert 18.9.2006

BibliografieDOI 10.1055/s-2007-963695Manuelle Therapie 2007; 11:206 – 211 � Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart · New York ·ISSN 1433-2671

KorrespondenzadresseMarion BuchbergerPT, OMT �VMPTMachlandstr. 17/2A-4320 [email protected]

Einleitung!

Im Lauf ihres Lebens erleben 80 – 90% aller Men-schen einmal oder wiederkehrende R�cken-schmerzen [28]. Dabei handelt es sich nicht umeine Erkrankung an sich, sondern ein Symptom.In den meisten F�llen spiegeln sie Ver�nderungendes muskuloskelettalen Systems wider, kçnnenaber auch auf schwerwiegende spinale und nichtspinale Erkrankungen hinweisen oder Symptomeiner chronischen Schmerzkrankheit sein [36].Um Vorsichtssituationen, wie z.B. Kompressiondes R�ckenmarks oder Cauda equina, Infektio-nen, Metastasen, Tumoren und Frakturen recht-zeitig zu erkennen, wird dem Untersucher in deraktuellen Literatur zum Thema Red flags und LowBack Pain empfohlen, eine umfassende klinischeBefundaufnahme mit Anamnese und physischerUntersuchung vorzunehmen.

Die vorliegende Arbeit soll anhand der existie-renden Literatur beantworten, was Red flagssind, wie sie entdeckt werden und das weitereManagement beeinflussen. Außerdem soll ge-kl�rt werden, ob Physiotherapeuten mit ihremPatientenmanagement die Mçglichkeit haben,solche Gefahrensituationen zu erkennen oderauszuschließen.

Methode!

SuchstrategieDie Literatur- und die bibliografische Suche fan-den im September und Oktober 2005 statt. Mitden untereinander kombinierten SuchbegriffenLow back pain, Red flags und examination, assess-ment, physical examination, diagnosis, physiothe-rapy wurde in den Datenbanken Ovid, Pubmed,Medscape und Pedro gesucht.Zuvor festgelegte Einschlusskriterien waren derErscheinungszeitraum 1999 – 2005, um mçglichst

Zusammenfassung!

Physiotherapeuten behandeln h�ufig Patientenmit R�ckenschmerzen, denen neben muskuloske-lettalen Ursachen auch schwerwiegende Erkran-kungen zugrunde liegen kçnnen. Die Arbeit stelltmçgliche gravierende Pathologien bei Patientenmit Low Back Pain sowie das Modell der diagnos-tischen Trias vor, das das Erkennen von Gefahren-situationen erleichtert. Zudem wird ein �berblick�ber mçgliche Red flags in der Patientenpr�sen-tation gegeben und ihre Relevanz f�r weiterf�h-rende Diagnostik und Management erçrtert.Durch das bewusste Erheben von Red flags inder Routineuntersuchung und ihre Integrationin den klinischen Denkprozess sind Physiothe-rapeuten in der Lage, Vorsichtssituationen beiPatienten mit Low Back Pain zu erkennen.

Abstract!

Physiotherapists often treat patients with backpain due to musculoskeletal disorders or whichmay be due to serious medical conditions. Thisarticle describes possible serious pathologies inpatients with low back pain as well as the modelof diagnostic triade which helps in recognizingdangerous situations. In addition, an overviewof possible red flags is given and their relevancefor further diagnosis and management is discus-sed.The conscious integration of questions concern-ing red flags during routine assessment andtheir integration into the clinical reasoning en-ables physiotherapists to detect precautionarysituations in patients with back pain.

1 Die Arbeit entstand im Rahmen der OMT �VMPT-Aus-bildung 2004 – 2006.

Buchberger M. Erkennen von Red… Manuelle Therapie 2007; 11: 206 – 211

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aktuelle Literatur zu erhalten, und nur deutsch- oder englisch-sprachige Artikel mit Abstracts. Anschließend wurden die Abs-tracts gelesen und auf ihre Relevanz zur Beantwortung der Frage-stellung beurteilt. Nicht �ber die Universit�tsbibliotheken Wienoder Kçln erh�ltliche Artikel wurden ausgeschlossen. Insgesamtwurden 35 Artikel f�r diese Themenarbeit ausgew�hlt.

DefinitionIm englischsprachigen Raum wird der Begriff Low Back Pain(LBP) f�r R�ckenschmerzen verwendet, d. h. Schmerzen zwi-schen dem unteren Brustkorb und den Glut�alfalten, die h�u-fig bis ins Bein ausstrahlen [6].Red flags bezeichnen Symptome und Zeichen, die in dieser Pa-tientengruppe mçglicherweise auf eine schwerwiegende spinalePathologie oder eine ernsthafte nicht spinale Erkrankung hin-weisen und sofortige fach�rztliche Untersuchung mit gezielterBehandlung bençtigen [3, 7, 11, 28, 36].

Diagnostische TriasDie Differenzialdiagnose des lumbalen R�ckenschmerzes istgroß (l" Tab. 1).Da aufgrund der Komplexit�t der knçchernen, muskul�ren, liga-ment�ren und neuralen Strukturen der Wirbels�ule meist keinegenaue anatomische Quelle der Schmerzen angegeben werdenkann und das f�r das klinische Outcome der meisten Patientenmit gutartigen, mechanischen R�ckenschmerzen keine Rolle zuspielen scheint, wird zur Klassifizierung der LBP-Patienten diediagnostische Trias verwendet [19, 33, 36]. Aufgrund einer um-fassenden Anamnese und physischen Untersuchung teilt der Un-tersucher die Diagnostik in 3 das Management der LBP-Patien-ten leitende Gruppen ein:E Unspezifischer LBP: In der Literatur werden 95 – 98% aller LBP-

F�lle als gutartige, „mechanische“ Probleme aufgrund mus-kuloskelettaler Ursachen beschrieben, die sich durch konser-vative Behandlung innerhalb von 4 Wochen wesentlichverbessern [14, 20, 25, 33]. Es sind keine Red flags vorhandenoder wurden durch weitere Untersuchungen ausgeschlossen.

E Spezifischer LBP: Dazu z�hlen mçgliche Pathologien wie R�-ckenmarkskompression, Cauda-equina-Syndrom, Tumorenoder Metastasen, Infektionen und Frakturen. Das Vorkom-men liegt wahrscheinlich unter 1% aller F�lle [19, 36]. Diese

Patientengruppe soll durch die Erhebung der Red flags iden-tifiziert werden.

E Radikul�res Schmerzsyndrom (Ischialgie): Etwa 2 – 5% allerLBP-F�lle sind Nervenwurzelschmerzen mit Ausbreitung imDermatom und dazu passenden neurologischen Defiziten [3,36]. Ursache ist meist eine Diskushernie. Innerhalb von 6 Wo-chen sind 50% der Patienten deutlich verbessert, nur 5 – 10%bençtigen eine Operation [5, 29].

Andere Autoren [14, 15] erg�nzen zus�tzliche diagnostischeGruppen wie viszerale Erkrankungen, die sich mit R�cken-schmerzen pr�sentieren kçnnen. Rives und Douglass [28] so-wie Bartleson [2] erw�hnen außerdem die Kategorie Psychoge-ner, nicht organischer LBP.

Red flags in der Anamnese, Geschichte und physischenUntersuchungAlle Angaben in der Literatur best�tigen, dass eine genaue undumfassende Anamnese und Geschichte mit anschließenderphysischer Untersuchung am wichtigsten sind, um Red flagszu erkennen oder auszuschließen und somit das weitere Ma-nagement des Patienten zu bestimmen [14, 6, 28, 36]. Die an-gef�hrten Warnsignale aus der Geschichte und physischenUntersuchung bei Patienten mit LBP werden nachfolgend zu-sammengefasst aufgelistet [1, 2, 5, 11, 14, 16, 31, 35, 36].

Red flags aus der Patientenanamnese und GeschichteIm Bewusstsein mçglicher schwerwiegender Pathologien beiPatienten mit LBP m�ssen Physiotherapeuten routinem�ßignach der allgemeinen Gesundheit und Geschichte der aktuel-len Episode fragen, um folgende Red flags nicht zu �bersehen[12, 22]:E Alter j�nger als 20 oder �lter als (50–) 55 Jahre: Diese Alters-

gruppen haben ein hçheres Risiko f�r Tumoren oder Infektio-nen [10], Patienten unter 20 Jahren zus�tzlich eine erhçhteH�ufigkeit kongenitaler oder knçcherner Defekte wie Spon-dylolisthese. Patienten �ber (50–) 55 Jahre besitzen ein er-hçhtes Risiko f�r Ruptur eines abdominalen Aortenaneurys-mas, Wirbelfrakturen, Pankreatitis und andere abdominaleErkrankungen [5, 24].

E Karzinom in der Vorgeschichte: Patienten mit einer malignenErkrankung in der Vergangenheit haben statistisch gesehen

Tab. 1 Differenzialdiagnosen zu LBP [15]

muskuloskelettale Erkrankungen nicht mechanische Wirbels�ulenerkrankungen viszerale Erkrankungen

Lumbalgie: Muskelverspannungoder -spasmus, B�nderzerrung,Gelenkschmerzen

Neoplasien: multiples Myelom, metastasierendes Karzinom, Lym-phom und Leuk�mie, R�ckenmarks-, retroperitoneale und prim�reWirbels�ulentumoren

Erkrankungen der Beckenorgane: Prosta-tits, Endometriose, chron. Beckenorgan-entz�ndungen

Degeneration von Diskus undFacettengelenken

Infektionen: Osteomyelitis, Diszitis, epiduraler Abszess, Tuber-kulose

Nierenbeteiligung: Nephrolithiasis, Pye-lonephrinitis, perinephritischer Abszess

Diskushernie entz�ndliche Arthritiden: M. Bechterew, Psoriasis-Spondylitis,Reiter-Syndrom, Polymyalgia rheumatica

Aortenaneurysma

Spinalstenose M. Scheuermann Erkrankungen des Gastrointestinal-trakts: Pankreatitis, Cholezystitis, pene-trierendes Ulkus

osteoporotische Kompressions-fraktur

Paget-Syndrom

Spondylolisthese

traumatische Frakturen

kongenitale Erkrankungen

Spondylolyse

Instabilit�t


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ein 14,7fach erhçhtes Risiko, dass die aktuelle LBP-Episodedurch Metastasen oder Tumoren ausgelçst wurde [29].

E Risikofaktoren f�r Infektionen: Dazu z�hlen Immunsuppressi-on, ein vor kurzen durchgef�hrter Eingriff an der Wirbels�uleoder im Genitourinal- und Gastrointestinalbereich oder einevorausgegangene Infektion (z. B. Harnwegsinfekt). Auch derGebrauch injizierter Medikamente, HIV-Erkrankung und Dro-genmissbrauch sind Faktoren, die eine zugrunde liegende In-fektion wahrscheinlicher machen [1, 5].

E Ungewollter Gewichtsverlust: Eine Abnahme von mehr als4,5 kg in 6 Monaten ohne klar erkenntlichen Grund kann An-zeichen eines Tumors sein. Die Spezifit�t dieses Zeichens istmit 94% hoch, die Sensitivit�t mit 15% dagegen sehr niedrig[29].

E Symptome systemischen Unwohlseins (z.B. Fieber, Sch�ttelfrost,Nachtschweiß): Sie kçnnen Anzeichen f�r Infektionen oderTumoren sein. Nicht jede Infektion geht aber mit Fieber ein-her [20, 36].

E Trauma: Patienten, die sich nach einem signifikanten Trauma(z. B. Sturz aus großer Hçhe, Verkehrsunfall) pr�sentieren,oder �ltere Patienten nach einem minimalen Trauma habenebenso wie Patienten mit regelm�ßiger Steroideinnahmeund/oder bekannter Osteoporose ein erhçhtes Risiko f�r Frak-turen [6, 14, 20, 36].

Red flags aus der Symptom- und Schmerzanamnese(l" Tab. 2)Eine von erfahrenen Manualtherapeuten empfohlene, genaueErhebung der Symptome mit Lokalisation, Intensit�t, Dauer,Qualit�t, Zusammenhang der Symptome und Informationenaus deren 24-Stunden-Verhalten [12, 22] kann dem Therapeu-ten ermçglichen, die folgenden Red flags zu entdecken:E Nachtschmerz: Dieses Symptom wird in der Literatur kontro-

vers diskutiert. Die Studie von Harding et al. [13] verdeutlicht,dass Nachtschmerz ein sehr h�ufiges Symptom bei Patientenmit gutartigem LBP ist und alleine nicht als Red flag f�r zu-grunde liegende Pathologien (Infektion, Tumor) gewertetwerden soll. Andere Richtlinien bezeichnen Nachtschmerzsehr wohl als Red flag [1, 2, 4 –6, 11, 20, 28].

E Nicht mechanische und konstant und progressiv verschlech-ternde Schmerzen [31]: Dabei handelt es sich um Schmerzen,die nicht in Zusammenhang mit Bewegung und Haltung ste-hen und sich durch Positions�nderungen (z. B. Liegen) oderRuhe nicht erleichtern lassen. Andere Autoren z�hlen auch

das Nichtansprechen auf ad�quate Behandlung und Analgeti-ka dazu [6, 36].

E Cauda-equina-Symptome [1, 2, 6, 31]:E Unilaterale oder bilaterale Radikulopathie mit Schw�che,

die zu Gangstçrungen f�hren kann.E Taubheit oder Par�sthesien in der perianalen Region: Etwa

75% aller Patienten weisen diese Sattelan�sthesie auf.E Blasen- und/oder Mastdarmstçrungen: Die Sensitivit�t

der �berlaufblase betr�gt 90% und die Spezifit�t 95%, diedaher eindeutige Zeichen sind [20].

E Thoraxschmerzen: Laut Waddell [36] sind Thoraxschmerzenh�ufiger als LWS-Schmerzen mit ernsthaften Pathologienund osteoporotischen Frakturen assoziiert.

E Fehlendes klinisches Muster: Eine Patientenpr�sentation oderSymptome, die keinem gutartigen mechanischen Problem zu-geordnet werden kçnnen, sind als Red flag zu werten [5, 35].

E Keine Verbesserung innerhalb von 4 Wochen [5, 28, 31]: Bes-sert sich das Beschwerdebild trotz konservativer Therapienicht in einem Zeitraum von 4 – 6 Wochen, sollte auch dasals Red flag gewertet werden. Dies entspricht jenem Zeit-raum, in dem 90% der LBP-Patienten wesentliche Verbesse-rungen bez�glich Schmerzen, Funktion und Wiedereinglie-derung in den Arbeitsprozess erzielen [25].

Red flags in der Physischen UntersuchungDie physische Untersuchung von LBP-Patienten soll weiteremçgliche Red flags entdecken. Gleichzeitig wird in der Litera-tur aber betont, dass zur Erkennung der Red flags die Patien-tenbefragung am wichtigsten ist. Eine normale physische Un-tersuchung schließt schwerwiegende Pathologien nicht aus[20, 36]. In der physischen Untersuchung wird nach folgendenRed flags Ausschau gehalten:E Strukturelle Deformit�t [11].E Anhaltende starke Einschr�nkung der lumbalen Flexion: Wad-

dell [36] beschreibt das Ergebnis einer Studie, in der 50% derPatienten mit anhaltender lumbaler Flexionseinschr�nkungentweder eine schwerwiegende spinale Pathologie oder ei-nen akuten Diskusprolaps aufwiesen. Normale Flexion kanndiese Pathologien jedoch nicht ausschließen.

E Pulsierende abdominale Masse: Die kann ein Hinweis auf einabdominales Aortenaneurysma sein [6].

E Ausgedehntes neurologisches Defizit.In der Literatur werden die folgenden Tests f�r die physische Un-tersuchung empfohlen, um diese Red flags zu entdecken oder

Tab. 2 Red flags f�r Tumorenoder Infektionen, Cauda-equina-Syndrom und Frakturen

Infektion oder Tumor Cauda-equina-Syndrom Frakturen

Alter �ber 50 Jahre Blasendysfunktion mit Harn-verhalten oder �berlaufinkon-tinenz

Alter �ber 50 oder �lter

Vorgeschichte Krebs Sattelan�sthesie großes Trauma

Fieber, Sch�ttelfrost, unge-wollter Gewichtsverlust

Uni- oder bilaterale Bein-schmerzen und Schw�che

kleines Trauma oder schweres Heben bei �lte-ren oder vermutlich osteoporotischen Patien-ten

k�rzliche Infektion Vorgeschichte Kortisongebrauch

IV-Drogenmissbrauch Osteoporose

Immunsuppression

Nachtschmerz, Schmerzen,die im Liegen am st�rkstensind

fehlgeschlagene konser-vative Behandlung


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Hypothesen bez�glich vorliegender Pathologien zu best�tigen[1, 3, 5, 6, 16, 28]:E Inspektion: Beobachtet werden die Form der Wirbels�ule, die

Haut und die Haltung des Patienten, um Zeichen von Infektio-nen, Traumata und mçgliche (Schutz-) Deformit�ten zu er-kennen.

E Palpation: Eine erhçhte Druckempfindlichkeit der knçcher-nen Wirbels�ule kann Zeichen einer Fraktur oder Osteomyeli-tis sein [33, 36]. Bei Verdacht auf viszerale Ursachen bzw. ei-nem abdominalen Aortenaneurysma sollte eine abdominalePalpation durchgef�hrt werden.

E Bewegungspr�fung: Einige Autoren empfehlen, alle Bewe-gungsrichtungen der Wirbels�ule zu testen [1, 3]. Nach einerUS-Richtlinie (AHCPR) ist aufgrund hoher individueller Un-terschiede sowohl bei Patienten mit als auch ohne Symptomedie Bewegungspr�fung f�r die Entdeckung von Red flags nurvon geringer klinischer Relevanz [36].

E Ganganalyse: Gangstçrungen kçnnen aufgrund neurologi-scher Defizite entstehen. Als Teil der Muskelkraftpr�fung derneurologischen Untersuchung sollte auch der Zehen- undFersengang getestet werden.

E Neurologische Untersuchung: Es wird empfohlen, routinem�ßigeine vollst�ndige neurologische Untersuchung durchzuf�hren[23, 36], die die Pr�fung von Kraft, Sensibilit�t und Reflexe ein-schließlich pathologischer Reflexe wie Babinski-Reflex um-fasst [2]. Ein positiver Babinski-Reflex ist ein Hinweis auf spi-nale Kompression, wohingegen ein negativer Babinski diesejedoch nicht ausschließen kann [1]. Außerdem sollte bei Ver-dacht auf ein Cauda-equina-Syndrom die Sensibilit�t im Ge-s�ßbereich getestet werden und eine rektale Palpation erfol-gen, um den Tonusverlust im Sphinkter zu best�tigen [5].

E Straight-leg-raise- (SLR) oder Las�gue-Test: Dieser Test dientder Reproduktion des typischen Nervenwurzelschmerzes inder Patientenpr�sentation. Er hat eine Sensitivit�t von 80%,aber geringe Spezifit�t, der gekreuzte SLR eine sehr hohe Spe-zifit�t von 90% f�r Nervenwurzelschmerzen durch Diskus-hernien L4– L5 und L5– S1 [5]. Bei positivem gekreuzten SLRerhçht sich die Wahrscheinlichkeit einer Diskushernie umden Faktor 2,4 [20].

Wurden in der Anamnese Red flags identifiziert, m�ssen Phy-siotherapeuten vor allem die neurologische Untersuchung indie kçrperliche Befunderhebung aufnehmen. Nach Sch�tzun-gen weist ein Drittel aller R�ckenschmerzpatienten mindes-tens eine Red flag auf, die aber bei weiteren Untersuchungenkeine schwerwiegenden Pathologien pr�sentieren [14]. Des-halb ist es wichtig, das Auffinden von Red flags immer im Zu-sammenhang mit der Gesamtsituation des Patientenproblemszu sehen [8]. Laut Waddell [36] kann der Untersucher aber zu99% sicher sein, keine schwerwiegende Pathologien �berse-hen zu haben, wenn keine Red flags vorliegen.

Weiterf�hrende DiagnostikFalls Geschichte und/oder physische Untersuchung Red flagsaufweisen, sind weitere Untersuchungen erforderlich [2, 5, 15,35, 36]. Diese Untersuchungen haben ihren grçßten Wert imAusschluss schwerer Pathologien, aber selten, um genau dieSchmerz auslçsenden Strukturen differenzieren zu kçnnen [15,30]. Bei Abwesenheit von Red flags sind deshalb weitere diag-nostische Verfahren in den ersten 4 Wochen nicht hilfreich, dasie nicht zur Diagnose und zum verbesserten Outcome der Pa-tienten beitragen [18, 20, 28].

Rçntgen wird bei Red flags f�r Frakturen, Tumoren und Infek-tionen angewendet [1, 3, 8]. Damit lassen sich nur grçßereknçcherne Destruktionen darstellen und Osteoporose erst imfortgeschrittenen Stadium erkennen. Da Ver�nderungen durchInfektionen, Tumoren oder Metastasen erst nach Monaten imRçntgenbild sichtbar werden [31, 36], kann es spinale Patho-logien nicht sicher ausschließen.Magnetresonanztomografie (MRI) ist der Goldstandardtest f�rPatienten mit neurologischen Ausf�llen und Zeichen f�r Kom-pression des R�ckenmark oder Cauda equina. Damit l�sst sicham besten der Verdacht auf eine zugrunde liegende Diskusher-nie oder Spinalstenose bei Patienten best�tigen, die zur Operati-on ausgew�hlt wurden [20]. Außerdem ist MRI am sensitivstenund spezifischsten f�r Infektionen wie spinale Osteomyelitis,Spondylodiszitis und epiduraler Abszess [28, 33]. Computerto-mografie (CT) wird zur Darstellung von durch Infektionen oderMetastasen hervorgerufener knçcherner L�sionen aufgrund vonFrakturen oder Destruktionen eingesetzt [5, 14].Sowohl MRI als auch Rçntgen sind �bersensitiv und daher nichtals Standarduntersuchung f�r den unspezifischen LBP geeignet[19, 20, 28]. Von asymptomatischen Probanden im Alter von30 – 40 Jahre weisen 22 – 36% Diskushernien im MRI auf [5].Laut Lurie [20] wurde psychologischer Stress als wichtigster In-dikator f�r die Verordnung weiterf�hrender Untersuchungenidentifiziert, ohne dabei das Outcome der Patienten mit unspe-zifischem LBP zu verbessern.Labortests sind bei Patienten mit Verdacht auf Tumoren oder In-fektionen und zur Diagnostik von entz�ndlich-rheumatischen Er-krankungen indiziert. Empfohlen werden ein komplettes Blutbild,Blutsenkung, Harnanalyse und andere spezifische Tests [3, 6, 35].

Behandlung und ManagementPatienten mit durch weitere Untersuchungen best�tigten Redflags bençtigen sofortige und gezielte Behandlung [36], Fraktu-ren werden je nach Situation chirurgisch oder konservativ ver-sorgt [24] und bei Tumorpatienten erfolgt Bestrahlung und/oderunter bestimmten Voraussetzungen eine Operation [5, 31, 38].Im Falle nachgewiesener Infektion kann bei Fr�herkennung meistkonservativ mit Antibiotika, Mieder und eventuell Bettruhe be-handelt werden. In sp�teren Stadien mit neurologischen Zeichenoder Instabilit�t wird chirurgisch interveniert [5, 31].Bei Patienten mit Cauda-equina-Syndrom ist eine sofortige chi-rurgische Dekompression notwendig, da die Prognose davon ab-h�ngt, in welchem Stadium sie sich befinden und es sehr raschzur Verschlechterung kommen kann [5].F�r Diskushernien bestehen als genaue Operationsindikationeneine sicher nachweisbare und relevante Diskushernie in bildge-benden Verfahren, dazu passendes Schmerzsyndrom und deut-liche neurologische Defizite bei fehlender Verbesserung inner-halb von 4 – 6 Wochen [2, 5].Alle anderen Patienten ohne Red flags erhalten in den ersten4 Wochen konservative Therapie [33].Koes et al. [19] analysierten von 1994 – 2000 11 verschiedenenationale Richtlinien f�r das Management von LBP. Sie fandenbreiten Konsens dar�ber, dass Patienten mit unspezifischen R�-ckenschmerzen davon zu �berzeugen sind, an keiner schwer-wiegenden Erkrankung zu leiden und R�ckenschmerzen an sicheine gute Prognose haben. Sie sollen angehalten werden, so aktivwie mçglich zu bleiben. Die Medikamente der Wahl sind Parace-tamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), eventuell Mus-kelrelaxanzien und in ausgew�hlten F�llen Opioide. Alle Richt-linien sprechen sich strikt gegen Bettruhe bzw. gegen l�nger als


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2 Tage dauernde Bettruhe aus. Zur Schmerzreduktion wird in-nerhalb von 4 – 6 Wochen zus�tzlich Manipulation empfohlen[2, 19], und auch leichtes Ausdauertraining ist erwiesenerma-ßen hilfreich [2].Alle Richtlinien weisen auf den Einfluss psychosozialer Faktorenbei der Entstehung von chronischem Schmerz hin, geben aber kei-ne konkrete Empfehlung f�r das daran angepasste Management[19]. Waddell [36] empfiehlt dem Untersucher, diese psychosozia-len Risikofaktoren abzukl�ren, um die Patienten zu identifizieren,die eine fr�hzeitige und umfassende Rehabilitation bençtigen.Das Ziel soll die Vermeidung von Langzeitbehinderung durch R�-ckenschmerzen in dieser Patientengruppe sein.Die nationalen Richtlinien bez�glich Physiotherapie fielen inder von Koes et al. [19] bis 2000 analysierten Literatur sehr un-terschiedlich aus. 3 von 11 Nationen empfehlen Physiotherapie,die anderen nicht, da Physiotherapie mit r�ckenspezifischen�bungen in der Akutphase nicht effektiver war als andere kon-servative Maßnahmen [19]. Erst bei chronischen Schmerzenwird �bungstherapie empfohlen, um Funktion und normalesVerhalten wieder zu erreichen [19].Neuere Studien versuchen die Effizienz von spezifischer Physio-therapie im Vergleich zum �rztlichen Rat, aktiv zu bleiben, inKombination mit Aufkl�rung und Abwarten oder leichtem Aus-dauertraining zu belegen [37]. In den randomisierten kontrol-lierten Studien von Fritz et al. [9] und Wand et al. [37] erzieltenPatienten mit spezifischer Physiotherapie sowohl bessere Kurz-zeitergebnisse als auch Verbesserungen im Langzeit-Outcome.Hierzu ist jedoch noch weitere Forschung nçtig.

Diskussion!

Die Mehrheit der von der Autorin recherchierten Literatur zumThema Red flags bei Patienten mit LBP wurde von �rzten f�r dieZielgruppe praktische �rzte verçffentlicht [3, 6, 14, 16, 28]. Auchdie publizierten nationalen Richtlinien zum Management vonLBP waren an praktische �rzte oder Arbeitsmediziner gerichtet[19, 32]. In der Metaanalyse von Koes et al. [19] �ber 11 dieserRichtlinien wandte sich lediglich der Leitfaden des Royal Collegeof General Practitioners (RCGP) auch an Physiotherapeuten. Innur 6 der 11 Komitees, die die Richtlinien verfassten, arbeitetenauch Physiotherapeuten mit. Demzufolge existiert ein Defizit anf�r Physiotherapeuten verçffentlichter Literatur zu diesem The-ma.2 zum Thema Erkennen von Red flags gefundene Fallstudien be-schreiben, wie Physiotherapeuten durch genaue Erhebung derGeschichte, Schmerzanamnese und physische UntersuchungRed flags erkannten [11, 29].In dem von Ross und Bayer [29] geschilderten Fallbeispiel eines45-j�hrigen Patienten mit Wirbels�ulenmetastasen verhieltensich die Schmerzen anfangs mechanisch, passten aber in keinklinisches Muster. Diese Tatsache sowie die beiden Red flagsNichtbesserung trotz Therapie und Nachtschmerz veranlasstenden Therapeuten, den Patienten zur weiteren Abkl�rung zumArzt zu schicken.Greene [11] beschreibt in einer weitere Fallstudie einen 52-j�hri-gen Patienten mit starken R�ckenschmerzen und Ausstrahlungenins Bein, der vom Physiotherapeuten aufgrund von Red flags zumArzt verwiesen und sp�ter mit Diszitis diagnostiziert wurde.In den meisten L�ndern arbeiten Physiotherapeuten nach �rzt-licher Anordnung. Dabei findet der Erstkontakt des Patientenmit einem Arzt statt, der nach der diagnostischen Trias vorge-

hen sollte. Trotzdem hat das Erkennen von Red flags auch f�rdie Berufsgruppe der Physiotherapeuten große Bedeutung. Eingenaues Bild �ber mçgliche schwerwiegende Pathologien, wiesie sich pr�sentieren, ihre H�ufigkeit und mçgliche Komplika-tionen geben den Physiotherapeuten in ihrem klinischen Den-ken und Handeln Sicherheit. Sie kçnnen so Gefahrensituatio-nen, die sich mçglicherweise erst nach der �berweisung durchden Arzt zur Physiotherapie pr�sentieren, erkennen und ad-�quat darauf reagieren. Voraussetzung ist das zus�tzliche undbewusste Erheben von Red flags in der Routineuntersuchungund ihre Integration in den klinischen Denkprozess.Da laut Jarvik und Deyo [15] ungef�hr 2% Prozent der LBP-Pa-tienten als Symptomursache viszerale Erkrankungen aufwei-sen, ist es f�r Physiotherapeuten auch sinnvoll, Screening-Fra-gen bez�glich der Funktion der Beckenorgane, der Blase, desDarms und des Gastrointestinaltrakts zu stellen, falls im Laufeder physiotherapeutischen Befundaufnahme Bedenken bez�g-lich des muskuloskelettalen Ursprungs der Symptome auftre-ten.F�r eine Evidenz-basierte Aussage, ob mçgliche Red flags voneiner grçßeren repr�sentativen Gruppe von Physiotherapeutenidentifiziert werden kçnnen, sind Studien �ber deren Untersu-chungsgewohnheiten bei R�ckenschmerzpatienten nçtig. Bis-her besteht auf diesem Gebiet noch zu wenig Evidenz, es liegenlediglich Studien �ber die Untersuchungs- und Behandlungsge-wohnheiten von praktischen �rzten vor [7, 23].Die internationalen Richtlinien zur Diagnostik und Behandlungvon R�ckenschmerzpatienten beschreiben das Modell der diag-nostischen Trias und der Red flags als sinnvoll und praktikabel[19, 32, 36]. Daher sollte dieses Denkmodell zur Erkennung vonVorsichtssituationen bei Patienten mit R�ckenschmerzen nachMeinung der Autorin auch in die Lehre der Physio- bzw. Manu-altherapie integriert werden.

Schlussfolgerungen!

Physiotherapeuten haben im Rahmen ihres Patientenmanage-ments die Mçglichkeit, Red flags bei Patienten mit R�cken-schmerzen zu erkennen. Dazu ist strukturiertes Wissen zurdiagnostischen Trias und dar�ber nçtig, welche Red flags beidiesen Patienten auftreten kçnnen. Ein gezieltes Erheben vonPatientenanamnese, Geschichte und Symptom- bzw. Schmerz-anamnese identifiziert jene Patienten, bei denen Verdacht aufeine ernsthafte spinale Pathologie (z. B. Cauda-equina-Syn-drom, Fraktur) oder eine nicht muskuloskelettale Erkrankung(z. B. Tumoren, Infektionen) besteht. Falls indiziert, kann eineweiterf�hrende physische einschließlich neurologischer Unter-suchung die Hypothese weiter best�tigen.Nach dem Einsch�tzen der Gesamtpr�sentation des Patienten-problems treffen Physiotherapeuten die Entscheidung, eine Be-handlung durchzuf�hren oder den Patienten zur weiteren Ab-kl�rung an einen Arzt zu verweisen.Die Kombination des Modells der diagnostischen Trias bei LowBack Pain und dem Erheben von Red flags liefert Physiothera-peuten ein geeignetes Mittel, um Vorsichtssituationen bei Pa-tienten mit R�ckenschmerzen zu erkennen.


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Danksagung!

Ein herzliches Dankeschçn gilt Markus Hackl (Mitglied des Aus-bildungskomitees) f�r die Betreuung dieser Arbeit.

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