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Record de Maestría en Respiración

Adapted from Mastery of Your Anxiety and Panic: 4th ed. (Barlow & Craske, 2007)

Califiqué su concentración en respiración y conteo durante el ejercicio al igual que su éxito en depender en su diafragma para respirar. Utilize la escala (0 = nada y 10 = excelente) después de cada practica (dos veces por dia).

0----------1----------2----------3----------4----------5----------6----------7----------8----------9----------10 Nada Mínimo Moderado Fuerte Excelente

Fecha Practica Concentración en

Respiración y Conteo Éxito con Respiración

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

Monitoreo de Actividades y Animo

Adapted from Overcoming Depression One Step at a Time (Addis & Martell, 2004)

Hora Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado 4:00 AM Despierta en

la cama, pensando en mi infelicidad

Animo/ Emociones

Triste 8 (intensidad en escala del 1-10 en la que el 10 es lo mas intenso)

5:00 AM

Animo/ Emociones

6:00 AM Desayune

Animo/ Emociones

Emocionada 6

7:00 AM

Animo/ Emociones

8:00 AM Rumbo a la escuela

Animo/ Emociones

Ansiosa 8



Hours Domingo Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado 4:00 AM

Animo/ Emociones

5:00 AM

Animo/ Emociones

6:00 AM

Animo/ Emociones

7:00 AM

Animo/ Emociones

8:00 AM

Animo/ Emociones

9:00 AM

Animo/ Emociones

10:00 AM

Animo/ Emociones

11:00 AM

Animo/ Emociones

12:00 PM

Animo/ Emociones



1:00 PM

Animo/ Emociones

2:00 PM

Animo/ Emociones

3:00 PM

Animo/ Emociones

4:00 PM

Animo/ Emociones

5:00 PM

Animo/ Emociones

6:00 PM

Animo/ Emociones

7:00 PM

Animo/ Emociones

8:00 PM

Animo/ Emociones

9:00 PM

Animo/ Emociones



10:00 PM

Animo/ Emociones

11:00 PM

Animo/ Emociones

12:00 AM

Animo/ Emociones

1:00 AM

Animo/ Emociones

Equilibrio del Estilo de Vida Contéstele a los Pensamientos Negativos, Página 1

Sesión 11: Contéstele a los pensamientos negativos. Todos tenemos pensamientos negativos a veces. Los pensamientos negativos pueden conducirlo/a a comer en exceso o estar inactivo/a y se puede dar un ciclo vicioso de autoderrota. Ejemplo: Pensamiento: "Estoy cansado/a de luchar

tanto. Estoy harto/a de participar en el DPP.

Nunca puedo comer lo que quiero."

Resultado: Usted come patatas fritas. Pensamiento: "Lo hice otra vez. Nunca voy a perder peso." Resultado: Se siente desalentado/a y come más.

Algunos pensamientos negativos comunes: Ejemplo(s)

Bueno o malo

Divide al mundo en: C Alimentos buenos o malos; C Se considera a usted mismo/a

como un éxito o un fracaso; C Sigue o no sigue el programa.

"Mira lo que hice. Comí esa torta. Nunca podrá tener éxito en el DPP."

Excusas Culpa a algo o a alguien de nuestros problemas. No queremos descuidar el programa, pero "no podemos evitarlo."

"No tengo la fuerza de voluntad." "Tengo que comprar estas masitas por si viene alguien a casa."

Debería Espera perfección. Una disposición para la desilusión. Conduce a enojo y resentimiento.

"Debería haber comido menos de ese postre."

No tan bien como

Nos comparamos con otros. Nos culpamos de no medirnos.

"María bajó dos libras esta semana y yo sólo bajé una."

Voy a contestarlea esepensamientonegativo.


Abandono Nos derrotamos. A menudo seguimos otros tipos de pensamientos negativos.

"Este programa es demasiado difícil. Podría olvidarlo."

Cómo contestar a un pensamiento negativo: 1. Contrólese. Piense: "Me lo estoy haciendo a mí mismo/a." 2. Imagínese que se grita: "¡ALTO!" Imagínese un gran cartel rojo que dice alto. 3. Conteste con un pensamiento positivo.

Pensamiento negativo: Conteste con un pensamiento positivo:

Bueno o malo Trabaje para lograr el equilibrio

C "Nunca podré comer postres otra vez."

C "Mira lo que hice. Comí de esa torta. Nunca tendré éxito."

C "Puedo comer ese postre y reducir otra cosa." C "Una caída no es el fin del mundo. Puedo

recomenzar."

Excusas Vale la pena intentarlo

C "Hace mucho frío para dar una caminata."

C "No tengo fuerza de voluntad."

C "Puedo tratar de salir a dar una caminata y parar si hace mucho frío."

C "Es difícil cambiar viejos hábitos, pero lo intentaré y veré cómo funciona."

Debería Es mi elección


C "Debería haber comido menos postre."

C "Tengo que anotar todo lo que como."

C "Fue mi elección. La próxima vez puedo optar por no comer tanto."

C "Estoy anotando todo lo que como porque me ayuda a comer mejor."

No tan bien como Todos somos diferentes

C "María bajó dos libras esta semana y yo sólo bajé una."

C "No es una carrera. María y yo podemos perder peso a distintos ritmos y tener éxito las/los dos."

Abandono Un paso por vez

C "Este programa es demasiado difícil. Podría olvidarlo."

C "Nunca lo conseguiré."

C "Aprendí algo acerca de lo que es difícil para mí." C "Probaré algo diferente la próxima vez."

Práctica: 1. Escriba ejemplos de pensamientos negativos a continuación. 2. Diga cada pensamiento en voz alta y luego diga: "¡ALTO!" 3. Conteste, otra vez en voz alta, con un pensamiento positivo. Anótelo.


Pensamiento negativo ¡ALTO! Pensamiento positivo

ALTO

ALTO

ALTO

ALTO

ALTO


Para hacer la semana próxima:

9 Mantendré un registro de mi peso, alimentación y actividad. 9 Trataré de detectar cuando me vienen pensamientos

negativos. Los escribiré en mis cuadernos de registro. 9 Practicaré decir a los pensamientos negativos y contestaré con

pensamientos positivos.

Registro

ALTO

¿CUÁLES SON TUS VALORES? ¿Qué es lo más importante en lo profundo de tu ser? ¿Cuáles son las convicciones que quieres reflejar en tu vida? ¿Qué tipo de cualidades quieres cultivar como persona? ¿Cómo quieres ser en tu relación con los demás? Los valores son nuestros deseos más profundos sobre cómo queremos relacionarnos con el mundo, con otras personas y con nosotros mismos. Son los principios que nos sirven de guía y motivación a medida que avanzamos por la vida. Los valores reflejan lo que quieres hacer y cómo quieres hacerlo. Tienen que ver con la forma en que te gustaría dirigir tu conducta hacia tus amigos, tu familia, tu entorno, tu trabajo y hacia ti mismo/a. Los valores no son lo mismo que las metas. Los valores implican acción continua; algo así como la dirección en la cual seguimos avanzando, mientras que las metas son aquello que buscamos alcanzar en el camino. Un valor es como dirigirse hacia el Oeste; una meta es como un río o montaña o valle que atravesaremos mientras viajamos en esa dirección. Las metas pueden ser logradas y marcadas como “cumplidas”, mientras que los valores se mantienen “en curso”, son continuos (¡no importa cuánto avances, nunca llegarás al Oeste!). Por ejemplo, si en tu relación quieres ser amoroso/a, preocupado/a, y una fuente de apoyo para tu pareja, esto es un valor: involucra acción continua. En contraste, si quieres casarte, esa es una meta – puede ser alcanzada y cumplida. Si quieres tener un trabajo mejor, también se trata de una meta. Una vez que lo consigues, la meta ha sido alcanzada. Pero si quieres aplicarte completamente a tu trabajo, contribuir con lo mejor de ti mismo/a e involucrarte plenamente en lo que estás haciendo, ahí estamos frente a un valor: implica acción continua. PARTE 1: EL BLANCO “El Blanco” es un ejercicio de clarificación de valores desarrollado por Tobias Lundgren, un terapeuta ACT de Suecia. El tablero de dardos de la próxima página está dividido en cuatro importantes áreas de la vida: trabajo/educación, esparcimiento, relaciones y salud/crecimiento personal. Para comenzar, anota tus valores en estas cuatro áreas. No todo el mundo tiene los mismos valores y este no es un test para ver si tus valores son los “correctos”. Piensa en términos de una dirección general para tu vida en lugar de metas específicas. Puede haber valores que se extiendan a más de un área – por ejemplo, si valoras estudiar psicología, esto podría considerarse parte del área de educación y también de desarrollo personal. Escribe todo aquello que valorarías si nada pudiera detenerte en su búsqueda, si no hubiera obstáculos en tu camino. ¿Qué es importante? ¿Qué te interesa y motiva? ¿Y hacia dónde te gustaría esforzarte por llegar? No pienses en metas específicas, sino más bien en la forma en que te gustaría vivir tu vida a lo largo del tiempo. Por ejemplo, llevar a tu hijo al cine puede ser una meta; ser un padre o madre involucrado/a y preocupado/a puede ser el valor subyacente. ¡Nota! Asegúrate de que sean tus valores y no los de nadie más. ¡Son tus valores personales los que importan!

1. Trabajo/educación: se refiere a tu carrera, tu trabajo, educación y conocimientos, desarrollo de habilidades y competencias. (Esto puede incluir voluntariados y otras formas de trabajo no remunerado). ¿Cómo quieres ser en tu relación con tus clientes, colegas, empleadores, compañeros de trabajo? ¿Qué cualidades personales quieres expresar y plasmar en tu trabajo? ¿Qué habilidades quieres desarrollar? ....................................................................................................................................................................................................

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2. Relaciones: se refiere a la intimidad, cercanía, amistad y vínculos importantes en tu vida: incluye la relación con tu pareja, hijos, familiares, amigos, compañeros de trabajo y otros conocidos. ¿Qué tipo de relaciones quieres construir? ¿Cómo quieres ser en esas relaciones? ¿Qué cualidades personales quieres desarrollar? ....................................................................................................................................................................................................

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3. Crecimiento Personal/Salud: se refiere a tu desarrollo continuo como ser humano. Esto puede incluir religión, expresiones personales de espiritualidad, creatividad, desarrollo de habilidades para la vida, meditación, yoga, contacto con la naturaleza, ejercicio, nutrición y reducir factores de riesgo para la salud como fumar. ....................................................................................................................................................................................................

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4. Esparcimiento: se refiere a como juegas, te relajas, motivas o disfrutas; tus hobbies u otras actividades para descansar, recreación, diversión y creatividad. ....................................................................................................................................................................................................

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EL BLANCO: Revisa tus valores y luego marca con una X en cada área del tablero para representar donde estás en este momento. Una X en el blanco o diana (el centro del tablero) significa que estás viviendo completamente de acuerdo con tus valores en esta área de tu vida. Una X alejada del centro significa que estás más lejos en términos de vivir según tus valores. Como hay cuatro áreas de valores en la vida, tienes que marcar cuatro Xs en el tablero.

Estoy viviendo completamente según

mis valores

He perdido contacto con mis valores

Trabajo y Educación

Esparcimiento

Crecimiento personal Salud

Relaciones

Parte 2: Identifica tus Obstáculos Ahora escribe sobre todo aquello que se interpone ante ti y la posibilidad de vivir tu vida actual como quieres, a partir de lo que has anotado anteriormente. Cuando piensas en la vida que quieres vivir y los valores que te gustaría poner en juego, ¿qué impide que puedas vivir esa vida? Describe cualquier obstáculo(s) en las siguientes líneas: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ahora asigna un número al grado en que estos obstáculos pueden impedirte vivir tu vida en una forma coherente con tus valores. Dibuja un círculo en el número que mejor describa qué tan poderoso es este obstáculo en tu vida. 1 2 3 4 5 6 7 No me lo impide Me lo impide

en absoluto completamente

Parte 3. Mi Plan de Acción Valorada Piensa en acciones que puedes llevar a cabo en tu vida diaria que te dirían que estás acercándote al blanco en cada área importante de tu vida. Estas acciones pueden ser pequeños pasos hacia una meta en particular o pueden ser simplemente acciones que reflejen como quieres ser como persona. Usualmente, dar un paso en la dirección valorada incluye estar dispuesto/a a encontrarte con los obstáculos identificados anteriormente y realizar las acciones necesarias de todos modos. Trata de identificar al menos una acción basada en tus valores que estés dispuesto/a tomar en cada una de las áreas listadas abajo: Trabajo/Educación: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Esparcimiento:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Relaciones:___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ CrecimientoPersonal/Salud:___________________________________________________ ________________________________________________________________________

Señales de Advertencia Sobre la Ira

TherapistAid.com © 2014

A veces la ira puede afectar lo que dices y haces antes de que reconozcas el sentimiento. Esto es especialmente cierto si tiendes a estar enojada/o con frecuencia. A lo mejor te has acostumbrado al sentimiento de ira que ya ni lo notas, como sucede cuando te acostumbras y bloqueas de tu mente sonidos ambientales tal como el aire acondicionado. Aun cuando no estés pensando en tus sentimientos, ellos pueden influenciar tus acciones. El primer paso para manejar la ira es aprender a reconocer las señales de advertencia que te indican cómo te sientes. ¿Cómo reaccionas cuando te sientes enojada/o? Algunas de las siguientes señales pueden manifestarse cuando estás solo un poco irritada/o; otros pueden empezar cuando te sientes muy enojada/o. Circula las señales que tu experimentas.

Mente en blanco Insultas a otras personas Tu cara se pone roja

Cuerpo y/o manos tiemblan Empiezas a sudar Tiras/avientas cosas

Respiración acelerada Mirar fijamente a la persona

Fruncir el ceño o poner una cara

enojada

Gritar o levantar la voz Apretar los puños Sentirse enferma/o del estómago

Golpear paredes Sentirse caliente Volverse agresiva/o

Volverse argumentativa/o Volverse callada/o Llorar

Caminar en círculos Dolores de cabeza No poder dejar de pensar en el problema

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Situaciones que causan coraje

Respuesta fisica Pensamientos automaticos

Conducta Respuesta alternativa

Me rebasan en la carretera

Hombros tensos, respiracion rapida

Loco! No lo hubiera dejado pasar!

Le grite desde mi carro.

Prender el radio y disfrutar la musica

Plan de Cambio

Cambios que quiero hacer

Razones por las cuales quiero hacer cambios

Pasos que planeo tomar para hacer cambios

Maneras que otras personas pueden ayudar

Cosas que puedan interferir

Sabre que mi plan esta funcionando

cuando…

Si mi plan no funciona…

Plan de Acción Para Manejar Mi Enfermedad Crónica

Durante las próximas ______ semanas, hare lo siguiente:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Que tan importante es esta meta? ___________

(0 “nada importante” al 10 “completamente importante”)

¿ Qué tan seguro/a me siento? ___________

(0 “nada seguro/a” al 10 “completamente seguro/a”)


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¿Qué tan seguro/a me siento? ___________


Si tiene preguntas, usted puede contactar a nuestro equipo de salud mental. Por favor llame a la clínica y pida hablar con

__________________________________________.

Cita de seguimiento: _________________________________________

Manejando las Enfermedades Crónicas

Plan de Acción

¿Que debo saber para manejar enfermedades crónicas?

La calidad de vida es importante. Para obtener una buena calidad de vida, hay que tomar en cuenta la salud física. Cuando uno es diagnosticado con una enfermedad crónica, es normal sentirse agobiado después de haber recibido tanta información nueva. Algunas veces, uno se puede sentir tan agobiado que piensa que no hay nada que se pueda hacer para controlar la enfermedad.

¿Ahora que?

• Primero, usted tiene el poder para manejar su enfermedad y su vida. Usted esta en control. Usted decide que cambios le gustaría hacer y lo que tiene sentido en su vida.

• Segundo, ninguna barrera es demasiada grande. Puede que ayude el crear pequeñas metas y cumplirlas una por una. Demasiada gente toma la actitud de que solo existen dos extremos: bueno y malo (e.g. “nunca podre comer postres otra vez”). Trabaje para lograr un equilibrio (e.g., “puedo comer este postre y reducir otra cosa”). El reconocer que hay una alternativa a los extremos puede ayudar a que uno cumpla sus metas y se siente mejor al hacerlo.

o Acordar pequeños planes de acción de corto plazo puede ayudar a una llegar a la meta mas pronto que si una acordara una sola meta que quizá sea demasiada grande o tome demasiado tiempo.

o ¿Que metas de corto y largo plazo tiene?

• Cuando uno tiene una enfermedad crónica, quizá no pueda hacer todas las actividades a las que esta acostumbrado/a. Aun así, es importante que encuentre maneras de hacer actividades placenteras y significantes para usted. Quizá necesite ser algo creativo/a para poder continuar estas actividades que le encantan mientras al mismo tiempo cuida su salud.

Considere los siguientes consejos para manejar su enfermedad crónica.

1. Manténgase informado/a acerca de su enfermedad

• Antes de establecer metas para manejar su enfermad, asegúrese de que entienda en que debería enfocarse y cambiar.

• Anote información que le pueda ayudar a recordar los cambios que necesita hacer.

2. Adherencia al medicamento

• Planee los varios medicamentes que necesita tomar y considere barreras que puedan impedir el uso consistente y apropiado de medicamento.

• Use alarmas en relojes o teléfonos móvil. También puede considerar aplicaciones de teléfonos móvil, como MyMedSchedule, MyMeds, y RxmindMe.

3. Mantenga una dieta saludable y haga ejercicio

• Una dieta saludable y ejercicio son importantes para calidad de vida.

• Aumente el nivel de actividad lentamente. Recuerde, es importante empezar con pasos pequeños. Por ejemplo, si su meta es caminar una milla, considere empezar con caminar dos cuadras y poco a poco ir aumentando la distancia.

• Algunas veces cambios de estilo de vida son suficiente y no es necesario tomar medicamento. Siempre hable con su medico antes de hacer cambios médicos.

4. Reconozca cambios de animo

• Es común sentirse deprimido o ansioso cuando hay varios cambios y retos.

• Si estos cambios de animo duran bastante tiempo o interfieren en su visa, hable con un profesional de salud mental o un consejero.

5. Duerma lo suficiente y descanse

• Intente dormir y mantener buena higiene de sueño. Por ejemplo, solo utilice la cama para dormir.

• Descanse lo necesario y no haga mas de lo que su cuerpo pueda hacer.

Amor-Trabajo-Juego 1. ¿Con quién vive(s)? ¿Tiene(s) hijos? ¿Están viviendo con usted/contigo? ¿Como están? ¿Se lleva bien con sus hijos? ¿Tiene(s) contacto frecuente con ellos? 2. ¿Tiene(s) una pareja? ¿Está(s) casada(o) o en una relación íntima? ¿Cómo está la relación entre ustedes dos? Cuando tienen conflictos, ¿hay violencia o abuso verbal? 3. ¿Tiene(s) amigos? ¿Se reúnen con ellos a menudo? ¿Cuándo fue la última vez que se reunieron? 4. ¿Está(s) trabajando? ¿Cómo le/te gusta su/tu empleo? ¿Se/Te lleva(s) bien con sus/tus compañeros de trabajo? ¿Está(s) incapacitada(o) para trabajar? ¿Por qué? ¿Por cuanto tiempo? 5. ¿Qué hace(s) para divertirse/te? ¿Qué más hace(s) para divertirse/te? ¿Cuándo fue la última vez que hizo/hiciste alguna de estas cosas? 6. ¿Hace(s) ejercicio regularmente? ¿Que tipo? ¿Con qué frecuencia? ¿Cuándo fue la ultima vez? 7. ¿Va(s) a la iglesia o tiene(s) una vida espiritual? ¿Cual es su/tu religión? ¿Cuándo fue la última vez que hizo/hiciste algo así? Comportamientos de salud 1. ¿Toma(s) alcohol? 2. ¿Usa(s) drogas ilegales, como marihuana, metanfetamina, cocaína o narcóticos? ¿Con qué frecuencia? ¿Alguna vez ha(s) tenido un problema con el uso de drogas? 3. ¿Fuma(s) cigarrillos? ¿Cuantos por día? ¿Cuánto tiempo? ¿Usa(s) algún otro producto de tabaco? ¿Cuantos por día? ¿Cuánto tiempo? 4. ¿Toma(s) café, refrescos o bebidas energéticas? ¿Cuántos por día? 5. ¿Es/Eres sexualmente activa(o)? ¿Ha(s) tenido más de una pareja sexual? ¿Cuántos en el último año? ¿Tiene(s) sexo protegido? ¿Qué protección usa(s)? 6. ¿Cómo duerme(s)? ¿Cuántas horas por noche? ¿Tiene(s) problemas para dormir? ¿Tiene(s) problemas para empezar a dormirse/te? ¿Tiene(s) problemas para quedarse/te dormida(o)? ¿Que le/te ayuda a dormir mejor y que empeora su/tu sueño? 7. ¿Come(s) comidas regulares? ¿Qué tipo de comida come(s) en un día típico?

8. ¿Utiliza medicamentos de la farmacia que no requieren una receta, suplementos vitamínicos o remedios alternativos? Realizar un análisis funcional del problema actual-DEC (Duración, eventos, y curso) 1. ¿Cuándo comenzó este problema? ¿Hay algo que haya sucedido últimamente que lo empeoró? 2. ¿Qué situación / eventos/ factores precipitaron este problema? 3. ¿Hay algo que haga(s) que lo mejore? ¿Empeore? 4. ¿Cómo afecta este problema a tu/su vida en términos de trabajo, relaciones, y diversión?

Adapted from Integrated Behavioral Health in Primary Care: Step-by-Step Guidance for Assessment and Intervention, 2nd Ed. by Hunter, Goodie, Oordt, & Dobmeyer. Copyright 2017

La Compuerta del Dolor

Factores que abren la compuerta

▪ Depresión

▪ Ansiedad

▪ Temor

▪ Enfoque mental en el sitio de la lesión

▪ Sentido de falta control personal

▪ Pensamientos negativos

▪ Aislamiento social

Factores que cierran la compuerta

▪ Control emocional

▪ Relajación

▪ Distracción mental

▪ Pensamientos positivos

▪ Sentido de control personal

▪ Participación en actividades placenteras

Señales Neurológicas de Dolor

“Hojas en el Arroyo”

Para empezar, siéntese en una posición cómoda y concéntrese en la respiración. Si gusta, puede cerrar los ojos o mantener la mirada suave en un lugar fijo.

Visualícese sentada al lado de un pequeño arroyo en un cálido día de otoño. Observe las hojas grandes de todos los colores, formas, y tamaños que han caído al arroyo. Cada una va a su propio ritmo, una por una. Permítase estar allí por un momento, simplemente observando (Pausa: 10 segundos)

Por los próximos minutos, observe cada pensamiento que le entre a la mente y colóquelo suavemente en una hoja. Vea como poco a poco se aleja este pensamiento…observe como esta hoja se lleva el contenido de su mente hasta que este fuera de vista. Regrese su atención al arroyo, a la espera de la próxima hoja flotante. Continúe colocando cada pensamiento en su propia hoja – no importa si el pensamiento es placentero, doloroso, o neutral. Aunque el contenido de estos pensamientos sea alegre o la entusiasmen, colóquelos en la hoja y simplemente deje que se lo lleve la corriente.

Si sus pensamientos paran por un momento, continúe observado el arroyo. Tarde o temprano, sus pensamientos volverán. (Pausa: 20 segundos)

Permita que el arroyo fluya a su propio ritmo. No trate de apresurarlo y tampoco apresure sus pensamientos. El propósito no es apresurar las hojas, ni mucho menos estamos tratando de deshacernos de los pensamientos. Usted solo permita que vengan y vayan a su propio ritmo.

Si piensa, “esto es tonto,” “estoy aburrida,” o “no lo estoy haciendo bien,” simplemente coloque esos pensamientos en las hojas y deje que el arroyo se los lleve, lejos y fuera de su vista. (Pausa: 20 segundos)

Si una hoja se queda atascada, permita que se mantenga allí hasta que este lista para tomar su curso en arroyo. Si un pensamiento regresa, colóquelo en la próxima hoja flotante y observe como se lo lleva la corriente.

Si un pensamiento difícil o doloroso se le presenta, simplemente acepte su presencia. Dígase a si mismo/a, “Estoy teniendo una sensación de aburrimiento/impaciencia/frustración.” Coloque esos pensamientos en las hojas y permita que continúen flotando, cada vez mas lejos.

De vez en cuando, sus pensamientos la engancharan y puede que la distraigan al punto que no esta completamente presente en este ejercicio. Esto es normal. Al darse cuenta que se le ha desviado la atención, regrese su atención a este ejercicio de visualización

Plan de Acción Para Mejorar el Sueño


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¿ Qué tan seguro/a me siento? ___________



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¿Qué tan seguro/a me siento? ___________


Si tiene preguntas, usted puede contactar a nuestro equipo de salud mental. Por favor llame a la clínica y pida hablar con

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Cita de seguimiento: _________________________________________

Mejorando el Sueño Plan de Acción

¿Que debo saber acerca del sueño?

Primero, es fácil preocuparse su usted esta durmiendo lo suficiente, pero algo que debe saber es que no todos necesitan la misma cantidad de sueño. Al igual que no hay una talla de calzado que es universal, tampoco hay una cantidad de sueño universal. Es importante dormir lo suficiente para que usted se sienta que ha descansado.

Su cuerpo tiene un reloj interno que existe en un ciclo de 24 horas. Este reloj utiliza señales como la hora, alimentación, luz y obscuridad, y hábitos cotidianos para saber cuando iniciar el sueño y cuando terminar el sueño. Mantener una rutina de sueño puedo ser bastante útil.

Hay varias cosas que influyen el sueño y que pueden variar de día a día. Por ejemplo, actividad a través del día puede influir el sueño. Por eso, hacer ejercicio regularmente puede ayudarle a obtener mas sueño. (¡Pero no haga ejercicio antes de ir a la cama!)

¿Qué puedo hacer para mejorar mi sueño?

Los siguientes son consejos para ayudarle a dormir. ¡Pero recuerde, el sueño no se puede forzar!

✓ Valla a la cama solo cuando tenga sueño. ✓ Levántese todos los 7 días de la semana a la misma hora. ✓ Evite quedarse en la cama despierto mas tiempo de lo

necesario. ✓ Limite el consumo de alcohol, cafeína, e hipnóticos (pastillas

para el sueño). ✓ Evite comidas pesadas antes de acostarse. ✓ Asegure que el ambiente de su recamara se adecuado

(temperatura, ventilación, luz, ruidos). ✓ Evite el estrés y actividades que lo activen antes de acostarse. ✓ Enfóquese en relajarse antes de acostarse.

Como con cualquier otro aspecto de su vida, los hábitos de conducta son importantes en el sueño. Los siguientes son medidas de higiene de sueño que favorecen el sueño normal.

1. Utilice la cama solo para dormir.

Esto ayudara a que su cuerpo se acostumbre a que la cama signifique “hora para dormir”.

2. Levántese de la cama si no puede dormir después de 20 minutos.

Durante este tiempo, solamente participe en actividades que le ayuden a sentirse tranquilo/a y relajado/a como:

_________________________________________________________

3. Evite preocuparse o planear cosas en la cama.

Si usted es una persona que se preocupa demasiado, es ideal que se levante y se preocupe fuera de su recamara. También puede asignar un horario antes de acostarse para enfocarse en las varias cosas que le preocupan para evitar llevarse estas preocupaciones a la cama.

Medidas para evitar la preocupación en la cama incluyen:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

4. Evite siestas en el día.

Dormir en el día afecta el sueño en la noche.

CAMES para niños! La tabla de alimentos

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Factores Protectores

© 2017 Therapist Aid LLC 1 Provided by TherapistAid.com

Factores protectores son las cosas que dejan que una persona sea fuerte cuando encuentre desafíos. Alguien con muchos factores protectores--como las relaciones fuertes y las

estrategias de afrontamiento saludables--está preparado para superar los desafíos.

Muchos factores protectores son fuera del control personal. Por ejemplo, la genética, el barrio, y la familia no se puede cambiar. Sin embargo, se puede controlar muchos factores. Tú eliges a las personas en tu vida, cómo manejar los problemas, y cómo pasas los días.

Si te enfocas en lo que puedes controlar, y fortaleces los factores protectores, mejorarás tu habilidad a manejar los desafíos.

Mis Factores Protectores Instrucciones: Revisa cada de los siguientes factores protectores, y marca las escalas para indicar cómo se está desempeñando en cada área.

Apoyo Social • habilidad de hablar sobre los problemas • gente que te da ayuda • sentimientos de amor o amistad

Estrategias de Afrontamiento • habilidad de manejar emociones difíciles en

una manera saludable • conocimiento de sus propios emociones y

cómo influyen en el comportamiento

Salud Física • bastante ejercicio/actividad física • una dieta equilibrada y saludable • cumplimiento médico (por ejemplo, tomar

medicamento según lo prescrito)

Sentido del Propósito • participación significativa en el trabajo, la

educación u otras funciones (ej., ser padre) • comprensión de valores personales, y vivir de

acuerdo con esos valores

El Autoestima • la creencia de que uno tiene valor • aceptación de debilidades • la creencia de que uno puede superar los

desafíos

Pensar Racionalmente • no rumina sobre errores, defectos personales

o problemas • capacidad de considerar racionalmente las

fortalezas y debilidades personales


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Factores Protectores

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Instrucciones: Refiere a los factores protectores en la página previa para contestar las preguntas.

¿Cuáles factores protectores te han sido más valuables durante los períodos difíciles?

¿Específicamente, cómo has usado este factor protector en el pasado para ayudarte?

¿Qué son dos factores protectores que te gustaría mejorar?

1 2

Describe cómo la vida sería distinta si cambiaras esos factores protectores.

1

2

Haz una lista de acciones específicas para realizar tus metas.

1

2


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C U E S T I O N A R I O S O B R E L A S A L U D D E L P A C I E N T E - 9

( P H Q - 9 )

Durante las últimas 2 semanas, ¿qué tan seguido ha tenido molestias debido a los siguientes problemas? (Marque con un “�” para indicar su respuesta)

Ningún día

Varios días

Más de la mitad de los días

Casi todos los

días

1. Poco interés o placer en hacer cosas 0 1 2 3

2. Se ha sentido decaído(a), deprimido(a) o sin esperanzas 0 1 2 3

3. Ha tenido dificultad para quedarse o permanecer dormido(a), o ha dormido demasiado 0 1 2 3

4. Se ha sentido cansado(a) o con poca energía 0 1 2 3

5. Sin apetito o ha comido en exceso 0 1 2 3

6. Se ha sentido mal con usted mismo(a) – o que es un fracaso o que ha quedado mal con usted mismo(a) o con su familia

0 1 2 3

7. Ha tenido dificultad para concentrarse en ciertas actividades, tales como leer el periódico o ver la televisión 0 1 2 3

8. ¿Se ha movido o hablado tan lento que otras personas podrían haberlo notado? o lo contrario – muy inquieto(a) o agitado(a) que ha estado moviéndose mucho más de lo normal

0 1 2 3

9. Pensamientos de que estaría mejor muerto(a) o de lastimarse de alguna manera 0 1 2 3

FOR OFFICE CODING 0 + ______ + ______ + ______

=Total Score: ______

Si marcó cualquiera de los problemas, ¿qué tanta dificultad le han dado estos problemas para hacer su trabajo, encargarse de las tareas del hogar, o llevarse bien con otras personas?

No ha sido difícil �

Un poco difícil �

Muy difícil �

Extremadamente difícil �

Elaborado por los doctores Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y colegas, mediante una subvención educativa otorgada por Pfizer Inc. No se requiere permiso para reproducir, traducir, presentar o distribuir.

AUDIT PACIENTE: Debido a que el uso del alcohol puede afectar su salud e interferir con ciertos medicamentos y tratamientos, es importante que le hagamos algunas preguntas sobre su uso del alcohol. Sus respuestas serán confidenciales, así que le agradecemos su honestidad. Para cada pregunta en la tabla siguiente, marque una X en el cuadro que mejor describa su respuesta.

NOTA: En los Estados Unidos una bebida se refiere a cualquier bebida que contiene aproximadamente 14 gramos de etanol o alcohol puro. Las bebidas que siguen a continuación son de diferentes tamaños sin embargo su contenido de alcohol es el mismo. Es por eso que todas son consideradas una bebida:

Nota: Est

12 oz. de cerveza (aprox. 5% de alcohol)

8-9 oz. de licor de malta (aprox. 7% de alcohol)

= 1.5 oz. de alcohol (aprox. 40% de alcohol)

5 oz. de vino (aprox. 12% de alcohol)

= = Preguntas 0 1 2 3 4 0

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?

Nunca Una o menos

veces al mes

De 2 a 4 veces al mes

De 2 a 3 más veces

a la semana

4 o más veces a

la semana

0

2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?

1 o 2 3 o 4 5 o 6 De 7 a 9 10 o más 0

3. ¿Con qué frecuencia toma 5 o más bebidas alcohólicas en un solo día?

Nunca Menos de una vez al mes

Mensualmente Semanalmente A diario o 0casi a diario

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar debeber una vez había empezado?

Nunca

Menos de una vez al mes

Mensualmente Semanalmente A diario o casi a diario

0

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?



0

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?



0

7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remor dimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?



0

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo?



0

9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado herido porque usted había bebido?

No 0 Sí, pero no en el curso del

último año

0 Sí, el último 0año

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupación por un consumo de bebidas alcohólicas o le ha sugerido que deje de beber?

No 0 Sí, pero no 0en el curso del

último año

Sí, el último 0año

Total 0

e cuestionario (el AUDIT) se reimprime con permiso de la Organización Mundial de la Salud y la Generalitat Valenciana Conselleria de Benestar Social. Para reflejar las medidas de consumo en los Estados Unidos (14 gramos de alcohol puro), la cantidad de tragos en la pregunta 3 fue cambiada de 6 a 5. En el sitio www.who.org está disponible en forma gratuita un manual AUDIT con guías para su uso en la atención primaria.

Excerpted from NIH Publication No. 07-3769 National Institute on Alcohol and Alcoholism www.niaaa.nih.gov/guide

GAD-7

Durante las últimas dos semanas ¿qué tan seguido le ha molestado…

Para nada (0)

Algunos días (1)

Más de la mitad de los días (2)

Casi todos los días (3)

1 Sentirse nervioso(a), ansioso(a), o inquieto?

2 No poder parar o controlar la preocupación?

3 Preocuparse mucho sobre diferentes cosas?

4 Tener problemas para relajarse?

5 Sentirse tan agitado que no se puede sentarse quieto(a)?

6 Enojarse o molestarse muy fácilmente?

7 Sentirse con miedo, como si algo muy malo fuera a suceder?

Si dijo si a alguno de estos problemas ¿qué tanto estos problemas le han hecho difícil su trabajo, hacerse cargo de su casa o relacionarse con otras personas? __Nada difícil __Algo difícil __Muy difícil __Extremadamente difícil

GAD-7 desarrollado por Dr. Robert L. Spitzer, Dr. K. Kroenke, et al.

Cinco Pasos para Manejar Episodios de Dolor Intenso

1. Administre su pensamiento. ¿Qué piense usted antes de los episodios de dolor? ¿Qué piense usted durante los episodios de dolor? ¿Qué piensas usted despues de los episodios de dolor? ¿Cuál de estas pensamientos son útiles en el manejo de su dolor? ¿Cuáles son inútiles? ¿Cómo se puede modificar su pensamientos para que sea más útil?

Inútil Pensamientos/ Auto-hablar Útil Pensamientos/Auto-hablar

No puedo soportar este dolor. (Subestimación de la capacidad.)

He tratado con él antes, me puede pasar otra vez. (Reconociendo la capacidad de tolerar el dolor.)

Este dolor es horrible, terrible. (Evaluaciones emocionales.)

Este dolor es un 8 en una escala de 1 a 10. (Método concreto, la evaluación no emocional.)

Este dolor está arruinando mi vida. (Evaluación mundial.)

Este es un momento difícil para mí. (Evaluación especifica.)

No puedo hacer nada para que esta parre. (Pensar al extremos: todo o nada.)

Hay cosas que puedo hacer para salir de esto. (Evitar pensamientos al extremos.)

2. Manténgase lo más relajado posible. Utilice la respiración profunda cuando sienta un aumento del

dolor, seguir utilizando la respiración profunda durante todo el episodio de dolor.

3. Use la imaginación y la distracción. Use la imaginación relajante, ver la televisión, escuchar música, hacer un rompecabezas o un juego mental desafiante.

4. Use sus medicamentos con eficacia. Reconocer las señales tempranas de un aumento del dolor. Tome la medicación temprana para ayudar a manejar los episodios de dolor mejor.

5. Use su red de apoyo. Hable con los miembros de su familia o a otras personas sobre lo que pueden hacer o decir para ayudar durante un episodio de dolor. Hágales saber lo que no es muy útil durante un episodio de dolor.

Reacción de lucha o huida

Pensamientos apresurados

La respiraciónse vuelve másrápida y breve

Palpitaciones aceleradas

Las glándulas suprarrenalesliberan adrenalina

Urgencia en la vejiga

Palmas de manos sudorosas

Tension muscular

Vértigo o mareo

Al enfrentarse a un peligro de vida o muerte, a menudo tiene sentido huir o, si no es posible, luchar. La reacciónde lucha o huida es un mecanismo automático de supervivencia que prepara al organismo para tomar estasacciones. Todas las sensaciones producidas por el cuerpo suceden por buenas razones – preparar el cuerpo parahuir o luchar– pero podrían padecerse incómodas cuando no sabes por qué están sucediendo.

El pensamiento más rápido nosayuda a evaluar el peligro y tomardecisiones rápidas. Puede ser muydifícil concentrarse en algo apartedel peligro (o rutas de escape) cuandoestá activa la reacción de lucha o huida

La respiración másrápida toma más oxígeno

para alimentar los músculos.Esto hace que el organismo

sea más capaz de luchar o huir

La adrenalina rápidamenteindica a otras partes

del cuerpo alistarsepara responder al peligro

Un latido más rápido del corazónalimenta más sangre a los músculosy mejora la capacidad para lucharo huir

Cuando está en peligro el cuerpo sudapara refrescarse. Una máquina

fresca es una máquina eficiente,por lo que la sudoración hace que el

cuerpo tenga más probabilidadde sobrevivir un evento peligroso

Cambios visualesLa visión puede agudizarse por loque puede prestarse más atenciónal peligro. Usted podría notar una“visión túnel” o visión más “aguda”

Resequedad en la boca

Los músculos en lavejiga a veces se

relajan en respuestaa la tensión extrema

Los músculos se tensan por todo elcuerpo con el fin de prepararse huiro luchar. Los músculos también sepueden agitar o temblar, especialmentesi te paralizas, como una manera deestar ‘preparado para la acción’

Manos fríasLos vasos sanguíneos de lasmanos se contraen para forzarla sangre hacia los gruposmusculares principales

PSYCHOLOGYT LS http://psychology.tools

La boca es parte del sistemadigestivo. La digestión se detienedurante situaciones peligrosasdebido a que la energía se desvíahacia los músculos

Náuseas y 'mariposas'en el estómagoLa sangre se desvía lejos delsistema digestivo que puedeconducir a sensaciones denáusea o 'mariposas'

Si no ejercitamos (ejemplo: huir o luchar)para utilizar el oxígeno extra

entonces rápidamente podemoscomenzar a sentir vértigo o mareo

Situación o evento estresante

DEPRIMIDO (A)

Reconociendo la depresión

¿Cómo sabe si usted está deprimido o si alguien esta deprimido? ¿Cuáles son los síntomas? Lo siguiente son algunos síntomas: Síntomas físicas Comportamiento Pensamientos Emociones

Cansancio Haciendo menos actividades

Dificultad para concentrarse

Tristeza

Cambio de apetito (menos o más)

Cambio en patrones de dormir

Esperando lo peor

Sentir coraje o estar irritado/a

Mas dolores de cuerpo

Alejarse de otros

Pensamientos de la muerte o suicidarse

Sentir culpabilidad

¿Cuáles son los síntomas físicas, pensamientos, y emociones asociados con la depresión

que ha notado en si mismo?

Síntomas físicas Comportamiento Pensamientos Emociones

Mejorando Su Estado de Animo

Para poder identificar las situaciones que afecte su estado de ánimo, sería importante

monitorear como cambia su estado de ánimo. Considere usar este diario para anotar como

cambia su estado de ánimo día en día y trate de identificar algún patrón.

Registro Diario de Estado de Animo

–5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Muy triste Neutral Muy Contento(a) 1. Usando esta escala, clasifique su nivel de tristeza al final de cada día

2. Este clasificación está basada en cómo se ha sentido durante el transcurso del día en

general.

3. Si se sintió súper bien, marque +5.

4. Si se sintió muy mal, o sea lo peor que se ha sentido o que se pueda imaginar sentir,

marque –5.

5. Si se sintió normal, marque 0.

lunes martes miércoles jueves viernes sab dom Promedio Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6 Semana 7 Semana 8

Aumentando Actividades

Cuando nos percibimos demasiados estresados o no nos sentirnos bien, muchas veces

decidimos a evitar actividades que antes disfrutábamos. Sin embargo, el no pasar tiempo

haciendo esos actividades no da menos oportunidad para disfrutar. Uno de los pasos más

importantes para poder reducir síntomas de la depresión es involucrarse en actividades

placenteras o que les de gusto.

Establecer actividades placenteras o metas para actividad física

• ¿La meta es realista?

• ¿Tiene una fecha establecida para realizar la meta?

• ¿Puede medir la meta?

• ¿La meta está separada por pasos alcanzables?

• ¿Cuándo alcanza la meta, cuales premios usara?

• ¿La meta es una que tiene valor personal?

• ¿Tiene un plan establecido si recaiga?

Un ejemplo de establecer una meta:

Semana 1: Caminar 8 min por día/3 días por semana


Semana 3: Caminar 12min por día/3 días por semana

Semana 4: Caminar 12min por día/4dias por semana

Semana 5: Caminar 14 min por día/4dias por semana





Semana 10: Caminar 20min por día/5 días por semana

Manejando los ataques de pánico Bourne, E. (2005) El libro de Ansiedad y Fobia

1. No luche contra el pánico. 2. Hay Que Darle Tiempo al Tiempo 3. Use declaraciones de como manejar un estado de panico 4. Aprenda los primeros síntomas de pánico 5. Practique la respiración profunda 6. Repetir afirmaciones positivas 7. Hable con una persona de apoyo cercano o en el teléfono 8. Moverse o participar en alguna actividad física. 9. Quédese en el presente 10. Distráigase. 11. Enojarse con la ansiedad.

Declaraciones de Como Manejar un Estado de Pánico

Utilice cualquiera o todos los siguientes declaraciones positivos para ayudarle a cultivar actitudes de aceptación, “flotando”, y permitiendo que pase el tiempo durante un ataque de pánico. Tal vez le resulte útil repetir una sola declaración una y otra vez el primer minuto o dos cuando sienta los síntomas de pánico. Usted también puede querer hacer una respiración profunda, en relación con la repetición de una declaración de como manejar un estado de pánico. Si una declaración vuelve aburrido o ha dejado de funcionar, pruebe con otro.

• Este sentimiento no es cómodo o agradable, pero lo puedo aceptar. • Puedo estar ansioso y aún frentar a esta situacióno • Puedo manejar estos síntomas o sensaciones. • Esto no es una emergencia. Está bien que poco a poco acerca de lo que tengo que

hacer. • Esto no es lo peor que podría suceder. • Yo voy a ir con esto y esperar a que mi ansiedad a disminuir. • Esta es una oportunidad para mí para aprender a lidiar con mis temores. • Voy a dejar que mi cuerpo haga lo suyo. Esto pasará. • Voy a superar esto a través de-Yo no necesito a dejar que esto me afecte. • Merezco sentirme bien ahora. • Puedo tomar todo el tiempo que necesita para relajarse. • No es necesario a esforzarme. Yo puedo tomar como un pequeño paso hacia adelante

como yo elija. • He sobrevivido a esto antes y voy a sobrevivir esta vez también. • Que puedo hacer mis estrategias de afrontamiento y de permitir que esto pase. • Esta ansiedad no me dolió-aunque no se siente bien. • Esto es sólo la ansiedad-no voy a dejar que me afectara. • Nada grave va a suceder a mí. • La lucha y la resistencia que esto no va a ayudar, así que voy a dejarlo pasar. • Estos son pensamientos-no sólo la realidad. • No necesito estos pensamientos, puedo optar por pensar de manera diferente. • Esto no es peligroso. • Entonces, ¿qué.

Si usted tiene frecuentes ataques de pánico, le sugiero escribir sus afirmaciones favoritas de supervivencia en un de tres por cinco cartas y llevarlo en su bolso o cartera. Llevar a cabo el cuidado y la leyó cuando se sienta los síntomas de pánico por llegar.

MODIFICANDO MIS HABITOS ALIMENTICIOS

Hunter, Goodie, Oordt & Dobmeyer. Integrated Behavioral Health in Primary Care. Pg. 105. 2009 Figure 6.5 González, Hernández, Lorig, Holman, Sobel, Laurent & Minor. Tomando Control de su Salud. Ppg. 166-167, 196-201. 2013

1. Preste atención a lo que come. No haga otras cosas cuando come como usar el teléfono o mira la Televisión.

2. Coma en el mismo lugar cada vez. 3. Mastique bien y lentamente. Al mantener el alimento por más tiempo en la boca se estimula más el sentido del gusto. 4. Coma en un horario. 5. Hacer pausas ocasionales durante la comida. 6. Al comprar la despensa o la comida, compre con el estómago lleno, haga una lista y trate de comprar comida que requiera preparación. 7. Guarde las comidas de altas calorías en lugares que sean difíciles de ver y tenga los más saludables a la vista o en lugares más frecuentados. 8. Al servir la comida:

▪ No ponga toda la comida en la mesa. ▪ Lleve solo un plato a la mesa. ▪ Sírvase un plato de acuerdo a las porciones recomendadas. ▪ Después de comer, levántese de la mesa. ▪ Esperar 5 minutos antes de servirse una segunda porción.

9. Al comer en restaurantes: ▪ Pida ensalada con el aderezo aparte, y en vez de echarle el aderezo a la ensalada, moje su

tenedor en el aderezo antes de tomar el bocado. ▪ Ordene platillos más pequeños o medias porciones. ▪ Comparta un plato principal con su pareja/amigo(a) ▪ Pida un plato principal, pero guarde la mitad de la comida en un contenedor antes de empezar

a comer la otra mitad. ▪ Sea consciente de la cantidad de pan o tortillas (o no pida pan o tortillas con la comida) ▪ Para el postre trate de seleccionar frutas o yogur sin grasa. Recuerde que también puede

compartir un postre.

La respuesta al estrés y cómo puede afectarle

La respuesta al estrés, o respuesta de "lucha o huida" es el sistema de reacción del cuerpo. Está ahí para mantenerte a salvo en emergencias. La respuesta al estrés incluye respuestas de pensamiento a su percepción de varias situaciones. Cuando se activa la respuesta al estrés, su cuerpo puede liberar sustancias como la adrenalina y el cortisol. Tus órganos están programados para responder de cierta manera a situaciones que se consideran desafiantes o amenazantes. La respuesta al estrés puede oponerse a usted. Ya que puede ser activada cuando no la necesite realmente y, como resultado, percibir algo como una emergencia cuando realmente no la es. Se puede activar solo con pensar en eventos pasados, futuros, o inofensivo, las condiciones crónicas pueden ser intensificadas por la activación de la respuesta de estrés con demasiada frecuencia, con demasiada intensidad, o durante demasiado tiempo. Las respuestas al estrés pueden ser diferentes para diferentes individuos. A continuación, se muestra una lista de algunos problemas comunes las respuestas que las personas tienen. (Encierre en un círculo las respuestas que ha tenido en las últimas 2 semanas.)

Reacciones físicas

Dolores musculares Aumento de peso Espasmos musculares Presión en el pecho Calambres estomacales Ritmo cardiaco acelerado Adormecimiento de manos/pies ↑ Presión arterial Sarpullido/ronchas

Insomnio Náusea Pérdida de peso Diarrea Escalofríos Sensación de asfixia Garganta seca Mareos ligeros ↑Urgencia en la vejiga

↑Palpitaciones aceleradas Estreñimiento Baja energía Mareos Bochornos Dolor en el pecho Cambios en el apetito Sensación débil Dolor de cuello

Dolor de cabeza Boca seca Debilidad de cuerpo Tembloroso Sudor Calambres en las piernas Enrojecimiento facial Problemas para tragar Hormigueo en las manos/pies

La respuesta al estrés y cómo puede afectarle Respuestas a las emociones y a los pensamientos

Inquietud Ansiedad Culpa Pesadillas Adormecimiento ↓ Concentración

Agitación Estrés Estar a la defensiva Pensamientos intensos Falta de motivación Rigidez

Inseguridad Depresión Coraje Sensibilidad Cambios de estado de humor Preocupación

Sentir inútil Sin esperanzas Pensamiento intenso Esperando lo peor Olvidar las cosas fácilmente Intolerancia

Respuestas de comportamiento

Evitar Fumar ↑ Gastar dinero Morderse las uñas Problemas sexuales ↓Ejercicio ↓Actividades divertidas

Aislarse ↑Apetito Mala higiene Rascazón de piel Pisar con el pie Apretar los dientes ↑Dormir

Negligencia Pelear o discutir ↓ Apetito ↑ Hablar Inquieto Multitareas ↓Actividades relajantes

↑Uso de alcohol Falta de aseo personal Buscando aprobación ↑ Revisar el cuerpo Caminar rápido Hablar agresivo Buscar información

El sistema nervioso parasimpático en su cuerpo está diseñado para encender la respuesta de relajación.

Su comportamiento y su pensamiento pueden mantener su cuerpo relajado naturalmente y a si responder y trabajar mejor.

Conseguir que su cuerpo se relaje diariamente durante períodos breves puede ayudar a disminuir las respuestas de estrés desagradables. Aprender a relajar su cuerpo, a través de la respiración controlada y ejercicios de relajación, así como por minimizar los pensamientos estresantes, puede ayudar al sistema de relajación natural de su cuerpo para que sea más eficaz.

*Integrated Behavioral Health in Primary Care by C.Hunter, J. Goodie, M. Oordt and A. Dobmeyer. Figure 16.5 Stress Response and how it can affect you handout

Diario de Comida

Hunter, Goodie, Oordt & Dobmeyer. Integrated Behavioral Health in Primary Care. Pg. 104. 2009 Figure 6.3 González, Hernández, Lorig, Sobel, & Minor. Tomando Control de su Salud. Pg. 210. 2013

Diario de Comida Fecha: _____________

Fecha/ Día

Hora ¿Que comí? ¿Cuánto comí?

¿Cuántas calorías?

¿Dónde comí? Mi estado de ánimo, emociones, u otras

observaciones

Respiración Profunda

¿Qué es la respiración profunda?

La respiración profunda implica el uso de su músculo del diafragma para ayudar a crear un estado de relajación fisiológica. El diafragma es un músculo grande que se apoya en la parte inferior de la caja torácica. Cuando se inhala, el diafragma desciende, abriendo espacio para que el aire puede entrar. Al ver a alguien hacer esto parece que el estómago se llena de aire. Este tipo de respiración ayuda a activar la parte del sistema nervioso que controla la relajación. Puede conducir a la disminución del ritmo cardíaco, presión arterial, disminución de la tensión muscular y sensación general de relajación.

¿Por qué preocuparse de cómo estoy respirando?

• Para aumentar su conciencia del efecto de la respiración en la tensión física incrementada y de la tensión de su cuerpo.

• Para reducir su nivel de estrés relacionados con la excitación y la tensión. • Para darle una forma de respirar tranquilo, relajante para romper el ciclo de excitación cada vez mayor

en situaciones de estrés.

¿Cuál es la mejor manera de utilizar ejercicios de respiración profunda?

• Utilice la respiración profunda con frecuencia. • Respire profundamente a los primeros síntomas de estrés, la ansiedad, la tensión física, u otros síntomas. • Programar tiempo para la relajación. Mi tiempo programado para la respiración profunda sera __________________________________________________.

Relajación controlada con señales

Relajación controlada puede ser una técnica de relajación rápido y fácil. Hay dos tipos diferentes de señales:

• Señales externas: Cosas que escuchar, ver o hacer. Los ejemplos pueden incluir mirar el reloj, colgar el teléfono, ir al baño, consultar el correo electrónico, se escucha un tono o alarma, o ver algo en su casa u oficina. • Señales internos. Pensamientos, emociones o sensaciones físicas. Los ejemplos pueden incluir sentirse estresado, frustrado, ansioso, lleno de pánico, o tener pensamientos acerca de los eventos negativos.

Es importante, que una vez que establezca su señal, a practicar respiración relajada cada vez que la señal se produce. En este manera que se flexibilicen las convierte en un hábito automático. Cuando la señal ocurre, relajese en esta manera:

• tome una respiración lenta y profunda, • exhalando cómoda y sencilla, y • diciendo una palabra a sí mismo al exhalar (por ejemplo, "relaje" o "calme").

Señales externos:__________________________________________ Señales internos :___________________________________________

Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria

Guía Rápida

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL

MINISTERIODE CIENCIAE INNOVACIÓN

MINISTERIODE SANIDADY POLÍTICA SOCIAL

Esta Guía Rápida forma parte de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria, en el marco del Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Política Social. 2009. Guía de Práctica Clínica: Nº 2007/5-1. Ha sido desarrollada por un grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios del SNS y la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín Entralgo, Comunidad de Madrid.

Existe también una guía resumida en edición impresa y en las páginas web de GuíaSalud y de la UETS puede consultarse también la versión completa, la versión resumida y la información para pacientes de la GPC, su documento metodológico y el Manual Metodológico de elaboración de GPC que recoge la metodología general empleada

Edita: Agencia Lain Entralgo. Unidad de Evaluación de Tecnologías SanitariasGran Vía, 2728013 MadridEspaña - Spain

ISBN: 978-84-451-3303-3

Depósito legal: M-18266-2010

Imprime: Estilo Estugraf Impresores, S. L. - www.estugraf.es

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INSOMNIO EN ATENCIÓN PRIMARIA 3

Índice

1. Recomendaciones 5

Valoración del insomnio 5

Intervenciones psicológicas 6

Intervenciones farmacológicas 7

Otros Tratamientos 9

Tratamiento del insomnio en personas mayores 9

Información al paciente y adherencia al tratamiento para el insomnio 10

2. Niveles de evidencia y grados de recomendación 11

3. Algoritmo diagnóstico del insomnio en AP 14

4. Preguntas clave para ayudar en el diagnóstico 16

Historia del sueño 16

Entrevista ante sospecha de insomnio primario 17

5. Diario de sueño-vigilia 19

6. Instrumentos de medida del insomnio: escalas 21

ISI - Índice de Gravedad del Insomnio 22

PSQI - Índice de Calidad del sueño de Pittsburgh 23

4 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

7. Algoritmo de manejo del insomnio en AP 26

8. Recomendaciones para ayudar a los pacientes a corregir creencias y actitudes sobre el insomnio 28

9. Objetivos terapéuticos de determinadas intervenciones en el insomnio 29

Educación para la salud 29

Higiene del sueño 29

Control de la respiración para facilitar el sueño 29

Control de estímulos 29

Restricción de sueño 30


1. Recomendaciones

Valoración del insomnio

A B C D GRADO DE RECOMENDACIÓN

RECOMENDACIÓN POR CONSENSO DEL GRUPO DE TRABAJO

Q RECOMENDACIÓN BASADA EN ESTUDIOS CUALITATIVOS

En el insomnio agudo, se recomienda una entrevista en la que se valore el comienzo y curso

clínico del insomnio, y su relación con posibles situaciones desencadenantes. Además, se

debe identificar posibles factores precursores del insomnio crónico (vulnerabilidad y malos

hábitos de sueño).

En el insomnio crónico, la entrevista debe incluir aspectos sociodemográficos y

características detalladas de la queja, así como una historia del sueño, psiquiátrica y de uso

de sustancias. Se debe tener en cuenta la información proporcionada por la persona que

duerme con el paciente y por la familia.

Se recomienda utilizar preguntas clave para ayudar a detectar el insomnio y poder descartar

otros problemas de sueño u otros trastornos (Apartado 4).

D

Se recomienda la utilización del diario de sueño durante 15 días para diferenciar el insomnio

de otros trastornos al conocer los horarios de sueño y vigilia del paciente. Se puede usar

también para evaluar el tratamiento y monitorizar los progresos del paciente, teniendo que

utilizarse en este caso durante al menos 2 meses.

CPara evaluar la gravedad del insomnio se recomienda la escala autoadministrada Índice de

Gravedad del Insomnio (ISI). (Apartado 6).

C

Se recomienda la escala autoadministrada Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI)

para evaluar la calidad del sueño en el insomnio o la presencia de otros trastornos del

sueño, y porque permite obtener información a través de la persona con la que duerme el

paciente. (Apartado 6).


Intervenciones terapéuticasA B C D GRADO DE

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN POR CONSENSO

DEL GRUPO DE TRABAJO


Educación para la salud en el Insomnio

QSe debe analizar con el paciente sus ideas, preocupaciones y expectativas, en relación a sus quejas de sueño, para poder informar y además corregir sus ideas erróneas al respecto.

D

La educación para la salud en el insomnio debe basarse en: la estructura del sueño, influencia de la edad, número de horas necesarias y variaciones individuales, prevalencia del insomnio, el sueño como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa, la importancia del condicionamiento y de los procesos mentales que causan la aparición de un circulo vicioso, el lugar de la medicación en el tratamiento, el efecto de ciertas sustancias y la aclaración de objetivos fijados con el tratamiento para ajustarlos a las expectativas..

Medidas de higiene del sueño para el insomnio

AEn el tratamiento del insomnio crónico las medidas de higiene del sueño se recomiendan como coadyuvantes de otras intervenciones terapéuticas psicológicas y farmacológicas.

APara conseguir mayor “eficiencia” del sueño se recomienda una terapia combinada que incluya, además de la higiene de sueño, alguna de las siguientes técnicas: control de estímulos, relajación o restricción de tiempo en la cama.

Intervenciones psicológicasTerapia Conductual y Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio, dirigidas a Atención Primaria

B

En AP, los médicos de familia, enfermería y trabajadores sociales pueden realizar abordajes tanto individuales como grupales, para pacientes con insomnio, con técnicas basadas en los principios de terapia conductual y terapia cognitiva-conductual (TCC), siempre que hayan recibido un adecuado entrenamiento.

BLas intervenciones conductuales para el insomnio deben incluir al menos control de estímulos y/o restricción de tiempo en la cama. Otras intervenciones incluidas en TCC que pueden recomendarse son la relajación y respiración, la intención paradójica y la reestructuración cognitiva.

Como técnicas psicológicas de primera elección en AP*, para reducir la sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción de tiempo en cama.


Como técnicas psicológicas de segunda elección en AP, para reducir la sintomatología del

insomnio se recomiendan: técnicas de intención paradójica y de reestructuración cognitiva.

Las intervenciones psicológicas en AP deben realizarse por profesionales formados y tener

unas características comunes de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de

aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con efectividad descrita.

*En las versiones completa y resumida de la GPC se incluye información para el profesional de AP y para el paciente sobre las principales intervenciones: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción de tiempo en cama.

Intervenciones farmacológicas

Hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos para el insomnio

B Cuando se utilicen los hipnóticos para el tratamiento del insomnio, se recomiendan a corto

plazo (no más de 4 semanas) y con la dosis más baja posible.

CNo se recomienda la utilización de los hipnóticos a largo plazo. Si se hace, siempre debe

estar monitorizado, con un diagnóstico y una pauta terapéutica específica.

BPara evitar la dependencia a las BZD se recomienda que su uso se restrinja al insomnio

agudo, con la dosis más baja posible y no más allá de 2 a 4 semanas de duración.

BComo hipnóticos de primera elección para el insomnio se pueden elegir tanto los

benzodiacepínicos como los no benzodiacepínicos, ya que no se han demostrado

diferencias significativas, ni clínicas ni en los efectos adversos, entre los mismos.

BSi un paciente no responde al tratamiento con un hipnótico, no se recomienda cambiar a

otro, salvo efectos secundarios directamente relacionados con un fármaco específico.

BSe recomienda utilizar el hipnótico más eficiente y con mejor respuesta para el paciente, a no

ser que se observen efectos secundarios directamente relacionados con el hipnótico elegido.

BEn caso de requerirse la utilización de BZD durante el embarazo, se debe usar la dosis

eficaz más baja y la duración de tratamiento más corta posible para evitar el riesgo de

defectos congénitos.


BLas nuevas pautas de administración discontinua con zolpidem, intermitente o a demanda según las necesidades del paciente, apoyado por técnicas de control de estímulos, pueden utilizarse a corto plazo como alternativa a la pauta de administración continua.

En la prescripción de los hipnóticos los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento y de los posibles efectos secundarios, incluyendo los problemas de dependencia y tolerancia asociados a su uso, así como la falta de estudios de eficacia a largo plazo

En la prescripción de los hipnóticos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.

Otros fármacos para el insomnio

Antidepresivos

B Hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de antidepresivos para el insomnio asociado al trastorno de depresión, pero no para el insomnio primario.

B No hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de trazodona y doxepin, hasta obtener resultados de estudios a largo plazo.

B No hay suficiente evidencia para recomendar en el tratamiento del insomnio la utilización de los antidepresivos amitriptilina y mirtazapina

Ramelteon

B Se necesita más estudios comparativos a largo plazo para recomendar la utilización del ramelteon en el tratamiento del insomnio.

No recomendados

B No se recomienda la utilización del hidrato de cloral, el meprobamato y los barbitúricos para el tratamiento del insomnio

Otros Tratamientos

Melatonina para el insomnio

BNo hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de melatonina en el tratamiento

del insomnio, hasta que ensayos de calidad metodológica demuestren su eficacia.

B No hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de la melatonina para la interrupción del uso prolongado de las BZD.


Acupuntura para el insomnio

B No hay estudios con suficiente calidad metodológica para recomendar el uso de la acupuntura en el tratamiento del insomnio primario.

Hierbas medicinales para el insomnio

B No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la valeriana ni la combinación de ésta con lúpulo para el tratamiento del insomnio

Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estén tomando o hayan tomado.

Autoayuda para el insomnio

B Se recomienda en los centros de salud, la aplicación de biblioterapia basada en principios de TCC, mediante manuales de autoayuda y guiada por los profesionales.

Tratamiento del insomnio en personas mayores




Inicialmente se recomienda tener en cuenta las posibles patologías concomitantes, la posibilidad de modificación de los factores del estilo de vida que afecten a la calidad del sueño y la contribución que algunos fármacos pueden tener en el insomnio.

BSe recomienda la terapia conductual y cognitivo-conductual (TCC), en personas mayores con insomnio; especialmente el control de estímulos y la restricción del tiempo en cama, apoyándolos con higiene del sueño.

En general no se recomienda la utilización de los hipnóticos en las personas mayores, debido a la desfavorable relación beneficio/riesgos.

B Hay suficiente evidencia para recomendar la utilización de antidepresivos para el insomnio asociado al trastorno de depresión, pero no para el insomnio primario.

No hay suficiente evidencia para recomendar la utilización del clometiazol en el tratamiento

del insomnio en personas mayores

B No se recomienda, en personas mayores con insomnio, la utilización de barbitúricos, antipsicóticos y antihistamínicos como la difenhidramina, la hidroxicina y la doxilamina.


Cuando se hace una prescripción de cualquier hipnótico, en una persona mayor, se recomienda empezar con la mitad de la dosis normal para los adultos

BEn las personas mayores consumidoras a largo plazo de hipnóticos, se recomienda una reducción gradual del fármaco, combinada con TCC, para ayudar a disminuir o abandonar el consumo de BZD.

B La melatonina* de liberación retardada puede ser utilizada en pacientes de 55 o más años con insomnio primario, ya que mejora la calidad del sueño y la somnolencia diurna

B Se necesita más estudios comparativos a largo plazo para recomendar, de forma generalizada, la utilización del ejercicio físico en el tratamiento de los pacientes mayores con insomnio.

* La melatonina en España tiene aprobado su uso para personas mayores de 55 años insomnes, pero no está comercializada.

Información al paciente y adherencia al tratamiento para el insomnio




D, Se recomienda proporcionar información al paciente con insomnio, incluyendo información general sobre el problema y sobre las intervenciones efectivas (ver información para el paciente: http://www.guiasalud.es/egpc/insomnio/pacientes/01_index.html).

D, Para mejorar la adherencia y facilitar una toma de decisiones compartida se han de tener en cuenta las experiencias, preferencias y expectativas del paciente con respecto a las decisiones terapéuticas a tomar.

D, Se recomienda favorecer que el paciente adquiera cierto grado de motivación para llevar a cabo las recomendaciones clínicas del profesional sanitario respecto a la higiene del sueño, control de estímulos, restricción del tiempo en cama y relajación.

D,

Hay que transmitir al paciente las barreras que pueden presentarse y el esfuerzo que supone el cumplimiento de ciertas intervenciones psicológicas, en relación con la adopción de nuevos patrones de comportamiento (mantener los mismos horarios de sueño todos los días, levantarse de la cama hasta que se vuelva a tener sueño y eliminar determinados hábitos-tabaco y alcohol).


2. Niveles de evidencia y grados de recomendación

Niveles de evidencia científica y grados de recomendación de SIGN

Niveles de evidencia científica

1++Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos

clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos

clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1-Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto

riesgo de sesgos.

2++Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.

Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta

probabilidad de establecer una relación causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y

con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.

Investigación cualitativa1

1 Esta categoría incluye los estudios de metodología cualitativa y no está contemplada por SIGN. Los estudios incorporados han sido evaluados a nivel metodológico, incluyéndose en esta categoría aquellos estudios más rigurosos.

Grados de recomendación

AAl menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y

directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica

compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

BUn volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2++,

directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia

entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+


CUn volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2+

directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia

entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++

DEvidencia científica de nivel 3 ó 4 ; o evidencia científica extrapolada desde estudios

clasificados como 2+

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elabora-ción de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.

2Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo

redactor.2 En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante

sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna eviden-cia científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una al-ternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

QEvidencia extraida de estudios cualitativos relevantes y de calidad. Esta categoría no

está contemplada por SIGN.

Niveles de evidencia científica y formulación de recomendaciones para preguntas sobre Diagnóstico (Adaptación del NICE de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination)

Niveles de evidencia científica

Tipo de evidencia científica

Ia Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de nivel 1.

Ib Estudios de nivel 1.

II Estudios de nivel 2. Revisión sistemática de estudios de nivel 2.

III Estudios de nivel 3. Revisión sistemática de estudios de nivel 3.

IV Consenso, opiniones de expertos sin valoración crítica explícita.


Estudios de Nivel 1

Cumplen :• Comparación enmascarada con una prueba de referencia

(“patrón oro”) válida.

• Espectro adecuado de pacientes.

Estudios de Nivel 2

Presentan sólo uno de estos sesgos:• Población no representativa (la muestra no refleja la población

donde se aplicará la prueba).

• Comparación con el patrón de referencia (“patrón oro”) inadecuado (la prueba que se evaluará forma parte del patrón oro o el resultado de la prueba influye en la realización del patrón oro).

• Comparación no enmascarada.

• Estudios casos-control.

Estudios de Nivel 3

Presentan dos o más de los criterios descritos en los estudios de nivel 2

Recomendación Evidencia

A Ia o Ib

B II

C III

D IV


3.

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4. Preguntas clave para ayudar en el diagnóstico

Historia del sueño

Preguntas principales Preguntas complementarias

1. Identificación de la queja de sueño

Patrones del sueño

¿Podría describir su patrón de sueño de

una noche cualquiera?

¿Podría hablar sobre sus hábitos de sueño?

¿Cuánto tiempo tarda en dormirse?

¿Cuántas veces se despierta y durante cuánto

tiempo?

¿Cuánto tiempo pasa durmiendo?

¿Cuántas noches a la semana le sucede esto?

¿Tiene problemas de ruido? ¿De temperatura?

¿De luz? ¿Interrupciones?

¿Cuáles son las horas de acostarse y levantarse

durante los días laborables? ¿Y durante los fines

de semana?

Calidad del sueño

¿Cómo percibe la calidad de su sueño? ¿Reparador?

¿Bueno, agradable?

¿Agitado, intranquilo?

Funcionamiento diurno

¿Cómo afecta el sueño nocturno a su

funcionamiento diurno?

Durante el día: ¿Se encuentra cansado?

¿Somnoliento? ¿Mala concentración? ¿Irritable?

Particularmente, ¿en qué momento del día?

¿En qué circunstancias, (conducción)?


2. Desarrollo del problema.

¿Recuerda cómo comenzó este problema

de sueño?

¿Asociado a algún acontecimiento o evento?

¿A alguna fecha o momento?

¿Hubo algún cambio importante en su vida en

esa época?

¿Ha habido variaciones desde entonces?

¿Algún factor que lo agrave o que lo mejore?

3. Historia de las quejas de sueño previas

¿Anteriormente usted solía dormir bien? ¿Cómo dormía cuando era niño?

¿Y cuando era joven?

¿Cómo eran los episodios (días, fechas,

resolución)?

4. Psicopatología, historia de funciona-miento psicológico

Habitualmente ¿Afronta bien los problemas?

¿Tiene algún problema psicológico?

¿Tiene problemas de ansiedad o depresión?

¿Se considera una persona con recursos?

¿Qué tipo de personalidad tiene?

Entrevista ante sospecha de insomnio primario

Criterios DSM-IV-TR Preguntas

A. El síntoma predominante es la dificultad

para iniciar o mantener el sueño, o no tener

un sueño reparador; durante al menos 1

mes.

- ¿Tiene usted dificultad para dormir por la noche?

- Una vez que decide dormirse, ¿tarda más de

media hora en conseguirlo?

- ¿Tarda más de 2 horas?

- ¿Se despierta durante la noche y permanece

despierto más de media hora sin desearlo, o de

una hora en total?

Modificada de: Morín CM, Espíe CA. Insomnio: A Clinical guide to assessment and treatment. 2004.


- ¿Se despierta antes de haber dormido 6 horas? - ¿Se despierta más de 2 horas antes de lo que deseaba? - ¿Se siente usted cansado al despertarse, con la sensación de no haber descansado nada? Si es afirmativo: ¿Cuántas noches a la semana le ocurre esto?, ¿3 o más?¿Ha tenido estos problemas durante más de un mes?

B. La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

- ¿Este problema para dormir le hace sentirse tan cansado, fatigado o adormilado que le ha provocado un deterioro de las actividades cotidianas?

C. La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño.

- Explorar si el problema aparece de forma exclusiva durante:

o Narcolepsia. o Trastorno del sueño relacionado con la

respiración. o Trastorno del ritmo circadiano. o Parasomnia.o Síndrome de piernas inquietas

- obtener información complementaria de la persona que duerme con el paciente

D. La alteración no aparece en el transcurso de otro trastorno mental.

- Comprobar de forma especial:o Trastorno depresivo mayor. o Trastorno de ansiedad generalizada. o Trastorno de pánico.o Delirio.

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos)

Sondear si toma algo para dormir y abuso de sustancias estimulantes.

F. La alteración no es debida a los efectos de una enfermedad médica.

Sondear enfermedades médicas

Modificada de: Vázquez C, Muñoz M. Entrevista Diagnóstica en Salud Mental. 2004; Madrid. Insomnia: assessment and management in primary care. National Heart, Lumg and Blood Institute Working Group on Insomnia. Am Fam Physician. 1999; 59: 3029-3038.


5. Diario de sueño-vigilia

Consignas para el paciente:- Rellenarlo todas las mañanas, en función de los recuerdos de la noche

anterior (el diario de sueño no es un instrumento de precisión).- Rellenarlo cada noche, para informar sobre las condiciones del

sueño durante el día (por ejemplo, siestas).- Mantenerlo actualizado, sobre todo durante el período de

observación, para obtener una visión global de los cambios en el sueño con el paso del tiempo.


FECHA

DD/MM/AA 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

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Sombrear las casillas que corresponden a las horas de sueño y siesta1- Señale en el diario la información que se indica a continuación, escribiendo la letra que corresponda: Hora de acostarse: A Hora de levantarse: L Hora en que se apaga la luz (oscuridad): O Despertares nocturnos: D Luz encendida: E

Ejemplos:

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El tiempo mínimo óptimo de registro sería de 15 días, siendo de 2 meses si se pretende abarcar la fase de tratamiento

Diario de sueño-vigilia


FECHA

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Sombrear las casillas que corresponden a las horas de sueño y siesta1- Señale en el diario la información que se indica a continuación, escribiendo la letra que corresponda: Hora de acostarse: A Hora de levantarse: L Hora en que se apaga la luz (oscuridad): O Despertares nocturnos: D Luz encendida: E

Ejemplos:

DD/MM/AA 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00

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1 L AE O

El tiempo mínimo óptimo de registro sería de 15 días, siendo de 2 meses si se pretende abarcar la fase de tratamiento


6. Instrumentos de medida del insomnio: escalasISI (Insomnia Severity Index) - Índice de Gravedad del Insomnio(autoadministrada)

1. Indica la gravedad de tu actual problema(s) de sueño: Nada Leve Moderado Grave Muy grave

Dificultad para quedarse dormido/a: 0 1 2 3 4Dificultad para permanecer dormido/a: 0 1 2 3 4Despertarse muy temprano: 0 1 2 3 4

2. ¿Cómo estás de satisfecho/a en la actualidad con tu sueño?Muy satisfecho Moderadamente satisfecho Muy insatisfecho 0 1 2 3 4

3. ¿En qué medida consideras que tu problema de sueño interfiere con tu funcionamiento diario (Ej.: fatiga durante el día, capacidad para las tareas cotidianas/trabajo, concentración, memoria, estado de ánimo etc.)? Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo 0 1 2 3 4

4. ¿En qué medida crees que los demás se dan cuenta de tu problema de sueño por lo que afecta a tu calidad de vida? Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo 0 1 2 3 4

5. ¿Cómo estás de preocupado/a por tu actual problema de sueño? Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo 0 1 2 3 4

Corrección:Sumar la puntuación de todos los ítems: (1a + 1b + 1c + 2 + 3 + 4 + 5) = ____El intervalo de la puntuación total es 0-28.

Interpretación:La puntuación total se valora como sigue:0-7 = ausencia de insomnio clínico8-14 = insomnio subclínico15-21 = insomnio clínico (moderado)22-28 = insomnio clínico (grave)

Fuente: Bastien CH, Vallieres A, Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med. 2001; 2:297-307


PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) - Índice de Calidad del sueño de Pittsburgh (autoadministrada)

INSTRUCCIONES: Las siguientes cuestiones hacen referencia a tus hábitos de sueño sólo durante el último mes. Tus respuestas deben reflejar fielmente lo ocurrido la mayoría de días y noches del último mes. Por favor contesta a todas las preguntas.

1. Durante el último mes, ¿a qué hora solías acostarte por la noche?HORA HABITUAL DE ACOSTARSE: ________

2. Durante el último mes, ¿cuánto tiempo (en minutos) te ha costado quedarte dormido después de acostarte por las noches?NUMERO DE MINUTOS PARA CONCILIAR EL SUEÑO: ________

3. Durante el último mes, ¿a qué hora te has levantado habitualmente por la mañana?HORA HABITUAL DE LEVANTARSE: _________

4. Durante el último mes, ¿cuántas horas de sueño real has mantenido por las noches? (puede ser diferente del numero de horas que estuviste acostado)HORAS DE SUEÑO POR NOCHE: __________

Para cada una de las cuestiones siguientes, selecciona la respuesta más adecuada a tu situación. Por favor contesta todas las preguntas de detrás de la página.

5. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia has tenido un sueño alterado a consecuencia de....?

(a) no poder conciliar el sueño después de 30 minutos de intentarlo: No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces

durante el último mes a la semana a la semana a la semana

(b) despertarse en mitad de la noche o de madrugada: No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(c) tener que ir al baño: No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(d) no poder respirar adecuadamente: No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(e) tos o ronquidos: No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(f) sensación de frío: No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(g) sensación de calor: No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces



(h) pesadillas No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(i) sentir dolor No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(j) otra causa(s), describir: ___________________________________________________

¿Con qué frecuencia ha tenido un sueño alterado a consecuencia de este problema? No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


6. Durante el último mes, ¿cómo calificarías, en general, la calidad de tu sueño? Muy buena Bastante buena Bastante mala Muy mala

7. Durante el último mes, ¿con que frecuencia tuviste que tomar medicinas (prescritas o automedicadas) para poder dormir?

No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces durante el último mes a la semana a la semana a la semana

8. Durante el último mes, ¿con que frecuencia tuviste dificultad para mantenerte despierto mientras conducías, comías o desarrollabas alguna actividad social?

No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces durante el último mes a la semana a la semana a la semana

9. Durante el último mes, ¿cómo de problemático ha resultado para ti el mantener el entusiasmo por hacer las cosas?

No ha resultado problemático en absoluto Sólo ligeramente problemático Moderadamente problemático Muy problemático

10. ¿Tienes pareja o compañero/a de habitación? No tengo pareja ni compañero/a de habitación Si tengo pero duerme en otra habitación Si tengo, pero duerme en la misma habitación y distinta cama Si tengo y duerme en la misma cama

Si tienes pareja o compañero/a de habitación con el que duermes, con qué frecuencia, durante el último mes, te ha dicho que has tenido...

(a) ronquido fuertes No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) - Índice de Calidad del sueño de Pittsburgh (continuación)


(b) largas pausas entre las respiraciones mientras dormía No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(c) temblor o sacudidas de las piernas mientras dormía No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(d) episodios de desorientación o confusión durante el sueño No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


(e) otro tipo de trastorno mientras dormía, por favor descríbelo: __________________ No me ha ocurrido Menos de una vez Una o dos veces Tres o más veces


Interpretación: Las 4 primeras preguntas se contestan de forma concreta. Las restantes se contestan mediante una escala con 4 grados. Al ser corregido sólo se valoran las 18 primeras preguntas, que son las que debe contestar el propio sujeto (las 5 últimas las debería contestar el compañero de cama). De la puntuación se obtienen 7 puntuaciones que nos informan de otros tantos componentes de la calidad de sueño: calidad subjetiva, latencia de sueño, duración de sueño, “eficiencia de sueño”, perturbaciones de sueño (frecuencia de alteraciones como tos, ronquidos, calor, frío…), uso de medicación hipnótica, disfunción diurna (facilidad para dormirse realizando alguna actividad como cansancio). Cada componente recibe una puntuación discreta que puede ir de 0 a 3. Una puntuación 0 indica que no existen problemas a ese respecto, mientras que si es de 3 señala graves problemas a ese nivel. La suma de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los componentes parciales genera una puntuación total (PT), que puede ir de 0-21. Según Buysse y cols, una PT de 5 sería el punto de corte que separaría a los sujetos que tienen buena calidad de sueño de aquellos que la tienen mala: una puntuación igual o inferior a 5 señalaría a los buenos dormidores.

Fuente: Macías Fernández JA, Royuela Rico A. La versión española del Índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh. Informaciones Psiquiátricas 1996; 146:465-472 2009.Buysse DJ, Reynolds CF, III, Monk TH et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practise and research. Psychiatry Res. 1989; 28:193-213.


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8. Recomendaciones para ayudar a los pacientes a corregir creencias y actitudes sobre el insomnio

• Mantenga unas expectativas realistas acerca de la cantidad de sueño nocturno que uno puede conseguir.

• Examine a qué atribuye las causas del insomnio. En ocasiones el insomnio ocurre

por factores que podemos controlar (haber tomado alcohol, por ejemplo) y en otras

ocasiones por factores que no (una mala digestión, un disgusto reciente, por ejemplo).

• No eche la culpa de todo lo malo que ocurra durante el día únicamente al insomnio. Examine qué otras cosas han podido causar su bajo rendimiento, mal genio o

sensación de cansancio.

• No haga de una mala noche de sueño una catástrofe.• Todos podemos tener en algún momento una noche de insomnio. No le dé tanta

importancia al sueño.

• Desarrolle cierta tolerancia a los efectos de una noche de insomnio. Tras una

noche de insomnio es normal sentirse agotado, haga actividades placenteras, y no le

eche la culpa de todo lo malo al insomnio.

• No se esfuerce en dormir. El sueño es un proceso fisiológico, nunca debemos forzarnos

a dormir si no tenemos sueño.


9. Objetivos terapéuticos de determinadas intervenciones en el insomnio*

a. Educación para la saludObjetivos:

Dotar de información adecuada sobre el sueño

Facilitar la aceptación y el seguimiento del tratamiento

•

•

b. Higiene del sueñoObjetivos:

Favorecer mejores hábitos de sueño

Aumentar la conciencia y el conocimiento del impacto de los hábitos de salud y los factores

del entorno en el sueño

Protegerse contra factores potencialmente perjudiciales para el sueño: estilo de vida y el

entorno, incluyendo la alimentación, el ejercicio físico, el uso de alcohol y de sustancias;

además del ruido, la luz y la temperatura

Romper con la creencia: “esos factores ni me afectan ni son importantes”

Aunque una higiene del sueño inadecuada raramente es por sí misma la causa primaria del

insomnio, puede entorpecer el progreso e interferir en los esfuerzos clínicos para modificar otros

patrones de conducta poco apropiados y las cogniciones que no son funcionales.

•

•

•

•

c. Procedimiento de control de la respiración para facilitar el sueñoObjetivos:

Reducir el nivel de activación fisiológica.

Reducir el tiempo que uno tarda en dormirse.

Al dormir se produce un aumento de dióxido de carbono en sangre. A su vez, éste produce

un efecto sedante. Dicho procedimiento de respiración pretende producir un aumento de la

concentración de CO2 en sangre.

•

•

d. Control de estímulos

Objetivos:

Romper el condicionamiento entre los estímulos ambientales y el insomnio.

Fomentar otros estímulos que induzcan a dormir.

•

•


La forma en que se ha producido el condicionamiento entre ciertos estímulos ambientales y el

insomnio suele ser:

El paciente típicamente se ha ido a la cama en un estado de activación emocional y fisiológica

incompatible con dormir. Sin embargo, se queda en la cama intentando dormir y ni sale de ella

ni de la habitación. Entonces, el hecho de estar despierto en la cama se asocia a los estímulos

ambientales (la habitación, la cama, etcétera). Si esta asociación se produce con frecuencia, el

condicionamiento será cada vez más fuerte, y el insomnio se producirá con mayor frecuencia ya

que el propio entorno de dormir se ha convertido en un estímulo (condicionado) del no dormir.

Cuando el paciente ha desarrollado miedo a no dormir, este condicionamiento desencadenará

reacciones incompatibles con dormir (excesiva activación emocional) incluso antes de irse a la

cama, y por tanto, otros estímulos ambientales u otras conductas se verán condicionadas (por

ejemplo, la rutina antes de dormir, leer un libro cuando no se puede dormir, etcétera). Lo mismo

es aplicable en caso de que el problema sean los despertares a lo largo de la noche, ya que el

problema del individuo es la incapacidad para volver a quedarse dormido tras el despertar.

e. Restricción de sueño Los insomnes tienden a pasar un tiempo excesivo en la cama para compensar su déficit de

sueño y para asegurarse que consiguen su parte “necesaria” de sueño; con el tiempo esta

estrategia sólo consigue perpetuar el insomnio.

Objetivos:

Producir un estado de ligera privación de sueño que, a su vez, produce un inicio del sueño

más inmediato, mejora la continuidad del sueño y facilita un sueño más profundo (con más

cantidad de fases 3 y 4).

Reducir la cantidad de horas que se pasan en la cama (intentando que se aproximen lo más

posible al tiempo de sueño estimado)

Incrementarlas gradualmente hasta conseguir una duración óptima del sueño.

El tiempo permitido en cama se irá ajustando en función de la “eficiencia” del sueño (ES).

Ésta se calcula con la siguiente fórmula: [Tiempo total de sueño (TTS) / Tiempo total en

cama (TEC)] x 100 = ES

El tiempo en cama se incrementará de 15 a 20 min cuando la ES haya sido de más del 85%

en la semana previa. Se reducirá en la misma medida cuando la ES haya permanecido por

debajo del 80% y no se modificará cuando la ES esté entre el 80% y el 85%. Se harán ajustes

periódicos hasta que se consiga una duración óptima del sueño.

•

•

•

•


Indicaciones:

a) El tiempo en cama no debe reducirse a menos de 4 ó 5 horas por noche, al margen de lo

poco satisfactoria que pueda ser la “eficiencia” del sueño. Es mejor restringir inicialmente el

tiempo en cama tanto como el paciente lo pueda tolerar.

b) El criterio específico de ES utilizado para modificar el tiempo permitido en cama puede cam-

biarse en función de cada situación clínica.

c) Los cambios en el tiempo en cama permitido se suelen hacer semanalmente, aunque en

ocasiones puede ser necesario hacer cambios más frecuentes.

d) La restricción del sueño implica prescribir una “ventana de sueño” específica (momento de

acostarse y momento de levantarse), más que una cantidad obligatoria de tiempo que se

debe pasar en la cama.

e) El paciente debe poder elegir tanto la hora de acostarse como la hora de levantarse. Por

ejemplo, uno puede elegir acostarse a las 23 horas, pero debe levantarse cinco horas más

tarde (es decir, a las 4 de la madrugada). Por tanto, es preferible mantener una hora de

levantarse regular y reajustar solamente el momento de acostarse.

f) Los límites mínimos y máximos del tiempo permitido en cama deben basarse tanto en el

sueño nocturno como en el funcionamiento diurno.

* En la versión completa y resumida de la GPC se incluye información para el profesional de AP y para el paciente

sobre estas intervenciones.

P.V.P.: 10 euros

www.msps.eswww.madrid.org/lainentralgo

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

La noche anterior fui a la cama a las (hora)

Me levante esta mañana a las (hora)

Dormí un total de (horas)

Me desperté durante la noche(número de veces)

Numero de bebidas con cafeínaconsumidas hoy

Hora de la última bebida con cafeínabebida hoy

Ejercicio realizado hoy (minutos)

¿Que hice en la hora anterior a ir a dormir?

Diario de Sueño

Llenar en la mañana

Estado de ánimo hoy (0=terrible, 10=bueno)

Llenar en la tarde

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