DECLARATION N°

1 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION A CMV CHEZ LA MERE Recherché Non recherché

Année :

RECENSEMENT DES INFECTIONS A CMV: MERE / FOETUS / NOUVEAU-NE

Date de début de grossesse (JJ/MM/AAAA) :

Gestité : Parité :

Nombre d'enfant(s) de<3ans gardé(s) à domicile :

Profession en lien avec des enfants <3ans: Oui non non renseigné

Si oui, précisez : Dans un centre de soins Garde d'enfant(s) à domicile Crèche Autre

Pays de naissance : Si différent de la France,date arrivée en France :

Grossesse multiple : OuiNon

Nombre d'enfant(s) de<3ans gardé(s) en crêche :

Code postal de résidence:

Date de naissance :

Nom : Prénom :N° d'anonymat :

DONNEES CLINIQUES

Si oui, nombre de foetus:

Contexte diagnostique : Demande de la mèreDemande du médecin Dépistage systématique

Pour signes échographiques : Oui Non Non renseigné

Pour symptomes maternels : Oui Non Non renseigné

Si oui, lesquels : FièvreFatigueMyalgie, arthralgie

Maux de têtePharyngiteCytolyse

LymphocytoseAdénopathieAutre

Si demande du médecin:

Patienteimmunodéprimée :

Oui Non

non renseigné

Si oui : Durant une grossesse antérieure En vue de la grossesse actuelle Autre

IgM : Positif

Négatif

Non renseigné

IgG : Positif

Négatif

Non renseigné

Sérologie pour la toxoplasmose : Positif Négatifnon renseigné

Sérologie pour le CMV pendant la grossesse : Oui Non Non renseigné

Sérologie pour le CMV avant la grossesse: Oui Non Non renseigné

IgM : Positif Négatif Non fait Non renseigné

Avidité des IgG mesurée :

OuiNon

Non renseigné

Si oui, date : en SA :

Méthode : Abbott

BioMerieux

DiaSorin

Euroimmun

Siemens

Radim

Roche

AutreRésultat :

Méthode:

IgG : Positif Négatif Non fait Non renseignéMéthode:

DONNEES BIOLOGIQUES

%Page 1/7

DECLARATION N°

Prélèvements maternels disponibles pour le CNR

Serum

Souche virale(serum)

Sang total

Souche virale(sang total)

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Génotype de la souche :

PCR sur sang total maternel : Oui Non Non renseigné

PCR sur sérum maternel : Oui Non Non renseigné

Si oui, charge virale : ou

Interprétation :PositifNégatif

copies/mlUI/ml

Si oui, charge virale : ou

Interprétation :Positif

Négatif

copies/mlUI/ml

log

,

log,

Biologie moléculaire du CMV pendant la grossesse : Oui Non Non renseigné

CONCLUSION

Diagnostic : Primo-infection maternelleInfection maternelle secondaireEquivoque Pas d'infection

TRAITEMENT pour le CMV pendant la grossesseOuiNonNon renseigné

Si oui, lequel : ImmunoglobulinesValaciclovirAutre

Si autre, préciser :

Raison du traitement :Essai cliniqueEngagement de la responsabilité du médecin

DEVENIR DE LA GROSSESSE

NaissanceIVGIMG

Non connu Mort foetale in utero

Si naissance, terme (SA) :

Recherche d'infection foetale à CMV : Oui Non non renseigné

Recherche d'infection à CMV à la naissance : Oui Non non renseigné

REMPLIR PARTIE 2

REMPLIR PARTIE 3

Page 2/7

Trimestre : 1er2ème3ème

2 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION FOETALE A CMV Recherché Non recherché

DECLARATION N°

DONNEES CLINIQUES

Contexte Primo-infection chez la mèreInfection secondaire chez la mère

Découverte d'anomalies échographiquesAutre

Echographie : Oui Non Non renseigné

Si oui, date de la plus récente (SA) :

Cerveau : NormalVentriculomégalie

Kyste sub-ependymal

Trouble de la gyration

Kyste des cornes occipitales

LissencéphalieHypoplasie cérébelleuseCalcificationsHémorragie intraventriculaireHémorragie intracérébraleAgénésie du corps calleuxHypoplasie du corps calleuxMicrocéphalie (périm<5e percentile)Image en candélabreHalo ventriculaire hyper-échogène

Taille (mm) :

Nombre : Taille (mm) :

Cloisonintraventriculaire : Oui

Non

Si oui, nombre :

et taille (mm) :Taille (mm) :

Examens réalisés

Abdomen : Normal Hépatomégalie

Splénomégalie

AscitesIntestin hyper-échogèneCalcifications hépatiques Taille (cm) :

Taille (cm) :

Liquide amniotique : Normal Oligo-amnios

Hydramnios

Citerne la plus profonde (cm) :

Citerne la plus profonde (cm) :

Epaisseur au niveau de l'insertion du cordon (cm) : Calcifications : Oui NonNon renseigné

Thorax : NormalEpanchement péricardiqueEpanchement pleural

Cardiomégalie

RCIU < 5e percentile : Oui Non Non renseigné

Placenta :

IRM : Oui Non Non renseigné

Si oui, date (SA) :

Cerveau : NormalVentriculomégalie

Kyste sub-ependymal

Trouble de la gyration

Kyste des cornes occipitales

Lissencéphalie

Hypoplasie cérébelleuseCalcificationsHémorragie intraventriculaireHémorragie intracérébraleAgénésie du corps calleuxHypoplasie du corps calleuxMicrocéphalie (périm<5e percentile)

PorencéphalieSchizencéphalieAnomalie des signaux cérébelleux

Taille (mm) :

Nombre : Taille (mm) :

Cloisonintraventriculaire : Oui

NonSi oui, nombre :

et taille (mm) :

Taille (mm) :

Page 3/7

DECLARATION N°DONNEES BIOLOGIQUES

Amniocentèse : Oui Non Non renseigné

Si oui, date (SA) :

Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : Positif

NégatifPonction de sang foetal : Oui Non Non renseigné

Si oui, date (SA) :

Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif

Virémie : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif

IgM : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif

PCR : Oui Non Non renseigné

Si oui, chargevirale :

ou

Interprétation :PositifNégatif

copies/mlUI/ml

PCR : Oui Non Non renseigné

Si oui, chargevirale : ou

Interprétation :PositifNégatif

copies/mlUI/ml

log,

log,

CONCLUSION du diagnostic prénatal : Infection congénitale Pas d'infection congénitale

Sexe: Masculin Féminin

Contexte du diagnostic : Diagnostic prénatal d'infection au CMVPrimo-infection maternelle

Anomalies échographiquesSignes cliniques à la naissance

APGAR à 1mn :

3 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION A CMV CHEZ LE NOUVEAU -NE Recherché Non recherché

Code postal de résidence de la mère :

Date de naissance :

Nom : Prénom :N° d'anonymat :

(de 0 à 2 mois)

DONNEES CLINIQUES

Terme à la naissance (SA):

Poids à la naissance (g): Taille (cm):

APGAR à 5mn :

Naissance par: Voie basse non instrumentaleVoie basse instrumentaleCaesarienne programméeCaesarienne en urgence

Signes cliniques à la naissance : Oui Non Non renseigné

Si oui, lesquels : PrématuritéRCIU<10e percentilePurpuraChoriorétinite

MicrocéphalieHépatosplénomégalieSurdité

Périmètre cranien (cm):

Décès du nouveau né au coursdes 2 premiers mois :

OuiNon

Si oui, date :

Page 4/7

Prélèvements du foetus disponibles pour le CNRSang foetal

Souche virale(sang)

Liquide amniotique

Souche virale(liq. amn.)

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Génotype de la souche :

DECLARATION N°

DONNEES BIOLOGIQUES

Signes biologiques à la naissance:

Oui Non Non renseigné

Si oui, lesquels : Anémie hémolytiqueThrombopénie

HyperbilirubinérieALAT > 55 U/L

Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif

- Urines analysées : Oui Non Non renseigné

Si oui, date :

Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif

- Salive analysée : Oui Non Non renseigné

Si oui, date :

Culture : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatif

- Sang analysé : Oui Non Non renseigné

Si oui, date :

IgM : Oui Non Non renseigné Si oui, résultat : PositifNégatifRétrospectif sur Guthrie : Oui Non Non renseigné

PCR : Oui Non Non renseigné

PCR : Oui Non Non renseigné

PCR : Oui Non Non renseigné

Si oui, chargevirale :

ouInterprétation :

PositifNégatif

copies/mlUI/ml

Si oui, chargevirale :

ouInterprétation :

PositifNégatif

copies/mlUI/ml

Si oui, chargevirale :

ouInterprétation :

PositifNégatif

copies/ml

UI/ml

ouInterprétation :

PositifNégatif

copies/mlUI/ml

Si oui, chargevirale :

log,

log,

log,

log,

Recherche du CMV à la naissance : Oui Non Non renseigné

Prélèvements du nouveau né disponibles pour le CNR:

Urines

Salive

Souche virale (urines)

Souche virale (salive)

Souche virale (sang)

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Date du prélèvement :

Génotype de la souche :

CONCLUSIONDiagnostic post-natal : Infection congénitale Pas d'infectionInfection acquise

TRAITEMENT pour le CMV chez le nouveau-né :

ouinonnon renseigné

Si oui, précisez :

Page 5/7

Sang Date du prélèvement :

4 - SUIVI PEDIATRIQUE DE L'ENFANT JUSQU'A 10 ANS Effectué Non effectué

DECLARATION N°

Date de la visite :

ans mois

Contexte du suivi : Lié à l'infection congénitaleLié à l'infection acquise (en période néonatale)Demande de la famille ou du médecintraitant pour apparition de symptômes

Date de naissance :

Nom : Prénom : N° d'anonymat :

BILAN ORL : Effectué Non effectué

Surdité : OuiNon

Surdité légère : Droite Gauche

Surdité sévère : Droite Gauche

Surdité profonde : Droite GaucheAtteinte vestibulaire(retard de la marche) :

Droite Gauche

Précisez :

Age de l'enfant :

Si oui, précisez :

Stade actuel du langage :

AucunBabillagesPremiers motsAssociation de motsPhrases

Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) :

BILAN NEUROLOGIQUE : Effectué Non effectué

Conclusion :Examen normal

Retard psychomoteur

Autre

Précisez :

Précisez :

Décision :

Traitement

Autre

Précisez :

Précisez :

Maintien de la position assise : AcquisNon acquis

Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) :

Marche : AcquiseNon acquise

Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) :

Page 6/7

Décision :

SurveillanceRééducation orthophoniqueProthèse auditiveImplant cochléaireAutre

Côté : Droit GaucheCôté : Droit Gauche

DECLARATION N°

BILAN OPHTALMOLOGIQUE : Effectué Non effectué

Conclusion :Examen normalTroubles visuels Précisez :

Décision :

Traitement

Autre

Précisez :

Précisez :

PROCHAINE VISITE programmée le :

EXAMENS COMPLEMENTAIRES liés à l'infection par le C MV : Effectués Noneffectués

Précisez :

Précisez :

Surveillance

Lesquels :

Imagerie

Autre

Page 7/7