RCA อย่างเรียบง่ายและได้ผล

รศ.พญ.ยวุเรศมคฐ์ สิทธิชาญบญัชา

อ.กนกรตัน์ แสงอาํไพ

2

Scoring Guideline 2011

3

4

ประสบการณ์ในการทาํ

RCA ของท่าน ?

• นโยบายของทีม RM ท่ีกาํหนดระดบัความรนุแรงของความเส่ียงท่ีต้องทาํ RCA และการติดตามกาํกบัการปฏิบติัตามนโยบาย

• ทศันคติของทีมต่อการทาํ RCA : กงัวล กลวัความผิด ไม่ได้เป็นการร่วมแก้ปัญหา

• มีการทาํ RCA กรณีความเส่ียงระดบัรนุแรง หรือ GHI เท่านัน้

• RCA แยกตามแต่ละหน่วยงาน ไม่มีการทาํ RCA ร่วมกบัทีมระบบ/หน่วยงานท่ีเก่ียวข้อง

• สรปุผลการทาํ RCA เหตกุารณ์สาํคญั/ความเส่ียงส่วนใหญ่มกัเกิดจาก

- ไม่มีแนวทางปฏิบติั

- บคุลากรขาดความรู ้ขาดความตระหนัก

- บคุลากรไม่ปฏิบติัตามแนวทาง

• เป็นหน้าท่ีรบัผิดชอบของคนใดคนหน่ึงในหน่วยงาน / เจ้าหน้าท่ีในหน่วยงานรบัรู้เป็นบางคน

• ผลจากการทาํ RCA มุ่งแก้ปัญหาหลงัเกิดเหตกุารณ์ / นําไปปรบัปรงุเฉพาะเรือ่งท่ีหน่วยงานสามารถจดัการได้

• ไม่ขยายโอกาสการเรียนรู้จากการทาํ RCA

• ผลการ RCA หลายๆเหตกุารณ์ท่ีนํามาทาํ RCA พบปัญหาลกัษณะคล้ายกนั แต่เกิดต่างหน่วยงาน หรือ ต่างเวลา

Pitfalls ของการทาํ RCA

5

6

RCA (Root Cause Analysis) วิเคราะหใ์ห้เหน็ต้นตอของปัญหา

ใช้ Systems Thinking จาก event -> pattern -> structure -> mental model

7

RCA เรียบง่าย ในชีวิตประจาํวนั?

• When : เม่ือไรจะต้องทาํ RCA ?

- เม่ือเหตกุารณ์มีความรนุแรง มีผลกระทบสงู ทาํ RCA ทุกราย เป็นรายกรณี

- เม่ือเหตกุารณ์มีความรนุแรงตํา่ ให้ดแูนวโน้ม หากเกิดซํา้

ควรทาํ RCA ในภาพรวม

• How :

- จะใช้วิธีการ มีขัน้ตอนอย่างไรในการทาํ RCA ?

ท่ีจะนําไปสู่การออกแบบระบบหรือกระบวนการทาํงานแบบใหม่

เพ่ือป้องกนัและลดความเส่ียงท่ีจะเกิดซํา้ใหม่?

8

When ?

9

เรียนรู้จากความผิดพลาด : How ?

10

1.Story & Timeline

11

2. Potential Change

12

3. Listen to Voice of staff

• รบัฟงัขอ้มูลจากผูท้ี่เกี่ยวขอ้งดว้ยบรรยากาศที่ผูบ้อกเลา่รูส้กึปลอดภยั

• รบัฟงัวา่ ณ จุดที่มีโอกาสการตดัสนิใจหรอืการกระทาํนั้น ผูเ้กี่ยวขอ้งอยู่ใน

สถานการณ์อย่างไร เหน็อะไร ไดร้บัขอ้มูลอะไร ประเมินสถานการณ์ว่าอย่างไร

• ตอ้งการความช่วยเหลอืและสิง่อาํนวยความสะดวกอะไรบา้ง

• มีความไม่แน่ใจหรอืมีสมมตฐิานอะไรบา้ง

• สิง่ที่ช่วยตดัสนิใจในขณะนั้นคอือะไร

13

4. Swiss Cheese• พจิารณาปราการป้องกนัเหตกุารณ์ไม่พงึประสงคท์ี่มีการกาํหนดไว ้และรอยโหวท่ี่

เกดิข้ึนในปราการดงักลา่ว

• เนน้ปราการที่เกี่ยวขอ้งกบัจุดที่มีโอกาสเปลี่ยนแปลงเป็นสาํคญั การออกแบบระบบงาน เช่น

- การใหข้อ้มูลและฝึกอบรม การสือ่สาร

- การมอบหมายงาน

- การนิเทศงาน

- สิง่แวดลอ้มในการปฏบิตังิาน

- อปุกรณ์/เครื่องมือ/เทคโนโลยี

- การควบคมุกาํกบั14

15

5. Creative solution

• นําช่องโหวข่องปราการป้องกนัที่พบมาสรา้ง Creative Solution เพือ่ป้องกนั

ปญัหา ทาํใหดี้ข้ึน , ตรวจจบัไดเ้รว็ข้ึน ลดความสูญเสยีที่อาจเกดิข้ึน

• การฝึกฝนหา Creative Solution ตามขัน้ตอนเหลา่น้ีบ่อยๆ กบัเรื่องที่เหมือน

เป็นเรื่องเลก็นอ้ย เช่น ลมืใหย้าผูป่้วย , ผล Lab ที่ไม่ถกูนํามาใช,้ ประวตับิาง

เรื่องที่ไม่ถกูซกั จะทาํใหเ้รามีความชํานาญและสามารถจดัการกบัปญัหาที่

ซบัซอ้นมากข้ึนไดไ้ม่ยาก

16

- Bow – tie Approach / FMEA

- Hierarchy of Control

- Human Factor Concept

Creative Design

17

18

19

Human Factor Engineering/HFE

20

จดุอ่อนท่ีมกัจะพบ

21

ออกแบบระบบงานอย่างสรา้งสรรค์

22

การออกแบบทรพัยากรบคุคล

ส่งเสริมการตดัสินใจท่ีปลอดภยั• กาํหนดบทบาทบคุลากรท่ีชดัเจน

• ทกุคนได้รบัการฝึกอบรมเร่ืองความปลอดภยัและการพฒันาคณุภาพ

• มีการจดั Stress debriefing โดยใช้ Peer counselors หลงัเกิดเหตุ

• ผูเ้ก่ียวข้องได้รบั support จากผูบ้ริหารโดยไม่กล่าวโทษ

2323

ออกแบบโดยการมีสว่นร่วมของผูป่้วย /ครอบครวั

• Listen : รบัฟงัสิง่ที่ผูป่้วยและญาตวิติกกงัวล รบัฟงัประสบการณ์ผูป่้วยและญาต ิใหผู้ป่้วย /

ครอบครวัมีสว่นรว่มในการออกแบบและสะทอ้นกลบั

• Love : ตอบสนองต่อ Concern ของผูป่้วยและครอบครวัอย่างรวดเรว็ ดว้ยความตัง้ใจ เขา้ใจ

เหน็ใจและอาจแสดงออกดว้ยการสมัผสั ใชแ้นวคดิ Momma test ในการตอบสนองและรบัรู ้

ความรูส้กึในมมุมองของคนไขแ้ละช่วยเหลอืดว้ยความรกั

• Communication : สือ่สารขอ้มูล อธบิายความเสีย่งต่างๆ ที่ผูป่้วย/ญาตไิม่สบายใจดว้ย

เหตผุลทางวชิาการ ทวนสอบกลบัเพือ่ความเขา้ใจ บอกกลา่วผูป่้วยและครอบครวัเมื่อมี

เหตกุารณ์ไม่พงึประสงค์ สือ่สารแนวทางการรกัษา แผนการรกัษากรณีเกดิภาวะแทรกซอ้น

• Share Decision Making : ใหผู้ป่้วย/ญาตมิีสว่นรว่มในการตดัสนิใจเลอืกแผนการรกัษา

ภายใตค้วามเขา้ใจ ภาวะเสีย่งและภาวะแทรกซอ้นที่ไดร้บั

• Empowerment : การใหผู้ป่้วย/ญาตมิีสว่นรว่มในการป้องกนัความเสีย่งที่มีโอกาสเกดิ

24

24

การจดัการกระบวนการ

• ปรบัปรุงระบบงานเพือ่ลดการพึง่พาความจาํและการตรวจสอบ

• เครื่องช่วยการจาํ การคดิ การตดัสนิใจ การสง่สญัญาณเตอืน

• ใช ้Checklist , protocol, reminder, standardized, equipment, forms, times

• การสือ่สาร , การใหข้อ้มูล ณ จุดที่ตอ้งใช้

• การฝึกอบรม , สิง่แวดลอ้มที่เอื้อต่อการทาํงาน

• แนวทางการตดัสนิใจ , ระบบการขอคาํปรกึษา

• ลดขัน้ตอนการดูแลใหเ้หลอืนอ้ยที่สดุ มีการสง่มอบนอ้ยที่สดุ

• ออกแบบการดูแลใหม้ีโอกาสแกไ้ขภาวะวกิฤตไดท้นัทใีนระบบ

• นํารอ่งการออกแบบใหม่ กอ่นที่จะขยายผล

• ลงทนุ IT เพือ่ความปลอดภยัผูป่้วย

• รบัฟงัขอ้มูลจากผูใ้ชเ้ครือ่งมือ อปุกรณ์และเทคโนโลยกีอ่นที่จะมีการจดัซ้ือ

• ทดลองใชเ้ครื่องมือ อปุกรณ์และเทคโนโลยกีอ่นที่จะใชอ้ย่างกวา้งขวาง 25

25

ขอ้มูลที่จะนําไปใชป้ระโยชน์

จากการทาํ RCA ?

26

• ผูป่้วยชาย อาย ุ85 ปี no underlying disease มาถงึ รพ. 19.30 มาดว้ยอาการอกัเสบขาซา้ย บวมแดงตัง้แต่ใตเ้ข่าถงึหวัแม่เทา้ คลาํอุน่ไม่ปวด ไม่มีไข ้เป็นมา 1 วนั

• V/S แรกรบั BT 37.4 C PR 150 /min RR 18 /min BP 100/60 mmHg BW 48 Kg Height 165 cm void ออกนอ้ย แดง void บ่อย , EKG : AF & RVR

• LAB 19.41 น. : CBC [Hct 29 % Plt 256000, Wbc 42400] , PT/INR , Cr , albumin, U/A , PSA

• Doppler U/S : lt thrombosis lt. femoral , Chest film เชา้วนัพรุ่งน้ี

• Dx Cellulitis ± DVT lt AF , Plan work up Malignancy

• การรกัษา at ER : 21.55 น. Warfarin [2] 1 tab oral , Lasix [40] oral stat , 22.00 Enoxa 0.4 SC

Cordarone 150 mg dilute 20 cc V slow push in 10 min then 850 mg + NSS 250 cc V drip in

24 hrs- Monitor EKG Keep HR 60-160 / min

• 23.30 น. Admit เขา้ Ward .. On lock no IVF , Cef 3 2 gm IV , Cloxa 1 gm IV

• 24.00 น. good conscious R 20-24/min ฟงั lung : clear both lung HR 153 irregular on Monitor EKG พบ AF

BP 75/50mmHg MAP 58 O2 sat 96 %

• 0.12 น. รายงานแพทย ์BP แขนขวา 72/37 mmHg แขนซา้ย 75/42 mmHg MAP 58 ไม่เหน่ือย ไม่มีเจบ็หนา้อก

ไม่มีหนา้มืด ใจส ัน่ HR 124 -153 / min irregular27

• 0.47 น. 0.9 % NSS v load 400 ml keep BP 80/50 mmHg MAP 60 .. BP 76/54 mmHg P 129-130/min MAP 54

• 1.02 น. load IVF ต่อ 200 ml ... BP 80/50 mmHg P 140-150/min irregular MAP 60

• 2.15 น. T 38 C Paracet [500] 2 tabs oral

• 2.00-5.00 น. BP 80/50 79/48 mmHg MAP ≥60 P 131 94 /min RR 20 /min, Urine output..???• 6.25 น. DTX 40 % BP 96/61 mmHg MAP 76 HR 78-100/ min ถามตอบรูเ้รื่องดี มีเหงือ่ช้ืน

• 6.27 น. 50% Glucose 50ml V push , 10% D/NSS/2 1000 ml V drip 40 ml/hr , ลด rate IVF 0.9% NSS V drip 60 ml/hr [จาก 100 ml/hr] ใหข้อ้มูลเกี่ยวกบัการเปลี่ยนแปลงของผูป่้วย

• 7.00 หลงั push glucose และเปิด IVF 1 เสน้ ผูป่้วยไม่มีเหงือ่ช้ืน ไม่มีแน่นหนา้อก ใจส ัน่ 7.30 Flush และเปลี่ยน pampers ใหผู้ป่้วย ถา่ยปกต ิ1 คร ัง้

• 7.40 น. รายงานแพทย ์Conscious worse ลง E1V1M1 PR 40/min Flow IVF , CPR on ET Tube no 7

• 8.01-8.34 Adrenaline q 3 min x 12 amps

• 8.07 , 8.34 น. Adrenaline 12 amps + 5%D/W 100ml v flow x II DTX 140 mg%

• 8.22 Atropine 1 amp V , 8.32 น. MgSO4 2 gm, 8.34 น. Defib 120 J X I

• 8.45 น. หลงัจากคยุกบัญาตเิขา้ใจพยาธิสภาพของโรค ยตุกิาร CPR

• สรุป Principal diagnosis : Cellulitis , Comorbidity : Septicemia , Atrial fibrillation28

Process Information

1.Story & Timeline โรคอะไร ? เป็นประเด็นความเสีย่งอะไร ?

ช่วงเวลาใด ? หน่วยงานใด ?

2.Potential Change ขัน้ตอนสาํคญั : กระบวนการดูแลผูป่้วย กระบวนการไหน ?

3.Listen to Voice of Staff ตอ้งการความช่วยเหลอืและสิง่อาํนวยความสะดวกอะไรบา้ง ?สิง่ที่

ช่วยตดัสนิใจในขณะนั้นคอือะไร ?

4.Swiss Cheese การเปลีย่นแปลงเช่ือมโยงกบัระบบงานสาํคญัอะไร ?

5.Creative Solution ออกแบบระบบงานใหม่ อย่างไร ?

จะควบคมุกระบวนการ ประเมินผลอย่างไร ?

Workshop

29

บทสรปุ

RCA อย่างเรียบง่ายและได้ผล

30

RCA อย่างเรยีบงา่ยและไดผ้ล

• มีการทาํ RCA ครอบคลมุปญัหา ความเสีย่งสาํคญัที่เกดิข้ึนแลว้ภายในเวลาที่

เหมาะสม ไม่ทาํ RCA เฉพาะความเสีย่งที่สง่ผลกระทบระดบัรุนแรงมากเท่านั้น เพือ่

ป้องกนัการเกดิปญัหาซํ้าข้ึนอกี

• มีการทาํ RCA ในประเด็นความเสีย่งที่มีโอกาสเกดิ ซ่ึงพบวา่มีแนวโนม้เปลี่ยนแปลง

หรอือาจกอ่ใหเ้กดิปญัหา ผลกระทบที่รุนแรงข้ึนในอนาคต

• ทมีรว่มกนัสรา้งบรรยากาศของการทาํ RCA ในเชิงสรา้งสรรค ์เพือ่รว่มแกป้ญัหา

ช่วยใหค้นทาํงานไดง้า่ยข้ึน และสง่เสรมิการแลกเปลี่ยนเรยีนรูจ้ากผูท้ี่ชํานาญกว่า

• ออกแบบ/ปรบัปรุงระบบงาน/กระบวนการทาํงานใหม่ๆ โดยการมีสว่นร่วมของผูป่้วย /

ครอบครวั

31

• มีการทาํ RCA ที่เช่ือมโยงกบักระบวนการดูแลผูป่้วย / กระบวนการทาํงานที่สาํคญั ท ัง้กอ่นเกดิเหตกุารณ์ และเม่ือเกดิเหตกุารณ์แลว้

• มีการทาํ RCA รว่มกนัโดยระบบงาน / ทมีที่เกี่ยวขอ้ง ไม่ RCA แยกตามหน่วยงาน

• ผลจากการทาํ RCA ช่วยใหท้มีไดเ้รยีนรู ้การปรบัปรุงกระบวนการดูแลผูป่้วย/ กระบวนการทาํงานที่สาํคญั ท ัง้กอ่นเกดิเหตกุารณ์ และเม่ือเกดิเหตกุารณ์แลว้ โดยความร่วมมือของทมีสหวชิาชีพ/ทมีนําระบบที่เกี่ยวขอ้งในการวางระบบกาํหนดมาตรการป้องกนั / แกไ้ขปญัหา ไม่เนน้เฉพาะการแกป้ญัหาเม่ือเกดิเหตกุารณ์แลว้เท่านั้น

32

• มีการทาํ RCA โดยใชแ้นวคดิสรา้งสรรค ์, นวตกรรม , ประยกุตใ์ชห้ลกัฐาน

ทางวชิาการ หลกัฐานเชิงประจกัษ์

• ขยายผลการทาํ RCA ไปสูก่ารป้องกนัปญัหาในลกัษณะคลา้ยคลงึกนั ที่มี

โอกาสเกดิหรอืเกดิข้ึนแลว้ แมไ้ม่สง่ผลกระทบที่รุนแรง รวมทัง้ขยายผลสู่

หน่วยงานต่างๆ

• มีการตดิตามผล หลงัการทาํ RCA อย่างต่อเน่ือง เรยีนรูก้ารประเมิน

ประสทิธภิาพของการวางระบบที่เกดิข้ึนหลงัการทาํ RCA

33