RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE MEDICAL SAINT …HAS/Rapport de certification – 2 e procédure...

RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE MEDICAL SAINT-PAUL

2028, route de la Madeleine 97323 CAYENNE

Avril 2010

HAS/Rapport de certification – 2e procédure V2007

ACC01_F077_D Centre Médical Saint Paul / Code FINESS 970302071 / avril 2010 3/235

PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT .................... .......................................................................... 4

PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION 6 I – Historique et organisation de la démarche qualité ................................................................................................................................................... 7 II – Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation................................................................................................................................. 8 III – Association des usagers à la procédure de certification ...................................................................................................................................... 12 IV – Interface avec les tutelles en matière de sécurité................................................................................................................................................ 12

PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE 13

CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT 14

CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES 35 A RESSOURCES HUMAINES................................................................................................................................................................................ 36 B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES ................................................................................................................................................. 41 C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES........................................................................................................... 46 D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT............................................................................................................................................ 60 E SYSTÈME D’INFORMATION .............................................................................................................................................................................. 78

CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT 81 A DROITS DU PATIENT......................................................................................................................................................................................... 82 B PARCOURS DU PATIENT............................................................................................................................................................................... 100

CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATI ON 208 A PRATIQUES PROFESSIONNELLES................................................................................................................................................................ 209 B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES ............................................................................................................................ 218 C POLITIQUES ET MANAGEMENT..................................................................................................................................................................... 221

PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 227

INDEX .................................................................................................................................................... 231



PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT Date de la visite de certification : du 7 au 11 déc embre 2009 NOM DE L’ETABLISSEMENT Centre médical Saint-Paul

SITUATION GEOGRAPHIQUE Ville : Cayenne Département : Outre-mer (97)

Région : Guyane

STATUT (privé-public) Privé

TYPE DE L’ETABLISSEMENT Privé lucratif

NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD))

Nombre de lits : 100 lits autorisés - 25 lits de chirurgie autorisés, mais aucune activité ; - 20 lits de médecine ; - 15 lits de gynécologie obstétrique (autorisation de réinstallation récente, mais pas d’activité) ; - 40 lits de SSR.

Nombre de places : 18 places autorisées - 5 places d’hospitalisation à temps partiel en SSR, mais pas d’activité ; - 13 places d’HAD.

NOMBRE DE SITES 1

ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une activité dominante)

Activité de médecine générale. Activité de soins de suite et de réadaptation.

ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)

/

SECTEURS FAISANT L ’OBJET D ’UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE

/

COOPERATION AVEC D ’AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions…)

Convention de partenariat avec des établissements d’amont : - le centre hospitalier Rosemon de Cayenne ; - la clinique orthopédique de Kourou.

ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité)

Les patients proviennent tous de Guyane et principalement de Cayenne et sa banlieue. Cependant, un certain nombre de frontaliers (Surinamiens et Brésiliens en situation irrégulière) viennent chercher une assistance médicale et sont pris en charge, adressés par le CH de Cayenne.



TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)

Depuis janvier 2008, les directeurs ont décidé de la remise en conformité du centre. Un médecin MPR, une RAQ, une assistante sociale, un cadre de santé et un pharmacien à temps plein ont été recrutés dans un contexte de désertification médicale et paramédicale. Une autorisation d’activité d’obstétrique (15 lits) a été obtenue ainsi qu’une autorisation d’activité de SSR spécialisé à orientation cardio-respiratoire en hôpital de jour. L’autorisation d’activité d’HAD a été mise en conformité. L’informatisation de l’ensemble de l’établissement (informatisation de la gestion clinique faite, dossier médical, logiciel gestion pharmacie en cours) est en cours de déploiement. La sécurité incendie est en cours de mise en conformité. Des locaux pour abriter le plateau technique sont en cours d’agrandissement et la construction d’un bâtiment de balnéothérapie est programmée. L’ampleur des travaux a conduit l’établissement à s’inscrire avec ce projet dans le plan Hôpital 2012.



PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION



I – Historique et organisation de la démarche qual ité En 2006, l’établissement, géré par la congrégation de Saint-Paul-de-Chartre, finance la formation d’un IDE responsable d’unité au DU d’hygiène. Ce dernier dynamise le CLIN qui produit alors de nombreux protocoles et instaure des audits. C’est cette même instance qui pilote les prémices de la démarche de certification V2. L’établissement est racheté fin 2007 par de nouveaux gestionnaires qui se polarisent sur la sécurité incendie, la gestion financière, la gestion des ressources humaines et la création d’un département logistique et technique dans le cadre d’une démarche d’amélioration de la qualité. Courant 2009, un comité de pilotage de la démarche de certification est remis en place. L’IDE hygiéniste, assisté d’une IDE faisant fonction de cadre et nommée responsable qualité, conduisent la démarche de certification V2. Deux formations en interne sont réalisées. L’IDE hygiéniste accompagne chacun des groupes de travail constitués pour la réalisation de l’autoévaluation. Les responsables de secteurs sont désignés référents qualité. Quelques mois avant la visite de certification, les deux personnes ressources (RAQ et IDE hygiéniste) constituent une cellule qualité dont le rôle n’est pas réellement défini. Le directeur de l’information médicale, également directeur adjoint, conduit le projet d’informatisation du dossier médical. L’IDE hygiéniste initialise les EPP en août 2009. La CRU, le COMEDIMS et le CLAN sont créés respectivement les 26 novembre et 4 décembre 2009 à la veille de la visite des experts-visiteurs.



II – Suivi des décisions de la première procédure d ’accréditation

Réponses de l’établissement Appréciation des experts-visiteurs Niveau de décision

(Recommandation/ Réserve)

Libellé de la décision

Suivi de la décision (OUI/NON/EN

COURS)

Commentaires Suivi de la décision (OUI/NON/EN

COURS)

Commentaires

Réserve

Élaborer, mettre en place, coordonner et évaluer le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques incluant la sécurité incendie.

EN COURS

Une cellule qualité a été mise en place pour une politique relative à la qualité et à la gestion des risques. La commission de relation avec les usagers est en cours de réalisation. Les travaux de mise en place des portes coupe-feu ont été faits. Il reste encore à organiser les exercices d’évacuation.

EN COURS

L’établissement, repris par une nouvelle gérance, a concentré ses efforts sur la mise en conformité de la sécurité incendie. Un groupe de travail, auquel s’est adjoint un responsable de la commission de sécurité de Cayenne, établit un plan des travaux qui n’attend que la mise en place d’un échéancier pour être mis en œuvre. La gestion du risque financier et du risque lié à la GRH est en place, mais la direction n’a pas établi de réelle politique qualité. La structure qualité n’est pas totalement mise en place même si une cellule qualité et des instances comme le CLAN, le COMEDIMS et la CRU ont été créées. Il n’existe pas de coordination des risques : ces derniers sont en cours d’identification. Les vigilants ne sont pas officiellement nommés. Les risques ne sont pas hiérarchisés. Le document unique d’évaluation des risques professionnels n’est pas abouti. Le programme de gestion des risques ne peut être, dans cette situation, clairement défini.







COURS)


COURS)

Commentaires

Recommandation

Généraliser l’organisation de la continuité des soins médicaux et former les professionnels à la prise en charge des urgences vitales internes.

EN COURS

En médecine, la coordination entre professionnels médicaux et paramédicaux reste difficile. L’organisation de la continuité des soins médicaux est en cours d’amélioration. Une formation sur la prise en charge des urgences vitales internes a été faite par le SAMU du CHAR à une partie du personnel.

EN COURS

Il n’existe pas de temps officiel de transmission entre équipes de jour et de nuit. La transmission ciblée n’est pas intégrée. Un document permet de relater les évènements de la journée. Quatre médecins viennent de s’organiser pour assurer une astreinte de semaine sur l’établissement. Les professionnels ont été formés à la manipulation des défibrillateurs semi-automatiques récemment acquis. La formation aux gestes d’urgence a été dispensée, mais compte tenu du turnover important sur le département, les professionnels formés ne sont plus présents.

Recommandation

Sécuriser le circuit du médicament en supprimant les transcriptions des prescriptions par les personnels paramédicaux et évaluer le respect des bonnes pratiques de prescription médicale.

EN COURS

Les feuilles de prescriptions utilisées pour la distribution des traitements sont remplies et signées par les médecins. Le respect des bonnes pratiques de prescriptions est évalué. L’informatisation des services devrait permettre de mieux sécuriser le circuit du médicament.

EN COURS

Les transcriptions de prescription ont disparu. Les prescriptions sont datées et signées sur les dossiers présentés aux experts-visiteurs, soit une quarantaine. Aucun audit sur les bonnes pratiques de prescription n’a été retrouvé par les experts.







COURS)


COURS)

Commentaires

Recommandation

Évaluer le respect des bonnes pratiques de gestion des déchets à risque infectieux.

EN COURS

Les locaux de stockage doivent encore être sécurisés. La procédure a été formalisée au niveau du circuit des déchets. Le respect des bonnes pratiques est vérifié quotidiennement par les responsables des services.

EN COURS

Le circuit des DASRI a été évalué en juin 2009. Il subsiste encore des anomalies pointées lors de l’audit de l’ARLIN (réseau local du CLIN). Les accès des locaux de stockage intermédiaires ne sont pas sécurisés. Le local terminal n’est pas achevé (pas de porte, pas de système de nettoyage ni de système d’évacuation antireflux). Une solution provisoire a été adoptée : un chariot équipé d’une chaîne à cadenas permet de sécuriser l’accès aux DASRI à condition de ne pas oublier le code du cadenas et d’entreposer les DASRI au-dessus du chariot.

Recommandation

Renforcer la mise en œuvre des vigilances sanitaires, développer l’évaluation du programme de maîtrise du risque infectieux.

EN COURS

Un document unique répertorie et évalue les risques existant au sein de l’établissement. La mise en place d’un comité des vigilances (COVIRIS) est prévue. L’ensemble du personnel a été sensibilisé au signalement des événements indésirables. Un plan d’amélioration de la maîtrise du risque infectieux est suivi par le CLIN et la cellule qualité de l’établissement. Les évaluations sont réalisées par l’ARLIN en coordination avec le CCLIN du sud-ouest. Des formations sont prévues.

EN COURS

Les vigilants ne sont pas officiellement nommés. Seules les alertes descendantes fonctionnent. Les dispositifs médicaux acquis ne sont pas répertoriés. Aucune maintenance préventive n’a été programmée. Il n’existe pas de déclaration d’évènements indésirables. La FEI a été mise en circulation 15 jours avant la visite des experts. Le CLIN dispose depuis 2006 d’un programme de gestion du risque infectieux (surveillance des BMR, suivi des consommations de SHA, application de protocoles d’hygiène). Les experts n’ont pas retrouvé de résultat sur la surveillance du réseau d’eau chaude sanitaire (recherche de légionelle) ni de résultat d’une recherche bactériologique et qualitative de l’eau en cuisine (eau potable).







COURS)


COURS)

Commentaires

Recommandation

Développer la politique de gestion des ressources humaines en favorisant le dialogue social et l’évaluation du personnel.

EN COURS

Suite à l’arrivée de la nouvelle gérance en 2008, des procédures RH ont été rédigées. Une réorganisation du service a été faite. La politique RH a été formalisée. Elle comprend : - la politique de formation ; - la politique de rémunération - la politique GPEC ; - les objectifs en matière de dialogue social. La mise en place de l’évaluation du personnel est prévue en 2010.

EN COURS

La politique de gestion des ressources humaines est développée (procédure de recrutement, fiches de poste, plan de formation, livret du nouvel arrivant). Le dialogue social est présent. Une délégation salariale unique est élue depuis peu. Aucun entretien d’évaluation du personnel n’a été entamé. L’établissement prévoit de mettre en œuvre cette évaluation en 2010 en commençant par les professionnels du secteur administratif.

Recommandation

Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier du patient.

EN COURS

Une présentation du dossier patient a été formalisée depuis 2008. Le dossier patient régulièrement réactualisé est conforme à la réglementation. Les responsabilités sont définies et connues de tous les acteurs. Une politique du dossier du patient est en cours de définition. Il est prévu d’effectuer un audit sur le dossier du patient en 2010.

NON

Il n’existe pas de politique du dossier patient. Sa constitution et sa tenue sont variables en fonction des médecins responsables, en particulier en secteur de médecine. Les experts n’ont pas retrouvé de procédure de tenue et de gestion du dossier formalisée. Aucun audit n’a été effectué à ce jour.



III – Association des usagers à la procédure de cer tification Les représentants des usagers ont pris connaissance de l’autoévaluation, mais n’ont pas participé à sa rédaction. Ils ne siègent ni au CA ni à aucune autre instance. Ils ont participé à la réunion constitutive de la CRU le 26 novembre dernier. Les experts-visiteurs les ont rencontrés lors de la visite de certification. Leur implication a été clairement exprimée. IV – Interface avec les tutelles en matière de sécu rité La fiche navette n’a pas été renvoyée par la MRIICE.



PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE



CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT



Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’ét ablissement

Critère 1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes d e soins et de prévention.

Éléments d’appréciation (EA) Réponses

aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)

Constats Cotation du critère Dynamique

Documents d’orientations stratégiques ou projet d’établissement, approuvé ou en cours d’approbation par l’ARH, ou contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

OUI

Prise en compte, dans les orientations stratégiques, du schéma régional de l’organisation sanitaire (SROS) et le cas échéant, des autres schémas et programmes (schéma gérontologique, programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire, etc.).

OUI

Données factuelles complémentaires sur les besoins de la population du territoire de santé ou du bassin d’attraction, témoignant du souci de l’établissement de répondre à des besoins spécifiques.

OUI

A




Critère 1b : Les orientations stratégiques organise nt la complémentarité avec les autres établissement s du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé.




Identification des domaines de partenariat. OUI

Formalisation de partenariats (conventions). OUI

Participation de l’établissement à un ou des réseaux de santé de son territoire. OUI

A




Critère 1c : La direction, les instances délibérati ves et consultatives et les responsables des secteu rs d’activité définissent et mettent en œuvre les orientations stratégiques.




Implication effective de la direction, des instances délibératives et consultatives et des responsables (administratifs, techniques, soignants et médicaux) dans la définition et la mise en œuvre des différents volets des orientations stratégiques.

OUI

Diffusion de l’information sur les orientations stratégiques et leur mise en œuvre. OUI

Déclinaison des orientations stratégiques sous la forme de projets par secteur d’activité. OUI

A




Critère 1d : Les responsables pilotent leurs secteu rs d’activité en cohérence avec les orientations st ratégiques de l’établissement.




Prévision des évolutions des secteurs d’activité. OUI

Organisation des activités des secteurs, notamment dans le cadre des partenariats définis par l’établissement (organisation des secteurs, outils d’évaluation de la charge de travail, définition des complémentarités, modalités de coordination, de régulation et de délégation, etc.).

OUI

Choix des actions à mettre en œuvre dans les secteurs (identification du processus décisionnel, organisation de la diffusion des décisions, etc.).

OUI

Motivation des personnels des secteurs d’activité en favorisant leur adhésion et leur implication. OUI

Développement de démarches d’évaluation et d’amélioration des activités.

OUI

A



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge.

Critère 2a : Le respect des droits du patient est i nscrit dans les priorités de l’établissement.




Prise en compte des droits du patient dans les orientations stratégiques, les différents documents institutionnels destinés aux patients (livret d’accueil, formulaires d’admission, etc.) ou relatifs au personnel (projet de service, règlement intérieur, contrat de travail, etc.).

OUI

Organisation visant à la promotion du respect des droits du patient (secteur ou responsable chargé de la clientèle, commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, maison des usagers, affichage de la charte dans les secteurs d’activité, etc.).

EN PARTIE

Le cadre de santé est chargé de recueillir les plaintes ou réclamations orales des patients. La directrice de l’établissement se charge des réponses écrites aux courriers des patients. La CRU a procédé à sa réunion constitutive le 26 novembre 2009.

Communication interne et sensibilisation des professionnels au respect des droits des patients. OUI

Actions favorisant l’expression du patient et de son entourage. EN PARTIE

La directrice accepte de recevoir tout patient qui en exprime le désir. Les familles ou les proches peuvent rencontrer les médecins qui suivent le patient ou le cadre de santé. La CRU, de constitution très récente, est en train de s’organiser pour remplir ses missions auprès des patients et de leurs proches. Pendant la visite, la direction a mis en place un registre des plaintes dans chaque unité pour favoriser l’expression des patients et de leurs proches.

B



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge

Critère 2b : Une réflexion éthique autour de la prise en ch arge du patient est conduite.




Identification des sujets nécessitant une réflexion éthique.

OUI

Débats ou réunions d’équipe a posteriori sur les situations vécues posant un problème d’éthique. OUI

Sensibilisation des personnels aux questions éthiques. EN PARTIE

La réflexion éthique se fait au cas par cas en fonction de situations identifiées. La réflexion éthique est initiée lors des réunions de service sensibilisant les professionnels, en particulier à la prise en charge de patients en soins palliatifs en secteur HAD et en SSR.

B



Référence 2 : La place du patient et de son entoura ge.

Critère 2c : La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est organisée.




Participation effective des usagers aux instances et à la vie de l’établissement. EN PARTIE

Les usagers, dont la liste de représentants vient d’être validée par l’ARH, ont participé à la réunion constitutive de la CRU. Ils n’ont pas encore été sollicités par les autres instances, mais ont fait part de leur volonté de participer activement à la vie de l’établissement.

Participation des usagers aux démarches qualité. EN PARTIE

Les usagers, dont la nomination officielle est récente, n’ont pu participer à ce jour aux démarches qualité de l’établissement. La création récente de la CRU est une première étape dans cette participation.

Prise en compte de l’avis des usagers dans l’amélioration du service rendu par l’établissement. EN PARTIE

À ce jour, les membres de la CRU, ne s’étant réunis qu’une fois, n’ont pu émettre d’avis sur l’amélioration du service rendu. Le personnel s’est rapproché des malades hospitalisés et s’est attaché à recueillir leur avis afin d’évaluer et faire évoluer la qualité du service rendu, en particulier dans l’écoute et le recueil des doléances.

C



Référence 3 : La politique des ressources humaines.

Critère 3a : La politique des ressources humaines est forma lisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l’établissement.




Projet social concerté (ou document équivalent) élaboré en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.

OUI

Connaissance du projet social par les personnels. OUI

Responsabilités dans la gestion des ressources humaines identifiées, définies et connues des personnels (au niveau de l’établissement et des secteurs d’activité).

OUI

A




Critère 3b : Une gestion prévisionnelle permet l’ad aptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.




Politique d’anticipation qualitative des besoins en personnel.

OUI

Politique d’anticipation quantitative des besoins en personnel.

OUI

Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle partagés à court, moyen et long terme.

OUI

A




Critère 3c : L’amélioration des conditions de trava il et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines.




Évaluation à périodicité définie des conditions de travail et risques professionnels. EN PARTIE

Un document liste les risques professionnels. Ils ne sont ni cotés ni hiérarchisés. Des solutions potentielles sont mentionnées. Le document n’a été ni révisé ni amélioré depuis 2007.

Plan d’amélioration des conditions de travail. EN PARTIE

Aucun axe d’amélioration n’a été priorisé formellement même si des actions d’amélioration sont mises en place, comme la sécurisation des cathéters.

Programme concerté de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels.

OUI

Programme concerté de prévention et de prise en charge des accidents touchant les professionnels (AES, irradiations, etc.).

OUI

Mise en œuvre de la politique vaccinale. OUI

Association des instances (CLIN et CHSCT) et réflexion sur les conditions de travail et les risques professionnels lors des opérations de construction et de réhabilitation.

OUI

B




Critère 3d : La politique des ressources humaines f avorise la motivation des personnels.




Actions institutionnelles favorisant l’adhésion et la participation des personnels (programme d’intégration, communication, etc.).

OUI

Actions conduites favorisant la motivation des personnels (intéressement, formation, promotion, gestion des carrières, conditions de travail, etc.).

OUI

A




Critère 3e : Le dialogue social est organisé au sei n de l’établissement.




Consultation des instances représentatives des personnels, à périodicité définie, sur les questions relevant de leur compétence, dans le respect de la réglementation.

OUI

Commissions ou groupes de travail des instances. OUI

Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue social et l’expression des personnels. OUI

Suivi des thématiques abordées dans les instances et/ou avec les partenaires sociaux. OUI

A



Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.

Critère 4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stra tégiques de l’établissement.




Prise en compte dans le schéma directeur du système d’information (SI), des orientations stratégiques de l’établissement.

EN PARTIE

L’établissement a élaboré une politique du système informatique, mais n’a pas clairement défini de schéma directeur du système d’information.

Connaissance et prise en compte des besoins des utilisateurs dans les projets du SI.

OUI

Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en fonction des processus à optimiser et en recherchant l’adhésion des professionnels concernés.

EN PARTIE

L’établissement a développé des projets entrant dans l’avancement de son système d’information avec l’adhésion des professionnels concernés, en particulier dans le développement de son programme informatique.

B



Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.

Critère 4b : Une politique du dossier du patient es t définie afin d’assurer la qualité et la continuit é des soins.




Politique formalisée du dossier du patient. EN PARTIE

L’établissement n’a pas formalisé la politique du dossier patient. Les orientations de la politique du dossier patient sont uniquement dans la mise en place du dossier informatisé qui n’est pas encore opérationnel. Seule l’unité d’HAD a formalisé sa politique du dossier patient partagé.

Association des différents professionnels et instances à l’élaboration de la politique du dossier du patient. EN PARTIE

Les membres de l’équipe du service d’HAD ont élaboré et formalisé une politique du dossier patient. La définition de la politique n’a pas été menée sur les dossiers de médecine et de SSR.

Politique du dossier du patient favorisant la confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité, la sécurité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d’activité.

EN PARTIE

Seul le service d’HAD a formalisé la manière de respecter la qualité et la sécurité des informations contenues dans le dossier. La politique du dossier favorisant les différents axes de constitution et de conservation du dossier n’est pas élaborée en médecine ni en SSR.

Règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient.

EN PARTIE

Les règles de constitution, de tenue, de communication et de conservation du dossier patient sont respectées en service d’HAD. Elles ne sont pas instaurées en médecine et en SSR. Aucune procédure d’archivage n’est rédigée pour les trois services. Les conditions de conservation et d’archivage ne respectent pas la réglementation.

C



Référence 5 : La politique de communication.

Critère 5a : La direction et les responsables dével oppent une politique de communication interne.




Politique de communication interne formalisée. OUI

Détermination des moyens de la politique de communication interne. OUI

Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. OUI

Supports de communication témoignant de cette politique. OUI

A



Référence 5 : La politique de communication.

Critère 5b : La direction et les responsables dével oppent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes.




Politique de communication externe formalisée. OUI

Détermination des moyens de la politique de communication externe. OUI

Identification des responsables chargés de sa mise en œuvre. OUI

Supports de communication témoignant de cette politique. OUI

A



Référence 6 : La politique d’amélioration de la qua lité et de gestion des risques.

Critère 6a : La direction et les instances définiss ent les objectifs de l’établissement en matière d’a mélioration de la qualité et de gestion des risques.




Politique formalisée d’amélioration de la qualité et de gestion des risques. EN PARTIE

L’établissement n’a pas réellement défini et formalisé de politique globale d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Il a mis en place des démarches dans le domaine de la gestion financière et celle des ressources humaines, décrit des axes qualité et évoqué la gestion des risques dans les objectifs des orientations stratégiques.

Implication de la direction, des instances et des professionnels de l’établissement dans la définition de cette politique.

EN PARTIE

La direction, le CLIN et les responsables de secteur d’activité se sont impliqués dans les démarches initiées par l’ARH et dans les axes induits par les contraintes économiques inhérentes à sa situation.

Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.).

EN PARTIE

L’établissement vient de créer une cellule qualité et gestion des risques et a nommé deux professionnels, non formés à ce jour, pour intervenir sur des missions qualité et gestion des risques.

C



Référence 6 : La politique d’amélioration de la qua lité et de gestion des risques.

Critère 6b : L’établissement définit et met en œuvre une po litique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestio n des risques.




Définition par la direction et les instances (en particulier la CME) de la politique d’EPP dans le cadre de la politique qualité et gestion des risques.

NON La politique qualité et gestion des risques n’est pas réellement définie, ni mise en place. Il n’existe pas non plus de politique d’EPP.

Déclinaison de cette politique d’évaluation, selon les établissements, au niveau des projets de pôles ou de secteurs d’activité.

EN PARTIE

Des actions d’EPP ont été conduites à partir d’août 2009 par un groupe de travail composé de la cellule qualité et de trois praticiens sous l’égide de l’IDE hygiéniste, sans que soient réellement définis des objectifs autres que les obligations générées par la certification.

Promotion par la direction et les instances, du développement de l’EPP (formation, mise à disposition de moyens, etc.).

NON

La CME n’a pas mis en place de commission des EPP dans l’établissement et n’a pas proposé de formation concernant cette évaluation. L’IDE hygiéniste a choisi les sujets et mené quasiment seul cinq EPP en incluant RAQ et médecins dans la formalisation.

Suivi régulier par les instances du développement des programmes et des actions d’EPP.

NON L’absence de politique et de programme concernant les EPP ne permet pas le développement de cette évaluation et son suivi.

C



Référence 7 : La politique d’optimisation des resso urces et des moyens.

Critère 7a : L’établissement met en œuvre un dispositif per mettant la maîtrise des coûts.




Dispositif de contrôle de gestion permettant de connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur d’activité.

OUI

Définition des responsabilités dans ce domaine. OUI

Communication des objectifs aux responsables des pôles ou secteurs d’activité. OUI

Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle ou secteur d’activité. OUI

Analyse des données en fonction des objectifs et réajustement pour la maîtrise des coûts. OUI

A



Référence 7 : La politique d’optimisation des resso urces et des moyens.

Critère 7b : La politique d’investissement est opti misée.




Plan d’investissement annuel et pluriannuel défini et actualisé en cohérence avec les orientations stratégiques ou projet d’établissement.

OUI

Suivi et réajustement des réalisations selon les objectifs. OUI

Politique d’investissement visant à la mutualisation des équipements. OUI

A



CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES



A RESSOURCES HUMAINES

Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.

Critère 8a : Le recrutement de l’ensemble des perso nnels est organisé.




Politique de recrutement en lien avec les orientations stratégiques de l’établissement. OUI

Identification des responsabilités des différents acteurs. OUI

Mise en œuvre de procédures de recrutement. OUI

Utilisation de fiches et profils de poste. OUI

A




Critère 8b : L’accueil et l’intégration des personn els sont assurés




Dispositif d’accueil des personnels (livret d’accueil du personnel, visite de l’établissement, etc.).

OUI

Dispositif d’intégration des personnels (programme d’intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).

OUI

Suivi de ces dispositifs et réajustement, si nécessaire. OUI

A




Critère 8c : La formation continue contribue à l’ac tualisation et à l’amélioration des compétences des professionnels.




Plan de formation, s’appuyant sur quatre axes : orientations stratégiques de l’établissement, orientations des secteurs d’activité, besoins individuels, formations promotionnelles.

OUI

Association des acteurs à l’élaboration du plan de formation. OUI

Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins, critères de priorisation, politique de choix et d’achat de formations, etc.

OUI

Évaluation des dispositifs pédagogiques et de l’impact en termes de compétence. OUI

A




Critère 8d : L’évaluation des personnels est mise e n œuvre.




Identification des qualifications et des compétences requises pour l’exercice professionnel. OUI

Dispositif d’évaluation régulière des compétences professionnelles, y compris médicales, dans tous les secteurs.

NON L’établissement n’a pas mis en place de dispositif d’évaluation des personnels et des médecins.

Connexion avec la notation dans le public ou politique promotionnelle et d’intéressement dans le privé. EN PARTIE

L’établissement assure pour son personnel, en fonction des compétences de chacun, des formations diplômantes, mais n’a pas mis en place de politique d’intéressement.

C




Critère 8e : La gestion administrative des personne ls assure la qualité et la confidentialité des info rmations individuelles.




Disponibilité du dossier : procédures de constitution, mise à jour, accessibilité en temps réel, etc. OUI

Intégrité du dossier : procédures garantissant la fiabilité et l’exhaustivité, existence d’un système de contrôle, etc.

OUI

Confidentialité du dossier : procédures d’habilitation, formation du personnel, etc. OUI

Sécurité du dossier : conditions de conservation et d’archivage, etc. OUI

Appropriation des règles par les professionnels en charge de la gestion du personnel. OUI

A



B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9a : Une organisation est en place pour ass urer la qualité et l’hygiène en restauration.




Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l’ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la

distribution ; - respect des règles d’hygiène par les

personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ;

- réalisation d’audits internes.

NON

La restauration est en liaison chaude. La configuration des locaux ne permet pas de mise en place de démarche qualité : locaux vétustes, exigus et non appropriés à la mise en place de la méthode HACCP. Le circuit emprunte un couloir de circulation ouvert à l’ensemble des professionnels de l’établissement. La partie laboratoire est exigüe et uniquement accessible par ce couloir. La salle de préparation des entrées froides ne respecte pas la température recommandée. La préparation des plateaux se fait avec un chariot inox sur lequel les marmites sont posées pour remplir les assiettes acheminées à la main dans la pièce voisine accueillant le chariot repas. Une pièce de stockage vaisselle est utilisée comme local de mûrissement des fruits ou légumes. Il n’existe pas de recette pour les préparations. Les points d’eau pour le lavage des mains sont rares et peu adaptés. Seule la motivation des personnels de cuisine permet de préserver un service satisfaisant pour les patients. Il n’y a pas eu de contrôle de l’état potable et de la qualité microbiologique de l’eau depuis 2005, pas plus que d’audit de l‘application de la démarche HACCP. Seuls sont réalisés les prélèvements bactériologiques mensuels sur les préparations et le matériel utilisé.

C



Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. NON

L’établissement a reçu des services vétérinaires une tolérance à la continuité du service de restauration dans des locaux vétustes, exigus dans la partie fabrication et non appropriés à la mise en place de la méthode HACCP. À ce jour, aucune recommandation n’a été prise en compte. Aucun budget n’est formellement alloué aux travaux, à la reconstruction ou à l’externalisation de cette activité. La direction étudie un projet de cuisine et la formation d’un cuisinier à la méthode HACCP afin qu’il assure la direction du service restauration.

Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). EN PARTIE

Les malades à risque sont identifiés et signalés par la diététicienne ou les soignants au service de cuisine. Il n’existe pas de procédures concernant l’isolement et la désinfection de la vaisselle pour ces malades.

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients.

OUI



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9b : Une organisation est en place pour ass urer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et da ns le circuit de traitement du linge.




Certification externe ou démarche d’assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d’analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale,

tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation

propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d’activité, etc.) ;

- contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats.

EN PARTIE

L’établissement a signé un accord avec un prestataire extérieur. La lingère formée à la gestion du linge en assure la réception, la distribution et le suivi. Le circuit du linge propre et sale est contrôlé. Cependant, le linge est évacué des services vers le local sale, par un système de gaine non conforme aux bonnes pratiques d’hygiène du traitement du linge. Les tenues professionnelles sont livrées filmées, puis déconditionnées par la lingère qui les redistribue aux professionnels, à la demande par unité ou non. Ces derniers les entreposent sur une étagère de leurs vestiaires.

Mesures prises pour les patients à risque. OUI

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs.

OUI

B



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques.

Critère 9c : La continuité des soins, la dignité, l a confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont as surées à l’occasion du transport du patient.




Organisation de la fonction transport (interne et externe). OUI

Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d’activité. OUI

Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.). OUI

Respect des règles d’hygiène et de sécurité. OUI

Formation adaptée des professionnels dédiés au transport. OUI

A



Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la q ualité des fonctions hôtelières et logistiques

Critère 9d : Les approvisionnements des secteurs d’ activité sont assurés.




Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise en compte du développement de l’activité et des normes de sécurité).

OUI

Association des personnels utilisateurs aux achats les concernant. OUI

Procédures d’approvisionnement à périodicité définie (commande, réception, relance et gestion des stocks).

OUI

Procédure d’approvisionnement pour les cas d’urgence. OUI

A



C ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES R ISQUES Référence 10 : Le management de la qualité.

Critère 10a : L’écoute des patients est organisée.




Organisation de l’écoute du patient (recueil et analyse des besoins et attentes, dispositif d’écoute spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.).

EN PARTIE

Un dispositif d’écoute est en place. La directrice des soins recueille auprès des patients les doléances et réclamations, puis en fonction du sujet, règle le problème ou en avise la directrice qui, selon son vœu, reçoit le patient. Le questionnaire de satisfaction des patients a été remis en circulation après modification, 15 jours avant la visite. La dernière analyse des questionnaires date de 2006.

Responsables identifiés et missions définies. EN PARTIE

Aucun document, procédure ou fiche de poste, ne permet d’identifier les responsables du dispositif d’écoute même si la DSI se charge de recevoir les doléances des patients.

Communication sur le dispositif mis en œuvre à destination des patients et des acteurs de l’établissement (informations sur le livret d’accueil, affiches, etc.).

NON

Le livret d’accueil est en cours d’impression après remaniement. Les patients ne sont pas informés de l’existence de la CRU, sa composition et ses missions.

Réponses apportées aux attentes des patients. OUI

C

Les plaintes seront, à compter du 1er trimestre 2010, répertoriées à la CRU. La cellule qualité gestion des risques, créée pendant la visite, a désormais pour mission de reprendre la gestion des plaintes et présenter un rapport semestriel : le premier est programmé en 2010.



Référence 10 : Le management de la qualité.

Critère 10b : Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d’évaluation.




Programme d’amélioration continue de la qualité formalisé. EN PARTIE

Il n’existe pas de programme d’amélioration continue de la qualité formalisé, mais des actions et démarches qualité au CLIN en 2006 et 2007 dans le département logistique et maintenance, en GRH et dans la gestion financière.

Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes.

EN PARTIE

Des démarches d’amélioration dans les secteurs administratif et technique se mettent en œuvre. Des actions sont notamment menées pour répondre aux remarques de l’ARH, aux décisions issues de l’accréditation V1 et aux contrôles de sécurité.

Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. NON

Des actions d’amélioration ont été ou sont mises en œuvre. La démarche n’est pas formalisée. Les responsables ne sont pas clairement identifiés et les échéanciers sont absents.

Communication sur le programme et ses objectifs. NON Le programme n’est pas clairement défini. Il n’y a rien à communiquer.

C




Critère 10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée.




Recueil des besoins en formation qualité (adéquation des axes de formation au programme qualité). EN PARTIE

Des besoins en formation ont été identifiés au cours de la visite, en particulier pour le développement de la structure qualité.

Plan de formation à la qualité (professionnels concernés, caractère obligatoire de la formation, fréquence, contenu des formations, etc.).

EN PARTIE

Le plan de formation 2009 a été essentiellement consacré à la mise en place d’une démarche qualité du secteur administratif gestion comptabilité/ressources humaines. Aucune autre formation n’a été déterminée dans ce domaine.

Mise en œuvre des formations. EN PARTIE

Deux formations internes ont eu lieu dans le cadre de l’autoévaluation et de la visite de certification. L’établissement prévoit d’envoyer le RAQ en formation à la gestion de la qualité et des risques proposée par un organisme de formation de l’hospitalisation privée en 2010.

C




Critère 10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est or ganisé.




Organisation pour le déploiement des démarches qualité dans les secteurs d’activité (plans d’actions par secteur, référents qualité, etc.).

EN PARTIE

Les responsables de secteur ont rempli les missions de référents qualité. Des plans d’action ont été développés dans le secteur administratif, et dans le département logistique et technique.

Accompagnement méthodologique des acteurs des secteurs d’activité à la démarche qualité et aux outils qualité.

EN PARTIE

L’IDE hygiéniste s’est chargé de l’accompagnement méthodologique des professionnels dans le cadre de l’auto-évaluation et des EPP. Il accompagne également la responsable qualité IDE faisant fonction de cadre qui a rejoint la cellule qualité depuis deux mois.

Mise en œuvre de démarches qualité dans les différents secteurs. EN PARTIE

Des démarches qualité sont mises en œuvre dans le secteur administratif et le département logistique et maintenance. Elles sont absentes dans les autres secteurs.

Participation des professionnels aux actions conduites. OUI

C




Critère 10e : La gestion documentaire est assurée.




Dispositif de gestion documentaire. EN PARTIE

Il n’existe pas de description du dispositif de gestion documentaire de type procédure des procédures ou système de gestion documentaire. Tous les protocoles réalisés entre juin 2006 et janvier 2007 sont réunis dans un classeur. Dupliqué, ce dernier est retrouvé dans chaque unité de soins.

Connaissance par les professionnels du dispositif. EN PARTIE Les professionnels connaissent le dispositif papier, mais n’ont pas encore connaissance du logiciel informatique de gestion documentaire.

Accessibilité aux documents. EN PARTIE

Les professionnels ont accès aux documents mis à disposition dans des classeurs de leur secteur d’activité. Le logiciel de gestion documentaire n’est accessible qu’aux membres de la cellule qualité, lorsque la connexion Internet est possible.

C

L’établissement a un logiciel de gestion documentaire que l’IDE hygiéniste est en train d’alimenter. En raison de l’absence de connexion Internet sur le site (problèmes techniques), les EV n’ont pu voir ce logiciel. Ce dernier sera fonctionnel pour les professionnels lorsque l’équipement informatique sera déployé sur l’ensemble des services de l’établissement d’ici fin 2010.



Référence 11 : La gestion des risques.

Critère 11a : L’établissement recense et utilise to utes les sources d’information dont il dispose conc ernant les risques.




Organisation du recensement des informations sur les risques. EN PARTIE

Un listing des risques professionnels a été effectué. Certains risques infectieux sont identifiés. L’établissement n’a pas défini d’organisation pour recenser les informations sur la globalité des risques.

Responsabilités définies pour le recensement des informations. EN PARTIE

La cellule qualité récente (octobre 2009) est composée du RAQ et de l’IDE hygiéniste. Elle est chargée désormais de recenser et centraliser les informations pour constituer une cartographie des risques.

Veille réglementaire relative à la sécurité. OUI

C




Critère 11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.




Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.). EN PARTIE

La cellule qualité gestion des risques vient d’être nommée pour se charger du recensement et de la gestion des risques. Ses membres siègent dans les instances, comme le CLIN, mais les responsables des risques sanitaires n’y sont pas associés.

Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). EN PARTIE

Les vigilances sont identifiées, mais pas opérationnelles. Le pharmacien a été désigné de fait, matériovigilant et pharmacovigilant, sans qu’un ordre de mission lui ait été remis, ni que la CME en ait validé l’attribution ni que les structures régionales n’en aient été informées. Le CLIN est responsable de la gestion du risque infectieux et le responsable technique du risque lié à l’environnement bâtimentaire.

Démarche structurée d’identification et d’analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.).

EN PARTIE Aucune démarche n’a encore été engagée dans ce sens, hormis pour certains risques infectieux ou bâtimentaires.

Démarche structurée d’identification, de signalement et d’analyse des incidents et accidents survenus. NON

Une FEI a été mise en circulation 15 jours avant la visite. Les professionnels n’ont pas été formés à son utilisation. Son circuit n’est pas clairement défini. Aucune déclaration n’a été faite à ce jour.

Définition d’un programme global de gestion des risques. NON

Le recensement des risques est en cours de réalisation et le programme global n’a pas été défini.

C




Critère 11c : Les résultats issus des analyses de r isques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.




Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). NON

Les risques sont en cours de recensement. Seuls les risques infectieux et professionnels sont identifiés. Ils n’ont pas été encore hiérarchisés.

Formalisation des conduites à tenir en cas d’incident ou accident.

EN PARTIE

Il existe des conduites à tenir en cas d’incident ou accident dans les domaines de la GRH, de l’hygiène ou des soins. Les conduites à tenir ne sont pas toutes formalisées (épidémie, TIAC…).

Mise en œuvre d’actions de réduction des risques. EN PARTIE Des actions de réduction des risques sont en cours de réalisation pour la sécurité incendie.

Association des instances et professionnels à l’élaboration et à la mise en œuvre du programme d’actions de réduction des risques.

EN PARTIE

Le CLIN est impliqué dans les actions de réduction des risques. Les autres instances telles que la CME en prennent tout juste conscience. Le CLAN et le COMEDIMS viennent d’être créés et procèdent à la définition de leurs missions. Seul l’IDE hygiéniste, la DSI, la directrice et le responsable du département technique sont effectivement impliqués dans des actions de réduction des risques.

C




Critère 11d : La gestion d’une éventuelle crise est organisée.




Identification d’une cellule de crise (responsables, rôles, etc.). OUI

Définition des circuits d’alerte. OUI

Information des professionnels. OUI

A




Critère 11e : L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.




Plan blanc formalisé et actualisé. OUI

Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour lesquels l’établissement est concerné. EN PARTIE

L’établissement dispose d’un plan Pandémie grippale A, mais pas d’un plan d’accident au décollage de la fusée Ariane de Kourou même si les consignes sont connues de certains professionnels.

Formation des professionnels. OUI

Exercices de simulation. NON Aucun exercice de simulation n’a eu lieu dans l’établissement.

Modalités de communication interne et externe. OUI

B



Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.

Critère 12a : La traçabilité des produits de santé est assu rée.




Identification des produits de santé à tracer. OUI .

Définition des responsabilités des différents professionnels.

OUI

Information des professionnels. OUI

Mise en œuvre de la traçabilité. OUI

A




Critère 12b : Une organisation permettant de répond re à une alerte sanitaire concernant les produits d e santé est en place.




Organisation pour répondre à une alerte sanitaire descendante (responsabilités définies, réception, transmission, décision, mise en œuvre).

OUI

Organisation pour procéder à une alerte sanitaire ascendante (responsabilités définies, déclaration, analyse, information, etc.).

EN PARTIE

Les fiches de déclaration sont mises à disposition dans les secteurs de soins, mais les professionnels ne sont pas sensibilisés à la déclaration d’événements indésirables. Les responsables ne sont pas officiellement nommés.

Permanence du dispositif (24 heures/24). EN PARTIE

Le dispositif ne peut être appliqué qu’aux heures ouvrables en présence du pharmacien puisque le fax d’alerte est situé dans la PUI. Aucun autre professionnel n’est habilité à pénétrer dans la pharmacie.

Connaissance par les professionnels de l’organisation mise en place. EN PARTIE Seuls le pharmacien et la cellule qualité

connaissent l’organisation en place.

C




Critère 12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des ri sques est assurée.




Coordination des vigilances assurée. EN PARTIE

En l’absence de vigilants officiellement nommés, le pharmacien assure de fait les fonctions de vigilant. Il pare aux incidents en fonction de connaissances glanées sans réelle structuration ni coordination.

Intégration des vigilances dans le programme global de gestion des risques. NON

Le programme global de gestion des risques est en cours de définition. Le pharmacien, vigilant de fait, n’appartient pas encore à la cellule qualité et gestion des risques.

Partage de l’information et des méthodes. NON Le pharmacien prend en charge les alertes sanitaires, mais il n’existe aucun partage ni structure dans l’information.

C

L’établissement est en cours de structuration dans le domaine de la qualité et la gestion des risques. La cellule qualité a été chargée du recensement et de la gestion des risques en y associant dès 2010 le pharmacien vigilant.




Critère 12d : Une coordination est assurée entre l’établiss ement et les structures régionales et nationales de vigilances.




Diffusion des informations provenant des structures nationales et régionales. OUI

Retour d’information aux structures régionales ou nationales. OUI

Participation des vigilants de l’établissement aux activités des structures régionales et nationales. EN PARTIE

Seul le CLIN participe aux activités de la structure régionale : l’ARLIN.

B



D QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.

Critère 13a : Les patients et les activités à risqu e infectieux sont identifiés et un programme de sur veillance adapté est en place.




Identification des patients et des activités à risque infectieux. OUI

Définition d’un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatalogie, etc.).

OUI

Mise en œuvre du programme. OUI

Suivi du programme. OUI

A



Référence 13 : Le programme de surveillance et de p révention du risque infectieux.

Critère 13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.




Protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux actualisés et validés par le CLIN. EN PARTIE

Les protocoles et procédures créés en 2006 ne sont pas actualisés même si cette action figure au programme du CLIN 2009.

Diffusion des protocoles et procédures. OUI

Mise en œuvre des précautions standard d’hygiène. OUI

Mise en œuvre des précautions liées à des situations particulières. OUI

Formation régulière à l’hygiène et à la prévention du risque infectieux de tous les professionnels (nouveaux arrivants, personnels temporaires et permanents.).

EN PARTIE Les professionnels ont été formés. D’autres formations à l’hygiène sont projetées en 2010.

Suivi de l’utilisation des protocoles et procédures. OUI

Association du CLIN et de l’EOH à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux.

OUI

B




Critère 13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé.




Définition et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques de prescription des antibiotiques (réflexion collective au sein de l’établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.).

NON Aucune recommandation de bonnes pratiques n’est diffusée auprès des praticiens.

Définition et mise en œuvre des règles de bonnes pratiques d’antibioprophylaxie. EN PARTIE

Les règles sont laissées à l’appréciation de chaque praticien dans l’exercice de ses fonctions.

Suivi de la consommation. NON L’absence de logiciel pharmaceutique ne permet pas d’évaluer précisément la consommation des antibiotiques et son suivi.

Surveillance de la résistance aux antibiotiques. NON Les antibiotiques utilisés ne sont pas confrontés aux bactéries et germes identifiés.

Information des professionnels. NON Les professionnels ne sont pas informés.

C

Dès que le logiciel pharmaceutique sera opérationnel, le COMEDIMS a programmé un suivi et, avec l’aide du laboratoire prestataire, la surveillance de la résistance des germes identifiés aux antibiotiques. Les plans d’action seront définis par le groupe EPP qui continue son travail sur les bonnes pratiques de prescription de l’antibiothérapie, assisté du président du COMEDIMS.




Critère 13d : Le signalement des infections nosocom iales est organisé et opérationnel.




Dispositif de signalement (responsable du signalement, processus défini, etc.). EN PARTIE

Un dispositif de signalement des IN a été mis en place dans l’établissement par la direction au cours de la visite de certification. Un registre de signalement des IN est mis à disposition dans chaque unité de soins de l’établissement.

Formation et information de tous les professionnels et des instances par le CLIN et les responsables d’hygiène, sur les dispositions relatives au signalement des infections nosocomiales.

EN PARTIE Les professionnels viennent d’être avertis par note d’information de la présence d’un registre de signalement des IN dans les unités de soins.

Historique et analyse des signalements. NON À ce jour, le recensement n’est pas fait et il est impossible de réaliser un historique et une analyse des signalements.

C

La mise en place du registre de signalement permettra au CLIN, dès juin 2010, l’analyse et la mise en place d’actions d’amélioration. L’IDE hygiéniste en assume la responsabilité.




Critère 13e : Un dispositif permettant l’alerte, l’ identification et la gestion d’un phénomène épidémi que est en place.




Identification préalable des événements anormaux pouvant entraîner une alerte. EN PARTIE

Le risque de pandémie grippale A est identifié. Le risque de toxi-infection alimentaire ne l’est pas.

Définition d’un circuit d’alerte. OUI

Enquête en cas d’épidémie. OUI

Communication au personnel des mesures déterminées par le CLIN. EN PARTIE

Seuls les évènements anormaux touchant la pandémie grippale ont fait l’objet d’une communication au personnel par le CLIN.

Information des patients. OUI

Mesures de prévention et de gestion communes en cas d’épidémie.

EN PARTIE Des mesures de prévention et de gestion communes sont envisagées dans le cadre de la pandémie grippale.

B



Référence 14 : La gestion des risques liés aux disp ositifs médicaux.

Critère 14a : Le prétraitement et la désinfection d es dispositifs médicaux non autoclavables font l’ob jet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés.




Protocoles de prétraitement et de désinfection des dispositifs médicaux, validés par le CLIN. OUI

Formation des professionnels concernés au prétraitement et à la désinfection des dispositifs médicaux.

OUI

Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux. OUI

A




Critère 14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place.




Certification externe ou démarche d’assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de

procédures ; - formation régulière du personnel concerné.

NA

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection. NA

Interfaces organisées avec les secteurs d’activité utilisateurs. NA

NA




Critère 14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée.




Politique générale de maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux. NON

L’établissement dispose de matériel récent, mais sa liste complète et détaillée n’a pas encore été réalisée. Il n’existe pas de programme de maintenance préventive pour les années à venir.

Organisation définie et mise en œuvre. NON Il n’y a pas d’organisation mise en place.

Procédures d’entretien, de remplacement et de réparation en urgence. NON

Les procédures ne sont pas rédigées. Les demandes sont faites par téléphone au responsable technique ou au pharmacien suivant la technicité du matériel en cause.

Formation et information régulières du personnel utilisateur. EN PARTIE Le personnel a été formé lors de l’acquisition

des défibrillateurs semi-automatiques.

Système de signalement des dysfonctionnements. EN PARTIE Le signalement est fait oralement au pharmacien.

C



Référence 15 : La gestion des risques liés à l’envi ronnement.

Critère 15a : L’hygiène des locaux est assurée.




Identification des zones à risque. OUI

Nettoyage adapté des locaux (procédures, traçabilité, etc.). OUI

Formation du personnel d’entretien et de nettoyage. OUI

Contrôles périodiques organisés en concertation avec le CLIN et réajustements si nécessaire. OUI

A




Critère 15b : La maintenance et le contrôle de la q ualité de l’eau sont adaptés à ses différentes util isations.




Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’eau.

OUI

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’eau dans ses différentes utilisations. OUI

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’eau, notamment dans les secteurs à risque.

EN PARTIE

Les EV n’ont retrouvé aucun document concernant la recherche de légionelle dans le réseau d’eau chaude sanitaire. Il n’y a pas eu de contrôle bactériologique de l’eau en cuisine depuis 2005, pas plus que de contrôle de l’état potable de l’eau.

Recueil et analyse des dysfonctionnements. NON

Il n’existe pas de recueil des dysfonctionnements et pas de trace d’analyse. Depuis 15 jours, une FEI a été mise en circulation dans les secteurs d’activité.

Actions d’amélioration. NON Il n’existe pas d’action d’amélioration.

C




Critère 15c : La maintenance et le contrôle de la q ualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activit é et aux pratiques réalisées.




Protocoles et procédures de maintenance et de contrôle de la qualité de l’air. OUI

Respect des normes de sécurité pour garantir la qualité de l’air dans ses différentes utilisations. OUI

Contrôles périodiques adaptés aux différentes utilisations de l’air, notamment dans les secteurs à risque.

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. OUI

Actions d’amélioration. OUI

A




Critère 15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée.




Organisation de l’élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.).

EN PARTIE

Le circuit des DASRI n’est pas totalement sécurisé. Les contenants sont réglementaires, mais les règles d’utilisation ne sont pas toujours respectées (certains containers débordent et ne peuvent être fermés). Les locaux de stockage intermédiaire ne sont pas fermés à clé. Le local terminal n’est pas achevé : il est carrelé, mais sans porte de fermeture, sans système d’évacuation antireflux et sans point d’eau pour le nettoyage. En attendant, une armoire roulante avec chaîne et cadenas à code permet un stockage sécurisé. Toutefois, lors de la visite du local, un EV a constaté la présence de contenants pour OPCT déposés au-dessus de l’armoire et accessibles à quiconque.

Formation et sensibilisation des professionnels. OUI

Mesures de protection du personnel (déclaration d’accident, matériel sécurisé, etc.).

OUI

Recueil et analyse des dysfonctionnements. NON Le recueil des dysfonctionnements n’est pas réalisé. Une FEI a été mise en place récemment pour remédier à cet état de fait.

Actions d’amélioration. NON Aucune action d’amélioration n’est réalisée.

C



Référence 16 : La sécurité et la maintenance des in frastructures et des équipements.

Critère 16a : La sécurité des bâtiments, des instal lations et des équipements fait l’objet d’un suivi.




Identification des responsables. OUI

Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). OUI

Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes. EN PARTIE

Les recommandations sont prises en compte et en cours de réalisation. En restauration, l’ampleur des travaux nécessaires nécessite une budgétisation qui n’a pas été réalisée.

Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne d’un équipement, absence de fermeture du bâtiment, etc.).

OUI


B




Critère 16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une f ormation programmée et régulièrement actualisée.




Identification des responsables. OUI

Programme de contrôle (contrôles internes et externes, à périodicité définie). OUI

Mise en œuvre et suivi des recommandations consécutives aux contrôles externes.

EN PARTIE

Les travaux de mise en conformité ne sont pas tous réalisés. Les portes coupe-feu viennent d’être mises en place. Le système de désenfumage n’est pas totalement opérationnel. Certains locaux (comme les archives) n’ont pas été équipés de détecteurs incendie. Un échéancier d’actions à mener est en cours de rédaction avec la collaboration du Service départemental d’incendie et de sécurité SDIS de Cayenne. Il n’était pas consultable par les experts, car inachevé. En attendant l’échéancier des travaux et pour garantir la sécurité des patients et des professionnels, des rondes régulières sont organisées la nuit par des gardiens qualifiés ERP2. Le jour, le service technique dispose de deux professionnels qualifiés ERP2 pour maintenir les mêmes mesures, tout le temps de la durée des travaux sur l’année 2010.

C



Formations actualisées, à périodicité définie, de l’ensemble des personnels. NON

Chaque année, une formation incendie est organisée dans l’établissement. En 2009, elle n’a pas été inscrite au programme de formation ni réalisée.

Exercices réguliers de simulation. NON L’établissement n’a pas contacté le service de sécurité incendie de la ville pour réaliser des exercices de simulation.

Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention. EN PARTIE

Le personnel a été sensibilisé à la pose des panneaux d’évacuation concernant les différents lieux de l’établissement. Le turnover des personnels, en particulier chez les soignants, ne permet pas l’appropriation des protocoles concernant l’alerte et l’intervention en cas d’incendie.

Recueil et analyse des dysfonctionnements. NON L’établissement a mis en place un classeur technique. Il n’a pas mis en place le recueil et l’analyse concernant les dysfonctionnements.

Actions d’amélioration. NON

Les actions d’amélioration ont été exigées de la commission de sécurité et présentées aux anciens propriétaires. Une suspension provisoire de l’avis défavorable assujettie à un calendrier des travaux a été demandée par les nouveaux acquéreurs. Ce calendrier est en cours de réalisation et il inclut les nouveaux réaménagements du secteur de rééducation.

Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie lié au tabagisme (affichage, livret d’accueil, rappel des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres causes d’incendie (produits inflammables, produits de laboratoire, risque électrique, etc.).

OUI




Critère 16c : La maintenance préventive et curative est assurée.




Plan de maintenance préventive. OUI

Coordination de la maintenance curative. OUI

Organisation des interventions en urgence (délai d’intervention, identification des équipes d’intervention, numéros d’appel, etc.).

OUI

Appropriation par les personnels des protocoles d’alerte et d’intervention. OUI

Traçabilité des interventions. OUI

A



Référence 17 : La sécurité des biens et des personn es.

Critère 17a : La conservation des biens est organis ée.




Identification des situations mettant en jeu la sécurité des biens.

OUI

Mise en œuvre 24 heures/24 de dispositions appropriées (coffres, vestiaires, surveillance, gardiennage, vidéosurveillance, etc.).

OUI

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels.

OUI

Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte. OUI

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes. EN PARTIE

La direction de l’établissement reçoit les plaintes et est informée des événements indésirables concernant la conservation des biens des patients et des professionnels. Elle a mis à disposition un registre des plaintes pendant la visite de certification. Les événements indésirables ne sont pas recueillis malgré la remise en circulation très récente des fiches d’événements indésirables.


B



Référence 17 : La sécurité des biens et des personn es.

Critère 17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre.




Identification des situations mettant en jeu la sécurité des personnes.

OUI

Mise en œuvre de dispositions appropriées (sensibilisation des professionnels, vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.).

OUI

Diffusion des consignes de sécurité aux patients, aux visiteurs et aux professionnels. OUI

Connaissance par les professionnels des protocoles d’alerte. OUI

Recueil et analyse des événements indésirables et gestion des plaintes. EN PARTIE

La direction de l’établissement reçoit les plaintes et est informée des événements indésirables concernant la conservation des biens des patients et des professionnels. Elle a mis à disposition un registre des plaintes pendant la visite de certification. Les événements indésirables ne sont pas recueillis malgré la remise en circulation très récente des fiches d’événements indésirables.


B



E SYSTÈME D’INFORMATION Référence 18 : Le système d’information.

Critère 18a : Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.




Identification des besoins des secteurs d’activité en termes de SI. EN PARTIE

Les besoins en termes de système d’information et en particulier du système informatique ont été identifiés sur le secteur administratif et celui de la direction. Les besoins en informatique sur les secteurs de soins n’ont pas été identifiés.

Mise à disposition des professionnels, des bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités.

OUI

Communication des données nécessaires à la prise en charge des patients et à sa coordination, en temps utile et de façon adaptée aux besoins.

EN PARTIE

Les données nécessaires à la prise en charge des patients ne sont pas toujours communicables en temps utile du fait de l’organisation médicale (médecins nombreux exerçant également en ville). Il se passe parfois plus de douze heures pour communiquer des informations sur un patient au praticien responsable. La tradition de communication orale, en particulier sur le secteur des soins, ne facilite pas la coordination en temps utile des données nécessaires à la prise en charge.

Accompagnement et formation des professionnels concernés pour traiter et utiliser les données. EN PARTIE

L’accompagnement et la formation des professionnels pour traiter les données sont présents dans le secteur administratif et celui de la direction. Le secteur médical et le secteur de soins ne reçoivent pas de formation précise.

C

Le déploiement du parc informatique dans les secteurs de soins a été programmé sur toute l’année 2010. Parallèlement, l’installation des logiciels dossier patient et gestion document feront l’objet de formation. Ces actions débuteront dès janvier 2010 pour se terminer en janvier 2011.



Référence 18 : Le système d’information.

Critère 18b : Une identification fiable et unique d u patient est assurée.




Politique d’identification du patient. OUI

Organisation permettant la diffusion et la mise en œuvre de procédures de contrôle de l’identification du patient.

EN PARTIE

Les procédures de contrôle de l’identification du patient ne sont pas formalisées et il n’y a pas de contrôle d’identification. Le malade reçoit un numéro d’identification à son arrivée en service d’hospitalisation. Lors d’un retour à la clinique, son ancien dossier n’est pas sorti des archives et un nouveau numéro lui est attribué. Les noms des patients ne figurent pas sur leurs lits. Lors de prélèvements par le laboratoire, aucune procédure de contrôle de l’identité du patient n’est mise en place. Certaines feuilles du dossier patient ne sont même pas identifiées au nom du patient.

Information et/ou formation des professionnels. NON Les professionnels ne sont pas formés à l’identitovigilance.

C



Référence 18 : Le système d’information.

Critère 18c : La sécurité du système d’information est assurée.




Politique de sécurité pour assurer l’intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et la traçabilité des accès au SI.

OUI

Contrôle qualité des données (notamment information médicale issue du PMSI). OUI

Sécurité technique de l’environnement assurée. EN PARTIE

La salle des serveurs équipée d’onduleurs a un accès contrôlé et est climatisée. Une société extérieure en assure la maintenance préventive et curative. L’absence de détecteur de fumée a été signalée par les experts-visiteurs. Le lieu d’archivage des dossiers patients ne respecte pas les normes de classement par manque de rayonnages dans un local insalubre (écoulement d’eau par le plafond) et non sécurisé. La fermeture est assurée par deux simples portes de chambre dont l’une donne sur un balcon. Une baie vitrée donnant sur l’extérieur est munie d’un simple vitrage.

Information des professionnels sur les contraintes liées à l’utilisation des ressources informatiques. OUI

Mise en œuvre des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés. NON

Les experts-visiteurs n’ont pas reçu les éléments concernant les démarches et les formalités prévues par la législation informatique et libertés.

C



CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT



A DROITS DU PATIENT

Référence 19 : L’information du patient.

Critère 19a : Le patient reçoit une information cl aire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.

Éléments d’appréciation

Réponses aux EA

(Présent : OUI, EN PARTIE, NON, NA)

Constats Cotation

critère Dynamique

Information claire et compréhensible sur les conditions de séjour du patient à l’accueil administratif et dans les services.

EN PARTIE

Le patient reçoit une information orale sur les conditions de séjour. Des informations concernant les tarifs sont affichées à l'accueil. La charte du patient est affichée dans les services. En revanche, aucun livret d'accueil n'est remis au patient.

Adaptation des informations aux capacités et facultés de compréhension du patient (handicap, langue, âge, niveau d’alphabétisation, etc.).

OUI MCO

Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient. EN PARTIE

Le personnel s'assure de la bonne compréhension du patient, mais l'évaluation n'est pas réalisée en raison de l'absence d'analyse des questionnaires de satisfaction.

C

Une version actualisée du livret d'accueil est en cours de finalisation : le prototype a été expédié en métropole pour être édité. La livraison doit avoir lieu entre décembre 2009 et janvier 2010. L'utilisation des questionnaires de satisfaction a été réactivée très récemment.


EN PARTIE

Le patient reçoit une information orale sur les conditions de séjour. Des informations concernant les tarifs sont affichées à l'accueil. La charte du patient est affichée dans les services. En revanche, aucun livret d'accueil n'est remis au patient.

SSR


OUI

C

Une version actualisée du livret d'accueil est en cours de finalisation : le prototype a été expédié en métropole pour être édité. La livraison doit avoir lieu entre décembre 2009 et janvier 2010. L'utilisation des questionnaires de satisfaction a été réactivée très récemment.




Critère 19a : Le patient reçoit une information cl aire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient. EN PARTIE

Le personnel s'assure de la bonne compréhension du patient, mais l'évaluation n'est pas réalisée en raison de l'absence d'analyse des questionnaires de satisfaction.


OUI


OUI HAD

Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la compréhension du patient. OUI

A




Critère 19b : Le patient reçoit une information co ordonnée par les professionnels sur ses soins et so n état de santé tout au long de sa prise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la délivrance des informations (réflexion des professionnels, identification des responsables, professionnels référents, coordination des professionnels, traçabilité dans le dossier, etc.).

OUI

Organisation pour informer les patients sur les soins et leur état de santé (quand ?, comment ?) et faciliter leurs demandes sur ces sujets (possibilité de rendez-vous, accès au dossier du patient, groupes d’information sur certaines pathologies, etc.).

EN PARTIE

Les patients peuvent être informés par les professionnels sur leur état de santé. Toutefois, les médecins libéraux intervenant sur l'établissement passent de façon irrégulière et non programmée, la plupart du temps sans rencontrer l'infirmière, ce qui ne facilite pas les rendez-vous. Les familles demandant des informations sont adressées vers les cabinets de ville des médecins.

Formation des professionnels. NON Il n'y a pas eu de formation spécifique des personnels à la délivrance de l'information.

MCO

Évaluation de l’organisation mise en œuvre. NON L'existant n'a pas été évalué.

C

SSR


OUI B




Critère 19b : Le patient reçoit une information co ordonnée par les professionnels sur ses soins et so n état de santé tout au long de sa prise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI




OUI


OUI


HAD


B




Critère 19c : Le patient désigne les personnes qu’ il souhaite voir informer.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne à prévenir. OUI

Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance. NON

Il n'existe pas de support d'information spécifique sur la personne de confiance et cette notion n'est pas acquise par l'ensemble du personnel.

Organisation et supports d’information (livret d’accueil, possibilité de révocation, etc.). NON

Il n'existe pas de support d'information spécifique sur la personne de confiance et la possibilité de sa révocation.

MCO

Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient. EN PARTIE

Les coordonnées de la personne à prévenir sont retrouvées dans la plupart des dossiers consultés, mais rarement celles de la personne de confiance.

C

Le nouveau livret d’accueil dont la livraison est prévue en décembre 2009 ou janvier 2010 comprendra une information sur la personne de confiance.


Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance. NON

Il n'existe pas de support d'information spécifique sur la personne de confiance et cette notion n'est pas acquise par l'ensemble du personnel.

SSR


Il n'existe pas de support d'information spécifique sur la personne de confiance et la possibilité de sa révocation.

C Le nouveau livret d’accueil dont la livraison est prévue en décembre 2009 ou janvier 2010 comprendra une information sur la personne de confiance.




Critère 19c : Le patient désigne les personnes qu’ il souhaite voir informer.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient. EN PARTIE

Les coordonnées de la personne à prévenir sont retrouvées dans la plupart des dossiers consultés, mais rarement celles de la personne de confiance.


Information du patient sur la possibilité de désigner une personne de confiance. OUI


Les supports d'information remis au patient ne comprennent pas d'information sur la personne de confiance et la possibilité de sa révocation.

HAD

Traçabilité dans le dossier des coordonnées des personnes désignées par le patient. OUI

B




Critère 19d : Le patient est informé de la survenu e d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Dispositif d’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable grave durant son séjour (identification de la personne chargée de l’information du patient, etc.).

OUI

Dispositif d’information du patient après sa sortie en cas de survenue d’un événement indésirable grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.

OUI MCO

Traçabilité de l’information dans le dossier du patient. EN PARTIE La traçabilité de l'évolution est peu

retrouvée dans les dossiers consultés.

B


OUI


OUI SSR

Traçabilité de l’information dans le dossier du patient. OUI

A

HAD


OUI A




Critère 19d : Le patient est informé de la survenu e d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI

Traçabilité de l’information dans le dossier du patient. OUI



Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.

Critère 20a : La volonté du patient est respectée et son co nsentement éclairé est requis pour toute pratique l e concernant.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Information préalable à la demande de consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence, alternatives et conséquences prévisibles en cas de refus, etc.).

OUI

Procédure formalisée de recueil du consentement pour un dépistage VIH ou de consultation du registre des refus pour un prélèvement d’organe ou de tissus.

OUI

Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé. EN PARTIE

La traçabilité de l'évolution est peu retrouvée dans les dossiers consultés.

Connaissance par les professionnels des situations particulières nécessitant un consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et signé par le patient).

OUI

Recueil systématique du consentement éclairé formalisé dans les situations particulières.

OUI

MCO

Organisation permettant le respect des croyances et convictions religieuses dans les limites du possible et de la déontologie médicale (régime alimentaire, recours possible au ministre du culte de son choix, transfusions, etc.).

OUI

B

SSR


OUI B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI

Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé. EN PARTIE

La traçabilité de l'évolution est peu souvent retrouvée dans les dossiers consultés,


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD

Recueil systématique et traçabilité, par les professionnels, du consentement éclairé. OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI



Référence 21 : La dignité du patient et la confiden tialité.

Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

OUI

Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. EN PARTIE

Les pratiques des professionnels administratifs et soignants respectent habituellement le secret professionnel. Toutefois, les diagnostics des patients figurent explicitement sur un tableau de programmation de soins à panneaux repliables à l'intérieur du poste de soins dans lequel le patient ou ses proches sont parfois reçus.

Dispositions prévues pour assurer la non-divulgation de la présence. OUI

MCO

Sensibilisation des professionnels sur le thème de la confidentialité (contrats de travail, formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

B

SSR


OUI B




Critère 21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. EN PARTIE

Les pratiques des professionnels administratifs et soignants respectent habituellement le secret professionnel. Toutefois, les diagnostics des patients figurent explicitement sur un tableau de programmation de soins à panneaux repliables à l'intérieur du poste de soins dans lequel le patient ou ses proches sont parfois reçus.



OUI


OUI

Pratiques des professionnels respectant le secret professionnel. OUI


HAD


OUI

A




Critère 21b : Le respect de la dignité et de l’int imité du patient est préservé tout au long de sa pr ise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant le respect de la dignité et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et d’examen, etc.).

OUI

Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients. OUI MCO Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

A


OUI

Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients. OUI SSR Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

A


OUI

Pratiques professionnelles respectant la dignité et l’intimité des patients. OUI HAD Sensibilisation des professionnels au respect de la dignité et de l’intimité du patient (formation, groupes thématiques, rappel des bonnes pratiques, etc.).

OUI

A




Critère 21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).

EN PARTIE

La directrice des soins fait des rappels de bonnes pratiques auprès des personnels sur le comportement, mais aucune action de formation ou de sensibilisation n'est mise en œuvre.

Identification des personnes et des situations à risque de maltraitance. EN PARTIE

L'identification des personnes à risque de maltraitance est à l'initiative des personnels sans identification institutionnelle de toutes les situations à risque.

MCO

Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe. EN PARTIE

Un poster du Secrétariat d'Etat aux victimes de violence indiquant au public un numéro d'appel est affiché dans le couloir. La directrice des soins ou l'assistante sociale sont identifiées par les personnels comme personnes ressources en cas de suspicion de maltraitance, mais il n'existe aucun dispositif de signalement. Un registre de signalement interne des situations à risque de maltraitance a été instauré en cours de visite.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Respect des bonnes pratiques en matière de contention (et d’isolement thérapeutique en psychiatrie).

EN PARTIE

Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière sans prescription médicale préalable. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention. Des mesures d'isolement septique peuvent être appliquées si besoin par les infirmières sans prescription médicale préalable selon des protocoles validés par le CLIN.

Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).

EN PARTIE

La directrice des soins fait des rappels de bonnes pratiques auprès des personnels sur le comportement, mais aucune action de formation ou de sensibilisation n'est mise en œuvre.

SSR



C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe.

EN PARTIE



EN PARTIE

Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière sans prescription médicale préalable. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention. Des mesures d'isolement septique peuvent être appliquées si besoin par les infirmières sans prescription médicale préalable selon des protocoles validés par le CLIN.

HAD Sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance (groupes thématiques, formations, etc.).

EN PARTIE

L'infirmière et le médecin coordonnateurs sont sensibilisés à la « bientraitance », mais aucune action de formation ou de sensibilisation n'est mise en œuvre.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique



Mise en place d’un dispositif de signalement interne et externe. EN PARTIE



EN PARTIE

Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière sans prescription médicale préalable. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention.



B PARCOURS DU PATIENT

Référence 22 : L’accueil du patient et de son entou rage.

Critère 22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).

OUI

Organisation adaptée au repérage et à la prise en compte des handicaps (sensoriels, moteurs et psychiques, etc.).

OUI MCO

Recherche de tout type de situations devenues handicapantes pour le patient (prise médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en charge ou l’alitement prolongé, etc.).

OUI

A

Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).

OUI


OUI SSR


OUI

A

HAD Adaptation des locaux aux différents types de handicaps (architecture, signalisation, système antifugue, etc.).

OUI A




Critère 22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI




Critère 22b : La permanence de l’accueil est organ isée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de l’accueil des patients et de l’entourage (permanence, accès téléphonique, responsabilités, etc.).

OUI

Réponse adaptée aux différentes situations (transfert vers une autre structure, appel de spécialistes, information de l’entourage, etc.).

OUI MCO

Dispositions prises pour informer sur les délais d’attente et pour les réduire. OUI

A


OUI


OUI SSR


A


OUI


OUI HAD


A




Critère 22c : Une procédure spécifique d’accueil d es détenus est organisée dans les établissements co ncernés.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Procédures spécifiques d’accueil et de prise en charge des détenus. NA

Mesures prises pour garantir aux détenus la sécurité, la dignité et la confidentialité. NA

Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels. NA

MCO

Interfaces organisées entre le milieu carcéral et l’établissement. NA

NA



Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels.

NA SSR


NA



Mesures prises pour garantir la sécurité des personnels. NA

HAD


NA




Critère 22d : Des solutions d’hébergement et de re stauration sont proposées aux accompagnants.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants. OUI

Connaissance de ces services par les professionnels. OUI MCO

Information des patients et de leur entourage sur les possibilités de restauration et d’hébergement.

OUI

A

Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants. OUI

Connaissance de ces services par les professionnels. OUI SSR


OUI

A

Organisation de services d’hébergement et de restauration pour les accompagnants. NA

Connaissance de ces services par les professionnels. NA HAD


NA

NA



Référence 23 : La prise en charge du patient se pré sentant pour une urgence.

Critère 23a : L’accueil de toute personne se prése ntant pour une urgence est organisé par des profess ionnels formés à cet effet.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de l’accueil au service des urgences. NA

Définition des circuits (soins immédiats, soins rapides non immédiats, patients debout, patients couchés, traumatologie, etc.).

NA

Enregistrement et analyse des passages. NA MCO

Formation spécifique du personnel d’accueil (réactivité aux situations d’urgence, manutention des patients, gestion de la violence et du stress, etc.).

NA

NA

Organisation de l’accueil au service des urgences. NA


NA

Enregistrement et analyse des passages. NA SSR


NA

NA

HAD Organisation de l’accueil au service des urgences. NA NA




Critère 23a : L’accueil de toute personne se prése ntant pour une urgence est organisé par des profess ionnels formés à cet effet.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA

Enregistrement et analyse des passages. NA


NA




Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont o rganisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la prise en charge en fonction du degré d’urgence (triage, conventions de partenariat externes, procédures internes de prise en charge, contrats-relais, etc.).

NA

Organisation du transport. NA

Organisation de la prise en charge sociale. NA

MCO

Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables et des délais d’attente en fonction du degré d’urgence.

NA

NA


NA



SSR


NA

NA




Critère 23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont o rganisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA



HAD


NA

NA




Critère 23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation du recours aux spécialistes (implication de la CACNP ou équivalent, tableaux de permanence des soins des spécialistes et équipes mobiles, télésanté, etc.).

NA

Connaissance par les personnels de l’organisation mise en place. NA

MCO

Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans des délais adaptés. NA

NA


NA


SSR


NA


NA


HAD


NA




Critère 23d : La disponibilité des lits d’hospital isation est régulièrement évaluée et analysée au se in de l’établissement.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant la connaissance des lits disponibles. NA

Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables. NA MCO

Actions visant à augmenter la disponibilité des lits. NA

NA

Organisation permettant la connaissance des lits disponibles. NA

Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables. NA SSR


NA

Organisation permettant la connaissance des lits disponibles.

NA

Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et des événements indésirables. NA HAD


NA



Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de s anté du patient et le projet thérapeutique personna lisé.

Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son en tourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Sensibilisation des professionnels à la nécessité d’impliquer le patient et son entourage dans l’élaboration et le suivi de son projet thérapeutique.

OUI

Organisation permettant l’implication concrète du patient (contrats de soins, protocoles, etc.).

EN PARTIE

Certains professionnels (diététicienne, kinésithérapeute, psychologue notamment) favorisent l'implication du patient dans son projet thérapeutique (éducation thérapeutique, rééducation). Les patients en état de le faire y participent.

Ajustement du projet thérapeutique en fonction d’évaluations régulières de l’état de santé du patient.

EN PARTIE

La traçabilité du projet thérapeutique médical et de son évolution est fréquemment retrouvée, mais dans quelques cas ne permet pas le partage de l'information et les ajustements entre les différents intervenants.

MCO

Traçabilité dans le dossier du patient du projet thérapeutique et de ses ajustements en précisant le point de vue du patient et, s’il y a lieu, de son entourage.

EN PARTIE

La traçabilité du projet thérapeutique et de ses ajustements est fréquemment retrouvée, mais le point de vue du patient ou de son entourage ne figure jamais dans le dossier.

C

SSR


OUI B




Critère 24a : Le patient et, s’il y a lieu, son en tourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

Certains professionnels (diététicienne, kinésithérapeute, psychologue notamment) favorisent l'implication du patient dans son projet thérapeutique (éducation thérapeutique, rééducation). Les patients en état de le faire y participent.


OUI


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A




Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en com pte l’ensemble des besoins du patient et organise l a coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).

EN PARTIE

Les dossiers consultés sont presque toujours renseignés : le recueil de données médicales est très souvent complet, mais parfois absent.

Recueil des données personnelles du patient (conditions sociales et familiales, convictions, etc.).

EN PARTIE

Une fiche de recueil de données existe en médecine, mais elle est rarement renseignée de façon exhaustive.

MCO

Coordination des professionnels y compris en amont de l’établissement (communication des informations, répartition des tâches, etc.).

OUI

C

Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).

EN PARTIE

Les dossiers consultés sont presque toujours renseignés : le recueil de données médicales est toujours complet depuis l’arrivée récente du nouveau médecin rééducateur.


EN PARTIE

Le recueil des données personnelles du patient n’est effectif dans les dossiers que depuis l’arrivée du nouveau médecin rééducateur.

SSR


OUI

B

HAD Recueil des données médicales du patient (traitements, autonomie, allergies, régime alimentaire, etc.).

OUI A




Critère 24b : Le projet thérapeutique prend en com pte l’ensemble des besoins du patient et organise l a coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI




Critère 24c : La réflexion bénéfice-risque est pri se en compte dans l’élaboration du projet thérapeut ique et est tracée dans le dossier du patient.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans l’élaboration du projet thérapeutique. OUI

MCO Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. EN PARTIE La traçabilité de la réflexion bénéfice-

risque est rarement retrouvée.

B


SSR Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. EN PARTIE La traçabilité de la réflexion bénéfice-

risque est le plus souvent retrouvée.

B


HAD Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. OUI

A




Critère 24d : La restriction de liberté de circula tion du patient fait l’objet d’une information au p atient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.

OUI

Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels. EN PARTIE

Un protocole d'isolement septique validé par le CLIN existe, mais il n'existe pas de sensibilisation ou de formation concernant les autres cas de restriction de liberté de circulation.

Organisation de l’information au patient et à son entourage. EN PARTIE

L'information du patient et de l'entourage est organisée pour l'isolement septique, mais pas dans certaines autres situations telles que la mise en place de barrière ou l’annonce d’une infection nosocomiale.

Prescription médicale écrite, datée et signée issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation à périodicité définie.

NON

Les protocoles d'isolement septique validés par le CLIN sont appliqués si besoin par les infirmières sans prescription médicale préalable. Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention.

MCO

Traçabilité de la réflexion et de l’information donnée au patient et à son entourage dans le dossier.

NON La réflexion sur la restriction de liberté de circulation ne fait pas l'objet d'une traçabilité.

C

SSR Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.

OUI C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels. EN PARTIE

Un protocole d'isolement septique validé par le CLIN existe, mais il n'existe pas de sensibilisation ou de formation concernant les autres cas de restriction de liberté de circulation.

Organisation de l’information au patient et à son entourage. EN PARTIE

L'information du patient et de l'entourage est organisée pour l'isolement septique, mais pas dans certaines autres situations telles que la mise en place de barrière ou l’annonce d’une infection nosocomiale.


NON

Les protocoles d'isolement septique validés par le CLIN sont appliqués si besoin par les infirmières sans prescription médicale préalable. Les barrières sont posées à l'initiative de l'infirmière. Les personnels rencontrés déclarent ne jamais avoir recours à d'autres formes de contention.


NON La réflexion sur la restriction de liberté de circulation ne fait pas l'objet d'une traçabilité.

Identification de toutes les situations rendant nécessaire une restriction de liberté de circulation.

OUI

Actions de sensibilisation ou de formation des professionnels. NON

Il n'existe pas de sensibilisation ou de formation concernant la restriction de liberté de circulation.

HAD

Organisation de l’information au patient et à son entourage. OUI

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NON

La restriction de liberté ne fait jamais l’objet d’une prescription datée signée. Seuls les IDE réévaluent son efficience régulièrement.


NON L’information donnée au patient et/ou à son entourage n’est jamais tracée dans le dossier.



Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.

Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est é valué et ses besoins spécifiques sont pris en compt e.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.

NON Il n'existe pas d'action de formation à l'identification des patients à risque.

Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. EN PARTIE

Certains patients sont hospitalisés pour une prise en charge nutritionnelle (obésité). Un item régime figure sur le dossier de soins et peut être renseigné. Toutefois, les patients ne sont pas fréquemment pesés à leur entrée ou en cours de séjour, ce qui ne favorise pas l'identification des patients à risque nutritionnel.

Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. EN PARTIE

Une diététicienne, qui organise des cours de cuisine destinés aux patients, peut intervenir au besoin. Toutefois, en l'absence de suivi pondéral systématique, une prise en charge adaptée de tous les patients à risque ne peut être garantie.

MCO

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. OUI

C

Le CLAN, créé depuis le 26 novembre 2009, a déterminé un programme de suivi des patients à risque pour l’année 2010.

SSR Information/formation des professionnels concernant l’identification et la prise en charge des patients à risque.

NON Il n'existe pas d'action de formation à l'identification des patients à risque. C

Le CLAN, créé depuis le 26 novembre 2009, a déterminé un programme de suivi des patients à risque pour l’année 2010.




Critère 25a : L’état nutritionnel du patient est é valué et ses besoins spécifiques sont pris en compt e.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


Certains patients sont hospitalisés pour une prise en charge nutritionnelle (obésité). Un item régime figure sur le dossier de soins et peut être renseigné. Toutefois, les patients ne sont pas fréquemment pesés à leur entrée ou en cours de séjour, ce qui ne favorise pas l'identification des patients à risque nutritionnel.


Une diététicienne, qui organise des cours de cuisine destinés aux patients, peut intervenir au besoin. Toutefois, en l'absence de suivi pondéral systématique, une prise en charge adaptée de tous les patients à risque ne peut être garantie.

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge.

OUI



Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière. OUI

Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque. OUI

HAD


B




Critère 25b : Les conduites addictives sont identi fiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée .


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique




Les professionnels peuvent identifier les conduites addictives à l'alcool, mais les autres addictions ne sont pas prises en compte.


Il peut être fait appel, si besoin, à un médecin addictologue exerçant au CH, mais aucune organisation spécifique n'est en place.

MCO

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. EN PARTIE

La traçabilité des actions de prise en charge n’est pas fréquemment retrouvée.

C





SSR


La politique de recrutement des patients essaie de limiter l'admission de patients souffrant d'addictions. Il peut être fait appel, si besoin, à un médecin addictologue exerçant au CH, mais aucune organisation spécifique n'est en place.

C




Critère 25b : Les conduites addictives sont identi fiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée .


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique






Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque.

EN PARTIE

Il peut être fait appel, si besoin, à un médecin addictologue exerçant au CH, mais aucune organisation spécifique n'est en place.

HAD

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge.

OUI

C




Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’o bjet d’une prévention dans les situations à risque.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI



MCO


A


OUI



SSR


A


OUI


HAD


A




Critère 25c : La maladie thromboembolique fait l’o bjet d’une prévention dans les situations à risque.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique





Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

Deux kinésithérapeutes formées à l'identification du risque de chute interviennent dans les services, mais l'établissement n'a pas développé d'action de formation ou d'information des autres professionnels à ce risque.



MCO

Traçabilité dans le dossier. EN PARTIE La traçabilité des actions de prise en charge est peu souvent retrouvée.

B


EN PARTIE

Deux kinésithérapeutes et un médecin rééducateur formés à l'identification du risque de chute interviennent dans les services, mais l'établissement n'a pas développé d'action de formation ou d'information des autres professionnels à ce risque.



SSR


B




Critère 25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

Deux kinésithérapeutes formées à l'identification du risque de chute interviennent dans les services, mais l'établissement n'a pas développé d'action de formation ou d'information des autres professionnels à ce risque.



HAD


B




Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en com pte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NON Il n'existe pas d'action de formation ou d'information sur l'identification des patients à risque suicidaire.



Une psychologue présente sur l'établissement peut être sollicitée si besoin. En cas d'urgence, le patient peut être transféré par le SAMU au CH. La configuration architecturale des locaux (larges baies vitrées et portes donnant accès à un balcon dans les chambres) rend difficile la prévention des défenestrations.

MCO

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. EN PARTIE La traçabilité des actions de prise en

charge est peu souvent retrouvée.

C



SSR


C




Critère 25e : Le risque suicidaire est pris en com pte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


Une psychologue présente sur l'établissement peut être sollicitée si besoin. En cas d'urgence, le patient peut être transféré par le SAMU au CH. La configuration architecturale des locaux (larges baies vitrées et portes donnant accès à un balcon dans les chambres) rend difficile la prévention des défenestrations.






Une psychologue peut être sollicitée si besoin. En cas d'urgence, le patient peut être transféré par le SAMU au CH.

HAD


B




Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une prév ention.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

Plusieurs professionnels ont participé à un enseignement postuniversitaire sur la prise en charge des plaies en milieu humide mais il n'y a pas eu d'action d'information ou de formation à destination de l'ensemble des professionnels concernés.



Des matelas antiescarres sont disponibles. Il n'existe pas de protocole de prise en charge.

MCO

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. EN PARTIE

La traçabilité des actes de soins est très peu souvent retrouvée.

C .


EN PARTIE

Plusieurs professionnels ont participé à un enseignement postuniversitaire sur la prise en charge des plaies en milieu humide, mais il n'y a pas eu d'action d'information ou de formation à destination de l'ensemble des professionnels concernés.



Des matelas antiescarres sont disponibles. Il n'existe pas de protocole de prise en charge.

SSR

Traçabilité dans le dossier des actions de prise en charge. EN PARTIE La traçabilité des actes de soins est

très peu souvent retrouvée.

C




Critère 25f : Les escarres font l’objet d’une prév ention.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI

Identification des patients ayant besoin d’une prise en charge particulière.

OUI

Organisation d’une prise en charge adaptée aux patients à risque.

EN PARTIE Des matelas antiescarres sont disponibles. Il n'existe pas de protocole de prise en charge.

HAD


B



Référence 26 : La prise en charge de la douleur.

Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant la prévention, l’évaluation et la prise en charge systématiques de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes, etc.).

NON Il n'existe pas de CLUD ou de structure opérationnelle équivalente, ni de référent douleur.

Élaboration de protocoles et procédures sur la base des recommandations de bonnes pratiques.

EN PARTIE

Aucun protocole de prise en charge de la douleur n'existe à ce jour dans l'établissement, à l’exception d’un protocole sur le patch transdermique de DUROGESIC.

MCO

Évaluation du respect de la mise en œuvre des protocoles et procédures. NON Aucune évaluation n'est faite.

C




EN PARTIE


SSR


C




Critère 26a : La prise en charge de la douleur est assurée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique




EN PARTIE


HAD


C




Critère 26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfactio n est évaluée périodiquement.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Information du patient sur la prise en charge de sa douleur. EN PARTIE

Une information sur la douleur et sa prise en charge peut être délivrée au patient par les soignants, mais il n'existe pas de support d'information.

Mise à disposition d’outils de mesure de la douleur adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes, etc.).

EN PARTIE

Des réglettes EVA sont disponibles dans les services, mais peu ou pas utilisées par les soignants. Aucun autre outil n'est disponible, notamment pour les patients non communicants.

Traçabilité dans le dossier du patient de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur.

EN PARTIE L'évaluation de la douleur par EVA n'a été retrouvée que très rarement dans les dossiers consultés par les experts.

Mesure et analyse de la satisfaction du patient. OUI

MCO

Actions d’amélioration. NON Aucune action d'amélioration n'est mise en œuvre.

C




EN PARTIE

Des réglettes EVA sont disponibles dans les services, mais peu ou pas utilisées par les soignants. Aucun autre outil n'est disponible, notamment pour les patients non communicants.

SSR


EN PARTIE L'évaluation de la douleur par EVA n'a été retrouvée que très rarement dans les dossiers consultés par les experts.

C




Critère 26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfactio n est évaluée périodiquement.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique






EN PARTIE

Les professionnels ne disposent pas de l'échelle DOLOPLUS, mais connaissent ses principaux éléments et les recherchent chez les patients non communicants.


OUI


HAD


C




Critère 26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification des besoins en formation. NON Les besoins de formation des professionnels ne sont pas recueillis.

Organisation d’actions de formation. NON Aucune action de formation sur la douleur n'est engagée. MCO

Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.

NON En l'absence de programme de formation, son efficacité ne peut être mesurée.

D


Organisation d’actions de formation. NON Aucune action de formation sur la douleur n'est engagée. SSR

Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements. NON

En l'absence de programme de formation, son efficacité ne peut être mesurée.

D


Organisation d’actions de formation. NON Aucune action de formation sur la douleur n'est engagée. HAD

Mesure de l’efficacité du programme de formation et réajustements.

NON En l'absence de programme de formation, son efficacité ne peut être mesurée.

D



Référence 27 : La continuité des soins.

Critère 27a : Des règles de responsabilité, de pré sence, de concertation et de coordination sont mise s en œuvre pour assurer la continuité des soins.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Planning de présence, gardes et astreintes, prévision et organisation des remplacements.

OUI

Définition de moyens de coordination (supports, temps de réunion, temps de transmission, etc.).

EN PARTIE

Plusieurs supports de communication existent entre les différents professionnels. Des temps de transmission entre équipes soignantes sont organisés, sauf entre l’équipe de jour et l’équipe de nuit. Il n'existe pas de staff ou de réunion de service avec les différents intervenants, notamment médicaux.

MCO

Mise en œuvre de règles de coordination entre tous les intervenants de la prise en charge.

EN PARTIE

Les règles de coordination entre les intervenants de la prise en charge sont informelles et variables selon les intervenants. Certains médecins ne viennent pas chaque jour et hors situation d’urgence, les modifications de traitements doivent attendre la validation effective du praticien responsable lors de son passage. Pour certains petits évènements, les IDE ont choisi de mettre en place un cahier de transmission pour les praticiens peu présents afin qu’ils puissent être informés de situations pouvant impliquer une modification de l’attitude thérapeutique.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Recueil des dysfonctionnements. EN PARTIE

La directrice des soins est l'interlocutrice naturelle des personnels en cas de dysfonctionnement. Les fiches de recueil d'évènements indésirables sont trop récentes pour être opérationnelles.


OUI


OUI


OUI SSR



B


OUI HAD


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI






Critère 27b : La prise en charge des urgences vita les survenant au sein de l’établissement est assuré e.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Formation des personnels à la conduite à tenir en cas d’urgence vitale (connaissance de la procédure d’appel des personnes-ressources et des premiers gestes de secours, etc.).

EN PARTIE

Des formations à l'utilisation des défibrillateurs ont été faites, mais pas pour la prise en charge de l'urgence vitale. En raison du turnover, aucun professionnel présent n’a été formé aux gestes d’urgence.

Maintenance à périodicité définie du matériel d’urgence dans les services et sécurisation d’accès au chariot d’urgence.

EN PARTIE

La maintenance des chariots d'urgence est réalisée mensuellement et tracée, mais les chariots ne sont pas sécurisés (absence de scellés). MCO

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. EN PARTIE

La directrice des soins est l'interlocutrice naturelle des personnels en cas de dysfonctionnement. Les fiches de recueil d'évènements indésirables sont trop récentes pour être opérationnelles. Les actions d’amélioration qui s’imposent sont cependant mises en œuvre.

C


EN PARTIE

Des formations à l'utilisation des défibrillateurs ont été faites, mais pas pour la prise en charge de l'urgence vitale. En raison du turnover, aucun professionnel présent n’a été formé aux gestes d’urgence.

SSR


EN PARTIE

La maintenance des chariots d'urgence est réalisée mensuellement et tracée, mais les chariots ne sont pas sécurisés (absence de scellés).

C




Critère 27b : La prise en charge des urgences vita les survenant au sein de l’établissement est assuré e.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles. EN PARTIE

La directrice des soins est l'interlocutrice naturelle des personnels en cas de dysfonctionnement. Les fiches de recueil d'évènements indésirables sont trop récentes pour être opérationnelles. Les actions d’amélioration qui s’imposent sont cependant mises en œuvre.


OUI


NA HAD

Analyse des dysfonctionnements et mesures correctives éventuelles.

OUI

A



Référence 28 : Le dossier du patient.

Critère 28a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenan ts.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Protocole de tenue du dossier (contenu du dossier et pièces définies par la réglementation, responsabilités de chaque acteur, etc.).

NON

Il n'existe pas de protocole ou de procédure de tenue et de gestion des dossiers. Les pratiques sont variables selon les services.

Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier. EN PARTIE

Les règles informelles de tenue de dossier se transmettent oralement entre professionnels concernés.

MCO

Évaluation de l’application de ces règles par les différents intervenants. NON La tenue du dossier n'est pas évaluée.

C


NON

Il n'existe pas de protocole ou de procédure de tenue et de gestion des dossiers. Les pratiques sont variables selon les services.

Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier. EN PARTIE

Les règles informelles de tenue de dossier se transmettent oralement entre professionnels concernés.

SSR


C


OUI

Information des professionnels sur les règles de tenue du dossier. OUI

HAD


B




Critère 28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.

OUI

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient. EN PARTIE

Les informations actualisées sur l'évolution sont assez souvent retrouvées dans les dossiers. MCO

Organisation pour intégrer dans le dossier du patient les informations fournies après sa sortie par les professionnels concernés (médecins, secrétariats, personnel des archives, etc.), y compris par les correspondants externes à l’établissement.

OUI

B

Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.

OUI

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient. EN PARTIE

Les informations actualisées sur l'évolution sont retrouvées systématiquement depuis l’arrivée récente du nouveau médecin rééducateur. SSR


OUI

B

HAD Traçabilité des actes thérapeutiques et diagnostiques réalisés par les professionnels.

OUI A




Critère 28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Traçabilité des informations actualisées sur l’évolution de l’état de santé du patient. OUI


OUI




Critère 28c : L’information contenue dans le dossi er du patient est accessible, en temps utile, aux p rofessionnels en charge du patient.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation permettant la localisation du dossier en temps réel. EN PARTIE

Les dossiers de l'année en cours et de l’année précédente sont stockés dans le bureau du médecin DIM. Les dossiers postérieurs à 2004 sont stockés dans des cartons dans deux anciennes chambres sans étiquetage spécifique. Les dossiers antérieurs à 2004 sont stockés dans un autre local. Il n'existe pas d'IPP, mais un numéro d'hospitalisation pour chaque séjour : il existe donc autant de dossiers que de séjours pour un même patient, les dossiers n'étant pas fusionnés. Le classement se fait par année, et dans une année, par numéro d'ordre pour la médecine et par ordre alphabétique pour le moyen séjour. Ces procédures ne sont pas écrites, mais connues de la secrétaire hospitalière en charge des dossiers. Les dossiers antérieurs sont rarement recherchés lors d'hospitalisations ultérieures et ne sont pas fusionnés.

MCO

Organisation de l’archivage permettant la permanence d’accès aux informations (accessibilité des données issues de consultations ou hospitalisations antérieures 24 heures/24, etc.).

EN PARTIE

Les locaux d'archivage, situés dans la zone administrative de l'établissement, ne sont pas accessibles la nuit ou le week-end.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes (règles, catégories professionnelles habilitées à accéder au dossier, etc.).

EN PARTIE

Les éléments utiles du dossier sont communiqués aux professionnels concernés, notamment lors des transferts ou des sorties. Cela ne relève pas d’une organisation spécifique et connue dans un établissement où il existe un turnover important.

Information des professionnels sur ces modalités. EN PARTIE

Les professionnels sont informés oralement des modalités, mais il n'existe pas de procédure dans un établissement où il existe un turnover important.

Évaluation de l’organisation mise en place. NON L'organisation n'a pas été évaluée.






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


Les dossiers de l'année en cours et de l’année précédente sont stockés dans le bureau du médecin DIM. Les dossiers postérieurs à 2004 sont stockés dans des cartons dans deux anciennes chambres sans étiquetage spécifique. Les dossiers antérieurs à 2004 sont stockés dans un autre local. Il n'existe pas d'IPP, mais un numéro d'hospitalisation pour chaque séjour : il existe donc autant de dossiers que de séjours pour un même patient, les dossiers n'étant pas fusionnés. Le classement se fait par année, et dans une année, par numéro d'ordre pour la médecine et par ordre alphabétique pour le moyen séjour. Ces procédures ne sont pas écrites, mais connues de la secrétaire hospitalière en charge des dossiers. Les dossiers antérieurs sont rarement recherchés lors d'hospitalisations ultérieures et ne sont pas fusionnés.

SSR


EN PARTIE

Les locaux d'archivage, situés dans la zone administrative de l'établissement, ne sont pas accessibles la nuit ou le week-end.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE

Les éléments utiles du dossier sont communiqués aux professionnels concernés, notamment lors des transferts ou des sorties. Cela ne relève pas d’une organisation spécifique et connue dans un établissement où il existe un turnover important.

Information des professionnels sur ces modalités. EN PARTIE

Les professionnels sont informés oralement des modalités, mais il n'existe pas de procédure dans un établissement où il existe un turnover important.



Les dossiers des patients récents sont stockés dans le local de la coordination de l'HAD et sont facilement accessibles pour les professionnels de l'HAD. Ils sont ensuite archivés avec les dossiers de médecine et SSR au niveau des lieux d'archivage de l'établissement.

HAD


EN PARTIE

Les locaux d'archivage, situés soit dans un local extérieur (le centre de coordination de l'HAD) soit dans la zone administrative de l'établissement, ne sont pas accessibles la nuit ou le week-end.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI

Information des professionnels sur ces modalités. OUI





Critère 28d : L’accès au dossier du patient est or ganisé pour le patient et/ou les personnes habilité es.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de l’accès du patient et des personnes habilitées au dossier (identification des personnes habilitées, formation des personnels, procédure, etc.).

NON

Aucune organisation de l'accès du patient à son dossier n'existe. Les professionnels concernés sont peu au fait de la loi du 4 mars 2002.

Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées.

NON

En l'absence de livret d'accueil ou d'autre type de support d'information, le patient et ses ayants droit ne sont pas informés.

MCO

Évaluation de l’application de ces règles. NON En l'absence d'organisation, aucune évaluation n'a été réalisée.

D


NON


Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées. NON


SSR


D


NON


HAD

Information du patient, de ses ayants droit et des personnes habilitées. NON


D




Critère 28d : L’accès au dossier du patient est or ganisé pour le patient et/ou les personnes habilité es.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique




Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.

Critère 29a : La prescription d’examens est justif iée par l’état du patient et mentionne les renseign ements cliniques requis et les objectifs de la demande.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Justification des examens prescrits (fiche de renseignements cliniques, réflexion bénéfice-risque, évaluation de l’état du patient, etc.).

EN PARTIE

Les prescriptions des examens sont consécutives à l’évaluation de l’état du patient. Les justifications sont mentionnées sur l’observation médicale du dossier lorsqu’il s’agit d’un examen spécifique. Pour les examens de routine, la demande n’est pas assortie de renseignement clinique et ou de réflexion bénéfice-risque.

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’analyse. OUI

MCO

Analyse de conformité des fiches de prescription.

NON

L’établissement estime qu’en l’absence de réclamation du prestataire, les fiches de prescription sont conformes.

C


EN PARTIE


SSR


C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Analyse de conformité des fiches de prescription. NON



EN PARTIE



HAD



C




Critère 29b : Les règles relatives à la réalisatio n des examens sont établies.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.

OUI

Concertation entre secteurs d’activité clinique et biologique (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).

OUI

Conventions pour les examens réalisés à l’extérieur de l’établissement de santé. OUI

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des prélèvements.

EN PARTIE

Les prélèvements sont réalisés par les professionnels du prestataire. Les règles relatives au transport et à la réception de ces derniers sont connues. Il n’existe pas de document écrit et diffusé sur ce thème. Des protocoles sur la réalisation de certains prélèvements, comme les urines ou la glycémie capillaire, sont écrits et validés par le CLIN et diffusés dans les unités de soins.

Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, la validation et l’interprétation des examens.

EN PARTIE Il existe une conduite connue et respectée des professionnels. Aucun document ne trace ce circuit.

MCO

Évaluation du dispositif mis en œuvre. OUI

B

SSR Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.

OUI B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI



EN PARTIE





Accréditation, certification externe ou démarche qualité dans le secteur des laboratoires.

OUI HAD


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique



EN PARTIE








Critère 29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).

EN PARTIE

Les modalités de transmission des résultats sont connues du prestataire et des professionnels de l’établissement, mais pas formalisées.

Évaluation des délais de transmission des résultats.

EN PARTIE

Les délais de transmission conviennent aux professionnels questionnés. Aucune enquête n’a été réalisée.

MCO

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE Les utilisateurs font part de leur satisfaction oralement.

C


EN PARTIE

Les modalités de transmission des résultats sont connues du prestataire et des professionnels de l’établissement, mais pas formalisées.

Évaluation des délais de transmission des résultats. EN PARTIE

Les délais de transmission conviennent aux professionnels questionnés. Aucune enquête formelle n’a été réalisée.

SSR

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE Les utilisateurs font part de leur satisfaction oralement.

C

HAD Définition et formalisation des modalités de transmission des résultats (notamment urgence, résultats critiques, etc.).

EN PARTIE

Il existe une organisation de fait pour la transmission des résultats. Les résultats urgents ou anormaux sont transmis par fax ou par téléphone aux services de soins.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Évaluation des délais de transmission des résultats. NON

Les délais de transmission ne sont pas évalués. Aucun dysfonctionnement n’a été relevé sur une fiche d’événement indésirable et, à ce jour, aucun professionnel n’a émis d’avis défavorable à cet état de fait.

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. NON Aucune enquête n’a été réalisée auprès des utilisateurs.



Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’ima gerie et d’exploration fonctionnelle.



Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI

Prescription médicale écrite, datée, signée, systématiquement, pour tout acte d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

OUI MCO


L’établissement n’a jamais pratiqué d’analyse de conformité des prescriptions.

B


OUI


OUI SSR


L’établissement n’a jamais pratiqué d’analyse de conformité des prescriptions.

B


OUI


OUI HAD

Analyse de conformité des fiches de prescription. NON Aucune analyse de conformité des

fiches de prescription n’a été réalisée.

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Certification externe ou démarche qualité dans le secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.

NON Le prestataire externe n’a fait mention d’aucune certification externe.

Concertation entre secteurs d’activité clinique et secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle (réunions régulières, notes d’information, contrats interservices, etc.).

OUI


Formalisation et diffusion des règles relatives à la réalisation, au transport et à la réception des examens d'imagerie et d'exploration fonctionnelle.

EN PARTIE Une organisation est mise en place et est connue des professionnels, mais pas formalisée.



MCO

Évaluation du dispositif mis en œuvre. NON Le dispositif en place n’est pas évalué.

C


NON Le prestataire externe n’a fait mention d’aucune certification externe. SSR


OUI

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique








NON Le prestataire retenu n’a présenté aucune certification de démarche qualité.


OUI



EN PARTIE Il existe une organisation connue de l’ensemble des professionnels, mais elle n’est pas formalisée.

HAD


EN PARTIE Il n’existe aucune règle formalisée, mais une organisation de fait est en place.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique







Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE Une organisation est définie de fait entre l’établissement et les prestataires. Elle n‘est pas formalisée.

Évaluation des délais de transmission des résultats. EN PARTIE Les délais de transmission ne sont pas

formellement évalués. MCO

Enquêtes de satisfaction des utilisateurs. EN PARTIE

Aucune enquête formalisée n’a été réalisée auprès des utilisateurs. Ces derniers n’ont pas émis d’avis critique sur le sujet.

C



Évaluation des délais de transmission des résultats. EN PARTIE

Les délais de transmission ne sont pas formellement évalués. SSR



C



HAD

Évaluation des délais de transmission des résultats. EN PARTIE Les délais de transmission ne sont pas

formellement évalués.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique





Référence 31 : L’organisation du circuit du médicam ent.

Critère 31a : Les conditions de prescription des m édicaments sont maîtrisées.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée. OUI

Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d’une urgence vitale.

EN PARTIE

Les rares prescriptions orales faites dans le cadre d’une urgence vitale sont rarement écrites a posteriori par le médecin. L’IDE note les actes réalisés selon les prescriptions orales.

Mise à disposition des professionnels d’outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.).

OUI

Définition de règles pour l’utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.).

OUI

MCO

Recueil et analyse des événements indésirables. NON

Aucun événement indésirable n’a été déclaré au sein de l’établissement, car le dispositif est trop récent et les professionnels peu ou pas informés sur le principe de déclaration.

C

Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée.

OUI SSR


EN PARTIE

Les rares prescriptions orales faites dans le cadre d’une urgence vitale sont rarement écrites a posteriori par le médecin. L’IDE note les actes réalisés selon les prescriptions orales.

C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI

Recueil et analyse des événements indésirables.

NON


Systématisation d’une prescription médicale écrite, datée et signée. OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique






Critère 31b : Les conditions de dispensation des m édicaments sont maîtrisées.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.

OUI

Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d’officine, hors cadre de l’urgence.

OUI

Préparation des médicaments non prêts à l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.).

NA

Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu’au moment de l’administration.

OUI

Sécurisation du transport des médicaments. OUI

MCO



B

SSR Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.

OUI B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


NA


OUI




Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient.

OUI HAD


OUI

B






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


OUI







Critère 31c : Les conditions d’administration du m édicament au patient garantissent la conformité à l a prescription et la traçabilité de l’acte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Administration des médicaments par des professionnels habilités. OUI

Retour d’information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l’administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.).

OUI

Traçabilité de l’administration des médicaments sur un support unique de prescription et d’administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise.

OUI MCO



B



OUI

SSR


OUI

B




Critère 31c : Les conditions d’administration du m édicament au patient garantissent la conformité à l a prescription et la traçabilité de l’acte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique





OUI


OUI HAD



B




Critère 31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un pers onnel habilité.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la permanence pharmaceutique éventuellement par convention entre établissements de santé et/ou pharmacie d’officine.

EN PARTIE

Il n’existe pas d’organisation de la permanence pharmaceutique. Le seul pharmacien assure une présence à temps complet du lundi au vendredi. Ses coordonnées ont été affichées dans les unités de soins en cas de besoin urgent.

Sécurisation de l’accès de la pharmacie, réservé au seul personnel habilité par le pharmacien.

OUI

Organisation de l’accès aux médicaments prescrits en urgence. EN PARTIE

Le pharmacien en poste a accepté de laisser ses coordonnées aux services de soins. Les prescriptions d’urgence sont rares et le pharmacien se déplace ou effectue les démarches nécessaires pour que la prescription soit délivrée. Il existe par ailleurs des médicaments d’urgence sur les chariots d’urgence de l’établissement.

MCO

Connaissance par les professionnels des modalités d’accès. OUI

C

Les médecins du bureau de la CME et le pharmacien se sont réunis pour réfléchir à la mise en place soit d’une organisation de la permanence pharmaceutique (en se regroupant avec les établissements du secteur) soit à la constitution d’une dotation offrant la possibilité de répondre rapidement à un besoin urgent de médicament. Une nouvelle réunion est programmée en janvier 2010.

SSR


EN PARTIE


C

Les médecins du bureau de la CME et le pharmacien se sont réunis pour réfléchir à la mise en place soit d’une organisation de la permanence pharmaceutique (en se regroupant avec les établissements du secteur) soit à la






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI



Connaissance par les professionnels des modalités d’accès.

OUI

constitution d’une dotation offrant la possibilité de répondre rapidement à un besoin urgent de médicament. Une nouvelle réunion est programmée en janvier 2010.


EN PARTIE


HAD


OUI

C

Les médecins du bureau de la CME et le pharmacien se sont réunis pour réfléchir à la mise en place soit d’une organisation de la permanence pharmaceutique (en se regroupant avec les établissements du secteur) soit à la constitution d’une dotation offrant la possibilité de répondre rapidement à un besoin urgent de






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique



Connaissance par les professionnels des modalités d’accès. OUI

médicament. Une nouvelle réunion est programmée en janvier 2010.



Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’act ivité interventionnelle.

Critère 32a : Toutes les activités interventionnel les sont planifiées et organisées en concertation a vec les professionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urg ences éventuelles.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et reconnu. NA

Charte de bloc, règlement intérieur ou document équivalent. NA

Concertation interprofessionnelle dans la planification des activités interventionnelles. NA

MCO

Suivi d’indicateurs de fonctionnement. NA

NA




SSR


NA



HAD


NA




Critère 32a : Toutes les activités interventionnel les sont planifiées et organisées en concertation a vec les professionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urg ences éventuelles.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique





Critère 32b : Afin d’assurer la continuité de la p rise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des info rmations.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en préopératoire : identification du patient, informations issues des consultations et d’autres secteurs médicotechniques, modalités de préparation du patient, contre-indications médicamenteuses, fiche de liaison secteurs d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil formalisée au bloc opératoire, etc.

NA

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en peropératoire : liens entre secteurs opératoires et SSPI (modalités définies, personnels concernés, etc.).

NA MCO

Transmission des différentes informations pertinentes adaptées à la prise en charge du patient en postopératoire : prescriptions postopératoires, comptes rendus opératoires, modalités de surveillance (transport, secteurs d’hospitalisation, professionnels d’aval), existence de supports (fiches de liaison, etc.) catégories professionnelles concernées (chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).

NA

NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA SSR


NA

NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA HAD


NA

NA




Critère 32c : Les événements indésirables graves s pécifiques aux secteurs interventionnels font l’obj et d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de l’identification des événements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.).

NA

Mise en place d’un dispositif de signalement. NA

Analyse des événements indésirables graves. NA

MCO

Mise en œuvre d’actions correctives et préventives.

NA

NA


NA



SSR

Mise en œuvre d’actions correctives et préventives. NA

NA




Critère 32c : Les événements indésirables graves s pécifiques aux secteurs interventionnels font l’obj et d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA



HAD

Mise en œuvre d’actions correctives et préventives. NA

NA



Référence 33 : La radiothérapie.

Critère 33a : Une organisation permettant d’assure r la qualité en radiothérapie est en place.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Certification externe ou démarche d’assurance qualité incluant notamment : - la prise en compte des référentiels

(nationaux et internationaux) ; - l’organisation de la prise en charge du

patient (de sa première consultation à son suivi après traitement) ;

- le management de la qualité ; - la prévention des risques liés aux

soins ; - la formation régulière du personnel

concerné ; - la gestion des ressources matérielles

et leur adéquation aux besoins.

NA

Prise en compte des avis et recommandations des services d’inspection (maintenance, sécurité d’utilisation, radiovigilance et radioprotection, etc.).

NA

Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique.

NA

MCO

Interfaces organisées avec les autres secteurs d’activité clinique. NA

NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique








NA


NA

SSR


NA






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique








NA


NA

HAD


NA



Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou d e tissus à visée thérapeutique.

Critère 34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organ es et de tissus est définie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Définition de la participation de l’établissement à un réseau de prélèvements d’organes et de tissus.

NA

Intégration dans les orientations stratégiques de l’établissement. NA

Organisation interne de cette participation (procédures, participants, etc.). NA

MCO

Coordination entre établissements dans le cadre d’un réseau (règles de fonctionnement, charte, etc.).

NA

NA


NA



SSR


NA

NA


NA HAD


NA




Critère 34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organ es et de tissus est définie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique



NA




Critère 34b : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Actions de communication, d’information et de formation auprès des professionnels (éthique, enjeux de santé publique, relations avec l’entourage, réglementation, etc.).

NON

L’établissement ne pratique pas d’action de communication, d’information auprès des professionnels. MCO

Organisation de l’information du public (documents d’information, identification des personnes chargées de l’information, etc.).

NON Aucune brochure sur le sujet n’est mise à disposition du public.

D


NON

L’établissement ne pratique pas d’action de communication, d’information auprès des professionnels. SSR



D


NON

L’établissement ne pratique pas d’action de communication, d’information auprès des professionnels. HAD



D




Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tis sus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation adaptée pour réaliser les prélèvements d’organes ou de tissus conformément aux règles de bonnes pratiques.

NA

Formation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire, etc.).

NA

Mise en place d’un dispositif (professionnels formés, local adapté, etc.) pour assurer l’information auprès des familles des donneurs.

NA

MCO

Évaluation du respect des règles de bonnes pratiques. NA

NA


NA


NA


NA

SSR


NA




Critère 34c : Les prélèvements d’organes ou de tis sus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


NA


NA


NA

HAD


NA



Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou d e soutien.

Critère 35a : La prise en charge pluriprofessionne lle du patient associe les professionnels des secte urs d’activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l’information réc iproque et la collaboration sont effectives.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Prescription écrite, datée et signée systématique pour toute activité de rééducation et de soutien.

OUI

Concertation entre les professionnels de rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails, fiches de liaison, staffs, etc.).

EN PARTIE

Les professionnels utilisent une fiche de liaison dans le dossier de soins pour consigner leurs observations. Certains utilisent un cahier de liaison avec le médecin responsable pour obtenir des informations ou en faire passer.

Traçabilité dans le dossier du patient de l’intervention et de la collaboration des différents professionnels.

OUI

MCO

Évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien (outils de mesure, échelles, etc.) et réajustements.

OUI

B


OUI


OUI

SSR


OUI

A



Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou d e soutien.

Critère 35a : La prise en charge pluriprofessionne lle du patient associe les professionnels des secte urs d’activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l’information réc iproque et la collaboration sont effectives.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI


OUI

HAD


OUI

A



Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient .

Critère 36a : Un programme d’éducation thérapeutiq ue adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification des thèmes d’éducation thérapeutique. OUI

Programmes d’éducation thérapeutique pour les patients et prise en compte des particularités (mode d’hospitalisation, pathologie, etc.).

OUI

Adaptation des programmes d’éducation thérapeutique à l’état de santé des patients. OUI

Modes de communication facilitant la compréhension et la participation du patient. OUI

MCO

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique. EN PARTIE

Les familles ou l’entourage sont sollicités par les professionnels s’ils sont présents.

B



OUI


SSR


B



Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient .

Critère 36a : Un programme d’éducation thérapeutiq ue adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique. EN PARTIE

Il est proposé à l’entourage de participer au programme d’éducation du patient. Il n’existe pas d’organisation pour inclure l’entourage. Chaque famille présente ou qui le demande est sollicitée par les professionnels en charge du patient.



OUI



HAD

Organisation pour associer l’entourage au programme d’éducation thérapeutique. OUI

A



Référence 37 : La sortie du patient.

Critère 37a : Le patient, son entourage et les pro fessionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation de la sortie en fonction des types de prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique, pédiatrie, etc.).

OUI

Prise en compte des besoins de soins et besoins sociaux du patient (logement, aménagements à domicile, etc.).

OUI

Association du patient et de son entourage à la planification de la sortie (anticipation de la sortie, etc.).

OUI MCO

Association des professionnels d’aval (demande d’avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la continuité des soins.

OUI

A


OUI


OUI


OUI SSR


OUI

A




Critère 37a : Le patient, son entourage et les pro fessionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI


OUI


OUI HAD


OUI

A




Critère 37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillan t à la transmission des informations relatives à la prise en charge.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Transmission de l’information aux professionnels d’aval (fiches de liaison, doubles des ordonnances, lettre de sortie, compte rendu d’hospitalisation, etc.).

OUI

Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient. OUI MCO

Évaluation de la qualité et des délais de transmission de l’information nécessaire à la continuité des soins.

OUI

A


OUI

Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient. OUI SSR


OUI

A


OUI

Organisation des transferts et adaptation en fonction de l’état du patient. OUI HAD


OUI

A



Référence 38 : La prise en charge du patient en soi ns palliatifs.

Critère 38a : La volonté du patient est prise en c ompte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient. EN PARTIE

Les volontés du patient sont recueillies oralement. Il n’existe pas de procédure.

Respect des volontés du patient (retour à domicile, désignation d’une personne de confiance, etc.).

OUI

Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. EN PARTIE

Seules certaines volontés liées aux religions sont transcrites sur les fiches alimentaires des patients.

MCO

Évaluation du respect de la volonté. NON Il n’existe pas d’évaluation du respect de la volonté.

C

Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient. EN PARTIE

Les volontés du patient sont recueillies oralement. Il n’existe pas de procédure.


OUI

Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. EN PARTIE

Seules certaines volontés liées aux religions sont transcrites sur les fiches alimentaires des patients.

SSR

Évaluation du respect de la volonté. NON Il n’existe pas d’évaluation du respect de la volonté.

C

Procédure de recueil des volontés et des directives anticipées du patient. OUI HAD


OUI

A




Critère 38a : La volonté du patient est prise en c ompte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Traçabilité de la volonté du patient dans le dossier. OUI

Évaluation du respect de la volonté. OUI




Critère 38b : La prise en charge des besoins spéci fiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification et prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie (oxygène, matelas anti-escarres, accompagnement psychologique, etc.).

OUI

Traçabilité dans le dossier du patient de ses besoins spécifiques. OUI

Traçabilité dans le dossier du patient des actions menées pour répondre à ses besoins spécifiques (échanges entre professionnels, organisation de la prise en charge à domicile, etc.).

OUI

MCO

Identification et prise en charge des besoins spécifiques de l’entourage du patient en fin de vie.

OUI

A


OUI



OUI

SSR


OUI

A




Critère 38b : La prise en charge des besoins spéci fiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


OUI



OUI

HAD


OUI

A




Critère 38c : Les besoins d’accompagnement psychol ogique des professionnels sont identifiés et pris e n compte.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. EN PARTIE

Le cadre de santé est conscient des difficultés des soignants et consulte régulièrement ses équipes à ce propos. Il peut avoir recours au psychologue de l’établissement.

Recueil des besoins des personnels. OUI

Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).

EN PARTIE Le cadre de santé peut, à la demande des professionnels, organiser un groupe de parole.

MCO

Formations spécifiques. NON Il n’existe pas de formation spécifique à cette situation.

C






SSR


C






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique






HAD


C



Référence 39 : Le décès du patient.

Critère 39a : Le décès du patient fait l’objet d’u ne prise en charge adaptée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation pour contacter les personnes à prévenir en cas d’état critique et/ou en cas de décès (identification des personnes chargées de l’annonce, etc.).

OUI

Organisation lors des décès (constats de décès, locaux adéquats, conduites à tenir formalisées, etc.).

EN PARTIE

L’organisation lors des décès est définie, mais les conduites à tenir ne sont pas formalisées, ce qui pénalise les vacataires, compte tenu du turn-over important.

MCO

Respect des volontés et convictions du défunt. OUI

B


OUI


EN PARTIE


SSR


B

HAD


OUI B




Critère 39a : Le décès du patient fait l’objet d’u ne prise en charge adaptée.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique


EN PARTIE






Critère 39b : Un accueil et un accompagnement de l ’entourage sont assurés.


Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Organisation pour l’accueil de l’entourage (identification des besoins, etc.). OUI

Organisation pour l’accompagnement social et pratique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).

OUI MCO

Organisation pour l’accompagnement psychologique de l’entourage (personnes en charge de l’accompagnement, etc.).

OUI

A



OUI SSR


OUI

A



OUI HAD


OUI

A






Réponses aux EA


Constats Cotation

critère Dynamique

Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. OUI

Recueil des besoins des personnels. EN PARTIE Si les professionnels expriment des besoins, ils sont pris en compte sans qu’il existe de dispositif de recueil.



MCO

Formations spécifiques inscrites au plan de formation. NON Il n’existe aucune formation spécifique.

C

Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. OUI




SSR


C

Identification des situations nécessitant un accompagnement psychologique. OUI HAD


C



Référence 39 : Le décès du patient. Organisation pour l’accompagnement des personnels (groupes de parole, aide psychologique individuelle et/ou collective, rotation des professionnels, etc.).





CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATI ON



A PRATIQUES PROFESSIONNELLES Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels N° de l’action/programme : 40-1 Intitulé de l’actio n/programme : Pertinence des prescriptions d’antibi otiques

Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pr atiques des professionnels.

Critère 40a : La pertinence des pratiques professio nnelles est évaluée.


aux EA (Présent : OUI, EN

PARTIE, NON)

Constats Cotation de l’action

Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI Le bon usage des antibiotiques est un enjeu national de santé publique,

notamment en termes de prévention des résistances.

Analyse de l’organisation et des pratiques OUI

Un audit de pratique et des connaissances a été mené par l'infirmier hygiéniste par interrogation de 10 médecins à partir d'une grille de 50 items sur leurs modalités de prescription des antibiotiques et leur connaissance des bonnes pratiques.

Positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes, etc.).

OUI Circulaire DHOS 2002 relative au bon usage des antibiotiques, recommandations professionnelles (1996).

Définition d’objectifs d’amélioration OUI L’objectif est d’améliorer la pertinence des prescriptions d'antibiotiques.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations EN PARTIE Un COMEDIMS a été récemment créé. Les autres actions définies n'ont pas encore débuté (réalisation de protocoles par exemple).

Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée au cas de figure).

NON Aucune mesure de résultats n'a été réalisée, les actions n'étant pas engagées ou trop récentes pour être opérationnelles (COMEDIMS).

B



N° de l’action/programme : 40-2 Intitulé de l’actio n/programme : /





PARTIE, NON)


Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration NON

L’EPP n’a pas été déterminée. L’établissement a jugé qu’en fonction du nombre de lits occupés, ils pouvaient se limiter aux exigences des établissements de moins de 60 lits.

Analyse de l’organisation et des pratiques NON Aucune démarche n’a été initiée.


NON Aucune démarche n’a été initiée.

Définition d’objectifs d’amélioration NON Aucune démarche n’a été initiée.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Aucune démarche n’a été initiée.



D








PARTIE, NON)


Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration NON Cette action n'a pas été initiée.








D








PARTIE, NON)










D



Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins N° de l’action/programme : 41-1 Intitulé de l’actio n/programme : Évaluation de la pose et de l'entreti en du cathéter veineux périphérique

Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins.

Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de p révention et d’amélioration correspondant à ces sit uations à risque et à ces événements indésirables.



PARTIE, NON)


Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration

EN PARTIE Les infections liées aux cathéters veineux sont un enjeu de santé publique. Toutefois, la pose ou l'entretien de ce dispositif sont rarement réalisés dans l'établissement.


Un audit de pratique a été mené par un groupe inter-CLIN d'évaluation de l'hygiène hospitalière (GREPHH) à partir de 3 grilles. Du fait de l'absence de cathéter veineux sur l'établissement le jour de l'audit, celui-ci a été réalisé par interrogatoire mené par l'infirmier hygiéniste auprès de 14 professionnels.


OUI Décret de 1993, plusieurs recommandations professionnelles.

Définition d’objectifs d’amélioration NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des objectifs d'amélioration.

Mise en œuvre d’actions d’améliorations NON Les données de l'audit sont en cours d'analyse et n'ont pas donné lieu à des actions d'amélioration.


NON En l'absence d'action mise en œuvre, aucune mesure de résultat n'a été faite.

C




Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux so ins.

Critère 41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de p révention et d’amélioration correspondant à ces sit uations à risque et à ces événements indésirables.



PARTIE, NON)










D



Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologi es et des problèmes de santé principaux N° de l’action/programme : 42-1 Intitulé de l’actio n/programme : Prise en charge de la douleur (SSR)

Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge d es pathologies et des problèmes de santé principaux .

Critère 42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.



PARTIE, NON)


Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI La prise en charge de la douleur est un objectif de soins prioritaire et une

obligation réglementaire et éthique.

Analyse de l’organisation et des pratiques OUI Un audit a été mené par l'infirmier hygiéniste par interrogatoire de 14 professionnels à partir d'une grille sur leur connaissance des bonnes pratiques de prise en charge de la douleur.


OUI Des textes réglementaires et un rapport DHOS ont été utilisés.




NON En l'absence d'action mise en œuvre, aucune mesure de résultat n'a été évaluée.

C



N° de l’action/programme : 42-2 Intitulé de l’actio n/programme : Prise en charge des escarres en médec ine





PARTIE, NON)


Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI L'établissement accueille un nombre important de patients grabataires à

risque d'escarres ou déjà porteurs d'escarres.


Un audit de pratique et des connaissances a été mené par l'infirmier hygiéniste par interrogatoire auprès de 15 professionnels (infirmières et médecins) à partir d'une grille, sur leurs pratiques de prise en charge des escarres et leur connaissance des bonnes pratiques.


OUI Conférence de consensus (2001), recommandations professionnelles.





C



N° de l’action/programme : 42-3 Intitulé de l’actio n/programme : Prise en charge des patients recevant des soins palliatifs en HAD





PARTIE, NON)


Choix d’une thématique porteuse de potentialités d’amélioration OUI L'établissement accueille des patients pour des soins palliatifs en HAD

et prévoit dans son projet d'établissement de développer cette activité.


Un audit de pratique et des connaissances a été mené par l'infirmier hygiéniste par interrogatoire auprès de 15 professionnels (infirmières et médecins) à partir d'une grille sur leurs pratiques de prise en charge des soins palliatifs et leur connaissance des bonnes pratiques.


OUI Conférence de consensus (2002, 2004), recommandations professionnelles et textes réglementaires.





C



B LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43a : Le recueil de la satisfaction, les ré clamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions d’amélioration.




Recueil de la satisfaction des patients et de leur entourage. EN PARTIE

La satisfaction des patients et de leur entourage est généralement recueillie oralement directement avec l’équipe soignante et le corps médical. Le questionnaire de satisfaction a été actualisé et remis en circulation 15 jours avant l’arrivée des EV.

Recueil des plaintes et réclamations (réception, centralisation, identification, etc.). EN PARTIE

La direction répond aux plaintes et réclamations des patients par courrier ou la directrice des soins reçoit les familles. Un dispositif de recueil de plaintes a été mis en place au cours de la visite de certification.

Analyse à périodicité définie des données recueillies. EN PARTIE

L’établissement réagit et répond à la satisfaction et aux plaintes des patients au fur et à mesure des situations. L’analyse de la satisfaction des plaintes n’a pas été reproduite depuis 2006.

Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. EN PARTIE

La direction fait un retour aux services lors d’une demande ou d’une plainte d’un patient pour mettre en place des actions correctives qui ne sont pas soumises à évaluation.

Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels. EN PARTIE

La direction informe les services en cas de plaintes des patients pour la mise en place d’actions d’amélioration. La communication ne fait pas suite à une analyse du recueil de la satisfaction ou des plaintes des patients.

C



Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43b : Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises.




Mesure et analyse à périodicité définie des délais d’attente (justification, critères, etc.). EN PARTIE

La commission de préadmission permet de prévoir et réguler les hospitalisations. Cependant, il n’y a pas de mesure et d’analyse des délais d’attente sur les trois services de l’établissement.

Mise en œuvre des actions d’amélioration. EN PARTIE

La commission de préadmission a intégré dans son fonctionnement la nécessité de diminuer le délai d’accès à l’hospitalisation, en particulier en activant la récupération des éléments nécessaires à la prise en charge sociale du patient. Il n’y a pas d’action précise concernant la diminution des délais d’attente.

Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux patients et aux professionnels. NON

L’établissement ne communique pas de résultats.

C



Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du p atient, de son entourage et des correspondants exte rnes.

Critère 43c : La satisfaction des correspondants ex ternes est évaluée et prise en compte.




Recueil de la satisfaction des correspondants externes à périodicité définie. EN PARTIE

Le recueil de la satisfaction des correspondants externes n’est pas organisé. L’établissement recueille la satisfaction des correspondants externes de façon orale.

Analyse des données recueillies. NON Aucune analyse des données recueillies n’a été réalisée.

Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration. EN PARTIE

C’est dans l’échange entre les professionnels que se manifeste l’amélioration de la satisfaction des correspondants externes. Les actions d’amélioration ne sont pas répertoriées ni formalisées.

Communication des résultats et de l’efficacité des actions aux correspondants externes et aux professionnels de l’établissement.

EN PARTIE

Les personnels, en particulier sur le service d’HAD, sont informés de la satisfaction des correspondants. Les actions d’amélioration n’étant pas répertoriées, l’établissement ne peut communiquer les résultats de ces actions.

C



C POLITIQUES ET MANAGEMENT

Référence 44 : L’évaluation des politiques et du ma nagement.

Critère 44a : Une évaluation de la politique des re ssources humaines est mise en œuvre.




Dispositif d’évaluation de la politique de GRH (indicateurs pertinents, bilan social, etc.).

OUI

Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes d’opinion, audits sociaux, etc.).

OUI

Analyse et prise en compte des résultats d’évaluation en concertation avec les instances et partenaires sociaux.

OUI

A




Critère 44b : Une évaluation des prestations logist iques est réalisée auprès des secteurs d’activité u tilisateurs.




Recueil de l’avis des utilisateurs (questionnaires de satisfaction, enquêtes d’opinion, réunions de service, comité utilisateurs, etc.).

OUI

Évaluation des différentes prestations logistiques. OUI

Mise en œuvre d’actions d’amélioration (révision de contrat avec les prestataires externes, etc.). EN PARTIE

Des actions d’amélioration des différentes prestations logistiques sont mises en place suite aux résultats des différentes évaluations. Ces actions ne sont pas répertoriées dans un programme de suivi.

B




Critère 44c : Une évaluation du système d’informati on est mise en œuvre.




Recueil des dysfonctionnements du SI. EN PARTIE

Le programme du système informatique est mis en place et un audit a été réalisé, proposant des actions correctrices par rapport aux dysfonctionnements recueillis. La clinique n’a pas instauré de programme contenant tous les axes qui composent le système d’information.

Analyse des résultats d’évaluation. EN PARTIE

Seuls les résultats d’évaluation du système informatique sont pris en compte et l’analyse des résultats n’englobe pas tous les axes du système d’information.

Mise en œuvre d’actions d’amélioration. EN PARTIE

Les actions d’amélioration concernent le système informatique. L’évaluation des actions du programme du système d’information n’est pas mise en place et les actions d’amélioration de ce système ne sont pas mises en œuvre.

C




Critère 44d : L’efficacité du programme d’améliorat ion continue de la qualité et de gestion des risque s est régulièrement évaluée.




Évaluation périodique de l’atteinte des objectifs du programme d’amélioration continue de la qualité. NON

La cellule qualité et gestion des risques a été mise en place très récemment et n’a pas, à ce jour, élaboré de programme qualité et gestion des risques.

Évaluation périodique de l’efficacité du programme de gestion des risques et de veille sanitaire. NON L’absence de programme ne permet pas

d’évaluer son efficacité.

Réajustement des programmes. NON L’absence de programme ne permet pas de mettre en place des actions de réajustement.

Communication des résultats. NON L’absence de programme ne permet pas d’obtenir des résultats et de les communiquer.

D




Critère 44e : Les objectifs déterminés dans les ori entations stratégiques font l’objet d’un suivi, d’u ne évaluation et d’une communication interne.




Suivi des objectifs déterminés dans les orientations stratégiques. OUI

Analyse et exploitation des données. OUI

Réajustement des objectifs. OUI

Communication interne à périodicité définie (sélection des résultats, destinataires, supports, etc.). OUI

A




Critère 44f : La direction et les instances dispose nt d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires.




Identification d’éléments standardisés permettant les comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.). OUI

Recensement d’éléments spécifiques ou qualitatifs permettant les comparaisons (projets managériaux partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).

OUI

Recueil et analyse des éléments de comparaison, d’interprétation des résultats et de décision de réajustement des écarts.

EN PARTIE

La clinique instaure des comparaisons avec les services d’autres établissements et des données nationales. Elle compare les résultats. Cependant, les actions de réajustement par rapport aux écarts ne sont pas formalisées.

B



PARTIE 3 - DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ



PARTIE 3 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Conditionnelle Au vu des éléments d’appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport de certification issu des résultats de l’auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification conditionnelle , qui porte sur les points suivants :

- 06 a (La direction et les instances définissent les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; 06 b (L’établissement définit et met en œuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques) ;

- 09 a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration ;

- 11 a (L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information dont il dispose concernant les risques) ; 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) ; 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ;

- 14 c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée) ;

- 16 b (La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée) ;

- 26 a MCO, SSR, HAD (La prise en charge de la douleur est assurée) ; 26 b MCO, SSR, HAD (Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement) ; 26 c MCO, SSR, HAD (Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur) ;

- 28 a MCO, SSR (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) ; 28 c MCO, SSR (L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient) ; 28 d MCO, SSR, HAD (L’accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées) ;

- 44 d (L’efficacité du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée).

Ces points feront l’objet d’une visite de suivi dans un délai de 12 mois.



Par ailleurs, la HAS décide que cette visite de suivi devra également porter sur les points suivants :

- 04 b (Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins) ;

- 08 d (L’évaluation des personnels est mise en œuvre) ;

- 10 b (Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d’évaluation) ; 10 c (La formation des professionnels à la qualité est assurée) ; 10 d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est organisé) ; 10 e (La gestion documentaire est assurée) ;

- 12 b (Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place) ; 12 c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée) ;

- 13 c (Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé) ; 13 d (Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel) ;

- 15 b (La maintenance et le contrôle de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différentes utilisations) ; 15 d (L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée) ;

- 18 b (Une identification fiable et unique du patient est assurée) ;

- 27 a MCO (Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins) ; 27 b MCO, SSR (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée) ;

- 40 (La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée (Actions 2, 3, 4)).

La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :

- 02 c (La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est organisée) ;

- 10 a (L’écoute des patients est organisée) ;

- 18 a (Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients) ; 18 c (La sécurité du système d’information est assurée) ;

- 19 b MCO (Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge) ;

- 21 c MCO, SSR, HAD (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée) ;



- 24 a MCO (Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique) ; 24 b MCO (Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité) ; 24 d MCO, SSR, HAD (La restriction de liberté de circulation du patient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique) ;

- 25 b MCO, SSR, HAD (Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée) ; 25 e MCO, SSR (Le risque suicidaire est pris en compte) ; 25 f MCO, SSR (Les escarres font l’objet d’une prévention) ;

- 28 c HAD (L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient) ;

- 29 a MCO, SSR, HAD (La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande) ; 29 c MCO, SSR, HAD (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais) ;

- 30 b MCO, SSR, HAD (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; 30 c MCO, SSR, HAD (La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais) ;

- 31 a MCO, SSR (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31 d MCO, SSR, HAD (Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité) ;

- 34 b MCO, SSR, HAD (Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus) ;

- 38 a MCO, SSR (La volonté du patient est prise en compte) ; 38 c MCO, SSR, HAD (Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte) ;

- 39 c MCO, SSR, HAD (Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte) ;

- 41 (Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables (Actions 1, 2)) ;

- 42 a (La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation (Actions 1, 2, 3)) ;

- 43 a (Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions d’amélioration) ; 43 b (Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises) ; 43 c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte) ;

- 44 c (Une évaluation du système d’information est mise en œuvre).



INDEX AES : Accident d’exposition au sang AFS : Agence française du sang AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits

de santé ANDEM : Agence nationale pour le développement de

l’évaluation médicale ANDRA : Agence nationale pour la gestion des déchets

radioactifs AP : Atelier protégé ARECLIN : Association régionale des comités de lutte contre les

infections nosocomiales ARH : Agence régionale de l’hospitalisation ARTT : Aménagement de la réduction du temps de travail AS : Aide-soignante ASH : Agent des services hospitaliers ASHQ : Agent des services hospitaliers qualifié AVC : Accident vasculaire cérébral BDSF : Banque de données statistiques et financières BMR : Bactéries multirésistantes BO : Bulletin officiel CA : Conseil d’administration CAF : Caisse d’allocations familiales CAMSP : Centre d’action médico-sociale précoce CAMPS* : Centrale d’approvisionnement en matériel

pharmaceutique stérile CAT : Centre d’aide par le travail CATTP : Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel CCLIN : Centre de coordination de lutte contre les infections

nosocomiales

CCM : Commission consultative médicale CCMU : Classification clinique des malades aux urgences CCPPRB : Comité consultatif pour la protection des personnes

dans la recherche biomédicale CDAM : Catalogue des actes médicaux CE : Comité d’entreprise CEDPA : Cellule d’évaluation de la dépendance chez la

personne âgée CEME : Commission d’évaluation médicale de

l’établissement CESF : Conseillère en économie sociale et familiale CGSH : Comité de gestion du service informatique

d’hospitalisation CH : Centre hospitalier CHR : Centre hospitalier régional CHRS : Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé CHS : Centre hospitalier spécialisé CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de

travail CHU : Centre hospitalier universitaire CIM : Classification internationale des maladies CLAN : Comité de liaison alimentation et nutrition CLCC : Centre de lutte contre le cancer CLIC : Centre local d’information et de coordination CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales CLSSI : Commission locale du service de soins infirmiers CLUD : Comité de lutte contre la douleur CMA : Comorbidité associée CMC : Catégorie majeure clinique



CMD : Catégorie majeure de diagnostic CME : Commission médicale d’établissement (publique) CME : Conférence médicale d’établissement (privée) CMP : Centre médicopsychologique CMU : Couverture maladie universelle CNAM : Caisse nationale d’assurance-maladie CNIL : Commission nationale informatique et libertés CNMBRDP : Commission nationale de médecine et de biologie

de la reproduction et du diagnostic prénatal COM : Contrat d’objectifs et de moyens COMAIB : Commission médicoadministrative de l’informatique

et de la bureautique COMEDIMS : Commission du médicament et des dispositifs

médicaux stériles COQ : Comité d’organisation qualité COTOREP : Comité technique d’orientation et de reclassement

professionnel COTRIM : Comité technique régional de l’information médicale CPAM : Caisse primaire d’assurance-maladie CPS : Carte de professionnel de santé CQAGR : Comité qualité, accréditation et gestion des risques CRAM : Caisse régionale d’assurance-maladie CRIH : Centre régional d’informatique hospitalier CRLCC : Centre régional de lutte contre le cancer CROSS : Comité régional d’organisation sanitaire et sociale CRPV : Centre régional de pharmacovigilance CRUQ : Commission de relations avec les usagers et de la

qualité de la prise en charge CSP : Code de la santé publique CSSI : Commission du service de soins infirmiers CSTH : Comité de sécurité transfusionnelle et

d’hémovigilance CTE : Comité technique d’établissement CTEL : Comité technique d’établissement CTS : Centre de transfusion sanguine

DACQ : Démarche d’amélioration continue de la qualité DAETB : Direction des affaires économiques, techniques et

biomédicales DAF : Direction des affaires financières DAFSI : Direction des affaires financières et du système

d’information DAMR : Direction des affaires médicales et de la recherche DAR : Département d’anesthésie réanimation DARH : Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation DASRI : Déchets d’activité de soins à risque infectieux DDAF : Direction départementale de l’agriculture et des

forêts DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et

sociales DDE : Direction départementale des équipements DES : Direction des services économiques DGCCRF : Direction générale de la consommation de la

concurrence et de la répression des fraudes DGS : Direction générale de la santé DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des

soins DIL : Direction de l’ingénierie et de la logistique DIM : Département d’information médicale DIVLD : Dispositif intravasculaire de longue durée DM : Dispositif médical DMS : Durée moyenne de séjour DOMES : Données médicales, économiques et sociales DOQ : Directeur organisation qualité DPA : Dialyse péritonéale automatisée DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPRSCT : Direction du personnel, des relations sociales et des

conditions de travail DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales DRH : Direction des ressources humaines



DRIRE : Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à l’environnement

DSSI : Direction du service de soins infirmiers DSIO : Direction du service informatique et de l’organisation DSV : Direction des services vétérinaires DU : Diplôme universitaire DURQ : Direction des usagers, des risques et de la qualité EBLSE : Entérobactérie bêtalactamase à spectre élargi ECE : Équipe centrale d’entretien ECG : Électrocardiogramme ECHEL : Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des

locaux ECT : Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,

électrochoc) EEG : Électroencéphalogramme EFG : Établissement français des greffes EFR : Épreuves fonctionnelles respiratoires EFS : Établissement français du sang EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes

âgées dépendantes EIDLIN : Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection

nosocomiale EMG : Électromyogramme ENC : Échelle nationale de coûts EOH : Équipe opérationnelle d’hygiène EOHH : Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière EPU : Enseignement POSTuniversitaire ES : Établissement de santé ESB : Encéphalopathie spongiforme bovine ESH : Employé des services hospitaliers ETP : Emploi temps partiel ETS : Établissement de transfusion sanguine ETO : Échographie transœsophagienne ETS : Établissements de transfusion sanguine GBEA : Guide de bonne exécution des analyses médicales

GEMSA : Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil

GHJ : Groupe homogène de journées GHM : Groupes homogènes de malades GIE : Groupement d’intérêt économique GIP : Groupement d’intérêt professionnel GMAO : Gestion de maintenance assistée par ordinateur GPEC : Gestion prévisionnelle des emplois et des

compétences GCS : Groupement de coopération sanitaire HACCP : Hazard analysis control critical point (analyse des

risques et maîtrise des points critiques) HAS : Haute Autorité de Santé HDJ : Hôpital de jour HDT : Hospitalisation à la demande d’un tiers HIV : Human immunodeficiency virus HO : Hospitalisation d’office IADE : Infirmière anesthésiste diplômée d’État IAO : Infirmière d’accueil et d’orientation IASS : Inspecteur des affaires sanitaires et sociales IBODE : Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État ICR : Indice de coût relatif IDE : Infirmière diplômée d’État IFSI : Institut de formation en soins infirmiers IGEQSI : Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des

soins infirmiers IGH : Immeuble de grande hauteur IME : Institut médicoéducatif IMP : Institut médicopédagogique IMPRO : Institut médicoprofessionnel IRM : Imagerie par résonance magnétique ISA : Indice synthétique d’activité ISO : International standard organization IVG : Interruption volontaire de grossesse JO : Journal officiel



MAHOS : Mesure de l’activité hospitalière MAPAD : Maison d’accueil pour personnes âgées

dépendantes MAS : Maison d’accueil spécialisée MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCO : Médecine, chirurgie, obstétrique MDS : Médicament dérivé du sang MFQ : Mouvement français de la qualité MGEN : Mutuelle générale de l’Éducation nationale MISP : Médecin inspecteur de santé publique MKDE : Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État MOF : Manuel d’organisation et de fonctionnement MPR : Médecine physique et réadaptation MRIICE : Mission régionale et interdépartementale

d’inspection de contrôle et d’évaluation NGAP : Nomenclature générale des actes professionnels NIP : Numéro d’identification permanent NPP : Numéro patient permanent OMS : Organisation mondiale de la santé OPRI : Office de protection contre les radiations ionisantes OQN : Objectifs quantifiés nationaux PAC : Praticien associé contractuel PAQ : Programme d’amélioration de la qualité PASS : Permanence d’accès aux soins de santé PCA : Patient controled analgesia (pompes analgésiques

contrôlées) PCEA : Patient controled epidural analgesia PCS : Poste central de sécurité PFC : Produits frais congelés PFT : Placement familial thérapeutique PHISP : Pharmacien inspecteur de santé publique PME : Projet médical d’établissement PMI : Protection materno-infantile PMO : Prélèvement multiorgane

PMSI : Programme de médicalisation du système d’information

POSU : Pôle spécialisé d’urgence PRN : Projet de recherche en nursing PSL : Produit sanguin labile PUI : Pharmacie à usage intérieur RABC : Risk analysis biocontamination control RAI : Réaction à usage immune RAQ : Responsable assurance qualité RHS : Résumé hebdomadaire standardisé RRF : Rééducation et réadaptation fonctionnelles

(remplacé par MPR) RSD : Règlement sanitaire départemental RSIO : Responsable du système d’information et de

l’organisation RSS : Résumé de sortie standardisé RSS* : Réseau de santé social RUM : Résumé d’unité médicale SAE : Statistiques appliquées aux établissements SAMU : Service d’aide médicale d’urgence SAU : Service d’accueil des urgences SEP : Sclérose en plaques SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise SIH : Système d’information hospitalier SIIPS : Soins infirmiers individualisés à la personne soignée SMUR : Service mobile d’urgence et de réanimation SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire SROSS : Schéma régional d’organisation sanitaire et social SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile SSPI : Salle de surveillance postinterventionnelle SSR : Soins de suite et réadaptation TIAC : Toxi-infection alimentaire collective TIM : Technicienne de l’information médicale UCDM : Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux



UCV : Unité cardiovasculaire UMSP : Unité médicale de soins palliatifs UPATOU : Unité de proximité, d’accueil, de traitement et

d’orientation des urgences UPC : Unité de production culinaire USP : Unité de soins palliatifs USIC : Unité de soins intensifs cardiologiques VIH : Virus d’immunodéficience humaine VSL : Véhicule sanitaire léger

RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE MEDICAL SAINT …HAS/Rapport de certification – 2 e procédure...

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