Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles 2010 · - 1er tour d’audit : Analyse...

Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles 2010 « Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance»

Centre de Soins de Suite et de Réadaptation « La Ch ênaie »

1/38

Centre de Soins de Suite et de Réadaptation

Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles 2010

«Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance »



2/38

Sommaire

1 Présentation du contexte .......................... ....................................................................... 3

Présentation succincte de l'établissement .................................................................................. 3

2 Objectifs et Motivation ........................... ........................................................................... 4

2.1 Choix du thème : ................................................................................................................. 4

2.2 Objectifs qualités ................................................................................................................. 5

3 Organisation et déroulement de la démarche ........ ......................................................... 6

3.1 Composition du groupe de travail ........................................................................................ 6

3.2 Unités ou services concernés par l’évaluation ..................................................................... 6

3.3 Plan de communication au sein de l'établissement ............................................................. 6

3.4 Calendrier du déroulement du programme EPP .................................................................. 7

3.5 Planification de la démarche EPP ....................................................................................... 8

4 Presentation et analyse de l’apr .................. ..................................................................... 9

5 Analyse des résultats de l’apr .................... .................................................................... 15

6 Plan d’amélioration qualité ....................... ...................................................................... 18

7 Présentation des résultats de l’audit Clinique Cibl é (tour 2) ....................................... 20

8 Plan d’amelioration qualite suite au 2ème tour..... ........................................................ 23

9 Conclusion : impact de la démarche ................ ............................................................. 24

10 Annexes ........................................... ................................................................................ 25



3/38

1 PPRREESSEENNTTAATTIIOONN DDUU CCOONNTTEEXXTTEE

Présentation succincte de l'établissement

Statut de l’établissement de santé (ES) : Etabliss ement géré par l’UGECAM ALPC (Assurance Maladie)

Type d’activité : Soins de Suite et de Réadaptation (81 lits)

Accréditation (visites) : Novembre 2003 (4 recommandations)

Certification ( visites) : Octobre 2007 (sans recommandation

Certification V2010 (visites) : septembre 2011

Chef du projet :

Nicole VILLEGER (Directrice d’établissement) / Docteur Frédérique DOLADILLE

Animateur :

Pierre-Jean POULAIN, Responsable Qualité et Gestion des risques



4/38

22 OOBBJJEECCTTIIFFSS EETT MMOOTTIIVVAATTIIOONN

2.1 Choix du thème :

Depuis 2007, dans le cadre de la Politique de gestion des risques, la maltraitance est identifiée comme risque majeur. C’est pourquoi le Centre de Soins de Suite et de Réadaptation « La Chênaie » œuvre plus particulièrement sur la prévention de la maltraitance envers le patient au sein de notre établissement.

Un avenant spécifique à la prévention de la maltraitance est inscrit dans le projet d’établissement 2007-2012.

Cette évaluation de pratiques professionnelles est basée sur les recommandations de l’H.A.S et est inscrite dans le manuel de certification V2010 (Chapitre II, critère 10.a).

Répondre au mieux aux besoins du patient dès son entrée dans l’établissement et tout au long de son séjour est l’objectif principal de ce travail.

Le Centre de Soins de Suite et de Réadaptation « La Chênaie » a souhaité travailler sur l’évaluation de la prévention de la maltraitance des patients accueillis dans le cadre de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles liée à la procédure de certification des établissements.

Suite à la mise en place d’une approche par processus dans la démarche qualité de l’établissement depuis 2005, ce thème de travail s’inscrit dans l’analyse du « Parcours et prise en charge du patient ».



5/38

2.2 Objectifs qualités

Les objectifs qualités sont les suivants :

1. Mesurer : par des indicateurs les pratiques prof essionnelles � Evaluation de nos pratiques professionnelles au sein de notre établissement

� Mise en place d’objectifs et d’indicateurs mesurables dans une démarche qualité

2. Analyser les indicateurs de résultats

� Evaluer les procédures mises en place

3. Améliorer � Répondre au mieux aux attentes et aux besoins du patient en termes de prise en

charge de la douleur



6/38

33 OORRGGAANNIISSAATTIIOONN EETT DDEERROOUULLEEMMEENNTT DDEE LLAA DDEEMMAARRCCHHEE

3.1 Composition du groupe de travail

Equipes d’évaluation :

Titre Nom Prénom Fonction

Monsieur DOLADILLE Frédéric Médecin

Madame VILLEGER Nicole Directrice d’établissement

Madame TESSIER Stéphanie AS

Madame MERNIZ Amina IDE

Madame SABOURDY Nicole Représentante des usagers

Monsieur TROISPOUX Romain Kinésithérapeute

Madame ROUGET Feneta ASH

Monsieur DUGOULET Thierry AS

Accueil

Madame LAFFAIRE Agnès Diététicienne

Monsieur POULAIN Pierre-Jean Responsable Qualité

3.2 Unités ou services concernés par l’évaluation

- 81 lits d’hospitalisation SSR.

- 1er tour d’audit : Analyse préalable des risques de maltraitance

- 2ème tour d’audit :

o 1 audit organisationnel et sur la politique générale de l’établissement concernant la bientraitance

o 1 audit pratique, effectué sur le terrain en interviewant 30 patients

3.3 Plan de communication au sein de l'établissemen t

Thématique proposée par le groupe de travail UGECAM ALPC par un compte rendu du 07 Septembre 2007 pour la constitution d’un groupe de travail sur la base du volontariat.

Une présentation des EPP sur Power Point par le responsable qualité a ensuite été réalisée au membre du groupe d’Evaluation des Pratiques Professionnelles 18 Novembre 2010.



7/38

3.4 Calendrier du déroulement du programme EPP

Les grandes étapes du programme EPP Dates 1er tour Dates 2ème tour

Choix du thème 01/08

Engagement de l’établissement 01/08

Choix du référentiel et de la méthode 04/08

Déroulement de la démarche d’évaluation 09/2010 11/2010

Analyse des rapports 10/2010 12/10

Restitution des résultats 11/2010 01/11

PDCA

Qualité



8/38

3.5 Planification de la démarche EPP

LES ETAPES DATE DEBUT

1er tour 2ème tour DATE FIN PLANIFIE REALISE PLANIFIE REALISE

Date début 01/08

Information des instances 16/09/2010

Présentation de la méthode (CODIR CME) 16/09/2010 Réunion de cadrage avec le Dr DOLADILLE 10/10 Préparation des indicateurs 04/08 11/10 18/11/10

Présentation des référentiels aux équipes 04/08 11/10 18/11/10

Présentation de la méthodologie 04/08 01/04/08 11/10 18/11/10 Appropriation de la méthodologie par l’équipe de travail 04/08 01/04/08 11/10 18/11/10

Appropriation des outils de recueil par le groupe de travail 04/08 01/04/08 11/10 18/11/10

Recueil, saisie et traitement des différents indicateurs 06/08 02/06/08 11/10 24/11/10

Proposition et validation du plan d’amélioration 09/10 09/10 11/10 13/01/11 Mise en place des actions d’amélioration 11/2010 11/2010 11/10 06/11



9/38

44 PPRREESSEENNTTAATTIIOONN EETT AANNAALLYYSSEE DDEE LL’’AAPPRR

N Dangers

génériques Situation dangereuse ou facteur de risque Evénement redouté

Traitements déjà existants dont moyens de détection ou d'alerte Conséquences

G i

V i

C i

1 HUM Téléphone non à proximité Rupture de lien social Isolement Anxiété Surcharge de

travail pour l'équipe Chutes 3 4 3

2 HUM Sonnette pas à proximité Sécurité non assurée Chutes; Pronostic vital en jeu 4 3 3

3 HUM Propos agressif Perte d'indépendance

physique et psychique formation bientraitance référentiel bientraitance nomination d'un référent

Effet psychologique négatif. Repli sur soi 3 3 2

4 HUM Imposer des soins d'hygiène (ex: douche)

Mécontentement, inintimité Mécontentement du patient 1 4 1

5 HUM Imposer à une personne à ne pas rester au lit

Mécontentement Mécontentement du patient 1 3 1

6 HUM Imposer une personne à descendre en salle à manger

Mécontentement Mécontentement du patient 1 4 1

7 HUM Ne pas changer ou ne pas mettre de l'eau dans les pichets tous les jours

Déshydratation Inconfort Effet secondaire grave 4 3 3

8 LOG Absence de cuillère pour les médicaments, 2 verres (1 pour médicaments, 1 pour boire)

Inconfort Non observance du traitement

soins de confort non pris en compte 1 5 1

9 TECH Blessures par les fauteuils Ulcère, blessure, allongement

de la DMS Pronostic fonctionnel en jeu

3 2 1

10 HUM

Laisser les patients devant ascenseurs en attendant de remonter les autres

Angoisse, position debout, sentiment de discrimination

Evaluation initiale du risque de chute

chute

4 3 3

11 TECH Salle de bain humide Chute pronostic vital en jeu 4 1 1

12 REG Laisser les chariots devant les portes coupe feu

Propagation incendie Formation incendie, rappel des consignes au personnel lors des tours de sécurité

décès 5 1 2

13 COM

Conversations personnelles excluant le patient

Sentiment de solitude, perte d'estime de soi, non prise en compte des besoins et attentes du patient

Formation bientraitance Efficacité de la prise en charge (repli)

3 4 3



10/38

N Dangers

génériques Situation dangereuse ou facteur de risque

Evénement redouté Traitements déjà existants dont moyens de détection ou d'alerte Conséquences

G i

V i

C i

14 HUM Faire manger le patient trop vite Fausse route Protocole d'accord : effectifs

minimums Physique : étouffement

5 1 2

15 MAN Faire les toilettes et les soins trop rapidement

Non respect de la personne : hygiène, intimité, confort, douleur

défaut de prise en charge 3 2 1

16 HUM Pudeur : laisser 1 personne nue, laisser la porte ouverte pendant les soins

Non respect de l'intimité Activer la présence en rentrant dans la chambre

Effet secondaire grave 4 1 1

17 MAN

Manque du respect des horaires structure (organisation des soins): - Douche à 7 h 00 - Horaires des repas - Heures de coucher - Horaire des Prises de sang

Désorganisation des équipes Evaluation des organisations en réunion

mauvaise prise en charge

2 2 1

18 HUM Ne pas attendre la réponse après avoir frappé à la porte

Non respect de l'intimité Insatisfaction du patient 2 1 1

19 HUM

Allumer la lumière le matin alors que la personne est à peine réveillée ou tout réveil brusque

Agressivité, désorientation, Compromettre la prise en charge Erreur d'identité patient 2 2 1

20 HUM Non application de la prescription Mise en péril du projet de soin vérification journalière des

traitements Pronostic vital

5 2 3

21 HUM Familiarité, utilisation de diminutif, tutoiement

Non respect de la personne, atteinte à la dignité, humiliation

A la demande unique du patient Perte d'estime de soi 3 1 1

22 HUM Données, échanges d’infos en présence d’1 autre patient ou d’1 personne de l’extérieur

Non respect de la confidentialité

Rupture du contrat de confiance 4 3 3

23 HUM Perte de dentier, lunette, appareil auditif Altération des moyens de

communication Boite à dentier, inventaire Repli sur soi

3 1 1

24 HUM Absence de respect du linge personnel du patient

Non respect de la personne Fiche de linge Mécontentement 1 4 1

25 HUM Pas de toilette entre 2 changements de couche

Altération de l'état cutané Matériel facilitateur soins de confort non pris en compte 2 1 1

26 HUM Utilisation de couche chez personne continente pour confort du personnel

Incontinence Projet de rééducation en cours Dégradation physique et psychologique 4 1 1



11/38

N Dangers

génériques Situation dangereuse ou facteur de risque Evénement redouté

Traitements déjà existants dont moyens de détection ou d'alerte Conséquences

G i

V i

C i

27 HUM

Etre réveillé le matin par le tour de nuit Perturbation du cycle de sommeil

Utiliser la veilleuse Prendre les précautions nécessaires et personnalisées

Mécontentement du patient

1 4 1

28 REG Port de bijoux par le personnel Infection Procédures tenues vestimentaires

Formations internes pronostic vital en jeu

4 4 3

29 REG Port de bijoux par le personnel Blesser le patient Procédures tenues vestimentaires soigné avec conséquences

légères 2 1 1

30 MAN Ne pas pouvoir répondre à une demande de douche tous les jours

Insatisfaction du patient Projet individuel de prise en charge en cours

soins de confort non pris en compte 1 1 1

31 TECH Porte de l’ascenseur se referme trop vite Angoisse du patient Sécurité assurée soins de confort non

pris en compte 1 1 1

32 LOG Manque de linge pour changer les serviettes ou draps par exemple, régulièrement

Insatisfaction du patient Changement de prestataire Mécontentement 2 3 1

33 MAN Non possibilité à traiter le linge personnel Insatisfaction du patient Changement de prestataire en

cours Mécontentement

2 3 1

34 COM Erreur dans les rendez- vous (déplacement des rendez- vous ou transfert, alors que le patient n’avait pas rendez- vous)

Insatisfaction du patient Procédure de contrôle Mécontentement 2 1 1

35 HUM

Ne pas aider participer à des activités de réadaptation (animation, promenades à l’extérieur) lorsque cela est possible. Les laisser dans l’ennui.

Sentiment de solitude, désocialisation perte d'autonomie non prise en compte des besoins et attentes du patient

Réunions de service Groupe de travail

Dégradation physique et psychologique

4 4 3

36 HUM Imposer l'emplacement en salle à manger au patient

non respect du désir des patients

Expliquer la nécessité pour le fonctionnement du service

Mécontement 1 4 1

37 HUM problème des repas servis aux patients qui mangent mixés. (dégoût…)

dégout perte d'appétit perte d'appétence 4 1 1

38 LOG Imposer les tables pour les régimes (regroupement)

non respect du désir des patients

Mécontement 1 4 1



12/38

N Dangers



G i

V i

C i

39 HUM Régime non respecté Accès OSIRIS par les ASH

Recrutement d'une diététicienne mi-temps

pronostic vital en jeu 4 3 3

40 HUM Ne pas couper la viande des patients ne pouvant le faire seul : attente trop longue

dénutrition Dégradation physique et psychologique 4 3 3

41 HUM Attente longue en salle à manger lors d’un besoin particulier (par ex : aller au WC)

Personne souillée soigné avec conséquences graves sans mise en jeu du pronostic vital 3 2 1

42 HUM Ne pas respecter les règles d'hygiène Intoxication alimentaire pronostic vital en jeu 4 1 1

43 TECH Chaleur du plat inadaptée Refus alimentaire Mécontement 1 4 1

44 LOG Quantité et qualité d'aliment insuffisante Insatisfaction Mécontement 1 2 1

45 LOG

Insuffisance de réponse aux besoins par ex : plat particulier que le patient n’aime pas, rien d’autre que le jambon…

Insatisfaction Mécontement

1 2 1

46 MAN Non respect amplitudes horaires entre 2 repas

dénutrition Collation nocturne Dégradation physique 3 1 1

47 HUM Ménage des chambres pas effectué ou mal fait

risque infectieux Dégradation physique 3 1 1

48 HUM Ne pas ouvrir la fenêtre en grand lorsque le patient le demande pendant le ménage.

Insatisfaction Mécontentement du patient 1 1 1

49 TECH laisser le sol très mouillé Chute pronostic vital en jeu 4 1 1

50 COM Ne pas prendre en compte des réclamations de patients ou leur famille

maltraitance défaut de prise en charge

formation bientraitance référentiel bientraitance nomination d'un référent


51 MAN

Valider ou maintenir une organisation vécue comme « maltraitante » Ex : horaires de repas, prise de sang, toilette

Insatisfaction mécontentement

1 3 1

52 MAN

Ne pas prendre en compte des facteurs sociaux favorisant le développement d’attitudes agressives inhabituelles chez les agents.

maltraitance Analyse de risques psycho sociaux Document unique Place des représentants du personnel


4 1 1



13/38

N Dangers



G i

V i

C i

53 MAN

Inadéquation des locaux, équipements, formations, des moyens humains aux besoins des patients

maltraitance Locaux et équipements neufs formation maltraitance,manutention, réunion EMSP

Dégradation physique

3 1 1

54 COM Non adaptation de son discours à la situation psychologique du patient et de la famille.

Non compréhension Formation bientraitance Dossier OSIRIS STAFFS

Effet psychologique négatif. 3 2 1

55 MAN Gestion de crise inadaptée : si maltraitance avérée.

Démobilisation du personnel. Poursuite de la maltraitance

Gestion de la procédure externe et interne

Dégradation physique et psychologique 4 1 1

56 MAN

Situation de crise avérée Désorganisation des services Management de crise : informer, sécuriser, protéger, communiquer, dédramatiser. Maintien de la vigilance après retombée de la pression

Situation de crise non gérée

4 1 1

57 MAN

« lassitude » d’agent non « entendue ». Manque de réactivité. Circuit de l'information trop long

démotivation du personnel Risques psychologiques

Fiche de dysfonctionnement Dossier du patient Réunion de service DP Référent maltraitant

mauvaise prise en charge

2 1 1

58 TECH Eau de douche pas assez chaude Mécontentement, insatisfaction Mécontentement 1 4 1

59 TECH Chauffage insuffisant Mécontentement, insatisfaction Maintenance préventive et curative Agravation de l'état général

4 1 1

60 TECH la climatisation est un grand facteur de mécontentement et donc de maltraitance

Rhume, perturbation du sommeil, agressivité

Maintenance préventive et curative Pronostic fonctionnel en jeu 3 2 1

61 TECH

problème de téléphone qui coupe automatiquement lorsque le crédit est épuisé, même en cours de conversation) manque d’alerte

Mécontentement, insatisfaction La ligne reste ouverte, le dépassement de crédit est réglé le lendemain

Mécontentement

1 4 1

62 MAN La demande éventuelle de renouvellement de la télévision.

Mécontentement, insatisfaction Appel de l'accueil avant le week end

Mécontentement 1 4 1

63 COM

Lorsque le droit à PEC du forfait journalier s’épuise, le retour au patient n’est pas toujours fait en temps. (manque de retour des mutuelles)

Mécontentement, insatisfaction.

Réorganisation du secteur Procédure existante

Anxiété,

1 3 1



14/38

N Dangers



G i

V i

C i

64 MAN

Absence de personnel d’accueil le Week-end. (nécessité de revoir cet itère en réfléchissant en quoi cette absence peut être maltraitance pour les patients et leur entourage).= absence d’interlocuteur à un moment donné.

Mécontentement, Déplacement de la charge de travail pour le personnel déjà en effectif restreint

1 4 1

65 COM problèmes de coupures d’eau sans que l’établissement soit prévenu (donc patients non renseignés)

Mécontentement Note d'informatîon Mécontentement 1 1 1

66 COM Attente des ambulanciers (non respect des horaires demandés)

Non respect des horaires de rdv, voir annulation

Mise à jour régulière de l'agenda des données du patient

Angoisse du patient 2 3 1

67 COM Non signalement de la maltraitance Aggravation de la maltraitance Procédure de signalement Altération de l'intégrité physique et

morale du patient 4 1 1

68 HUM perte d’objet personnel pendant l’hospitalisation et / ou vol.

Mécontentement Inventaire d'entrée et de sortie Plaintes 2 3 1

69 HUM

Manque de suivi nutritionnel Risque d’apparition d’escarres Prise en charge personnalisée pour éviter les conséquences de l'alitement mobilisation, soins de prévention, suivi nutritionnel

pronostic vital en jeu

4 2 2

70 HUM Non prise en compte des données (poids, IMC…), non application des procédures de prise en charge nutritionnelle

Dénutrition Recrutement d'une diététicienne à mi-temps Suivi des indicateurs IPAQH


71 HUM Ne pas donner de douche à une personne qui le demande

Mécontentement, Douche une fois par semaine minimum

Soins de confort non pris en compte 1 4 1

72 HUM Qualité et présentation en particulier pour les régimes

Perte d'appétit CLAN Dénutrition 3 4 3



15/38

55 AANNAALLYYSSEE DDEESS RREESSUULLTTAATTSS DDEE LL’’AAPPRR L’analyse de gestion des risques liée à la promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance aboutit à une réflexion sur les causes de criticité 2 et 3.

N Dangers


Evénement redouté

Traitements déjà existants dont

moyens de détection ou

d'alerte

Conséquences G i

V i

C i

Actions de réduction des risques

E G r

V r

C r

Gestion du risque

résiduel

1 HUM Téléphone non à proximité

Rupture de lien social Isolement Anxiété Surcharge de travail pour l'équipe Chutes

3 4 3 Observation en chambre. Rappel aux équipes

2 3 1 1 Indicateurs déterminés par l'EPP

2 HUM Sonnette pas à proximité Sécurité non assurée Chutes; Pronostic

vital en jeu 4 3 3 Observation en chambre. Rappel aux équipes

2 4 1 1 Indicateurs déterminés par l'EPP

3 HUM

Propos agressif Perte d'indépendance physique et psychique

formation bientraitance référentiel bientraitance nomination d'un référent

Effet psychologique négatif. Repli sur soi

3 3 3

Mesures individuelles : EAEA.

1 3 1 1

Nombre de personnes formées Nombre de formalisation dans le dossier

7 HUM

Ne pas changer ou ne pas mettre de l'eau dans les pichets tous les jours

Déshydratation Inconfort

Effet secondaire grave

4 3 3

Observation en chambre. Rappel aux équipes 2 4 1 1

Indicateurs déterminés par l'EPP

10 HUM

Laisser les patients devant ascenseurs en attendant de remonter les autres

Angoisse, position debout, sentiment de discrimination

Evaluation initiale du risque de chute

chute

4 3 3

Observation devant les ascenseurs. Rappel aux équipes 2 4 1 1

12 REG

Laisser les chariots devant les portes coupe feu

Propagation incendie Formation incendie, rappel des consignes au personnel lors des tours de sécurité

décès

5 1 3

Observation des portes bloquées à chaque tour de sécurité 0 5 1 2

Nombre de portes bloquées



16/38

N Dangers


Evénement redouté



d'alerte

Conséquences G i

V i

C i


E G r

V r

C r

Gestion du risque

résiduel

13 COM

Conversations personnelles excluant le patient

Sentiment de solitude, perte d'estime de soi, non prise en compte des besoins et attentes du patient

Formation bientraitance

Efficacité de la prise en charge (repli)

3 4 2

Formation du personnel sur les droits et devoirs du patient 1 3 1 1

Nombre de personnes formées

14 HUM Faire manger le patient trop vite

Fausse route Protocole d'accord : effectifs minimums

Physique : étouffement 5 1 2

Audit sur le respect du protocole d'accord 0 5 1 2

20 HUM

Non application de la prescription

Mise en péril du projet de soin

vérification journalière des traitements

Pronostic vital

5 2 3

Traçabilité : dispensation au lit du patient Audit SECURIMED

3 5 1 1

22 HUM

Données, échanges d’infos en présence d’1 autre patient ou d’1 personne de l’extérieur

Non respect de la confidentialité

Rupture du contrat de confiance

4 3 3

Formation du personnel sur les droits et devoirs du patient Charte de bientraitance

1 4 1 1

Nombre de personnes formées

28 REG

Port de bijoux par le personnel

Infection Procédures tenues vestimentaires Formations internes


4 4 3

Audit hygiène des mains

2 4 1 1

35 HUM

Ne pas aider participer à des activités de réadaptation (animation, promenades à l’extérieur) lorsque cela est possible. Les laisser dans l’ennui.

Sentiment de solitude, désocialisation perte d'autonomie non prise en compte des besoins et attentes du patient

Réunions de service Groupe de travail


4 4 3

Prescriptions dans la PEC individualisée du patient Mise en place d'une IDE référente 3 4 1 1



17/38

N Dangers


Evénement redouté



d'alerte

Conséquences G i

V i

C i


E G r

V r

C r

Gestion du risque

résiduel

39 HUM

Régime non respecté Accès OSIRIS par les ASH Recrutement d'une diététicienne mi-temps


4 3 3

Vérification journalière des régimes par les AH et les AS 3 4 1 1

40 HUM

Ne pas couper la viande des patients ne pouvant le faire seul : attente trop longue

dénutrition Dégradation physique et psychologique

4 3 3

Accompagnement par les AS pour les repas et vigilance pendant le repas par les AH (Note de service MFJ)

1 4 1 1

69 HUM

Manque de suivi nutritionnel

Risque d’apparition d’escarres

Prise en charge personnalisée pour éviter les conséquences de l'alitement mobilisation, soins de prévention, suivi nutritionnel


4 2 2

Améliorer le suivi de l'absorption des compléments alimentaires

2 4 1 1

70 HUM

Non prise en compte des données (poids, IMC…), non application des procédures de prise en charge nutritionnelle

Dénutrition Recrutement d'une diététicienne à mi-temps Suivi des indicateurs IPAQH


4 2 2

Améliorer le suivi médical du poids

2 4 1 1

72 HUM

qualité et présentation en particulier pour les régimes

Perte d'appétit CLAN Dénutrition

3 4 3

repas à la carte, aide aux repas, passage de la diététicienne, respect du régime Formation LINUT

2 3 2 1

Questionnaire de sortie



18/38

66 PPLLAANN DD’’AAMMEELLIIOORRAATTIIOONN QQUUAALLIITTEE

Suite à l’analyse préalable des risques, un plan d’ amélioration à été rédigé :

N Objectifs Proposition d'actions d'amélioration Référents et groupe de travail Délai prévisionnel Date de réalisation

1

Assurer le confort du patient dans les chambres

Assurer la proximité des téléphones

IDE Nov 2010 Nov 2010

2 Assurer la proximité des sonnettes

IDE Nov 2010 Nov 2010

7 Assurer le remplissage des pichets d'eau tous les jours

AS ASH Nov 2010 Nov 2010

10

Améliorer la prise en charge du patient

Eviter de laisser les patients devant les ascenseurs en attendant de remonter les autres

IDE AS ASH Nov 2010 Nov 2010

12 Ne pas laisser les chariots devant les portes coupe feu


20 Assurer la conformité des prescriptions Mme MEJANES Nov 2010 Nov 2010

28 Assurer l'absence de port des bijoux par le personnel

C.Morvan Nov 2010 Nov 2010

35

Participer à des activités de réadaptation (animation, promenades à l’extérieur) lorsque cela est possible. Eviter de laisser les patients dans l’ennui.




19/38

N Objectifs Proposition d'actions d'amélioration Référents et groupe de travail Délai prévisionnel Date de réalisation

14

Assurer le confort alimentaire et nutritionnel

Apporter de l’aide au patient pour manger AS ASH Nov 2010 Nov 2010

39 Respecter les régimes Diététicienne Nov 2010 Nov 2010

40 Assurer l'aide au patient lors des repas : attente trop longue

V. DUSSOUCHAUT S. MARSAUDON

Nov 2010 Nov 2010

69 Assurer le suivi nutritionnel Diététicienne Nov 2010 Nov 2010

70 Assurer la prise en compte des données (poids, IMC…), appliquer les procédures de prise en charge nutritionnelle

Médecin nutrtionniste : S. VAN EUNEN

Nov 2010 Nov 2010

72 Améliorer la qualité et présentation en particulier pour les régimes

Diététicienne Nov 2010 Nov 2010

3

Améliorer les échanges et respecter la confidentialité du patient

Eviter les propos agressifs IDE AS ASH Nov 2010 Nov 2010

13 Eviter les conversations personnelles excluant le patient


22 Respecter la confidentialité du patient lors d'échanges d’infos en présence d’1 autre patient ou d’1 personne de l’extérieur

Tous les services Nov 2010 Nov 2010



20/38

77 PPRREESSEENNTTAATTIIOONN DDEESS RREESSUULLTTAATTSS DDEE LL’’AAUUDDIITT CCLLIINNIIQQUUEE

CCIIBBLLEE ((TTOOUURR 22))

Evaluation de la politique de bientraitance :

OBJECTIF : Evaluer la culture de Bientraitance au sein de l’établissement

N° CRITÈRES OUI NON N/A SOURCE COMMENTAIRES

1 Existe-t-il une intégration de la politique de bientraitance au sein de documents institutionnels

x

P.E. / L.A. des usagers/ R.I. des usagers et personnels/ C.S. ou charte de l’usager/ Le programme interne de gestion des risques

2

Le personnel est il formé au repérage des actes de maltraitance, sensibilisé à la bientraitance et au repérage des patients vulnérables (handicap, dépendance, troubles de la personnalité.

x

GRH : PAF/ fiche d’émargement/ L.A. du personnel

Nombre de salariés formés en 2008: 78

3

Existe-t-il un renforcement de la bientraitance au travers de la politique de communication et d’information

x

Affichage des notes d’information à destination des usagers et du personnel, Charte, R.I personnel

Brochure Bientraitance Charte: Livret d’accueil personnel

4 Existe-t-il une traçabilité de la bonne réception du livret d’accueil par le patient

x

Cadre IDE ou IDE référent

Rajouter un item dans Inventaire

5

Existe-t-il une traçabilité de la délivrance par le médecin, des informations liées au projet d’hospitalisation, aux risques encourus par le patient et le recueil du consentement du patient.

x

Contrat de prise en charge

6 Les délais de réponse aux sonnettes des patients par le personnel sont ils satisfaisants (< seuil : 10 mn)

x

traçabilité du système d’appel malade (RSI, Cadre IDE)

Voir partie ci dessous

7 Si non, il y a t il une traçabilité des actions correctives

x Note de services

8 Les patients, les familles et le personnel ont ils accès au n° national d’alerte maltraitance

x

Affichage dans la structure (parties commune, chambre…), livret d’accueil

Livret d’accueil patient: page 14



21/38

9

Existe-t-il un moyen interne de dénonciation des actes de maltraitance pour les patients, les familles et le personnel (procédure et diffusion).

x

Service qualité PR CH GRI 02

10 Le taux d’encadrement des patients respecte t’il le protocole d’accord

x

Planning, Protocole d’accord

11 Existe il des protocoles Incontinence à la disposition des salaries

x

Service qualité

12 Propose-t-on aux patients des activités de réadaptation et d’animation

x

DPA, livret d’accueil Livret d’accueil patient: page 7

Audit de pratiques :

EFFECTIF TTX

%

CRITÈRES 0ui Non N/A 0ui Non N/A

C1:Le téléphone du patient est il à proximité 25 3 2 30 83% 10% 7%

C2:L’appel malade est il à la portée du patient 28 0 2 30 93% 0% 7%

C3:Le pichet contient il de l’eau 28 2 0 30 93% 7% 0%

C4:Laisse-t-on régulièrement les patients seuls devant ascenseurs en attendant de remonter les autres

0 11 19 30 0% 37% 63%

C5:Les chariots sont ils laissés devant les portes coupes feu

1 29 0 30 3% 97% 0%

C6:Est-ce que le patient est exclu des conversations personnelles du personnel

5 25 0 30 17% 83% 0%

C7:Est-ce que la confidentialité du patient est respectée lors d'échanges d’infos en présence d’1 autre patient ou d’1 personne de l’extérieur

24 6 0 30 80% 20% 0%

C8:Est-ce que le personnel a des propos agressif 2 28 0 30 7% 93% 0%

C9:Les régimes sont ils respectés 10 1 19 30 33% 3% 63%

C10: Si nécessaire, est-ce que l’aide est apportée au patient lors de son repas

11 0 19 30 37% 0% 63%



22/38

Résultats par indicateurs de suivi :

N° Critères Référentiel Résultats des indicateurs

Indicateurs cibles

1 Les prescriptions sont elles conformes Audit SECURIMED Suivi EPP SECURIMED

NA

2 Le personnel porte t’il des bijoux Audit hygiène des mains

84,5% absence de bijoux

100%

3 Le dépistage de la nutrition est il effectué (IMC, Norton)

IPAQH SSR Dépistage des troubles nutritionnels 95%

100%



23/38

88 PPLLAANN DD’’AAMMEELLIIOORRAATTIIOONN QQUUAALLIITTEE SSUUIITTEE AAUU 22EEMMEE TTOOUURR

N° Objectifs Propositions d’actions d’amélioration Référent(s) Délais

prévisionnels Délais

effectifs Commentaires

1 Améliorer le relationnel avec les patients

Formation bientraitance GRH Année 2011

En cours

2 Améliorer le respect de la confidentialité des patients

Formation droit des patients et des usagers

GRH Année 2011 En cours

3 Améliorer la traçabilité de la réception du livret d’accueil

Rajouter un item dans le contrat de soins personnalisé sur la réception du livret d’accueil par le patient

A.MERNIZ Fev 2011 mars-11

Intégré dans les commentaires du contrat de soins

jusqu'au rajout de l'item

4

Améliorer la prise en charge du patient notamment en terme de prise en charge thérapeutique du patient incontinent

Rédiger et mettre en place un protocole incontinence intégrant la prise en charge thérapeutique

A.MERNIZ Fev 2011 Groupe incontinence

5 Améliorer l’information du numéro d’alerte maltraitance aux patients et aux familles et au personnel

Elargir l’affichage et le format (plus grand)

Service Qualité

Fev 2011 avr-11

6 Réduire le délai d'attente de réponses aux sonnettes

Analyser les causes cas par cas des délais de réponse dans un délai supérieur à 10 minutes.

MF.JALLET Fev 2011 Fev 2011

7 Rappeler au personnel le port des DECT MF.JALLET Fev 2011 Fev 2011 Rappel fait en réunion

de service

8 Améliorer la communication des résultats au sein de l'établissement

Rédiger une procédure de communication et d'information des résultats envers le personnel

Service Qualité

Fev 2011 janv-11



24/38

99 CCOONNCCLLUUSSIIOONN :: IIMMPPAACCTT DDEE LLAA DDEEMMAARRCCHHEE

Amélioration de la prise en charge des patients

Ce travail dont l’objectif principal est de promouvoir la bientraitance du patient en SSR a permis de coordonner les professionnels et les pratiques autour de la problématique de critère de bientraitance de l’entrée du patient à sa sortie.

La forme de pérennisation de la démarche

L’établissement, à travers son groupe ressource pour la « Promotion de la bientraitance», souhaite apporter aux patients un service de qualité en constante amélioration. Dans le cadre de l’année des droits des patients, un projet de labellisation a été transmis à l’ARS en Août 2011. Un audit sera effectué courant 2012, sur les points sensibles.



25/38

1100 AANNNNEEXXEESS

1 - Organiser l’arrivée du patient

2- Accueillir le patient

3- Déterminer les modalités de prise en charge (dont les soins), les objectifs et l’orientation (devenir) avec le patient et son entourage

(besoins et attentes)

4 - Ajuster les activités nécessaires pour atteindre les objectifs

5 - Organiser la sortie du patient

Opération qui consiste à déterminer avec les services adresseurs les modalités de demande d’hospitalisation dans notre établissement afin de répondre aux mieux aux besoins du patient et aux besoins

sanitaires. Elle se réalise par le biais des conventions et des procédures de demande d’admission.

Opération qui consiste à l’accueil physique du patient et regroupe les procédures d’admission administratives, médicales et

paramédicales

Opération qui détermine les modalités de prise en charge pluridisciplinaire dans notre établissement et celles de nos

prestataires, elle a pour objectifs: - Assurer la mission de soins de suite eett ddee réadaptation en privilégiant tout soin à amener le patient à retrouver un

maximum d’autonomie pour un retour à domicile. - Satisfaire le patient par la mise en place de soins le

mieux adaptés possibles à ses besoins (en fonction de sa pathologie) et de ses attentes,

-- Favoriser un retour à domicile llee pplluuss aaddaappttéé eett llee pplluuss rraappiiddee ppoossssiibbllee ppoouurr éévvii tteerr lleess ccoonnssééqquueenncceess ddee ll ’’ hhoossppii ttaall iissaattiioonn pprroolloonnggééee..

LL’’ ééllaabboorraattiioonn dd’’ uunn ccoonnttrraatt eennttrree llee ppaattiieenntt,, ssoonn eennttoouurraaggee ((ssii nnéécceessssaaii rree)) eett ll ’’ ééttaabbll iisssseemmeenntt ppeerrmmeett llaa pplanification et la

coordination des activités nécessaires ppoouurr ooppttiimmiisseerr llaa pprriissee eenn cchhaarrggee

Opération qui consiste en l’ajustement des modalités de prise en charge en fonction de l’évolution de l’état du patient. Elle se fait

par les réunions de services, les staffs…

Opération qui consiste en la détermination des modalités et des moyens nécessaires pour la sortie du patient. Elle se fait par les

réunions de services multidisciplinaires, les staffs….

6 -Analyser le parcours des patients

Opération qui consiste en l’analyse à posteriori des hospitalisations réalisées dans notre établissement : DMS par

pathologies, par établissement, devenir….avec nos partenaires afin d’améliorer l’organisation de la prise en

charge des patients.



26/38

Procédure

Elaboration du contrat personnalisé de soins en

SSR

PR CH PAR 13 Version 2

Date de diffusion : 30/09/2010 sur 2

OObbjjeett :: CCeettttee pprrooccéédduurree ddéétteerrmmiinnee lleess mmooddaall ii ttééss dd’’ ééllaabboorraattiioonn eett ddee ssuuiivvii dduu ccoonnttrraatt ppeerrssoonnnnaall iisséé ddee ssooiinnss eenn SSSSRR :: -- AAssssuurreerr llaa mmiissssiioonn ddee ssooiinnss ddee ssuuii ttee eett ddee rrééaaddaappttaattiioonn eenn pprriivvii llééggiiaanntt ttoouutt ssooiinn àà aammeenneerr llee ppaattiieenntt àà rreettrroouuvveerr uunn mmaaxxiimmuumm dd’’ aauuttoonnoommiiee ppoouurr uunn rreettoouurr àà ddoommiiccii llee..

-- SSaattiissffaaii rree llee ppaattiieenntt ppaarr llaa mmiissee eenn ppllaaccee ddee ssooiinnss llee mmiieeuuxx aaddaappttééss ppoossssiibblleess àà sseess bbeessooiinnss ((eenn ffoonnccttiioonn ddee ssaa ppaatthhoollooggiiee)) eett ddee sseess aatttteenntteess,,

-- FFaavvoorriisseerr uunn rreettoouurr àà ddoommiiccii llee llee pplluuss aaddaappttéé eett llee pplluuss rraappiiddee ppoossssiibbllee ppoouurr éévvii tteerr lleess ccoonnssééqquueenncceess ddee ll ’’ hhoossppii ttaall iissaattiioonn pprroolloonnggééee..

DDoommaaiinnee dd’’ aappppll iiccaattiioonn :: CCeettttee pprrooccéédduurree eesstt mmiissee eenn œœuuvvrree ppaarr :: -- llaa ddii rreeccttiioonn,,

-- lleess mmééddeecciinnss,, -- llee ccaaddrree iinnff ii rrmmiieerr -- lleess iinnff ii rrmmiieerrss -- lleess kkiinnééssii tthhéérraappeeuutteess,, -- ll ’’ aassssiissttaannttee ssoocciiaallee,, -- lleess aaiiddeess--ssooiiggnnaannttss,, -- ll ’’ aanniimmaattrriiccee,, -- llaa ddiiééttééttiicciieennnnee -- llee ppssyycchhoolloogguuee

DDooccuummeennttss ddee rrééfféérreennccee MMaannuueell ddee cceerrttii ff iiccaattiioonn HHAASS VV22001100

NNoomm eett ffoonnccttiioonn

DDaattee

SSiiggnnaattuurree

RRééddaaccttiioonn MMmmee JJAALLLLEETT,, CCaaddrree ddee ssaannttéé MMmmee MMEERRNNIIZZ,, IIDDEE rrééfféérreennttee MM.. PPOOUULLAAIINN,, QQuuaall ii ttiicciieenn

VVéérrii ff iiccaattiioonn DDoocctteeuurr JJeeaann--JJaaccqquueess RREEMMEENNIIEERRAASS PPrrééssiiddeenntt ddee llaa CCMMEE

AApppprroobbaattiioonn MMmmee NNiiccoollee VVIILLLLEEGGEERR DDiirreeccttrriiccee dd’’ ééttaabbll iisssseemmeenntt



27/38

LLOOGGIIGGRRAAMMMMEE Qui Quand Quoi Comment

Equipe pluridisciplinaire

1 ère réunion de synthèse

Détermination des prises en charge :

- médicale - soignant

s - sociaux - etc …

IDE référente

Dès le lendemain de la 1ère réunion de synthèse

Entretien

Patient et entourage

Dès la présentation et l’explication du contrat

Signature


1 fois par semaine

Travail pluridisciplinaire

IDE référente

Après chaque réunion pluridisciplinaire

Entretien


Réunion pluridisciplinaire

Travail pluridisciplinaire

IDE référente

Dès la décision de la sortie prévisionnelle

Entretien

Assistante Sociale Cadre de santé IDE référente

Après information au patient et à son entourage

Enregistrement EQ CH PAR 03

Assistante Sociale

Après l’élaboration du planning

Entretien Informatique Logiciel OSIRIS

IDE référente

Le jour de la sortie du patient

Archivage dans le dossier patient

* Si le patient souhaite une copie du contrat, l’IDE référente la lui fournit en insistant bien sur la notion de confidentialité.

Détermination des objectifs de prise en charge

Validation du contrat *

Présentation, explication du contrat au patient et à son entourage

Evaluation de l’atteinte des objectifs

Information du suivi au patient et à son entourage

Décision de la sortie prévisionnelle

Information au patient et à son entourage de la date prévisionnelle de sortie

Elaboration du planning de sortie

Information au patient et à son entourage de la date décisionnelle de sortie

Mise en place sociale des aides au retour du patient à domicile

Archivage du contrat du patient

Enregistrement EQ CH PAR 13



28/38

GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES Evaluation de la politique de bientraitance en SSR

Date : ………………… Établissement / secteur d’activité: ………………… N° de la grille : ……….. Nom de l’évaluateur : Identification du patient : les 3 premières lettres �� ou étiquette

OBJECTIF : Evaluer la culture de Bientraitance au sein de l’établissement

N° CRITÈRES OUI NON N/A SOURCE COMMENTAIRES

1

Existe-t-il une intégration de la politique de bientraitance au sein de documents institutionnels

P.E.1 / L.A. 2 des usagers/ R.I.3 des usagers

et personnels/ C.S.4 ou charte de l’usager/ Le programme interne de

gestion des risques

2

Le personnel est il formé au repérage des actes de maltraitance, sensibilisé à la bientraitance et au repérage des patients vulnérables (handicap, dépendance, troubles de la personnalité.

GRH : PAF5/ fiche d’émargement/ L.A. du personnel

Nombre de salariés formés :

3 Existe-t-il un renforcement de la bientraitance au travers de la politique de communication et d’information

Affichage des notes d’information à destination des usagers et du

personnel, Charte, R.I personnel

4 Existe-t-il une traçabilité de la bonne réception du livret d’accueil par le patient

Cadre IDE ou IDE référent

5

Existe il une traçabilité de la délivrance par le médecin, des informations liés au projet d’hospitalisation, aux risques encourus par le patient et le recueil du consentement du patient.

Contrat de prise en charge

6 Les délais de réponse aux sonnettes des patients par le personnel sont ils satisfaisants (< seuil : 10 mn)

traçabilité du système d’appel

malade

7 Si non, il y a t il une traçabilité des actions correctives

Note de services

8 Les patients, les familles et le personnel ont ils accès au n° national d’alerte maltraitance

Affichage dans la structure (parties

commune, chambre…), livret d’accueil

9

Existe-t-il un moyen interne de dénonciation des actes de maltraitance pour les patients, les familles et le personnel (procédure et diffusion).

Service qualité

10 Le taux d’encadrement des patients respecte il le protocole d’accord

Planning, Protocole d’accord

11 Existe il des protocoles Incontinence à la disposition des salaries

Service qualité

12 Propose-t-on aux patients des activités de réadaptation et d’animation

DPA

1 Projet d’Etablissement 2 Livret d’Accueil 3 Règlement Intérieur 4 Contrat de séjour 5 PAF : Plan Annuel de Formation



29/38

GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES Evaluation de la bientraitance en SSR par l’observation n° 1 (DPAeva)

Date : ………………… Établissement / secteur d’activité: ………………… N° de la grille : ……….. Nom de l’évaluateur : Identification du N° de chambre :

OBSERVATION 1 2 3 4 5

N° CRITÈRES OUI NON N/A OUI NON N/A OUI NON N/A OUI NON N/A OUI NON N/A

1 Le téléphone du patient est il à proximité

2 L’appel malade est il à la portée du patient

3 Le pichet contient il de l’eau

4

Laisse -t-on rég ulièrement les patients devant ascenseurs en attendant de remonter les autres

5 Les chariots sont ils laissés devant les portes coupes feu

6 Est -ce que le patient est exclu des conversations personnelles du personnel

7

Est -ce que la confidentialité du patient est respectée lors d'échanges d’infos en présence d’1 autre patient ou d’1 personne de l’extérieur

8 Est -ce qu’il y a un suivi nutritionnel



30/38

GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE Evaluation de la politique de bientraitance en SSR n° 1

1. Partie Identification Sur la page de garde de la grille, chaque dossier est identifié par : Le numéro du dossier patient : ……………… Les trois premières lettres du nom du patient : |__|__|__|

2. Critères Critère 1 – Existe il une intégration de la politique de bientraitance au sein de documents institutionnels Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de la culture de bientraitance au sein de l’établissement:

• « Oui » si la politique de bientraitance de l’établissement est évoquée dans le livret d’accueil des usagers et dans celui du personnel, dans le contrat de séjour ou dans la Charte des droits de l’usager ainsi que dans le programme interne de gestion des risques ou dans quelques documents seulement.

• « Non » si la politique n’ai retrouvé dans aucun de ces documents.

• « Non Applicable » S’il n’existe pas de politique de bientraitance dans

l’établissement. Critère 2 - Le personnel est il formé au repérage des actes de maltraitance et au repérage des patients vulnérables (handicap, dépendance, troubles de la personnalité. Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de la culture de bientraitance au sein de l’établissement:

• « Oui » : si une formation sur la maltraitance au moins a été dispensée au personnel au cours des trois dernières années.

• « Non » : si aucune formation sur la bientraitance n’a été dispensée au

personnel au cours des trois dernières années.



31/38

Critère 3- Existe il un renforcement de la bientraitance au travers de la politique de communication et d’information Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de la culture de bientraitance au sein de l’établissement:

• « Oui » : S’il existe des notes d’information et des notes de services, une Charte de bientraitance, le règlement intérieur, affichés sur la bientraitance et la politique de bientraitance de l’établissement, à destination du personnel et des usagers

• « Non » : s’il n’existe aucunes notes d’information et des notes de

services, une Charte de bientraitance, le règlement intérieur, affichés sur la bientraitance et la politique de bientraitance de l’établissement, à destination du personnel et des usagers

• « Non Applicable » si N/A au critère 1.

Critère 4 - Existe il une traçabilité de la bonne réception du livret d’accueil par le patient. Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de la culture de bientraitance au sein de l’établissement:

• « Oui » : si commentaire sur le remise du livret est retrouvé dans le dossier patient

• « Non » : Si commentaire sur la non remise du livret est retrouvé dans le

dossier patient ou s’il n’y a pas de commentaire

• « Non Applicable » s’il n’y a pas de livret d’accueil du patient.



32/38

Critère 5- Existe il une traçabilité de la délivrance par le médecin, des informations liés du projet d’hospitalisation et aux risques encourus par le patient. Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de la culture de bientraitance au sein de l’établissement:

• « Oui » : si on retrouve dans le DPA l’information sur la bonne diffusion des informations relatives au projet d’hospitalisation par le médecin au patient ou à son représentant légal.

• « Non » : si on ne retrouve pas dans le DPA l’information sur la bonne

diffusion des informations relatives au projet d’hospitalisation par le médecin au patient ou à son représentant légal.

Critère 6 - Les délais de réponse aux sonnettes des patients par le personnel sont ils satisfaisants (< seuil : 10 minutes) Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :

• « Oui » : Si le délai de réponse en moyenne est inférieur ou égale à 10 minutes.

• « Non » : Si le délai de réponse en moyenne est supérieur à 10 minute

Critère 7 - Si non, il y a t il une traçabilité des actions correctives

Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :

• « Oui » : S’il existe une traçabilité des actions de correction liées à un délai de réponse supérieur à 10 minutes.

• « Non » : S’il n’existe pas de traçabilité des actions de correction liées à

un délai de réponse supérieur à 10 minutes.

• « Non Applicable » si la réponse au critère 6 est oui



33/38

Critère 8 - Les patients, les familles et le personnel ont ils accès au n° national d’alerte maltraitance Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de la culture de bientraitance au sein de l’établissement:

• « Oui » S’il existe des notes d’information sur le numéro national d’alerte maltraitance, affichés dans l’établissement, à destination du personnel, des usagers et de leur famille.

• « Non » : S’il n’existe pas de notes d’information sur le numéro national

d’alerte maltraitance, affichés dans l’établissement, à destination du personnel, des usagers et de leur famille

Critère 9 - Existe t’il un moyen interne de dénonciation des actes de maltraitance pour les patients, les familles et le personnel (procédure et diffusion). Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de la culture de bientraitance au sein de l’établissement:

• « Oui » S’il existe des moyens internes de dénonciation des actes de maltraitance et des notes d’information ou de procédures d’utilisation de ces moyens, affichés dans l’établissement, à la disposition du personnel, des usagers et de leur famille.

• « Non » : S’il n’existe pas de moyens internes de dénonciation des actes

de maltraitance et des notes d’information ou de procédures d’utilisation de ces moyens, à la disposition du personnel, des usagers et de leur famille.

Critère 10 - Le taux d’encadrement des patients respecte il le protocole d’accord


• « Oui » : si les plannings respectent en moyenne le protocole d’accord en termes de taux d’encadrement des patients.

• « Non » : si les plannings ne respectent pas en moyenne le protocole d’accord en termes de taux d’encadrement des patients.



34/38

• « Non Applicable » s’il n’existe pas de protocole d’accord

Critère 11 - Existe il des protocoles Incontinence à la disposition des salaries


• « Oui » : S’il existe un protocole incontinence mis à la disposition des salariés.

• « Non » : S’il n’existe pas de protocole incontinence mis à la disposition

des salariés.

Critère 12 - Propose t’on aux patients des activités de réadaptation et d’animation Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :

• « Oui » : s’il existe un programme d’animation proposé aux résidents les après midi.

• « Non » : s’il n’existe pas de programme d’animation proposé aux

résidents les après midi. � Pour tous les critères, l’utilisation de NA doit être explicitée



35/38

GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE

Evaluation de la bientraitance en SSR par l’observation Critère 1 - Le téléphone du patient est il à proximité Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :

• « Oui » : si le téléphone est à portée de mains du patient et s’il a été activé à la demande du patient.

• « Non » : si le téléphone n’est pas à portée de mains du patient, s’il n’y a pas de téléphone ou si le téléphone n’est pas activé dans les 24h alors que le patient en a fait la demande.

Critère 2 - L’appel malade est il à la portée du patient Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :

• « Oui » : si l’appel malade est à portée de mains du patient.

• « Non » : si l’appel malade n’est pas à portée de mains du patient ou s’il n’y a pas d’appel malade.

Critère 3 - Le pichet contient il de l’eau Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :

• « Oui » : si le pichet d’eau a été changé et contient de l’eau propre.

• « Non » : si le pichet d’eau n’a pas été changé ou ne contient pas de l’eau propre.

Critère 4 - Laisse-t-on régulièrement les patients devant ascenseurs en attendant de remonter les autres Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :



36/38

• « Oui » : si des patients ne pouvant se déplacer par leur propre moyen sont rassemblés et laissés devant les ascenseurs en attendant de remonter ou de faire descendre les autres.

• « Non » : si des patients ne pouvant se déplacer par leur propre moyen ne sont pas rassemblés et laissés devant les ascenseurs en attendant de remonter ou de faire descendre les autres.

• « Non Applicable » si les patients sont autonomes.

Critère 5 – Les chariots sont ils laissés devant les portes coupes feu Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :

• « Oui » : si les chariots sont laissés devant les portes coupes feu

• « Non » : si il n’y a pas de chariots devant les portes coupes feu Critère 6 – Est-ce que le patient est exclus des conversations personnelles du personnel

• « Oui » : si le patient est exclus des conversations personnelles • « Non » : si le patient n’est pas exclus des conversations personnelles

Critère 7 - Est-ce que la confidentialité du patient est respectée lors d'échanges d’infos en présence d’1 autre patient ou d’1 personne de l’extérieur

• « Oui » : si la confidentialité du patient est respectée lors d'échanges d’infos en présence d’1 autre patient ou d’1 personne de l’extérieur

• « Non » : si la confidentialité du patient n’est pas respectée lors

d'échanges d’infos en présence d’1 autre patient ou d’1 personne de l’extérieur

Critère 8 - Existe-t-il un suivi nutritionnel des patients Cocher la modalité de réponse correspondant à la mesure de suivi de la bientraitance :



37/38

• « Oui » : si un suivi nutritionnel est apporté au patient et si un protocole de suivi nutritionnel à la disposition des salariés.

• « Non » : si un suivi nutritionnel n’est pas apporté au patient ou s’il n’existe pas de protocole de suivi nutritionnel à la disposition des salariés.

Evaluation par indicateurs de suivi :

Critères Référentiel Résultats des indicateurs Indicateurs cibles

Les prescriptions sont elles conformes

SECURIMED 100%

Le personnel porte t’il des bijoux Audit hygiène des mains 100%

Les régimes sont ils respectés Questionnaire de sortie 95%

Si nécessaire, est-ce que l’aide est apportée au patient lors de son repas

Questionnaire de sortie 95%

Le dépistage de la nutrition est il effectué (IMC, Norton)

Est-ce que le patient à été pesé (traçabilité OSIRIS)

IPAQH 100%

Est-ce que le personnel a des propos agressif

Questionner le patient 95%



38/38

BIBLIOGRAPHIE Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’éva luation des pratiques professionnelles. Journal officiel 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles Haute Autorité de Santé. Manuel de certification des établissements de santé V2O1O (Juin 2010) Haute Autorité de Santé. L'évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de la certification (ex-accréditation) des établissements de santé : Juin 2005 Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé CIRCULAIRE N°DGCS/2A/2010/254 du 23 juillet 2010 r elative au renforcement de la lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées et au développement de la bientraitance dans les établissements et services sociaux et médicosociaux relevant de la compétence de l’ARS Protocole de la mission d'alerte CORRUSS/DGCS Instruction DGAS/2A no 2007-112 du 22 mars 2007 relative au développement de la bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance

Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles 2010 · - 1er tour d’audit : Analyse...

Documents

Transcript of Rapport d’Evaluation des Pratiques Professionnelles 2010 · - 1er tour d’audit : Analyse...