RAPPORT D’AUDIT

ETUDE DE L’IMPACT SUR LES PRATIQUES DES MESURES

D’IMPLEMENTATION DES REFERENTIELS ONCOLOR GRACE A U N

AUDIT CLINIQUE : CAS DES CANCERS DU RECTUM

PARTIE 1 : RAPPORT GLOBAL

JANVIER 2011

Destinataires : Médecins participants Chefs de service Interlocuteurs Médicaux Privilégiés Présidents des Commissions Médicales des Etablissements participants

Directeurs des établissements Membres du Conseil d’Administration et du Bureau d’Oncolor

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TABLE DE MATIERES

1. CONTEXTE ET OBJECTIFS DE L’AUDIT..................................................................... 4

2. DEMARCHE DE L’AUDIT.............................................................................................. 4

3. DEROULEMENT DE L’AUDIT....................................................................................... 5

4. CRITERES D’AUDIT ET REFERENTIELS .................................................................... 6

4.1. CRITERES D’AUDIT.............................................................................................. 6

4.2. PRINCIPAUX CHANGEMENTS APPORTES PAR LE REFERENTIEL 2006......... 6

5. ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS............................................................................ 7

6. REPARTITION DES DOSSIERS CONSULTES ............................................................ 8

7. PATIENTS INCLUS APRES STRUCTURATION DE LA BASE DE DONNEES ............ 9

8. RESULTATS ET COMMENTAIRES .............................................................................10

8.1. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS INCLUS .................................................10

8.2. QUALITE DE TENUE DES DOSSIERS ................................................................11

8.3. QUALITE DE PRISE EN CHARGE.......................................................................12

8.3.1. Antécédents familiaux .....................................................................................12

8.3.2. Bilan initial.......................................................................................................12

8.3.3. Détermination des stades TNM au terme du bilan d’extension ........................13

8.3.4. Présentation en RCP.......................................................................................14

8.3.5. Radiothérapie..................................................................................................15

8.3.6. Chimiothérapie néo-adjuvante.........................................................................19

8.3.7. Chirurgie .........................................................................................................20

8.3.8. Anatomopathologie .........................................................................................21

8.3.9. Recherche d’Instabilité des Microsatellites (MSI) ............................................22

8.3.10. Surveillance organisée après traitement en l’absence de métastase ...........23

8.4. ANALYSE DES DELAIS .......................................................................................23

9. DIFFICULTES RENCONTREES PENDANT LA REALISATION DE L’AUDIT...............26

10. FACTEURS CLES DE REUSSITE ...............................................................................26

11. COMMENTAIRES GENERAUX ET PISTES D’AMELIORATION..................................27

11.1. COMMENTAIRES GENERAUX............................................................................27

11.2. BILAN DES POINTS FORTS................................................................................28

11.3. BILAN DES POINTS A AMELIORER ET PISTES D’AMELIORATION..................28

12. ANNEXES ....................................................................................................................29

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GLOSSAIRE

AHBL Association Hospitalière du Bassin de Longwy

ARC Assistante de Recherche Clinique

CCTIRS Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en Matière de Recherche

dans le Domaine de la Santé

CH Centre Hospitalier

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CME Commission Médicale d'Etablissement

CNIL Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

CR Compte-rendu

CRLCC Centre Régional de Lutte Contre le Cancer

DIM Département d'Information Médicale

DPC Développement Professionnel Continu

ECLOR Essais Cliniques En LORraine

EMRC Equipe Mobile de Recherche Clinique

EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles

EVALOR Organisation régionale de l'ÉVAluation en santé en LORraine

HAS Haute Autorité de Santé

HIA Hôpital d'Instruction des Armées

IMP Interlocuteur Médical Privilégié

INCa – SFP Institut National du Cancer - Société Française de Pathologie

MSI MicroSatellite Instability

PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information

PSPH Participant au Service Public Hospitalier

RCP Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

RT Radiothérapie

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1. CONTEXTE ET OBJECTIFS DE L’AUDIT Le réseau ONCOLOR élabore, met à jour et diffuse des référentiels de bonnes pratiques en cancérologie depuis 2001. Leur utilisation par les médecins garantit la qualité et l’égalité des soins en Lorraine. Pour remédier à la sous-utilisation et aux difficultés de mise à jour des référentiels, le réseau a mis en œuvre en 2005 et 2006 une stratégie originale basée sur un travail interactif et une collaboration interrégionale. Cette méthode a permis d’actualiser des référentiels digestifs couvrant 12 cancers digestifs disponibles sur le site www.oncolor.org et, depuis 2006, en opuscule de poche. Ils ont été rédigés par des sous-groupes de travail pluridisciplinaires (un par pathologie tumorale) et ont été validés en 2005 par 158 médecins spécialistes et actualisés en 2006 par 198 participants au cours d’un séminaire de 2 jours. En 2009/2010, un premier audit régional a été réalisé avec comme pathologie traceuse : les cancers du rectum non métastatiques. Les cancers du rectum ont fait l’objet de l’audit du fait de leur incidence, des récentes avancées médicales, de l’importance de la pluridisciplinarité dans la prise en charge et du bénéfice probable en termes de survie de l’amélioration des pratiques. Les objectifs consistaient à évaluer l’application des référentiels par les praticiens, à connaitre les impacts de la nouvelle stratégie sur l’utilisation des référentiels et à proposer des actions d’amélioration pour favoriser davantage leur implémentation dans les pratiques.

2. DEMARCHE DE L’AUDIT L’audit a été réalisé sur la base du volontariat. Des appels à participation ont été lancés aux établissements et aux praticiens concernés par la prise en charge des cancers du rectum. La méthode adoptée est un audit rétrospectif de dossiers de type « avant/après » la mise en place de la nouvelle stratégie en 2005 et 2006 (séminaire et pockets). Il s’agit d’une enquête exhaustive incluant tous les patients dont le diagnostic de cancer a été posé en 2004 (avant) et en 2007 (après). Les facteurs d’exclusion ont été les suivants : présence de métastase à distance au diagnostic, anatomopathologie autre qu’adénocarcinome, tumeurs > à 10 cm de la marge anale, tumeurs primitives du canal anal, excisions transanales, tumeurs in situ (Tis) et autres. Une grille d’audit au regard du référentiel a été élaborée et validée par les membres du groupe « rectum » ONCOLOR (cf. annexe 1) . Les médecins DIM1 de chaque établissement participant à l’audit ont été sollicités pour identifier à l’aide des codes PMSI2 les dossiers de malades concernés par l’audit. Les archives hospitalières ont mis à disposition ces dossiers. Le recueil de données a eu lieu de janvier 2009 jusqu’à mai 2010. La société ECLOR3 a été mandatée par ONCOLOR pour le recueil de données sur terrain en lien avec les médecins référents de l’audit. Dans quelques établissements, les ARC de l’EMRC4 ont contribué au tri des dossiers à exclure et à inclure dans l’étude. Les données ont été saisies et exploitées avec le logiciel SPSS Statistics 17.0®. Une analyse descriptive a été réalisée sur l’ensemble de la population de l’étude et les deux sous-groupes 2004 et 2007. Une analyse des données par établissement a été effectuée.

1 Département d'Information Médicale 2 Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information 3 ECLOR : Essais Cliniques En LORraine 4 EMRC : Equipe Mobile de Recherche Clinique

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La comparaison des variables qualitatives a été réalisée en utilisant le test du chi2 de Pearson ou le test exact de Ficher (effectifs théoriques < 5). Tous les tests ont été formulés de manière bilatérale avec un risque de première espèce alpha fixé à 5%. Une valeur de p < 0,05 a été considéré comme statistiquement significative. Les résultats de l’audit ont été analysés par les membres du groupe référentiel « rectum » le 21 juillet 2010 et par la suite lors d’une réunion régionale le 08 septembre 2010. Des pistes d’amélioration ont été proposées par les praticiens. Des actions spécifiques devront être recherchées et mises en place selon les points faibles de chaque établissement. Cet audit a été financé par le fonds propre du réseau ONCOLOR.

3. DEROULEMENT DE L’AUDIT Le Professeur Thierry CONROY est le responsable scientifique de l’audit. Le réseau ONCOLOR a géré les aspects organisationnels, logistiques et financiers. Le Docteur Auguste RAKOTONDRANAIVO, avec l’appui de l’équipe permanente du réseau, a assuré la mise en œuvre opérationnelle de l’audit. Le tableau ci-dessous récapitule le déroulement de l’audit.

2007 Elaboration et validation du protocole d’audit

Appel à participation des établissements (directeurs, présidents CME, IMP5) 2008 – 2009

Appel à participation des praticiens (plaquette, courrier)

28 février 2008 Obtention de l’accord réglementaire du CCTIRS6

14 octobre 2008 Obtention de l’accord réglementaire de la CNIL7

4 novembre 2008 Réunion de lancement (cf. annexe 2)

Décembre 2008 Informations des établissements du démarrage de l’audit (directeurs, présidents CME, IMP, chefs de service, praticiens)

Janvier 2009 – mai 2010

Identification et sortie des dossiers par les services DIM et les services des Archives, en lien avec les médecins « référents » de l’audit au sein des établissements

Janvier 2009 – mai 2010

Recueil de données par les ARC de la société ECLOR avec le soutien des ARC de l’EMRC

2009 – juin 2010 Saisie et exploitation des données par ONCOLOR

21 juillet 2010 Réunion des membres du groupe rectum

8 septembre 2010 Réunion régionale de présentation et d’analyse des résultats (cf. annexe 3)

5 Interlocuteurs Médicaux Privilégiés 6 Comité Consultatif sur le Traitement de l'Information en Matière de Recherche dans le Domaine de la Santé 7 Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés

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4. CRITERES D’AUDIT ET REFERENTIELS

4.1. CRITERES D’AUDIT La grille d’audit comprenait 48 critères. Les étapes relatives au diagnostic, aux traitements et au suivi des patients atteints des cancers du rectum ont été étudiées. Il a été également vérifié que les dossiers des patients ont été présentés en RCP quand le référentiel le prévoyait. Par ailleurs, les dates des différentes étapes de prise en charge ont été recueillies ainsi que les établissements concernés.

4.2. PRINCIPAUX CHANGEMENTS APPORTES PAR LE REFERENTIEL 2006

Les changements du contenu des référentiels ont permis de repérer l’évolution du comportement des praticiens.

Référentiel 2004 Référentiel 2006

Bilan initial

Echographie endorectable si disponible et IRM pelvienne en option Echographie endorectale ou IRM pour les T3 ou T4

Consultation chirurgicale avant tout traitement

Présentation des dossiers en RCP

RCP avant traitement et après chirurgie

Standard

Radiothérapie, en option radiochimiothérapie avant chirurgie

Radiochimiothérapie ou radiothérapie (si CID de chimiothérapie) avant chirurgie

Recherche de MSI 8

Recherche de MSI recommandée avant l’âge de 60 ans

8 MSI : MicroSatellite Instability

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5. ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS

L’ensemble des établissements de santé membres d’ONCOLOR concernés par la prise en charge des cancers du rectum, au nombre de 27, a participé à l’audit. Ils sont repartis dans les quatre départements de la Lorraine : 10 en Moselle, 9 en Meurthe et Moselle, 5 dans les Vosges, et 3 dans la Meuse. La figure ci-dessous montre la localisation de ces établissements avec leur statut : 13 établissements publics (orange), 7 privés (vert), 6 PSPH (lavande), 1 HIA (jaune) ; incluant 1 CHU et 1 CRLCC.

CHU NANCY

CENTRE ALEXIS

VAUTRIN

CH TOUL

CH LUNEVILLE

CL. JEANNE ARC LUNEVILLE

CL. LOUIS PASTEUR

CH BRIEY

POLYCLINIQUE GENTILLY

CH SARREBOURG

CH SARREGUEMINES HOPITAL FREYMING MERLEBACH

HOSPITALOR SAINT AVOLD

AHBL MONT SAINT MARTIN

CHR METZ THIONVILLE

HIA LEGOUEST

HP METZ SAINT ANDRE

CL. CLAUDE BERNARD

ALPHA SANTE HAYANGE

CL. AMBROISE PARE THIONVILLE

CH VERDUN

CH BAR LE DUC

POLYCLINIQUE DU PARC

CH SAINT DIE

CH JEAN MONNET EPINAL

POLYCLINIQUE LA LIGNE BLEUE

CH REMIREMONT

CH NEUFCHATEAU

PUBLIC PRIVE PSPH HOPITAL D’INSTRUCTION DES ARMEES

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6. REPARTITION DES DOSSIERS CONSULTES Le nombre total de dossiers consultés est de 2 566 dont 2 063 exclus et 503 inclus. Le taux d’inclusion est de 19,6 %. Ce faible taux est lié à l’impossibilité d’identifier directement les « cas incidents » à partir des données du PMSI. Le tableau ci-dessous récapitule le bilan du recueil par établissement par ordre décroissant du nombre total de dossiers inclus.

Nombre total de

dossiers consultés Nombre de

dossiers exclus Nombre total de dossiers inclus

Clinique Claude Bernard Metz 104 35 69 CHU Nancy 326 259 67 Centre Alexis Vautrin - Vandœuvre-lès-Nancy 173 117 56 CHR Metz Thionville 308 252 56 Polyclinique Gentilly Nancy 190 155 35 Polyclinique La Ligne Bleue Epinal 171 136 35 Hôpitaux privés de Metz – Site Saint-André 196 168 28 Clinique Louis Pasteur Essey-lès-Nancy 105 83 22 Clinique Ambroise Paré Thionville 109 91 18 CH Jean-Monnet Epinal 137 120 17 CH Sarreguemines 85 73 12 CH Briey 60 49 11 Hôpital de Freyming-Merlebach 83 74 9 CH Verdun 61 52 9 CH Saint-Dié 68 59 9 Polyclinique de Parc Bar-Le-Duc 64 55 9 CH Lunéville 48 41 7 Alpha Santé Hayange 23 16 7 CH Neufchâteau 5 1 4 CH Remiremont 46 42 4 CH Saint-Charles 33 29 4 Clinique Jeanne D'Arc Lunéville 48 44 4 Hospitalor Saint-Avold 23 20 3 HIA Legouest Metz 18 15 3 CH Sarrebourg 36 34 2 CH Bar-le-Duc 15 13 2 AHBL Mont-Saint-Martin 31 30 1 Total 2 566 2 063 503

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La répartition des facteurs d’exclusion par rapport aux fiches exclues est présentée dans le tableau suivant (une fiche peut comporter plusieurs facteurs d’exclusion).

Critères d'exclusion Nombre % Date de diagnostic hors champ d'étude 1 156 45% Tumeurs > à 10 cm de la marge anale 331 13% Présence de métastase à distance au diagnostic 312 12% Manque d'information ou d’anapath 171 7% Rechute 151 6% Anapath autre qu'adénocarcinome 100 4% Tumeur de la charnière recto-sigmoïdienne ou du sigmoïde 97 4% Double localisation 90 3% Autre cancer (hors sigmoïde) 56 2% Lésion non cancéreuse 51 2% Tumeurs in situ (Tis) 31 1% Tumeurs primitives du canal anal 18 0,7% Excisions transanales 12 0,4% Autre pathologie non cancéreuse 11 0,4% Surveillance 5 0,2% 2592 100%

7. PATIENTS INCLUS APRES STRUCTURATION DE LA BASE DE DONNEES

• Les données recueillies ont été saisies dans un seul fichier. Une ligne correspond donc à une fiche. Un patient peut être pris en charge dans 1, 2, 3 ou 4 établissements différents. Un patient pris en charge par exemple dans trois établissements est présent trois fois dans le fichier.

• Avant l’analyse des données, un travail d’identification et d’élimination des doublons, triplons et quadruplons a été réalisé.

� Identification par croisement entre date de naissance, sexe et date de diagnostic

� Comparaison et agrégation des données afin qu’une ligne corresponde à un patient :

- S’il y a eu différences : les données recueillies au niveau de l’établissement qui a pris en charge le patient pour l’étape concernée ont été prises en compte.

- Si différences entre les dates de diagnostic : la date recueillie au niveau de l’établissement qui a réalisé le bilan initial a été prise en compte.

- Si différences entre l’existence d’une surveillance organisée : l’information recueillie au niveau de l’établissement qui a réalisé l’intervention chirurgicale a été prise en compte.

113 doublons, 12 dossiers en triple et 4 dossiers en quatre exemplaires ont été retrouvés soit au total 129. Après élimination, le nombre total de patients inclus dans l’étude est de :

354 en 2004/2007 dont 175 en 2004 et 179 en 2007

354 patients = 503 fiches incluses – 113 – 24 (2 x 12) – 12 (3 x 4)

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8. RESULTATS ET COMMENTAIRES L’analyse des données recueillies a permis de faire ressortir :

• Les caractéristiques des patients inclus • La qualité de tenue des dossiers (présence des différents comptes-rendus) • La qualité de la prise en charge • Les différents délais tout au long du parcours de soin

Les résultats sont donnés pour l’ensemble de la population d’étude (2004/2007), puis respectivement en 2004 et 2007 pour permettre la comparaison.

8.1. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS INCLUS L’âge moyen au moment du diagnostic est de 69 ans.

2004/2007 2004 2007

Nb valide (nb total) 337 (354) 170 (175) 167 (179)

Moyenne 69 70 69

Minimum 36 40 36

Maximum 97 97 89

Ecart type 11,664 11,755 11,600

On note une prédominance masculine avec un sex-ratio (H/F) de 1,4.

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre %

Femme 145 41% 76 43% 69 39%

Homme 209 59% 99 57% 110 61%

Total 354 100% 175 100% 179 100%

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8.2. QUALITE DE TENUE DES DOSSIERS La qualité de tenue de dossiers a été appréciée en particulier par la présence des différents comptes-rendus (CR) dans les dossiers.

2004/2007 2004 2007

Nombres % Nombres % Nombres % p

CR anapath des biopsies dans le dossier 283 / 354 80% 146 / 175 83% 137 / 179 77% 0,105

CR de radiothérapie dans le dossier

(patients ayant eu RT) 230 / 261 88% 123 / 134 92% 107 / 127 84% 0,60

CR opératoire dans le dossier

(patients ayant eu intervention chirurgicale) 259 / 306 85% 125 / 151 83% 134 / 155 86% 0,373

CR anapath de la pièce opératoire dans le

dossier (patients ayant eu intervention

chirurgicale)

253 / 306 83% 125 / 151 83% 128 / 155 83% 0,963

Les taux de présence des comptes-rendus dans les dossiers ont été relativement élevés même s’ils devraient être de 100%. Il n’existait pas de variation significative entre les deux années. Il n’existait pas de différence selon les statuts des établissements (privé, public, PSPH). Pour les comptes-rendus opératoires, il y a eu une grande hétérogénéité entre les établissements. Il est à noter que le référentiel ne joue pas de rôle spécifique dans la qualité de tenue des dossiers.

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8.3. QUALITE DE PRISE EN CHARGE

8.3.1. Antécédents familiaux Les antécédents familiaux de cancers ont été décrits pour 46 % de l’ensemble de la population d’étude. Il n’existait pas d’amélioration entre 2004 et 2007 : 47 % vs 45 % (p = 0,683). Il y a eu une hétérogénéité des résultats entre les établissements.

8.3.2. Bilan initial

2004/2007 2004 2007

Nombres % Nombres % Nombres % p

Toucher rectal décrit 198 / 354 56% 100 / 175 57% 98 / 179 55% 0,650

Distance entre le pôle inférieur de

la tumeur et la marge anale 278 / 354 79% 137 / 175 78% 141 / 179 79% 0,911

Echographie endorectale 147 / 354 42% 68 / 175 39% 79 / 179 44% 0,314

IRM rectale ou pelvienne 87 / 354 25% 22 / 175 13% 65 / 179 36% < 0,001

Consultation chirurgicale avant

tout traitement 270 / 354 76% 143 / 175 82% 127 / 179 71% 0,017

Les résultats sont à interpréter avec précaution, en raison de la grille de recueil. Lorsque la trace d’un acte n’était pas trouvée dans le dossier, cela ne signifiait pas que l’acte n’était pas réalisé. Il est possible que l’opérateur n’ait pas noté dans le dossier (problème de traçabilité). Le toucher rectal a été décrit dans 56 % des cas alors qu’il s’agit d’un acte courant. Les taux de description de la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale ont été élevés. Pour l’ensemble de la population, l’échographie endorectale et l’IRM n’ont pas été réalisées dans plus de la moitié des cas. Il est à souligner cependant une amélioration entre 2004 et 2007. Si l’échographie endorectable n’a pas eu lieu (207 patients), le motif (tumeur infranchissable) en endoscopie a été mentionné pour 36 patients (17 %) en 2004/2007, 19 (18 %) en 2004 et 17 (17 %) en 2007. La majorité des patients a bénéficié d’une consultation chirurgicale avant tout traitement sauf dans trois établissements avec des taux respectifs de 29 %, 36 % et 40 %. Cet item correspond à une préconisation introduite dans le référentiel 2006. Le taux de consultation chirurgicale avant tout traitement a diminué en 2007 (p < 5%). Cette diminution a concerné environ la moitié des établissements dans lesquels une analyse devrait être menée pour rechercher les causes (par exemple, une diminution du nombre de chirurgiens).

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Le référentiel en 2006 a préconisé pour les stades T3 et T4 la réalisation d’une échographie endorectale ou d’une IRM. Les tableaux ci-dessous résultent du croisement entre la réalisation de l’échographie endorectale et de l’IRM. Les résultats sont présentés respectivement pour tous stades confondus (354 patients) et pour T3 ou T4 (154 patients).

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre %

Tous stades 171 48% 96 55% 75 42% Ni Echo, ni IRM

T3 ou T4 42 27% 15 28% 27 27%

Tous stades 96 27% 57 33% 39 22% Echo sans IRM

T3 ou T4 53 34% 27 50% 26 26%

Tous stades 36 10% 11 6% 25 14% IRM sans Echo

T3 ou T4 23 15% 6 11% 17 17%

Tous stades 51 14% 11 6% 40 22% IRM et Echo

T3 ou T4 36 23% 6 11% 30 30%

Tous stades 183 52% 79 45% 104 58% IRM ou Echo

T3 ou T4 112 73% 39 72% 73 73%

Tous stades 354 100% 175 100% 179 100% Total

T3 ou T4 154 100% 54 100% 100 100%

Le résultat est encourageant. Plus de la moitié des patients (58 %), tous stades confondus, a eu une échographie endorectale ou une IRM en 2007. Ce résultat est corroboré par les données récentes de la littérature (enquête de l’Association Française de Chirurgie)9. La proportion des patients ayant bénéficié d’une échographie endorectale ou d’une IRM a été plus élevée pour les stades T3 et T4.

8.3.3. Détermination des stades TNM au terme du bil an d’extension

9 Rullier F., Faucheron J.-L., Capdepont M., Laurent C. Enquête prospective AFC 2009. Evaluation de la qualité de la prise en charge des cancers du rectum en France.

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre % p

Non 144 41% 86 49% 58 32%

Oui 210 59% 89 51% 121 68% < 0,001

Total 354 100% 175 100% 179 100%

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La classification TNM n’a pas été retrouvée dans tous les dossiers alors qu’elle est indispensable pour la détermination de la stratégie thérapeutique. Ce résultat peut être expliqué en partie par un problème de traçabilité. Il y a eu cependant une amélioration significative entre 2004 et 2007. Les données disponibles permettent d’établir les stades tumoraux, la majorité est au stade T3 ou T4 ou N+.

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre %

Stade I T1 ou T2 N0 M0

44 21% 29 33% 15 12%

Stade II et III T3 ou T4 ou N+

166 79% 60 67% 106 88%

Total 210 100% 89 100% 121 100%

8.3.4. Présentation en RCP

2004/2007 2004 2007

Nombres % Nombres % Nombres % p

Tous stades 92 / 352 (1) 26% 15 / 173 (1) 9% 77 / 179 43% < 0,001 Présentation en RCP

avant traitement Si T3 ou T4 ou N+ 62 / 166 37 % 6 / 60 10% 56 / 106 53% < 0,001

Tous stades 95 / 298 (2) 32% 19 / 145 (2) 13% 76 / 153 (2) 50% < 0,001 Présentation en RCP

après chirurgie Si T3 ou T4 ou N+ 52 / 151 (3) 34% 7 / 56 (3) 13% 45 / 95 (3) 47% < 0,001

(1) Concernant la présentation en RCP avant le traitement : 2 patients ont été décédés

respectivement le jour même de la date du diagnostic et deux jours après.

(2) Concernant la présentation en RCP après chirurgie : 306 patients ont subi une intervention chirurgicale dans l’ensemble de la population d’étude et il y a eu 8 décès postopératoires dont 6 patients en 2004 et 2 patients en 2007.

(3) Pour les stades T3 ou T4 ou N+ : 154 patients ont subi une intervention chirurgicale et il y a eu 3 décès postopératoires dont 2 patients en 2004 et 1 patient en 2007.

La présentation en RCP avant le traitement et après la chirurgie a été en progression de façon significative entre 2004 et 2007. Une amélioration est encore nécessaire car la présentation en RCP n’a concerné que la moitié des patients en 2007.

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8.3.5. Radiothérapie Radiothérapie (pré ou postopératoire)

2004/2007 2004 2007

Nombres % Nombres % Nombres % p

Radiothérapie (pré ou

postopératoire) 261 / 340 (1) 77% 134 / 170 (2) 79% 127 / 170 (3) 75% 0,369

Si RT, chimiothérapie

associée à la radiothérapie 101 / 261 39% 9 / 134 7% 92 / 127 72% < 0,001

(1) Trois patients ont été décédés avant la radiothérapie, aucune information sur la

radiothérapie et la chirurgie au sujet de 11 patients. (2) Trois patients ont été décédés avant la radiothérapie, aucune information sur la

radiothérapie et la chirurgie au sujet de 2 patients. (3) Aucune information sur la radiothérapie et la chirurgie au sujet de 9 patients.

Si T3 ou T4 ou N+ Changement dans le référentiel en 2006 : le standard pour les stades T3 ou T4 ou N+ est devenu une radiochimiothérapie ou une radiothérapie (si contre-indication à la chimiothérapie) avant chirurgie (cf. page 6).

2004/2007 2004 2007

Nombres % Nombres % Nombres % p

Radiochimiothérapie

préopératoire concomitante 79 / 166 48% 4 / 60 7% 75 / 106 71% < 0,001

RT préopératoire sans

chimiothérapie concomitante 75 / 166 45% 52 / 60 87% 23 / 106 22% < 0,001

En cas de radiothérapie préopératoire sans chimiothérapie concomitante (75 patients), il y eu contre indication à la chimiothérapie pour 12 patients (16%) en 2004/2007 dont 4 (8%) en 2004 et 8 (35 %) en 2007.

16

Traitements néo-adjuvants Pour les patients ayant subi une intervention chirurgicale, le tableau ci-dessous récapitule les traitements néo-adjuvants. Huit patients n’ont eu aucun traitement néo-adjuvant du fait de leur état de santé et / ou de leur âge. Le reste a reçu une radiochimiothérapie ou une radiothérapie seule.

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre % p

Chirurgie avec radiochimioT 75 49% 3 5% 72 75% < 0,001

Chirurgie avec RT seule 71 46% 52 90% 19 20% < 0,001

Chirurgie sans RT ni chimioT 8 5% 3 5% 5 5%

Total 154 100% 58 100% 96 100%

Le changement de comportement a été très rapide. On observe une hausse significative de prescription d’une radiothérapie préopératoire avec une chimiothérapie concomitante. La prescription de radiothérapie seule a nettement diminué et elle a concerné essentiellement des patients dont la chimiothérapie a été contre-indiquée. Dose délivrée (en Gray)

2004/2007 2004 2007

Nb valide (nb manquant) 238 (23) 128 (6) 110 (17)

Médiane 45 45 45

Moyenne 44,2 44,5 43,8

Minimum 12 25 12

Maximum 66 66 51

Ecart type 6,311 5,786 6,880

17

Le tableau suivant montre la répartition des doses délivrées. Les doses délivrées < 20 Gy (n = 3) sont dues à l’état général du patient. Dans la tranche de doses de 21 à 39 Gy (n = 14), les patients ont reçu respectivement 25 Gy (n = 9), 30 Gy (n = 5) et 36 Gy (n = 10) soit au total 24 patients. Deux patients ont reçu une dose supérieure à 50 Gy, les motifs ne sont pas retrouvés dans les dossiers.

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre %

≤ 20 3 1% 0 0% 3 3%

25 9 4% 6 5% 3 3%

30 5 2% 1 1% 4 4% [21 – 39]

36 10 4% 8 6% 2 2%

[40 – 50] 209 88% 112 87,5% 97 88%

≥ 51 2 1% 1 1% 1 1%

Total 238 100% 128 100% 110 100%

18

Nombre de séances

2004/2007 2004 2007

Nb valide (nb manquant) 212 (49) 108 (26) 104 (23)

Médiane 25 25 25

Moyenne 23 23 23

Minimum 3 5 3

Maximum 36 35 36

Ecart type 5,485 5,207 5,784

La dose délivrée est conforme au référentiel dans la majorité des cas avec une médiane de 45 Gy. Le nombre de séance est dans la plupart des cas conforme au référentiel avec une médiane de 25.

19

8.3.6. Chimiothérapie néo-adjuvante Trois patients sont décédés (NAd) avant la radiochimiothérapie. Aucune information (NAmi) n’a pas été retrouvée sur la totalité de la prise en charge thérapeutique de 10 patients (seul bilan initial retrouvé dans les dossiers).

Chimiothérapie

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre % p

NAd 3 3 0

NAmi 10 2 8

Non 243 71% 162 95% 81 47%

Oui 98 29% 8 5% 90 53%

< 0,001

Total 341 100,0% 170 100,0% 171 100,0%

Protocole de chimiothérapie (patients ayant eu chim iothérapie)

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre %

Fufol 16 16% 5 62,5% 11 12%

Xeloda 61 62% 1 12,5% 60 67%

Essai clinique 12 12% 0 0% 12 13%

Hors standard 4 4% 2 25% 2 2%

Non déterminé 5 5% 0 0% 5 6%

Total 98 100% 8 100% 90 100%

La prescription de chimiothérapie a été en nette progression entre 2004 et 2007 témoignant du changement de comportement en faveur de la radiochimiotéhrapie préopératoire. Le protocole de chimiothérapie a été conforme au référentiel dans presque la totalité des cas. On note une élévation de l’inclusion dans des essais cliniques entre 2004 et 2007.

20

8.3.7. Chirurgie Quatre patients ont été décédés (NAd) avant l’intervention chirurgicale (dont 1 patient décédé après la radiothérapie). Aucune information (NAmi) sur la radiothérapie et la chirurgie n’est retrouvée pour 11 patients. Aucune information n’est retrouvée sur la chirurgie (NAmichir) pour 2 patients. L’intervention chirurgicale a eu lieu dans 91 % des cas. Les causes d’absence d’intervention chirurgicale sont mentionnées après le tableau ci-dessous.

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre % p

NAd 4 4 0

NAmi 11 2 9

NAmichir 2 1 1

Non 31 9% 17 10% 14 8%

Oui 306 91% 151 90% 155 92%

0,560

Total 337 100% 168 100% 169 100%

Causes d’absence d’intervention chirurgicale en 200 4/2007 :

Etat général (12) Age (8) Evolution métastatique (3) Etat démentiel (1) Insuffisance respiratoire (1) Refus du patient (1) Antécédent cardiovasculaire (1) Trouble fonctions supérieures, incontinence (1) Rectum complètement tumoral, chirurgie d'exérèse impossible (1) Choix chimiothérapie + curiethérapie (1)

2004/2007 2004 2007

Nombres % Nombres % Nombres % p

Oui 131 / 306 43% 64 / 151 42% 67 / 155 43% Exérèse de la tumeur rectale

macroscopiquement complète Non précisé 154 / 306 50% 74 / 151 49% 80 / 155 52%

0,487

Compte-rendu opératoire dans le dossier 259 / 306 85% 125 / 151 83% 134 / 155 86% 0,373

TME décrite dans le CR opératoire 159 / 259 61% 68 / 125 54% 91 / 134 68% 0,026

Décès postopératoire 8 / 306 2,6% 6 / 151 4% 2 / 155 1,3% 0,169

Tous les patients opérables ont été opérés. Le contenu des comptes-rendus opératoires s’est amélioré entre 2004 et 2007 mais reste perfectible. Le taux de décès postopératoire est conforme à littérature (enquête AFC 2009).

21

8.3.8. Anatomopathologie Sur l’ensemble des patients opérés, le compte-rendu anatomopathologique a été retrouvé dans les 83 % des cas (n = 253). Le tableau ci-dessous montre les proportions de la présence de la fiche recommandée par Oncolor/HAS ainsi que la qualité du contenu des comptes-rendus.

2004/2007 2004 2007

Nombres % Nombres % Nombres % p

Fiche anapath recommandée par

Oncolor/HAS 40 / 253 16% 13 / 125 10% 27 / 128 21% 0,020

Fiche anapath avec pTN ou ypTN 210 / 253 83% 108 / 125 86% 102 / 128 80% 0,115

Marge circonférentielle NON

mesurée 99 / 253 39% 49 / 125 39% 50 / 128 39% 0,470

Description de la qualité d’exérèse

du mésorectum 51 / 253 20% 20 / 125 16% 31 / 128 24% 0,103

Marge distale mesurée 141 / 253 56% 62 / 125 50% 79 / 128 62% 0,052

Le nombre de ganglions prélevés a été précisé dans presque la totalité des comptes-rendus anapatomopathologiques.

2004/2007 2004 2007

Nb précisé dans CR anapath 251/ 253 124/ 125 127/128

Médiane 11 10 13

Moyenne 12 11 14

Minimum 0 0 0

Maximum 46 44 46

Ecart-type 7,757 7,218 7,965 Le tableau suivant récapitule la répartition du nombre de ganglions prélevés.

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre %

0 4 2% 2 2% 2 2%

[1 – 7] 60 24% 38 31% 22 17%

[8 – 11] 66 26% 40 32% 26 20%

≥ 12 121 48% 44 35% 77 61%

Total 251 100% 124 100% 127 100%

22

La fiche recommandée par Oncolor/HAS a été sous-utilisée même s’il y a eu une amélioration significative entre 2004 et 2007 : 10 % vs 21 % (p = 0,020). Les stades pTN ou ypTN ont été décrits dans la majorité des fiches. La marge circonférence n’a pas été mesurée dans 39 % des cas alors qu’elle constitue un élément pronostic fondamental. Il est à noter cependant qu’il est souvent difficile de trouver cet item dans les comptes-rendus pour les ARC. La qualité d’exérèse du mésorectum n’a pas été décrite dans la majorité des cas malgré une légère amélioration entre 2004 et 2007. La marge distale a été mesurée dans 56 % de l’ensemble des comptes-rendus sachant que cet item est souvent difficile à trouver dans les comptes-rendus. Il y a eu une progression entre 2004 et 2007. Le nombre de ganglions prélevés a été élevé, avec une moyenne de 12 pour la population globale et une nette progression entre 2004 et 2007.

8.3.9. Recherche d’Instabilité des Microsatellites (MSI) La recherche de MSI ne s’applique qu’aux patients < 60 ans, ils étaient au nombre de 103.

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre %

Non 97 94% 46 92% 51 96%

Oui 6 6% 4 8% 2 4%

Total 103 100% 50 100% 53 100%

Très peu de patients ont bénéficié de la recherche de MSI.

23

8.3.10. Surveillance organisée après traitement en l’absence de métastase

NAd = décès NAr = refus NApt = pas de traitement du fait de l’état du malade NAmi = manque d'information à part bilan initial NAmichir = manque d'information chirurgie, malade perdu de vue

2004/2007 2004 2007

Nombre % Nombre % Nombre % p

Métastases 45 23 22

NAd 15 12 3

NAmi 10 2 8

NAmichir 4 2 2

NApt 8 3 5

NAr 3 1 2

s/total 85 43 42

Non 47 17% 28 21% 19 14%

Oui 222 83% 104 79% 118 86% 0,113

s/Total 269 100% 132 100% 137 100%

Total 354 175 179 Les taux de surveillance organisée après traitement ont été élevés.

8.4. ANALYSE DES DELAIS Les différents délais (en jours) sont obtenus par soustraction entre les différentes dates recueillies. La soustraction est impossible pour certaines données car :

- le jour et/ou le mois n’ont pas été retrouvés dans les dossiers, seule l’année a été précisée

- le jour, le mois et l’année n’ont pas été retrouvés dans les dossiers Pour mieux comprendre les différents délais, le processus de prise en charge des patients est schématisé ci-dessous en particulier pour les stades T3 ou T4 ou N+.

24

d10 Diagnostic � RCP d11 Diagnostic � Début radiothérapie d12 Diagnostic � Chirurgie d20 RCP � Début radiothérapie d21 RCP � Chirurgie d30 Durée de la radiothérapie d40 Fin radio � Chirurgie d50 Chirurgie � RCP après D Diagnostic � RCP après chirurgie

d10

Diag RCP Radio +/- Chimio

Chirurgie RCP après

Surveillance

t1 t2 t3 t4 t5 t6

d11

d12

d20

d21

d30

d40

d50

D

Bilan extension

Bilan initial

25

Le tableau ci-dessous présente les différents délais (en jours) à partir des données exploitables.

Nb valide Moyenne Minimum Maximum Ecart type

Diag ���� RCP 2004/2007 80 24 0 76 15,877

2004 9 24 9 43 9,421

2007 71 24 0 76 16,562

Diag ���� RT 2004/2007 222 52 9 411 35,049

2004 119 51 9 411 43,521

2007 103 53 10 109 21,655

Diag ���� Chir 2004/2007 268 112 1 515 55,244

2004 133 108 2 262 44,688

2007 135 117 1 515 63,779

RCP ���� RT 2004/2007 59 33 5 90 16,831

2004 7 40 21 70 19,377

2007 52 32 5 90 16,463

Durée RT 2004/2007 227 34 (5 semaines) 2 75 9,827

2004 118 34 (5 semaines) 4 62 9,163

2007 109 35 (5 semaines) 2 75 10,527

Fin RT ���� Chir 2004/2007 191 46 (6,6 semaines) 3 212 22,826

2004 98 45 (6,3 semaines) 5 164 20,655

2007 93 48 (6,9 semaines) 3 212 24,874

Chir ���� RCP ap 2004/2007 64 22 6 85 13,720

2004 13 26 7 85 19,936

2007 51 20 6 58 11,587

Diag ���� RCP ap 2004/2007 66 133 18 291 56,996

2004 13 160 52 291 61,290

2007 53 126 18 233 54,322

Nous n’avons pas trouvé de données dans la littérature sur les différents délais de prise en charge. On observe que les délais moyens sont relativement stationnaires en 2004 et 2007. Le délai moyen entre diagnostic et radiothérapie de 52 jours paraît long. La durée moyenne de la radiothérapie de 5 semaines ainsi que le délai entre la fin de la radiothérapie et la chirurgie (entre 6 et 7 semaines) sont conformes aux référentiels.

26

9. DIFFICULTES RENCONTREES PENDANT LA REALISATION D E L’AUDIT

• Obtention des différentes autorisations avant l’accès aux dossiers (CCTIRS, CNIL,

établissement, DIM, archives). • Nombre élevé des dossiers consultés pour identifier les cas à inclure : les données

de PMSI et l’absence de registre des cancers de l’adulte en Lorraine ne permettent pas d’identifier directement les cas incidents. Ce qui a entrainé un prolongement du délai de recueil et une augmentation des coûts de l’audit par rapport aux prévisions.

• Modalités d’archivage des dossiers hétérogènes : � un dossier par patient et archivage au sein de l’établissement dans la majorité � quelques exceptions : un dossier patient par service, format papier et

informatisé, archivage des dossiers chez un prestataire externe, dossiers dans les cabinets des médecins

• Manque d’informations dans certains dossiers : patients perdus de vue, patients pris en charge dans des établissements hors Lorraine, éléments du dossier donnés aux patients, dossiers dans les cabinets des médecins libéraux, dossiers non sortis par les établissements ayant pris en charge les malades…

10. FACTEURS CLES DE REUSSITE • Légitimité envers ses pairs et disponibilité du responsable scientifique • Informations larges et promotion de l’audit • Collaboration des médecins DIM et des personnes responsables des archives • Appui des médecins référents au niveau des établissements

27

11. COMMENTAIRES GENERAUX ET PISTES D’AMELIORATION

11.1. COMMENTAIRES GENERAUX Le réseau ONCOLOR a fixé comme une priorité l’amélioration de la qualité et l’homogénéisation des pratiques par l’élaboration, la mise à jour et la diffusion des référentiels. Les résultats de l’audit sont encourageants même s’ils sont perfectibles. Ils confirment le rôle des praticiens dans l’amélioration progressive de la qualité des soins et celui du réseau dans la mise à disposition des référentiels de bonnes pratiques et leur implémentation. L’audit montre que les pratiques médicales sont globalement conformes aux référentiels. Il n’existe pas de relations entre l’application des référentiels d’une part, le statut des établissements, le volume d’activité et les territoires géographiques d’autre part. Cela laisse supposer l’homogénéisation des pratiques. Les actions d’implémentation des référentiels et de promotion de la qualité menées par le réseau peuvent expliquer en partie cette homogénéisation. Des changements de comportements significatifs ont été observés entre 2004 et 2007 au regard des préconisations du référentiel 2006 concernant la réalisation d’échographie endorectale ou d’IRM, la présentation des dossiers en RCP et la prescription de radiochimiothérapie préopératoire. Ces résultats obtenus dans un délai court incitent le réseau à poursuivre les actions favorisant l’appropriation des référentiels par les praticiens. Néanmoins, des progrès sont nécessaires dans la tenue des dossiers, la traçabilité des bilans initiaux, la qualité des comptes-rendus et la recherche d’instabilité des microsatellites (MSI) pour les patients < 60 ans. Des pistes d’amélioration ont été identifiées par les praticiens à l’occasion de la réunion du groupe référentiel « rectum » et de la réunion régionale. Au regard des résultats par établissement, aucun site ne répondait en totalité à l’ensemble des critères de façon satisfaisante. Chaque établissement est invité à analyser ses points forts et ses points faibles pour chercher et mettre en place des actions d’amélioration adaptées à son contexte. Ce premier audit clinique régional est une grande réussite pour ONCOLOR malgré les difficultés de sa mise en œuvre. Il sera poursuivi par d’autres enquêtes dans le cadre de l’amélioration continue de la qualité des pratiques individuelles et collectives. Cette étude pourra être valorisée dans le cadre de l’EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) des services et le DPC (Développement Professionnel Continu) pour les praticiens en lien avec EVALOR (Organisation régionale de l'EVAluation en santé en LORraine).

28

11.2. BILAN DES POINTS FORTS • Exhaustivité et participation de tous les établissements lorrains concernés • Diffusion de l’echoendoscopie et de l’IRM lors du bilan • Présentation de dossier en RCP avant et après chirurgie plus fréquente • Shift rapide de la radiothérapie à la radiochimiothérapie préopératoire • Disponibilité du compte-rendu de radiothérapie • Dose, nombre de séances et durée de la radiothérapie conformes aux référentiels • Protocoles de chimiothérapie conformes aux référentiels • Patients opérables tous opérés • Nombre élevé de ganglions examinés • Délai optimal entre la radiothérapie et la chirurgie

11.3. BILAN DES POINTS A AMELIORER ET PISTES D’AMELIORATION

Points à améliorer Pistes d’amélioration spécifiques

Pistes d’amélioration globales

• Présence des comptes-rendus dans les dossiers non exhaustive

• Prévoir 2 exemplaires de compte-rendu : 1 pour le médecin et 1 pour le dossier de l’établissement. Le double doit être gardé dans le dossier du patient

• Contrôler la présence des CR

écrits lors des RCP • Description des ATCD

familiaux, du TR

• Formalisation de l’item ATCD familial dans le dossier médical

• Proposer l’IRM comme examen standard (notamment T3 T4) � référentiel 2010

• Insuffisance de prescription d’echoendoscpie ou d’IRM

• Check List pour le bilan d’extension

• 32 % de tumeur sans stade TNM

• Il faut être plus attentif lors des RCP

• Dossier spécifique standardisé • Fiche spécifique de RCP

• CR opératoire imprécis • Proposition pour test d’un CR opératoire standardisé (Dr M. Beck)

• Marges circonférentielle (48%) et distale (38%) non mesurées, pTNM absent dans 20% des cas

• Fiche Anapath INCa - SFP • Envoi de la fiche aux chirurgiens et

aux anapath • Présentation des résultats au

Collège Lorrain de Pathologie • Recherche de MSI si âge <

60 ans • Demander aux

anatomopathologistes d’adresser systématiquement le prélèvement au laboratoire de génétique

• 52 jours de délai entre diagnostic et radiothérapie

• Piste d’amélioration au niveau des établissements

• Diffusion des résultats (globaux, anonymisés par établissement) : CME, IMP, directeurs, chefs de service, médecins participants à l’audit

• Poursuivre la

sensibilisation des professionnels à l’élaboration et à la mise à jour des référentiels, facteur primordial de leur appropriation

• Audit à programmer en

2012

29

12. ANNEXES

Annexe 1 : Grille d’audit Annexe 2 : Réunion de lancement le 4 novembre 2008 Annexe 3 : Réunion régionale de restitution des rés ultats le 8 septembre 2010

30

Annexe 1 : Grille d’audit

Etablissement /__/__ / N° fiche de recueil /__/__/__/__/__/ Date de recueil /__/__/__/__/__/__/

Critères d’exclusion

Anapath autre qu’adénocarcinome � Tumeurs primitives du canal anal �

Tumeurs > à 10 cm de la marge anale � Excisions transanales �

Présence de métastase à distance au � Tumeurs in situ (Tis) �

diagnostic Rechute �

Autres : …………………………………

Date de naissance /__/__/__/__/__/__/ Sexe F � M �

Date de diagnostic (date des biopsies ou à défaut, de recto ou coloscopie) /__/__/__/__/__/__/

Antécédents familiaux de cancers décrits dans le do ssier Oui � Non �

Bilan initial Si établissement, précisez l’établissement et le service : /__/__ /

………………………………………………………………………………………………………………

Toucher rectal décrit Oui � Non �

Distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale Oui � Non �

Echographie endorectale Oui � Non �

Si non, tumeur infranchissable en endoscopie ? Oui � Non �

IRM rectale ou pelvienne Oui � Non � NA �

Consultation chirurgicale avant tout traitement Oui � Non �

Compte-rendu anapath des biopsies dans le dossier Oui � Non �

Présentation en RCP avant traitement Oui � Non �

Ville de la RCP : ………………………………………….

Date de la RCP /__/__/__/__/__/__/

TNM (cTNM ou uTNM ) déterminé au terme du bilan d’extension Oui � Non �

Stade T /___/ (0) T0 (1) T1 (2) T2 (3) T3 (4) T4 (5) Tis (6) Tx

Stade N /___/ (0) N0 (1) N1 (2) N2 (3) Nx

Stade M /___/ (0) M0 (1) M1 (exclusion) (2) Mx

si incertitude dans le stade T précisez : …………………………

Si cT3 ou cT4 ou N+ :

Radiochimio thérapie préopératoire concomitante Oui � Non �

Radiothérapie préopératoire sans chimiothérapie concomitante Oui � Non �

Si oui, CI à la chimiothérapie Oui � Non �

Radiothérapie (pré ou postopératoire) Oui � Non �

Etablissement : /__/__ / …………………………………………………………………………………….

Stades T3, T4 ou N+ et pas de radiothérapie préopératoire, motif :

� chirurgie en urgence � sous-évaluation de l’extension

� autre, précisez …………………………………………………………………………………..

31

Compte-rendu dans le dossier Oui � Non �

Premier jour de radiothérapie /__/__/__/__/__/__/

Dernier jour de radiothérapie /__/__/__/__/__/__/

Nombre de séances /__/__/

Dose totale délivrée /__/__/ Gy

Si RT, chimiothérapie associée à la radiothérapie Oui � Non �

Si non, motif : …………………………………..

Protocole de chimiothérapie préopératoire concomita nte selon le standard Etablissement : /__/__ /……………………………………………………………………………………..

5 FU + acide folinique (Fufol) � Xeloda � Essai clinique � Hors standard �

Intervention chirurgicale : Oui � Non � Si non, cause : …………………………………..

Etablissement : /__/__ / ……………..……………………………………………………………

Date de l’intervention chirurgicale /__/__/__/__/__/__/

Exérèse de la tumeur rectale macroscopiquement complète Oui � Non � Non précisé �

Compte-rendu opératoire dans le dossier Oui � Non �

TME (exérèse totale du mésorectum) décrite dans le compte-rendu opératoire :

Oui � Probable � Non renseigné �

Décès postopératoire Oui � Non �

Compte-rendu anapath de la pièce opératoire dans le dossier Oui � Non �

Si oui, Fiche anapath recommandée par Oncolor/HAS Oui � Non �

Avec pTN ou ypTN Oui � Non �

Marge circonférentielle mesurée Oui � Non � NA �

Description de la qualité d’exérèse du mésorectum Oui � Non �

Nombre total de ganglions prélevés /__/__/ ou nombre non précisé �

Marge distale mesurée Oui � Non �

Etablissement ou cabinet : /__/__ /………………………………………………………………

Présentation en RCP après chirurgie Oui � Non � NA � Date /__/__/__/__/__/__/

Si patients < 60 ans

Recherche d’instabilité des microsatellites (MSI) Oui � Non � NA �

En l’absence de métastase, surveillance organisée a près traitement Oui � Non � NA � Si non, pourquoi ? ………………………………………………………..

Remarques et motivations éventuelles du non-suivi d u référentiel : ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

32

Annexe 2 : Réunion de lancement le 4 novembre 2008

33

34

Annexe 3 : Réunion régionale de restitution des rés ultats le 8 septembre 2010