10/2/2014

1

Chest Radiology:A Systematic Approach

Brian Wetzel ACNP

Senior Instructor

OHSU School of Medicine

Department of Emergency Medicine

Objectives

•A systematic approach to evaluating CXRs

•Identifying common pathology

•Accurately identifying several “can’t miss” findings

Basic Principles

• Plain‐film radiographs

– Depends on differences in radiographic density

• Air

• fat

• Tissue (water) 

• Metal (bone) 

– Border sharp & well defined

10/2/2014

2

CXR: why get one?

• CXR is helpful in selected patients

– Dyspnea

– Cough

– Hemoptysis 

– Fever

– Chest pain

– Thoracic trauma

CXR: why get one?

• Clinical decision rules developed to predict positive predictors

• Absence of fever, tachycardia, tachypnea, adventitious breath sounds decrease the likelihood of infiltrate to <1%

• Use clinical judgment

(Gennis, et al. Clinical criteria for the detection of pneumonia in adults: Guidelines for ordering CXR in the emergency dept. J Emerg Med. 1989).

10/2/2014

3

Chest X‐ray

• Standard view is Posterior‐anterior (PA) view and

• LEFT lateral view

• Anterior‐posterior (AP) view used if pt too sick to stand

– Heart is further away (distorted)

Systematic Approach

Generally least to most interesting

1.Adequacy of the film

2.Upper abdomen

3.Thoracic cage (soft tissue and bones)

4.Mediastinal structures

5.Lungs

a. each individually

b. comparison of both

10/2/2014

4

X‐ray Quality

1. Penetration – thoracic spine is just visible

2. Alignment – clavicles should be equal

3. Nothing is cut off – entire chest visualized

4. Sufficient Inspiration – 9 or 10 ribs seen

Upper abdomen

1. Right hemi‐diaphragm slightly elevated

2. Gastric bubble

3. No free sub‐diaphragmatic air

10/2/2014

5

Subdiaphramatic air

Thoracic Cage

• Scapula 

• Humerus

• Shoulder joint

• Clavicle 

• Ribs 

• Sternum

• Thoracic spine

10/2/2014

6

Mediastinal Structures

• Mediastinum & heart

– Trachea (including carina) 

– Mediastinal widening (> 8cm = pathology)

– Cardiac borders

– Cardiothoracic ratio 

(> ½ the width of the thorax = cardiomegaly) 

• Hila 

Left ventricle

Aortic knob

Right atrium

10/2/2014

7

Cardiothoracic ratio

Lungs 

• Right lung lobes

– Upper

– Middle

– Lower

• Left lung

– Upper

– Lingula (lower portion of upper lobe)

– Lower

Lungs

• Lung markings well defined

• Compare for symmetry

• Various shades of Opacities – Alveolar or interstitial process

• Volume loss

• Hyperinflation 

• Pleural surfaces– Effusion, pneumothorax

10/2/2014

8

Left ventricle

Aortic knob

Right atrium

Normal Chest X‐Ray

10/2/2014

9

Case #1

– 53 y/o female c/o fever, productive cough, DOE, right sided pleuritic chest pain. 

– No Pmhx, 

– Soc. Hx smokes

– 38.5, 102, 20, 94%, 120/71

– Scattered rales heard on the right

10/2/2014

10

Case #2

– 60 y/o male c/o fevers, productive cough (no blood), pleuritic chest pain for 2 weeks. Alcohol binge; 14 pound weight loss

– Soc Hx: alcoholic, homeless

– PMHx: HIV not on ART

– VS 112/78 HR 110 RR 20 T 38  O2 sat 93%

10/2/2014

11

Case #3

– 72 y/o male right sided CP worse over last several months, new onset dry, hacking cough, sputum blood streaked, (+) malaise 

– Denies SOB, fever, recent URI symptoms 

– 2 pack cigarettes per day for 40 years

– VS 37.2, HR 72,  R 12, 135/85 92%

– Crackles right upper lung

10/2/2014

12

Case #4

– 62 y/o female presents to clinic with c/o SOB at rest x 1 week. Productive cough. No hemoptysis. 

– Recent URI. No fevers.

– Long smoking hx 

– Exam: T 37, HR 105, BP 150/85, RR 24, O2 89%

– Expiratory wheezes with poor air movement   

10/2/2014

13

Case #5

– 29 y/o male left sided CP worse over last several days, no known trauma or overuse injury

– Denies SOB, fever, fatigue 

– 1 pack cigarettes per day for 15 years

– VS 37.2, HR 105,  R 12, 135/85 92%

– Diminished breath sounds left upper lung

10/2/2014

14

Case #6

– 66 y/o female c/o progressively worsening SOB and cough over last several days with DOE, PND, and bilateral lower leg swelling

– Denies fever or recent illness

– Pmhx: MI 2 yrs ago

– VS 37.2, HR 105,  R 18, 135/85 92%

– Bibasilar rales

10/2/2014

15

Plain abdominal radiography

• Suspected perforation

• Obstruction

• Foreign body

Plain abdominal radiography

• Abdominal series

– Supine & upright abdominal films

• Air‐fluid levels

• Dilated loops of bowel

– Upright chest

• Free air under the diaphragm 

• Abdominal pain may have intrathoracic disorder

Case Study

• Mrs. Obstruction

– 72 y/o female c/o 3 day hx of constipation, diffuse abdominal discomfort, “bloating”, and nausea

– Pmhx: recently tx’d with vicodin s/p fall with foot fx

– VS 37.2, HR 90,  R 18, 135/85 99%

– Mildly distended, diffusely tender abdomen

10/2/2014

16

Extremity Films

Trauma

• Fractures and dislocations

Foreign Bodies

• Metal  easily seen

• Glass   +/‐ visualized

• Wood  rarely seen 

Standard and Supplementary Views

Standard View Supplement View

Shoulder AP views:Internal & Ext rotation

Y view of scapulaAxillary view

Elbow APLateral

Oblique views (2)Olecranon view

Wrist PA; LateralOblique

Scaphoid

Finger PA; LateralOblique

Thumb PA; Lateral True AP

10/2/2014

17

Upper Extremity Films

• Wrist and hand

1. Colles (distal radius)

2. Scaphoid

3. Boxer’s (5th metacarpal)

Colles Fracture

Scaphoid Fracture

• Common wrist injury

• Fall onto outstretched hand (typical)

• If missed, high risk of avascular necrosis

10/2/2014

18

Boxer’s Fracture

• Fracture of the 5th metacarpal

• Maximal acceptable angulation is 40 degrees

• Suspect “fight bite” with any break in skin

10/2/2014

19

Lower Extremity Fractures

• Ankle or Foot fractures

1. Jones fracture (transverse 5th metatarsal)

2. Pseudojones (avulsion of 5th MT)

3. Distal tibia/fibula fx’s

4. Maisonneuve fractures

5. Lisfranc fractures

Standard and Supplementary Views

Standard View Supplement View

Pelvis AP JudetInlet & outlet

Hip AP (pelvis)“frog leg”

Cross-table lateralOblique view

Knee APLateral

“Sunrise”Notch view

Ankle AP; LateralMortise

Oblique

Foot AP; LateralOblique

Calcaneal views

Ottawa Knee Rules

• Patient’s age 55 years or older

• Tenderness at head of the fibula

• Tenderness of the patella

• Inability to flex to 90 degrees

• Inability to bear weight for four steps both immediately and in the ED

(Stiell IG, et al., Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA, 1996)

10/2/2014

20

Ottawa Ankle Rules

• Bone tenderness– Posterior edge of either lateral or medial malleolus

• Tenderness at the anterior aspect of the distal fibula – common in ankle sprains

– Midfoot• Navicular• Base of 5th metatarsal

• Inability to bear weight– Both immediately or in the ED– Defined as ability to take 4 steps (even w/ limp)

(Stiell, IG, et al., Decision rules for use of radiography in acuteankle injuries: Refinement and prospective validation. JAMA, 1993).

Evaluating Ankle Films

1. AP View

2. Lateral View

3. Mortis 

4. +/‐ Oblique

10/2/2014

21

Metaphyseal‐Diaphyseal Junction (Jones) Fracture 

• Fracture extends across 5th metatarsal

• Mechanism: side to side motion (i.e. soccer/basketball players)

• High risk of nonunion due to blood supply

10/2/2014

22

10/2/2014

23

Salter‐Harris Classification

How to present your case

Describing a fracture

1. Clinical descriptors: age, gender, mechanism of injury, anatomic location, soft tissue involvement 

2. Key physical exam findings: radiologic descriptors, type of imaging, anatomic location 

3. Fracture pattern: relationship of fragments, physeal involvement, apophyseal disruption, joint involvement, soft tissue involvement 

10/2/2014

24

References

•Goodman, L.R. Felson’s Principles of Chest Roentgenology. (2007) Third ed. W. B. Saunders Co.

•Google images

Disseminated bronchioloalveolar cell carcinoma 

Cardiomyopathy

10/2/2014

25

Pulmonary edema 

Community Acquired PNA