Redactor Executiv Prof. Dr. I. Bruckner
Secretar de redacþie Conf. Dr. D. Isacoff
Redactori: Corina Homentcoschi Adriana Gurghean Ilinca Sãvulescu-Fiedler
Colegiul de redacþie Prof. Dr. Dan Andronescu (Bucureºti), Prof. Dr. J. Ph. Assal (Elveþia), Prof. Dr. Aurel Babeº (Oradea), Conf. dr. ªtefan Blaj (Bucureºti), Prof. Dr. Miron Bogdan (Bucureºti), Prof. Dr. Horaþiu Bolosiu (Cluj), Prof. Dr. Emilian Carascã (Cluj), Prof. Dr. Dan Cheþa (Bucureºti), Prof. Dr. Tudorel Ciurea (Craiova), Prof. Dr. Adrian Covic (Iaºi), Prof. Dr. Radu Cristodorescu (Timiºoara), Prof. Dr. Georgeta Datcu (Iaºi), Prof. Dr. Mircea Deac (Sibiu), Prof. Dr. Mircea Diculescu (Bucureºti), Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan (Bucureºti), Dr. J.V.Elte (Danemarca), Dr. A. G. Frazer (UK), Prof. Dr. Carmen Ginghinã (Bucureºti), Prof. Dr. Mircea Grigorescu (Cluj), Prof. Dr. Alexandru Incze (Tg. Mureº), Dr. A. Ionescu (UK), Prof. Dr. Cezar Macarie (Bucureºti), Prof. Dr. Gabriel Mircescu (Bucureºti), Prof. Dr. Ingrid Mülhauser (Germania), Prof. Dr. Minerva Muraru (Bucureºti), Prof. Dr. Delia Mut-Popescu (Bucureºti), Prof. Dr. Dan Olteanu (Bucureºti), Prof. Dr. Oliviu Pascu (Cluj), Prof. Dr. Maria Puºchiþã (Arad), Prof. Dr. Maria Rãdoi (Braºov), Prof. Dr.Victor Stoica (Bucureºti), Prof. Dr. Adrian Strainu-Cercel (Bucureºti), Prof. Dr. Stefanita Tãnãseanu (Bucureºti), Prof. Dr. Coman Tãnãsescu (Bucureºti), Prof. Dr. Mirela Tomescu (Timiºoara), Prof. Dr.Ioan Þintoiu (Bucureºti), Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Iaºi), Conf. Dr. Ana-Maria Vlãdãreanu (Bucureºti), Prof. Dr. Mihai Voiculescu (Bucureºti), Prof. Dr. Florea Voinea (Constanþa).
Editor Coordonator Andreea Manea
Toate drepturile asupra articolelor apãrute în aceastã publicaþie sunt rezervate Societãþii Române de Medicinã Internã © 2007.
ISSN: 1220-5818
1
 
2
 
CUPRINS
3
O RELAÞIE AMBIVALENTÃ: TIROIDA ªI TENSIUNEA ARTERIALÃ Prof. Dr. Ion Bruckner 
ASPECTE PARTICULARE ALE TENSIUNII ARTERIALE ªI ALE PRESIUNII PULSULUI ÎN HIPERTIROIDIE Dr. Camelia Cornelia Scârneciu, Dr. Ioan Scârneciu, Dr. Laurenþiu Nedelcu
PREVALENÞA INFECÞIEI HVC LA PACIENÞII CU DIABET ZAHARAT Drd. Dr.ªink Angelica
STUDIU CLINIC PRIVIND SEMNIFICAÞIA DIAGNOSTICÃ ªI PROGNOSTICÃ A NIVELULUI IgA SERICE LA PACIENÞII CU HEPATOPATII CRONICE ALCOOLICE
 Anca Moldovan, Livia Popescu, Elena Popescu, Delia Donciu, Alina Panait, Horia Bãlan
ACECLOFENAC - O NOUÃ OPÞIUNE TERAPEUTICÃ SIGURÃ ÎN REUMATOLOGIE Conf. Dr. Denisa Predeþeanu
ANEMIA LA PACIENÞII CU CANCER ETAPE DE DIAGNOSTIC, MECANISME DE PRODUCERE ªI PARTICULARITÃÞI ALE ANEMIEI ÎN DIFERITE AFECÞIUNI HEMATOLOGICE Dr. Viola Popov, Conf. Dr. Ana Maria Vlãdãreanu, Dr. Anca Petre
CARDIOMIOPATIA TAKO-TSUBO SAU CÂND SUPRADENIVELAREA SEGMENTULUI ST NU ÎNSEAMNÃ INFARCT MIOCARDIC ACUT ? Diana Þînþ, Mariana Rãdoi
NOI PERSPECTIVE ÎN EXPLORAREA IMAGISTICÃ A PACIENTULUI CARDIAC - CT CARDIAC Graþian Miclãus, Bogdan Mut-Vitcu, Daniela Clipicioiu
SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC PRIMAR ºI RINICHIUL. IMPLICAÞII MORFO-CLINICE Dr. Caraba
STUDIUL CHARISMA (CLOPIDOGREL FOR HIGH ATHEROTHROMBOTIC RISK AND ISCHEMIC STABILIZATION, MANAGEMENT, AND AVOIDANCE)
ANTICOAGULANTELE ÎN BOLILE DE INIMÃ Prof. Dr. Leonida Gherasim
ANEMIE SIDEROBLASTICÃ ªI HEMOCROMATOZÃ SECUNDARÃ Dr. Florin Scãrlãtescu, Dr. Dragoº Teodosiu, Dr. Oana Ciocan, Conf. Dr. Dãnuþ Isacoff, Prof. Dr. Ion Bruckner 
M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
5
7
11
15
23
27
33
37
41
45
47
51
 
 
5
EDITORIAL
Comportamentul circadian a fost la hipertiroidieni unulO RELAÞIE AMBIVALENTÃ: TIROIDA de tip "nondipper", ceea ce confera o gravitate mai mareªI TENSIUNEA ARTERIALÃ creºterii tensionale, asociat cu o sarcinã tensionalã crescutã.
Prof. Dr. Ion Bruckner  Desigur, tipul creºterii tensionale corespunde celui cunoscut din literaturã hipertensiune sistolicã - darInfluenþa disfuncþiei tiroidiene asupra aparatului comportamentul nondipper ºi implicaþia lui prognosticãcardiovascular este deosebit de complexã, atât hiper- cât ºi posibilã reprezintã o observaþie interesantã.hipotiroidia afectând fiziologia cardiovascularã.
Hormonii tiroidieni acþioneazã atât direct asupra Pentru a valida aceste rezultate ar fi utilã urmãrirea în miocardului ºi vaselor (în special cunoaºtem acþiunea timp a bolnavilor cu un obiectiv "solid", ca de exemplu asupra celulelor musculare) cât ºi indirect, prin efectele evenimentele cardiovascualare, apãrute în funcþie de metabolice generale, care induc rãspunsul sistemului gradul ºi caracterul creºterii tensionale ºi nu numai circulator. observarea tensiunii, dar aceasta depãºeºte cadrul acestei
lucrãri.Aceasta intricare de acþiuni ºi verigi de reglare face studiul dificil ºi afectarea variabilã de la manifestãri aparent Astfel, acest studiu atrage atenþia asupra importanþei minore pâna la insuficienþã cardiacã. evaluãrii hipertensiunii arteriale din bolile endocrine,
complicaþie cu potenþiala importanþã prognosticã.Tensiunea arterialã este, la rândul ei, expresia interrelaþiei Continuarea acestui studiu va reprezenta, desigur, odebitului cardiac cu rezistenþa perifericã ºi depinde astfel provocare pentru autori, dar ºi o contribuþie la descifrareaatât de funcþia contractilã cardiacã, cât ºi de proprietãþile implicaþiilor reale ale bolilor tiriodiene.fizice ale arterelor de diverse calibre ºi de starea
funcþionalã arterialã.
Aceasta face, ca atât în hipertiroidie cât ºi în hipotiroidie, sã se poatã întâlni hipertensiune arterialã secundarã acestor afecþiuni. Ea este frecventã (peste 75 80 % în hipertiroidie) ºi poate afecta pîna la 40 % dintre pacienþii hipotiroidieni. Mecanismele de apariþie a hipertensiunii ºi aspectul clinic sunt însa total diferite. În hipertiroidie existã o creºtere a debitului cardiac cu vasodilataþie perifericã, ceea ce se traduce printr-o creºtere a tensiunii sistolice cu eventuala scãdere a celei diastolice ºi tensiune diferenþialã mare, pe când în hipotiroidie debitul cardiac este scãzut cu vasoconstricþie perifericã ºi creºtere mai ales a tensiunii diastolice.
Analiza hipertensiunii arteriale a cunoscut însã în ultimele decenii o rafinare a evaluãrii prin posibilitatea monitorizãrii ambulatorii a tensiunii. O serie de noi parametri privind atât încãrcarea hipertensivã, cât ºi comportarea circadianã a tensiunii permit o mai exactã apreciere a impactului prognostic al bolii.
În acest numãr al revistei dna dr. Camelia Scârneciu ºi colaboratorii realizeazã un studiu privind evaluarea hipertensiunii din hipertiroidie folosind monitorizarea ambulatorie. Sunt analizaþi comparativ cu un lot martor normotiroidian (de acelaºi sex ºi vârstã) 72 de bolnavi hipertiroidieni subdivizaþi în douã loturi, cu ºi fãrã cardiotireozã.
Autorii demonstreazã cã existã o corelaþie pozitivã între nivelul hormonilor tiroidieni serici ºi valorile tensiunii arteriale sistolice, care apare semnificativ crescutã la hipertiroidieni. Aceastã creºtere se datoreazã, în primul rând, hipertiroidiei cu cardiotireozã. Tensiunea diastolicã a fost scãzutã, cu o tensiune diferenþialã crescutã, corelatã cu nivelul hormonilor tiroidieni.
 
(5)ca redusã la hipertiroidieni .ASPECTE PARTICULARE ALE Noþiunea a câºtigat credibilitate datoritã descopeririiTENSIUNII ARTERIALE ªI ALE acþiunii directe a hormonilor tiroidieni de relaxare a
PRESIUNII PULSULUI ÎN muºchiului arterial, ceea ce duce la o reducere a rezistenþei vasculare periferice. Totuºi, reducerea constantã aHIPERTIROIDIE componentei fixe a postsarcinii arteriale nu se
Dr. Camelia Cornelia Scârneciu, Dr. Ioan Scârneciu, Dr. acompaniazã de reducerea stresului telesistolic al peretelui ventricular stâng (VS) la pacienþii hipertiroidieni,Laurenþiu Nedelcu
Universitatea „Transilvania" Braºov aºa cum ar fi aºteptat, în special datoritã tendinþei marcate spre o TAS crescutã. Hiperpulsatilitatea arterialã susþine
(1,2,3,4,5)REZUMAT TAS ºi previne scãderea postsarcinii ventriculare . Studiul prezintã rezultatele obþinute prin monitorizarea Mecanismul prin care creºte pulsatilitatea vascularã la ambulatorie a TA (ABPM) la un lot de 72 de pacienþi cu hipertiroidieni este neclar, deºi, speculativ, creºterea hipertiroidie ºi compararea cu datele obþinute de la un lot frecvenþei cardiace în hipertiroidism ar putea juca un rol martor (25 de pacienþi). Au fost urmãrite valorile TAS, major în acest mecanism. FC duce la reducerea TAD, TAM, indicele de hipertonie, încãrcarea hiperbarã, complianþei dinamice în arborele arterial, crescând astfel indexul diurn, presiunea pulsului. Rezultatele impedanþa de „input aortic" care, la rândul ei, creºte demonstreazã, pentru ABPM, creºterea TAS, scãderea tensiunea arterialã sistolicã. TAD ºi creºterea TA diferenþiale în corelaþie cu nivelul Dacã teoria vascularã este corectã, este de aºteptat ca la hormonilor tiroidieni. Se subliniazã comportamentul de hipertiroidieni, ca o consecinþã directã a scãderii tip „non-deeper" al TA la hipertiroidieni. importante a rezistenþei vasculare periferice cu scãderea
 încãrcãrii arteriale, sã se producã o scãdere a tensiunii arteriale diastolice (TAD). Ca urmare a stimulãrii sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron ºi a creºterii volumului sanguin total se produce o creºtere a TAS cu menþinerea unei tensiuni arteriale medii (MAP) în limite normale. Consecutiv creºterii hiperpulsatilitãþii arteriale, a creºterii TAS ºi a scãderii TAD va creºte ºi presiunea pulsului. 2. MATERIAL ªI METODÃ Am utilizat în cercetare douã loturi: un lot de hipertiroidieni (H) compus din 72 de pacienþi cu hipertiroidism clinic manifest ºi un lot martor (M) compus din 25 de indivizi sãnãtoºi de vârste ºi sexe comparabile cu lotul H. Lotul H a fost împãrþit în 2 subloturi: hipertiroidieni cu cardiotireozã (H+C) ºi hipertiroidieni fãrã cardiotireozã (H-C). În studiu au fost selectaþi pacienþi nou-diagnosticaþi cu hipertiroidie, aflaþi la prima
1. INTRODUCERE prezentare în Secþia de Endocrinologie a Spitalului Clinic Manifestãrile cardiovasculare datorate excesului de  Judeþean Braºov în periada 1.01.2002-1.10.2005, având hormoni tiroidieni, ca de exemplu: tahicardia, creºterea vârste cuprinse între 18 ºi 49 de ani ºi fãrã afecþiuni presiunii pulsului, pulsaþii arteriale periferice, tensiunea cardiovasculare. Vârsta medie în lotul H a fost de 36,7 ani, arterialã sistolicã crescutã (TAS), sunt cunoscute ºi iar în lotul M de 36 ani. Sublotul H+C este compus din 9 sugestive pentru diagnostic. Conform teoriei vasculare, în pacienþi: 1 cu fibrilaþie atrialã ºi 8 cu episoade de TPSV hipertiroidism modificãrile hemodinamice periferice sunt susþinute. mecanismul principal de susþinere a debitului cardiac Pentru monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale s-a crescut. Nu se cunoaºte, însã, cu precizie care este utilizat un aparat ABPM Synchro ºi un aparat ABMP ponderea acestui mecanism în producerea debitului Mediteck, având softuri de analizã comparabile. Aparatele
(1,3,4,5)cardiac crescut.  înregistreazã TAS, TAD, MAP, FC din 20 în 20 de minute în Fiziologic, postsarcina este reglatã prin presiunea arterialã perioada activã (orele 6-22) ºi din 30 în 30 de minute în (postsarcinã vascularã) care, la rândul ei, depinde de perioada pasivã (orele 22-6). Rezultatele sunt afiºate ca interacþiunea dintre o componentã fixã (rezistenþa valorii medii, maxime ºi minime pe 24 h, pe perioada vascularã sistemicã) ºi componenta pulsatilã (complianþa activã (zi) ºi pe cea pasivã (noapte). Aparatul calculeazã arterialã globalã, caracteristicile impedanþei aortice, indicele diurn (ID), indicele de hipertonie (PTE), indicii undei propagate ºi reflectate). În multe lucrãri  încãrcarea hiperbarã (LOAD) pentru TAS, TAD ºi MAP. privind efectele hormonilor tiroidieni asupra aparatului Pentru frecvenþa cardiacã ºi pentru presiunea pulsului se cardiovascular, postsarcina ventricularã a fost raportatã calculeazã, de asemenea, valorile maxime, minime ºi medii
ABSTRACT
The research focuses on the data gathered through ambulatory monitoring of the ABP (in Romanian TA) on a group of 72 hyperthyroid subjects. Subsequently, the data were compared with those provided by a witness- group (25 patients). The survey constantly monitored values of systolic arterial pressure (SAT in Romanian TSA), diastolic blood pressure (in Romanian TAD), medium blood pressure, hypertonia index, hyperbaric load, daytime index, pulse pressure. The results of the ABPM (ambulatory blood pressure measurement) show an increase in systolic arterial pressure, a drop in diastolic blood pressure, as well as an increase in differential blood pressure values depending on the level of thyroid hormones. The research emphasizes on the "non-deeper" ABP behaviour for sub jects suf fer ing f rom hyperthyroidism.
 
8 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
pe 24 h, ziua ºi noaptea. Conform ghidului WHO/ISH tiroidieni. Nu au fost deosebiri în legãturã cu tipul de boalã.  JNCVII se considerã HTA la MAATA la o valoare medie a TAS pare a fi cea mai crescutã la debutul bolii, scãzând TAS pe 24 h mai mare sau egalã cu 135/85 mmHg sau/ºi o uºor dupã prima lunã. În sublotul cu cardiotireozã valoare medie în timpul zilei mai mare sau egalã cu 140/90 frecvenþa HTA sistolicã a fost de 44,44%. De menþionat cã, mm Hg, iar în timpul nopþii mai mare sau egalã cu 120/75 ºi aici, prezenþa HTA s-a corelat cu sexul masculin ºi cu mmHg (acestea sunt valorile luate în calculul nostru). vârsta tânãrã.
b) Tensiunea arterialã diastolicã (TAD)Dupã ghidul ESH/ESC se considerã hipertensiune Dupã cum ne-am ºi aºteptat, TAD a fost gãsitã scãzutãarterialã o valoare medie a TAS pe 24 de ore mai mare sau pentru toate valorile (maximã, medie ºi minimã pe 24 h ziegalã cu 125/80 mmHg. Loturile au fost analizate prin ºi noapte) la hipertiroidieni comparativ cu lotul martor.metode de statisticã descriptivã. Pentru comparare ºi Diferenþele TAD sunt semnificative statistic ºi mai maripentru determinarea gradului de semnificaþie s-a folosit pentru valorile medii ºi maxime, iar variaþia zi-noaptetestul statistic z, calculându-se, de asemenea, coeficientul exprimatã prin ID este normalã. Din analiza individualãde corecþie Pearson. TAD
3. REZULTATE a rezultatelor s-au observat valori mai scãzute ale TAD la a) Tensiunea arterialã sistolicã (TAS) tineri, precum ºi o scãdere mai mare a TAD la valorile Valorile TAS la hipertiroidieni au fost crescute maxime cu creºterea concentraþiei hormonale. semnificativ statistic (medie, maximã ºi minimã pe 24 h zi c) Tensiunea arterialã medie (MAP) ºi noapte) faþã de lotul martor. Diferenþele au fost mai mari Ca rezultat al creºterii TAS în condiþiile unei TAD scãzute procentual în timpul nopþii. Astfel, indexul diurn al este de aºteptat ca MAP sã se încadreze în valorile normale tensiunii arteriale sistolice la hipertiroidieni este la hipertiroidieni. Rezultatele obþinute dupã caracteristic scãzut sub 10, ceea ce i-ar încadra pe aceºtia în monitorizarea tensiunii arteriale medii în cele douã loturi categoria „non-deeper". Acest comportament „non- sunt prezentate în tabelele 1 ºi 2. În lotul martor valoarea deeper" apare însã doar la 66,67% dintre hipertiroidieni (48 medie pe 24 h a tensiunii arteriale medii (MAP) a fost de de persoane dintre cele 72 ale lotului H). Analizând însã 78,2 mmHg. Spre deosebire de lotul martor, valorile MAP valorile individuale ale TAS se constatã cã 13,88% dintre la hipertiroidieni au fost crescute semnificativ statistic, dar pacienþii din lotul de hipertiroidieni prezintã se încadreazã în valorile normale. hipertensiune arterialã sistolicã. TAS (medie, maximã ºi
Tabel 1. Valorile TAS ºi ale ID în funcþie de sex, grup deminimã pe 24 h zi ºi noapte) s-a corelat cu sexul masculin ºi TAS
 
9 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
d) Indicele de hipertonie (PTE) arteriale sistolice sub 10, au presiunea pulsului ºi frecvenþa Ca urmare a creºterii TAS ºi MAP este de aºteptat la cardiacã mai crescute. Nu sunt diferenþe între cele douã hipertiroidieni ca indicele de hipertonie sã fie mai mare subloturi în ceea ce priveºte sexul, afecþiunea tiroidianã, decât în lotul martor. O treime dintre hipertiroidieni au un durata de evoluþie a bolii, funcþia sistolicã ºi diastolicã indice de hipertonie al TAS crescut între 25% ºi 40%, iar o cardiacã, debitele cardiace ºi rezistenþele vasculare altã treime are un indice de hipertonie al TAS mai mare de periferice. Valorile sanguine ale FT s-au corelat pozitiv cu4
40%. La hipertiroidieni doar o treime are un indice al TAS indicele de hipertonie al TAS ºi MAP ºi negativ cu cel al scãzut sub 25% faþã de lotul martor. Indicele de hipertonie TAD. La hipertiroidienii cu cardiotireozã acesta a fost mai pentru TAS la hipertiroidieni are o valoare medie pe 24 h de mare, de 61,98% în timpul zilei ºi de peste 70% în timpul 31,98%. Interesant este faptul cã indicele de hipertonie al nopþii (aproape dublu faþã de sublotul fãrã cardiotireozã) TAS este mai mare noaptea, având o valoare de 42,39%, e) Încãrcarea hiperbarã (LOAD) ceea ce este concordant cu rezultatele obþinute din analiza Concordant cu indicele de hipetonie, încãrcarea hiperbarã variabilitãþii ritmului cardiac în domeniul timp ºi care este mai mare la hipertiroidieni. Încãrcarea hipebarã este sugereazã un tonus parasimpatic scãzut. Acelaºi aspect cu mai mare pentru TAS, în special în timpul nopþii. La indice de hipertonie mai mare noaptea este valabil ºi pentru hipertiroidieni valoarea medie a încãrcãrii hiperbare a TAS tensiunea arterialã medie, cu menþiunea cã, doar 26,38% pe 24 h este de 119,1 mmHg x h/24 h, aceasta fiind mai mare dintre pacienþi au un indice de hipertonie MAP de peste  în timpul nopþii (148,2 mmHg x h/24 h). În lotul martor 25%, iar dintre aceºtia 11,11% au un indice de peste 40%. De  încãrcarea hiperbarã este scãzutã (2,1 mmHg x h/24 h remarcat faptul cã 76,39% dintre pacienþii din lotul de pentru TAS, 1,23 mmHg x h/24 h pentru TAD ºi 1,05 mm hipertiroidieni au indice de hipertonie al TAS mai crescut în Hg xh/24 h pentru MAP). timpul nopþii. Comparativ cu sublotul la care indicele de
Tabel 2. Valorile TAD ºi ale ID diurn în funcþie de sex, grupehipertonie este mai mic noaptea, aceºtia sunt mai tineri TAD
(36,84 ani comparativ cu 40,76 ani) au TAS, TAD, MAP mai de vârstã, durata de evoluþie a bolii, concentraþiile sanguine ale crescute în toate valorile ºi un indice diurn al tensiunii FT în lotul de hipertiroidieni.4
lotul martor au un rãspuns normal de tip „deeper". f) Indexul diurn (ID) Comportamentul nocturn al tensiunii arteriale este diferit La 24% dintre pacienþii din lotul martor indexul diurn al  în lotul de hipertiroidieni. La aceºtia s-a gãsit, prin calcul, TAS este sub 10%, ceea ce încadreazã pacienþii în categoria un indice diurn mediu pentru tensiunea arterialã sistolicã „non-deeper". Un procent de 76 % dintre pacienþii din de 8,37, ceea ce este caracteristic pentru comportamentul
STUDII ORIGINALE
 
10 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
g) Presiunea pulsului (PP)„non-deeper". Analizând comportamentul tensiunii Ca o consecinþã a creºterii pulsatilitãþii arteriale, a creºteriiarteriale sistolice în timpul nopþii în lotul de valorilor TAS ºi a scãderii valorilor TAD era de aºteptat cahipertiroidieni se observã cã un procent de 66,67 % au un presiunea pulsului sã fie crescutã la hipertiroidieni.ID sub 10 ºi sunt „non-deeper". 50% dintre pacienþi au Diferenþa este semnificativã statistic. (Tabelul 4)acelaºi comportament de „non-deeper" ºi pentru MAP, iar În sublotul cu cardiotireozã presiunea pulsului a fost maiun procent de 31,94% dintre hipertiroidieni au mare decât la hipertiroidienii fãrã cardiotireozã, atât lacomportament de „non-deeper" pentru toate cele trei valorile maxime, cât ºi la cele medii.valori tensionale (TAS, TAD, MAP). O proporþie de 9,72%
dintre hipertiroidieni au un comportament „hiper deeper" CONCLUZIIal tensiunii arteriale diastolice. În funcþie de mãrimea
1. La hipertiroidieni TAS a fost crescutãindexului diurn al tensiunii arteriale sistolice am format semnificativ statistic pentru toate valorile faþã dedouã subloturi (ID sub 10 ºi ID peste 10). ComparaþiaTAS TAS
lotul martor ºi s-a corelat pozitiv cu nivelullor este prezentatã în tabelul 3. hormonilor tiroidieni (r=0,74)
Tabel 3. Tabel comparativ între subloturile cu ID < 10 ºiTAS 2. HTA sistolicã a fost gãsitã într-un procent scãzut ID >10TAS (13,88%) la hipertiroidienii fãrã cardiotireozã, dar
 în tr-un procent crescut (44%) la ce i cu cardiotireozã
3. Comportamentul diurn al TAS a fost de tip „non- deeper" la pacienþii cu hipertiroidie
4. TAD a fost scãzutã în hipertiroidie, scãdere corelatã negativ cu nivelul hormonilor tiroidieni (r=0,78)
5. TA diferenþialã a fost crescutã ºi s-a corelat pozitiv cu nivelul hormonilor tiroidieni (r=0,74)
6. Atât indicele de hipertonie, cât ºi încãrcarea hiperbarã au fost mai mari la hipertiroidieni faþã de lotul martor, atât ziua dar, în special, noaptea
În tabelul 2  sunt cuprinse valorile medii ale fracþiei de 7. Comportamentul de tip „non-deeper" al TAS, ejecþie (FE), velocitãþile maxime ale undei E (E), ºi ale valorile crescute al indicelui de hipertonie ºi undei E' (E'), ale raportului E/A (E/A), ale timpului de  încãrcãri i hiperbare conferã gravi tate relaxare izovolumicã (TRIV), ale încãrcãrii hiperbare a hipertensiuniidinhipertiroidie. TAS în timpul nopþii (PTE nocturn), ale indexului diurnTAS
Bibliografieal tensiunii arteriale medii (ID ), durata medie a bolii,MAP 1. Braunwald - Heart disease A Text Book of Cardiovascular Medicine
nivelul sanguin al FT ºi TSH în cele douã subloturi4 VI Edition, WB Saunders Comp, 2005 2. Davies L, Fencis D, Ponikowski P - Relation of heart rate and blood împãrþite în funþie de indexul diurn al tensiunii arteriale
 preasure turbulence following premature ventricular complexes tosistol ice. Din compararea celor douã loturi baroreflex sensivity in chronic heart failure, AMJ Cardiovascular,
comportamentul „non-deeper" al TAS la hipertiroidieni s- 2001, 87-737  3. Kahaly G - The Thyroid and the Heart, Thyroid International 4,a corelat cu o duratã mai lungã a bolii, concentraþii medii
1998:2-21ale FT , un ID sub 10, un PTE nocturn peste 40%, o4 MAP TAS 4. Klein I, Ojaama - Thyroid hormone and the Cardiovascular System, funcþie sistolicã mai bunã (velocitate undã E ºi FE mai NEJM 2001, 344:501-9
5. Larsen, Kronenberg, Melmed - Williams Textbook of Endocrinologymari) ºi o funcþie diastolicã, de asemenea, mai bunã Tenth Edition 2003.(velocitate undã E' la limita superioarã a normalului).
 
11 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
diabetes mellitus at patients with chronic hepatitis C couldPREVALENÞA INFECÞIEI HVC LA be one of extrahepatic symptom of the hepatic infection C.PACIENÞII CU DIABET ZAHARAT Aim The aim of this study is the evaluation of the HCV infection
Drd. Dr.ªink Angelica at patients with diabetes mellitus that have been recorded Spitalul de Urgenþã Petroºani
at the Diabetology Office at the Emergency Hospital in Petrosani.REZUMAT Materials and methodsIntroducere The study displays a retrospective descriptive characterÎn numeroase studii s-a constatat o asociere frecventã între and was carried out on a group of 625 patients that came tohepatita cronicã C ºi diabetul zaharat, respectiv diabetul the medical checkups between July and December 2006.zaharat tip 2 sau scãderea toleranþei la glucozã. Explicaþia The group is made of 233 men and 392 women with agesacestei asocieri nu este foarte clarã. Existã studii care within the range 28 and 80 years old; most of the patientssugereazã cã prezenþa diabetului zaharat la pacientul cu belong to the age group 50 70 years old; 53 patients are withhepatitã cronicã C ar putea fi una dintre manifestãrile DZ type 1 and 572 patients are with DZ type 2. The testingextrahepatice ale infecþiei hepatitice C. of the HVC infection was carried out using Abbott MurexScopul lucrãrii immunoenzymatic method (4.0 version). The patients withEvaluarea prevalenþei infecþiei cu HCV la pacienþii cu DZ previously known as having a HCV infection werediabet zaharat aflaþi în evidenþa Cabinetului de excluded.Diabetologie a Spitalului de Urgenþã din Petroºani. ResultsMaterial ºi metodã Of the 625 patients with diabetes mellitus subjected toStudiul este retrospectiv-descriptiv efectuat pe un lot de testing operations, 48 (7.68) patients have been found with625 de pacienþi care s-au prezentat la control în intervalul HCV positive test, of which 30 women (62.5%) and 18 meniulie - decembrie 2006. Lotul are 233 de bãrbaþi ºi 392 de (37.5%). Diabetes patients with HCV positive test belong tofemei cu vârste cuprinse între 20-80 ani, majoritatea the age group above 50 years old (91.7%). Of the 48 diabetespacienþilor aparþinând grupei de vârstã 50-70 ani; 53 patients with HCV positive test, 3 patients (6%) suffer frompacienþi cu DZ tip 1 ºi 572 pacienþi cu DZ tip 2. type 1 diabetes; the rest of 45 patients (94%) suffer from typeTestarea infecþiei HCV s-a fãcut prin metoda 2 diabetes; 15 patients (31%) were subjected to transfusions,imunoenzimaticã Abbott Murex (versiunea 4.0.) 32 patients (66%) were subjected to surgical interventions;Au fost excluºi din studiu pacienþii cu DZ cunoscuþi TGP has been found normal at 29 patients (60.5%).anterior ca prezentând infecþie cu HCV. ConclusionsRezultate Our study suggests that HVC infection must be excluded inDintre cei 625 de pacienþi cu diabet zaharat testaþi au fost a patient with type 2 diabetes mellitus and TGO / TGP indecelaþi cu test HCV pozitiv un numãr de 48 ( 7,68%), normal ranges, especially if the history of the patient isdintre care 30 femei (62,5%) ºi 18 bãrbaþi (37,5%). Pacienþii suggestive for the disease. On the other hand, we can thinkdiabetici cu test HCV pozitiv aparþin grupei de vârstã about a liver disease in a patient diagnosed with diabetespeste 50 de ani (91,7%). Dintre cei 48 de pacienþi diabetici cu mellitus who presents high values of TGO and TGP.test HCV +, diabet zaharat tip 1 prezintã 3 pacienþi (6%), Key words: diabetes mellitus, anti HCV antibodies,restul de 45 pacienþi (94%) prezintã diabet zaharat tip 2; chronic hepatitis, TGPtransfuzia este prezentã la 15 pacienþi (31%); intervenþiile INTRODUCERE
chirurgicale la 32 de pacienþi (66 %); TGP a fost gãsitã în În numeroase studii s-a constatat o asociere frecventã între limite normale la 29 de pacienþi, respectiv 60,5 %. hepatita cronicã cu virus C ºi diabetul zaharat, respectiv Concluzii
diabetul zaharat tip 2 sau cu scãderea toleranþei la glucozã.Studiul nostru sugereazã cã la un pacient cu diabet zaharat Explicaþia acestei asocieri nu este foarte clarã. Existã studiitip 2 cu transaminaze normale trebuie exclusã infecþia cu care sugereazã cã prezenþa diabetului zaharat la pacientulVCH, mai ales dacã în antecedente existã elemente cu hepatitã cronicã C ar putea fi una dintre manifestãrilesugestive pentru prezenþa acesteia. Pe de altã parte la extrahepatice ale infecþiei hepatitice C. Mecanismul depacientul cu diabet zaharat tip 2 ºi transaminaze crescute producere al intoleranþei la glucozã în infecþia cu VHC estediagnosticul unei hepatopatii poate fi suspicionat. neprecizatã. Existã studii care considerã cã aceastãCuvinte cheie: diabet zaharat, anticorpi anti HCV, modificare a metabolismului glucozei este determinatã dehepatitã cronicã, TGP creºterea rezistenþei la insulinã.ABSTRACT Mason ºi alþii au demonstrat o creºtere a prevalenþeiBackground infecþiei HCV la pacienþii cu diabet respectiv 4,2 %, faþã deNumerous studies show a regular basis association pacienþii nondiabetici (pacienþi cu boli tiroidiene) la carebetween the chronic hepatitis C and diabetes mellitus, type prevalenþa infecþiei HCV a fost de 1,6 %.2 diabetes respectively or a diminution of tolerance to În populaþia cu diabet zaharat tip 1 prevalenþa infecþiei cuglucose. The explanation for this association is not very HCV a fost gãsitã crescutã într-un singur studiu (Simo), înclear. There are studies that suggest that the occurrence of
STUDII ORIGINALE
 
12 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
alte studii aceasta fiind 0 (Rudoni S, Ozyilkan, Sotiropoulos, Cerutti ºi alþii). Existã studii care au gãsit la pacienþii cu DZ tip 1 cazuri de infecþie HCV, dar nu au fãcut o comparaþie statisticã cu cazurile de infecþie HCV la pacienþii fãrã DZ tip 1 (Simo R ºi alþii, Mason AL ºi alþii). Recent, s-a demonstrat cã existã o asociere semnificativã statistic între infecþia HCV ºi diabetul zaharat tip 2, comparativ cu populaþia generalã în SUA. NHANES III a arãtat cã persoanele cu vârsta peste 40 de ani cu infecþie HCV ar putea avea un risc de 3 ori mai mare de diabet tip 2 comparativ cu cei fãrã infecþie HCV, aceasta dupã corecþia cu vârsta, sexul, etnia, IMC, ereditatea diabeticã, consumul de alcool sau de droguri (Mehta SH Intern Medical, 133 / 2000). Nu s-a stabilit o asociere semnificativã statistic între
 Figura 2. Structura lotului în funcþie de tipul de diabet zaharatdiabetul zaharat tip 1 ºi infecþia HCV sau între DZ tip 2 ºi infecþia HVB.
Testarea infecþiei HCV s-a fãcut prin metodaSCOPUL LUCRÃRII imunoenzimaticã Abbott Murex (versiunea 4.0.)Scopul lucrãrii este reprezentat de evaluarea prevalenþei Au fost excluºi din studiu pacienþii cu DZ cunoscuþiinfecþiei cu HCV la pacienþii cu diabet zaharat aflaþi în anterior ca prezentând infecþie cu HCV.evidenþa Cabinetului de Diabetologie a Spitalului de REZULTATEUrgenþã din Petroºani. Dintre cei 625 de pacienþi cu diabet zaharat testaþi au fostMATERIAL ªI METODÃ decelaþi cu test HCV pozitiv un numãr de 48 (7,68%),Studiul este retrospectiv-descriptiv efectuat pe un lot de 625 dintre care 30 femei (62,5% ) ºi 18 bãrbaþi (37,5%) (Figura 3).de pacienþi care s-au prezentat la control în intervalul iulie -
decembrie 2006. Lotul are 233 de bãrbaþi ºi 392 de femei cu vârste cuprinse între 20 ºi 80 de ani, majoritatea pacienþilor aparþinând grupei de vârstã 50 -70 ani (Figura 1).
 Figura 3. Prevalenþa infecþiei HVC în lotul de pacienþi cu DZ ºi repartiþia pe sexe
Pacienþii diabetici cu test HCV pozitiv aparþin  Figura 1. Structura pe sexe a lotului de pacienþi urmãtoarelor grupe de vârstã (Figura 4) :
- 40-50 ani ..................................................4 pacienþi Pacienþii lotului studiat sunt reprezentaþi de: (8,3%) - 53 pacienþi cu DZ tip 1 ºi
- 50-60 ani ................................................18 pacienþi - 572 pacienþi cu DZ tip 2, dintre care 515 trataþi cu (37,5%) antidiabetice orale ºi 57 trataþi cu insulinã (Figura 2).
- > 60 ani ..................................................26 pacienþi (54,2%)
 
13 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
CONCLUZII ªI DISCUÞII Din analiza rezultatelor studiului nostru rezultã cã :
1. prevalenþa infecþiei HCV la pacienþii cu diabet zaharat este de 7,68%, uºor crescutã faþã de incidenþa infecþiei HCV în zona noastrã geograficã (5%);
2. prevalenþa infecþiei HCV la pacienþii cu diabet zaharat predominã la grupul de vârstã 50 -70 ani ( 91,7%);
3. prevalenþa infecþiei HCV la pacienþii cu diabet zaharat predominã la sexul feminin;
4. grupul de pacienþi diabetici HCV pozitiv sunt pacienþii cu diabet zaharat tip 2 (94%) faþã de grupul cu diabet zaharat tip 1 (6%);
5. transfuzia este prezentã la 31% dintre pacienþi, iar intervenþiile chirurgicale la 66 %, ambele fiind predominante la sexul feminin; Figura 4. Structura pe grupe de vârstã a pacienþilor cu DZ ºi
test HVC pozitiv 6. TGP cu valori normale a fost gãsit în proporþie de 60,5 % faþã de TGP crescut în proporþie de 39,5%.
Dintre cei 48 de pacienþi diabetici cu test HCV pozitiv, 3 pacienþi (6%) ( femei ) au prezentat diabet zaharat tip 1, Faptul cã prevalenþa infecþiei HCV la populaþia diabeticã restul de 45 pacienþi (94%) au prezentat diabet zaharat tip 2. luatã în studiu este uºor crescutã faþã de incidenþa infecþiei Grupul de pacienþi diabetici cu test HCV pozitiv au fost HCV în populaþia generalã ar putea fi explicatã prin faptul evaluaþi pentru urmãtorii parametri (Tabel 1). cã lotul studiat nu este perfect superpozabil peste un
eºantion din populaþia generalã (în studiul nostru Tabel 1. - Pacienþi diabetici cu HCV+ ºi parametrii studiaþi eºantionarea a fost aleatorie, criteriul fiind pacientul
prezentat la control). Pe de altã parte, aceastã prevalenþã ar putea sã fie realã având în vedere cã pacientul diabetic este supus mai frecvent unor manevre parenterale de diagnostic sau tratament, ce pot creºte riscul de infecþie cu virus hepatitic (mai frecvent înainte de 1989). Infecþia HCV la pacienþii cu diabet zaharat predominantã la grupul de vârstã 50-70 ani ar putea fi explicatã prin frecvenþa mare a transfuziilor ºi a manevrelor parenterale fãrã respectarea regulilor de asepsie antisepsie. Faptul cã majoritatea pacienþilor din grupul studiat (43%) au suferit intervenþii chirurgicale reprezintã un argument pentru afirmaþia de mai sus. Atât transfuzia cât ºi intervenþiile chirurgicale au fost predominante la femei pentru avorturi sau afecþiuni în sfera genitalã, în majoritate  înainte de 1989. Infecþia cu virus hepatitic C a fost gãsitã predominant la
În lotul de pacienþi cu diabet zaharat ºi test HCV pozitiv, pacientul cu diabet zaharat tip 2, fãrã a putea preciza cu ereditatea a fost prezentã la 8 pacienþi (16%); obezitatea la exactitate care dintre ele a fost prima, probabil infecþia cu 7 pacienþi (14%), dintre care 2 asociazã ºi dislipidemie; virus hepatitic C (la pacienþii transfuzaþi ºi cu intervenþii transfuzia este prezentã la 15 pacienþi (31%); intervenþiile chirurgicale înainte de 1989 durata infecþiei este > 10 ani, chirurgicale la 32 de pacienþi (66 %); TGP a fost gãsit  în proporþie de aproximativ 50 %) care în evoluþie a normal la 29 de pacienþi, respectiv 60,5 % aceºtia având în determinat modificarea metabolismului glucozei decelatã antecedente transfuzia (19) ºi intervenþii chirurgicale 10; prima, mai ales cã la majoritatea pacienþilor (> 60%) TGP a TGP crescut a fost gãsit la 19 pacienþi (39,5%) dintre care 18 fost normal ºi deci nu a existat nici un element sugestiv cu diabet zaharat tip 2 ºi 1 cu diabet zaharat tip 1; la grupul pentru o suferinþã hepaticã cu demararea unor investigaþii cu TGP crescut 16 pacienþi au în antecedente transfuzie, 10  în scopul precizãrii diagnosticului. operaþii, 3 prezentând obezitate ºi 2 dislipidemie. Studiul nostru sugereazã cã la un pacient cu diabet
zaharat tip 2 cu transaminaze normale trebuie exclusã infecþia cu VCH, mai ales dacã în antecedente existã elemente sugestive pentru prezenþa acesteia. Pe de altã parte la pacientul cu diabet zaharat tip 2 ºi transaminaze crescute diagnosticul unei hepatopatii poate fi suspicionat.
STUDII ORIGINALE
 
14 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
Prin analiza statisticã a datelor cu programul Epi Info rezultã cã:
1. existã diferenþe semnificative statistic ( p = 0,003 )  între distribuþia pe grupe de vârstã a celor douã sexe, respectiv < 40 ani predominã la sexul masculin, între 40 -50 ani la sexul feminin, > 50 ani proporþiile devin egale la ambele sexe
2. vârsta medie a pacienþilor cu diabet zaharat tip 2 este semnificativ mai mare (59 ani) comparativ cu a celor cu diabet zaharat tip 1 (41 ani), p = 0,0000
3. nu existã diferenþe semnificative statistic între proporþia pacienþilor cu test HCV pozitiv de sex masculin comparativ cu cei de sex feminin la grupul cu diabet zaharat tip 2 tratat prin dietã sau medicaþie, p = 0,0056
 
15 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
hepatopatiilor cronice etanolice, respectiv a consumuluiSTUDIU CLINIC PRIVIND cronic abuziv de etanol.SEMNIFICAÞIA DIAGNOSTICÃ ªI Cuvinte cheie: IgA sericã, etanol, hepatopatii etanolice
PROGNOSTICÃ A NIVELULUI IgA cronice. SUMMARYSERICE LA PACIENÞII CU The aim of the present study was to evaluate the reliabilityHEPATOPATII CRONICE ALCOOLICE of the seric IgA concentration in the etiological diagnosis and in establishing the prognosis of chronic etanolic liver Anca Moldovan, Livia Popescu, Elena Popescu, Delia Donciu, diseases and also in monitoring the chronic abuse of Alina Panait, Horia Bãlan alcohol consumption.UMF "Carol Davila" Bucuresti Clinica Medicala II Sp. Material and methods Judeþean Ilfov We studied 450 subjects: 420 men and 30 women with Adresa de corespondenþã: Dr. Anca Moldovan, e-mail : chronic alcoholic liver diseases: fatty liver, chronicdr_anca_moldovan@yahoo.com alcoholic hepatitis, alcoholic cirrhosis, the diagnostic being established by the usual methods (biochemical,REZUMAT immunological, histological, imagistical, etc.) and byScop exclusion of the action of other etiological factors forScopul studiului a fost de a evalua fiabilitatea determinãrii chronic liver diseases.concentraþiei serice a IgA în diagnosticul etiologic ºi în We determined the seric IgA by nefelometry, the dataprognosticul hepatopatiilor cronice etanolice, precum ºi în obtained being submitted to the following statisticalmonitorizarea consumului cronic abuziv de etanol. methods: descriptive statistics, statistical correlations, theMaterial si metodã independence t test, linear regression.Au fost studiate 450 de cazuri: 420 de bãrbaþi ºi 30 de femei Resultscu diagnosticul de hepatopatie cronicã etanolicã: steatozã 185 (41,11%) subjects had fatty liver, 70 (15,55%) hadhepaticã, hepatitã cronicã, cirozã hepaticã stabilit prin chronic alcoholic hepatitis and 195 (43,33%) had alcoholicmetodele uzuale (biochimice, imunologice, histologice, cirrhosis. There are no correlations between the age of theimagistice, etc.), excluzându-se intervenþia altor factori subjects and the seric IgA concentrations. Between theetiologici în generarea hepatopatiilor. Determinarea IgA s- average daily alcoholic intake and IgA values at 6, 12, 24a realizat prin nefelometrie, iar datele obþinute au fost and 36 months there is a good correlation, in all 3supuse urmãtoarelor tipuri de prelucrãri statistice: subgroups: with fatty liver, with chronic alcoholicstatistici descriptive, corelaþii statistice, testul t de hepatitis or alcoholic cirrhosis. IgA had increased valuesindependenþã, regresia linearã. no matter the exact type of liver disease, his values beingRezultate positively correlated with the magnitude of daily alcoholic185 (41,11%) de cazuri cu steatozã hepaticã, 70 (15,55%) cu intake and with the liver disease severity. Abstinence, veryhepatitã cronicã alcoolicã, 195 (43,33%) cu cirozã hepaticã intensely recommended, has been only temporarlyalcoolicã. Nu existã corelaþie între valorile IgA si vârstã. Se respected (6-9 months) by the majority of patients, onlyconstatã o bunã corelaþie între consumul mediu zilnic de 40% of the cirrhotic patients accepted total abstinence.etanol ºi valorile IgA la 6, 12, 24 ºi 36 de luni la toate cele 3 Conclusionssubloturi: cu steatozã hepaticã, cu hepatitã cronicã sau cu Increased IgA values are constantly present in patientscirozã de etiologie etanolicã. IgA a avut valori crescute with alcoholic chronic liver disease, between theindiferent de tipul afectãrii hepatice, valoarea sa fiind magnitude of average daily intake in the last 6 months andcorelatã pozitiv cu amploarea consumului zilnic de etanol the severity of the liver damage we observed a close andºi cu severitatea hepatopatiei. direct relationship and the same is true in relation with theAbstinenþa, recomandatã insistent, a fost doar temporarã magnitude of IgA seric concentration, so that this one can(6-9 luni) la majoritatea pacienþilor, doar 40% dintre be considered a diagnostic (etiologic)- marker useful inpacienþii cu cirozã hepaticã aderând la recomandarea de alcoholic chronic liver disease, as in monitoring theirabstinenþã totalã. evolution, respectivelly in monitoring the chronicConcluzii alcoholic abuse.Valorile crescute ale IgA serice sunt prezente în mod Keywords: seric IgA, alcohol, chronic alcoholic liverconstant la bolnavii cu hepatopatii cronice etanolice, între diseases.amploarea consumului mediu zilnic în ultimele 6 luni ºi INTRODUCERErespectiv severitatea afectãrii hepatice existând o relaþie de Hepatopatiile cronice, printre care ºi cele etanolice, sedirectã proporþionalitate cu amploarea creºterii numãrã printre afecþiunile ce cunosc o dinamicãconcentraþiei serice a IgA. ascendentã pe plan mondial. Interesul acordat problemeiAbstinenþa este urmatã de o diminuare, dar nu de o este justificat ºi de faptul cã, din pãcate, în România s-anormalizare a concentraþiei IgA serice, astfel încât aceasta demonstrat cã pragul afectãrii hepatice etanolice este maipoate fi consideratã un marker diagnostic (etiologic) util în  jos decât în alte zone ale lumii: 50 g alcool pur/zi. Pentruhepatopatiile cronice, ca ºi în monitorizarea evoluþiei
STUDII ORIGINALE
 
16 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
afecþiuni frecvente, în special la bolnavi la care renunþarea cauze ce ar determina modificãri ale nivelului Ig A serice, la acest consum cronic crescut de etanol este demonstratã, precum ºi acceptul pacienþilor de a fi incluºi în studiu,  în mod repetat, a fi în procentaje dezamãgitoare, este logic impl ic ând inve st ig aþ ii paracl in ic e inva zi ve sau a cãuta modalitãþi de monitorizare fiabile, sensibile ºi costisitoare precum ºi prezentarea la control la intervale specifice, care presupun costuri cât mai reduse. Acesta fixe de timp stabilite. constituie principalulscopalprezentuluistudiu. Pacienþii au fost urmãriþi în dinamicã, efectuându-se Din momentul debutului studiului s-au acumulat date urmãtoarele investigatii: hemograma, VSH, bilirubina consistente în susþinerea acestei ipoteze. sericã (totalã, directã, indirectã), aminotransferazele Studiul clinic privind semnificaþia diagnosticã ºi (ASAT, ALAT), fosfataza alcalinã, GT, electroforeza prognosticã a nivelului Ig A serice la pacienþii cu proteinelor serice, imunograma, LDH, indicele de hepatopatii cronice etanolice a fost realizat pe un lot de 450 protrombinã, fosfataza alcalinã, prezenþa markerilor virali bolnavi, recrutaþi în cadrul Clinicii Medicale II a Spitalului specifici VHB, VHC, ecografia abdominalã, endoscopia  Judeþean Ilfov, în perioada 5.01.1996 1.10. 2003, cãrora li s- digestivã superioarã, scintigrama hepaticã, puncþia- a monitorizat corelaþia dintre nivelul seric al biopsie hepaticã aceste ultime douã doar la unii pacienþi. imunoglobulinei A, gradul afectãrii hepatice ºi consumul Au fost monitorizate valorile Ig A serice la includerea în mediu zilnic declarat de alcool. studiu, la 6, 12, 24 ºi 36 luni, urmãrindu-se corelaþia Obiectiv acestora cu gradul afectãrii hepatice, cantitatea de alcool Obiectivul studiului a fost stabilirea prezenþei si consumatã zilnic, variaþia nivelului acestora, corelatã cu amplitudinii modificãrilor imunoglobulinei A serice la menþinerea consumului abuziv de alcool ºi întreruperea pacienþi i cu hepatopati i cronice alcoolice, a temporarã sau definitivã a consumului. particularitãþilor profilului imunologic în funcþie de Consumul mediu de alcool zilnic de peste 50 g/zi, minim 5 gravitatea hepatopatiei, a corelaþiei consumului cronic ani consecutiv a fost considerat criteriu de stabilire a crescut de etanol cu valoarea Ig A serice ºi gradul afectãrii statusului de etilism cronic. hepatice. Determinarea IgA a fost efectuatã  prin nefelometrie  - Material ºi metodã metodã modernã de analizã ce mãsoarã intensitatea Lotul studiat cuprinde 450 pacienþi cu hepatopatie difuziei luminii de cãtre particule suspendate într-o alcoolicã cronicã, selectaþi dupã urmãtoarele criterii de soluþie, ca rezultat al formãrii complexelor antigen includere:  dupã confirmarea diagnosticului pozitiv al anticorp, rezultatele fiind apreciate ca normale, uºor hepatopatiei cronice (etiologie ºi stadiu evolutiv prin crescute, moderat crescute sau mult crescute. metodele paraclinice clasice: biochimice, imunologice, histologice, imagistice, etc.) s-a avut în vedere absenþa Tabel 1. Limitele de evaluare a Ig serice la pacienþii cuprinºi în
studiupatologiei asociate pentru eliminarea altor eventuale
 
17 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
vedere statistic; Lotul pacienþilor cu hepatopatie cronicã etanolicã a 3. Testul t pentru independenþã, pentru a analiza cuprins: 185 cazuri cu steatozã hepaticã (SH) (41,11%), 70
modul de variaþie a Ig A în funcþie de cantitatea cazuri cu hepatitã cronica alcoolicã (HCA) (15,55%) ºi 195 de alcool consumatã; cazuri cu cirozã hepaticã alcoolicã (CHA) (43,33%).
4. Regresia linearã, pentru a observa dacã existã o Din totalul lotului, un numãr de 18 bolnavi (4%) au fost dependenþã liniarã a valorilor Ig A faþã de excluºi (8 cazuri de deces, 3 cazuri confirmate cu carcinom
hepatocelular, 7 cazuri nu s-au mai prezentat la control).cantitatea de alcool consumatã. Rezultate Analiza pe sexe a structurii lotului de pacienþi a evidenþiat marcata predominenþã a bãrbaþilor: 420 cazuri (93,33%) faþã de femei: 30 cazuri (6,66%):
Tabel 2.  Analiza lotului de pacienþi cu hepatopatie cronicã alcoolicã pe sexe
 Figura 1. Reprezentarea graficã a stadiilor evolutive de hepatopatie alcoolicã la pacienþii cuprinºi în studiu
Structura lotului pe sexe ºi stadii evolutive a evidenþiat: 21 femei cu steatozã hepaticã (4,66% din total), 4 cazuri cu hepatitã alcoolicã (0,88% din total) ºi 5 cazuri cu cirozã
Analiza pe grupe de vârstã a structurii lotului de pacienþi hepaticã alcoolicã (1,11% din total), iar la 160 bãrbaþi: CHA cu hepatopatie cronicã alcoolicã a evidenþiat: nici un caz la (35,55% din total), 66 cazuri cu HCA (14,66% din total) ºi grupa de vârstã 20 29 ani, 70 cazuri la grupa de vârstã 30 164 cazuri cu SH (18,22% din total). 39 ani (15, 55% ), 146 cazuri (32,44%) la grupa de vârstã 40 49 ani, 132 cazuri (29,33%) la grupa de vârstã 50 59 ani, 95 Steatoza hepaticã cazuri la grupa de vârstã 60 69 ani ºi 7 cazuri la grupa de 1. Statistica descriptivã  rezultatele repartiþiei subiecþilor vârstã de peste 70 ani (1,55%). celor 5 subloturi pe categorii de vârstã ºi dupã cantitatea
de alcool consumatã este prezentatã în figura 2. Curbele Tabel 3. Analiza pe grupe de vârstã a lotului de pacienþi cu din grafice sunt curbele repartiþiei normale cu valorile hepatopatie cronicã alcoolicã  medii ºi deviaþiile standard calculate din datele mãsurate,
deci curbele repartiþiei normale corespunzãtoare datelor mãsurate
 Figura 2. Graficele frecvenþelor pentru vârstã, Ig A iniþial, la 6, 12, 24, 36 luni ºi curbele normale corespunzãtoare
STUDII ORIGINALE
 
18 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
2. Corelaþii - Se pot constata urmãtoarele: 1. Nu existã corelaþie între valorile Ig A ºi vârstã; 2. Valorile Ig A iniþiale sunt slab corelate cu valorile determinate la celelalte intervale; 3. Valorile IgA între 6-36 luni au o corelaþie bunã (peste medie); 4. Valoarea corelaþiei creºte de la valorile Ig A la 6 luni pânã la Ig A la 36 luni; Valoarea maximã este 0,816 ºi se obþine între valorile IgA de la 24 ºi 36 luni. 3. Regresialinearã- Aplicând un model de regresia linearã asupra valorilor Ig A iniþial, la 6, la 12, la 24, Ia 36 luni, considerate ca variabile dependente de cantitatea de alcool, am obþinut urmãtoarele:
• Corelaþiile între valorile estimate ºi valorile mãsurate sunt: a. 0,796 pentru Ig A - 24 luni; b. 0,712 pentru Ig A - 36 luni, care sunt corelaþii bune
• Proporþia în care variaþia variabilei dependente (consumul de alcool) explicã variaþia modelului este: a. 63,2 pentru Ig A - 24 luni; b. 50,7 pentru Ig A - 36 luni
• Valorile calculate sunt semnificative statistic (Sig = 0 în ambele cazuri)
• Formulele de calcul pentru modelul estimat, unde CA este cantitatea de alcool, sunt:Curbele valorilor medii calculate pentru Ig A - iniþial, la 6,
la 12, la 24 luni ºi la 36 luni, raportate la consumul mediu Ig A estimat 24 luni = 4,338 + 1,044 x CA;de alcool/zi sunt prezentate în figura 3. Ig A estimat 36luni = 4,287 + 1,104 x CA;
 Figura 3. Curbele valorilor medii calculate pentru cantitatea de HEPATITA CRONICÃ ALCOOLICÃalcool consumatã la Ig A - iniþial, la 6, 12, 24, 36 luni 1. Statistica descriptivã  - Graficele frecvenþelor pentru vârstã, Ig A iniþial, la 6, la 12, la 24, la 36 luni ºi curbele normale corespunzãtoare sunt prezentate în figura 4:
 
19 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
0,914 ºi se obþine între valorile de la 12 luni ºi 24 luni.
3. Regresia - Aplicând un model de regresie linearã asupra valorilor iniþiale Ig A, la 6, la 12, la 24, la 36 luni, am obþinut urmãtoarele rezultate:
• Corelaþia între valorile estimate ºi valorile mãsurate este 0,829, care este o corelaþie foarte bunã.
• Proporþia în care variaþia variabilei dependente (consumul de alcool) explicã variaþia modelului este 68,2%
• Valorile calculate sunt semnificative statistic (Sig Curbele valorilor medii calculate pentru Ig A - iniþial, la 6, = 0) 12, 24, 36 luni, raportate la consumul mediu zilnic de
• Formula de calcul pentru modelul estimat, unde alcool (g/zi) sunt prezentate în figura 5. CA este cantitatea de alcool, este:
Ig A = 4,012 + 1,926 x CA;estimat 36luni  Figura 5. Curbele valorilor medii calculate ale Ig A - iniþial, la 6, 12, 24, 36 luni - raportate la consumul mediu zilnic de alcool CIROZA HEPATICÃ (g/zi) 1. Statistica descriptivã - Graficele frecvenþelor pentru
vârstã, Ig A iniþial, la 6, 12, 24, 36 luni ºi curbele normale corespunzãtoare sunt prezentate în figura 6.
 Figura 6. Graficele frecvenþelor pentru vârstã, Ig A iniþial, la 6, 12, 24, 36 luni ºi curbele normale corespunzãtoare
2. Corelaþii - Valorile coeficientului de corelaþie Pearson  între valorile mãsurate ale Ig A aratã:
• Nu existã corelaþie între valorile Ig A ºi vârstã; • Valorile Ig A iniþiale sunt slab corelate cu valorile
determinate la celelalte intervale; • Valorile IgA determinate între 6-36 luni au o
corelaþie bunã (peste medie); • Valoarea corelaþiei creºte de la valoarea Ig A - 6
luni pânã la Ig A - 36 luni; Valoarea maximã este
STUDII ORIGINALE
 
20 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
Curbele valorilor medii ale IgA: iniþial, la 6, 12, 24, 36 luni, = 0) calculate pentru cantitatea medie de alcool consumatã pe 4. Formula de calcul pentru modelul estimat, unde zi (g/zi)sunt prezentate în figura 7. CA este cantitatea de alcool, este:
 Figura 7. Curbele caracteristice ale valorilor medii ale Ig A Ig A estimat 36 luni = 4,555 + 1,366 x CA. mãsurat pe cele 5 subloturi [cantitate medie (g/zi) de alcool consumatã] Excluderea din lotul de studiu a unui numãr de 18 bolnavi
(4% dintre cazuri) nu a influenþat rezultatele finale ale cercetãrii. Concluzii
1. Se constatã o frecvenþã mare a cazurilor de hepatopatie cronicã alcoolicã la vârsta a doua (40 - 59 ani), ca ºi afectarea predominentã a bãrbaþilor (93,33% dintre cazuri);
2. Nivelul IgA serice a fost crescut la majoritatea pacienþilor cu hepatopatie cronicã alcoolicã ( 98% dintre cazuri), indiferent de tipul afectãrii hepatice, fiind corelat pozitiv cu creºterea consumului de alcool ºi cu severitatea leziunii hepatice;
3. Nu s-au constatat corelaþii semnificative între valorile Ig A ºi vârstã, indiferent de tipul hepatopatiei etanolice;
4. La toate tipurile de hepatopatie cronicã etanolicã s-a constatat o valoare crescendo a corelaþiei de la 6 luni la 36 de luni - ceea ce susþine valoarea determinãrii IgA serice ca metodã de monitorizare a consumului de etanol ;
5. Aplicând un model de regresie linearã asupra valorilor Ig A iniþial, la 6, 12, 24, 36 luni, considerate ca variabile dependente de cantitatea de alcool, am obþinut corelaþii bune între valorile estimate ºi valorile mãsurate;
6. Modelul regresiei lineare asupra valorilor Ig A iniþial, la 6, 12, 24, 36 luni evidenþiazã o corelaþie foarte bunã între valorile estimate ºi valorile mãsurate. Proporþia în care variaþia variabilei dependente (consumul de alcool) explicã variaþia modelului este 68,2%, valorile calculate fiind2. Corelaþii - Se pot concluziona urmãtoarele: semnificative statistic (Sig = 0);
• Nu existã corelaþie între valorile Ig A ºi vârstã; 7. Abstinenþa temporarã a fost afirmatã de un
• Valorile iniþiale ale Ig A sunt slab corelate cu numãr relativ redus de pacienþi cu steatozã valorile ulterioare; hepaticã; abstinenþa totalã a fost întâlnitã mai ales
• Valorile IgA la 6-36 luni au o corelaþie bunã (peste la pacienþii cu cirozã hepaticã (40%) comparativ medie); cu cei cu hepatitã alcoolicã (32%) ºi steatozã
• Valorile corelaþiei cresc de la valoarea Ig A la 6 hepaticã (28%); luni pânã la cea de la 36 luni; Valoarea maximã 8. Valorile serice crescute ale Ig A la pacienþii care este 0,868 ºi se obþine la 24 ºi 36 luni. au întrerupt definitiv consumul de alcool au
3. Regresia - Aplicând un model de regresia linearã asupra scãzut progresiv la 9 - 12 luni, ajungând la nivele valorilor Ig A iniþial, la 6, 12, 24 ºi 36 luni, considerate ca normale dupã 24 36 de luni; pacienþii care au variabile dependente de cantitatea de alcool, am obþinut  întrerupt tranzitoriu (369 luni) consumul au urmãtoarele concluzii: menþinut valori serice uºor crescute ale Ig A
1. Corelaþia între valorile estimate ºi valorile comparativ cu pacienþii care au continuat mãsurate este 0,720, care este o corelaþie bunã. consumul zilnic de alcool, la valori > 50g / zi,
2. Proporþia în care variaþia variabilei dependente confirmând corelaþia nivelului Ig A serice cu (consumul de alcool) explicã variaþia modelului nivelul consumului de alcool; este 51,8% 10. Valorile serice ale Ig A au fost înalte ºi foarte
 
21 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
Bibliografiedintre pacienþii care au întrerupt consumul de 1. Day C. P Alcohol - risks and mechanisms of damage Journal of Royal College ofalcool timp de 6 9 12 luni au pãstrat în continuare Physicians of London, 1994; 05; 06; 28/3: 254-9
valori mediu crescute la 6 9 -12 luni dupã 2. Buligescu L Tratat de hepatogastroenterologie II Ficatul alcoolic, 1997; 348 3. Wright's liver and billiary disease Patterns and pathology of alcoholic liver întrerupere, valori ce au rãmas ulterior uºor injury, 1992; 2: 901-3crescute la 25% dintre pacienþi ºi mediu crescute 4. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology,
thla 50%, sugerând corelaþia semnificativã a Ig A diagnosis, management 7 ed. W. B. Saunders Co, Philadelphia, 2000; 21-33 5. Van de Wiel A, Delacroix D. L, Van Hattum J, Schuurman H. J, Kater Lserice cu existenþa leziunii hepatice ºi tipul Characteristics of serum Ig A and liver Ig A deposits in alcoholic liver diseaseacesteia; Hepatology, 1986; 7:95-9
11. Valorile serice ale Ig A la bolnavii cu cirozã 6. Ishac K. G, Ziemmerman H, Ray A. B Alcoholic liver disease: pathologic,  pathogenic and clinical aspects of alcoholism Clin. Exp. Res, 1991; 15: 45-66hepaticã alcoolicã au fost mari (24%) sau foarte 7. Voinea F, Badea M, Mixich M, Ciurea P, Gãman G Modificãrile Ig A înmari (76%), de la momentul includerii în lot, hepatopatia cronicã alcoolicã Medicinã internã 1991; 43(1-2): 112-5
confirmând corelaþia nivelului Ig A serice cu 8. Van de Wiel A, Van Hattung J, Schuurman H. J, Kater L Immunoglobulin A in the diagnosis of alcoholic liver disease Gastroenterology, 1988; 94: 457-62severitatea leziunii hepatice; 9. Anastasios A. Mihas Alcoholic hepatitis eMedicine Journal, 2001; 2(10): 2-2012. Determinarea IgA serice poate deveni o 10. Caballeria J Current concepts in alcohol metabolism Annals of Hepatology,
modalitate curentã de diagnosticare etiologicã în 2003; 2(2): 60-8 11. Limdi J. K, Hyde G. M Evaluation of abnormal liver function tests Postgardhepatopatiile cronice ºi de supraveghere a
 Med, 2003; 79: 207-312evoluþiei, inclusiv din punctul de vedere al 12. Gressner A. M Entwicklungstendenzen nephelometrischer und
perpetuãrii sau nu a consumului cronic crescut turbidimetrischer Immunoassays GIT Labor-Medizin, 1990; 9: 419-29 13. Rich R, Fleisher W. T, Kotzin T. S, Shearer W. T, Schroeder Jr. H. W Clinicalde etanol, dupã studii mai ample, care vor Immunology, Principles and Practice, Ed. Mosby, 2001confirma sensibilitatea ºi specificitatea sa în 14. Zhao J. B, Wang T. L, Zhang D. M Morphological study of 40 cases of alcoholic
monitorizarea consumului ºi a impactului liver disease Chinese Journal of Pathology, 1994; 02; 24 (2): 14-6 15. French S. W, Nash J, Shitaba P, Kachi K, Hara C, Chedid A, Mendenhall C. Lpatogenic al etanolului. VA Cooperative study group 119 Pathology of alcoholic liver disease, Sem. Liver Dis., 1993; 13: 154-69 16. Burt A.D, Mutton A, Day C. P Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis Semin. Diagn. Pathol., 1998; 15: 246-58 17. Sorensen T, Orholm M, Bentsen K Prospective evaluation of alcoholic abuse and alcoholic liver injury in man as predictors of development of cirrhosis Lancet, 1984; 241-44 18. Lindros K. O Alcoholic liver disease: pathobiological aspects J. Hepatol., 1995; 23; 13: 136-53 19. Titan E, Ghiþã S, Trandas C Bazele statisticii, Meteora Press, Bucureºti, 2002 20. Enachescu D, Marcu M, Popescu-Spineni S Compendiu de biostatisticã, UMF - Catedra de Sãnãtate Publicã ºi Management, Bucureºti, 1997.
STUDII ORIGINALE
 
23 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
care prin activitatea antiinflamatoare cu potenþã celACECLOFENAC puþin similarã cu cea a Standardului de Aur, dar cu unO NOUÃ OPÞIUNE TERAPEUTICÃ profil de siguranþã gastrointestinala superior AINS
SIGURÃ ÎN REUMATOLOGIE tradiþionale, rãspunde cerinþelor actuale. ®Superioritatea aceclofenacului  (AFLAMIL ) faþã de alte
Conf. Dr. Denisa Predeþeanu AINS tradiþionale reiese din mecanismul sãu de acþiune Centrul de Cercetare în Patologia ºi Tratamentul Bolilor multifactorial. Prin slaba sa acþiune de inhibiþie a COX1, Sistemice Reumatismale aceclofenacul pãstreazã un nivel convenabil al PG Spitalul Clinic "Sf. Maria", U.M.F. "Carol Davila", Bucureºti fiziologice, aceasta explicând profilul de siguranþã
gastrointestinal superior al preparatului. De menþionat cã Identificarea actualã a mecanismului de acþiune al
prin acþiunea de inhibiþie selectivã a COX2, aceclofenacul antiinflamatoarelor nonsteroidiene (AINS) a contribuit la
are efect antiinflamator puternic; în plus, efectele directe sintetizarea ºi introducerea în practica clinicã
pe câteva secvenþe ale inflamaþiei (scãderea expresiei reumatologicã a unor noi compuºi eficienþi ºi din ce în ce
endoteliale a moleculelor de adeziune, scãderea mai siguri. În acest context noul preparat,  aceclofenac
producþiei leucocitare a radicalilor liberi de oxigen ºi®(AFLAMIL ), reprezintã un nivel superior de eficacitate ºi inhibiþia sintezei matrix-metaloproteinazelor, creºterea
siguranþã în tratamentul bolilor reumatologice cu AINS. producþiei de IL-Ra etc.) explicã eficacitatea
Este bine cunoscut astãzi cã AINS, prin acþiunea lor de antiinflamatoare importantã a acestui medicament
inhibiþie a prostaglandinelor (PG) implicate în inducerea (Figura 1).
inflamaþiei, durerii ºi febrei, reprezintã un grup de medicamente frecvent utilizat în reumatologie. Multiple
 Figura.1 Mecanismul de acþiune antiinflamator multifactorial evidenþe stabilesc cã inhibiþia PG se realizeazã prin ®al aceclofenacului (  AFLAMIL ) blocarea unei enzime celulare - ciclooxigenaza  (COX) care orienteazã oxidarea acidului arahidonic rezultat din distrucþia fosfolipidelor membranare cãtre PG; de menþionat cã oxidarea acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei (LOX) duce la producerea leucotrienelor care, de asemenea, au rol proinflamator. Descoperirea celor douã izoforme ale COX, COX1 constitutivã implicatã în producerea PG fiziologice cu rol în homeostazia gastrointestinalã ºi renalã ºi COX 2 inductibilã, produsã în micromediul local sub acþiunea mediatorilor proinflamatori, a revoluþionat clasa AINS. Utilizarea largã a AINS este limitatã de reacþiile adverse (gastrointestinale, renale, cardiologice, hepatice etc.), unele dintre ele fiind severe ºi chiar ameninþãtoare de viaþã. Toxicitatea gastrointestinalã indusã de AINS care
Acþiunea antiinflamatoare puternicã ºi profilul de variazã în intensitate de la dispepsie la sângerare este
s i g u r a n þ ã g a s t r o i n t e s t i n a l s u p e r i o r c o n f e r ã printre cele mai comune grupuri de reacþii adverse ale ®aceclofenacului (AFLAMIL ) premizele unui nou AINS acestei clase de medicamente ºi de aceea nevoia
eficient ºi sigur, de utilizat într-o panoplie largã de boli introducerii unor noi compuºi cu profil de siguranþã
 
24 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
®superioarã a aceclofenacului (AFLAMIL ) comparativ cu grupul cu aceclofenac decât în grupul cu diclofenac, celelalte AINS. Astfel, incidenþa sângerãrilor diferenþele fiind mari ºi semnificative statistic. gastrointestinale superioare confirmate endoscopic ºi Evenimente adverse severe (moarte, spitalizare sau raportate la 1000 pacient-ani a variat de la 1,7/1000 pentru prelungirea spitalizãrii, condiþie ameninþãtoare de viaþã,
®aceclofenac (AFLAMIL ) la 5,11/1000 pentruKetoprofen, disabilitatre permanentã, cancer) au apãrut în proporþie la 7/1000 pentru Diclofenac, la 10,29 pentru Piroxicam, la micã în fiecare grup tratat (1,6%). Toleranþa 11,22 pentru Tenoxicam, pânã la 25,8/1000 pentru gastrointestinalã superioarã a aceclofenacului comparativ ketorolac. (Figura 2). cu diclofenacul în bolile reumatice raportatã în acest
®studiu face ca aceclofenacul (AFLAMIL ) sã fie o opþiune de linia întâi pentru pacienþii cu aceste suferinþe
(3) reumatice (Figura 3) .
 Figura 3. Tolerabilitatea superioarã a aceclofenacului vs. diclofenac în boli reumatice (reacþii adverse, reacþii adverse
 gastrointestinale, retrageri din studiu)
 Figura 2. Ratele incidenþei sângerãrilor gastrointestinale  pentru AINS individuale (la 1000 persoane-ani de tratament)
Fiind un AINS cu cea mai micã ratã a incidenþei ®sîngerãrilor gastrointestinale, aceclofenacul (AFLAMIL )
a fost folosit ca referinþã pentru a stabili RR (rate-ratio) cu o ratã de confidenþã de 95% pentru fiecare AINS. Astfel cea mai mare RR a corespuns ketorolacului (14,9) ºi indometacinului (13,4) în timp ce cea mai micã RR a corespuns aceclofenacului (1) ºi meloxicamului (8,13). Acest studiu epidemiologic sugereazã cã AINS inhibitoare preferenþiale de COX2 produc mai puþine episoade de sângerare gastrointestinalã superioarã decât cele tradiþionale administrate în doze antiinflamatoare comparative. Deºi folosirea lor nu reprezintã un factor de r isc adi þ ional important pentru sângerarea gastrointestinalã, ele trebuie prescrise cu agenþi gastroprotectivi la pacienþii cu risc crescut pentru
(2) Într-un alt studiu retrospectiv bazat pe analiza reacþiilorevenimente gastrointestinale (Figura 2) . adverse raportate în cadrul sistemului naþional deUn alt studiu clinic multicentric, prospectiv, obsevaþional farmacovigilenþã Yellow Card din Marea Britanie, înºi-a propus sã evalueze siguranþa ºi toleranþa
® primul an de comercializare pe piaþã a 3 AINS cu gradeaceclofenacului (AFLAMIL ) ºi diclofenacului la ®diferite de selectivitate COX2: Aceclofenac (AFLAMIL ),pacienþii cu boli reumatice, pe o perioadã de 12 luni, prin
Meloxicam ºi Rofecoxib s-a comparat numãrul reacþiiloranaliza incidenþei reacþiilor adverse, a reacþiilor adverse adverse apãrute ºi raportate. Reacþii adverse au fostgastrointestinale ºi a retragerilor pacienþilor din studiu raportate la un numãr de 4 milioane DZS pentrudatoritã reacþiilor adverse. Din totalul de 10.142 de
®Aceclofenac (AFLAMIL ), 31 milioane DZS pentrupacienþi, 7.890 au fost incluºi în grupul cu aceclofenac ® Meloxicam respectiv 27 milioane DZS pentru Rofecoxib.(AFLAMIL ) ºi 2,252 în grupul cu diclofenac, repartiþia
Incidenþa reacþiilor adverse raportate pentru Aceclofenacpacienþilor în grupul cu aceclofenac ºi grupul cu ®(AFLAMIL ) a fost semnificativ mai micã decât ceadiclofenac fiind de 3 la 1. Incidenþa reacþiilor adverse
 
25 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
 Figura 4. Rata de incidenþã a reacþiilor adverse semnificativ mai ®micã pentru Aceclofenac (AFLAMIL )  comparativ cu
 Meloxicam si Rofecoxib per milion de DZS
®Aceclofenacul (AFLAMIL ) se indicã în bolile reumatice de tip inflamator (poliartritã reumatoidã, spondilitã anchilozantã) sau de tip degenerativ (artrozã) în dozã de 100 mg de douã ori pe zi pe o perioadã de minim 7 -10 zile. Asocierea unui preparat gastroprotectiv de tip inhibitor de pompã protonicã este utilã numai la pacienþii cu factori de risc pentru efecte adverse gastrointestinale (vârstã peste 65 ani, antecedente de boalã digestivã, tratament cu glucocorticosteroizi, infecþia cu Helicobacter pylori, fumat
(5)etc.) Având un efect antiinflamator puternic ºi un profil de siguranþã gastrointestinal superior care derivã din mecanismul de acþiune multifactorial, preparatul aceclofenac (AFLAMIL®) poate fi indicat ca primã intenþie pacienþilor cu boli reumatice de tip inflamator sau degenerativ. El garanteazã „un nou nivel de siguranþã în terapia cu AINS!", fiind deja utilizat cu succes în lume de peste 96.6 milioane pacienþi. Alegerea aparþine, însa, medicului practician care, în funcþie de patologie ºi de profilul pacientului, trebuie sã ofere cea mai bunã ºi mai sigurã soluþie !!!
Bibliografie selectivã: 1. Wolfe M, Lichtenstein D, Singh G, Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflamatory drugs N Engl J Med,1999; 340: 1888-99 2. Llorente Melero M.J., Burillo Tenias J.M., Zaragoza Marcet, Comparative incidence of upper gastrointestinal bleeding associated with individual non- steroidal anti-inflammatorz drugs, Rev Esp Enferm Dig, 2002, 94: 13-18 3. Huskinsson E, C, Irani M, Murray F, A large prospective open-label, multicentre SAMM study, comparing the safety of aceclofenac with diclofenac in
 
27 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
REFERATE GENERALE
biochimice ºi câteva teste specifice. Testele adiþionale potANEMIA LA PACIENÞII CU CANCER: include LDH, sideremie ºi alte teste care exploreazãETAPE DE DIAGNOSTIC, metabolismul fierului, testul Coombs, nivelul de
MECANISME DE PRODUCERE ªI eritropoietinã. PARTICULARITÃÞI ALE ANEMIEI ÎN Hemograma efectuatã pe aparat automat poate sugera DIFERITE AFECÞIUNI direcþia în care trebuie continuate investigaþiile. HEMATOLOGICE Este important de ºtiut dacã anemia se asociazã ºi cu alte
citopenii, care este rãspunsul reticulocitar (de exemplu, o Dr. Viola Popov *, Conf. Dr. Ana Maria Vlãdãreanu**, Dr. creºtere a numãrului reticulocitelor poate sugera hemolizã
 Anca Petre**  sau pierdere). Este necesar sã se precizeze dimensiunile * Spitalul Municipal Piteºti, Argeº eritrocitului (anemia macrocitarã este frecvent asociatã cu **Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti insuficienþa medularã ºi anemia hemoliticã autoimunã, pe
când anemia microcitarã este asociatã cu anomalii ale REZUMAT metabolismului fierului sau anemie hemoliticã-talasemie) Anemia este o complicaþie frecventã a neoplaziilor, apare
Frotiul de sânge periferic, prin anomaliile specifice alela aproape 50% dintre pacienþii cu tumori solide ºi mult eritrocitului, poate sugera mecanismul distrucþiei celularemai frecvent la cei cu afecþiuni hemato-oncologice: (schizocitele ºi fragmentele de eritrocite apar în anemiamielom, leucemii, limfom. Ea poate apãrea ca o consecinþã microangiopaticã, sferocitele în hemoliza autoimunã,directã a cancerului, a produºilor apãruþi în procesul eritrocitele în picãturã pot fi evidenþiate la pacienþii cuneoplazic, ca o consecinþã directã a tratamentului sau ca o infiltrare medularã sau splenicã). Prezenþa eritroblaºtilordescoperire incidentalã rezultând din alte afecþiuni sau/ºi a celulelor mieloide imature pot sugera infiltrareaasociate. În lucrare sunt prezentate etapele de diagnostic, mãduvei osoase - tabloul leucoeritroblastic caracteristicmecanismele posibile de producere ale anemiei în cazul neoplaziilor cu metastaze medulare sau sindroamepacienþilor oncologici ºi particularitãþile formelor de mieloproliferative / limfoproliferative ori sindroameanemie apãrute la pacienþii cu afecþiuni hematologice. mielodisplazice.Cuvinte cheie  anemie, cancer, îngrijire paleativã Rulourile eritrocitare pot sugera prezenþa mielomuluiABSTRACT multiplu, iar aglutinarea eritrocitelor poate ridicaAnemia is a frequent complication of neoplasia; it appears suspiciunea prezenþei aglutininelor la rece.at 50% of neoplasic patients and more frequently at
patients with hematological diseases - myeloma, leukemia În unele cazuri sunt necesare investigaþii mai complexe - or lymphoma. Anemia could be a direct consequence of imunofenotipare, imunohistochimie, diagnostic molecular, cancer, secondary of treatment or a hematological examen citogenetic. manifestation of other diseases. We are focused on stages Evaluarea mãduvei osoase poate fi importantã atunci când of diagnosis, mechanism of anemia in case of oncological se suspicioneazã o insuficienþa medularã secundarã patients as well as on the particularities of the different infiltrãrii tumorale sau ca rezultat al chimioterapiei forms of anemia appeared on patients with hematological (10,15,21,22)antitumorale. diseases.
 
28 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
sunt multiple. Anemia în cancer este o boalã Carcinoamele de sân ºi prostatã afecteazã mai frecvent multifactorialã. mãduva osoasã. Aceste tumori produc în mãduvã o Anemia la pacienþii cu cancer poate apãrea fie datoritã reacþie desmoidã sau fibroasã cu fibrozã medularã, care
determinã distrugerea spaþiului medular ºi sinusoidal ºideficienþelor nutriþionale sau cancerului însuºi, precum ºi care afecteazã eliberarea celulelor mature ºi poate producedatoritã tratamentului specific. De asemenea, mai pot tablou hematologic leucoeritroblastic.interveni inflamaþia, deficitul de eritropoietinã consecutiv Metastazele din mãduva osoasã pot afecta hematopoiezasau preexistent citochinelor inflamatorii, amiloidoza normalã prin dislocuirea sau distrugerea celulelorsecundarã mielomului . Apariþ ia anticorpilor progenitoare, afectarea micromediului medular,antieritrocitari în leucemia limfaticã cronicã, limfoame ºi producþie inadecvatã a factorilor hematopoietici deuneori în tumorile solide pot conduce la anemiile creºtere sau producerea de citochine care inhibahemolitice autoimune. În tumorile solide (carcinoamele hematopoieza. Câteva tipuri de celule neoplazice potmucoide gastrointestinale sau de prostatã) poate apãrea, induce fibrozã sau necrozã medularã cu afectareauneori, anemie hemoliticã microangiopaticã, datoritã micromediului medular ºi hematopoezã ineficientã.produºilor procoagulanþi eliberaþi în evoluþia acestor Cancerele care nu invadeazã mãduva pot afectatumori. hematopoieza normalã prin producerea ºi eliberarea înCitopeniile descoperite la pacienþii cu cancer pot fi circulaþie a citochinelor care influenþeazã negativconsecinþa directã a bolii sau pot fi secundare unor
(6,8,12,21,22) producerea de factori de creºtere hematopoietici.complicaþii ale cancerului. Alte neoplazii hematologice pot determina anemie prinÎn raport cu funcþia medularã, anemiile pot fi împãrþite în supresia mãduvei osoase normale.aregenerative ºi hiperregenerative. Ocazional, insuficienþa medularã poate fi rezultatul dislocuirii celulelor normale prin cele maligne.  AcestTabel 1. Tipuri etiologice de anemii hiporegenerative si mecanism al anemiei este frecvent asociat cu limfoamelehiperregenerative maligne în stadiul IV ºi cu tumorile maligne solide. Bolile mieloproliferative cronice cu mielofibrozã pot, de asemenea, sã prezinte insuficienþa medularã, asociind splenomegalie importantã. Limfoamele splenice, prin splenomegalie importantã, pot prezenta anemie ºi prin hipersplenism. Hipersplenismul cu citopenii datorate sechestrãrii celulelor hematopoietice în splinã este mai frecvent implicat în bolile limfoproliferative ºi mieloproliferative cronice, dar poate apãrea ºi în alte cancere care invadeazã sau mãresc splina, cancere care produc afectare hepaticã severã cu
 
29 M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 0 7 ; 8 ( 4 ) - w w w . s r m i . r o
REFERATE GENERALE
distrugerea eritrocitelor ºi a trombocitelor ca rezultat al implicat ºi prin alte douã mecanisme. Are o acþiune toxicã coagulãrii intravasculare. Rareori, poate apãrea în directã asupra progenitorilor eritroizi indusã prin e v ol uþ i a u no r c a n c e r e p u r p u r a t r o m b o t i c ã deficienþa sistemului GSH. Cisplatinul interacþioneaz