TANDA TANGAN

36. CATATAN DOKTER ( RESUME DATA KELAINAN )

37. FLIGHT SURGEON YANG MEMERIKSA NO AME TANGGAL TANDA TANGAN

R A H A S I A

CONTOH 3 BENTUK DAN ISI RESUME MEDICAL EXAMINATION

CONFIDENTIAL

NO - COPY MEDICAL EXAMINATION REPORT INITIAL /PERIODICAL

Name (Full) : Sex :

Address : Place / Date :

Departement : of Birth

Occupation : Single / Married : Child :

Date of Entery Service : Application for :

General Appearance : Height : Cm. Weight : Kg. Lab. :

Medical History : Family Medical History : Currently use Medication :

Habit (drugs, alcohol, tobacco) :

Note : Fill N if Normal - ABN if Abnormal Head, Neck : Ears : Detail Description of : Nose : Audiometry : Abnormal (ABN) Findings Sinuses : Eyes : Mouth, throat : Colour Vision : Chest : Breast : Lungs : Heart : Abdomen, Viscera : Dental :

Genito-Urinary System : Last Menstrual : Other Particulairs Skin, Lymphatic : Spine, Extremites : Neurologic /Reflexes :

Blood Pressure : mmHg. Pulse : X / Minute ECG / Treadmill :

Visual acuity VOD : Corr : = . Near Vision VOS : Corr : = . Chest X -ray No. : VODS : Corr : = . Date :

Urinalysis : Sugar : Albumin : Sediment : Ery : Leuco : Ephy : Crystal :

Blood : HB : Leuco : Diff. Count :

Erythrocyt :

Sedimentation Rate : Other Test : HDL : Chol. Total : Urieum : SGOT : Blood Sugar Fasting :

LDL : Triglycerida : Creatinine : SGPT : 2 hours Post Prandial :

Result and Reccomendation : Disqualifying Defects :

MEDICAL EXAMINER

Date and Place of Examination Name and Address Signature

DEPARTEMENT OF TRANSPORTATION DIRECTORATE GENERAL OF AIR COMMUNICATION CIVIL AVIATION MEDICAL CENTER Jl. Sentani Komp. Angkasa Pura Kemayoran - Jakarta 10720 Phone : (62) (021) 64713085 - 64713695 - Fax (62) (021) 64713085

CONTOH 4

BENTUK DAN ISI SERTIFIKAT KESEHATAN

Directorate General of Air Communications

Direktorate of Aviation Safety

Certificate of MedicalCertificate of Medical ________________________ Class

This Certifies that (name) :

Address :

Date of Birth Height Weight Hair Eyes Sex

has met the medical standards prescribed in Civil Aviation Safety

Regulations part 67, for this class of Medical Certificate Li

mita

tions

Date of Examination Examiner's Designation No.

Signature

Type Name

Exa

min

er

Applicant's Signature

Lampiran : II Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor : SKEP/62/V/2004 Tanggal : 28 Mei 2004

Contoh 1

SURAT PERMOHONAN IZIN PENGUJI KESEHATAN

Nomor : Jakarta, Lampiran : Sifat : Perihal : Permohonan Izin Kepada Penguji Kesehatan Yth. DIREKTORAT JENDERAL

PERHUBUNGAN UDARA C.q. BALAI KESEHATAN PENERBANGAN Di Jakarta

1. Dengan memperhatikan Surat Keputusan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor : SKEP. .../..../...., Tahun ... tentang Sertifikat Kesehatan Peseronil Penerbangan, dengan hormat kami mengajukan permohonan Izin Penguji Kesehatan.

2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan 1 (satu) berkas

dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud yang terdiri dari :

a. foto copy ijazah Dokter Umum; b. foto copy Izin Praktek; c. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); d. pas foto berwarna terbaru berukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 2

(dua) lembar.

3. Demikian permohonan kami, jika disetujui, kami bersedia memenuhi semua kewajiban yang ditetapkan dalam surat izin penguji kesehatan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui :

Pimpinan/Kepala

(........................)

Pemohon

(.......................)