Queratitis Por Herpes Simplex Virus (HSV)

Queratitis por Herpes Simplex

Virus

Kepa Balparda, MDResidente Oftalmología

Introducción

Introducción

Unidades infecciosas.

10 - 400 nm.

M a t e r i a l g e n é t i c o , cápside protéica.

Genoma de una o dos cadenas.

DNA o RNA.

Introducción

Carecen de mecanismos p r o p i o s p a r a l a formación de proteínas.

U s o m e c a n i s m o s huesped.

G l i c o p r o t e í n a s : neutralización de Ag del huesped.

Introducción

Envoltura: Membrana de la célula infectada.

E n v u e l t o s ( H I V - H S V ) : M e n o r resistencia a los medios externos.

N o E n v u e l t o s (Adenovirus): Mayor posibilidad de infección por fomites, etc.

Introducción

Familia Herpesviridae:

Diseminada mundial.

Virus envuelto, 150nm.

DNA de doble cadena.

Introducción


I n f e c c i ó n l a t e n t e : Transcritos LAT.

S ó l o t r a n s c r i p c i ó n proteínas esenciales.

Reactivación.

Inmunosupresión.

Introducción


Huéspedes domésticos y humanos.

E s p e c i fi c i d a d d e huesped.

Contacto cercano.

Secreciones nasales, orales y genitales.

Introducción

Subfamilias:

Alphaherpesvirinae.

Betaherpesvirinae.

Gammaherpervirinae.

Introducción

Alphaherpesvirinae:

Rápida replicación.

Lisis celular intensa.

P e r p e t u a c i ó n e n gang l io s sens i t i vos locales (trigémino).

Introducción

H e r p e s V i r u s e n Humanos (HHV):

1: HSV 1.

2: HSV2.

3: VZV.

4: Epstein-Barr.

Introducción

H e r p e s V i r u s e n Humanos (HHV):

5: CMV.

6: Virus del exantema súbito.

7: Similar al 6.

8: Virus del Sarcoma de Kaposi.

Herpes Simplex Virus


Adultos: 40-80% tienen Anticuerpos.

>60 años: ≈95% tienen H S V e n g a n g l i o s trigémino.

≈35%: Recurrencias.

80%: Adolescencia.


HSV-1: Orofacial y ocular.

HSV-2: Genital.

Infección por secreción asintomática.


Infección Primaria:

A s i n t o m á t i c a - “Resfriado común”.

<5%: Dx HSV.

Latencia en el CN-V.

C u a l q u i e r r a m a (oftálmica, maxilar, mandibular).

Infección Primaria

Infección PrimariaBlefaroconjuntivit is unilateral.

Reacción folicular.

Ganglio preauricular.

También querat i t i s epitelial.

Queratitis estromal y uveeítis: raras.

Infección Primaria

Bléfaroconjuntivitis.

Infección Primaria

Vesículas Cutáneas.

Infección Primaria

Úlceras Palpebrales.

Dendritas.

Infección Primaria

Dendritas.

Infección Primaria

Unilateral ≈97%.

Bilateralidad: Evaluar estado inmunológico.

D i f e r e n c i a s c o n i n f e c c i ó n p o r Adenovirus.

Reactivación

ReactivaciónVirus latente.

Transporte por los axones del CN-V.

T e r m i n a c i o n e s sensitivas.

¿Latencia del virus en cornea?

Reactivación

Factores de riesgo:

Infección por HIV.

Estrés.

Infección sistémica.

Exposición a rayos UV.

Lentes de contacto.

Reactivación

Variantes clínicas:

Bléfaroconjuntivitis.

Queratitis epitelial.

Queratitis estromal.

Iridociclitis.

Retinitis.

Bléfaroconjuntivitis

C l í n i c a m e n t e indistinguible de la primoinfección.

Autolimitada.

¿ A n t i v i r a l e s p a r a disminuir duración?

Queratitis Epitelial

Mani fes tac ión más común que lleva a un diagóstico etiológico.

E x a m e n f í s i c o característico.


Sensación de cuerpo extraño.

Fotofobia.

Inyección conjuntival.

Visión borrosa.

Queratitis Epitelial:Tinciones

Fluoresceína:

Base de la úlcera.

Pérdida de la integridad celular y ausencia de uniones estrechas.


Verde Lissamina – Rosa Bengala:

Bordes de las úlceras.

P é r d i d a d e glicoproteínas y mucina.

Efecto citopático.


Queratitis Epitelial:Hallazgos

Úlcera geográfica:

Acentuación del patrón dendrítico.

Relación con esteroides tópicos.

Dentridas fantasma:

Luego de la resolución del defecto epitelial.

Infiltración subepitelial no supurativa.

Edema estromal.

P r o c e s o c i c a t r i c i a l normal.

Queratitis Epitelial:Hallazgos


O t r a s c a u s a s d e lesiones dentritiformes:

VZV.

Epstein-Barr virus.

Q u e r a t o p a t í a n e u r o t r ó fi c a (postherpética, DM).

Lentes de contacto.

Queratitis EpitelialO t r a s c a u s a s d e lesiones dentritiformes:

Medicamentos tópicos ( a n t i v i r a l e s , ß -bloqueadores).

Acanthamoeba.

Depósitos epiteliales ( l i n e a s d e h i e r r o , enfermedad de Fabry, tirosinemia tipo II).

Laboratorio

Inmunoglobulinas:

¿Valores en aumento?

S ó l o v a l o r s i s o n negativas.

Detección de antígeno o DNA (lesión activa).

Cultivo viral.

Laboratorio

Aspiración de líquido de vesículas (cultivo).

Raspado de la base de las vesículas (antígeno, citología).

Raspado conjuntival, citología de impresión (cu l t ivo , an t ígeno , PCR, citología).

Queratitis Epitelial: Manejo

La mayoría resuelven espontáneamente.

T r a t a m i e n t o n o influencia desarrollo de queratitis estromal ni enfermedad recurrente.

A c o r t a m i e n t o d e l tiempo de resolución y disminuye neuropatía herpética.


Debridamiento:

Acelera resolución.

Aplicador seco.

Esponja de celulosa.

Algunos autores no lo realizan.


Antivirales:

C o n o s i n desbridamiento.

No usar más de 10 a 14 d í a s : t o x i c i d a d e n superficie ocular.

Elección: Aciclovir.

Queratitis Epitelial: Aciclovir

Ungüento oftálmico 3% (algunos 5%).

Virex®, Cicloviral®.

Cinco veces al día.

Duración: 7 a 10 días, o 2 días luego de la resolución.


Tabletas de 200mg, 400mg, 800mg.

400mg, 4 a 5 veces al día, por 10 días.

800mg, 5 veces al día (inmunosuprimidos).

No toxicidad ocular.


Efectos adversos:

Astenia (12%).

Nauseas (2-5%).

Vómito (3%).

Diarrea (2-3%).

Cefalea (2%).


No mejoría en 2 - 3 semanas:

Toxicidad epitelial.

Q u e r a t o p a t í a neurotrófica.

HSV resistente.


Esteroides tópicos:

Contraindicados.

Relación con progresión de la enfermedad.

Queratitis Estromal

Queratitis Estromal

Causa más común de ceguera corneal.

F o r m a d e m a y o r morbilidad visual.

Riesgo incrementado de episodios futuros.

Queratitis Estromal: Tipos

No Necrotizante:

Intersticial.

Disciforme.

Necrotizante.

Queratitis Estromal: Intersticial

Haze intersticial uni o multifocal.

Puede haber edema estromal leve.

Difícil diferenciar de leucoma.

R e l a c i o n a d o c o n vascularización corneal.

Queratitis Estromal: Disciforme

E d e m a e s t r o m a l y epitelial.

D i s t r i b u c i ó n redondeada u ovalada.

Precipitados queráticos.

P u e d e a s o c i a r s e a iridociclitis leve.

Queratitis Estromal: Necrotizante

Inflamación supurativa.

Severa , progres ión rápida.

Úlcera epitelial: común.

La úlcera no tiñe con rosa bengala.

Diferencial: Queratitis Fulminante.

Queratitis Estromal: Manejo


E n f e r m e d a d visualmente severa:

Esteroide + antiviral profiláctico.

Prednisolona 1% cada 2 horas.

Aciclovir 400mg cada 12 horas.


E n f e r m e d a d visualmente severa:

Antiviral : profilaxis para evitar queratitis epitelial severa.

Disminuir esteroide cada semana según gravedad.

Antiviral tópico no penetra epitelio intacto.


Necrotizante:

Excelente respuesta a esteroides.

Prednisolona 1% cada 8 a 12 horas.

A n t i v i r a l s i e m p r e sistémico.


Desmonte:

E s t e r o i d e : s e g ú n evolución, disminuir cada semana.

Antiviral: cuando el paciente sólo requiera una gota diaria de Prednisolona.

Tratamiento Quirúrgico

Q u e r a t o p l a s t i a p e n e t r a n t e : rehabilitación visual en leucomas severos.

Lamelar: menor riesgo de rechazo.

Esperar seis meses con enfermedad inactiva.

Profilaxis.

Profilaxis

E n f e r m e d a d recurrente.

L u e g o d e q u e r a t o p l a s t i a (disminución riesgo rechazo).

Aciclovir, 400mg, dos veces al día.

Gracias!

Queratitis Por Herpes Simplex Virus (HSV)

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