1

MémoiredeMaîtriseenmédecineNo4537

QUELSSONTLESFACTEURSASSOCIESA

L’EVOLUTIONCLINIQUEDESOSTEOSYNTHESESDELAROTULE?

(Whatarethefactorsassociatedwiththeoutcomesofthepatellafixation?)

EtudiantBaillotRomain

Tuteur

Prof.BorensOlivierDptdel’AppareilLocomoteur

Co-tuteur

DrSteinmetzSylvainDptdel’AppareilLocomoteur

Expert

DrChevalleyFrançoisDptdel’AppareilLocomoteur

Lausanne,06.05.2018

2

ABSTRACT

OBJECTIFLesfracturesdelarotulereprésentent1%desfractureschezl’adulte(1).Malgrécettefaible incidence, ces fracturespeuventprésenter aprèsun traitement conservateurouchirurgical plusieurs complications, plaintes subjectives et déficits fonctionnels sur lelong terme (2). De plus selon la méta-analyse de Dy et al. 33.6% des patients ayantbénéficiéd’uneostéosynthèsede larotuledoiventsubirunenouvelle intervention(3).L’objectifdecetteétudeestdedéfinirlesfacteursinfluençantlesrepriseschirurgicales,laduréetotaledusuivietl’étatcliniquedupatientàlafindutraitement.

METHODEEtude rétrospective de 88 patients ayant bénéficié entre 2005 et 2015 d’uneostéosynthèseprimairedelarotuleauCentreHospitalierUniversitaireVaudois(CHUV).Nousavonsréaliséunestatistiquedescriptivedessujetsainsiquedel’évolutioncliniqueselonlesparamètressuivants:reprisechirurgicale,laduréeavantreprisechirurgicale,la durée totale de suivi et les résultats cliniques finaux. Puis, nous avons analysé lescorrélationspossiblesentreeux.

RESULTATSParmi les 88 patients retenus dans notre étude, nous obtenons une prédominanceféminine (61,33%) et un âgemoyen de 56.86 ans (SD21.05). Les traumatismes ayantcausé les fractures sont en majorité des chutes simples de la hauteur du patient(65.91%).Parailleurs,à14.5moisenmoyennedel’ostéosynthèseinitiale,51.14%despatientsontbénéficiéd’unereprisechirurgicale,duemajoritairementauxdouleurs,àlagêne et aux irritations. En fin de traitement, 80.56% des patients ont un résultatconsidéré comme bon ou excellent. L’âge est un facteur clé ; les jeunes subissentdavantage de traumatismes à haute énergie. Ils nécessitent un taux plus élevé derepriseschirurgicales,cequientraîneunsuivitotalmoyendeuxfoispluslong(p<0.05).D’autre part, la durée totale du suivi est liée aux complications nécessitant la reprisechirurgicale(p<0.05).Deplus,ilexisteunecorrélationentrelalongueurdesbrochesetlanécessitéd’unereprisechirurgicale(p<0.05).

CONCLUSIONLesfracturesdelarotuleontunimpactimportantsurl’étatcliniquedespatientsàlongterme.Danscetteétude,nousavonsvouludéfinirquelsétaient les facteursassociésàl’évolution clinique. L’âge s’est avéré être une variable importante. Nous avons puprouver que l’augmentation de l’âge est liée bien-sûr à des traumatismes de basseénergie (chute simple) mais aussi à des fractures plus complexes. Paradoxalement,l’augmentationdel’âgeestassociéeàmoinsderepriseschirurgicales;c’estsurtoutlesjeunesquienbénéficientleplus,sûrementenlienavecunbesoinfonctionnelplusélevé.D’autrepart,mêmesinousn’avonspaspuprouversignificativementlatendancequeladistancedumatérield’ostéosynthèseàlacorticaleestassociéeàdavantagederepriseschirurgicales, nous avons pu prouver que la proéminence des broches précipitel’ablationdumatérield’ostéosynthèse.Touscesparamètresapportentdesinformationsessentiellesaupronosticdupatient.Mots-clés:Fracturerotule/patella,ostéosynthèserotule/patella.

3

TABLESDESMATIERESABSTRACT 2

INTRODUCTION 4EPIDEMIOLOGIE 4ANATOMIE 4BIOMECANIQUE 4MECANISMESLESIONNELS 5DIAGNOSTICCLINIQUE 5IMAGERIE 5CLASSIFICATION 5TRAITEMENT 6COMPLICATIONS 9

METHODOLOGIE 10OBTENTIONDUPANEL 10DESCRIPTIONDESVARIABLES 10ANALYSESTATISTIQUE 11

RESULTATS 13RESUMEDESVARIABLES 13ANALYSEASSOCIATIONS:TYPEDETRAUMATISME 15ANALYSEASSOCIATIONS:CLASSIFICATIONAO 15ANALYSEASSOCIATIONS:OPERATEUR 16ANALYSEASSOCIATIONS:DUREEOP-AMO(JOURS) 16ANALYSEASSOCIATIONS:INDICATIONREPRISECHIRURGICALE 18ANALYSEASSOCIATIONS:DUREESUIVITOTAL(MOIS) 19ANALYSEASSOCIATIONS:RESULTATFINAL 20

DISCUSSION 21RESUMEDESVARIABLES 21ANALYSEASSOCIATIONS:TYPEDETRAUMATISME 22ANALYSEASSOCIATIONS:CLASSIFICATIONAO 22ANALYSEASSOCIATIONS:OPERATEUR 23ANALYSEASSOCIATIONS:DUREEOP-AMO(JOURS) 23ANALYSEASSOCIATIONS:INDICATIONREPRISECHIRURGICALE 23ANALYSEASSOCIATIONS:DUREESUIVITOTAL(MOIS) 25ANALYSEASSOCIATIONS:RESULTATFINAL 25

CONCLUSION 26

REFERENCESBIBLIOGRPAHPHIQUESETBIBLIOGRAPHIE 27REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES 27BIBLIOGRAPHIE 28

ANNEXES 29TABLEAUDESVARIABLES 29GRAPHIQUES 31

4

INTRODUCTIONLes fractures de la rotule peuvent être la cause de plusieurs complications, plaintessubjectivesetdéficitsfonctionnelssurlelongterme(2).Danscetteétuderétrospective,nousavonsétudiélescritèressusceptiblesd’êtreassociésauxrepriseschirurgicales,àladuréetotaledusuivietàl’étatcliniquedupatientàlafindutraitement.

EpidémiologieLesfracturesdelarotulereprésentant1%desfracturesdusquelette,lamoyenned’âgeestde48ans,42anspourleshommeset54anspourlesfemmes(1).Lamajoritédecesfractures est fermée, avec un taux de 7% de fractures ouvertes (1). Lesmajorité destraumatismessontdeschutessimplessuiviesparlesaccidentsdelavoiepubliqueetparleschutesdehauteurimportantepourrespectivement54%,28%et14%(1).

AnatomieLarotuleestleplusgrandossésamoïdeducorps(4).Ellefaitpartiedel’articulationdugenouetainsidusystèmeextenseurdelajambe.Sonossificationapparaîtentrela3èmeet5èmeannéedevie(5).Ondécritlarotulecommeayanttroisbords,supérieur,médialet latéral ainsi qu’un apex et deux faces, une antérieure en contact avec le tissu souscutanéetunepostérieuredont lestroisquartsproximauxsontrecouvertsdecartilagearticulaire.Lapartiecartilagineuseestelle-mêmediviséeensonmilieuparunecrêtequidélimitedeuxsurfacesarticulaires.Ellepossèdeaussilecartilageleplusépaisducorps.Aupôledistalondistingue l’apex,partiedépourvuedecartilage,quiest l’insertionduligamentpatellaire.Larotule,faisantpartiedusystèmeextenseurdelajambe,yjoueunrôleprépondérant.On retrouveainsi l’insertiondumusclequadriceps sur les troisbordsde la rotule.Auniveau de l’apex, on note l’insertion du tendon patellaire qui va terminer le systèmeextenseurensefixantàlatubérositétibialeantérieure.Larotuleestmaintenuedansleplan frontal par les réticulums patellaires, latéral et médial. Le réticulum médial estcomposé du ligament patello-fémoralmédial (MPFL) prenant insertion sur le condyleinternedufémur.

L’apportsanguindelarotuleprovientduplexuspéri-patellaire.Ilestissu,deproximalàdistal,del’artèrefémoraleavecsabranchel’artèredescendantedugenouetsonrameauarticulaire, puis de l’artère poplitée donnant les quatre artères du genou: la supéro-médiale,supéro-latérale,inféro-médialeetinféro-latérale,etpourfinirdel’artèretibialeantérieure avec l’artère récurrente tibiale antérieure. La direction du flux sanguin estrétrogradededistalàproximal(6).Ceflux,provenantessentiellementdutiersdistalestimportantdanslacompréhensiondespseudarthroseslorsdefracturesdelarotule(5).

BiomécaniqueLesystèmeextenseurdela jambepermet lapositiondeboutet laplupartdesactivitésquotidiennes.Larotuletransmetlaforceentrelequadricepsetletibia.Cetteforcepeutatteindre, chez un jeune en bonne santé de 70kg, 3000N et donc 4 à 5 fois le poidscorporel (7). On retrouve les forces les plus élevées lors de la flexion à 60° (7). Oncompted’autresfonctionscommecelled’unepoulie,ainsilarotulepermetlepassagedel’appareilextenseurdanslatrochléefémoraleavecunerépartitiondesforcesadéquatessurlessurfacesarticulaires.Unautreaspectestlacorrectiondesaxesmusculaires;eneffet, le quadriceps est parallèle au fémur, cependant cette traction n’est pas dans lemêmeaxedutibia.Larotulecorrigeainsiladirectiondelatractionduquadricepspour

5

qu’ellecorrespondeàl’axedutibiaetdurestedelajambe.Finalement,larotulepermeten éloignant la fixation du tendon rotulien, d’augmenter le moment de force duquadriceps.

MécanismeslésionnelsIlexistedeuxtypesdemécanismes(8).Leslésionsdirectesquireprésententlamajoritédestraumatismespeuventêtreàbasseouhautecinétique.Leschocsàbassecinétiquesontsecondairesauxchutesmécaniques,plussouventchezlapersonneâgéeouauchocexternelorsdelapratiqued’unsportchezlesplusjeunes.Leslésionsàhautecinétiquesontduesàdesaccidentsdelavoiepublique,deschutesdeplusieursmètresdehauteuroudanslesescaliers.Leslésionsindirectes,plusrares,sontcauséesparuneextensioncontrariéedugenou.

DiagnosticcliniqueLe diagnostic est posé par l’anamnèse qui précise l’histoire et lemécanisme. On peutretrouver à l’examen clinique une hémarthrose du genou. L’atteinte cutanée doit êtrevérifiéecarlaprésencedefractureouverteinfluencelasuitedelapriseencharge.Unedépression entre les fragments rotuliens peut être retrouvée à la palpation en cas defracture déplacée. On doit rechercher une impotence fonctionnelle à l’extension, endemandantaupatientd’éleversa jambeavec legenouverrouilléenextensionsurunetable d’examen. Le mouvement, même minime, montre la continuité du systèmeextenseur:celui-cipeutaussiêtrelimitéparl’hémarthrose.Unflexumantalgiquepeutêtre présent; il signifie une tension intra-capsulaire causée par l’épanchement intra-articulaire.Enfin,lamarcheestparfoislimitéeencasdedouleurspourlamêmeraisonprécédemmentcitée.

ImagerieL’examen de choix est la radiographie standard. Lors de suspicion de fracture, deuxincidences doivent être réalisées: face et profil. On complète en cas de fractureverticale/longitudinale par une incidence axiale de la rotule à 30°. Le scanner n’estutiliséqu’encasde fracturecomplexeouencomplémentdebilande lésionsosseuses,notammentl’impactiondescondylesfémoraux.L’IRMpeutêtreutileencasdesuspicionde lésions ligamentaires, tendineuses ou cartilagineuses. L’arthroscopie diagnostic n’apassaplacedanscettepathologie(8).

ClassificationIl existe plusieurs types de classifications: Nous utiliserons la classification de l’AOFundation(9).Elleséparelesfracturesselonl’atteintearticulaireetladispositionduoudestraitsdefractures.

6

TraitementL’objectif du traitement est la fonctionnalité du système extenseur et la congruencearticulairequiserontàconserverouàcorriger.

TRAITEMENTCONSERVATEUR(ORTHOPEDIQUE)Letraitementconservateurestproposépourlesfracturesnondéplacéesouinférieuresà 4 mm et une marche d’escalier intra-articulaire inférieure à 2 mm et ceci sansinterruptiondusystèmeextenseur.En cas de fracture verticale/longitudinale le traitement consiste en 4 semainesd’immobilisation par une attelle en légère flexion à 20°. Les moyens auxiliaires à lamarchesontàadapterauxcapacitésdedéambulationdupatient.La rééducationet lamobilisationpassivepeuventcommencerà10jours.Descontrôlesradiologiques(face,profiletaxial)sontrépétésà4et8semaines.Danslescasdefracturestransversesoucomminutives(34-B/C),l’immobilisationdure6semaines dans une attelle à 20° avec charge totale autorisée sans mobilisation. Descontrôles radiologiques sont réalisés à 48h, 10j, 4, 8, 12 et 24 semaines. Ensuite, larééducationestprogressive.Onajoute30°deflexionpassivetoutes lesdeuxsemainesafin d’atteindre une flexion de 90° à la 6ème semaine de rééducation. Ce traitement amontrésonefficacitéavecuneévolutioncliniquefavorabledans99%desfracturesnondéplacées(1).

TRAITEMENTCHIRURGICAL

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de déplacement important des fragmentsrotuliens (>4mm), de perte de la congruence articulaire (>2mm) et de rupture dusystèmeextenseur.Letraitementchirurgicalcomprendaussilesfracturesouvertesetlapertedesubstanceosseuse(10).Suiteàl’intervention,uneimmobilisationestmaintenuependant6semainesavecattelleenflexionpartielleà20°avecunechargetotaleautorisée.Larééducationestprécoceetprogressive. On ajoute 30° de flexion toutes les deux semaines afin d’atteindre uneflexion de 90° à la 6ème semaine post-opératoire. Des contrôles radiologiques sonteffectuéshabituellementenpost-opératoirepuisà6semaines,3mois,6moiset1an.

TECHNIQUESCHIRURGICALES

Beaucoup de méthodes opératoires sont décrites dans les articles scientifiques. Lestechniquesprésentéesci-dessoussontcellesquiontétéréaliséesauCHUV.

7

Ostéosynthèseparembrochageethaubanage(Fig.1)C’est la technique classique. Elle est recommandée pour les fractures transverses etaussienl’associantauxautrestechniquesutiliséessurdesfracturespluscomplexes.ElleconsisteenlamiseenplacededeuxbrochesdeKirschnerparallèlesetverticalesdansletiersantérieurdelarotule.Unhaubanenfilmétalliqueestensuiteplacéen«8»surlaface antérieure de la rotule, les boucles s’accrochant postérieurement aux extrémitésdesbroches.Lehaubanpermetlamiseentensiondynamiqueetprévientlediastasisenflexion.

Fig.1Embrochageethaubanagedelarotulegauche(imageCHUV)

Ostéosynthèseparvis(Fig.2)Cettetechniqueestéquivalenteentermed’indicationàlaprécédenteaveclesfractureslongitudinales. Lors de cette ostéosynthèse, on place deux vis (spongieuses oucorticales)demanièreperpendiculaireautraitdefracture.

Fig.2Vissagedelarotulegauche(imageCHUV)

8

Ostéosynthèseparcerclage(Fig.3)Le cerclage est utilisé principalement dans les fractures comminutives. Il permet lemaintiendes fragmentsosseuxdifficilement fixables.Cependant,cette techniquenesesuffit pas à elle-mêmeetdoit être associée àunedesdeux techniquesprécédemmentcitées(8).

Fig.3Cerclagedelarotulegauche(imageCHUV)

Associationdetechniques(Fig4etFig5)Lesprécédentesostéosynthèsespeuventêtreassociées.

Fig.4Embrochage,haubanageetcerclagedelarotulegauche(imageCHUV)

Fig.5Embrochage,haubanageetvissagedelarotulegauche(imageCHUV)

9

ComplicationsPerted’amplitudearticulaireLaperted’amplitudearticulaireestlacomplicationlaplusfréquente(11).Cependant,demanièregénérale,lapertedefonctionn’atteintpaslaviequotidiennedespatientsetnenécessitepasdesuiteparticulière(6).Irritationsurlematérield’ostéosynthèseLa rotule étant sous cutanée, le matériel d’ostéosynthèse peut être à l’origined’irritations. Il est nécessaire de poser l’indication chirurgicale à une ablation dematériel d’ostéosynthèse après consolidation et information aux patients sur lesbénéficesetrisquesdecegestechirurgical(6).InfectionsDanslescasd’infections, l’ablationdumatérield’ostéosynthèse, ledébridementetuneantibiothérapie adaptée sont le traitementde choix (8). Cela représente3.2%des cas(3).

PseudarthroseLa pseudarthrose est l’absence de consolidation après 6mois de traitement adéquat.Uneopérationdoitêtrediscutéeenfonctiondel’impactfonctionnelpourlepatient(11).C’estunecomplicationretrouvéedans1,9%descas(3).DéplacementsecondaireLe déplacement secondaire des fragments osseux peut survenir après un traitementconservateur ou chirurgical. Dans ce cas, le choix du traitement (chirurgical ouconservateur)suitlesmêmesrèglesqu’aumomentdudiagnosticprimaire.

Arthrosepost-traumatiqueSur le long terme, la probabilité de développer une arthrose fémoro-patellaire estaugmentée suite aux fractures de la rotule. Cependant, il existe peu de littératurerécente à ce sujet (11, 12). La congruence articulaire est primordiale et permet deretarderladégénérescencearticulaire(1).

10

METHODOLOGIEObtentiondupanelUneautorisationauprèsde laCommissionSuissed’Ethique (N°de refCER-VD:2016-01548)aétéobtenuedanslecontextederecherche.

Une extraction auprès du service informatique du bloc opératoire du CHUV a étéeffectuéeselonlescritèressuivants:

• Comprenantlestermes:Rotule,Patella.• Entrele01.01.2005etle31.12.2015.• Patientsadultes(≥18ans).

Une liste de 430 patients a été obtenue. Seuls 117 patients ayant bénéficié d’uneostéosynthèsedelarotuleontétégardésdanslerecensement.Lescritèresd’exclusionsuivantsontalorsétéappliquésafind’obtenirunepopulationhomogène:

• 11Ostéosynthèseavecdispositifdetype«balançoire».• 4Fracturesouvertes.• 3Fracturessurprothèsetotaledegenou.• 3Fracturesenassociationàunefractureduplateautibialeipsilatérale.• 2Reprisesd’uneprécédenteostéosynthèse.• 1Fracturederotulebipartite.• 1Arthrosesévèrepréexistante.

Ainsi92patientsontétéinclusdansl’étude.Quatrepatientsontétéexclusaucoursdel’élaboration des résultats; leur dossier informatisé était vide ou inexistant. Lerecensementfinalcomprend88patients.

DescriptiondesvariablesUneanalysedescriptiveaétéeffectuéeetlesitemstelsquel’âge,lesexe,leBodyMassIndex(BMI)etlesdatesontétéextraits(voirtableaudesvariables).Letypedetraumatismeaétéséparéendeuxgroupes,ceuxàhauteetbassecinétique.Les chutes simples et les chocs directs ont été considérés comme de basse cinétiquealorsque les accidentsde la voiepublique, les chutesdeplusieursmètres etdans lesescaliers,commedehautecinétique.

Le type d'ostéosynthèse a étémis en évidence par deux techniques: par le protocoleopératoire et confirmé par la lecture des radiographie post-opératoires. Chaqueostéosynthèsedifférenteaainsiétérépertoriéeselonlematérielutilisé.

Ladistanceentrelematérield’ostéosynthèse(MO)etlacorticaleaétémesuréesurlesradiologies post-opératoires (Fig.6). La mesure des distances a été réalisée grâce aulogicieldevisualisationdesradiographies.Ladistancesupérieuremontrel’espacemententre la corticale du sommet de la rotule et l’extrémité supérieure du matérield’ostéosynthèse. La distance inférieure a été mesurée entre l’apex et l’extrémitéinférieuredumatériel.

11

Fig.6:Mesuredesdistancesinférieuresetsupérieures

L’expériencedel’opérateuraétéextraitegrâceauprotocoleopératoire.Nouspouvonsendéfinirtroisstades:

• Médecinassistant:moinsde5ansd’expérience• Chefdeclinique:Entre5et10ansd’expérience• Cadre:Plusde10ansd’expérience.

L’évolution clinique des patients a été classée en quatre notes. Cela représente l’étatcliniqueàlafindusuivi:

• Excellent 4: Reprise du sport, absence totale de douleurs,mobilité et forcesymétrique,commeavantlafracture.

• Bon3:Douleursdurantlesport.Marchesansparticularité.• Moyen 2: Reprise du sport impossible,marche avec une légère boiterie ou

sansparticularité,douleursàlamontéedesescaliers.• Mauvais 1: Douleurs dans toutes les activités de la vie quotidienne dont la

positionassise,reprised’untempscompletautravail impossible,apparitiond’arthrose.

• Pertedusuivi0:Pasdedonnéedesuivi,lepatientnes’estpasreprésentéauCHUV.

AnalysestatistiqueLesdonnéessontanalyséesaveclelogicielSTATA14(StataCorp.2015.StataStatisticalSoftware: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP). Des résumés descriptifsnumériquesetgraphiquessontdonnés.Lerésumédesvariablescatégoriellesestdonnésous forme de nombres et pourcentages alors que pour les variables continues lerésumé est donné sous forme de moyennes (déviation standard) ou sous forme demédianeas (écart interquartile) lorsque la condition de normalité n’est pas satisfaite.L’associationentreletypedetraumatismeetlesvariablescontinuestellesquel’âgeetleBMIesttestéeavecletestnonparamétriquedeKruskal-WallisalorsqueletestexactdeFisher est utilisé pour tester l’association avec les variables catégorielles telles que le

12

sexe.Uneanalysesimilaireesteffectuéepourtesterl’associationentrelaClassificationAO, letypeostéosynthèse, laduréeopératoire, ladistanceMOet lemédecinouencorepour tester l’association entre le type d’opérateur et le type ostéosynthèse, la duréeopératoireet ladistanceMO.Les testsavecunep-valeur<5%sontconsidéréscommedestestsstatistiquementsignificatifs.

Lesdeuxoutcomesdedurée:Laduréeentrel’opérationetl’AMOetladuréetotaledusuivi sont analysées avec un modèle de régression négative binomiale. La force del’association avec chacune des variables explicatives (âge, sexe, BMI, typed’ostéosynthèse,distanceMO,etc.)estmesuréeavecl’IRR(Incidence-RateRatios)etlap-valeurobtenue.

LesdeuxoutcomesbinairesRésultatfinal(Favorablecodé1vsnonfavorablecodé0)etl’indicationauxrepriseschirurgicales(ouicodé1/noncodé0)sontanalysésavecunmodèle de régression logistique. La force de l’association avec chacune des variablesexplicatives(âge,sexe,BMI,typed’ostéosynthèse,distanceMO,etc.)estmesuréeavecleOR(Odds-Ratios)etlap-valeurobtenue.

Les variables associées (avec une p-valeurs <15%) à chacun des ouctomes suite àl’analyseunivariablesontconsidéréesdansuneprocéduredesélectionbackwardpourajuster un modèle multi-variable. Cependant, il n’était pas possible d’ajuster un telmodèle pour aucun des outcomes. L’insuffisante taille d’échantillon serait une desraisons.

13

RESULTATSRésumédesvariablesLepatientmoyenayantbénéficiéd’uneostéosynthèsedelarotuleestâgéde56,86ans(SD 21.05) et a un indice de masse corporelle (BMI) de 24.21 kg/m2 (SD 5.04). Lesfractures ont touché minoritairement le côté droit, à 41%. Le traumatisme le pluscourant est la chute simplede sahauteurqui est la cause chez58patients (66%). Lachute dans les escaliers est en cause dans 11 cas (13%). Les accidents de la voiepublique(AVP)représentent13patients(15%),puisdestraumatismesplusraressontàmentionner telsque leschutesd’unehauteur importante(>3m)pour3patientset leschocs direct sur la rotule lors du sport chez 2 patients. Un seul cas n’a pas eu dedocumentationconcernantletypedetraumatisme.Lestraumatismesontétéséparésendeux types, ceux à haute cinétique et ceux à basse cinétique, qui représententrespectivement27cas(31.03%)et60cas(68.97%).Les fractures ont été classées selon l’AO. Tout le panel de la classification n’est pasreprésentécarlerecensementcomprendseulementlesfracturesquiontnécessitéuneostéosynthèse. Uniquement 3 fractures (3%) verticales (34-B1) intra-articulaire ontbénéficié d’une opération.Dans 27 cas (31%), les patients ont souffert d’une fracturetransverse avec deux fragments distincts (34-C1). Puis, pour 19 patients (22%), lafracturetransverses’estcompliquéeparuntroisièmefragment(34-C2).Finalement,39patients(44%)ontétévictimesd’unefracturecomminutive(34-C3).

Ladistanceentrel’extrémitédesbroches(inférieures,supérieuresetleuraddition)àlacorticaleosseuse(DistanceMOinf,sup,inf+sup)estenmoyennederespectivement5.76mm(SD4.57),10.23mm(SD5.56),15.99mm(SD8.18).Lesopérateursprincipauxontétémajoritairement leschefsdeclinique,pour42cas(47.73%)puis lesassistants,36cas(40.91%).Lescadresontétéopérateurprincipalpour10patients(11%).Laduréemoyennedesréductionsouvertesetostéosynthèsesestde107.91min(SD48.84).

Le tauxde reprise chirurgicale estde45patients (51%) sur les88ayant été comprisdans l’étude. Parmi ces 45 patients, la majorité, 34 (39%) a été réopérée pour unepersistanceàuneannéed’unegêne,irritationoudouleurs.Sixpatients(7%)ontdûêtrerepris au bloc opératoire pour un démontage du matériel d’ostéosynthèse. Troispatients (3,5%) ont été diagnostiqués d’une pseudarthrose et ont bénéficié d’unenouvelle opération. Deux patients (2%) ont développé une infection qui a nécessitél’ablationdumatérieletunenouvelleostéosynthèse.

Laduréemoyenneentrel’opérationinitialeetl’ablationdematérield’ostéosynthèseouunereprisechirurgicaleestde437.20jours(SD215.09),c’est-à-direenviron14,5mois.Laduréemoyennetotaledusuivimédicalestde16.11mois(SD15.80).

Par rapport à l’état clinique à la fin du suivi, 31 patients (35%) ont un excellent étatclinique.Ensuite,27despatients(31%)obtiennentunrésultat«bon»quisignifieunereprise fonctionnelle avec maintien de séquelles au moment des activités physiques.Cependant, 9 patients (10%) ont fini leur suivi avec une évolution clinique jugée«moyenne»,engardantdesplaintesetdeslimitationsfonctionnelles.Finalement,5cas(6%) ont été compliqués avec un état clinique jugé mauvais, et la nécessité d’uneréorientation professionnelle allant jusqu’à l’invalidité. Les cas perdus de vuereprésentent16cas(18%).

14

Variables Totalen(%) 88(100)AgeMoyen(sd) 56.86(21.05)BMIKg/m2Moyen(sd) 24.21(5.04)SexeMasculinn(%) 35(39.77)CôtéDroiten(%) 36(40.91)Typedetraumatismen(%)

• AVP• Chutesimple• Chuteescaliers• Chute>3m• Chocsdirects• Inconnu

13(14.77)58(65.91)11(12.59)3(3.41)2(2.27)1(1.14)

Typedetraumatismen(%)• Hautecinétique• Bassecinétique

27(31.03)60(68.97)

ClassificationAOn(%)• 34-B1• 34-C1• 34-C2• 34-C3

3(3.41)27(30.68)19(21.59)39(44.32)

DistanceMOMoyen(sd)(mm)• Inf• Sup• Inf+Sup

5.76(4.57)10.23(5.56)15.99(8.18)

DuréeOPMoyen(sd)(min) 107.91(48.84)Opérateurn(%)

• Cadre• CDC• Assistant

10(11.36)42(47.73)36(40.91)

Reprisechirurgicalen(%) 45(51.14)Indicationreprisechirurgicalen(%)

• DémontagesMO• Pseudarthroses• Infections• Douleursetgênes

6(6.82)3(3.41)2(2.27)34(38.64)

DuréeOP-RepriseMoyen(sd)(jours) 437.20(215.04)DuréeTotaleSuiviMoyen(sd)(mois) 16.11(15.80)RésultatFinaln(%)

• Inconnu• Mauvais• Moyen• Bon• Excellent

16(18.18)5(5.68)9(10.23)27(30.68)31(35.23)

RésultatFinaln(%)• Mauvais-Moyen• Bon-Excellent

14(19.44)58(80.56)

15

AnalyseAssociations:TypedetraumatismeIln’existestatistiquementpasd’associationentrelesexeouleBMIdupatientetletypedetraumatisme.

Ilyauneassociationprouvéestatistiquemententreletypedetraumatismeetl’âgedupatient.Lespatientsjeunessontdavantagevictimedetraumatismeàhautecinétiqueaucontrairedespatientsâgéssubissantplusdetraumatismeàbassecinétique(Graph.1et2).

HauteC. BasseC. PValueSexeMn(%) 10(37) 24(40) 0.07AgeMoyen(sd) 44.31(19.95) 63.08(18.63) 0.0005BMIMoyen(sd) 24.45(5.52) 24.20(4.85) 0.72

AnalyseAssociations:ClassificationAOLesexe,leBMIoul’opérateurprincipalnesontpasassociésavecletypedefractureetlaclassificationAO.Parailleurs, l’augmentationde l’âgeestassociéeàdes fracturespluscompliquées,àl’inverselesfractureslesplussimplessontprésentesdavantagechezlesjeunes(Graph.3).Une association statistique existe entre la classificationAO et la durée de l’opération,plus la fracture est compliquée, plus le temps opératoire est long (Graph.4). Le typed’ostéosynthèses’adapteautypedefracturedemanièrestatistique.Enfin,ladistancedumatériel d’ostéosynthèse inférieure plus supérieure (inf+sup) est corrélée à laclassificationAO(Graph.5).

34-B1 34-C1 34-C2 34-C3 PValueSexeMn(%) 2(66,67) 8(29.63) 7(36.84) 18(46.15) 0.403AgeMoyen(sd) 29.97

(17.60)63.93(19.36)

58.13(23.20)

53.42(19.51) 0.04

BMIMoyen(sd) 22.50(3.98)

23.04(4.40)

24.55(3.81) 24.99(5.95) 0.33

DuréeOP(min)Moy(sd)

63.33(9.29)

90.67(28.24)

101.79(33.01)

126.26(60.52)

0.0025

MOinf+sup(mm)Moy(sd)

0(0) 15.22(8.19)

17.37(6.44) 17.08(8.06) 0.026

Ostéosynthèsesn(%)

• 2Kw-C8• 2Kw-CE-C8• 3Kw-C8-C8• 4Kw-CE-C8• 5Kw-CE-C8• 1Vis-2Kw-

CE-C8• 2Vis-CE• 2Vis

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(33.33)2(66.67)

5(18.52)19(70.37)0(0.00)1(3.70)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

1(5.26)9(47.37)3(15.79)2(10.53)0(0.00)2(10.53)0(0.00)0(0.00)

1(2.56)8(20.51)9(23.08)3(7.69)5(12.82)2(5.13)0(0.00)0(0.00)

0.000

Opérateur(CDC)n(%)

2(66.67) 8(29.63) 12(36.84) 20(33.33) 0.161

16

AnalyseAssociations:OpérateurOn ne remarque aucune association statistique entre l’opérateur principal et le typed’ostéosynthèse,laduréeopératoireouladistancedumatérield’ostéosynthèse.

Cadre CDC Assistant PValueOstéosynthèses(2Kw-CE-C8)n(%)

4(40%) 16(38.10%) 16(44.44%) 0.114

DuréeOP(min)Moyenne(sd)

88.50(39.66) 116.86(54.12) 102.86(43.18) 0.19

MOinf+supMoyen(sd)(mm)

12.20(7.25) 15.79(8.32) 17.28(8.12) 0.19

AnalyseAssociations:DuréeOP-AMO(Jours)Laduréequisépare l’opérationde lareprisechirurgicalen’estpasassociéeà l’âge,ausexe, au BMI, au traumatisme, à la durée opératoire, l’ostéosynthèse ou encore àl’opérateur.IlyaunerelationentreladuréeOP-AMOetlacomplexitédelafracture.Eneffet,encasde fracture complexe, la durée est plus courte avant la reprise chirurgicale. Ceci eststatistiquement prouvé dans l’association avec 34-C2. Dans ce cas, la durée est enmoyennede32%pluscourtequedansunefractureplussimple(34-C1).Danslecas34-C3,latendanceestprésentemaispasprouvée.

La distance dumatériel d’ostéosynthèse est associée à une diminution du nombre dejours. En effet, chaque millimètre de plus de distance supérieure diminue de 3% lenombredejoursmoyensavantlareprisechirurgicale.Demême,ladistancesupérieure+inférieurediminuede2%parmillimètrelenombremoyendejoursdeladuréeentrel’opérationetlareprisechirurgicale.

Laduréeentrel’opérationetlareprisechirurgicaleestliéeautypedecomplicationsquicause la reprise. En cas de pseudarthrose, l’intervalle entre les deux opérations estaugmentéde85%parrapportàuneablationdematérield’ostéosynthèsepourdouleursetgêne.Enrevanche,encasd’infection,cetteduréeestdiminuéede54%parrapportàl’indicationchirurgicaledouleursetgênes.

17

Variable IRR P-valueAge 1 0.393Sexe(M) 1.17 0.22BMI(kg/m2) 1 0.78Hautecinétique 1.12 0.378ClassificationAO:

• 34-B1• 34-C1(réf)• 34-C2• 34-C3

--0.680.79

--0.0370.11

Ostéosynthèses(2Kw-CE-C8)(réf)

1 >0.1

DistanceMO(mm)• Inf• Sup• Inf+Sup

0.990.970.98

0.4370.0030.023

DuréeOP(min) 1 0.59Opérateur

• Cadre(réf)• CDC• Assistant

-0.750.92

-0.170.69

IndicationRepriseChirurgicale• DouleursetGêne(réf)• DémontageMO• Pseudarthrose• Infection

-0.871.850.46

-0.40.0060.006

18

AnalyseAssociations:IndicationRepriseChirurgicaleLesexe,leBMIn’ontpasdeliennicausalitéaveclaprésenced’unereprisechirurgicale.Ilyauneassociationprouvéeentrel’âgeetlanécessitédereprisechirurgicale(p<0.05).En effet par année le risque de reprise chirurgicale diminue de 5%. De même, uneaugmentationde10ansd’âgediminue lerisquedesubiruneseconde interventionde41%.Le risquede reprisechirurgicaleestde20 fois supérieurense trouvantdans latranched’âgede23à50anscomparéauplusde50ans.

Demanière non significative, le risque de devoir bénéficier d’une reprise chirurgicalediminueaveclasimplicitédelafracture.Eneffet,lerisqueest57%plusfaibleencasdefracturesimpleparrapportàunefracturecomminutiveetde31%plusfaibleencasdefracture à trois fragments par rapport à la fracture comminutive. Un traumatisme àhautecinétiqueestassociéàunrisque4.29foisplusélevédereprisechirurgicalequ’untraumatismeàbassecinétique(p<0.05).Ladistancedumatérield’ostéosynthèsen’apasd’associationprouvéestatistiquementavec l’indicationàunereprisechirurgicale.Cependant, ilyaunetendancequimontrequechaquemillimètredumatérielsupérieuretinférieurdeplusajouteunrisquede5%àuneablationdematérielouautreopération.

La durée opératoire est liée statistiquement à l’indication de reprise chirurgicale(p<0.05).Chaqueminuted’opérationajoutéeestcorréléeàuneaugmentationdurisquede reprise chirurgicale de 2%. L’opérateur principal de l’opération initiale n’a pasd’associationavecunesecondeopération.

Variables AVECreprise SANSreprise OR P-valueN,n(%) 45(51.14) 43(48.86) - -Age,Moy(sd)

• Par1an• Par10ans• Entre23et50ans

47.44(19.65) 66.73(17.84) 0.950.5921.43

0.00010.00010.0001

Sexe(M),n(%) 19(42.22) 16(37.21) 1.23 0.63BMI,Moy(sd) 24.33(5.23) 24.09(4.90) 1 0.82ClassificationAOn(%)

• 34-B1• 34-C1• 34-C2• 34-C3(réf)

0(0%)11(24.44%)10(22.22%)24(53.33%)

3(6.98%)16(37.21%)9(20.93%)15(34.88%)

-0.430.69-

-0.100.52-

HauteCinétiquen(%) 20(45.45%) 7(16.28%) 4.29 0.004Ostéosynthèses(2Kw-CE-C8)n(%)(réf)

17(37.78) 19(44.19) 1 >0.1

DistanceMOMoy(sd)• Inf• Sup• Inf+Sup

6.38(4.65)11.24(5.46)17.62(8.33)

5.12(4.44)9.16(5.53)14.28(7.75)

1.061.071.05

0.200.080.059

DuréeOPMoy(sd)(min) 126.20(56.49) 88.77(29.42) 1.02 0.001Opérateurn(%)

• Cadre(réf)• CDC• Assistant

5(11.11%)26(57.78%)14(31.11%)

5(11.63%)16(37.21%)22(51.16%)

-1.630.64

-0.490.53

19

AnalyseAssociations:DuréeSuiviTotal(mois)L’âgeaunecorrélationimportanteavecladuréetotaledusuivi.Eneffet,enétantdanslatranche d’âge de 30 à 50 ans la duréemoyenne du suivi est doublée par rapport aumoinsde30ansetauplusde50ans.

Lesexe,leBMIn’ontpasd’associationavecladuréedusuivitotal.Untraumatismeàhautecinétiqueaugmenteraitde43%laduréemoyennedusuiviparrapportàuntraumatismeàbassecinétiquemaiscelan’estpasstatistiquementprouvéici.La classification AO, la distance du matériel d’ostéosynthèse, la durée opératoire etl’opérateurn’ontpasd’associationoud’influencesurladuréetotaledesuivi.Encasdereprisechirurgicale,ontrouvedesassociationssignificativesavecladuréedusuivi. En effet, la durée du suivimoyen est augmentée de 2.46 fois en cas de reprisechirurgicalepour lesdouleurset gênes,de2.46 fois en casdedémontagedumatérield’ostéosynthèseetde4.18foisencasdepseudarthrose.

Variable IRR P-ValueAge(30à50ans) 2.02 0.001Sexe(M) 1.11 0.57BMI(kg/m2) 0.99 0.81Hautecinétique 1.43 0.08ClassificationAO:

• 34-B1(réf)• 34-C1• 34-C2• 34-C3

0.880.541.11

0.810.190.41

DistanceMO(mm)• Inf• Sup• Inf+Sup

111

0.950.910.96

DuréeOP(min) 1 0.074Opérateur

• Cadre(réf)• CDC• Assistant

-1.021.12

-0.950.71

IndicationRepriseChirurgicale• DouleursetGêne• DémontageMO• Pseudarthrose• Infection

2.462.464.181.21

0.0000.0060.0010.734

20

AnalyseAssociations:RésultatFinalAucunedesvariablesanalyséesn’amontréd’associationaveclerésultatfinal.Quelques tendances peuvent être exploitées. En effet il y a une augmentation nonsignificativede66%durisqued’avoirunmauvaisrésultatdans lecasoù lepatientsetrouvedanslatranched’âgede20à50ans.D’autrepart,danslecasd’unchocàhautecinétique,ilyaunediminutiondurisqued’avoirunbonrésultatde48%parrapportàuntraumatismeàbassecinétique.

Variables Mauvais-Moyen Bon-Excellent OR P-ValueN,n(%) 14(19.44%) 58(80.56%) - -Age(20à50ans)n(%) 8(57.14) 18(31.03) 0.34 0.075Sexe(M),n(%) 4(28.57) 19(32.76) 1.22 0.76BMI,Moy(sd) 24.48(5.10) 24.02(5.27) 0.98 0.77ClassificationAOn(%)

• 34-B1(réf)• 34-C1• 34-C2• 34-C3

1(7.14)2(14.29)2(14.29)9(64.29)

1(1.72)20(34.48)14(24.14)23(39.66)

-1072.56

-0.150.230.52

HauteCinétiquen(%) 6(42.86) 16(28.07) 0.52 0.29DistanceMOMoy(sd)(mm)

• Inf• Sup• Inf+Sup

6.71(6.57)11.07(6.23)17.79(11.42)

5.90(4.08)9.98(5.30)15.88(7.55)

0.960.960.97

0.550.500.44

DuréeOP(min)Moy(sd) 111.71(64.60) 111.07(49.81) 1 0.97Opérateurn(%)

• Cadre(réf)• CDC• Assistant

1(7.14)7(50.00)6(42.86)

8(12.50)27(46.55)23(39.66)

-0.480.48

-0.520.52

RepriseChirurgicale 11(78.57) 32(55.17) 0.34 0.12

21

DISCUSSIONL’objectif de cette étude était de définir les facteurs qui sont associés à l’évolutionclinique du patient. Elle est définie comme le temps de suivi total, la présence d’unereprisechirurgicaleetlerésultatautermedusuivithérapeutique.Chacundestableauxderésultatsserontdiscutéséparémentci-dessous.

RésumédesvariablesLes taux du tableau résumant les variables sont à analyser avec attention car ils nereflètentpasl’épidémiologieactuelledesfracturesdelarotule.Eneffet,lerecensementne comprend que les fractures qui ont nécessité une réduction ouverte avecostéosynthèse. Environ deux tiers des fractures de la rotule ne sont pas opérées ettraitéesdemanièreconservative(1).Cependant,onretrouvedesmoyennessimilairesàuneétudede756fracturesderotulequimontreunemoyennede54ans(SD21)contre56.86ans (SD21.05)dansnos chiffres (13).Cettemêmeétudemetaussi enévidenceunemajoritédefemmes(56%),61%dansnotrerecensement(13).Cettedifférenceestdifficileàexpliquer,Larsenetal.montrentqueleshommessontdavantagevictimesdefracture dans leur jeunesse à l’inverse des femmes (13). Les chutes simples étant lacauseprincipaleettouchantdavantagelesfemmes,celles-ciontplusdefracturesdelarotule(13).

Leschefsdecliniquesetlesassistantssontlesplusconfrontésauxfracturesdelarotuleavec respectivement 47% et 41% des opérations. La présence d’un cadre commeopérateurprincipalestde11%.Néanmoinslaprésencedansleblocopératoirecommeenseignant par exemple, n’est pas comprise. Cette variable est tirée des protocolesopératoiresdesquels seul leniveaud’expériencede l’opérateurprincipal a étéextrait.Eneffet,lesassistantsn’opèrentpasseulsetbénéficientd’enseignementdelapartd’uncadreouchefdeclinique,cescasn’apparaissentpasnonplusdanscettevariable.

Greenberg et al. montrent une durée entre l’opération initiale et la possible reprisechirurgicalede15.8mois (14).Dansnotresérie,nousmettonsenévidenceuneduréesimilairede14.5mois.D’autrepart,laduréetotaledusuiviesttrèsdifférenteselonlesétudes: Greenberg et al. obtiennent une moyenne de 3.6 ans et Lebrun et al. unemoyenne de 6.5 ans (2, 14). Nous avons une durée de suivi largementmoindre avecseulement1.3ansdesuivimoyen.Ledesigndel’étudeestencause:notreétudeétantrétrospective, nous n’avons pas, au contraire des études précédemment citées, purallonger le temps de suivi pour y observer les évolutions cliniques sur un plus longterme.Les taux de complications et reprises chirurgicales dans la littérature sont trèshétérogènes. Dans la méta-analyse de Dy et al. qui regroupe ces études, le taux dereprisechirurgicaletotaleestde33.6%(3).Dansnotreétudecelui-ciatteint51%.Celapeut s’expliquer par les choix d’indications opératoires en cas de gênes, irritations etdouleursduserviced’orthopédieduCHUV.Eneffetletauxd’ablationdematérielpourcesraisonsestde39%dansnotreétude. Ilestpossiblequel’indicationà l’ablationdematériel dans ces cas soit posée plus facilement au CHUV que dans d’autres centresd’orthopédie.Letauxd’ablationdematérield’ostéosynthèseestsimilaire(37%)encasde douleurs et gêne dans l’étude de Lazaro et al (15), qui confirme le taux élevéd’ablationdematérielet la tendanceactuellederetirer lematérield’ostéosynthèseencasdedouleursoudegênesdèsquelaconsolidationestobtenue.

22

Dans laméta-analyseprécédemment citée, le tauxdepseudarthroseestde1,9%et letaux d’infection de 3,2% ce qui est similaire aux chiffres obtenus dans notre étude,respectivement3.41%et2.27%(3).OnobtientuntauxdedémontageduMOde7%cequi reste en dessous d’autres études pour le même type de complication (16,17). Lamanière de considérer le démontage est en cause. Dans l’étude de Smith, chaquedéplacementestprisencomptepouratteindreuntauxdedémontagede22%,quelquesoit le traitement ayant suivi cette constatation (17). Dans notre analyse, seuls lesdémontagesayantbénéficiésd’unenouvelle interventionchirurgicaleontétécomptés.Aufinal,ilestimportantd’informerlespatientssurletauxélevédecomplicationsmisesenévidencedemanièreconjointeparlalittératureactuelle.

Au résultat final, on considère que 80%des patients retrouvent une fonctionnalité etunequalitédeviesatisfaisanteetque20%despatientsontuneplusmauvaiseévolutionclinique.Onnoteunedifférenceimportanteaveclalittératureoùseul35%despatientsobtiennentunrésultatsatisfaisant(18).Lacomparaisondecestauxdebonsetmauvaisrésultats finaux est difficile. En effet dans notre étude ces variables ont été extraitesrétrospectivementdedossiersremplisdemanièrehétérogène.Cettevariablepeutêtrecomparée dans la même étude, mais le lien avec la littérature est complexe, voireimpossible.

AnalyseAssociations:TypedetraumatismeNoschiffresmontrentunemajoritédetraumatismesàbasseénergie(69%)demanièresimilaireàlalittérature(1,13).Parailleursetdemanièreattendue,aucunlienn’existeentre le BMI du patient et la cinétique du traumatisme. De plus, dans notre analysestatistique, il n’existe pas d’association entre le sexe du patient et son traumatismeinitial. Au contraire, Larsen et al. montrent que le sexe féminin est associé avec leschutesàbassecinétiqueaucontrairedeshommesatteintdetraumatismesàplushautecinétique (13). Cependant, l’absence d’analyse statistique dans cette analyse ne nouspermet pas d’en tirer une association significative. Par ailleurs, la cinétique dutraumatisme est associée de manière significative à l’âge du patient (p<0.05). Cesrésultatssontattenduscarlespatientsâgéssontdavantagevictimesdechutessimpleset les patients jeunes d’accidents de la route. Malgré l’absence d’analyse statistique,Larsenetal.montrentdesrésultatsallantverslamêmeconclusion(13).

AnalyseAssociations:ClassificationAOL’absence d’association entre l’opérateur et le type de fracture montre les choix duservicedetraumatologie.Lescadresouchefsdecliniquen’opèrentpasobligatoirementlescas lespluscompliqués.Commementionnéprécédemment, lesassistantsainsiqueles chefs de clinique peuvent être l’opérateur principal sans être l’opérateur le plusexpérimenté dans le bloc opératoire et donc avoir bénéficié d’enseignement. Cettecomposanten’estpasmesurée.Unedonnéeintéressanteestl’associationentrel’âgeetlaclassificationAO(p<0.05).Eneffet,plus lepatientestâgéplus celui-cidéveloppedes fractures compliquées.Malgrédes traumatismes en moyenne à plus basse énergie, les fractures en résultant sontdavantage multi-fragmentaires chez la personne âgée. Larsen et al., sans montrerd’associationsignificative,mettentaussienévidencecephénomènedansleurpanelde756fractures(13).Laqualitédel’osetl’apparitiond’ostéoporosechezlapersonneâgéesontlescausesprincipalesretenuespourexpliquercephénomène.

23

Ensuite, la complexité de la fracture s’accompagned’unedurée opératoire augmentée(p<0.05). On comprend aisément qu’une fracture comminutive sera plus difficile etlongue à réduire qu’une fracture en deux fragments. De même, le matérield’ostéosynthèses’adapteautypedefracture(p<0.05).Eneffet,d’unepartlesfractureslongitudinales(34-B1)ontbénéficiédevisconformémentàlalittératureenvigueur(5,6, 11, 19). Les fractures transverses (34-C1) ont bénéficié d’un montage parembrochage,haubanageetcerclagesimpleetl’additiondefragments(34-C2et34-C3)anécessitél’additiondematérield’ostéosynthèse(5,6,8,10,11,19).Nousavonspunoterqueladistancedumatérield’ostéosynthèseestassociéeautypedefracture(p<0.05).Cetteassociationestsignificativecarlesfractureslongitudinales(34-B1)ontbénéficiédevis avecunedistanceminimeounulle. Cependant, pour les troistypesdefracture34-C,ladistanceestenmoyennesimilaire.

AnalyseAssociations:OpérateurL’expériencedel’opérateurn’aaucuneinfluencesurlechoixdel’ostéosynthèse,laduréeopératoire et la distance du MO. Comme mentionné précédemment, la méthoded’extraction de cette variable peut expliquer l’absence d’association. Cependant, celaprouvequel’équipedechirurgienn’apasd’influencesurcesparamètres.Parailleurs,ànotreconnaissance,iln’existeaucuneétudecomparantl’expériencedesopérateurs.

AnalyseAssociations:DuréeOP-AMO(Jours)Aucuneassociationn’aétéretrouvéeentrel’intervalleopération-reprisechirurgicaleetl’âge, le sexe, le BMI, la cinétique, la durée opératoire, l’ostéosynthèse et l’opérateur.Miller et al. montrent un lien significatif entre l’âge et les échecs de fixation (16).Cependant,ilscomparentlaprésenceounond’unéchecetpasladuréeavantcelui-ci.Cepointseradiscutéci-dessous.

Nousavonsretrouvéuneassociationsignificativeentre le typede fractureet laduréeOP-AMO(p<0.05).Unefracturecomplexe(34-C2et34-C3)causeunraccourcissementdu tempsmoyen avant la seconde opération de 32%par rapport à une fracture plussimple (34-C1). Cette donnée est importante pour la clinique est permet de mieuxinformerlespatientsdessuitespossiblesdeleurfracture.

Finalement de manière attendue, la durée avant la reprise chirurgicale dépend del’indicationàcelle-ci(p<0.05).Encomparaisonàuneablationdematérielenraisondedouleursetgêne,opérationdécidéeengénéraleaprèsuneannéedesuivie,cettepériodeest plus longue en cas de pseudarthrose (de 85% enmoyenne) et plus courte en casd’infection (de 54% enmoyenne). Logiquement les infections au site opératoire sontrapprochéesde l’intervention.Au contraire, lespseudarthroses sont suivie sur le longtermeavecdesrepriseschirurgicalesàdistance(5,6,8).

AnalyseAssociations:IndicationRepriseChirurgicaleLe premier point du tableau est l’association significative entre l’âge et les repriseschirurgicales (p<0.05). D’abord, l’analyse statistique nous montre que pour chaqueannéedeplus, lerisquepourlepatientdesubirunenouvelle interventiondiminuede5%.Onatteintpourunehaussede10ansunrisqueabaisséde41%.Uneautredonnéeimportanteestquesetrouverdanslatranched’âgede23à50ansaugmentelerisquede reprise chirurgicale de 21 fois. Cette tranche d’âge ne commence pas à 18 ans carétantdonnélatailleréduitedel’échantillonanalysé,quelquesindividusdemoinsde23ansn’ontpasbénéficiéderepriseopératoireetfausseprobablementl’aspectprogressif

24

attendu.Ladiminutiondesrepriseschirurgicalesavecl’augmentationdel’âgeestenlienavec l’activitéphysiqueetprofessionnelledesplus jeunes.Onattendpourceux-ciunefonctionnalitésupérieureauxpersonnesâgéesetl’indicationàuneablationdematérield’ostéosynthèseaprobablementétédonnéeetsurtoutacceptéeplusfacilement.Milleret al. obtiennent un résultat contraire, l’âge étant un facteur associé à davantaged’échecs de fixation (16). Cependant, ils différencient cela du taux de repriseschirurgicalesetmontrentàl’instardelaméta-analysedeDyetal.quel’âgen’estpasunfacteur significatif dans le taux de reprises chirurgicales (3,16). Ce résultat estcontradictoire avec notre analyse statistique. L’explication réside peut-être à nouveaudansleschoixdesservicesd’orthopédieparrapportàlanécessité,enfonctiondel’âge,desablationsdematérielencasdedouleursetgênes.L’analyse statistique ne permet pas de montrer significativement que les facturescompliquées(34-C3)induisentdavantagedereprisesopératoiresquelesfracturesplussimples(34-C1et34-C2).Cependant,unetendancesedégageavecunediminutiondurisquede31%pourlesfracturesàtroisfragments(34-C2)etde57%pourlesfracturestransversessimples(34-C1)parrapportauxfracturescomminutives(34-C3).Lestroisfractureslongitudinalesn’ontpassubidesecondeintervention.L’étudedeMilleretal.nepermetpasnonplusdeprouvercetteassociation(16).Cependantdansnotreétudeetlalittérature,l’arthrosepost-traumatiquen’estpaspriseencomptefautedesuivisurle long terme (20). Les fractures compliquées sont sûrement la cause de plus decomplicationssuruneduréeplusimportante.Toutesfracturesconfondues,Sorensenetal. ontmis en évidence un taux non significatif d’arthrose fémoro-patellaire deux foissupérieursurlegenouatteintquesurlegenoucontrolatéralentre10et20ansdesuivi(12).Lesvictimesde fracturesde la rotule surhaute cinétiqueontun risque4.29 foisplusélevé par rapport aux basses cinétiques de subir une nouvelle intervention. Cettevariable est étroitement liée à l’âge. En effet, les jeunes victimes des traumatismes àhaute cinétique, bénéficient du plus haut taux de reprise. Ainsi, autant le type detraumatismeetl’âgesontdeuxvariablesassociées.L’ostéosynthèseet lematérielutilisén’ontpasde lienavec le tauxderé-opération.Latechniquelaplusutiliséeaétél’embrochage,haubanageetcerclageavecajoutaubesoindebrochesou autresmatériels. Les vis ont étéutiliséesprincipalementpour les troisfractures longitudinales (34-B1). La méta-analyse confirme notre résultat, cependantplusieursétudesmontrentdenouvellestechniquesquipourraientdanslefuturmontrerleur supériorité sur la technique avec broches et cerclage (3, 21). De plus, certainesanalysesmontrent l’embrochage,haubanageetcerclagecommeun facteurderisqueàplusdecomplications(16,22,23).La distance du matériel d’ostéosynthèse est associée d’une part à la durée OP-AMO.Chaque millimètre de plus réduit la durée moyenne de 2% (p<0.05). En laissant dumatérieltropproéminantdanslarotule,letempsjusqu’àlaré-opérationseraccourcit.D’autre part, l’association avec les reprises chirurgicales n’est pas significative.Néanmoins,unetendancenonsignificativeexisteavecl’augmentationdurisquede5%parmillimètre de subir une nouvelle intervention. La cause d’ablation dematériel laplus importante étant les douleurs et gênes, la proéminence du matériel estprobablement liéeàcettevariable.Anotreconnaissance, seulGreenbergetal. sesontaussi intéressés à la distance entre lematériel d’ostéosynthèse et la corticale osseuse(14).Dans leurétude, ilsmontrentque laproéminencedumatérieln’influepassur larécupération de la fonction du genou ou des douleurs après l’ablation de matériel

25

d’ostéosynthèse (14). Cependant, ils ne proposent pas de corrélation entre cetteproéminenceetlanécessitédelareprisechirurgicale.

AnalyseAssociations:DuréeSuiviTotal(mois)L’âge est associé significativement à la durée du suivi total. Par ailleurs, la hautecinétique montre une tendance sans être significative. Ces points sont liés commeexpliqué précédemment. Les jeunes subissent les chocs à haute cinétique qui ontbénéficié de plus de reprises chirurgicales et ainsi le temps de suivi s’en est vuaugmenté.Onremarquequelesuiviestbien-sûrassociésignificativementauxcomplicationsetauxreprises chirurgicales. En effet, par rapport à aucune reprise, les douleurs et gênesaugmentent la durée moyenne du suivi de 2.46 fois, le démontage de 2.46 fois et lapseudarthrosede4.18 fois.Ces résultats reflètent la cliniqueoù lorsque lepatientestatteint de complications nécessitant une ré-opération, il doit bénéficier d’un suivirallongé.

Pourlereste,aucuneassociationn’estsignificativeoumêmenemontredetendance.Anoter que comparer ces durées avec la littérature est délicat car l’hétérogénéité desméthodologiesenmatièredesuividans la littératurenepermetpasunecomparaisonfiable(14,16,18).

AnalyseAssociations:RésultatFinalLa littérature, notamment Lebrun et al. montrent dans leur étude que l’impactfonctionnel après 6.5 ans de suivi reste majeur et qu’il persiste, chez une part despatients, des plaintes symptomatiques ainsi que des limitations fonctionnelles (2).Aucune association significative n’a étémise en évidence entre le résultat final et lesvariablesconsidérées.Quelques tendancesen lienaveccequiaétéexpliquéci-dessussontprésentes, tellesque l’associationdu résultat final avec l’âge et les chocs àhautecinétique.Eneffet,latranched’âgeentre20et50ansaunrisqueélevéde66%d’avoirunmauvaisrésultatparrapportauxplusâgés.Cettedifférences’expliquepar l’attentefonctionnelledanscettetranchedelapopulationquiestbeaucoupplusélevéequechezleplusâgé.Eneffet,cesrésultatsfinauxsontprincipalementreprésentéspardesaspectssubjectifsetnecomprennentpastousuneévaluationcliniqueobjective.

26

CONCLUSIONLesfracturesdelarotuleontunimpactimportantsurl’étatcliniquedespatientssurlelongterme.Danscetteétude,nousavonsvouludéfinirquelsétaientlesfacteursassociésà l’évolution clinique. L’âge s’est avéré être une variable importante. Nous avons puprouver que l’augmentation de l’âge est liée bien sûr à des traumatismes de basseénergie(chutesimple)maisaussiàdesfracturespluscomplexesetmulti-fragmentaires.Paradoxalement,l’augmentationdel’âgeestassociéeàmoinsderepriseschirurgicales.Ce sont surtout les jeunesqui enbénéficient leplus, sûrement en lienavecunbesoinfonctionnelplusélevéchezcettetranchedelapopulation.D’autrepart,mêmesinousn’avonspaspuprouversignificativementlatendancequeladistancedumatérield’ostéosynthèseàlacorticaleestassociéeàdavantagederepriseschirurgicales, nous avons pu prouver que la proéminence des broches précipitel’ablationdumatérield’ostéosynthèse.

Finalement nous avons analysé 88 patients qui ont en majorité bénéficiésd’ostéosynthèse par embrochage, haubanage et cerclage. La moitié a bénéficié derepriseschirurgicalesetobtenudans80%descasunbonrésultat.Touscesparamètresapportentdesinformationsessentiellesaupronosticdupatient.

27

REFERENCESBIBLIOGRPAHPHIQUESETBIBLIOGRAPHIERéférencesbibliographiques

1. BostromA.FractureofthePatella:Astudyof422patellarfractures.ActaOrthopScandSuppl.1972;143:1-80.

2. LeBrunCT,LangfordJR,SagiHC.FunctionalOutcomesAfterOperativelyTreatedPatellaFractures.JOrthopTrauma.2012;26(7).

3. Dy JC, Little MTM, Berkes MB, Ma Y, Roberts TR, Helfet DL, Lorich DG. Meta-analysis of re-operation, nonunion, and infection after open reduction andinternalfixationofpatellafractures.JTraumaAcuteCareSurg.2012;73(4):928-932.

4. WildM,Windolf J,FlohéS.Patellafrakturen.Unfallchirurgie.2010;113(5):401-11.

5. Court-BrownCM,HeckmanJD,McQueenMM,RicciWM,TornettaIIIP.RockwoodandGreen’sFracturesinAdults.EighthEdition.WoltersKluwer;2015.

6. ScottWNetal.InsallandScottSurgeryoftheKnee.FifthEdition.Elsevier;2012.

7. HubertiHH,HayesWC,StoneJLetal.Forceratiosinthequadricepstendonandtheligamentumpatellae.JOrthopRes.1984;2:49-54.

8. JacquotL,GadeyneS,AitSiSelmiT,NeyretP.Lesfracturesdelarotule.MaîtriseOrthopédique.2004;133.

9. AOFoundation(Internet).2017.(https://www.aofoundation.org)

10. NeyretP,DemeyG.Traitédechirurgiedugenou.1èreédition.ElsevierMasson;2012

11. Gwinner C, Märdian S, Schwabe P, Schaser KD, Krapohl BD, Jung TM. Currentconcepts review: Fractures of the patella. GMS Interdiscip Plast Reconstr SurgDGPW.2016;5.

12. SorensenKH,Thelateprognosisafterfractureofthepatella.ActaOrthopScand.1964;34:198-212.

13. Larsen P, Court-Brown CM, Vedel JO, Vistrup S, Elsoe R. Incidence andEpidemiology of Patellar Fractures. Orthopedics. 2016 Nov 1;39 (6):e1154-e1158.

14. Greenberg A, Kadar A, DrexlerM, Sharfman ZT, Chechik O, Steinberg EL et al.Functional outcomes after removal of hardware in patellar fracture: are wehelpingourpatients?ArchOrthoTraumaSurg.2018;138:325–330.

15. LazaroLE,WellmanDS,SauroG,PardeeNC,BerkesMB,LittleMT,etal.Outcomesafter operative fixation of complete articular patellar fractures: assessment offunctionalimpairment.JBoneJointSurgAm.2013Jul17;95(14):e961-8.

16. Miller MA, Liu W, Zurakowski D, Smith RM, Harris MB, Vrahas MS. Factorspredictingfailureofpatellafixation.JTrauma.2012;72(4):1051–1055.

28

17. SmithST,CramerKE,KargesDE,WatsonJT,MoedBR.EarlyComplicationsintheOperativeTreatment of Patella Fractures. JOrthopTrauma. 1997; 11 (3): 183-187.

18. EgginkKM, JaarsmaRL.Mid-term (2-8 years) follow-up of open reduction andinternal fixation of patella fractures: does the surgical technique influence theoutcome?ArchOrthopTraumaSurg.2011Mar;131(3):399-404.

19. Schuett JD, HakeME,Mauffrey C, Hammerberg EM, Stahel PF, Hak DJ. CurrentTreatmentStrategiesforPatellaFractures.TraumaUpdate.2015;38(6).

20. MelvinSJ,MehtaS.PatellarFracturesinAdults.JAmAcadOrthopSurg.2011;19:198-207.

21. Lin T, Liu J, Xiao B, Fu D, Yang S. Comparison of the outcomes of cannulatedscrewsvs.Modifiedtensionbandwiringfixationtechniquesinthemanagmentofmidlydisplacedpatellarfractures.BMCMusculoskeletalDisord.2015;16(282).

22. Matthews B, Hazratwala K, Barroso-Rosa S. Comminuted Patella Fracture inElderly Patients: A Systematic Review and Case Report. Geriatr Orthop SurgRehabil.2017;8(3):135-144.

23. Taylor BJ, Mehta S, Castaneda J, French BG, Blanchard C. Plating of PatellaFractures:TechniquesandOutcomes.JOrthopTrauma.2014;28(9).

Bibliographie• NetterFH.AtlasofHumanAnatomy.Fifthedition.SaundersElsevier.2011.

• MouhsineE,LeyvrazPF.CHUV-TraumatologiedePoche.2014.

• HaseebM,ButtMF,AltafT,MuzaffarK,GuptaA, JalluA. Indicationsof implantremoval:Astudyof83cases.IntJHealthSci(Qassim).2017;11(1):1-7.

• Kadar A, Sherman H, Glazer Y, Katz E, Steinberg EL. Predictors for nonunion,reoperation and infection after surgical fixation of patellar fracture. Journal ofOrthopaedicScience.2015;20(1):168-173.

• NeumannMV,NiemeyerP,SüdkampNP,StrohmPC.Patellarfracture—areviewofclassification,genesisansevaluationoftreatment.ActaChirOrthopTraumatolCech.2014;81(5):303-12.

29

ANNEXESTableaudesvariablesVariable Définition Catégories

A:CodePatient Codagedel’identitédupatient 1à88

B:Age Age du patient aumoment del’opération

>18ans

C:Sexe Sexedupatient M=Homme

F=Femme

D:Poids Poids du patient au momentdel’opération

kg

E:Taille Taille du patient au momentdel’opération

M

F:BMI BMIdupatient aumomentdel’opération

Kg/m2

G:COTEFX Côtédelafracture G=gauche

D=droite

N:TypedeTraumatisme Type de traumatisme ayantmenéàlafracture

Hautecinétique(1+3+4)

VSBasseCinétique(2+5)(1=AVP, 2=Chute Simple,3=Chute Escaliers, 4=Chute>3m, 5=Chocs Direct 6=Inconnu)

1à6

V:ClassificationAO Classification de la fractureselon l’AO(1=34-A1,2=34-A2,3=34-B1, 4=34-B2, 5=34-C1,6=34-C2,7=34-C3)

1à7

W-AO:TypeOstéosynthèse Typed’ostéosynthèseutilisée. 1=Oui

0=Non

30

AP: Supplément:Ostéosutureosseuse

Présence d’une ostéosuture(Pasutile)

1=Oui

0=Non

AQ,AR,AS:DistanceMO Distance entre le matérielostéosynthèse et l’os au pôlesupérieur(sup), inferieur(inf)et la somme des deux(sup+inf)

mm

AT:DuréeOP Duréeopération minute

AU:DateFx Datedelafracture (01.01.2005-31.12.2015)

AV:DateOP Datedel’opération (01.01.2005-31.12.2015)

AW:DuréeAttente Tempsécouléentrefractureetréductionouverte

jours

BC:Médecin/Opérateur Médecinopérateurprincipal

(1:Cadre,2:ChefdeClinique,3:Assistant)

1à3

BD:AMO Ablation matérielostéosynthèse

1=Oui

0=Non

BE:DateAMO Date de l’ablation de matérielostéosynthèse (Si pas d’AMO,dateAMO=dateOP)

(01.01.2005-31.12.2017)

BF:DuréeavantAMO Temps entre opération etablation dumatériel. Si Durée=0:Pasd’AMO!

mois

BT: Indicationsavecreprisechirurgicale

Indicationsàlarepriseaublocopératoire. (0: Pas de reprisechirurgicale, 1: DémontageMO, 2: Pseudarthrose, 3:Infection,4:Douleursetgêne)

0à4

Finsuivi

• BU:Date• BV:Datedécès• BW:Duréesuivi

Date de la dernièreconsultationouradiographieDatedudécèsDurée totale du suivie, SiDurée = 0: Valeur Nulle. Pasdesuivi

(01.01.2005-31.12.2017)

(01.01.2005-31.12.2017)

mois

BX:Résultatfinal Appréciation de l’état cliniqueà la fin du suivi, (0=inconnu,1=mauvais, 2=moyen, 3=bon,4=excellent)

0à4

31

Graphiques

Graphique1:Ageettraumatisme

Graphique2:Ageettraumatisme

2040

6080

100

AG

E

AVP C. SIMPLEC. ESCALIERS C. >3M CHOCS D INCONNU

2040

6080

100

AG

E

Basse Cinétique Haute Cinétique

32

Graphique3:ClassificationAOetAge

Graphique4:ClassificationAOetduréeopératoire

2040

6080

100

AGE

34-B1 34-C1 34-C2 34-C3

5010

015

020

025

030

0

DU

RE

E O

P

34-B1 34-C1 34-C2 34-C3

33

Graphique5:DistancematérielostéosynthèseetclassificationAO

010

2030

40

MO

sup

Plus

inf

34-B1 34-C1 34-C2 34-C3