Quelques rappels utiles!

AXE GONADOTROPE

GnRH

AXE GONADOTROPE

GnRH

FSH

LH

Steroidogénèse

Ovaire

Estradiol

Androgènes

progestérone

AXE GONADOTROPE

GnRH

FSH

LH

AXE GONADOTROPE

GnRH

FSH

LH

Cellules de Leydig Cellules de Sertoli

Production de spermatozoïdes

Production de testostérone

AXE SOMATOTROPE

GHRH

GH

AXE SOMATOTROPE

GHRH

GH

Somatostatine

AXE SOMATOTROPE

GHRH

GH

IGF1

Somatostatine

•Croissance cartilages •Anabolisme musculaire •Hyperglycémie •Hyperinsulinisme •Lipolyse •Mitogénèse, croissance cellulaire

AXE THYREOTROPE

TRH

TSH

AXE THYREOTROPE

TRH

TSH

T3 T4

AXE THYREOTROPE

TRH

TSH

•Accélération métabolisme •Consommation d’O2 •Stimulation B adrénergique cardiaque musculaire digestive •Thermogénèse •Métabolisme glucidique et lipidique •Os •Augmentation de la filtration glomérulaire et du débit sanguin rénal

AXE LACTOTROPE

PRL

DOPAMINE TRH

•VIP •Angotensine II •Oestrogènes

AXE LACTOTROPE

PRL

DOPAMINE TRH

•VIP •Angotensine II •Oestrogènes

•Développement de la glande mammaire •Induction et entretien de la sécrétion lactée

AXE CORTICOTROPE CRH


ACTH MSH

POMC


ACTH

CORTISOL

POMC

MSH

AXE CORTICOTROPE

CORTISOL

Métabolisme Du glucose

•Néogluogénèse •Glycogénèse •Absorbtion intestinale

HYPERGLYCEMIANT

Métabolisme de protides

•Os •Muscle

CATABOLISME

Métabolisme lipidique

LIPOGENESE

Action anti inflammatoire

SNC Stimultaion système

limbique

Inhibition axe gonadotrope

Action minéralocorticoïde

Action pro androgénique

Tests dynamiques

Tests dynamiques

Axe corticotrope Hypercorticisme

= Syndrome de Cushing

•FLU = CLU élevé •Abolition du cycle du cortisol avec cortisol minuit élevé

Absence de freinage du cortisol au freinage minute

• La cortisolémie basale à 8h00 n’est pas discriminante

• La cortisolémie basale à 0h00 permet le diagnostic

ACTH

corticosurrénale

cortisol

CRH

AH

Rétrocontrôle

négatif

Dexaméthasone

Le sujet normal effondre

sa concentration

plasmatique de cortisol

ACTH

corticosurrénale

cortisol

CRH

AH

Rétrocontrôle

négatif

Effets périphériques

Dexaméthasone

Le syndrome de Cushing

n’effondre pas sa

concentration

plasmatique de cortisol

ACTH

Cortisol

Syndrome de Cushing

• Le freinage-minute

– 1 mg de dexaméthosone (Dectancyl® ou de Décadron®) à minuit

– Dosage du cortisol le lendemain matin à 8h00

– Nl: < 3 µg/dl (100 nmol/l)

– Syndrome de Cushing: reste > 3 µg/dl (100 nmol/l)

Tests dynamiques


= Syndrome de Cushing

ACTH Augmentée ou normale

Basse

Syndrome de Cushing ACTH dépendant

Syndrome de Cushing ACTH indépendant

Maladie de Cushing

Sécrétion ectopique

d’ACTH

Origine surrénalienne

Tests dynamiques



Maladie de Cushing


d’ACTH

• Réponse au freinage fort à la Dexaméthasone •Réponse au test au CRH •Réponse au test à la métopirone •Réponse au test au Minirin

• Pas de réponse au freinage fort à la Dexaméthasone •Pas de réponse au test au CRH •Pas de réponse au test à la métopirone •Pas de réponse au test au Minirin

ACTH

corticosurrénale

cortisol

CRH

AH

Rétrocontrôle

négatif

Dexaméthasone

Le microadénome

hypophysaire (maladie de

Cushing) garde un petit

degré de régulation

ACTH

Cortisol

Diagnostic étiologique du syndrome de Cushing

Le freinage fort est partiellement positif en cas de maladie de Cushing

et négatif (aucun freinage) en cas de sécrétion ectopique d’ACTH

Diagnostic étiologique du syndrome de Cushing

Les tests à la CRH et au Minirin sont positifs en cas de maladie de Cushing

et négatif (aucune stimulation) en cas de sécrétion ectopique d’ACTH

CRH et Minirin

Tests dynamiques



Maladie de Cushing


d’ACTH



Tests dynamiques



Syndrome de Cushing ACTH indépendant

Maladie de Cushing


d’ACTH

Origine surrénalienne



Tests dynamiques

Axe corticotrope Insuffisance

Corticotrope Surrénale périphérique

•Test au synacthène: réponse partielle •Test à la Métopirone: pas d’augmentation du composé S •Test au CRH: pas de réponse

•Test au synacthène: pas de réponse

Hypoglycémie insulinique:: pas de réponse

Cortisolémie plasmatique à 8h00

100

200

300

400

500

nmol/l

3,7

7,4

11,1

14,8

18,5

µg/dl

?

Insuffisance surrénale certaine

Fonction surrénalienne

normale certaine

Fonction surrénalienne

normale? insuffisante?

Test au Synacthène+++

Quand faire le test au synacthène?

Tests dynamiques

Test au synacthène

Attention: ne pas donner l’hydrocortisone avant le test

ACTH

Corticosurrénale

(zone fasciculée)

cortisol

CRH

AH

Rétrocontrôle

négatif

Synacthène

Tests dynamiques



Test à la métopirone

Métopirone

Composé S

Tests dynamiques



Métopirone

Composé S

ACTH

Diminution composé S / reste bas

ACTH

BASSE ELEVEE

Tests dynamiques


Axe normal

Métopirone

Composé S

ACTH

Augmentation composé S

Tests dynamiques


Métopirone

Composé S

ACTH 21 HYDROXYLASE

Axe corticotrope

corticosurrénale

cortisol

CRH

AH

Hypoglycémie insulinique

Hypoglycémie CRH

ACTH

cortisol


La réponse est positive (normale) si le cortisol

plasmatique dépasse 20 µg/dl (540 nmol/l)

Hypoglycémie insulinique IL DOIT ÊTRE REALISE EN PRESENCE D’UN MEDECIN

Le test se pratique le matin à jeûn,

SOUS SURVEILLANCE CONSTANTE : CONSCIENCE, POULS, TA, GLYCEMIES

CAPILLAIRES TOUTES LES 15 MINUTES. FAIRE ATTENTION : la glycémie chute en

général entre 15 et 30 minutes.

IL EST NECESSAIRE DE STIMULER LA VIGILANCE SI LE PATIENT S'ENDORT.

NE JAMAIS COMMENCER L'EPREUVE SANS AVOIR A PORTEE DE MAIN :

- UN FLACON DE GLUCOSE A 30 %

- UNE AMPOULE DE GLUCAGON (Glucagen)

- UN LECTEUR DE GLYCEMIE

MISE EN PLACE D'UN CATHETER MUNI D'UN OBTURATEUR. GARDER LA VEINE PAR

UNE PERFUSION DE SERUM PHYSIOLOGIQUE .

T-15: PRELEVER UN DOSAGE DE CORTISOL (5 ml tube sec rouge), UNE GLYCEMIE

ACTH*

T0 : PRELEVER UN DOSAGE DE CORTISOL, GLYCEMIE ACTH*

INJECTER EN INTRAVEINEUX (IV) L'INSULINE (INSULINE RAPIDE A 100 UNITES PAR ML) DILUEE DANS QUELQUES ML DE

SOLUTION ISOTONIQUE DE CHLORURE DE SODIUM,

A LA DOSE DE 0,1 UNITE PAR KILOGRAMME DE POIDS

T 30 : PRELEVER UN DOSAGE DE CORTISOL, DE GLYCEMIE ACTH*



SURVEILLER LA GLYCEMIE CAPILLAIRE régulièrement (-15, 0, +15, +30, +45, +60 minutes)

TERMINER LE TEST PAR UN REPAS OU LA PRISE DE GLUCOSE PAR VOIE ORALE.

EN CAS DE TROUBLES DE LA CONSCIENCE, ARRETER LE TEST, INJECTER 30 ML

DE G 30% PAR VOIE INTRAVEINEUSE

ACTH

corticosurrénale

cortisol

CRH

AH

Test au CRH

CRH

ACTH

cortisol

Tests dynamiques

Axe somatotrope

Sécrétion inappropriée

HGPO

GH reste haute

–Physiologiquement, la GH est sécrétée de manière irrégulière, avec des pics aléatoires (5 à 6 fois/24h, surtout la nuit) et des concentrations basales basses : les pics peuvent être confondus avec une hypersécrétion de GH permanente …

–Il faut donc répéter les prélèvements (profil horaire pendant 4h)

sommeil sommeil

NORMAL ACROMEGALE

DES DOSAGES DE BASE

CATHÉTER EN PLACE

PRELEVEMENT A : 8 HEURES (tube sec 5 cc)

9 HEURES

10 HEURES

11 HEURES

12 HEURES

16 HEURES

18 HEURES

20 HEURES

Cycle de GH

• GH sous HGPO

– 75 g de glucose

– Dosages de GH

– Réponse normale : freinage

– Acromégalie: absence de freinage ou freinage insuffisant

ET HGPO

Tests dynamiques

Axe somatotrope

Insuffisance Sécrétion inappropriée

HGPO Hypoglycémie

insulinique

GH reste haute GH reste basse

+++ Adulte et enfant

Tests dynamiques

Axe somatotrope

Insuffisance Autres tests chez l’adulte

•GHRH-Arginine: •GHRH-Clonidine:

Inhibiteurs du tonus somatostatinergiques

Tests dynamiques GHRH

GH

IGF1

Somatostatine

NORMALEMENT

Tests dynamiques

Axe Thyréotrope TSH basse ou normale

Hormones thyroïdiennes basses: T4 +++

T3 souvent normale

+/- Test au TRH

Dosage statique

+++

Tests dynamiques

Axe gonadotrope

Insuffisance Sécrétion inappropriée

•Test à la GnRH •Test à la TRH

Pas de test dynamique

Quelques rappels utiles!

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