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PULPITIS IRREVERSIBLE

Endodoncia- Paola Nivelo

17/10/2013

Danny Garcés, Milagros Beltrán, Cristina Rosales, Stephen Llerena, Xavier Altamirano, Rita Molina

ppP44hbhh Página 1

Pulpitis irreversible

Concepto

Es una patología pulpar de origen inflamatorio, puede ser sintomático o asintomático. Se

caracteriza por la aparición de dolor tras la aplicación de un estímulo nocivo, que al

retirarlo el dolor persiste; pero también puede aparecer el dolor de forma espontánea.

Etiología

Grossman, L (1976) clasificó la etiología de pulpitis en tres grandes grupos: físicos,

químicos y bacterianos. Dentro de las causas físicas están las mecánicas y térmicas. Su

causa más común son las bacterias que ingresan a la pulpa por caries. Una pulpitis

reversible puede desencadenar a una pulpitis irreversible al momento de deteriorarse.

La causa por bacterias se da al penetrar la dentina mediante el proceso carioso causando

una respuesta inflamatoria crónica y si no es retirado a tiempo, el proceso aumentará al

acercarse a la pulpa. Las vénulas postcapilares se congestionan y causan cambios

patológicos como la necrosis, atrayendo leucocitos polimorfonucleares por quimiotaxis.

Empieza la reacción inflamatoria aguda, después sigue la fagocitosis y los leucocitos

muertos forman pus (exudado purulento).

Las causas físicas mecánicas es producida por fuerzas ortodónticas exageradas sobre un

diente, y las térmicas se relacionan con alguna sustancia fría o caliente que se transmiten

a la pulpa por lo general, cuando existen restauraciones metálicas sin protección entre la

obturación y la pulpa, produciendo dolor. En caso de que el estímulo sea prolongado e

intenso, provoca una pulpitis irreversible.

En cuanto a los factores químicos, esta se puede producir tanto en una pulpa expuesta

que se aplicó un medicamento irritante, como también en las pulpas intactas que se

encuentran debajo de cavidades en las que se colocó un material irritante de obturación.

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Estas sustancias van a entrar por lo túbulos dentinarios y afectar a la pulpa, pero en

muchas ocasiones la pulpa puede tener una respuesta defensiva con la dentina reparativa.

Histopatología

Posee etapas inflamatorias agudas y crónicas.

Al penetrar la dentina, el proceso carioso causa una respuesta inflamatoria crónica

si no es retirado a tiempo, la respuesta crecerá en severidad al acercarse a la

pulpa.

Las vénulas postcapilares se congestionan causando cambios patológicos como la

necrosis. Estas áreas necróticas atraen leucocitos polimorfonucleares por

quimiotaxis y empieza una reacción inflamatoria aguda; consecuentemente sigue

la fagocitosis. Después de la fagocitosis, los leucocitos muertos forman un exudado

purulento (pus).

--

La reacción inflamatoria produce microabscesos (pulpitis aguda).

La pulpa, tratando de defenderse, cubre las áreas de microabscesos con tejido

conectivo fibroso. Se observa el área del absceso y una zona de tejido necrótico,

con microorganismos presentes junto con linfocitos, células plasmáticas y

macrófagos.

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No se encuentran microorganismos en el centro del absceso debido a la actividad

fagocítica de los leucocitos polimorfonucleares.

---

Si el proceso continúa, se ve un área de ulceración (pulpitis crónica ulcerativa) que

drena a través de la comunicación cariosa hacia la cavidad oral reduciendo la

presión interna y, por tanto, el dolor.

Se observa un área de tejido necrótico, una zona de infiltración por leucocitos

polimorfonucleares y una zona de fibroblastos proliferando tapizando la pared de

la lesión donde hasta masas cálcicas pueden estar presentes.

Las áreas más allá del absceso o de la ulceración pueden estar normales o pueden

sufrir cambios inflamatorios.

--

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--

Los cambios en la capa odontoblástica pueden ir desde la interrupción hasta la completa

destrucción: por otro lado los nervios parecen ser resistentes a los cambios inflamatorios.

Signos y síntomas

El principal síntoma que presenta la pulpitis irreversible es la presencia de dolor pulpar,

que muchas veces es difuso y difícil de identificar. Sin embargo existen casos en los que el

paciente no presenta ningún síntoma, en consecuencia, nos encontramos frente a una

pulpitis irreversible asintomática, donde es complicado cuantificar el grado de devastación

de la pulpa.

Pulpitis irreversible sintomática

El paciente acude a la consulta con un dolor generalmente moderado (en la fase

inicial) y es difícil que pueda identificar el diente afectado. El dolor también puede

ser inducido por un estímulo (frío o calor) y este continua a pesar de retirar la

causa del mismo. El paciente describe el dolor como agudo, penetrante o punzante

y generalmente severo. Puede ser intermitente o continuo; el cambio de posición

puede aumentar el dolor por cambios en la presión intrapulpar; siendo la posición

decúbito donde más dolor existe.

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Cuando la inflamación pulpar ha avanzado y se difunden las toxinas a través del

foramen apical el dolor puede ser palpitante, fastidioso o con el diente en

constante presión. Si no existe comunicación pulpar el dolor puede ser muy

intenso. El paciente no puede dormir por la noche y no existe disminución de la

molestia con analgésicos comunes; se aumenta por el calor y a veces cede con frío,

aunque el frío constante lo aumenta también.

La periodontitis apical está ausente, excepto en etapas tardías, cuando la

inflamación o infección se extiende al ligamento periodontal.

Pulpitis irreversible asintomática

En algunos casos la infección puede avanzar hasta la pulpa, sin presentar ninguna

clase de sintomatología.

Si no se trata, el diente puede empezar a presentar síntomas o necrosis pulpar. Es

por esto que se debe empezar un tratamiento endondóntico lo antes posible.

Suele ser consecuencia de una pulpitis sintomática no tratada en la que la fase

aguda ha cedido, o bien que los estimulo son moderados y van a la par con los

elementos celulares defensivos, es decir se neutralizan por lo que permanece

asintomática.

Diagnóstico

Llegar a un diagnóstico correcto no es tarea fácil, requiere de conocimiento científico,

experiencia clínica, intuición y sentido común. El proceso para el diagnóstico requiere de:

• Recopilación de hechos: Historia Clínica Médica y Odontológica.

• Diagnóstico diferencial.

• Comparación de signos, síntomas y ayudas diagnosticas

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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA:

-La anamnesis o “recordatorio” es el primer paso para realizar un buen diagnóstico.

-Es de suma importancia diligenciar la historia clínica médica en su totalidad y aunque las

únicas contraindicaciones sistémicas para la endodoncia son la diabetes no controlada y

un infarto del miocardio reciente (6 meses).

-Solo la historia médica que registre compromiso sistémico podría variar el tratamiento o

presentar la necesidad de una interconsulta previa o posterior al tratamiento.

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Para poder realizar una consulta ordenada y clara se debe formular ciertas preguntas que

lo orienten y lo lleven a un diagnóstico adecuado.

1. ¿Cuándo comenzó el dolor?

Si el dolor comenzó:

• Hace 1 o 2 días: Es un proceso Agudo.

• Hace 4 a 8 semanas o más: Es un proceso Crónico que puede estar en proceso de

agudización.

2. ¿El dolor es continuo o intermitente?

• Si el dolor es continuo y constante: se puede pensar en una pulpitis irreversible Aguda.

• Si el dolor es Intermitente: la pulpa está en proceso de degeneración.

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3. ¿El dolor es suave, moderado o intenso?

• Dependiendo del dolor que manifieste el paciente se puede determinar qué tan aguda o

crónica es la patología o si es de origen pulpar o periodontal.

-Las enfermedades de origen periodontal presentan dolores suaves a moderados

-Las patologías de origen pulpar presentan dolores agudos en la mayoría de los casos.

4. ¿Le duele al acostarse o al inclinarse?

• Las patologías pulpares en proceso de necrosis producen dolores que aumentan al

acostarse.

5. Señale con UN dedo el diente que le duele.

• Si el paciente señala con UN solo dedo el diente, se puede determinar con exactitud el

diente afectado pero si el paciente no puede apuntar a un solo diente sino a diferentes

zonas, se encuentra frente a un dolor difuso que requiere de más pruebas para poder

determinar el origen del dolor.

6. ¿El dolor es producido por un estímulo o es espontáneo?

• Existen factores que inducen, intensifican o modifican el dolor que siente el paciente

(calor, frío, dulce, acido, oclusión, cepillado, cambios de postura entre otros).

7. ¿El calor, el frío, le causan dolor?

Si la respuesta es positiva a:

• Calor: Se asocia con patología pulpar.

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• Frío: Se asocia con patología pulpar.

8. ¿El dolor causado por diferentes estímulos desaparece rápidamente o continúa?

• Si el dolor perdura después de retirar el estímulo: la patología podría ser pulpar e

irreversible.

9. ¿Hay algo que le alivie el dolor?

Si el paciente reporta que el dolor cede después de:

- Tomar analgésico: La patología pulpar o periapical está establecida.

- Si siente alivio con Frío: el paciente está sufriendo una pulpitis irreversible aguda.

DIAGNOSTICO SENSIBILIDAD PULPAR QUE ALIVIA EL DOLOR?

PULPAR

FRIO CALOR FRIO CALOR ANALGESICO

PULPA

CLINICAMENTE

SANA

˖ ˖ N/A N/A N/A

PULPITIS

REVERSIBLE ˖˖ - - - -

PULPITIS

IRREVERSIBLE

AGUDA

˖˖˖˖ ˖˖˖˖ ˖ - ˖

PULPITIS

IRREVERSIBLE ˖˖˖ ˖˖˖ - - ˖

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CRONICA

NECROSIS PULPAR - - - - -

+: Respuesta positiva (Intensidad proporcional al número de (+).

- : Respuesta negativa

N/A: No Aplica.

Pruebas de diagnóstico

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PULPAR

-Uno de los motivos más comunes por los que un paciente consulta es por el dolor

desencadenado por los cambios térmicos. A menudo la respuesta del paciente a los

cambios térmicos proporciona al profesional información valiosa a cerca del estado de la

pulpa ya sea que esté sana, inflamada, necrótica o esclerosada.

-También pueden ayudar a localizar el dolor cuando el paciente tiene un dolor difuso.

-Explique al paciente la necesidad de las pruebas térmicas y su importancia para encontrar

el origen del dolor.

- Antes de hacer la prueba en el diente comprometido explique el procedimiento y

realícelo en el lado contra lateral en un diente sano para conocer el tiempo normal en el

que el paciente responde a la prueba para que el paciente sepa que esperar y le dé una

información más certera sobre el resultado de la prueba.

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD AL CALOR:

-Para esto se pueden utilizar diferentes técnicas y materiales como:

Barra de gutapercha calentada (76˚C) es la más común, sencilla y segura, o bruñidores

calentados.

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Para esto hay que tener mucho cuidado pues el calor excesivo y prolongado sobre el

diente podría ocasionar alteraciones pulpares irreversibles en pulpas sanas.

-En dientes que tienen coronas metálicas se recomienda discos rotatorios para

pulimentos y cuenco de goma seca que libera el calor por fricción.

-La prueba de sensibilidad al calor es menos confiable que la prueba de frio.

El resultado obtenido con las pruebas de calor deberá ser correlacionado con los

resultados de otras pruebas para tener un diagnóstico más confiable.

-Una respuesta acentuada y prolongada puede indicar una pulpitis aguda irreversible.

-La prueba de sensibilidad pulpar al calor es apenas sugestiva y nunca conclusiva por lo

tanto debe complementarse con otras pruebas.

PRUEBA TÉRMICA CON FRIO:

-Las sustancias utilizadas para esta prueba son: Barra de hielo, Cloruro de etilo o

fluorometano.

-Barra de hielo: Este método es muy conveniente y económico. Se llenan capsulas de

anestesia con agua y congelándolas. La temperatura de estas barras de Hielo es de -5

Grados Centígrados.

-Diclorodifluorometano O El Tetrafluoretano: Se recomienda su uso para hacer la prueba

de sensibilidad al frío.

- Es una prueba segura, fácil de manipular, de bajo costo y no afecta al diente. Estos

manejan

temperaturas de -40 grados y -50 grados Centígrados.

-Solo aplique una pequeña cantidad sobre una torunda de algodón y póngala sobre la

superficie vestibular de diente por uno o dos segundos o hasta que el paciente responda.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD PULPAR POR LA PREPARACION DE LA CAVIDAD:

-Si las pruebas con calor y frio no son conclusivas, la prueba de preparación cavitaria es

bastante útil.

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-Es el método más confiable de todos, pues es una comprobación inequívoca de la

sensibilidad pulpar.

-Se utiliza fresa esférica de gran diámetro para remover dentina cariada en superficie (por

capas) y no ocasionar perforación. Hay que realizar esa prueba sin anestesia porque hay

que evaluar la respuesta dolorosa durante la remoción dentinaria.

-La ausencia de respuesta puede indicar necrosis pulpar.

PRUEBAS ELECTRICAS DE SENSIBILIDAD PULPAR:

-Esta prueba se realizará cuando las otras pruebas no sean concluyentes. La prueba

eléctrica no proporciona ninguna información sobre la integridad pulpar solo indica que

hay fibras sensitivas en la pulpa.

-Para esta prueba se utilizan diferentes aparatos de corriente eléctrica, el más utilizado es

el de alta frecuencia, porque su graduación puede regularse de modo continuado.

-Muchos de los aparatos ofrecen valores de graduación de la corriente eléctrica, en los

que se registra el valor alcanzado en el momento de percibir el dolor.

-El propio paciente revela la respuesta positiva, por medio de una sensación de hormigueo

o de calor que desaparece después de remover el electrodo.

PRUEBA DE ANESTECIA PARA EVALUAR LA SENSIBILIDAD PULPAR:

-Esta prueba es indicada para los casos de pulpitis aguda irreversible, con dolor

espontaneo disperso.

-Si después de la anestesia infiltrada en el maxilar del lado que el paciente indica, no

desaparece el dolor, naturalmente el diente responsable estará en la región mandibular.

La anestesia diente por diente de la mandíbula puede efectuarse con la inyección

intraligamental, hasta que desaparezca el dolor de esta forma se localiza el diente que lo

produce.

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EXAMEN RADIOGRAFICO:

-El examen radiográfico es una ayuda diagnóstica, pero no debe basarse el

diagnóstico solamente en la radiografía.

-El examen radiográfico permite una evaluación de las estructuras mineralizadas

del diente y de la región apical y periapical, que puede proporcionar importante

aporte para el diagnóstico correcto de las condiciones pulpares.

La radiografía periapical podrá revelar la ausencia de protección pulpar, en todas

las restauraciones que haya tenido el paciente.

Además puede mostrar en un determinado diente un espesamiento de ligamento

periodontal periapical, en ese caso ese diente será el principal sospechoso.

Tratamiento de la Pulpitis Irreversible

Una vez establecido el diagnostico de Pulpitis irreversible, el tratamiento agresivo suele

aliviar de inmediato al paciente. Sin embargo, existen modalidades terapéuticas

específicas en cuanto a la pulpitis irreversible que minimizan el malestar postoperatorio

del paciente y favorecen la confianza del paciente en el profesional que les trata

El tratamiento de la pulpitis irreversible depende de dos factores.

1.- Si la inflamación irreversible se sitúa en un diente anterior o posterior

2.- Si el diente presenta sensibilidad al dolor o a la percusión

Una vez que se conocen estos factores, puede efectuarse un tratamiento convincente y

exacto con un elevado grado de éxito y con secuelas postoperatorias mínimas.

Tratamiento De Urgencias

Si el paciente no refiere sensibilidad a la masticación, es suficiente efectuar una

pulpotomía.

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En la pulpotomía queda una cantidad significativa de tejido pulpar en el sistema de

conductos radicualres que son removidos con una cuchareta esteril , pero en caso de que

el paciente muestre dolor a la masticación y percusión se deberá efectuar un tratamiento

más completo para aliviar los síntomas del paciente (pulpectomía).

Tratamiento Definitivo

Una vez que se ha determinado a través del diagnóstico que es una pulpitis

irreversible se toman en cuenta los siguientes pasos de protocolo clínico para

el tratamiento definitivo.

Anestesia infiltrativa o troncular (según el caso).

Reconstrucción de la pieza dental si es necesario.

Aislamiento absoluto del campo operatorio.

Apertura cameral, con fresa redonda hasta caer en cámara

cambiar a endo Z o fresa Batt para eliminación de techo cameral

Eliminación de Pulpa Cameral.

Localización de conductos radiculares.

Permeabilizar el/los conducto(s) y el orificio apical.

Eliminación de la pulpa radicular (limas e irrigación). *

Conductometría con apoyo radiográfico.

Preparación biomecánica del/los conducto(s) (limas e irrigación),*

si no es posible terminar en una sola sesión se recomienda

medicación intraconducto (con vehículo a elección).

Secado de conducto(s) radicular(es) con conos de papel estériles.

Conometría con apoyo radiográfico.

Limpieza y desinfección del/ o los conducto(s) radicular(es)**.

Obturación de conductos con técnica de preferencia.

Limpieza de la cámara pulpar con torunda de algodón con alcohol.

Obturación provisional hermética del acceso a los conductos.

(ionómero de vidrio).

Control de oclusión.

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Radiografía de control.

Restauración definitiva, a las 48 horas.

Ajuste oclusal.

Tratamiento Farmacológico con analgésicos y antiinflamatorios

(si el caso lo requiere).

Control radiográfico a los seis meses y al año.

Por cada lima irrigar el conducto con hipoclorito de sodio.

Con hipoclorito de sodio al 2,5% o 5.25% (según la etiología

de la patología), suero fisiológico o agua destilada y

clorexidina 2%. Antes de obturar y si el caso requiere dos citas al final de

la primera sesión.

Bibliografía

ENDODONCIA- Tratamiento de conductos radiculares – Principios técnicos y biológicos, Autor: Mario Roberto Leonardo, Volumen 1

ENDODONCIA PRINCIPIOS Y PRACTICA , Autores: Mahmoud Torabinejad – Richard E. Walton, Cuarta edicion.

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS EN ENDODONCIA, PREVENCIÓN, IDENTIFICACIÓN, Y TRATAMIENTO, JAMESL. Gutmann, Thom C. Dumsha, Paul E. Lovdahl., 4ta edición 2007 Elsevier España, S. A.

VÍAS DE LA PULPA, Stephen Colen, Décima Edición, Elssiever Mosby. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Protocolos de salud Bucal, Subsecretaria General

de Salud, Noviembre del 2011. GUIA DE MANEJO DE PATOLOGIAS PULPARES Y PERIAPICALES -UNIVERSIDAD

NACIONAL DE COLOMBIA.www.odontologia.unal.edu.co/docs/.../guia_patologia_pulpar.pdf

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