Universidad Andina Nestor Caceres VelasquezUniversidad Andina Nstor Cceres Velsquez

UNIVERSIDAD ANDINA NSTOR CCERES VELSQUEZFACULTAD DE CIENCIAS JURDICAS Y POLTICASCARRERA ACADMICO PROFESIONAL DE DERECHO

TRABAJO DE INVESTIGACINTEMA: EsquizofreniaCURSO:Psicologa GeneralDOCENTE:Lic. Ana Cecilia Mercado MartelPRESENTADO POR TICONA QUISPE, Aldo FLORES NERIA, Juan Carlos CASTRO FERNANDEZ, Fredy Carlos FLORES PAMPAMALLCO, Ludwin Romario CHOQUE VILLAR, Marcos AndrsSEMESTRE 1 GRUPO CPUNO PER2015

INTRODUCCIN

LaEsquizofrenia, una de las enfermedades mentales ms conocidas por el mundo, siempre ha acompaado a la humanidad en cada etapa de su historia, asociada a veces con supersticiones religiosas, esta enfermedad es tanto grave, a corto y largo plazo. Daando a la persona de manera cognoscitiva, social, afectiva y moralmente.

Esta enfermedad en estos tiempos modernos, se ha puesto ms nfasis en descubrir sus causas y un posible tratamiento, para adecuar al paciente a un ritmo de vida autnomo y estable

CAPITULO 1ESQUIZOFRENIA

DEFINICION: La esquizofrenia[footnoteRef:1] es una enfermedad del cerebro crnica, grave e incapacitante. El uno por ciento de la poblacin es afectada por esta enfermedad en algn momento de su vida. La esquizofrenia afecta al hombre y a la mujer con la misma frecuencia. Esta enfermedad tiende a producirse en una edad ms temprana en el hombre, generalmente entre los diecisis y veinticuatro aos, mientras que en la mujer generalmente se produce entre los veinte y treinta y cuatro aos. [1: Psicosis Esquizofrnica: Cdigo F20 CIE-10(Clasificacin Internacional de Enfermedades-10ma Edicin, determinado por la Organizacin Mundial de la Salud)]

Las personas con esquizofrenia a menudo sufren sntomas aterradores tales como escuchar voces, estar convencido que otras personas pueden leer su mente, controlar sus pensamientos o estn conspirando en contra de ellos. Estos sntomas causan temor y retraimiento. El habla y el comportamiento son afectados y pueden tornarse hasta incomprensibles. Hoy hay tratamientos que alivian varios de los sntomas pero, an con tratamiento, muchos enfermos continan sufriendo durante toda su vida. Se estima que slo uno de cada cinco pacientes con esquizofrenia se recupera completamente. Actualmente existe ms esperanza para los enfermos de esquizofrenia y para sus familias. Gracias a los estudios de investigacin, se estn descubriendo medicinas con menos riesgos. Tambin, se est empezando a entender mejor qu causa la enfermedad. Para continuar realizando avances, los cientficos utilizan diversos mtodos como la gentica molecular, y la epidemiologa (estudios de cmo se manifiesta esta enfermedad en la poblacin) lo que va permitiendo entender mejor porqu ciertas personas son afectadas. Las tcnicas que permiten obtener imgenes de las estructuras y funciones del cerebro tambin prometen avanzar el entendimiento de esta enfermedad. (NAMI, 2005)

La esquizofrenia se da en todas partes del mundo. La gravedad de los sntomas y la larga duracin de la enfermedad tienden a causar un alto grado de discapacidad. Los medicamentos y otros tratamientos usados para la esquizofrenia sirven para reducir y controlar los sntomas, solo si se siguen de la manera indicada por el mdico. A pesar de todo, algunas personas no se benefician mucho con los tratamientos disponibles. Otras los suspenden de manera prematura. Una de las razones para que esto suceda es la presencia de efectos secundarios de la medicacin, los cuales pueden ser desagradables e inconvenientes. Inclusive cuando el tratamiento en si es moderadamente efectivo, la capacidad de funcionamiento de algunos enfermos es afectado por la falta de oportunidades de trabajo, el estigma que se asocia con esta enfermedad y los sntomas que no mejoran con la medicacin.Los primeros sntomas de la esquizofrenia generalmente son cambios peculiares del comportamiento. Estos sntomas pueden causar desconcierto y confusin en los familiares del enfermo. La presencia de estos sntomas es especialmente chocante para los familiares ms cercanos que conocan como era el paciente antes de enfermarse. Resulta extremadamente difcil comprender cmo una persona que era tan saludable y llena de vida puede tener un cambio tan drstico. La aparicin sbita de sntomas sicticos se conoce como la fase "aguda" de la esquizofrenia. La "psicosis", un estado comn en la esquizofrenia, representa un deterioro mental marcado. Las alucinaciones, como el or voces que no son reales, son un trastorno de la percepcin muy comn. Tambin son comunes los delirios, es decir el desarrollar creencias falsas que surgen como consecuencia de la incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario. Otro sntoma menos obvio es el aislamiento social, es decir el evitar el contacto social con familiares, amigos y otras personas. Dicho aislamiento puede presentarse antes, al mismo tiempo, o despus de los sntomas sicticos. La evolucin de la esquizofrenia es variable. Algunas personas sufren un solo episodio sictico y se recuperan. Otras tienen muchos episodios de psicosis en el transcurso de su vida, pero entre dichos perodos llevan una vida normal. Otras personas sufren de esquizofrenia "crnica", la que se manifiesta en forma continua o recurrente. stas generalmente no se recuperan del todo y tpicamente requieren tratamiento con medicamentos a largo plazo. (Health, 2011)TIPOS DE ESQUIZOFRENIA: en esta parte detallaremos los tipos ms conocidos y comunes de esquizofrenia, el cual se diferencia unas de otras por factores y sntomas particulares.ESQUIZOFRENIA PARANOIDE (CIE-10 F20.0): Es el tipo ms frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clnico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompaarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepcin. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los sntomas catatnicos pueden ser poco llamativos.Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides ms caractersticas son las siguientes: Ideas delirantes de persecucin, de referencia, de celos, genealgicas, de tener una misin especial o de transformacin corporal. Voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole rdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos. Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse tambin alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episdico, con remisiones parciales o completas, o crnico. En esta ltima variedad los sntomas floridos persisten durante aos y es difcil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser ms tardo que en las formas hebefrnica y catatnica. PAUTAS PARA EL DIAGNSTICODeben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia y adems deben predominar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los sntomas catatnicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo, pero las ms caractersticas son las ideas delirantes de ser controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecucin de diversos tipos. Incluye: Esquizofrenia parafrnica[footnoteRef:2]. [2: Esquizofrenia Parafrnica: subtipo de Esquizofrenia Paranoide, presenta delirios de grandeza, perfectamente sistematizados.]

Excluye: Estado paranoide involutivo (CIE-10 F22.8). Paranoia (CIE-10 F22.0).ESQUIZOFRENIA HEBERFRENICA (CIE-10 F20.1): Forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos[footnoteRef:3]. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaa con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfaccin de s mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. [3: Trastorno cuya manifestacin es la realizacin de movimientos superfluos o gestos desproporcionados.]

El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propsito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 aos de edad y tiene un pronstico malo por la rpida aparicin de sntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia.Adems de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinacin, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errtico y vaco de contenido. Adems, la preocupacin superficial y manierstica por temas religiosos, filosficos o abstractos puede hacer difcil al que escucha seguir el hilo del pensamiento.

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICOPara un diagnstico seguro de hebefrenia normalmente es necesario un perodo de dos o tres meses de observacin continua para asegurarse de que persiste el comportamiento caracterstico. Incluye: Esquizofrenia desorganizada. Hebefrenia.ESQUIZOFRENIA CATATNICA (CIE-10 F20.2): Presencia de trastornos psicomotores graves, que varan desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automtica al negativismo. Durante largos perodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rgidas y encorsetadas. Otra caracterstica llamativa de este trastorno es la excitacin intensa. PAUTAS PARA EL DIAGNSTICODeben satisfacerse las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia. Pueden aparecer sntomas catatnicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia. Para el diagnstico de esquizofrenia catatnica deben predominar en el cuadro clnico uno o ms de los siguientes tipos de comportamiento: Estupor (marcada disminucin de la capacidad de reaccin al entorno y reduccin de la actividad y de los movimientos espontneos) o mutismo. Excitacin (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estmulos externos). Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas). Negativismo (resistencia aparentemente sin motivacin a cualquier instruccin o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia). Rigidez (mantenimiento de una postura rgida contra los intentos de ser desplazado). Flexibilidad crea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior). Obediencia automtica (se cumplen de un modo automtico las instrucciones que se le dan) y perseveracin del lenguaje. Incluye: Estupor catatnico. Catalepsia esquizofrnica. Catatona esquizofrnica. Flexibilidad crea esquizofrnica.

ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA (CIE-10 F20.3): Conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnstico de esquizofrenia (ver la introduccin a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o presentan rasgos de ms de uno de ellos, sin que haya un claro predominio de uno en particular. Esta categora deber utilizarse nicamente para los cuadros psicticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia residual, F20.5, y a la depresin pos-esquizofrnica, F20.4) y slo despus de haber intentado clasificar el cuadro clnico en alguna de las tres categoras precedentes. PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO

Satisfacen las pautas para el diagnstico de esquizofrenia. No satisfacen las pautas de los tipos catatnico, hebefrnico o paranoide. No renen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresin pos-esquizofrnica.

Incluye: Esquizofrenia atpica[footnoteRef:4]. [4: Interpretacin anormal de la realidad]

DEPRESION POS-ESQUIZOFRNICA (CIE-10 F20.4): Trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Durante l pueden persistir algunos sntomas esquizofrnicos, pero no predominan en el cuadro clnico. Estos sntomas esquizofrnicos persistentes pueden ser "positivos" o "negativos", aunque estos ltimos son los ms frecuentes. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave (F32.2 y F32.3*CIE-10) y a menudo es difcil decidir qu sntomas del enfermo son debidos a una depresin, cules a la medicacin neurolptica y cules son expresin del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por s misma. Estos estados depresivos se acompaan de un alto riesgo de suicidio. PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO

El enfermo ha tenido en los ltimos doce meses una enfermedad esquizofrnica que satisfaca las pautas generales de esquizofrenia (ver la introduccin a F20). Persisten algunos sntomas esquizofrnicos. Los sntomas depresivos son destacados, fuente de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo (CIE-10 F32[footnoteRef:5]) y han estado presentes por lo menos durante dos semanas. (Thomas, 2008) [5: F32 CIE-10: Episodios Depresivos]

CAPITULO 2 BASES ETIOLOGICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia se presenta con una combinacin de factores de riesgo, principalmente en gente con una vulnerabilidad gentica. Esta vulnerabilidad gentica es compleja y hoy por hoy se basa en la implicacin de una combinacin de variables de genes mltiples de pequeo efecto. Los factores de riesgo ambientales son tambin necesarios y algunos funcionan en pocas tempranas de la vida, creando una vulnerabilidad y alteraciones en las etapas del neurodesarrollo. Otros factores de riesgo que contribuiran Incluiran el gnero, desventajas socioeconmicas y factores socio-culturales, cmo nacimiento en zonas urbanas, as como afecciones peri-natales. Recientemente est cada vez ms claro que cules son los factores de riesgo pero an hace falta una mayor investigacin en el estudio del funcionamiento pato-fisiolgico de los procesos ms cercanos al inicio del sndrome. Este segundo sistema de factores supuesto implica cualquier proceso endgeno del sistema nervioso central (SNC) por ejemplo la disfuncin neuronal creciente con una reducida conectividad, o candidatos extrnsecos tales como abuso de sustancias, infecciones virales y estresores en el desarrollo. La especificidad de estos factores de riesgo supuestos para la esquizofrenia an no est clara. Recientes avances en neurologa, han puesto en evidencia un extenso descubrimiento de anomalas estructurales y la presencia de anormalidades funcionales leves en el SNC en los pacientes con esquizofrenia, aunque ningunos de stos son especficos. Mientras se va confirmando que la esquizofrenia est asociada a unas disfunciones del cerebro y la esquizofrenia de hecho puede ser mirada firmemente una enfermedad del cerebro, todava no hay pruebas de laboratorio que puedan confirmar el diagnstico de esquizofrenia. (Obiols & Vicens-Vilanova, 2003)Factores biolgicos: Aparte de la gentica, se habla de: Cambios estructurales del cerebro.- en zona frontal, temporal, lmbica y de ganglios basales no patognomnicos. El aumento de los ventrculos cerebrales se asocia a disfuncin intelectual, sntomas negativos como anhedonia[footnoteRef:6] y apata y resistencia al tratamiento. Cambios de riego y metabolismo cerebral en RMN y PET[footnoteRef:7]. [6: Anhedonia: Incapacidad para experimentar placer y satisfaccin en todas las actividades desarrolladas por un individuo.] [7: RMN: Resonancia Magntica Nuclear, PET: Tomografa por Emisin Positrnica.]

Teora del neurodesarrollo en la adolescencia con cambios en el desarrollo neuronal y crecimiento axon-dendritico. Cambios neuroqumicos mltiples.- Actividad dopaminergica elevada, igualmente alteraciones en la nor-adrenalina, serotonina, sistemas colinrgicos, glutamatergicos, GABA[footnoteRef:8] y neuropeptidos. [8: GABA: Acido Gamma-Amino-butrico, neurotransmisor principal del Sistema Nervioso Central (SNC).]

Cambios neurofisiolgicos.- Como procesamiento anormal de la informacin, disfuncin de los movimientos oculares, etc. Factores endocrinos.- Alteraciones en la prolactina, melatonina y funcin tiroidea. Factores virales e inmunitarios.- Se han hallado alteraciones en el sistema inmunolgico que pueden estar asociados a un virus neurotxico o un trastorno autoinmune endgeno.Psicopatologa del problema:a) Contenido del pensamiento: Sntoma ms frecuente es el delirio absurdo, mltiple, idiosincrtico y no corregido racionalmente. 1. Delirios comunes: El delirio asociado con la sensacin de que su mente o su cuerpo son controlados por fuerzas misteriosas que ejercen su influencia a distancia se encuentra en casi todos los pacientes esquizofrnicos. A menudo se acompaa de sntomas delirantes como: Propalacin del pensamiento, otros conocen lo que piensa. Insercin del pensamiento, en el paciente de otros. Retraccin del pensamiento, los pensamientos se separan de su mente.

2. Otros delirios asociados: somticos, msticos, de grandeza, o nihilistas. b) Procesos del pensamiento: Capacidad disminuida para abstraer y generalizar: (Concreto y personal). Sobre-inclusin: inclusin de cantidad excesiva de conceptos en una oracin o un tema. Asociacin inconexa: Ideas abarcan temas no relacionados. Pensamiento pobre: escasa informacin a pesar de discurso abundante. Bloqueo: Interrupcin brusca del discurso.c) La Conducta Verbal: Extravagante, extrao, autoexpresivo ms que comunicativo. Perseveracin: Repeticin constante de palabras, frases o ideas. Ecolalia: Repeticin en eco de palabras o frases de otros. Neologismos: Palabras o expresiones inventadas. Verbigeracin: Repeticin sin sentido de una palabra o frase por das. Mutismo,- Inhibicin funcional del habla.d) Conducta: Puede estar alterada cualitativa o cuantitativamente. Ecopraxia: Imitacin de gestos y acciones de otros. Conducta estereotipada: Patrn repetitivo de un discurso, movimiento o marcha. Negativismo: Actitud de no cooperacin sin motivo aparente. Estupor: Inmovilidad de das o semanas. Flexibilidad crea: El cuerpo o las extremidades pueden mantenerse durante horas en la posicin en que se les coloque. Conducta excntrica, inapropiada o imprevisible. Deterioro de los modales y del aspecto general.e) Percepcin: Las alucinaciones (percepciones sensoriales sin estimulo externo) son lo ms frecuentes. Alucinaciones auditivas: Son las ms comunes. Alucinaciones visuales: Son menos frecuentes pero se presentan de da o de noche. Alucinaciones tctiles, olfativas y gustativas: mucho menos frecuentes, si aparecen sin alucinaciones auditivas explorar causa orgnica. Alucinaciones cenestsicas[footnoteRef:9]: Alteraciones en los rganos del cuerpo. [9: Sensaciones intrnsecas propias del cuerpo humano.]

Hipersensibilidad a la luz o el ruido. Ilusiones: (percepciones alteradas de estmulos reales), cambios en tamaos, color, forma, del tiempo, fragmentacin, etc.f) Afectos: Alterada cualitativamente o cuantitativamente. Afecto atenuado o chato: Aptico. Anhedonia: incapacidad de sentir algn tipo de sensacin placentera. Emociones inusuales: xtasis religioso, temor a la fragmentacin corporal, o sensacin fsica de ser uno con el universo. Afecto inapropiado: El afecto se disocia del discurso o ideas.g) Funcionamiento del YO[footnoteRef:10]: Alterado. [10: Para S. Freud (Psiclogo Francs): es la persona en Si. ]

Relacin alterada con la realidad: des-realizacin, despersonalizacin y confusin de la imagen personal. Alteracin de la regulacin y control de los impulsos, surgimiento de impulsos agresivos y sexuales sin control. Alteracin del pensamiento. Relaciones interpersonales deformadas: Retraimiento y solitario o exigente y vehemente. Uso de mecanismos de defensa primitivos: Proyeccin, negacin, introyeccin. Mecanismo de represin alterado por lo cual habla de temas censurados (sentimientos homicidas, incestuosos.) Funciones autnomas alteradas: como inteligencia, memoria, orientacin, lenguaje y desarrollo motor, pero usualmente se hallan intactas a diferencia de los cuadros orgnicos. Funcin de Sntesis alterada: no diferencia lo importante de lo trivial.h) Experiencia subjetiva del paciente: Perplejidad.- No sabe con certeza de donde vienen las voces, ni las razones por lo que los pensamientos aparecen o desaparecen. Aislamiento.- tendencia a aislarse, por ideas o alucinaciones. Terror.- basada en las alucinaciones o delusiones. Hipersensibilidad a los estmulos.- se siente fcilmente herido por rechazos leves. El paciente puede notar cierta evolucin de sus sntomas.i) Sntomas somticos: En la esquizofrenia no existen sntomas somticos especficos, pero en etapa prodrmica pueden presentarse cefalea, debilidad o indigestin.j) Sntomas asociados: Pueden ser, el uso de ropas excntricas, hipocondra, disforia, rituales, pobreza de discurso.Aspectos epidemiolgicos importantes: Incidencia igual entre hombres y mujeres. La edad de inicio es en adolescencia y adultez joven. El riesgo de vida para tener la enfermedad es de 0.9-1%.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSa) Predisposicin gentica: El riesgo de desarrollar la esquizofrenia en: Poblacin general 1% Familiar de paciente esquizofrnico. (no gemelo). 8% Hijo con uno de los padres esquizofrnico. 12% Gemelo dicigotico de un paciente esquizofrnico. 12% Hijo con padre y madre esquizofrnicos. 40% Gemelo homocigtico de un paciente esquizofrnico. 47%

b) Medio ambiente familiar: La existencia de familias con predominio de emocin expresada (Intercambio de comentarios crticos, hostilidades o excesivo compromiso emocional), hacen que el paciente a pesar de un buen tratamiento recidiva la enfermedad.c) Factores socioeconmicos y culturales: La esquizofrenia prevalece en los grupos socioeconmicos ms bajos (Deriva social) y en los hijos de la primera generacin de migrantes.d) Personalidad: Antes de iniciar el cuadro los pacientes son descritos como personas retradas, tmidas, excntricas, desconfiadas o excesivamente sumisas. (Gejman & Sanders, 2012)CUADRO CLNICO1.- Grupos de signos y sntomas relacionados con la esquizofrenia:GRUPO A - SINTOMAS NEGATIVOSAPLANAMIENTO AFECTIVO Invariabilidad de la expresin facial. Disminucin de movimientos espontneos. Escasez de gestos expresivos. Contacto pobre con la mirada. Ausencia de respuesta afectiva. Afecto Inapropiado. Ausencia de inflexiones en el Habla.ALOGIA Pobreza de habla. Bloqueo. Aumento de la latencia(demora) de respuesta.ABULIA-APATA Higiene personal insuficiente. Falta de persistencia en trabajo o escuela.ANHEDONIA-ASOCIABILIDAD Escasez de inters o actividades. Escaso inters sexual. Pocas relaciones con amigos y compaeros.

ATENCIN Distraibilidad Social.GRUPO B SINTOMAS POSITIVOSALUCINACIONES Auditivas (voces hablando o conversando). Visuales. Olfativas-gustativas. Somticas tctiles.IDEAS DELIRANTES Persecucin constante. Eclpticas De culpabilidad Religiosas Somticas De referencia De control De lectura de la mente. Eco, insercin, difusin del pensamiento.CONDUCTA EXTRAA Alteracin en conducta sexual y social. Agresividad, agitacin. Conducta estereotipada, repetitiva. Alteracin en vestido y apariencia.TRANSTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO Descarrilamiento Tangencialidad Incoherencia Circunstancialidad Asociaciones Sonoras

2.- Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas: Signos de alarma: (en menores con esquizofrenia): Dificultad para diferenciar sueos de realidad. Pensar de manera confusa. Alucinaciones visuales o auditivas. Pensamientos e ideas vividas y bizarras. Cambios extremos y bruscos de humor. Comportamiento raro. Pensar que la gente est en contra de ellos. Comportarse como un nio menor. Ansiedad y temor severos. Confundir televisin y realidad. Problemas serios para hacer o mantener amistades.Sntomas prodrmicos[footnoteRef:11]: [11: Se refiere a sntomas inespecficos que preceden a las manifestaciones de una enfermedad]

A. Tempranos: Afecto depresivo. Aislamiento social. Funcionamiento subnormal. Motivacin disminuida. Alteraciones del sueo. Ansiedad. Desconfianza. Concentracin disminuida.B. Tardos: Conducta bizarra. Abandono de hbitos higinicos. Afecto inapropiado. Discurso vago y sobrevalorado. Pensamientos mgicos o peculiares. Discurso circunstancial. Percepciones inusuales.CURSO CLINICO: Evolucin final.- Por historia natural de la enfermedad: Episdicos con sntomas residuales entre episodios. Episdicos con sntomas negativos prominentes Episdicos sin sntomas residuales entre episodios. Continuo con sntomas positivos o negativos Episodio nico en remisin parcial o con sntomas negativos prominentes. Episodio nico en remisin total. Otro tipo de configuracin no especifica.

Los sntomas centrales de esquizofrenia se acompaan de otros sntomas como depresin, ansiedad, fobia y pnico que pueden perjudicar su evolucin.

PRONSTICO: Indicadores:De buen pronstico: Inicio tardo. Factores precipitantes obvios. Inicio agudo. Buena adaptacin social, sexual y laboral premrbida. Sntomas producto del tratamiento de nimo (depresin) Casado. Historia familiar de Tratamiento de nimo. Buenos sistemas de apoyo. Sntomas positivos De mal pronstico: Inicio precoz. No hay factores precipitantes Inicio insidioso. Escasa adaptacin social, Sexual y laboral premrbida Aislamiento, conducta autista Soltero, divorciado o viudo. Historia familiar de Esquizofrenia Pocos sistemas de apoyo. Sntomas negativos. Signos y Sntomas Neurolgicos. Historia de dificultades perinatales Ninguna remisin en 3 aos. Mltiples recadas. Historia de violencia. DIAGNSTICOEvaluacin:El diagnstico de esquizofrenia es fundamentalmente clnico.Anamnesis: Edad, sexo, estado civil, religin y procedencia, ocupacin. Tiempo de enfermedad. Sntomas principales Antecedentes de episodios anteriores y tratamientos recibidos. Estresores precipitantes actuales y previo s. Enfermedades previas y concomitantes as como medicacin que recibe. Nivel de funcionamiento actual y previo. Evaluar soporte social.

Examen Mental: Observacin General Conciencia, Orientacin y Atencin Lenguaje Pensamiento Percepcin Afectividad Voluntad Funciones Mentales Superiores Conciencia de Enfermedad

Examen Clnico: Examen fsico completo.

Criterios de Diagnsticos: Presencia de sntomas ms de 1 mes: Sntomas positivos: alucinaciones (percepciones sin objeto o estimulo externo); Ideas delirantes (falsa creencia con ruptura de la realidad y donde el individuo tiene plena conviccin de que lo que est viviendo es cierto.); trastornos del curso formal del pensamiento y conducta bizarra. Sntomas negativos: Aplanamiento afectivo, alogia y apata. Trastorno de las relaciones sociales e interpersonales.

Segn CIE-10. Criterios generales para el diagnstico de Esquizofrenia: Al menos uno de los sndromes, signos o sntomas listados en el apartado deben haber estado presentes, la mayor parte del tiempo durante un episodio de enfermedad psictica por lo menos 1 mes de duracin:Por lo menos uno de los siguientes: Eco, insercin, robo o difusin del pensamiento. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia, o pasividad, referidas claramente al cuerpo, movimientos, pensamientos, acciones, o sensaciones o percepciones delirantes. Voces alucinatorias que comentan, discuten, u otras voces que provienen de otras partes del cuerpo. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propios de su cultura y que son inverosmiles.O al menos 2 de los siguientes: Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad con ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro o ideas sobrevaloradas ,o de presentacin diaria por un mes. Neologismos, interceptacin o bloqueo del pensamiento que dan lugar a incoherencia o lenguaje circunstancial. Conducta catatnica. Sntomas Negativos: Apata, pobreza mmica, embotamiento, o incongruencia ideo afectiva. Criterios de exclusin: Si hay criterios que dan mana o depresin, los sntomas esquizofrnicos deben haberse presentado antes que los sntomas del humor. El cuadro sictico no es atribuible a causa orgnica cerebral o a intoxicacin, dependencia o abstinencia relacionados a alcohol u otras drogas.DIAGNSTICO DIFERENCIAL:Trastornos mentales orgnicos: Abuso de sustancias y toxicidad por drogas (cocana, LSD, mezcalina, marihuana, alcohol, antidepresivos, l-dopa, efedrina, cimetidina, carba, mazepina, etc.), lesiones expansivas cerebrales, TEC, Infecciones cerebrales, Endocrinopatas, Lupus, ACV., porfiria, delirio, demencia, etc. La presencia de trastornos de conciencia, orientacin, juicio, memoria, orienta al cuadro orgnico.Trastornos afectivos: Cuando los cuadros afectivos van acompaados de psicosis es difcil diferenciarlos de la esquizofrenia en la fase aguda, el diagnstico diferencial dependen de la relacin temporal entre los sntomas afectivos y los esquizofrnicos y de su duracin relativa.La psicosis reactiva breve: Se presenta menos de 4 semanas y est relacionada con un estrs psicosocial.Los trastornos delirantes paranoides.- No se asocian con delirios extraos, asociaciones inconexas, incoherencia o alucinaciones.Trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide, fronteriza): Pueden ir con sntomas sicticos transitorios que remiten en el curso de horas o das.Trastorno obsesivo compulsivo e hipocondra: El sujeto afectado puede justificar sus sntomas con razones exageradas y casi delirantes, pero admite el carcter irracional de sus preocupaciones.Trastorno autista: Trastorno que se presenta antes de los 12 aos.El retardo mental: Con conducta extraa, pude parecerse a la esquizofrenia, pero la presencia de delirios y alucinaciones que no sean atribuibles a problemas de comunicacin dan el dx.La simulacin y el trastorno ficticio: Los sntomas son manejados a voluntad o se deben a situaciones especiales (crcel). Los sntomas se presentan en forma atpica.

EXMENES AUXILIARES De Patologa clnica basal.Hemograma, hemoglobina, hematocrito, pruebas hepticas, glicemia, urea y creatinina; examen completo de orina; pruebas serolgicas; pruebas de embarazo De Imgenes: Resonancia Magntica de crneo, TAC cerebral, Neuroespectacion. De Exmenes especializados : EEG, ECG. Perfil neuropsicolgico y social. Evaluacin psicolgica: personalidad, organicidad, pensamiento, C.I. Evaluacin neuropsicolgica Evaluacin social Perfil ocupacional Evaluacin ocupacional Evaluacin fsica.

CAPITULO 3TRATAMIENTO CLINICO DE LA ESQUIZOFRENIALa esquizofrenia no tiene cura pero es una enfermedad que se puede tratar y controlar con mucho xito. Algunas veces las personas abandonan el tratamiento a causa de los efectos secundarios de los medicamentos, de sus ideas desorganizadas o porque creen que los medicamentos ya no funcionan. Las personas con esquizofrenia que dejan de tomar los medicamentos recetados corren un gran riesgo de recaer en un episodio psictico agudo.Es importante recalcar que el tratamiento va desde intervencin psiquitrica hasta farmacolgica.CLASIFICACIONa) A nivel de promocin de salud: Trabajar contra la estigmatizacin y la discriminacin social. Fomentar estilos de vida sanos. Mejora de los servicios bsicos (vivienda, alimentacin, vestido, agua, luz, desage)b) A nivel de prevencin: Vigilar la salud mental de la comunidad. Educacin de la poblacin sobre la enfermedad. Vigilancia de signos de alarma y prodrmicos para dx. Precoz.c) A nivel de recuperacin mnima: MEDICO NO ESPECIALISTATratamiento farmacolgico: al inicio el tratamiento es de 3 a 6meses como promedio. (Despus pasa a fase de mantenimiento) Sulpiride 200mg : iniciar con tab. maana y tarde y 1 noche, progresivamente llevarlo a 1 tab. MTN. Hacer seguimiento de evolucin de sntomas, generalmente a las 2 semanas se hace control, tiene pocos efectos secundarios y leves es bien tolerado por adolescentes y adultos, puede presentar somnolencia, sntomas extrapiramidales amenorrea y galactorrea, aumento de peso. Contraindicado uso con levodopa.Haloperidol 10mg tab. En la noche para nios y ancianos. Para adolescentes y adultos iniciar con tab maana y tarde y 1 noche .hacer seguimiento y puede llegar a 30 mg por da., medicamento provoca menos somnolencia, si efectos extrapiramidales , no aumentan peso.Risperidona 2mg tab : Medicamento atpico cuyo uso se debe dar en 2da opcin cuando la respuesta teraputica es mala , graves reacciones extrapiramidades o sntomas negativos predominan. Uso en adolescentes y adultos (no en nios o ancianos). Iniciar con tab en la noche e ir aumentando lentamente hasta 4mg por da en dosis fraccionada de 12 horas. Puede presentar efectos extrapiramidades a altas dosis. Tratamiento de las reacciones extrapiramidales : Distonia.( contracturas de masas musculares ) 1 ampolla de biperideno de 5mg c/12 horas o biperideno 2mg tab. Cada 8horas via oral. Acatisia.( ansiedad con intranquilidad motora ) reducir dosis y dar diazepan 5mg via oral cada 8 horas. Parkinsonismo( aumento del tono muscular ,movimientos de robot.)reducir dosis o dar biperideno. Diskinecia tardia. ( reacciones bucolinguales intensas) cambio de neurolptico. Biperideno tab.2mg. uso para sntomas extrapiramidales se puede usar hasta 3 tab al dia. Diazepan de 10mg, tab. uso en ansiedad y para insomnio,media a una tableta cada 8 horas. Teraputica de mantenimiento El tratamiento de mantenimiento se prolonga hasta 1 ao en primer episodio y 2-5 aos en segundo episodio y mas tiempo en recadas mltiples. Disminuir las dosis hasta el nivel mnimo efectivo. Si el paciente no coopera , no acepta tto. Oral.se usan preparados de depsito. Decanoato de flufenazina 25mg ampollas (1/2 amp. A 1 amp. IM. Cada mes. Haldol decanoas 50 mg IM. Cada mes.Puede asociarse con biperideno 5mg en amp. Para evitar efectos extrapiramidades. NIVEL DE ESPECIALISTA:

Terapia farmacolgica:La eleccin del frmaco se basa de acuerdo a los criterios siguientes: Perfil de accin clnica Intensidad de los efectos secundarios Historia de respuesta previa del paciente Respuesta subjetiva al inicio del tratamiento

La va de administracin se decidir de acuerdo a la posibilidad de aceptacin de medicacin oral y a la necesidad de sedacin del paciente.La dosis de inicio debe ser baja e incrementarse de acuerdo a la respuesta clnica dentro del rango teraputico. Se buscara continuar coherentemente con la medicacin iniciada en los establecimientos de salud.

*TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CON CLOZAPINA[footnoteRef:12] [12: Clozapina, compuesto farmacolgico orgnico nitrogenado.]

La esquizofrenia es un grave trastorno mental que segn los estudios epidemiolgicos puede presentarse entre un 0.5 a 1.6 % de la poblacin general. El impacto familiar y social de la esquizofrenia es muy elevado debido fundamentalmente a la significativa discapacidad que puede ocasionar, la cual puede ser constante y producir una mala calidad de vida.Desde los inicios de la terapia farmacolgica de la Esquizofrenia, se ha observado que un significativo porcentaje de los pacientes presenta una insuficiente o pobre respuesta al tratamiento. Las tasas de resistencia al tratamiento convencional varan grandemente dependiendo de los criterios usados para definirla as como de la poblacin estudiada. Algunos autores han reportado tasas tan altas como 50%. En general se plantea que entre un 20 a 40% de los esquizofrnicos presentaran resistencia al tratamiento. La Esquizofrenia Resistente al Tratamiento (ERT) es un importante problema en los sistemas de salud por varias razones. Primero es un problema prevalente como hemos mencionado, segundo la mayora de estos pacientes necesitan una gran atencin y soporte social y familiar, y tercero son hospitalizados con frecuencia y requieren largas estancias hospitalarias.En nuestro medio actualmente no se cuentan con datos al respecto. Pero en la prctica clnica cotidiana el psiquiatra se enfrenta a cuadros severos que no responden adecuadamente al tratamiento y que generalmente se asocian a largas estancias hospitalarias, recadas frecuentes y mayor deterioro en el paciente y en la calidad de vida de las familias.Con el advenimiento de los antipsicticos atpicos, especialmente con la Clozapina, se ha dado un avance significativo en el manejo de esta condicin, requiriendo simultneamente mayor rigurosidad en la evaluacin y seguimiento de estos pacientes debido a los riesgos asociados a su uso. As por ejemplo, el potencial riesgo de Agranulucitosis con el uso de Clozapina obliga a peridicas y cercanas evaluaciones laboratoriales y clnicas.

JUSTIFICACIONUn ejemplo claro es en la Clnica del Hospital Hermilio Valdizn la Esquizofrenia constituye una de las patologas ms frecuentes y es la primera causa de hospitalizacin. Entre los cuadros que originan largas estancias hospitalarias la ERT es tambin la primera causa. Estos pacientes se benefician significativamente con un manejo protocolizado y estandarizado de la Clozapina. Este grupo particular de pacientes necesita un afronte ms detenido y cuidadoso procurando estandarizar los parmetros de evaluacin clnica y de respuesta a los tratamientos. Es la poblacin que requiere mayores estancias hospitalarias y mayor demanda de los servicios de salud en general, por lo que un manejo optimo es imprescindible.Desde el advenimiento de la Clozapina, y posteriormente con otros antipsicticos atpicos, se ha dado un gran avance en el manejo de esta condicin. Sin embargo la Clozapina y sus potenciales severas reacciones adversas ameritan una evaluacin cercana y permanente de los pacientes; se debe administrar bajo un estricto control de cuenta leucocitaria por lo que es necesario protocolizar la administracin de clozapina.

OBJETIVO GENERAL- Brindar un adecuado tratamiento con Clozapina a pacientes esquizofrnicos que presentan resistencia al tratamiento con antipsicticos convencionales.CRITERIOS DE INCLUSIONLos pacientes deben reunir los siguientes criterios:1.- Tener un diagnstico de Trastorno Esquizofrnico o Esquizoafectivo, segn los criterios internacionales (DSM-IV[footnoteRef:13] o CID-10). [13: Manual de Diagnstico de Enfermedades Mentales 4ta Edicin]

2.- Presentar resistencia al tratamiento con antipsicticos convencionales definida por: a. Persistencia de sntomas positivos (alucinaciones, delusiones o marcado desorden en el pensamiento), a pesar de haber recibido cursos adecuados con antipsicticos convencionales de al menos dos familias diferentes (con al menos cuatro semanas de duracin cada uno). b. Severidad de la psicopatologa indicada por un score de 45 o ms en el BPRS y un score de 4 o ms en al menos dos de los tems de psicosis del BPRS.3.- Edad: Mayores de 18 aos. 4.- Sexo: Ambos sexos. 5.- Consentimiento del paciente y/o familiar responsable.CRITERIOS DE EXCLUSION PARA MEDICACION CON CLOZAPINA1.- Antecedente de alergia al medicamento2.- Paciente con recuento leucocitario anormal.3.- Mujeres embarazadas o lactando.4.- Antecedente de convulsiones u otros trastornos neurolgicos. 5.- Abuso de alcohol u otras sustancias. 6.- Hipotensin ortosttica. CONSENTIMIENTOSe solicitar el consentimiento informado escrito de los pacientes antes de ser introducidos en clozapina, informndoles sobre los efectos beneficiosos y los posibles efectos adversos.EVALUACIONES1. Eficacia: Se aplicar BPRS, al inicio del tratamiento y peridicamente con un cronograma. Inicialmente podr ser semanal.2. Exmenes de laboratorio 2.1. Monitoreo de clulas blancas: Para los pacientes en clozapina, se realizar un recuento leucocitario previo al inicio del tratamiento, luego un recuento semanal hasta las 18 semanas de tratamiento y luego 1 2 veces al mes. Se aplicara un Programa de Frmaco Vigilancia, controlando estrictamente la cuenta leucocitaria. La presencia de ALARMAS se controlar segn lo indicado 2.2. Otros anlisis: Se solicitar hemoglobina, hematocrito, recuento de glbulos rojos, plaquetas, TGO, TGP, bilirrubina, LDH. GGT, fosfatasa alcalina y EKG, al inicio del tratamiento; luego anualmente y/o cuando sea necesario.3. Efectos secundarios: Se anotarn los efectos secundarios observados y referidos espontneamente por el paciente.4. Examen fsico: Se solicitar un examen fsico completo al inicio del tratamiento, se repetir peridicamente y/o cuando se considere necesario. PROTOCOLO DE MEDICACION CON CLOZAPINASe realizarn los anlisis de laboratorio respectivos antes de iniciar cualquier Antipsicotico. En todos los casos se verificar que el conteo de clulas blancas sea normal.DosisLa dosis de clozapina ser fijada individualmente, se iniciar con 12.5 25 mg/d. en todos los pacientes se deber seguir un aumento de dosis progresiva, pudiendo regularse segn tolerancia y/o respuesta clnica al tratamiento, siendo 600 mg/d la mxima dosis recomendada. Esquema sugerido: (para pacientes que inician clozapina) Da 1: 25 mg Da2: 50 mg Da 3: 75 mg Da 4:100 mg Da 5: 150 mg Da 6: 200 mg Da 7: 250 mg Da 8: 300 mg

*TRATAMIENTO CON NEUROLPTICOS DE ACCIN PROLONGADAJUSTIFICACINLa esquizofrenia constituye la principal causa de hospitalizacin en las instituciones especializadas. Los pacientes que padecen de este trastorno tienden al abandono del tratamiento lo cual incrementa las recadas y re hospitalizaciones, contribuyendo a la cronificacin de la esquizofrenia empeorando el pronstico laboral, social y personal del paciente. Este trastorno impacta en la economa de la familia y de las instituciones del estado, incrementando los presupuestos destinados a la recuperacin de los pacientes. Est demostrado que el uso de neurolpticos de accin prolongada (NAP) favorece el cumplimiento del tratamiento, disminuyendo las recadas y re hospitalizaciones.OBJETIVOS: GENERAL Lograr la continuidad en el tratamiento. Evitar recadas y posteriores reingresos.

ESPECIFICOS

Mejorar el cumplimiento al tratamiento. Evitar la institucionalizacin y el posterior abandono. Informar y educar a pacientes y familiares sobre la enfermedad mental. los riegos y costos motivados por los reingresos.

MATERIALES Y MTODOS Criterios de Inclusin:a. Pacientes esquizofrnicos en todas sus formas clnicas en fase de mantenimiento.b. Escaso cumplimiento de la medicacin oral.c. Presentar tratamiento farmacolgico oral por lo menos un mes antes de la aplicacin y no presentar efectos adversos molestos por la aplicacin de la misma.d. No tener otro antipsictico adicional.e. Abandono contino o manejo irregular de la medicacin por problemas econmicos, sociales o familiares que motive recadas y reingresos frecuentes.

Criterios de Exclusin:a. No estn comprendidos los pacientes con esquizofrenia asociados al consumo de alcohol y/o sustancias psicoactivas, los pacientes con trastornos bipolares y los que presenten enfermedades mdicas incompatibles con la aplicacin de medicamentos de depsito, v.gr: insuficiencia renal o heptica, enfermedad de Parkinson, hiperplasia prosttica, hiperprolactinemia, embarazo, etc.b. Paciente con primer episodio de esquizofrenia o no haber tomado algn tipo de medicacin oral antipsictica por lo menos un mes antes de la aplicacin del neurolptico de accin prolongada.c. Requerir ms de 100 mg de flufenazina decanoato de haloperidol decanoato por mes. d. Permanentes efectos adversos motivados por del neurolptico de accin prolongada (acatisia, parkinsonismo secundario, discinesia tarda, etc.); que no respondan al tratamiento anticolinrgico. e. Presentar reagudizacin de los sntomas psicticos al momento de la aplicacin.

PROCEDIMIENTO Para ingresar al sistema de tratamiento con NAP, el paciente debe cumplir con los criterios de inclusin del presente documento. La aplicacin del NAP ser por va intramuscular cada treinta das, en caso de ser clnicamente necesario podr aplicarse cada quince o veintin das. En caso de presentar reacciones adversas: acatisia, parkinsonismo secundario, sialorrea, etc., se instalar tratamiento con anticolinrgico (biperideno hasta 6 mg por da en tres tomas por va oral; en casos de mayor severidad aplicar biperideno x 5 mg v.i.m. en una sola dosis.) El personal de enfermera de cada centro aplicar el tratamiento y realizar la orientacin individual y de la familia. El retiro del tratamiento ser a criterio mdico. El equipo de salud realizar la visita domiciliaria en caso de inasistencia del paciente a su control.SUPERVISIN DEL TRATAMIENTO La supervisin del tratamiento se realizar por los responsables del mismo, semestralmente. Se realizarn reuniones de capacitacin y evaluacin peridica.

*ELECTROCONVULSIVOTERAPIALa electroconvulsivoterapia tambin es una herramienta valiosa en el manejo de los cuadros refractarios a la medicacin, y su uso es cada vez ms seguro y protocolizado.La electroconvulsivoterapia (ECT) es la aplicacin de un estmulo elctrico con la finalidad de producir una convulsin. El objetivo es retornar a la persona con sntomas psiquitricos discapacitantes a un estado funcional. La ECT ha sido usada por ms de 60 aos y es un tratamiento seguro y eficaz para ciertos trastornos psiquitricos.

INDICACIONES EN ESQUIZOFRENIA. Riesgo alto de auto y heteroagresin. Mala o nula respuesta a tratamiento farmacolgico Catatonia refractaria a otras terapias. Considerar en Sndrome Neurolptico Maligno. Negarse a consumir alimentos.

RIESGOS Y COMPLICACIONESLa mayor complicacin es la muerte que es extremadamente rara. La literatura muestra tasas de una muerte cada 1000 a 10000 aplicaciones de tratamiento. La mayora de muertes ocurre en el perodo de recuperacin post-convulsin y han sido atribuidas a complicaciones cardiovasculares. La ECT es un tratamiento eficaz y debe ponerse en la balanza los riesgos del tratamiento versus los riesgos de la enfermedad no tratada para indicarla.* Otros riesgos y complicaciones pueden ser:- Luego de la aplicacin puede presentarse bradicardia e hipotensin seguidas de taquicardia e hipertensin arterial. El uso de medicacin anticolinrgica minimiza el riesgo de problemas por bradicardia, as como reduce el riesgo de aspiracin. Medicacin anticolinrgica debe ser suspendida si se sospecha taquicardia anticolinrgica - Las arritmias cardiacas: pueden presentar Arritmia supra-ventricular y ventricular. Las contracciones ventriculares prematuras son ms frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular. Sera indicado se evale cardiolgicamente a un paciente con enfermedad cardiaca conocida antes de la aplicacin de ECT. La presencia de un marcapasos no es contraindicacin para el uso de ECT pues puede funcionar como un estabilizador del ritmo cardiaco.- Hipertensin Arterial: Los pacientes con hipertensin arterial pueden requerir medidas antihipertensivas profilcticas para disminuir la posibilidad de infarto miocrdico, insuficiencia cardaca congestiva y hemorragia cerebral. En caso que el paciente tenga electrocardiograma anormal o antecedente de hipertensin arterial debera ser evaluado por el mdico Internista, y se deber seguir sus indicaciones.- Apnea prolongada: El apnea prolongada es una complicacin poco frecuente luego de la aplicacin de ECT. Factores que contribuyen a la prolongacin de la apnea[footnoteRef:14] incluyen enfermedad heptica severa, deficiencia nutricional severa, envenenamiento con pesticida y el uso reciente o concurrente de una variedad de agentes farmacolgicos tales como litio, IMAOs, aminoglicsidos, quinina, quinidina, lidocana, promazina, algunos agentes antineoplsicos, inhibidores de la colinesterasa y ciertos antibiticos como la estreptomicina. [14: Cese parcial de la funcin respiratoria]

- Enfermedades pulmonares: La presencia de enfermedades y anormalidades pulmonares y del tracto respiratorio alto pueden comprometer una ventilacin efectiva y deberan ser evaluados pre-ECT.- Epilepsia: Los pacientes con epilepsia pueden recibir ECT con poca dificultad. Si bien algunos anticonvulsivantes pueden incrementar el umbral convulsivo para la iniciacin de la convulsin, el efecto puede ser complejo cuando se combina con ECT. En las circunstancias extremadamente raras que la convulsin prolongada progrese a status epilepticus inducido por ECT se requiere manejo mdico apropiado (soporte ventilatorio, correccin de alteraciones metablicas, cesar la convulsin).- Convulsiones prolongadas: Las Convulsiones prolongadas (definidas como mayores a 180 segundos por trazado de EEG) son una complicacin rara de ECT. La hiperventilacin y la relajacin muscular total pueden prolongar la convulsin considerablemente. La administracin de diazepan o fenobarbital usualmente es suficiente para controlar la convulsin. Una evaluacin adecuada determinar si se deben hacer cambios en el tratamiento.- Convulsiones espontneas: tambin referidas como convulsiones tardas, las cuales pueden ocurrir varios das o semanas luego de completar el curso de ECT, son un evento raro y podran ser evidencia de funcin cerebral alterada persistente.- Convulsin frustra: La convulsin frustra (menos de 15 segundos de duracin en el EEG) ocurre ocasionalmente. Si bien la causa no es clara, existen varios posibles factores a considerar, el umbral convulsivo aumenta con la edad, el uso concurrente de ciertas drogas, como los anticonvulsivantes pueden elevar el umbral convulsivo, las benzodiacepinas acortan la duracin de la convulsin.- Delirio: El Delirio o excitacin post convulsin ocurre ocasionalmente. Si la agitacin es severa o prolongada el paciente puede ser sedado.- Fracturas: Son una complicacin rara de ECT y podran ser prevenidas con el uso de relajantes musculares. Radiografas previas a la aplicacin de la ECT estn indicadas en pacientes con antecedente de patologa sea, ciruga espinal reciente, osteoartritis y osteoporosis.- Prdida o Disminucin de la memoria: es el efecto colateral ms frecuente de la ECT. Pueden pasar de minutos a horas para que el paciente salga de la confusin luego de la ECT. La severidad de la duracin de la prdida de memoria depende de la edad del paciente, el lugar de colocacin de los electrodos, la intensidad de la corriente, el nmero y frecuencia de las convulsiones previas. La prdida de memoria aguda asociada con ECT unilateral es menos frecuente que las observadas en ECT bilateral. Cuando la frecuencia de tratamiento aumenta (3 veces semana por ejemplo) la duracin de la amnesia tiende a ser progresivamente mayor. La severidad de la amnesia ha sido reducida con la introduccin de ventilacin forzada e hiperventilacin. Tanto la amnesia retrgrada (antes del tratamiento) como antergrada (despus del tratamiento) disminuyen en severidad las semanas siguientes a la culminacin del curso de ECT.- Cefalea: Entre la tercera parte y la mitad de los pacientes experimentan cefalea post ECT que cede con tratamiento analgsico. Existe evidencia que sugiere mayor intensidad de cefalea con ECT bilateral.- Dolores Musculares: Pueden reportarse dolores musculares en mandbula, cuello o regin de los hombros en especial luego de los primeros tratamientos. Se logra alivio con analgsicos o calor local.- Ansiedad: Se presenta cierto grado de ansiedad, en particular luego del primer tratamiento. Se logra aminorar la ansiedad orientando al paciente con respecto al tratamiento.- Nauseas: Las nuseas y los vmitos son efectos colaterales infrecuentes y pueden ser manejados con administracin de antiemticos, por ejemplo metoclopramida EV o IM.- Lesiones dentales: Pacientes con piezas dentales ausentes o prtesis requieren medidas especiales de proteccin.- Quemaduras: Quemaduras y las irritaciones en el lugar de la aplicacin pueden evitarse con la aplicacin adecuada del gel para electrodos.

CONTRAINDICACIONESNo existen contraindicaciones absolutas para la ECT. Condiciones mdicas serias, por ejemplo, lesiones cerebrales que ocupan espacio (tumores y otros), historia reciente de infarto miocrdico o cerebral, aneurismas, historia de pobre respuesta a ECT, pueden requerir consideraciones especiales antes del tratamiento.En estos casos se deber de realizar Junta Medica con la participacin del Mdico Internista

USO DE DROGAS PSICOTRPICAS DURANTE ECTLos IMAOs[footnoteRef:15] son contraindicacin relativa y deberan ser descontinuados 48 horas antes del inicio de ECT. El Carbonato de Litio debe ser descontinuado antes de empezar tratamiento. Los antidepresivos tricclicos y los neurolpticos actan sobre el umbral convulsivo pero el efecto final en la ECT no est claro. Las benzodiacepinas son contraindicacin relativa por su efecto anticonvulsivante. El uso de la medicacin psicotrpica es desalentada, aunque es posible que algunas pacientes requieran de su uso [15: Inhibidor de la Monoamino Oxidasa: frmaco preventorio de depresin]

PROCEDIMIENTOSLa ECT debe ser indicada por un mdico psiquiatra asistente siguiendo las indicaciones teraputicas mencionadas en este protocolo.El paciente y/o un familiar responsable deben de dar su consentimiento informado por escrito antes de iniciar la ECT. El mdico debe explicar la naturaleza de la ECT, los beneficios esperados y los riesgos involucrados. El mdico debe explicar los riesgos y beneficios asegurndose que estos son entendidos por el paciente y sus familiares.Todo familiar responsable tiene derecho a rehusar el tratamiento electroconvulsivo debiendo de documentar la negativa por escrito.Los siguientes datos deben figurar en la historia antes de iniciar la ECT: Historia clnica completa incluyendo examen fsico. Electrocardiograma de una antigedad no mayor a 6 meses. Electroencefalograma de una antigedad no mayor a 6 meses. Consentimiento informado firmado por familiar responsable. Hoja de Registro de ECT la cual incluye datos de filiacin del paciente, diagnstico e indicacin del tratamiento y nmero de aplicaciones.

Los miembros del equipo necesarios para la aplicacin de la ECT son: Mdico Enfermera Tcnico de enfermera

RESPONSABILIDADES DEL EQUIPOMdico: Indica el tratamiento, as como su duracin y frecuencia Debe estar presente en todos los tratamientos. Monitoriza la condicin del paciente antes, durante y despus del tratamiento. Durante cada tratamiento es responsable de:1. Seleccionar los parmetros de aplicacin previamente determinados para el paciente segn consta en la hoja de registro.2. Colocar los electrodos para monitorizar EKG y EEG.3. Colocar la banda de goma conteniendo transductores en crneo del paciente.4. Aplicar la descarga elctrica5. Hacer las anotaciones respectivas en la Hoja de Registro de ECT.

Enfermera: Aplicar medicacin anticolinrgica 30 minutos antes de la ECT (usualmente atropina 0,5 mg IM) en el tpico de enfermera. Monitorizar las funciones vitales del paciente antes y despus del tratamiento. Colocar el protector bucal al paciente antes del tratamiento. Mantener en buenas condiciones el equipo e insumos.

Tcnico de enfermera: Llevar al paciente al ambiente de aplicacin de ECT y colocarlo en la camilla asegurndose que no porte objetos o accesorios de metal as como prtesis dentales removibles. Fijar la mandbula del paciente durante el tratamiento. Apoyar la funcin de la enfermera.

PREVENCIN DE RECADAS

Una vez estabilizado el paciente es importante desarrollar un plan de tratamiento de largo plazo. Asegurando la adherencia, con los menores efectos adversos pero sin causar riesgo de recadas. La disminucin o retirada de la medicacin debe ser progresiva.

Considerar el uso de medicacin antipsictica de depsito, para los pacientes con bajo cumplimiento teraputico. Flufenacina decanoato 25 50 mgr. por v.i.m. c/ 2 4 semanas. Haloperidol decanoas 50 100 mgr. por v.i.m. cada 4 semanas. Teraputica Psicosocial:Psicoterapia individual.- La psicoterapia individual en la esquizofrenia cumple una funcin de apoyo y depende del inters y la paciencia del terapeuta. Los objetivos consisten en disminuir la sensacin de aislamiento y extraeza del paciente, en evitar una recurrencia psictica, y en mejorar la funcin social.Terapia familiar.- El modelo psico-educacional es el mejor, se busca reducir el estrs, estimular la red social familiar, y disminuir la sobreproteccin o exclusin familiar.Terapia del medio ambiente.- Se basa en hacer un ambiente teraputico para que el paciente pueda desenvolverse adecuadamente y mejore segn la situacin clnica que presente: si el cuadro es agudo se buscara un alto grado de interaccin paciente personal, una sala pequea y estrategias para la disminucin de estmulos provocadores de ansiedad. Bsqueda de objetivos prcticos y claros. Si el paciente es crnico se buscara acciones que lo comprometan en actividades constantes y estimulantes para desarrollar la interaccin socio-laboral.Terapia de grupo.- Es til cuando es mas de apoyo que interpretativa, se debe hacer grupos de actividades (ocupacionales, recreacionales, y sociales) y actividades de educacin social. Indicaciones: Para el paciente: No abandonar tratamiento informar de reacciones secundarias.Para la familia: Comprensin adecuada de la enfermedad. Promover pautas para un mejor tratamiento. Mejorar la actitud de la familia ante el paciente. Facilitar el mutuo apoyo y manejo de los riesgos. Incorporar al proceso de socializacin tanto al paciente como al grupo familiar.Para la comunidad: Evitar rechazo y estigmatizacin del paciente. Apoyo afectivo y social. Acciones de emergencia: En cuadros agudos que van acompaados de conductas auto heteroagresivas y agitacin psicomotriz se recomienda : Diazepan 10mg. amp.( 10 a 20mg EV. Lento condicional hasta que se logre tranquilizarlo y con controles de presin arterial pre y post tratamiento.) luego : Haloperidol 5mg ampollas, 1 o 2 ampollas Im. cada 6 u 8 horas Dosis total 10-30 mg / da durante 3-5 das. Y despus iniciar va oral.

COMPLICACIONES: Derivar. Hospitales regionales o especializados. Falla en la respuesta teraputica. (resistencia a tratamiento) Conductas suicidas. Conductas homicidas. Comorbilidad con farmacodependencias. (Tabaco, Alcohol y Drogas ilegales) Complicaciones fsicas (Obesidad, problemas medico quirrgicos). (Region de Salud Murcia, Espaa, 2009)

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