Pseudo-Obstruction

Intestinale Chronique

Alger le 25.04.2010 K.BELHOCINE

S.BRULEY DES VARANNES

Définition

• Syndrome clinique évoquant une

obstruction mécanique de l’intestin grêle,

mais pour laquelle aucun obstacle n’est

mis en évidence

• Affection rare + grave

• 8-10% des insuffisances intestinales chroniques

Schuffler et al. Medicine 1981; 60: 173-96

Historique

• 1958: description princeps (POICI)

(13 cas OIA « blanches »)

• 1970:

description syndromique d’épisodes occlusifs récidivants sans substratum organique (POIC)

• 1997: définition d’une entité élargie (POC)

Maldonado et al. Am J Med 1970; 49: 203-12

Dudley et al. J R Coll Surg Edimb 1958; 3: 206-17

Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1997. 24: 102-12

Epidémiologie

• Affection rare

1 nv cas / an / million d’habitants

• Sex-ratio = 1/3

• Sporadique (80% des cas)

• Secondaire (60%)

• Formes cliniques

Ŕ Pédiatrique: primitives, 1ère année de vie

Ŕ Adulte: secondaire > primitive

Physiologie

motricité intestinale

Assurée

Contractilité Musculaire(ML++)

Coordonnée

SNI & SNE

Régulée

activité pacemaker

cellules interstitielles

Motricité intestinale = processus hautement organisé

propulser + d’absorber les ingesta élimination résidus

Physiopathologie (1)

Perturbation l’activité

motrice intestinale

Système musculaire

& Nerveux &

interstitiel

Microbiote

Sécrétions +Hormones

+ F trophiques Motiline,SMS, VIP, 5HT, NO

Neurotensine, Ghrelin

Physiopathologie (2)

CELLULES DE CAJAL

=

PACE MAKER INTESTINAL

impliquées dans la pathogénie : 48% POIC

anomalies quantitatives / structurelles / distribution

Mise en évidence par IHC sur biopsies (CD117, c-kit)

0% de marquage POIC secondaire

Boeckxstaens GE et al.. Am J Gastroenterol 2002;97:2120–6

Stanghellini et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:449-458.

Classification

• Neuropathie V.

- périphériques

- centrales

• Myopathie V.

- associées (uro++)

- isolées

• Mésenchymopathie

Krishnamurthy S, Schuffler Gastroenterology 1987;93:610–39.

De Giorgio et al. Gut, 2004. 53: 1549-52.

F.syndromique

Vs

forme isolée

Atteinte acquise

Vs

congénitale

Primitive

Vs

Secondaire

• Atteinte des muscles lisses • Connectivites , dystrophies musculaires, cytopathie mitochondriale

• Atteinte neurologique centrale • Atteinte du SNC, dysuatonomie (Parkinson, Shy-Drager, Guillain Barré,

botulisme), lésions médullaire

• Atteinte du plexus myentérique • Paranéoplasique (Anti-corps anti-Hu), post infectieux (Chagas, EBV, CMV,

VZV, rotavirus)

• Médicaments • INH, anthraquinone, ICa, clonidine, MTX, anti-parkinsonien, opiacés, anti-

cholinergiques, antinéoplasique

• Anomalies métaboliques • Hypothyroïdie, hypo-parathyroïdie, phéochromocytome, troubles ioniques

(Ca, Mg, K), maladie de Fabry, porphyrie aiguë intermittente,diabète

• Causes diverses • sprue réfractaire, entérite radique? anorexie mentale, sarcoïdose, by-pass

jéjuno-iléal, ischémie mésentérique, maladie de Crohn, diverticulose du grêle, mucoviscidose, séquelles de chirurgie viscérale, amylose, sclérodermie , connectivite

POIC Secondaires:

POIC Primitives:

• Neuropathie

• Myopathie Rechercher cytopathie mitochondriale

Cytopathies mitochondriales

= Dysfonctionnement mitochondries

trouble oxygénation des tissus (nobles=++)

conséquences délétères tissulaires et felles

Syndrome MNGIE (ex POLIP S°)

Mitochondrial Neuro-Gastro-Intestinal encephalomyopathy

Neuropathies

• Neuropathies inflammatoires

Ŕ Infectieuse , paranéoplasique , auto-immune

• Neuropathies dégénératives

• Aganglionnoses (congénitales)

Ŕ Mutation gène RET

Myopathies

Secondaires+++ / atrophie +fibrose de substitution

• Processus lésionnel (infection, inflammation)

• Anomalies structurelles

• Rôle du déficit en alpha actine à préciser!

Debinski et al. Gut, 1997

Knowles et al. Gut, 2004

Smith et al Gastroenterology, 1997

De Giorgio R et al. Gastroenterology 2004

• Femme : SR= 1/3

• Age moyen lors du diagnostic : 25 à 45 ans

• Délai entre les premiers symptômes et la 1ère chirurgie : 6 ans

• ATCD de « laparotomie blanche » +++

Démarche Diagnostique (1)

Distension abdominale : 60% Nausées – vomissements : 70 % Douleurs abdominales : 70 % Diarrhée : 40 % Amaigrissement : 37 % anorexie : 20 % Symptômes urinaires : 15 % Autres symptômes : 25 %

symptômes récidivants sans acalmie complète

1- Evoquer le diagnostic

Présentations atypiques

- Dyspepsie

- SII

- Constipation rebelle

Démarche Diagnostique (2)

2- Exclure un obstacle mécanique

• ASP

• TDM AP

• FOGD + Iléocoloscopie (+ biopsies)

• TG et/ou entéroscanner

• Entéroscopies haute et basse

• Laparotomie exploratrice (à éviter +++) + Bx

cunéiformes ou résection intestinale courte

Di Lorenzo C. Gastroenterology 1999;116:980-7

Démarche Diagnostique (3)

3- Préciser les stigmates histologiques

• Bx intestinales per-endoscopiques

faible rentabilité

ou pour pathologie sous-jacente (amylose, Mie cœliaque…)

• Bx cunéiformes ou sur une résection courte

comportant l’ensemble de la paroi intestinale (CM & plexus myentér.)

Immunohistochimie De Giorgio R. Gut 2004;53:1549-52

• Histologie standard: Atrophie/hypertrophie/dégénérescence du tissu musculaire

lisse (couche longitudinale)

Fibrose

Anomalies du nombre et de la répartition des neurones

Infiltrats cellulaires

• Immunohistologie: Ac anti-neurofilament (NF): filets nerveux

Ac anti-PS100: cellules de Schwann

Ac anti-CD117, C-Kit : cellules de Cajal

(POIC Ives : 0% fixation VS 100% POIC IIaires et les témoins)

Ac anti α actine (marqueur de myopathie viscérale intestinale)

Ac anti protéine Bcl-2 (marqueur de neuropathie dégénérative)

Démarche Diagnostique (4)

• Suspicion diagnostique

• Confirmation diagnostique

1 + 2 = éléments essentiels

absence d’anomalie n’écarte pas le diagnostic de POIC

3 = anomalies présentes = très évocateur de POIC

ASP TDM

Georgescu et al. J Gastrointestin Liver Dis: March 2008

EntéroTDM

Explorations complémentaires

1- Systématiquement

rechercher F.secondaire/ F.primitive ?

• ATCD personnels, familiaux, médicaments

• Examen physique complet :cardio/neuro/uro

• Éléments pour maladie systémique ou Kc

• Biologie complète

• Antigénémie CMV, EBV et herpes

• + Ac anti-nucléaires, Ac anti-Scl-70

anticorps anti-neurones (Hu)

• Atteinte extra-digestive Ŕ Electromyogramme

Ŕ Bilan urodynamique

• Recherche de cytopathie mitochondriale

(si S.neurolog ou M.strié +++++

Activité/mutation thymidine Phosphorylase)

• Manométrie

2- Examens spécifiques

Manométrie du grêle Organisation de l’activité motrice IG PP et interdigestive • Phase interdigestive = MOTRICE

Ŕ phase de propagation du bol alimentaire

Ŕ caractérisée par le complexe moteur migrant : CMM

Ŕ divisée en 3 phases

Ŕ Phase III = péristaltique = contractions propagées

• Phase post-prandiale

Ŕ contractions peu ou pas propagées

Ŕ Brassage

Stanghellini et al. Gut, 1987

Coffin et al. Am J Physiol, 1994.

• Critère majeur =

PAS DE PHASE III sur 24 h • Critères mineurs=

PHASES III rares et anormales

Absence de motricité post-prandiale

Contractions Anormales (en salves , le rythme « minute »)

NORMAL = RECONSIDERER LE DIAG

• Œsophage: inconstantes, non spécifiques. Pathologique dans 70% des cas

• Estomac: mal connues

• Côlon: mal connues • Anus: inconstantes, non spécifiques. Normale dans 89% des cas Pathologique en cas d’aganglionose

INTERET

MANOMETRIE GRELE

1- oriente le diagnostic

Anormale

en cas de POIC

Contractions PP

prolongées non propagées

3- distingue le type

2-suspecte obstruction mécanique

POIC NEUROGENE

- Contractions d’amplitude N

non coordonnées , non

propagées ou anormales

- Motricité PP = 0

POIC MYOGENE - Contractions d’amplitude faible ou =0

- Hypomotilité coordonnée

Verne GN et al. Dig Dis Sci 1995;40:1892-901

Stanghellini Gut 1987

Histoire naturelle

Joly et al

POIC Formes latentes

Formes patentes

Complications

liées à la NP

(sepsis,

thrombose,

hépatopathie

métabolique)

Complications

liées aux

manifestations

extra-digestives

& étiologie de

la POIC

Évolution indolente

Vers Insuff.Intest.

Mortalité: 52% à 5 ans (GC/CMM=0/intol alim/ Neuro)

Recours à la NPAD: 20Ŕ50% à 10ans

Faure et al. Dig Dis Sci 1999

Scolapio et al. Mayo Clin Proc 1999

TRAITEMENT

Palliatif

Améliorer symptômes

Assurer un support nutritionnel adéquat

Restaurer motricité intestinale

Nutrition

Régime pauvre en fibres

Régimes pauvres en graisse

Fractionnement des repas

Alimentation mixée

suppléments électrolytes, vitamines, minéraux

Nutrition entérale

Nutrition parentérale à domicile •Echec N. orale et entérale ou si dénutrition sévère

•Définitive+++

•Effet sur SF • 20 Ŕ 50 % adults ; 60 Ŕ 80 % enfants

Traitement médical

OCTREOTIDE

Modification Pharmacologique de la motricité :

PROKINETIQUES

- Induire activité type II

• antidopaminergiques ( métoclopramine,dompéridone)

• cholinergiques

- Déclencher activité type III

• Motiline -like (érythromycine )

• somatostatine

Traitement médical 1-Prokinétiques = Métoclopramide et Dompéridone :

Efficacité variable / limitée : œsophage, estomac et grêle

tentés, seuls ou en association Camilleri M et al. Gastroenterology 1989

Von der Ohe et al. Gut 1995

2-Antibiotiques :

Traitement séquentiel Attar A et al. Gastroenterology 1999

3- Restauration Motricité = octréotide* / Erythromycine*

4- autres…………….(Etudes randomisées POIC? Effets secondaires!)

* Prostigmine : Inhibiteur de la cholinestérase (Olgivie)

accès aigus++++ Pasha et al.Gastroenterology 2006

Ponec et al.NEJM 1999

* Tegaserod: Agonistes des récepteurs 5-HT4

Favorise vidange gastrique (Gp) et transit grele et colon (SII) Disponibilité!!!! Prather el al. Gastroenterology 2000

Traitement chirurgical

-Décompression intestinale

(Gastrostomie d’aspiration +Jéjunostomie d’alimentation)

(ou endoscopique)

- Chirurgie palliative :

Dérivations

Résections intestinales (enterectomies partielles)

POIC sévère réfractaire au traitement médical

Masetti, Di Benedetto et al. 2004

Transplantation intestinale

Indications

- Insuffisante Intestinale permanente

- mise en jeu du pronostic vital liée à la NP

- NP compromise (perte d’abord vasculaire)

Registre international TI (N=989/61 centres)

POIC = 8% indications

Résultats dans la POIC

- survie patient: 77% à 1 an

- survie greffon: 66% à 1 an

Masetti, Di Benedetto et al. 2004

Grant et al. 2005

Perspectives thérapeutiques

5-HT4 agoniste + opioides

(Foxx-Orenstein et al . Am J Physiol 1998, 275:G979-G983)

Ghrelin

rôle prokinétique / oréxigène

F. Neurotrophique (dim neurodégeneration)

Stimulation électrique

(Andersson S et al. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: 823-830)

CAT

Signes chroniques

d’occlusion intestinale

Exclure un

obstacle mécanique

Retenir POIC

F.Cliniques

Etio/Assoc

Traitement

étio/sympto HN/ Evolution

Suspicion POIC

TG, TDM,

Endos, Chir

Histologie/Manométrie

Explo.systématiques

Explo. spécifiques

Conclusion

• Affection rare, grave, hétérogène

• Diagnostic difficile, retardé

• Éliminer un obstacle en évitant la chirurgie

• Traitement symptomatique et nutritionnel

Avenir:

Physiopathologie/ classification

EndoBx (mucosectomie/endomicroscopie++)

Intérêt de nouvelles thérapies cellulaires