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214 Volumen 20 • No. 4 • Octubre/Diciembre de 2017

Rev.Medica.Sanitas 20 (4): 214-227, 2017

Reporte de caso

PRÚRIGO NODULAR DE HYDE COMO MANIFESTACIÓN CUTÁNEA DE LA CIRROSIS

BILIAR PRIMARIA: A PROPÓSITO DE UN REPORTE DE CASO Y BREVE

REVISIÓN DE LA LITERATURAAstrid Lorena Ruiz 1, Grégory Alfonso García Morán 2

1MD. Médica Dermatóloga Adscrita COLSANITAS, Organización Sanitas Internacional (OSI), e Instituto Nacional de Dermatología -Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta. E.S.E.-. Santafé de Bogotá, DC.

2MD. Miembro Cuerpo Científico y Académico, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Sanitas (FUS) –UNISANITAS- y COLSANITAS, Organización Sanitas Internacional (OSI), Santafé de Bogotá, DC

RESUMEN

El prurito es un síntoma cardinal en Dermatología Clínica, siendo manifestación de enfermedad primaria

cutánea, así como, en el diagnóstico y seguimiento de enfermedades de compromiso sistémico. El prurito

prolongado, intenso y/o recurrente, puede causar cambios dermatológicos secundarios, tales como la

abrasión, la excoriación, el prurigo nodular de Hyde (PNH), la liquenificación y lesiones cicatriciales. Es por

esto, que el abordaje del paciente con prurito, debe hacerse de una forma integral, ya que, hasta en un 50%

de los casos, puede ser el único síntoma de una enfermedad sistémica y potencialmente seria. La Cirrosis

Biliar Primaria (CBP) es una enfermedad gastrointestinal autoinmune, de baja incidencia y prevalencia, que

tiene como manifestación inicial el prurito hasta en el 60-80% de los casos, e incluso puede ser uno de

los síntomas más precoces. Por esta razón, el dermatólogo debe reconocer sus manifestaciones clínicas,

para una aproximación diagnóstica y terapéutica. Se presenta el caso de una paciente de 58 años, con

cuadro de prurito crónico y PNH secundario a este, quien había previamente recibido varios tratamientos

(incluyendo ciclosporina), sin presentar mejoría, en quien se estudió y se confirmó el diagnóstico de CBP y

posteriormente se hizo el manejo pertinente, con mejoría sintomática del prurito y de las manifestaciones

cutáneas secundarias.

Palabras Clave: Prurito, prurigo, cirrosis hepática biliar.

Recibido: 27 de febrero de 2017Aceptado: 27 de noviembre de 2017Correspondencia: [email protected]

Revista Médica Sanitas 215

HACIA LA ATENCIÓN EN SALUD BASADA EN EL VALOR: REVISIÓN DE LA LITERATURA

HYDE’S NODULAR PRURIGO AS A SKIN MANIFESTATION OF PRIMARY BILIARY CIRRHOSIS: ABOUT A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

ABSTRACT

Pruritus is a key symptom in clinical dermatology, being a manifestation of primary skin disease, but also for

the diagnosis and follow-up of diseases with systemic involvement. Prolonged, intensive and/or recurrent

pruritus may result in secondary dermatological changes such as abrasion, excoriation, Hyde’s nodular

prurigo, lichinefication and scar lesions. Consequently, the approach to the patient with pruritus most be

holistic, since in up to 50% of the cases this may be the only symptom of a systemic and potentially seve-

re disease. Primary Biliary Cirrhosis is an autoimmune gastrointestinal disease, with a low incidence and

prevalence, and pruritus is the initial manifestation in around 60-80% of the cases, and may be one of the

earliest symptoms. For this reason, the dermatologist must be aware of Primary Biliary Cirrhosis’s clinical

manifestations for a diagnostic and therapeutic approach. This is a case of a 58-year old female patient

with chronic pruritus and secondary Hyde’s nodular prurigo, who had previously received several treatments

(including cyclosporine), with no improvement. The patient underwent several studies and the Primary Biliary

Cirrhosis diagnosis was confirmed. After treatment pruritus and secondary skin manifestations improved.

Key Words: Pruritus; prurigo; Liver Cirrhosis, Biliary

INTRODUCCIÓN

El prurito es un síntoma subjetivo de naturaleza multi-

factorial y como tal es una manifestación frecuente de

muchas enfermedades sistémicas y puede ser causa de

gran morbilidad en patologías como el cáncer, la insu-

ficiencia renal crónica y la colestasis (1). En la Cirrosis

Biliar Primaria (CBP) se presenta el prurito como uno de

los síntomas cardinales, en la gran mayoría de los casos

(2-4). Esta es una patología hepática autoinmune (Inter-

national Classification of Diseases, ICD10: K74.3; Online

Mendelian Inheritance McKusick, OMIM 109720) (5,6), la

cual inicia como un trastorno inflamatorio autoinmune

del sistema de ductos intrahepáticos pequeños, es decir,

el colangio (colangitis no supurativa, granulomatosa con

consecuente destrucción asimétrica de ductos biliares

intralobulares dentro de as triadas portales), la cual pro-

gresa hacia cirrosis y falla hepática. Característicamente,

el sistema de ductos intra- y extra-hepáticos de tamaño

intermedio y mayor, suelen no ser afectados (7-11).

La CBP tiene una incidencia y prevalencia mundial

con amplia variabilidad geográfica (incidencia 0.33-

5.8/100000 habitantes y prevalencia 1.91-40.2/100000

habitantes), ocurriendo típicamente en mujeres entre

la tercera y la sexta década de la vida (razón de sexos

∼ 1:9) (12-13), y se caracteriza por colestasis crónica,

presencia de AMA positivos en más del 90-95% de los

casos (con una especificidad del 95-98%), y cambios

histopatológicos característicos. La alta variabilidad en

la prevalencia mundial, es muy probablemente debida

a las diferencias geográficas y étnicas, lo que se ha sus-

tentado sobre hallazgos genéticos (3, 4, 7-11, 14) (véase

tablas 1 y 2).

Semiológicamente, el prurito ocupa el segundo lugar

de importancia como signo cardinal (frecuencia 19-55%)

después de la fatiga (frecuencia 21-85%), en tercer y

cuarto lugar como signo dermatológico sobresale la hiper-

pigmentación (frecuencia 25%), y los xantelasmas (fre-

cuencia 10%). (7)

A través del siguiente reporte de caso, se pretende

llamar la atención, sobre el prurito como signo dermato-

lógico de importancia fundamental, en donde es peren-

torio la apropiada evaluación y estudio, al igual que la

búsqueda y descarte de su asociación con enfermedades

de compromiso sistémico, en este escenario presentado,

el hallazgo etiológico fue la CBP.



DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente de 58 años de edad con cuadro de tres años de

evolución, consistente en aparición de lesiones prurigino-

sas permanentes en abdomen, y que luego se extendieron

al rostro. La paciente refería empeoramiento del prurito

en la noche, con interrupción del sueño, en varias oca-

siones. Recibió múltiples tratamientos, entre ellos dife-

rentes corticoides tópicos y sistémicos, antihistamínicos

orales e inmunomoduladores (ciclosporina), sin mejoría.

Al examen físico, se evidenciaron múltiples pápulas

y placas pardovioláceas de superficie liquenificada en

las mejillas, el tórax anterior y posterior, la cara externa

de los brazos, los glúteos, la cara anterior y posterior de

TABLA 1. AVANCES EN INMUNOGENÉTICA DEL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (CMH): VARIABLES GENÉTICAS DE ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA) ASOCIADAS A CBP

InmunogenétIca lIgada al cmH complejo mayor de HIstocompatIlIdad

Variantes Genéticas que confieren Riesgo

HLA-DQA1*04:01-DQB1*04:02-DRB1*08:01-B*39:05, HLA-DRB1*04:04-DQB1*03:02, HLA-DRB1*14-DPB1*03:01, HLA-DRB1*08:03-DQB1*06:01, HLA-DRB1*04:05-DQB1*04:01.

Variantes Genética Protectivas

HLA-DQB1*06:02-DRB1*15:01-DQA1*01:02-B*07:02, HLA-DQB1*03:01-DRB1*11:01-DQA1*05:01-DRB1*11:04, HLA-DRB1*13:02-DQB1*06:04, HLA-DRB1*11:01-DQB1*03:01.

Tomado, traducido, modificado y complementado, con finalidades estrictamente académicas, a partir de la referencia 58

TABLA 2. AVANCES EN GENÉTICA E INMUNOGENÉTICA DEL CBP: LOCUS GÉNICOS ORGANIZADOS POR CROMOSOMA, Y NO UBICADOS EN EL COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD (CMH)

cromosoma Humano genes IdentIfIcados

1 IL12RB2 (locus 1p31), MMEL (locus 1p36), DENND1B (locus 1q31)

2 IL1RL1/IL1RL2 (loci 2q12), ABCB11 (locus 2q31.1), STAT1/STAT4 (loci 2q32), CTLA4 (locus 2q33.2), CCL20 (locus 2q36)

3 PLCL2 (locus 3p24.3), CD80 (locus 3q13), IL12A (locus 3q25)

4 DGKQ (locus 4p16), NFKB1 (locus 4q24)

5 IL7R (locus 5p13), C5orf30 (locus 5q21), IL12B/LOC285626 (loci 5q33)

6 TNFAIP3/OLIG3 (loci 6q23)

7 ELMO1 (locus 7p14), IRF5 (locus 7q32), SLC4A2 (locus 7q36.1)

9 TNFSF15 (locus 9p32), TRAF1 (locus 9q33.2)

11 RPS6KA4 (locus 11q13), CXCR5/DDX6/POU2AF1 (loci 11q23), SIAE (locus 11q24.2)

12 LTBR/TNFRSF1A (locus 12p13), SH2B3 (locus 12q24)

13 TNFSF11 (locus 13q14)

14 RAD51L1 (locus 14q24), TNFAIP2 (locus 14q32)

16 CLEC16A/SOCS1 (loci 16p13), IRF8 (locus 16q24)

17 IKZF3/ORMDL3 (loci 17q12), MAPT (locus 17q21)

19 TYK2 (locus 19p12), SPIB (locus 19q13)

22 PDGFB/SYNGR1/TAB1 (loci 22q13.1)

Tomado y modificado con finalidades académicas, a partir de la referencia 58, y del The European Bioinformatics Institute (EMBL-EBI) by European Molecular Biology Laboratory https://www.ebi.ac.uk/gwas/search?query=primary%20biliary%20cirrhosis



los muslos, el área pretibial y la cara lateral de las pier-

nas (Figura 1). Además, presentaba escleras levemente

ictéricas y placas xantomatosas de superficie lisa en

los párpados superiores, compatibles con xantelasmas

(Figura 2).

FIGURA 1. Placas pardovioláceas de carácter infiltradas en el abdomen.

FIGURA 2. Xantelasmas bilaterales (observe los óvalos amarillos que circunscriben las lesiones xantelásmicas)

Con impresión diagnóstica de Prúrigo Nodular de

Hyde (PNH), se inició manejo de restauración de la

barrera cutánea, con recomendaciones sobre cambios de

hábito del cuidado de la piel y uso de emolientes, más

antihistamínicos orales, y se solicitó batería de pruebas

paraclínicas de laboratorio. Así mismo, se dio indicacio-

nes sobre síntomas y signos de alarma, relacionadas a

su trastorno de base en estudio, así como al comienzo

de uso de la terapia fármaco-terapéutica.

La pacientes asiste a control con parcial mejoría

de su clínica y con resultados, donde son positivos los

siguientes hallazgos: elevación significativa de transmi-

nasas (transaminitis) y fosfatasa alcalina, dislipidemia

mixta y alteración tiroidea (se interroga hipotiroidismo

subclínico). El hemograma mostró una anemia micro-

cítica e hipocrómica, y linfopenia, todas de carácter

leve (Tabla 3). Teniendo en cuenta que la paciente no

mejoró ostensiblemente, luego del tratamiento inicial

instaurado, y debido a los hallazgos que indicaban com-

promiso hepático, se consideró el diagnóstico de hepa-

topatía, y se solicitó batería paraclínica adicional que

incluyó γ-glutamil-transpeptidasa (GGT) y anticuerpos

anti-mitocondriales (AMA), los cuales se demostraron

elevados (Tabla 3).

Con confirmación paraclínica de hepatopatía autoin-

mune de tipo CBP, se comienza tratamiento con Ácido

Ursodesoxicólico (AUDC) a dosis de 13-15 miligramos/

Kilogramo/día (13-15 mg/Kg/d) y se continuó, el mane-

jo de las manifestaciones cutáneas con emolientes y

antihistamínicos. Nuevamente se da indicaciones, sobre

síntomas y signos de alarma, relacionadas a su trastor-

no de base en estudio, así como al comienzo de uso

y continuación de la terapia fármaco-terapéutica, a la

cual se adicionó el AUDC. Por otra parte, se refiere a la

paciente al servicio de Medicina Interna, para completar

su estudio y profundizar en los otros hallazgos eviden-

ciados por paraclínicos.

Después de 4 meses, en la consulta de control, la

paciente refirió mejoría de magnitud importante del pru-

rito, normalización en su patrón de sueño, y resolución

casi completa de las placas de carácter infiltradas en

rostro, tronco y extremidades, quedando sólo máculas

hiperpigmentadas residuales (Figuras 3 y 4).

DISCUSIÓN

El prurito más allá de ser una manifestación de dermato-

sis primarias, es una manifestación frecuente de muchas

enfermedades sistémicas y puede así mismo ser causa

de gran morbilidad, principalmente en patologías como



la insuficiencia renal, los desórdenes hepatobiliares, las

discracias hematológicas, enfermedades neurológicas

(por ejemplo: prurito braquioradial), entidades psiquiá-

tricas y las reacciones adversas medicamentosas (RAM),

así como, en enfermedades endocrinas o metabólicas,

síndromes de malabsorción, enfermedades infecciosas

y neoplasias (cutáneas primarias, o la piel como blanco

de manifestación paraneoplásica pruriginosa), todo lo

cual hace necesario tanto en la Medicina General como

en la especializada, un apropiado conocimiento de él,

para una interpretación semiológica con contexto, lo

cual se reflejará en el abarcamiento global del paciente,

y en un protocolo de diagnóstico y de tratamiento per-

sonalizados (1).

El síntoma más común en consulta de Dermatolo-

gía es el prurito, y se estima que hasta un tercio de los

TABLA 3. QUÍMICA SANGUÍNEA INICIAL DE LA PACIENTE

exámenes paraclínIcos sanguíneos de laboratorIo evaluadosresultados reportados por laboratorIo clínIco

valores de referencIa

Creatinina 0.72 mg/dL 0.6 - 1.1 mg/dL

Nitrógeno ureico en sangre (BUN) 13.90 mg/dL 6 – 20 mg/dL

Glicemia 80.10 mg/dL 70 - 100 mg/dL

Colesterol Total 300 mg/dL 100 – 200 mg/dL

Triglicéridos 285 mg/dL < 150 mg/dL

Aspartato-Aminotransferasa/Glutámico-Oxalacética-Transaminasa (ASAT/SGOT) 131 UI/L 15 – 41 UI/L

Alanina-Aminotransferasa/Glutámico-Pirúvica-Transaminasa (ALAT/SGPT) 98.80 UI/L 15 – 41 UI/L

Gamma-Glutamil-Transpeptidasa (GGT) 623 UI/L 7 – 50 UI/L

Fosfatasa Alcalina 2281 UI/L 32 - 91 UI/L

Bilirrubina Total 2.6 mg/dL 0.3 – 1.2 mg/dL

Bilirrubina Directa 2.41 mg/dL 0.1 – 0.5 mg/dL

Bilirrubina Indirecta 0.19 mg/dL 0.2 – 0.7 mg/dL

Hormona Tiroestimulante o Tirotropina (TSH) 7.44 µg/dL 0.4 - 4.0 mUI/L

T4 libre 0.77 µg/dL 0.6 – 1.6 ng/mL

Anticuerpos Antimitocondriales (AMA) 171.1Valor de referencia positivo: ≥ 25 UI

FIGURA 3. a. Placas pardovioláceas de carácter infiltradas en las mejillas. b. Máculas hiperpigmentadas residuales, posteriores a 4 meses de tratamiento con AUDC.



pacientes que asisten a este tipo de consulta especializada

sufren este síntoma, y en la mayoría de los casos lo es

de manera crónica (un 20% de la población general). El

Global Burden of Disease Project del 2010, lista al prurito

como a uno de los cincuenta más comunes síntomas

interdisciplinares en Medicina General. Además, es usual

que una causa única de prurito no sea identificada, y

la dinámica multifactorial es a menudo el panorama, e

incluso en algunos pacientes, una etiología evidente no

es encontrada o identificada (1,15).

El prurito como síntoma, es una entidad compleja,

incluso se han determinado diferencias semiológicas

importantes en relación al género, ya que, en las mujeres

tiende a generar mayor morbilidad, y mayor frecuencia,

cronicidad y gravedad de lesiones asociadas a rascado

(16).

El Foro Internacional para estudio del Prurito (del

inglés- The International Forum for the Study of Itch

–IFSI-) ha establecido una clasificación dividiendo al

prurito en tres mayores categorías:

(i) Prurito crónico en piel inflamada

(ii) Prurito crónico en piel normal

(iii) Prurito crónico con lesiones severas de rascado (17).

El PNH, su fisiopatogénesis, tipos y diferenciación

En el marco del caso aquí reportado, es evidente un pru-

rito crónico con lesiones severas de rascado, donde es

definitorio el rol de la colestasis crónica en la génesis de

este PNH. El prurito (más del 70% de los pacientes) y la

fatiga (más del 85% de los pacientes), son los síntomas

más comúnmente reportados en pacientes con CBP, en

particular en etapas iniciales (2-4).

El PNH fue identificado y descrito por el Doctor J.N.

Hyde en 1909 (Hyde J.N. Prurigo nodularis. In J.N. Hyde,

F.H. Montgomery. A practical Treatise of Diseases of the

Skin for the Use of Students and Practitioners. 8th edn.

Philadelphia: Lea & Febiger, 1909; pp. 174-5), y en la bús-

queda histórica de literatura que efectuamos, contrasta

este reporte inicial con posteriores publicaciones en el

diario médico Proceedings of the Royal Society of Medicine

(Proc R Soc Med.) -en la actualidad Journal of the Royal

Society of Medicine (J R Soc Med)-, en cuatro ocasiones,

en las décadas del veinte y el treinta del siglo XX, por los

médicos Barber, Wigley & Heggs y Dowling (18) (Figura

5). Es importante mencionar, que el término “Prurigo”,

utilizado técnicamente en el argot dermatosemiológico,

ya sea, en dermatosis primarias y patrones de reacción

FIGURA 4. a. Pápulas y placas pardas liquenificadas en el área pretibial y el cuello del pie. b. Máculas hiperpigmentadas residuales post-tratamiento con AUDC.



secundarios, aún genera dudas sobre su origen histórico

y el verdadero uso que debiera conferírsele (19).

El PNH es un trastorno de patogénesis no clara y

ambigua, con un trasfondo fisiopatológico inmunoneural,

que es caracterizado por la presencia de lesiones pápulo

y/o nodulares individuales o múltiples, simétricamente

distribuidas, hiperqueratósicas e intensamente prurigi-

nosas, más frecuentes en superficies extensoras, que

se originan a causa del continuo rascado en un lapso

crónico de tiempo. El círculo vicioso que surge a partir

del fenómeno de prurito y la acción de rascado, acaba

decantando en la generación de las lesiones prototípicas

excoriadas o liquenificadas (20). La PNH primaria cutá-

nea es más frecuentemente encontrada en la Dermatitis

Atópica (Eczema endógeno), y también acompaña a otros

trastornos como los linfomas cutáneos, las infecciones

micobacterianas en piel y las enfermedades bullosas. La

PNH secundaria a trastornos sistémicos (ver Tabla 4), es

evidenciada en el prurito de la enfermedad renal crónica,

de las enfermedades hepáticas, nosologías hematológicas

(linfomas, mielodisplasia), neoplasias sólidas y entidades

metabólicas como la Diabetes Mellitus (21).

Ya sea de origen primario o secundario, los estudios

en microscopía clásica y electrónica, e inmunohistoquí-

mica, han identificado al PNH como una neuropatía de

pequeñas fibras, con alteraciones de diversa índole, tales

como disminución en la densidad y en el diámetro de

fibras nerviosas (22-24). Incluso, llama la atención un

reporte de PNH asociado a síndrome ciático secundario

a prolapso de disco intervertebral (25). Una potencial

etiología microbiológica (Helicobacter pylori, Staphylo-

coccus, Micobacterias) en PNH ha sido interrogada, y

FIGURA 5. Primera página del reporte clásico histórico del año 1924, del Doctor H.W.Barber, y referencias de la misma época, en el mismo diario médico (leer texto).

Tomado con fines estrictamente académico, a partir de: PubMed.gov by National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine.



TABLA 4. EJEMPLOS MÁS SIGNIFICATIVOS DE ENTIDADES NOSOLÓGICAS, ASOCIADAS A PNH SECUNDARIO. EN LA SEGUNDA COLUMNA SE CONSIGNA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS SELECTAS

asocIacIón clínIca reportada referencIas bIblIográfIcas representatIvas

Colestasis intrahepática de la gestación

-Hautarzt. 2017 Feb;68(2):95-102. Intrahepatic cholestasis of pregnancy : Rare but important. Kremer AE, Wolf K, Ständer S.

Post-Acupunturoterapia -Almazan TH, Jung JY. Prurigo nodularis after acupuncture. JAAD Case Rep. 2015 Sep 29;1(6):345-7.

HIV-SIDA

-De novo HIV infection diagnoses in a Department of Dermatology and Venereology in Lisbon, Portugal. Mendes-Bastos P, Brasileiro A, Matos-Pires E, Rodrigues I, Marques C, Coelho-Macias V, Fernandes C. Int J STD AIDS. 2016 Nov 4. pii: 0956462416679279.-Persistent prurigo nodularis in HIV-infected patient responsive to antiretroviral therapy with raltegravir. Motegi S, Kato M, Uchiyama A, Yamada K, Shimizu A, Amano H, Ishikawa O. J Dermatol. 2014 Mar;41(3):272-3.-Recognition of Dual or Multiple Pathology in Skin Biopsies from Patients with HIV/AIDS. Grayson W.Patholog Res Int. 2011;2011:398546.

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Sindrome IPEX (del inglés-Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome-)

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permite pensar que en sujetos susceptibles, favorecerían

la inflamación patológica pruriginosa (26-30). Por otra

parte, hay evidencia que sustenta una asociación del

PNH con factores psicológicos, escenarios psiquiátri-

cos y entidades psicosomáticas, lo que sumado a todo

lo mencionado anteriormente, apoya un papel real de

una disfunción psico-neuro-inmuno-endocrina, aunque

bien no hay claridad si son factores etiológicos per se, o

consecuencias co-morbiles (31, 32).

Se han descrito tres grandes tipos de PNH:

(i) Atópico

(ii) No Atópico

(iii) Asociado a infección con Retrovirus de Inmunodefi-

ciencia Humana (VIH)

Sin embargo, adicionalmente se ha identificado una

variedad muy particular de PNH, en la cual se presentan

lesiones de bordes elevados con necrosis central, es el

llamado Prurigo Umbilicado el cual se presenta más fre-

cuentemente en desórdenes de componente metabólico

como la uremia y la diabetes mellitus, y en la actualidad

se está asumiendo que esta variedad de PNH es la misma

entidad conocida como Dermatosis Perforante Reactiva

Adquirida. También se ha postulado y hay discusión en

correlato a que la Condrodermatitis Nodularis crónica

Helicis, la Dermatosis Perforante Reactiva Adquirida, y la

variante anetodérmica (con neuroma de Pautrier) (33-36).

En el contexto del reporte del caso aquí presentado,

dada la asociación con CBP, se considera un PNH de

tipo no Atópico. Dentro de la clínica y la histopatología,

es importante hacer los diagnósticos diferenciales, por

cuanto el PNH, junto con trastornos como la Dermatiti-

des Espongiótica Crónica, el Liquen Simple Crónico, la

Pitiriasis Rubra Pilaris, la Sífilis Secundaria Psoriasiforme

y el Síndrome de Reiter, son imitadores de la Psoriasis

Vulgar (37).

Igualmente, el fenotipo semiológico de prurigo nodular

(o prurigo nodular-like) es visto encontrado en entidades

dermatológicas como el Penfigoide Nodular (variante

nodular del Penfigoide Bulloso), la Dermatosis Bullo-

sa IgA linear, Epidermólisis Bullosa Distrófica patrón

pruriginosa, Esporotricosis aguda, Tuberculosis cutá-

nea, Enfermedad de Kimura, Histiocitosis de células de



Langerhans cutánea primaria del adulto, la Epidermó-

lisis Bullosa Acquisita y la Poroqueratosis diseminada

superficial actínica (38-46).

La Dermatoscopia es una herramienta útil, y en ese

contexto mediante ella partiendo del diagnóstico inicial

de Dermatosis Papulonodular Prurítica, debe hacerse

diagnóstico diferencial con el Liquen Plano Hipertrófi-

co, la Escabiosis Nodular y la Dermatosis Perforantes

Adquirida. El patrón de explosión de estrellas blanco

(del inglés-white starburst pattern-) dispuesto alrededor

de lesiones costrosas, erosiones e hiperqueratosis, de

coloración marrón-rojiza o pardo-amarillenta, parece

ser bastante específico (47-49).

La CBP su fisiopatogénesis y asociación con PNH

La CBP (conocida también con el epónimo de Síndrome

de Hanot), es una enfermedad inmunológica de perfil

autoinmune órgano específica, con perfil fisiopatogéni-

co complejo y mixto, tanto celular como humoral, con

activación linfocitaria Th1, Th2 y Th17 (3,4, 7-11, 50),

que ocurre en individuos predispuestos genéticamente

(51-58), y donde factores ambientales como xenobióticos

y agentes infecciosos, gatillan el inicio y mantenimiento

de la entidad (14, 52, 59-61).

A favor de un rol de tipo infeccioso como desenca-

denante, está la evidencia de una respuesta policlonal

de tipo IgM, propia de infecciones crónicas, y el incre-

mento de riesgo de PBC en pacientes con infecciones

recurrentes de tracto urinario (62).

En más del 80% de los pacientes afectados, se evi-

dencia o desarrollan durante la historia natural de la

enfermedad, otros trastornos autoinmunes, sobresaliendo

el Síndrome de Sjögren (prevalencia del 70%), tiroiditis

autoinmunes (prevalencia 15%), Complejo Esclerosis

Sistémica Progresiva (prevalencia 5-10%, asociación deno-

minada Síndrome de Reynolds), Artritis Reumatoidea

(prevalencia 10%), Enfermedad Celiaca (prevalencia

6%) y Lupus Eritematoso Sistémico (prevalencia del

2%), y hay reportes aislados de asociación con Enfer-

medad Inflamatoria Intestinal, Sarcoidosis, Púrpura

Trombocitopénica Idiopática (PTI), Anemia Hemolítica

Autoinmune, Polimiositis, Fibrosis Pulmonar e Hiper-

tensión Pulmonar (7-11).

Genéticamente la región que confiere mayor suscep-

tibilidad a CBP es el Complejo Mayor de Histocompati-

bilidad (CMH), con asociaciones de Antígenos Humanos

Leucocitarios de Histocompatibilidad (HLA) del tipo II

(HLAII) que confieren riesgo, y otras que son protec-

toras (véase tabla 1), y así mismo mediante la técnica

GWAS (del inglés - Genome-wide association study-) se

ha encontrado también asociaciones de tipo no-HLA, con

más cuarenta genes, que regulan la función inmunológica

a diversos niveles (51-58) (véase tabla 2).

Dentro del perfil fisiopatológico y diagnóstico, son típi-

cos los AMA descritos en la década de 1960, dirigidos en

contra de la subunidad común E2 [nomenclaturas alternas:

DLAT –dihidro-lipoamida-acetil-transferasa- (by Human

Genome Organization); EC 2.3.1.12 (by International

Union of Biochemistry and Molecular Biology –IUBMB-);

OMIM 608770] de tres complejos enzimáticos de actividad

2-oxo-ácido deshidrogenasas: complejo enzimático mito-

condrial Piruvato-Deshidrogenasa (PDH), BCOADC (del

inglés-Branched-chain 2-oxoacid-dehydrogenase complex)

y OGDC-E2 (del inglés- 2-oxo-glutarate-dehydrogenase

complex-). Los AMA dirigidos en contra de la subunidad

E2 son altamente específicos y son un criterio diagnóstico

mayor, y siguen siendo marcadores de alta especificidad

y sensibilidad. Dentro de AMA (pooled AMA all methods)

se han identificado nueve subtipos, de los cuales AMA-

M2, AMA-M4, AMA-M8 y AMA-M9 son asociados con

PBC, siendo AMA-M2 es el subtipo más aplicado en el

diagnóstico de rutina (7-11, 50).

En los pacientes con CBP también se detectan Anti-

cuerpos Antinucleares (ANAS) hasta en el 50% de los

pacientes y hasta en un 85% de los pacientes con CBP

AMA negativo serológico [AMA (-)], los cuales poseen

especificidad contra cuatro grandes componentes nuclea-

res: 1. Proteínas de las estructura subnucleares especiali-

zadas denominadas Cuerpo Nucleares (del inglés-Nuclear

bodies, Nuclear dots, Nuclear domains or Promyelocytic

Nuclear Bodies –PML-) tales como sp100, PML, NDP52,

sp140 y sp140L; 2. Proteínas de la envoltura nuclear tales

como Láminas, Lamina B Receptor –LBR-); 3. Proteínas

de los Sistemas Membranas Nucleares y Poro Nuclear [del

inglés- RIM-like/Membranous (RLM)] tales como gp210

y p62; y 4. Proteínas centroméricas [del inglés- Centro-

meric proteins (CENP)-]. Los anticuerpos anticentrómero



[del inglés- Anticentromeric protein antibodies (ACA)-]

se han encontrado en más del 30% de los pacientes con

CBP y hasta en el 80% del síndrome de solapamiento

de Esclerosis Sistémica Progresiva con CBP (Síndrome

de Reynolds) (7-11, 50).

A nivel cutáneo la CBP, además del prurito y de los

cambios secundarios a este -liquen simple crónico y

PNH-, los afectados pueden presentar ictericia, xantomas

y xantelasmas, pero hasta en un 50% los pacientes, no

hay síntomas al momento del diagnóstico (3,4, 7-11).

En el paciente en mención, se presentó un cuadro

clínico de PNH con fracaso terapéutico, incluso con el

inmunosupresor ciclosporina. Por lo anterior, se decidió

replantear el diagnóstico, y tratar inicialmente de manera

sintomática la agresión que presentaba la barrera cutá-

nea. Luego del diagnóstico de CBP, una patología poco

común, se inició tratamiento con AUDC, el cual es un

componente fisiológico (1-3%) de la bilis humana, pero

cuando se administra exógenamente (13-15 mg/Kg/d),

alcanza a constituir el 40-60% de la bilis, y ejerce así

sus roles fármaco-terapéuticos (63,64).

Dentro de la farmacodinamia se ha encontrado para

varios mecanismos de acción del AUDC: estimula y modu-

la la secreción hepatocelular y ductular biliar de ácidos

biliares hidrofóbicos, y otras sustancias colefílicas y/o

tóxicas; estabiliza la sombrilla de bicarbonato biliar (del

inglés-biliary HCO3-umbrella-) (65); reduce la toxicidad

biliar al incrementar la hidrofilicidad de ácidos biliares;

tiene un efecto anti-apoptótico directo en el epitelio biliar

y en hepatocitos periportales, y tiene una acción anti-

inflamatoria e inmunosupresora directa por su actividad

agonista en el receptor de glucocorticoides (GR) (66). Si

bien el AUDC es de primera línea para manejo de CBP en

la actualidad, hasta un 30-40% de los pacientes tienen

una respuesta incompleta (67).

En nuestra paciente evidenciamos adicionalmente un

síndrome anémico e hipotiroidismo, lo cual en el presente

contexto y acorde a todo lo discutido, suscita posibles

impresiones diagnósticas, que deben someter un estudio

de autoinmunidad como posible explicación (7-11), es

por ello, que se solicitó la ayuda del grupo de Medicina

Interna, para su adecuado y completo estudio. Además,

que es de suprema importancia para el dermatólogo,

conocer las comorbilidades, ya que, pueden empeorar el

prurito o impedir la adecuada respuesta al tratamiento.

CONCLUSIONES

El abordaje del paciente con prurito debe hacerse de

una forma integral, y multi- e interdisciplinariamente,

enfocado hacia la búsqueda de una enfermedad sisté-

mica como causa principal, ya que hasta en un 50% de

los casos puede ser el único síntoma de la misma. En

el afán médico de efectuar un adecuado manejo y abor-

daje del prurito, ya sea desde la medicina general como

la especializada dermatológica, y en especial haciendo

énfasis en la consulta del prurito de tipo crónico, es

esencial una historia médica detallada, y llevar aca-

bo los procedimientos paraclínicos necesarios, para un

diagnóstico y tratamiento individualizado, sin olvidar

que la terapia sintomática debe ser iniciada y mantenida

paralela a los procedimientos paraclínicos diagnósticos.

Es definitorio, así mismo, considerar la presencia y el

cuidado de las lesiones cutáneas inducidas por rascado

crónico, así como, la co-existencia de desórdenes psi-

cológicos y neuropsiquiátricos asociados, tales como la

ansiedad, la depresión y el insomnio, puesto que pueden

interferir y empeorar el tratamiento, y en extensión el

pronóstico (68, 69).

Es entonces, recomendable hacer un estudio amplio

y juicioso, en los pacientes que acuden a la consulta

por este motivo, de la misma forma, dar tratamiento

específico para la patología encontrada subyacente, si

es el caso, ya que, puede ser la mejor opción para la

resolución del prurito, sin olvidar el adecuado manejo

y monitorización de las alteraciones de la barrera cutá-

nea secundarias.

Dentro de la fisiopatología y la historia natural del

prurito y del PNH, las combinaciones de varias medica-

ciones o modalidades terapéuticas son lo habitual, pero

es también conveniente estar a la expectativa, en cuanto

que, es frecuente y plausible, que tras un tratamiento

exitoso de la causa primaria de prurito al igual que de

un manejo sintomático teóricamente apropiado, puede

reaparecer y persistir la sintomatología y el trastorno, ya

que, el proceso crónico induce fenómenos neurobioló-



gicos de sensibilización del sistema nervioso sensitivo,

tanto a nivel periférico, como en las diversas escalas

de procesamiento en el sistema nervioso central, y es

así entonces donde psicofármacos y neurofármacos de

propiedades moduladoras, pueden ser de gran utilidad

y beneficio terapéutico.

DUDAS E INCERTIDUMBRES

Finalmente, surgen dudas sustentadas en relación a cuáles

son las bases genéticas y epigenéticas del PNH, y aún

más, cómo esas bases interactúan y se sinergizan con los

mismos principios de la CBP, que como se mencionó en

la discusión, se han hecho ya avances y descubrimientos

importantes en Inmunogenética y Epigenética. A futuro,

lo más probable es que se identifiquen claramente las

poblaciones humanas, susceptibles a este doble condi-

cionamiento CBP-PNH, que se reconozca más a fondo

los disparadores epigenéticos y que se pueda efectuar

Medicina personalizada y preventiva, así como se ten-

drá mayor claridad en relación a la toma de decisiones

fármaco-terapéuticas, puesto que la Farmacogenética y la

Fármaco-Epigenética nos darán más herramientas, para

llevar acabo protocolos más selectivos y más efectivos,

frente a fenómenos que en ocasiones tan refractarios

a manejo médico, como el prurito, nos permitirán el

diseño de fármacos inteligentes y dirigidos, e incluso el

potencial uso de moduladores, inhibidores y estimula-

dores epigenéticos.

FINANCIACIÓN

No existió financiación para el desarrollo de este repor-

te de caso, su sustentación académica y su difusión

pedagógica.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores manifiestan que no existe ningún conflicto

de interés, en lo expuesto en este escrito estrictamente

académico.

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