PROTOCOLO PARA LA CONFORMACiÓN Y ACTUAlIZACiÓN DELOS COMITÉS DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR (CAE) DE LASINSTITUCIÓNES EDUCATIVAS USUARIAS Da PROGRAMANACIONAL DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR QAL! WARMA

pRT-017·PNAEOW·UOP

ANEXO N° 1:

Oq¡;Wormc,,-,---~~,.,

PRT· 017· PNAEQW·UOP·FOR· 0001

FORMATO N°1: ACTA DE CONFORMACiÓN DEL COMITE DEALIMENTACiÓN ESCOLAR

En el distrito de .:» provincia y departamento de _

En el marco de la Norma Técnica para la Coqestión del Servicio Alimentaría del ProgramaNacional de Alimentación Escolar Qali Warma, y de acuerdo a los Procedimientos Generalespara la Operatlvidad del Modelo de Cogestión para la Atención del Servicio Alimentarío; siendolas del dia del mes de _. del año 20._ ... en las instalaciones dela institución educativa i PRONOEI_______ con código modularW -------'del nivel .__... ._. en la reunión de madres y padres de familiapresidida por el Director/Directora o quien haga de sus veces en la Institución Educativa el/laSr.!Sra. . __. ..__ con DNI , se inicia lapresente sesión con los siguientes puntos de agenda:

1. Difusión de la estrategia de coqestión y las fases que implica la gestión y vigilancia delServicio Alimentarío. así como las funciones de las y los integrantes del CAE.

2. Elección de las y los integrantes del CAE de acuerdo a los linearnieníos del PNAE QaliWarma

3, Suscripción de tormatos de Conformación del CAE.

Se inicia la sesión. dando a conocer el punto W 1 de la agenda. luego de lo cual se procede a laElección de las y los integrantes del CAE, los cuales pueden ser voluntarios o elegidos porvoto. Una vez identiñcado a los representantes, se declara conformado el CAE de la siguienteforma:~----- -_.....•_-_ -- _ __ ._------ .._~..--::::--:-,:--:-:--:-::-----,---::---.,---:-=-:---,

Rol en CAE Nombre y Apellidos (completos) DNI W Cargo en la lESPresidente/a: Sr. ¡Sra.

f--:------+--:----,-c------~-- ..-._--- ..-.--+--.----~---;..--- ..-.- -.-- .Secretario/a: Sr. /Sra.

El/La Vocal: SI ¡Sra.

Con la finalidad de formalizar la conformación del CAE, se pasa a ejecutar el tercer punto de laagenda. Habiendo sido leída el acta por cada lino de las y los integrantes del CAE, y suscritos yverificados los datos en los íormatos de conformación del CAE; siendo las horas delmismo dia, firman en representación de los presentes el Director/a de la lE usuaria y elPresidente de AMAPAFA o representante de las madres y padres, en señal de conformidad,

Directorla de la usuaría'Nombres y apellidos;DNI:

Presidenta le AMAPAF A o representante de las madres o padresde familia'·

Nombres y apellidos:

'En case qua el ,n!egraPle de! CAE no se dt'S€mpeée to'no [l,rec!o.-la coceme madre o ¡h'lé¡e ceoera CoY.JCi¡¡ "esponsabie óes¡gnado' cabeproosa que el acta COIJS!ltu)'€ la óeS'!}1aoon t¡¡rmal oe; ru i.leo~'Cde' CAE. ff3pectvo; El OIrectorla o responsable de la lE debe consignar su firma y el sello de la ínstnución educativa (solo si tiene sello).w Presídentalc AMAPAFA o representante de las madres o padres de familia debe consignar su finna y sello (solo si tiene sello).

--------------_ .._--_ ..._._ ..__ ..-•...•.._-_.Vers ón N' G4Rcsol"c;on ó;:; ¡¡,recc;on EJecul¡ve N~ 2017Mil"S'HiAEOWDE

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PROTOCOLO PARA LA CONFORMACiÓN Y ACTUALlZACI6N DELOS COf.!tTES DE AliMENTACiÓN ESCOLAR {CAE} DE LASINSTrTUCIÓSES EDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMANACIONAL DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR OALI WARMA

PRT~17-PNAEQW-UOP

DN!:

,--------r------------------- ..-.------,---Q

0" Wa•.••.•oFORMATO N°2: CARTA DE COMPROMISO DE LAS Y LOS INTEGRANTES

DEL COMITÉ DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR

Paglll8 2 tieo-------'-------_._--~.

PRT- 017- PNAEQW·UOP-FOR- 0001

'-----------'----_._-----------------_.ANEXO N°2:

,... .. .. oe.. . de 20 .

SeñoresPrograma Nacional de Alimentación Escolar Oal; WarmaMinisterio de Desarrollo e Inclusión SocialAv. NuggelS 125 (Cuarto PiSO) El Agustino -- Lima

Asunto: Carta de compromiso para el cumplimiento de las funciones y disposicionesestablecidas para el Comité de Alimentación Escolar

Conste por el presente documento el compromiso de las y los integrantes de Comité de Alimentación

Escolar - CAE de la Institución Educativa con código

modular W del nivel , para suscribir el presente y declarar que:

Cumpliremos estrictamen e las funciones y responsabilidades establecidas para los Comité deAlimentacón Escolar, de acuerdo a las normas y disposiciones del Mjnisterio de Educaclón!' y elPrograma Nacional de Ahrnentaoón Escolar (PNAE Qali Warma) , para el año escolar en lainstitución educativa pública •........... ,.. . .................................• , con la finalidad quenuestros niños y niñas usuarios de! Programa ejerzan su derecho a una educación de calidadcomplementada con el servicio alimentario de! PNAE Oalí Warma

Las o los integrantes del Comité de Alimentación Escolar, suscribimos la presente Carta de Compromiso,declarando totsl conocimiento y compresión de las normas de creación y regulación del PNAE OaliWarma a nivel nacional, regional y local, comprometiéndonos a cumplir sus funciones y responsabilidadesen atención de dichas normas.

-_._ .................•............................. "...-.._,_.,-~-PRESIDENT AlE DEL CAE12

Nombre(s) y apellidosDNI:

SECRETARIAlO DEL CAE:Nombre(s) y apellidOSDNI

LAlEL VOCAl 1DEL CAE;mcrets) y apellidos'

NI:

LA/EL VOCAL 2 DEL CAENombre(s) y apellidos'ONI:

LAlEL VOCAL 3Nombre(s) y apellidos:DNL

Nonn8 TecnlCa p.ara la Cq;¡esboo de; ~rv"lO <\ím"'1;,;no 00 Programa N¡¡C¡(It'.a1 de Alime!ltacJOn EscOl31 Qal< Warma aplU/lada TnroJaoleResoIlJCIQnde SecretarI<J Gene<ai N'602-~ 14·MINEDú. o la norma que mod,fique Oac!Ualltc1;' El Director o Oirectora debe consignar su firma y sello de la ínstftucíón educativa (solo si tiene Sello).

versón N< 04ResoluCJón de OIIeCClOO EjOC1i'Jva f'OCí20t7·MID:S'PNAfOW DE

PROTOCOLO PARA LA CONFORMACiÓN Y ACTUALIZACION DELOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE! DE LASINSTITUCIONES EDUCATIVAS USUARlAS OEl PROORAMANACIONAL DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR OALlWARMA

PRT -D17·PNAEOW-UOP

ANEXO N°3:

'---Q." --r--FORMATO N°3: FICHA,DE DATOS DE LA~ Y LOS INTEGRANTES DELI ?o!¡~~!!'!" I COMITE DE ALlMENTACION ESCOLAR, v~~~~ I -------------------------------------~----p~-. -~--3-~-6----~

¡

PRT· 017· PNAEQW-UOP·FOR-0001

Fecha:DATOS DE LA INSTITUCiÓN EDUCATIVA O PRONOEI

CODlGO....~gº~~~_L

CONDICION (Verificación a inicio del añoNOMBRE DE LA I.E O EL ~~gN_O_EI.._.__ '-~_~!~~. ._ _.._.._.

FICHA DE DATOS DEL14 DElCA,E

DATOS PERSONALES .![

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO ! NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

f-=I~.L I [OI OlA MES ANO'¡

SEXO

¡'-¡'I•• ¡

DISCAPACIDADU

DLENGUA MArERNA'~

D~------~

N" TELEFONO. DOMICILIO

TCARGO DENTRO DE LA INSTlTUCION EDUCATIVA

.....-...._.._--.·dDe conformidad con lo establecido en la Ley N'29133- ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por OSN"OO3-2013-JUS, dedaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre. expresa I! inequívoca, para eltra!3miento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.Declaro bajo juramento, no tener antecedentes penales ni policlales .

.._------------ -" _. ,-.. "DEL CAE

Nombres y ¡¡pelUdos:ONI:

Directorla de la lE usuaria"Nombres y apellidos:DN!:

'1 Espaco a ser teilellado por 18 UnJ(Jad TernlOnal permte ,oenbicar la vigencia dellonnato W3 'fICha ce Dates'"Poner el rol QUe desempeña en el CAE. segun correspontla Presíocnta'e Secrelanaio. Vocal! Vocal 2 OV0c3 3."COlocar el numero que corresponda V.suaI (1) Aut!li!va o del lenguaje (2) InleleclUalo mental (.3) drscapacláades mulbples (4) Motora \5).;~~~~.!J lli5caPaCtdad ¡ti)'. Pwa elllcnaOO del presente tormalo se enbende por lengua materna o pmllera lengua 'Es ¡¡q,¡eJlalengua Que una per~ <JdqUJClfI en su(TImer05 ",105 de vas como pY!e de Su ¡YOCe'$Cdi' SOC<aiUilCiÓ!¡ en e' miKCO ae la ViO •• fan.J¡¡jT y m amooos mas C!>'CiI'lOS (fl) ruiaclGlleSOC¡,WS' Coiocar el numem QUe corresponda EspWloi (I) Ouechua (2, ftmwa Pl. HaralIbut (4) Awaj<Jf1(5) Ese E¡a (61 YIfle (7) Kai<aIíltllo{al. Matsigeoka (9) Jaqaru (la) NomalStgenga (11). Yarle5ha (12) Castlinahua (13), WaJ1llls (14). Secoya (15). Sl'.a<aoanua (16). M\ru.-ounan.(17) KaoOOI.-CIlilpr<i (18) Kaklllte (19) Ma es (20l 1•.•1<;(211 Sh<W!lu (22) MadtJa (23) Ku~amil Kukamma (74). Ashantni<a (25) Sh3'M (26)Shiplbo-kOOtOO (27) y otros (28).' En el marco de las Medidas oe S'mpidiC3Ci6nAdm.ols'il1!Va C'€CIelO LeqlsJatvo N' i246 no se r€qUle<e BOj""'3! una COP;<!de! ONI" EIl!ltegraote 0i?1CAE Que scscnoa este forrmlo debe<a r,rmariO•• El Dlre<:tor o Dilectora debe consignar $U firma y sello de la mstttucíén cducatí~a (SOlo $; lo tiene!.

VerSión W 04ResoluCiOn de O~eCCion Elecutiva N~ ·20:1· M!DlsnffiE ON [lE

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•

PROTOCOLO PARA LA CONFORMACiÓN Y ACTUALIZACIÓN DELOS COMIlÉS DE ALIMEi'lTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE LASINSTITUCIÓNES EDUCATIVAS USUARIAS oa PROGRAMA

.NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR OALl WARMA

PRT -Ol1·PNAEOW·UOP

ANEXO N°3:

-----r--FORMATO W3: FICHA.DE DATOS DE LA~ Y LOS INTEGRANTES DELl- ;;':~;. PNAEQW·I COMITE DE ALlMENTACION ESCOLAR UOP-FOR- 0001

~-------------r--------

Fecha:DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA O PRONDa

[.~ ~FI~CH~A~D~E~D~AT~O~S~D~EL~1~~============~OE=L~C~~~ -_--~~

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEXO DISCAPACIDADu

[TI DL_~-~~I_·-=[~--L..I -------"T~

DNll1J

LENGUA MATERNA"

IlfECHA DE NACIMIENTO

k:---~-L-ITJ; OlA MES ¡ ANO !'- l .J

~N"=-=T=ELE--:.:-=-FON=-=O-:.O""'OM,.,..,,-:IC=IL-,-:¡O,...----!

CARGO DENTRO DE LA INSTlTUCI EDUCATIVA

¡--¡--r--]- ._.J. L~_ __ __ ,.---.L

N" TELEFONO CELULAR.._------._. __ .•._------_ ..•__._--------------------------,

_~:.:_...-_-::=~~------------cÓRiifÓeLECTRóÑ'ic6-----·-----····-·· ..---- .....--.----~:~==_j

De conformidad con lo establecido en la Ley 1/"29T33- Ley de Protección de Datos PerSOnales y su Reglamento, aprobado por OSN~OO3-2013·JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi eonsentsnlento en forma libre. expresa e ínequívoCil, para nitratamiento de mis datos personales, 10$ que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.Declaro bajo Juramento. no tener antecedentes penales ni policiales.

_ "DEL CAENombres y apellidos:DNI:

.·..· ~_,.A_ _··_~__·..Dílectorla de la lE usuaria"

Nombres y apellidoS:ONI:

;'•••P"".I~<'d 'J Espaoo a ser reii"nildo por la UllIOad Ternbnai permte ldenbicar la vJgeOCla del tOfll\aIO N"3 "ficha de Datos·~.. o 8o "<, ., Poner el rol Que desempeña en el Ci\E segun corresponaa Presidenlale Secretan~o. VOC<!Il Vocal 1O V0C<!l3f:i ~ "COiocar el numero que corresponda V,suaI (1) Audl~a o !lel Leogu3je (2) intelectual o mer:ta/ (3) dlscapacl!lil{les rnutíples (4) ''''lora ¡Si! do d ~ tttscapacodaé (6), ~ ~ 1', • Para el Uenaóo del presente tormato se en eooe pct lengua malema o ¡lllmera lengua 'Es aquel/a Ioogua Que !1!lI!persona adq¡¡¡¡;re en $JJ

~ ••" pnmems anos df' ".ea como pa/i'i i11! Su j)'OC¡¡;O de socIalultCKJ!; en e' marco ae 1<1Vida fafllllla!' y os amb!os mas ct!YCanosi1/J reiaclOlles""0'$ .'" soeses' (;(jocar el numem Que cooesponda Espahol (1). OueclllJil (2¡ AlInara (3) Haral:bul (4). Awa¡uo(5) Ese E¡a (61 Y.ne (7). Ka' atillbO

(8). Matsigenka (9) JaqarJ (lO) Nomatsogenga (11). Vanesha (12) Casllónahua (13) Wampls (14). Secoya PS) SI'.atananue (16). MuruHl1U!Mtl1(17) KancOlI-{;t1apra (18) Kakll1te (19) MalSe5 (20) IklllJ (21) Sh!wrl.J (22) t.ladlJa (23) Kukam¡¡ kukamina (24) Ashaninka (25) Shaw (6)S.~t¡)Ibo-kO(ljbo (27) y ceros m¡•• En el nlillCOde las Meodas ce $ifr.pi<ticac;¡ónAdmlf1lslra~a Oeuero leg,Slñ!;V() N' 1246 no se reqUiete ed¡untal una cope del ONi" El ,ntegl'll0!e Clel CAE QUe wscnba este formato debe<a firrrwio"EJ Director o Dítectora debe consl9"a1 su firma y sello de la institución educativa (solO si lo tienel,

verson W 04Rl.·"S<~UCf6nde üreccoo t¡OCü1Jva N~., 20 1t .M¡DI$¡PNAE QW· DE

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ANEXOW'3:

Q ¡

FORMATO W3: FICHA DE DATOS DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEL PRT· 017· PNAEQW·Q"HW"rmo COMITÉ DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR UOP·FOR· 0001~ ~___.,"··_~c . 'v....,..· y

Vl't$!OIl N' 04 Ptlg¡¡;a 3 de 5

Fecha:DATOS DE LA INSTITUCiÓN EDUCATIVA O PRONOEI

CóDIGOMODULAR

!

CONDtCI N (Verificación a inicio del 3ñO-'-jNOMBRE DE LA I.E O EL r:~~.~~.----l~scola!r.:....._. _ _ .

DATOS PERSONALES,

L..--.,.AP=EL..,-LC":ID:-:O:-:P""'A""'T""ER""N""'O,----+--AP=-=-=ECC"LL:-:'=-DO:::-:c::M7AT=E:-:RN=O--+------:-cN"'"O""'M-::"S=-RE::":S,---------i1

SEXO LENGUA MATERNA'~

[=~J...............·······1

'---j__ .l

¡ N' TELEFONO> DOMICIL10I

f------------------------~.1

CARGO DENTRO DE LA lNSTITUCION EDUCATIVA

De conformidad con lo establecido en la ley N'29133· Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por OSN"OO3·2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consenllmiento en forma libre, expresa e ineq\lNoca, para eltratamiento de mis datos personalEls, tos que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderosOec)¡¡,o bajo juramento. no tener antecedentes penales ni politiales,

"DEL CAENombres y apellidos:ON!:

a ."~.'~." ••••• ~ •.,,, •• , •• '"

Directorla de la lE usuaria ,.Nombres y apellidos:ON!:

/~. ~""'··";.('d ., Espaoo a ser reiielloóo jlOI'lo Unidad Tt1ntonal, permHe Idenb6car la vigenc¡¡¡ d€I formalo N*3 'Fiche de Oalcs'/ •• "> 0a o "... •• Poner el rol que desempei\a en el CAE, segun cO/responda Presloenl¡¡!e. Secrernríaío, Vocal 1 ,Vocal2 o Voc;i. 3!¡¡ ~ .;COlocar el numero que cooesncooa V'5l>al ¡ll,Auórbva o !lel LengUaje (2} loteleduillo mental (3). d,scap¡¡c!daües mulapie, (4), fA?m í5).: ':; ~. .d € m dlscapac><:lild (6)'i. ¡., 1",.; ~., Para el llenado del preser,\¡; formato se entende por lengua materna o pnnmra lengua. 'Es 8il,*/la IimgU<I q¡J($U!lil perSúI¡a aiJqwele 1]11 su'~"'''' ~' IXlmeros ailos * \fKI<l como varíe <le su txtxeso iki SOCJ<lliliJC!Ó<,en el marco de la v¡d;! fim¡¡líiJr y los amMos mas c!Ycan;;.s ao rvI¡¡OOMS

""01$ .'" soc8les CoIOCi*el número qüe corespooda Espill'lOl (1). Ou€{:OUi! (2} Am13l'll ¡3j, Harakbut (4'1. Awa)un(5) Ese E¡s (líl y,ne (/) Ka,alffiPo1SL MatSIgenK3 (9). Jilqaru (10) Nomal~'9enga (11) Yanesha (12) wSh,nahua (13), Wa~,s (14), Secoya PS) Shiliana'llle P6), Muru;'mwnam(17) KamlOlH:hapra {lS) Kakin\e (19) Mames (20), Ikflu {2\} Sh'W\lú (221, MiId,!a (73) IMama kukamína í24l Ashamnka (25) ShaVII (26)Stllp,t¡o,;.onil)O (m y otros os)

En el malee ee la, Meaid"s de Slmpllf,C3ClÓIl AdmoOlS1ralNa Deae1D Leglsialml W 1246 no se reqU't.'re aÓ)Ct1tar Wla copa oe¡ DNI" Ell!ltegmnle ati CAE que SUSCriba este formato debe/a 1irmarlo"El Director o Oirectora debe consígoar su firma y sello de I¡¡ Institución educativa (solo si lo tiene!,

')BfS10f) N~0.1Rtsrfiu06n ee D!r('~Cior; E.recuD'ia N~ ·201 !.MiD!SfFti.\E OW· DE

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PROTOCOlO PARA LA CONFORMACiÓN Y ACTUALlZACION DELOS COMITÉS DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR (CAE) DE LASINSTiTUCIONES EDUCATIVAS USUARIAS ea PROGRAMANACIONAL DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR OALI WARMA

PRT-OH·PNAEOW·UOP

ANEXO W3:

QI

v~Qn~~~ _

Fecha:DATOS DE LA INSTITUCiÓN EOUCATIVA O PRONOEJ

I COO1GOMODULARL .

L- ~FIC~H~A~D~E~D~AT~O~S~D~E~l1~4==============~D=E~L~CAE~:=1DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

LENGUA MATERNA'!

[-1N~ TELEFONO. DOMICILIO

CARGO DENTRO DE LA INSTlTUCI N EDUCATIVAJ.]

----CORREO ELECTRONICO ·_·d.====~r=---=·===~=·_··_--·····__·------ DIRECCiÓN ACTUALL__ ..__ __ _..____. _

De conformidad con lo establecido en la ley Na29733- ley de Protección de D.to5 Personales y Su Reglamento, aprobado por OSN"OO3-2013.JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentYníento en forma libre. expr~ e inequivoca, para ell1atamiento de mis datos personales, íos que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.Declaro ba~ juramento, no tener anll!(;edenles penales ni policlales.

"DEL CAENombres y apellidos:ONI:

DlrOClorla de la lE usuarla'Nombres y apellidOS:DNI:

/~. ~""".I'r'd o Espaoo a ser feilenado por la Umdad Terntonal, perrrile Idellbficar le vigencia del fOl1Th3loW3 1'<tl1a oe Oalos';:., ••~o Bo .•<' " Poner el rol que desempei\a en el CAE. saj\ln correspooda Presillenlale Secretilnaio, VOC<A 1. Vo;;al 2 o Vocal 3.r:i . ~ "COiocat el numero Que corresponda V.suaI (1) Aull!Dva. o dellengu3je (2) Inre!ectualo mental (3) d,scapac¡()¡¡ces mulbpJes (4) I,tllora ¡5i

~ '" ~ illScapaCtdad (6)~ lo. ~t.. e, •• Para ellleIlado del preseme formato se enbende por lengua materna o pnmera lengua. 'Es aquella iOOgUil eee una perSOO3 M/¡liJCte vn su

. ~, ~' pnmeros años C1i' vlOa como ¡l¡¡!le (fi] SI! ;xocesG ~ SOCfil!llil"'..JÓJ¡en el m;¡rco ae la Vioa !a".J¡¡¡r y os "modos mllS Ce'CJ"lOS (le (f)/ilOOOeS<> •••• '0.$ ."" sco¡¡Jes' C<lIocar el numero q\ie corespooda Español (1). Ouechua (il Aunara (J). H~b'J!(4) Aw:a¡uni5) Ese E¡a 101 Y.-.e (7) Ka~ataobo

{SI Malsigel1ka (9) Jaqaf'J (la) Nomalslgenga (11). Yaneslm (12). Cash;na/lua (13), Wallll!S (14). Seroya (15) Sh/llanaooa (16) MunHlrolnan:(17\ KanOOIH:haprn (18) Kak,n!e (19) Matsés (20) IklllJ (21\ Sh''Mlu (22). Madija (23). Kukama kukamina (td) A$.~amnka OS) $ha1M (26)Si1tp¡bo-krobo (27) y otros (28), En el ¡¡!alCO de las Meóws de StmplJ6caclOn A(lIl1IOISt¡¡1lV3 Decreto Leg'Sla1r<lO N' ;246 no se requIere adjuntar una cooa (le; DNI" El tntegrante (lel CAE Q''* suscnba este ~to deber" fu'm¡¡rlo" El Director O Ditectora debe consignar 'Su firma y sello de la mstltucién educativa (solo si lo tlenel.

VefSIDn N" 04Resoiuool1 ce O.eccooll E:)ecu~1/a N"~20 1t.Mitll$H'¡¡\E QW· DE

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PROTOCOLO PARA LA CONFORMACiÓN Y ACTUALIZACiÓN DELOS COMITÉS DE AUMEN1 ACiÓN ESCOLAR (CAE) DE LASINSmUCIÓNES EDUCATIVAS USUARIAS DEL PROGRAMANACIONAL DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR QAL! WARMA

PRT -OI1,PNAEQW.uoP

ANEXO W3:

I Q FORMATO N°3: FICHA DE DATOS DE LAS Y LOS INTEGRANTES DEl PRT· 017· PNAEQW·O(l~íWOTmO COMITÉ DE ALIMENTACiÓN ESCOLAR UOp·FOR· 0001~ ~'·~'Y··'"", ·._"'""'v y

..

VerslÓl1 W (}4 ";""u c ce 6

Fecha:DATOS DE LAlNSmUCIÓNEDUCATIVA OPRONOEI

COOIGO 1MODULAR ....

CONOICION (Verificación a inicio del anoNOMBRE DE LA LE O EL PRO:.:.N:;;;O:;:::E.:I._.J...::e;:sco:: .. :.:la-::,r ..l!.'_ll .•.. _ ....••••.. __ .••................. _._._ .

DATOS PERSONALES

L- __ .c...AP::....E::.:L:;;;L:;;;ID..;:O-'-P:...;A:...;TE:.:.R::....N:;;;O__ --''--_ APELLIDO MATERN..:..O__ -'-- __ •__ -'-N:.;;O;::M:;;;8:..;;RE=.;S=--__ ---JFECHA DE NACIMIENTO

.....__L...L~J..DMES ¡ ANO I

.....................1..... .._.._J

LENGUA MATERNA'6_..· _ _ -1

L.... J.............................................................. _ ..- 1

~ ..~_ ..-----lN" TELEFONO, DOMICILIO I

----------------- ¡

f==CAAGO DENTRO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA.._..J=].] .NO TELEFONO CELULAR

De conformidad con lo establecido en la ley N".29133, Ley de Protecetén de Daros Personales y su Reglamento, aprobado por OSN~0ilJ.201:¡'JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentsníento en forma libre. expresa 1.'íneQuívota, para eltratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados en el presente formularía, los que son exactos y verdaderos.Declaro bajo juramento, no lener anleclldenles ~nales ni policiaJes.

"OEl CAENombres 'i a~llidO$:ONl:

Dltectorla de la lE usuaria"Nombres y apellidos;ON!:

/~, ~"",,,nld('d "Espaoo a ser rellenado PO! la UnrJad Terntoriai. permite IdentAcar la vigencia del formato W3 "l'íeha él; 0310$'h" o Bo ~~ '. Poner el rol que desempelía en el CAL seg\1ncorresponda PresiOentale. Secretanaío. 'local 1 Vocal 1 o Voca! 3f:: ';,."Colocar el número que correspooca 'iISUal ¡1), Auditivo o dellenou3je ¡2¡ IntelecllJijlo fT!eI'1¡¡¡; Pl ó,scapac.:lactl!S mu1tples (4), I.t>lura 15),'::. de >i ,f¡¡j¡scapacodad (6). .. .,~ '" e- "Para el llenado del oreserae formato. se entiende ~r lengua n¡Jlemil o portltlfa lengua, 'Es <y,pella lfirlgua qtle U'!il perSlJ(l;; <i(1qW1)!Oen su~'" ~ ¡:rlmeros <Ji'¡;:y;oe v.M como ¡¡¡¡'le J!J SÚ proceso 00 SOCJilliliY;¡Óf¡ fin el marco d!J la v;a" 1i$11~f¡arf OS sml>1os mas ((WCiW.;s s« roIilCiCMS

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