WINTERTemplatedr Untung Sudomo SpPD visite

S : Perut kembung, sakit seluruh lapang abdomenRiw DM dan CVDO : abdomen :Peristaltik : -Meteorismus : +TD : 150/70 mmHgHR : 88 x/mntRR : 20 x/mntTemp : 36,4 CA : Susp Ileus obstruktif dd/ paralitikP : puasa, NGT dialirkan asering / 6 jam Cefoporazon sulbactam 2x1gram Konsul Sp B KBD Cek albumin, HbA1C, Konsul Sps (tunda, keluarga tidak acc) Puasa totalTgl 31-01-2014, jam 15.00 wib (Pasien tiba di ruangan)

Laboratorium tgl 31-01-2014

Jam 19.20 wibS : Mengeluh sakit perut, gelisah

O : TD : 150/70 mmHgRR : 26 x/mntHr : 110x/mntTemp : 36 cNadi lemah, cepat, isi kurang, regulerNGT 100 cc warna kuning keruhloading asering100cc

Jam 19.30 wib visite dr Surya Pohan SpB.KBDS : Nyeri seluruh perut 1 minggu, berobat ke alternatifO : KU ; tampak sakit beratKesadaran : CMTD : 150/70, RR : 20, HR 110 x/mnt Abdomen : agak distensi, nyeri tekan : +, nyeri ketok : +, Bising usus : -, Batas paru hepar : hilangRO Abdomen 3 posisi : free air: Pro laparotomy explorasi cito (keluarga masih berunding)Bila acc op, jam 12 siangPost op rawat ICUKonsul kardio, anestesiTerapi : asering/RL 30 tpmTerapi lain lanjut

Jam 23.50 wibS : Pasien mengeluh perut masih sakit Ketorolac 1 ampul extra

Jam 02.15 wib, tgl 01-02-2014S : Pasien mengeluh sesak nafasO : TD : 100/70mmHgtemp : 35,6 CRR 26 x mnt, HR: 76 x/mnt

NRM 8 L/mnt, pasien menolak, NC 5 L/mntObservasi ketatSaran jika terjadi perburukan pindah ke ruang intensiv

ALERTJam 04.20 wib keluarga acc operasiJam 05.30 wib : S : Penurunan kesadaran,O : kesadaran : Somnolen, GCS : E3M5V4 :12TD : 128/58 mmHgRR : 36 x/mntHr : 142 x/mntTemp : 36 CAbdomen : Bising Usus (-)Advice : Loading 500 ccCek AGD, Pasang monitorRencana pindah ruangan icuCall dr Surya Pohan SpB-KBD : tunda op, perbaiki KU, Pindah ICUCall dr Untung Sudomo SpPD : Pindah ruangan ICU/IMC, ganti AB sulbacef 3x1, metronidazole 3x500mg, puasa

ALERTJam 07.45 wib pasien pindah icuJam 07.50 wib Apnue, TD tidak ukur, nadi tidak teraba, akral dingin, GCS 3RJP 20 mntEpi 2 ampul, SA 2 ampul, RJPReevaluasi

*****