PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL do ......ao PRÉ-NATAL dos Municípios do Médio Vale do...

PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL

do Município de Indaial - SC.

Indaial -SC

Novembro, 2016.

2

Organizadores / Equipe técnica

_________________________________

Alexandre Manoel Dalabrida

Coordenador Regulação

__________________________________

Eddy Alvarez Antezzana

Diretor Técnico / Médico Regulador

________________________________

Gislaine Niezer Ruthes

Coordenadora SAIS

________________________________

Mara Aparecida Tambani

Coordenadora Saúde da Mulher

_________________________________

Marilu de Oliveira Crizel

Coordenadora Estratégia Saúde da Família

Este protocolo teve a colaboração do Núcleo de Educação Permanente em Saúde e Humanização da

Secretaria Municipal de Saúde de Indaial - NEPSHU.

3

APRESENTAÇÃO

Para que a Atenção Básica possa cumprir seu papel na Rede de Atenção à Saúde, é

fundamental que a população reconheça que as unidades básicas de saúde (UBS) estão próximas a

seu domicílio e podem resolver grande parte de suas necessidades em saúde. Por meio do

acolhimento, compreendido como uma escuta atenta e qualificada, que considera as demandas

trazidas pelo usuário, e equipe de saúde define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critérios

que definem as necessidades de encaminhamento desse usuário para outro ponto da Rede de Atenção

à Saúde. (BRASIL, 2016)

Este documento tem o objetivo de ampliar a resolutividade das equipes de saúde,

proporcionando ampliação do escopo de práticas e apoio ao processo de trabalho a partir da oferta de

tecnologias assistenciais e educacionais. Trata-se de um instrumento potente para a implementação

de boas práticas e deve funcionar efetivamente como material de consulta no dia a dia dos

profissionais de saúde.

O documento base norteador deste documento é o PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA

ao PRÉ-NATAL dos Municípios do Médio Vale do Itajaí – SC, elaborado pela equipe técnica do

Grupo Condutor da Rede Cegonha do Médio Vale do Itajaí, aprovado na Comissão Intergestores

Regional - CIR, e publicado em fevereiro de 2016.

O presente documento, deve ser utilizado de forma complementar a outras publicações

do DAB como os Cadernos de Atenção Básica, os Protocolos de Atenção Básica - Saúde das Mulheres

e o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco.

Este protocolo cumpre a função de oferecer respaldo ético-legal para a atuação dos trabalhadores

da Atenção Básica, conforme disposto em suas atribuições comuns e específicas constantes na PNAB,

particularmente no que se refere aos profissionais enfermeiros que desenvolvem atividades clínicos

assistenciais e gerenciais, conforme atribuições estabelecidas na Portaria 2488/11, obedecendo também a

regulamentação do trabalho de enfermagem, estabelecida pela Lei 7998/86 e pelo Decreto 94406/87, bem

como as Resoluções do COFEN 159/93 e 358/2009. A ênfase aqui se justifica pelo fato de que, observadas as

disposições legais da profissão, algumas atividades são referendadas pela existência de protocolos ou

normativas técnicas estabelecidas pela gestão.

Este instrumento destina-se às equipes das UBS e Serviço Especializado do

Município de Indaial e objetiva a padronização dos fluxos e procedimentos necessários para uma

atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada, tendo como base os pressupostos da Política

4

Nacional de Atenção Básica (PNAB) e os princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção

Integral à Saúde da Mulher (PNAISM). Com esse protocolo afirma-se um compromisso com a

implementação de ações de saúde no âmbito da AB que reduzam a morbimortalidade por causas

preveníveis e evitáveis.

5

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO_______________________________________________________________

1. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NO PRÉ-NATAL___________________________

1.1 Atribuições do agente comunitário de saúde no pré natal_____________________________

1.2 Atribuições do técnico de enfermagem no pré-natal_________________________________

1.3 Atribuições do enfermeiro no pré-natal___________________________________________

1.4 Atribuições do médico no pré-natal______________________________________________

1.5 Atribuições do cirurgião dentista no pré-natal______________________________________

2. ACOLHIMENTO____________________________________________________________

3. DIAGNÓSTICO_____________________________________________________________

4. AVALIAÇÃO GLOBAL_______________________________________________________

Quadro 2- Exame físico geral e específico pré-natal de baixo risco________________________

Quadro 3 – Solicitação de exames de rotina no pré-natal de baixo risco____________________

Quadro 4 – Interpretação de resultados do USG no pré-natal de baixo risco_________________

Quadro 5 – Principais sinais de alerta na gestação_____________________________________

Quadro 8 – Atenção às intercorrências no pré-natal_____________________________________

Quadro 10– Imunização__________________________________________________________

5. FLUXOGRAMA DE PRÉ NATAL______________________________________________

6. CONSULTA PRÉ-NATAL_____________________________________________________

6.1 Periodicidade da consulta______________________________________________________

6.2 Roteiro para primeira consulta pré-natal__________________________________________

6.3 Roteiro para consultas subsequentes_____________________________________________

6.4 Roteiro para consulta odontológica______________________________________________

6.5 Queixas Mais frequentes______________________________________________________

6.6 Pré Natal Masculino__________________________________________________________

6.6.1 Exames 1 Consulta de pré-natal masculino_______________________________________

6.7 Orientações de acordo com as semanas de gestação_________________________________

7. ALEITAMENTO MATERNO__________________________________________________

8. HABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DURANTE O PRÉ NATAL_______

9. SUPLEMENTAÇÃO DE SULFATO FERROSO E ÁCIDO FÓLICO E OUTROS

MEDICAMENTOS INDICADOS NA GESTAÇÃO __________________________________

Quadro 9 – Relação de medicamentos essenciais na atenção ao pré-natal de baixo risco_________

10. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL__________________________________

10.1 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco____________

10.2 Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica_________

07

08

08

09

10

11

12

13

14

15

16

21

25

26

27

31

32

33

33

34

36

37

37

40

40

41

42

43

44

45

49

51

53

6

10.3 Fluxogramas de atendimento em casos específicos_________________________________

11. ATIVIDADES EDUCATIVAS_________________________________________________

11.1 Sugestões de temas para grupos de gestantes_____________________________________

12. VISITA À MATERNIDADE__________________________________________________

13. DIREITOS SOCIAIS DA GESTANTE__________________________________________

14. CONDUTAS FRENTE À GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL____

14.1 Alternativas frente a gravidez decorrente de violência sexual ________________________

15. PREPARO PARA O PARTO__________________________________________________

15.1 Esclarecimentos sobre o parto_________________________________________________

15.2 Plano de parto______________________________________________________________

16. ATENÇÃO AO PUERPÉRIO__________________________________________________

17. SAIBA MAIS_______________________________________________________________

REFERENCIAS________________________________________________________________

54

65

66

67

67

68

69

70

70

71

72

73

74

7

INTRODUÇÃO

A atenção à mulher na gravidez, parto e puerpério inclui ações de prevenção e promoção da

saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste período.

A finalidade do acompanhamento pré-natal é atender às necessidades da gestante,

beneficiando a condição de saúde da mãe e do recém-nascido, além de possibilitar discussão e

esclarecimentos de questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro. A história de cada

gravidez é única, o contexto em que ocorrem, as relações familiares envolvidas, as emoções e

sentimentos percebidos são igualmente singulares e, devem ser considerados para que se possa

desenvolver uma boa assistência à mulher grávida.

Priorizar a humanização da assistência ao pré-natal por meio do acolhimento da gestante e de

seu parceiro, de toda a sua história, dúvidas, queixas e temores, sendo que esta ação requer uma escuta

ativa, aberta, sem julgamentos ou preconceitos, e que ofereça segurança e possibilite a esta mulher

tranquilidade para gestar e chegar ao parto com informações, cuidado e de forma saudável.

Ressaltamos que a atenção integral à saúde das gestantes e das puérperas é a melhor estratégia

para prevenir mortes maternas, abortamentos, nati-mortalidades, óbitos neonatais e sequelas de

intercorrências ocorridas no ciclo grávido puerperal.

É importante lembrar que o pré natal é um indicador de avaliação da qualidade da atenção

básica com ênfase na captação precoce e oportuna das gestantes.

O Protocolo do pré-natal do Município de Indaial é um resumo do Caderno da Atenção Básica

32 do Ministério da Saúde, somado as orientações do Caderno de Gestação de Alto Risco, Cadernos

da Atenção Básica 28 volumes 1 e 2, Caderno de Atenção Básica 33 e Protocolos da Atenção Básica

- Saúde das mulheres (2016).

8

1 ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NO PRÉ-NATAL

As atribuições dos profissionais são importantes em todo o processo: territorialização,

mapeamento da área de atuação da equipe, identificando as gestantes, atualizando permanentemente

as informações, realizando o cuidado em saúde prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, do

domicílio e dos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros).

1.1 Atribuições do agente comunitário de saúde no pré-natal

ATRIBUIÇÕES DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da

vacinação;

Realizar visitas domiciliares para a identificação das gestantes e para desenvolver atividades

de educação em saúde tanto para as gestantes como para seus familiares, orientando-os

sobre os cuidados básicos de saúde e nutrição, cuidados de higiene e sanitários;

Encaminhar toda gestante ao serviço de saúde, buscando promover sua captação precoce

para a primeira consulta, e monitorar as consultas subsequentes;

Conferir o cadastramento das gestantes no SISPRENATAL, assim como as informações

preenchidas na Cartilha da Gestante;

Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar a busca ativa das

gestantes faltosas, bem como registrá-la no e-SUS;

Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente

algum dos sinais de alarme: febre, calafrios, corrimento com mau cheiro, perda de sangue,

palidez, contrações uterinas frequentes, ausência de movimentos fetais, mamas endurecidas,

vermelhas e quentes e dor ao urinar.

Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de

enfermagem ou médica, quando necessário;

Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o

processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento

familiar.

Realizar o cadastro e acompanhamento no e-SUS.

9

1.2 Atribuições do técnico de enfermagem no pré-natal

ATRIBUIÇÕES DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM


vacinação;

Verificar/realizar o cadastramento das gestantes no SISPRENATAL/E-SUS;

Conferir as informações preenchidas na Cartilha da Gestante;

Verificar o peso e a pressão arterial e anotar os dados na Cartilha da Gestante;

Fornecer medicação mediante receita, assim como os medicamentos padronizados para o

programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico);

Aplicar vacinas antitetânica, DPT acelular, influenza e contra hepatite B;

Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente

algum sinal de alarme, como os citados anteriormente;

Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de

enfermagem ou médica, quando necessário;

Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes

faltosas;


processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento

familiar.

Realizar atividades educativas, individuais e em grupos (deve-se utilizar a sala de espera);

10

1.3 Atribuições do enfermeiro no pré-natal

ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO


vacinação;

Realizar o cadastramento e acompanhamento da gestante no SISPRENATAL/e-SUS e

fornecer a Caderneta da Gestante devidamente preenchida (a caderneta deve ser verificada

e atualizada a cada consulta);

Realizar a consulta de pré-natal de gestação de risco habitual intercalada com a consultas

médicas;

Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal;

Realizar testes rápidos;

Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido

fólico);

Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano, DPT acelular, influenza e hepatite B);

Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e

encaminhá-las para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver

dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento),

a gestante deve ser encaminhada diretamente ao serviço de referência;

Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero;

Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala

de espera);

Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade;

Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes

faltosas;


processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento

familiar.

Avaliação Global

11

1.4 Atribuições do médico no pré-natal

ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO


vacinação;

Realizar o cadastramento e acompanhamento da gestante no SISPRENATAL/E-SUS e

fornecer a Caderneta da Gestante devidamente preenchida (a caderneta deve ser verificada

e atualizada a cada consulta);

Realizar a consulta de pré-natal de gestação de risco habitual intercalada com a do (a)

enfermeiro (a);

Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário;

Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido

fólico);


Avaliar e tratar as gestantes que apresentam sinais de alarme;

Atender as intercorrências e encaminhar as gestantes para os serviços de

urgência/emergência obstétrica, quando necessário;

Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade;

Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência;

Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero;

Realizar testes rápidos;

Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala

de espera);

Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes

faltosas;


processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento

familiar.

Avaliação Global

12

1.5 Atribuições do cirurgião dentista no pré-natal

ATRIBUIÇÕES DO CIRURGIÃO DENTISTA


vacinação;

Verificar o fornecimento da Cartilha da Gestante e ver se o documento está devidamente preenchido

(a cartilha deve ser verificada e atualizada a cada consulta de pré-natal);

Realizar a consulta odontológica de pré-natal de gestação de risco habitual;

Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário;

Orientar a gestante sobre a realização do teste rápido;


Realizar a avaliação geral da gestante observando o período de gravidez;

Avaliar a saúde bucal da gestante, a necessidade e a possibilidade de tratamento, observando os

cuidados indicados em cada período da gravidez;

Adequar o meio bucal e realizar o controle de placa, cujas práticas constituem boas condutas

odontológicas preventivas e podem ser indicadas, garantindo conforto à gestante e a continuidade

do tratamento após a gravidez;

Identificar os fatores de risco que possam impedir o curso normal da gravidez;

Atender as intercorrências/urgências odontológicas observando os cuidados indicados em cada

período da gravidez e encaminhar a gestante para níveis de referência de maior complexidade, caso

necessário;

Favorecer a compreensão e a adaptação às novas vivências da gestante, do companheiro e dos

familiares, além de instrumentalizá-los em relação aos cuidados neste período;

Orientar as gestantes e a sua equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade em relação à

saúde bucal;

Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência;

Desenvolver atividades educativas e de apoio à gestante e aos seus familiares;

Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas odontológicas e os trimestres de gestação

indicados para a realização de tratamento odontológico;

Realizar busca ativa das gestantes faltosas de sua área de abrangência;

Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal;

Acompanhar o processo de aleitamento materno e os cuidados com o futuro bebê, enfatizando a

importância do papel da amamentação na dentição e no desenvolvimento do aparelho fonador,

respiratório e digestivo da criança;

Orientar a mulher e seu companheiro sobre hábitos alimentares saudáveis e de higiene bucal.

Informar os procedimentos realizados no E-SUS;

13

2 ACOLHIMENTO

“Acolhimento traduz-se em recepção do usuário nos serviços de saúde, desde a sua chegada,

responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas

preocupações. Implica prestar um atendimento com resolutividade e corresponsabilização,

orientando, conforme o caso, o usuário e a família, garantindo a articulação com os outros serviços

de saúde para a continuidade da assistência quando necessário”. (PNH/MS, 2006)

Desejado como um processo transversal, permeando todos os espaços do serviço e rede, o

acolhimento é, antes de tudo, uma postura a ser exercida por todas as equipes para melhor escutar e

atender às necessidades singulares da mulher/gestante.

Pensar também na cogestão dos processos de trabalho significa acolhimento, das equipes, dos

serviços e das redes, sempre se remetendo à perspectiva da clínica ampliada. Assim o acolhimento

deixa de ser um ato isolado para ser também um dispositivo de acionamento de redes “internas”,

“externas”, multiprofissionais, comprometidas com as respostas às necessidades dos usuários e

famílias.

Frequentemente queixas comuns da gestação podem camuflar situações clínicas que

demandam ação rápida, o que exige preparo das equipes para uma escuta qualificada e um ganho de

habilidade para julgamento clínico criterioso. O acolhimento é decisivo não só no reconhecimento de

condições clínicas urgentes como também na potencialização da vivência do parto e nascimento,

experiência única na vida da mulher e de sua família. Tem como principal objetivo promover e

garantir o acesso e a qualificação do cuidado à saúde das mulheres, bem como dos recém-nascidos

durante todo o percurso no serviço, envolvendo a recepção, os espaços assistenciais, as providências

para propiciar resposta definitiva e/ou encaminhamento responsável para outros locais.

14

3 DIAGNÓSTICO

Toda mulher da área de abrangência da unidade de saúde e com história de atraso menstrual

de 15 dias ou mais, cabe ao médico (a) ou enfermeiro (a) realizar o Teste Rápido de Gravidez (TRG),

e na impossibilidade deste, solicitar Teste laboratorial de gravidez (B-HCG).

TRG ou B-HCG Positivo:

Dar início à primeira consulta de Pré-natal solicitando os exames necessários

TRG ou B-HCG Negativo:

Repetir novo exame após 15 dias. Persistindo resultado negativo e atraso menstrual de sete semanas

ou mais - agendar consulta com o médico (a) da unidade de saúde de referência.

Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito

pelo exame clínico e torna-se desnecessário a solicitação de exames confirmatórios.

Sinais de presunção de gravidez:

Atraso menstrual;

Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite,

aumento da frequência urinária e sonolência);

Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos,

tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose

vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).

Sinais de probabilidade:

Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;

Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da

artéria vaginal nos fundos de sacos laterais);

Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a

fertilização.

Sinais de certeza:

Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12

semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas;

Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);

Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5

semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6

semanas gestacionais.

15

4 AVALIAÇÃO GLOBAL

O que fazer? Como fazer? Quem faz?

Avaliação global

Entrevista ( ver item 5.2 Roteiro da Primeira Consulta)

* presença de sintomas e queixas;

* planejamento reprodutivo;

* rede familiar e social;

* condições de moradia, de trabalho e exposição ambientais;

* atividade física;

* história nutricional;

* tabagismo e exposição à fumaça do cigarro;

* atividade física;

* álcool e outras substancias psicoativas (lícitas e ilícitas);

* antecedentes clínicos, ginecológicos e de aleitamento materno;

* saúde sexual;

* imunização;

* saúde bucal;

* antecedentes familiares.

Equipe

Multiprofissional

Plano de Cuidado

Exame físico geral e específico (gineco-obstétrico) (ver quadro 2):

* atenção para alterações da pressão arterial;

* avaliar estado nutricional ( peso, altura e calculo IMC) e do ganho de peso

gestacional; * atenção para as alterações na altura do fundo uterino;

Enfermeiro/

Médico

Solicitação de exames, conforme o período gestacional ( ver quadros 3 e 4);

* hemoglobina e hematócrito;

* eletroforese de hemoglobina;

* tipagem sanguínea e fator Rh;

* Coombs indireto;

* glicemia de jejum;

* teste de tolerância à glicose;

* urina tipo 1;

* urocultura e antibiograma;

* teste de proteinúria;

* teste rápido para sífilis ou VDRL;

* teste rápido para HIV ou sorologia ( Anti hiv 1 e 2);

* sorologia para hepatite b ( Hbsag); *1

* toxoplasmose IgG e IgM;

* parasitológico de fezes;

* TSH; *2

* Teste rápido Hepatite C; *3

* ultrassonografia obstétrica.

Enfermeiro/

Médico

Presença de sinais de alerta na gravidez ( ver quadro 5)

* cefaleia

*contrações regulares

* diminuição da movimentação fetal;

* edema excessivo;

* epigastralgia;

* escotomoas visuais;

* febre;

* perda de líquido;

* sangramento vaginal;

Enfermeiro/

Médico

Suplementação de ferro e ácido fólico (ver Saiba Mais)

* ferro elementar ( 40 mg/dia);

* ácido fólico (0.4 mg/dia);

Utilizar no período pre-gestacional até o fim da gestação.

Enfermeiro/

Médico

Imunização ( quadro 10)

* dT/dTpa;

*hepatite B;

* Influenzae.

Equipe de

enfermagem

Fonte: BRASIL, 2016.

*1 ou teste rápido Hbsag. *2 *3 Especificidade adotada pelo município.

16

QUADRO 2

Exame físico geral e específico no pré-natal de baixo risco ₂‚₆‚₇,₈,₉

QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?

Primeira consulta

2º trimestre

3º trimestre

Pele e mucosas

Cor;

Lesões;

Hidratação.

Turgor;

Cloasma;

Tumorações;

Manchas.

Realizar orientações

específicas.

Avaliação médica na

presença de achados

anormais.

Primeira consulta

Exame bucal

Verificar alterações de cor da

mucosa, hidratação, esmalte

dentário, cáries, presença de

lesões, sangramento,

inflamação e infecção

Dentes;

Língua;

Gengiva;

Palato.

Encaminhar todas as gestantes

para avaliação odontológica, pelo

menos uma vez, durante a

gestação.

Todas as consultas

Dados vitais

Avaliar sentada ou em decúbito lateral esquerdo:

pulso;

frequência respiratória;

Aferição de pressão arterial (PA);

frequência cardíaca;

temperatura axilar.

Valores persistentes de PA

sistólica ≥ 140 mmHg e/ou

diastólica ≥ 90 mmHg (em três ou

mais avaliações de saúde, em dias

diferentes, com duas medidas em

cada avaliação) caracterizam

hipertensão arterial (HA) na

gestação e devem ser

acompanhadas no alto risco.

PA entre 140/90 e 160/110 mmHg,

assintomática e sem ganho de peso >

500 g semanais, fazer proteinúria,

agendar consulta médica imediata,

solicitar USG e referir ao alto risco

para avaliação.

Elevação ≥ 30 mmHg da PA

sistólica e/ou ≥ 15 mmHg de

diastólica em relação à PA anterior

à gestação ou até a 16a semana,

controlar com maior frequência

para identificar HA. Se

assintomática e PA < 140/90

mmHg, reavaliar frequentemente e

orientar medidas alimentares.

PA > 160/110 mmHg ou PA >

140/90 mmHg e proteinúria

positiva e/ ou sintomas de

cefaleia, epigastralgia, escotomas

e reflexos tendíneos aumentados,

referir com urgência à

maternidade.

Gestantes com HAS prévia e em uso

de medicação anti-hipertensiva

devem ser acompanhadas no pré-

natal de alto risco.

Ver também o Quadro 8 (Atenção às

intercorrências do pré-natal) e

Fluxograma 12 (O que fazer nas

síndromes hipertensivas, pré-

eclâmpsia e eclampsia).

Continuação

17

Continuação


Primeira consulta

2º trimestre

3º trimestre

Avaliação nutricional (ver Saiba Mais)

1) Medida de peso em todas as avaliações e medida inicial

de altura (a cada trimestre, em gestantes com menos de

20 anos).

2) Cálculo do IMC e classificação do estado nutricional

baseado na semana gestacional, de acordo com a tabela

específica.

3) Caracteriza-se risco nutricional: extremos de peso

inicial (< 45 kg e > 75 kg); curva descendente

ou horizontal; curva ascendente com inclinação diferente

da recomendada para o estado nutricional inicial.

4) Adolescentes com menarca há menos de dois anos

geralmente são classificadas, equivocadamente, com

baixo peso; nesse caso, observar o comportamento da

curva. Se a menarca foi há mais de dois anos, a

interpretação dos achados assemelha-se à de adultas.

5) Monitoramento do ganho de peso de acordo com

a classificação inicial nutricional ou pela curva no

Gráfico de Acompanhamento Nutricional da

Gestante, do Cartão da Gestante, baseado no IMC

semanal (ver Saiba Mais).

Baixo peso:

- verificar alimentação,

hiperêmese gravídica,

anemia, parasitose

intestinal, outros.

- orientar planejamento

dietético e acompanhar

em intervalos menores,

com apoio do NASF.

Excesso de peso:

- verificar história,

presença de edema,

elevação da PA,

macrossomia, gravidez

múltipla, polidrâmnio;

- orientar alimentação

adequada e saudável e

acompanhar em

intervalos menores, com

apoio do NASF.

Recomenda-se:

- acompanhamento com

intervalos menores, apoio

do NASF e

encaminhamento ao alto

risco para os casos que

persistem com ganho de

peso inadequado.

Primeira consulta

Região cervical

Palpação de tireoide.


específicas;



anormais.

Primeira consulta

Mamas

Inspeção estática e dinâmica, avaliando simetria,

alterações do contorno, abaulamento ou espessamento da

pele, coloração, textura, circulação venosa, tipo de

mamilo.

Palpação de mamas, região supraclavicular e axilar em

busca de alterações de textura, nódulos, abaulamentos,

entre outros.


específicas.

Para as condutas nos

achados anormais, ver

capítulo de Prevenção do

câncer de mama.

Primeira consulta

2º trimestre

3º trimestre

Tórax

Avaliação pulmonar.

Avaliação cardíaca.


específicas.



anormais.

Continuação

18

Continuação


Primeira consulta

2º trimestre

3º trimestre

Edema

Inspeção na face e membros superiores.

Palpação da região sacra, com a gestante sentada

ou em decúbito lateral.

Palpação de membros inferiores (MMII), região

pré- maleolar e pré-tibial, com a gestante em

decúbito dorsal ou sentada, sem meias.

Observar varizes e sinais flogísticos.

Resultados

(-) ou ausente – monitorar

rotineiramente.

(+) apenas no tornozelo

– observar; pode ser postural, pelo

aumento de temperatura ou tipo

de calçado.

(++) em membros inferiores +

ganho de peso

+ hipertensão – orientar decúbito

lateral esquerdo, pesquisar sinais de

alerta e movimentos fetais, agendar

retorno em sete dias; se hipertensão

e/ou proteinúria presente,

encaminhar ao alto risco.

(+++) em face, membros e região

sacra, ou edema

observado ao acordar pela manhã,

independentemente de ganho de

peso e hipertensão. Suspeita de pré-

eclâmpsia; encaminhar para

avaliação médica e ao alto risco.

Unilateral de MMII, com sinais

flogísticos e dor – suspeita de

tromboflebite e trombose venosa

profunda; encaminhar para

avaliação médica e ao alto risco.

De acordo com a

necessidade,

orientados pela história e

queixas da gestante

Região inguinal e perineal

Inspeção de vulva.

Palpação de linfonodos.

Região anal.


específicas.



anormais.

De acordo com a

necessidade,


queixas da gestante

Exame especular

Realizar colpocitopatologia

oportuna, de acordo com a

necessidade (ver o capítulo

Prevenção de Câncer de Colo do

Útero).

Não há contraindicação no uso da

escova endocervical, não havendo

mudanças na coleta da gestante.

Não há restrição quanto à idade

gestacional para a coleta da

citologia.

De acordo com a

necessidade,


queixas da gestante

Toque bimanual

Avaliar condições do colo uterino (permeabilidade).

Sensibilidade à movimentação uterina e anexos.

Volume uterino (regularidade e compatibilidade

com a amenorreia).


específicas e avaliação médica,

se necessário.

Continuação

19

Continuação


Primeira consulta

2º trimestre

3º trimestre

Abdome

Palpação abdominal.

Palpação obstétrica

Para identificação da situação e apresentação

fetal (polo cefálico, pélvico e dorso fetal) e

acompanhamento da altura uterina.

Em torno da 36 ª semana, recomenda-se a

determinação da apresentação fetal (cefálica e

pélvica).

Determinar a situação fetal (longitudinal, transversa

e oblíqua) colocando as mãos sobre as fossas

ilíacas, deslizando-as em direção à escava pélvica e

abarcando o polo fetal que se apresenta. A situação

longitudinal é a mais comum.

Manobra de Leopold (ver Saiba Mais).

Recomendação

A situação transversa e a

apresentação pélvica ao final

da gestação podem trazer

risco ao parto, e a gestante

deve ser encaminhada para a

maternidade de referência.

Todas as consultas,

após a 12ª semana de

gestação

Medida da altura uterina

Indica o crescimento fetal e a medida deve ficar

dentro da faixa que delimita os percentis 10 e 90

do gráfico de crescimento uterino de acordo com a

idade gestacional (ver Saiba Mais).

Após delimitar o fundo uterino e a borda superior da

sínfise púbica, fixar a extremidade da fita métrica

inelástica na primeira e deslizá-la com a borda

cubital da mão pela linha mediana do abdome até a

altura do fundo uterino.

Recomendação

Traçados iniciais abaixo ou

acima da faixa devem ser

medidos novamente em 15

dias para descartar erro da

idade gestacional e risco

para o feto.

Nas avaliações

subsequentes, traçados

persistentemente acima

ou abaixo da faixa e com

inclinação semelhante

indicam provável erro

de idade gestacional;

encaminhar para avaliação

médica para confirmação

da curva, verificar a

necessidade de solicitação

de ultrassonografia ou

referência ao alto risco. Se

a inclinação for diferente,

encaminhar para o alto

risco.

20


Primeira consulta

2º trimestre

3º trimestre

Determinação aproximada da idade gestacional por

exame obstétrico

Pela medida da altura do fundo do útero, de acordo

com os seguintes parâmetros:

até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;

8ª semana – o útero corresponde ao dobro do

tamanho normal;

10ª semana – o útero corresponde a três vezes

o tamanho habitual;

12ª semana – o útero enche a pelve, de modo

que é palpável na sínfise púbica;

16ª semana – o fundo uterino encontra-se

entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;

pela percepção do início dos movimentos fetais

(entre a 18a e 20a semana em geral);

20ª semana – o fundo do útero encontra-se na

altura da cicatriz umbilical;

20ª até 30a semana – relação direta entre as

semanas da gestação e a medida da altura uterina;

30ª semana em diante – parâmetro menos fiel.

A situação fetal transversa reduz a medida de altura

uterina e pode falsear a relação com a idade da

gestação

Cálculo da idade gestacional

Recomendação

A idade gestacional deve

ser calculada a partir da

DUM (ver Saiba Mais).

Na impossibilidade de

identificação da idade

gestacional por esse

parâmetro, a USG no primeiro

trimestre é o método mais

fidedigno de datação da

gestação (ver Quadro 4).

Todas as consultas,

a partir da 10ª a 12ª

semana de gestação

Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF)

Audível com uso de sonar doppler a partir da 10ª/12a

semana;

Audível com uso de estetoscópio de Pinard a partir

da 20a semana;

Verificar ritmo, frequência e regularidade dos BCF.

Contar número de BCF em um minuto. A frequência

esperada é de 110 a 160 bpm.

Recomendação

Alterações persistentes da

frequência dos BCF devem

ser avaliadas pelo médico

ou na maternidade de

referência, assim como BCF

não audíveis com Pinard

após a 24a semana e não

percepção de movimentos

fetais e/ou se não ocorreu

crescimento uterino.

Ocorre aumento transitório

da frequência na presença

de contração uterina,

movimento fetal ou estímulo

mecânico. Se ocorrer

desaceleração durante

e após contração, pode

ser sinal de preocupação.

Nestas condições, referir

para avaliação em serviço

de maior densidade

tecnológica ou maternidade.

21

QUADRO 3

Solicitação dos exame de rotina no pré-natal de baixo risco ₂‚₇,₈,₁₀

EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS RESUL-

TADOS O QUE FAZER?

Hemoglobina e

hematócrito

1ª consulta

3º trimestre

Hemoglobina > 11g/dl – normal.

Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl –

anemia leve a moderada.

Hemoglobina < 8 g/dl – anemia grave.

Se anemia presente, tratar e acompanhar

hemoglobina após 30 e 60 dias, conforme

descrito no Fluxograma 6.

Se anemia grave, encaminhar ao pré- natal de

alto risco.

Eletroforese de

hemoglobina*

1ª consulta

HbAA: sem doença falciforme;

HbAS: heterozigose para

hemoglobina S ou traço falciforme,

sem doença falciforme.

HbAC: heterozigose para

hemoglobina C, sem doença

falciforme.

HbA com variante qualquer: sem

doença falciforme;

HbSS ou HbSC: doença falciforme.

As gestantes com traço falciforme devem

receber informações e orientações genéticas

pela equipe de Atenção Básica.

As gestantes diagnosticadas com doença

falciforme devem ser encaminhadas ao

serviço de referência (pré-natal de alto risco,

hematologista ou outra oferta que a rede de

saúde ofertar).

Tipo sanguíneo e

fator Rh

1ª consulta

A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo

sanguíneo + fator Rh positivo.

A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo

sanguíneo + fator Rh negativo.

Se o fator Rh for negativo e o pai

desconhecido ou pai com fator Rh positivo,

realizar exame de Coombs indireto.

Antecedente de hidropsia fetal ou neonatal,

independentemente do Rh, realizar exame de

Coombs indireto.

Coombs indireto

A partir da 24ª

semana

Coombs indireto positivo: gestante

sensibilizada.

Coombs indireto negativo: gestante

não sensibilizada.

Coombs indireto positivo:

Referenciar ao alto risco.

Coombs indireto negativo:

repetir exame de 4/4 semanas;

imunoglobulina anti-D pós- parto, se o RN

for Rh positivo e coombs direto for

negativo, após abortamento, gestão

ectópica, gestação molar, sangramento

vaginal ou após procedimentos invasivos

(biópsia de vilo,

amniocentese, cordocentese), se

mãe Rh (-) e pai Rh (+).

Glicemia em

jejum

1ª consulta

3º trimestre

Entre 85-90 mg/dl sem fatores de

risco: normal.

Entre 85-90 mg/dl com fatores de

risco ou 90-110 mg/dl: rastreamento

positivo.

Se > 110 mg/dl: confirmar diagnóstico

de diabetes mellitus gestacional

(DMG).

Entre 85-90 mg/dl com fatores de risco ou 90-

110 mg/dl: realizar o teste de tolerância à

glicose na 24ª-28ª semana gestação. Orientar

medidas de prevenção primária (alimentação

saudável e atividade física regular).

Se > 110, repetir o exame de glicemia de

jejum. Se o resultado for maior que 110

mg/dl, o diagnóstico será de DMG. Orientar

medidas de prevenção primária e referir ao

alto risco, mantendo o acompanhamento na

UBS.

Continuação

22

Continuação

EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS

RESULTADOS O QUE FAZER?

Toxoplasmose

IgG e IgM

1ª consulta

3º trimestre****

IgG e IgM reagentes:

avidez de IgG fraca ou gestação

> 16 semanas: possibilidade de

infecção na gestação – iniciar

tratamento imediatamente;

avidez forte e gestação < 16

semanas: doença prévia – não

repetir exame.

IgM reagente e IgG não reagente:

doença recente – iniciar tratamento

imediatamente e repetir o exame

após três semanas.

IgM não reagente e IgG reagente:

doença prévia – não repetir o

exame.

IgM e IgG não reagente: suscetível

– orientar medidas de prevenção e

repetir o exame no 3º trimestre.

Ver Fluxograma 8.

Fornecer orientações sobre prevenção

primária para as gestantes suscetíveis:

lavar as mãos ao manipular

alimentos;

lavar bem frutas, legumes e

verduras antes de se alimentar;

não ingerir carnes cruas, mal cozidas

ou mal passadas, incluindo embutidos

(salame, copa etc.);

evitar o contato com o solo e a terra de

jardim; se isso for indispensável, usar

luvas e lavar bem as mãos após a

atividade;

evitar contato com fezes de gato no

lixo ou no solo;

após manusear carne crua, lavar bem

as mãos, assim como também toda a

superfície que entrou em contato com

o alimento e todos os utensílios

utilizados;

não consumir leite e seus derivados

crus, não pasteurizados, sejam de vaca

ou de cabra;

propor que outra pessoa limpe a caixa

de areia dos gatos e, caso isso não seja

possível, tentar limpá- la e trocá-la

diariamente utilizando luvas e pazinha;

alimentar os gatos com carne cozida

ou ração, não deixando que eles

façam a ingestão de caça;

lavar bem as mãos após o contato

com os animais.

Teste rápido

para sífilis ou

VDRL

1ª consulta

3º trimestre

(28ª semana)

Teste rápido não reagente ou

VDRL negativo: normal.

Teste rápido reagente e VDRL

positivo: verificar titulação para

confirmar sífilis.

Ver Fluxograma 7.

Teste rápido

para HIV ou

sorologia (anti-

HIV I e II)

1ª consulta

3º trimestre

Teste rápido não reagente:

normal.

Teste rápido reagente e sorologia positiva: confirmar HIV positivo.

Ver Fluxograma 13.

Sorologia

hepatite B

(HBsAg)

1ª consulta

3º trimestre

HBsAg não reagente: normal.

HBsAg reagente: solicitar HBeAg

e transaminases (ALT/TGP e

AST/TGO).

Fazer aconselhamento pré e pós-teste.

HBsAg reagente e HBeAg reagentes:

deve ser encaminhada ao serviço de

referência para gestação de alto risco.

HBsAg não reagente: se esquema

vacinal desconhecido ou incompleto,

indicar vacina após 1º trimestre.

Toda gestante HBsAg não reagente

deve receber a vacina para hepatite

B ou ter seu calendário completado,

independentemente da idade.

Continuação

23

Continuação


TADOS O QUE FAZER?

Teste de

tolerância à

glicose (jejum

e 2 horas pós-

sobrecarga com

75 g de glicose

anidro)

24ª-28ª

semanas**

Diagnóstico de DMG na

presença de qualquer um dos

seguintes valores:

em jejum > 110 mg/dl;

após 2 horas > 140 mg/dl.

No diagnóstico de DMG, orientar

medidas de prevenção primária e

referir ao alto risco, mantendo o

acompanhamento na UBS.

Ver Fluxograma 11.

Urina tipo I

1ª consulta

3º trimestre

Leucocitúria: presença acima de

10.000 células por ml ou cinco

células por campo.

Hematúria: presença acima de

10.000 células por ml ou de três

a cinco hemácias por campo.

Proteinúria: alterado > 10 mg/dl.

Presença de outros elementos:

não necessitam de condutas

especiais.

Leucocitúria: realizar urinocultura

para confirmar se há ITU. Caso não

estiver disponível a urinocultura, tratar

empiricamente.

Cilindrúria, hematúria sem ITU ou

sangramento genital e proteinúria

maciça ou dois exames seguidos com

traços, passar por avaliação médica e,

caso necessário, referir ao alto risco.

Na presença de traços de proteinúria:

repetir em 15 dias; caso se mantenha,

encaminhar a gestante ao pré-natal de

alto risco.

Na presença de traços de proteinúria e

hipertensão e/ou edema: é necessário

referir a gestante ao pré-natal de alto

risco.

Na presença de proteinúria maciça: é

necessário referir a gestante ao pré-

natal de alto risco.

Na presença de pielonefrite, referir

imediatamente à maternidade; se ITU

refratária ou de repetição, referir ao

alto risco.

Ver Fluxograma 3.

Urocultura e

antibiograma

1ª consulta

3º trimestre

Urocultura negativa: < 100.000

unidades formadoras de colônias

por mL (UFC/mL).

Urocultura positiva: > 100.000

UFC/mL.

Antibiograma: indica os

antibióticos que podem ser

utilizados no tratamento.

Ver Fluxograma 3.

Teste rápido de

proteinúria***

Indicado para

mulheres com

hipertensão na

gravidez

Ausência: < 10 mg/dl (valor

normal).

Traços: entre 10 e 30 mg/dl.

(+) 30 mg/dl.

(++) 40 a 100 mg/dl.

(+++) 150 a 350 mg/dl.

(++++) > 500 mg/dl.

A presença de proteinúria (+) ou mais

deve ser seguida de uma determinação

de proteinúria de 24 horas, sendo um

dos sinais para diagnóstico de pré-

eclâmpsia.

Continuação

24

Os testes rápidos para gestantes e parceiro, no estado de Santa Catarina, seguem as orientações

da Nota técnica nº 011/DIVE/SES/2014 e Parecer COFEN º 016/2013. Os demais exames seguem as

orientações dos pareceres do COREN nº 016/CT/2013 e do COFEN Resolução 194/1997, 516/2016

e os Pareceres nº 23/2014 COFEN/CTLN e Parecer Normativo nº 001/2013.


TADOS O QUE FAZER?

Parasitológico

de fezes

Quando

anemia

presente

ou outras

manifestações

sugestivas

Negativo: ausência de parasitos.

Positivo: conforme descrição de

parasitos.

O diagnóstico e o tratamento de

gestantes com parasitoses intestinais

deveriam ser realizados antes da

gestação.

Nenhuma droga antiparasitária é

considerada totalmente segura na

gestação.

Mulheres com parasitoses intestinais

só devem ser tratadas na gravidez

quando o quadro clínico é exuberante

ou as infecções são maciças, não

sendo recomendado o tratamento

durante o primeiro trimestre da

gestação.

Medidas profiláticas, como educação

sanitária, higiene correta das mãos,

controle da água, dos alimentos e do

solo, devem ser encorajadas devido

ao impacto positivo que geram sobre a

ocorrência de parasitoses intestinais.

Notas:

* Por conta do alto grau de miscigenação da população brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para doença falciforme, conforme Nota

Técnica nº 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS da Rede Cegonha.10

** Nas gestantes sem diagnóstico prévio de DM.

*** Conforme Nota Técnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/

nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>

**** Se IgG e IgM negativos no 1º exame.

***** Incluir o exame de gota espessa para malária na rotina do pré-natal em áreas endêmicas para a doença.

25

QUADRO 4

Interpretação de resultados de ultrassonografia no pré-natal de baixo risco ₁₁‚₁₂‚₁₃

PERÍODO INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS E CONDUTAS

1º trimestre

Com base nas evidências existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo

risco não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascido (grau de recomendação A).

Quando indicada, a ultrassonografia precoce pode auxiliar no diagnóstico oportuno das gestações

múltiplas, na datação mais acurada da idade gestacional, reduzindo, dessa forma, o número de induções

por gestação prolongada, além de evidenciar a viabilidade fetal. Nestes casos, Preferencialmente deve

ser realizada por via transvaginal.

Datação da idade gestacional por ultrassonografia:

Deverá sempre ser baseada na 1ª USG realizada e nunca ser recalculada com USG

posteriores;

Quanto maior o tempo de gestação, maior a margem de erro no cálculo da IG pelo USG em

comparação com a DUM confiável. O desvio esperado no cálculo pelo USG é em torno de 8%

em relação à DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no cálculo

da idade gestacional é de três a sete dias (aumentando o intervalo, o número de dias, quanto maior

a IG). Se a DUM estiver dentro da variação esperada, considerá-la para cálculo; se a diferença

for maior, considerar a USG. Não recalcular durante a gravidez.

Não é indicado rastreamento de aneuploidias de rotina no primeiro trimestre, mas se for solicitado,

considerar os seguintes aspectos:

Entre a 11ª e a 13ª semana de gestação, a medida da translucência nucal (TN) associada à

idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do cromossomo 21. No

entanto, a indicação deste exame deve estar sempre sujeita à disponibilidade local de

recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame após

esclarecimentos sobre as implicações do exame, indicação, limitações, riscos de falso- positivos

e falso-negativos (grau de recomendação B).

Deve-se também ponderar sobre a qualificação da equipe responsável pelo rastreamento, a

necessidade de complementar o exame com pesquisa de cariótipo fetal nos casos de TN

aumentada, a implicação psicológica do teste positivo (incluindo falso- positivos) e o impacto no

nascimento de portadores da síndrome genética.

3º trimestre

Revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da

ultrassonografia de rotina em gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez (grau de

recomendação A).

Em caso de suspeita da alteração do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da AFU está

diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta útil na avaliação.

Os achados relacionados com a indicação ou não de cesárea, os quais costumam provocar indicações

inadequadas de cesárea, estão descritos no Quadro 12.

OBS: Visto que está preconizada pelo Ministério da Saúde a realização de 1 (uma) ultrassonografia

obstétrica por gestante (Portaria MS/SAS nº650, de 5 de outubro de 2011, Anexo III), fica

preconizado no município que seja solicitado na primeira consulta. No atendimento obstétrico

preconizado para a 36ª semana será avaliado pelo profissional obstetra a realização de

ultrassonografia de terceiro trimestre.

26

QUADRO 5

Principais sinais de alerta na gestação ₂‚₇

SINAL DE ALERTA INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER

Sangramento vaginal

Anormal em qualquer

época da gravidez

(ver Quadro 8).

Avaliação médica imediata.

Cefaleia

Escotomas visuais

Epigastralgia

Edema excessivo

Esses sintomas,

principalmente no final da

gestação, podem sugerir pré-

eclâmpsia (ver Quadro 8).

Avaliação médica e avaliação da PA imediata.

Contrações regulares

Perda de líquido

Sintomas indicativos de

início do trabalho de parto

(ver Quadro 8).

Avaliação médica imediata e encaminhamento para a

maternidade de referência.

Diminuição da

movimentação fetal

Pode indicar sofrimento

fetal (ver Quadro 7).

Avaliação médica no mesmo dia, avaliação do BCF e

orientação acerca do mobilograma. Considerar

possibilidade de encaminhamento ao serviço de

referência.

Febre

Pode indicar infecção.

Avaliação médica no mesmo dia e encaminhamento a urgência,

caso necessário.

27

QUADRO 8

Atenção as intercorrências do pré-natal ₂‚₇

INTERCORRÊNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Abortamento

Sinais de alerta para abortamento.

Atraso menstrual.

Sangramento vaginal.

Presença de cólicas no hipogástrio.

Realização de exame especular e toque

vaginal.

Visualização do colo uterino, para a

constatação da origem intrauterina do

sangramento e detecção de fragmentos

placentários no canal cervical e na

vagina; ao toque vaginal, avaliar

permeabilidade do colo uterino e

presença de dor.

Ameaça de aborto x abortamento em

curso: a diferenciação é pelo colo do

útero (se está pérvio ou não).

Idade gestacional acima de 12 semanas:

risco de perfuração uterina por partes

ósseas fetais, necessita de exame

ultrassonográfico.

Realização de exame

ultrassonográfico, se possível.

Para o diagnóstico de certeza entre uma

ameaça de aborto e abortamento

inevitável: presença de saco

embrionário íntegro e/ou concepto vivo.

Para o diagnóstico de aborto

incompleto: presença de restos ovulares.

Para o diagnóstico de aborto retido:

presença de concepto morto ou

ausência de embrião, com colo

uterino impérvio. No aborto infectado: secreção fétida

endovaginal, dor pélvica intensa à palpação,

calor local e febre, além de

comprometimento variável do estado geral.

Na ameaça de aborto:

Administrar, por

tempo limitado,

a n t i e s p a s m ó d i c o s

(hioscina, 10 mg, um

comprimido, via oral, de

8/8 horas);

R e c o m e n d a r

abstinência sexual;

Observar evolução do

quadro, pois uma ameaça

de abortamento pode

evoluir para gestação

normal ou para

abortamento inevitável;

Caso não seja possível

realizar USG, encaminhar

ao hospital de referência

obstétrica.

No abortamento inevitável e

aborto retido:

Encaminhar para o hospital

de referência obstétrica

No abortamento infectado:

Iniciar fluidoterapia, para a

estabilização

hemodinâmica;

Encaminhar para o hospital

de referência obstétrica.

Médico(a)

Gravidez ectópica

Características:

História de atraso menstrual com

teste positivo para gravidez;

Perda sanguínea uterina e dor

pélvica intermitente, na fase inicial,

evoluindo para dor contínua e

intensa, dor pélvica intermitente;

USG após 5ª semana de gestação

não demonstrando gravidez tópica.

Sinais de alerta: sinais de irritação

peritoneal e repercussões

hemodinâmicas que podem ser

discretas, apenas com lipotímia, até

quadros graves com choque

hipovolêmico, na dependência do

volume de sangramento intracavitário.

Encaminhar a gestante para um hospital de referência obstétrica.

Médico(a)

28

Continuação


Outras causas de

sangramento

Doença trofoblástica gestacional

Características:

Presença de sangramento vaginal

intermitente, de intensidade

variável, indolor e, por vezes,

acompanhado da eliminação de

vesículas (sinal patognomônico);

A altura uterina ou o volume

uterino, em geral, é incompatível

com o esperado para a idade

gestacional, sendo maior

previamente a um episódio de

sangramento e menor após (útero

em sanfona);

Não há presença de batimentos

cardíacos ou outras evidências de

embrião (nas formas completas);

A presença de hiperêmese é mais

frequente, podendo levar a

mulher a estados de desidratação

e distúrbios hidroeletrolíticos;

A doença trofoblástica pode vir

com sangramento volumoso e até

choque;

A doença trofoblástica pode vir

com hipertensão gestacional precoce.

Encaminhar a gestante ao hospital de referência obstétrica.

Médico(a)

Descolamento corioamniótico

Características:

Sangramento de pequena

intensidade no primeiro

trimestre;

A evolução em geral é boa e

não representa quadro de risco

materno e/ou ovular.


ultrassonográfico

Visualização do descolamento

corioamniótico.

Recomendações:

R e c o m e n d a r

abstinência sexual;

Caso haja

disponibilidade de

USG, a condução

pode ser realizada

na UBS.

Caso não seja possível realizar USG, encaminhar ao hospital de referência obstétrica.

Médico(a)

29

Continuação


Descolamento

prematuro da placenta

(DPP)

Características:

Aparecimento de dor abdominal

súbita, com intensidade variável;

Sangramento vaginal que pode

variar de sangramento discreto

a volumoso, muitas vezes

incompatível com o quadro de

hipotensão (ou choque) materno;

pode ocorrer “sangramento

oculto” quando não há

exteriorização do sangramento;

pode evoluir para quadro grave

caracterizado por atonia uterina

(útero de Couvelaire);

Causa importante de sangramento

no 3º trimestre.

Realização do exame obstétrico:

Na fase inicial, ocorre taqui-

hipersistolia (contrações muito

frequentes [> cinco em dez

minutos] e intensas), seguida de

hipertonia uterina e alteração dos

batimentos cardíacos fetais;

Útero, em geral, encontra-se

hipertônico, doloroso, sensível às

manobras palpatórias;

Os batimentos cardíacos fetais

podem estar alterados ou

ausentes;

Comprometimento variável das

condições gerais maternas,

desde palidez de pele e mucosas

até choque e distúrbios da

coagulação sanguínea.

Na suspeita diagnóstica, encaminhar a gestante, como emergência, ao hospital de referência obstétrica.

Enfermeiro(a)/

médico(a)

30

Continuação


Placenta prévia

Características:

Sangramento vaginal, súbito, de

cor vermelho-vivo, de quantidade

variável, indolor. É episódica,

recorrente e progressiva.

Realização do exame obstétrico:

Revela volume e tono uterinos

normais e frequentemente

apresentação fetal anômala;

Habitualmente, os batimentos

cardíacos fetais estão mantidos;

O exame especular revela

presença de sangramento

proveniente da cavidade uterina

e, na suspeita clínica, deve- se

evitar a realização de toque

vaginal.


ultrassonográfico, se possível:

Visualização de placenta em

localização baixa, confirmando o

diagnóstico;

Frequentemente, as placentas no

início da gestação encontram-se

localizadas na porção inferior do

útero. Entretanto, somente 10%

das placentas baixas no segundo

trimestre permanecem prévias no

termo.

Referenciar a para o alto risco.

gestante

Enfermeiro(a)/

médico(a)

Trabalho de parto

prematuro (TPP)

Características:

O TPP frequentemente está

relacionado a infecções urinárias

e vaginais, principalmente à

vaginose bacteriana;

Para a vaginose bacteriana, pode

ser feita a abordagem sindrômica

ou a realização do exame de

bacterioscopia da secreção

vaginal onde estiver disponível;

Na suspeita de infecção urinária,

tratar conforme Fluxograma 3 e

solicitar urina tipo I e urocultura;

Na presença de contrações

uterinas rítmicas e regulares,

porém sem modificação cervical,

caracteriza-se o falso trabalho de

parto prematuro. Tais casos

costumam evoluir bem apenas

com o repouso, principalmente se

identificada e tratada a causa de

base.

Solicitar avaliação especializada, quando possível.

O trabalho de parto prematuro constitui situação de risco gestacional, portanto a gestante deve ser encaminhada para um centro ou maternidade de referência.

Enfermeiro(a)/

médico(a)

31

QUADRO 10

Imunização: Recomendações de rotina no pré-natal ₂,₇,₁₈

VACINA SITUAÇÃO DOSES ESQUEMA INDICADO OBSERVAÇÕES

dT/dTpa

Esquema

vacinal

desconhecido

Não vacinada

Três doses

1ª dose dT (qualquer idade

gestacional)

2ª dose dT (após 60 ou no

mínimo 30 dias da primeira)

3ª dose dTpa (após 60 dias

ou no mínimo 30 dias da

segunda, preferencialmente

entre a 27ª e 36ª semana de

gestação)

Caso iniciado o esquema

tardiamente, para prevenção do

tétano neonatal, a 2ª ou 3ª dose

deve ser realizada pelo menos 20

dias antes do parto, respeitando

o intervalo mínimo de 30 dias da

1ª dose, garantindo uma dose de

dTpa

A dose de dTpa deve ser

administrada em todas as

gestações, independentemente

de já ter sido realizada em

gestações anteriores

Para gestantes em áreas de

difícil acesso, administrar dTpa

a partir da 20ª semana de

gestação, adequando as doses

conforme informações nesse

quadro, visando não perder a

oportunidade

Esquema

incompleto

Completar

esquema

Conforme o número de

doses faltantes, sendo uma

de dTpa, preferencialmente


gestação

Esquema

com três

doses de dT

Uma dose

dTpa

Administrar uma dose de

dTpa preferencialmente


gestação

Vacinação

completa

Uma dose

dTpa

Reforço preferencialmente


gestação

Hepatite B

Esquema

vacinal

desconhecido

Não vacinada

HBsAg (-) e

Anti-HBs < 10

Três doses

1ª dose (após a 14ª semana

de gestação)

2ª dose (após 30 dias da

primeira)

3ª dose (após seis meses da

primeira)

–

Esquema

incompleto

Completar

esquema

Conforme o número de

doses faltantes

Influenza

Em qualquer

período

gestacional

Dose única

Dose única

Caso não tenha tomado a vacina

no período gestacional, recomenda-

se tomar no puerpério

Obs.: O esquema vacinal no pré-natal seguirá a atualização do calendário nacional e/ou

estadual de vacinação.

32

5 FLUXOGRAMA DE PRÉ-NATAL

Observação: Incluir exames laboratoriais Pré-natal de Alto Risco (solicitar antes de encaminhar ao

especialista). ***Lembrar que não existe alta do pré-natal.***

Vide abaixo o fluxograma propriamente dito.

33

6 CONSULTA PRÉ-NATAL

As consultas de pré-natal deverão ser realizadas a cada 4 semanas até 28 semanas,

quinzenalmente de 28 a 36 semanas, e semanalmente a partir de 36 a 41 semanas ou até o parto,

intercaladas entre consulta médica e de enfermagem. Todas as consultas de pré-natal, exames

solicitados e seus resultados devem ser registrados na caderneta da gestante, bem como no

SISPRENATAL (Sistema de Monitoramento e Avaliação do Pré-Natal, Parto, Puerpério e Criança).

6.1 Periodicidade da consulta

Para o Pré-natal de Risco Habitual, preconizam-se, no mínimo, 7 consultas, sendo:

PROFISSIONAL

PERIODICIDADE DA CONSULTA PRE NATAL PUERPERIO

Mensal Semana

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª

28

a

35

36

37

a

39

40 e

41

VD Primeiros 3

dias pós

alta* 30 dias

pós-parto

7 a 10 dias

pós-parto**

Enfermeiro x x x x x x**

Médico x x x x x x

Cir. Dentista x

Obstetra x x

ACS VD MENSAL x*

Obs.: Avaliação a partir de 40ª semanas deve ser encaminhada para atendimento no Plantão

de Obstetrícia no Hospital Beatriz Ramos, nas segundas, quartas e sextas feiras.

Importante Observar: Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço de referência especializado

em pré-natal, é importante que a gestante não perca o vínculo com a sua equipe de atenção básica onde iniciou o seu

acompanhamento de pré-natal. É importante também que a equipe seja informada a respeito da evolução da gravidez e

dos tratamentos administrados à gestante por meio da contra referência, assim como são importantes a busca ativa e o

acompanhamento das gestantes em sua área de abrangência, por meio da visita domiciliar mensal do ACS.

34

6.2 Roteiro para primeira consulta pré-natal

PRIMEIRA CONSULTA

Identificação

Nome;

Número do Cartão Nacional de Saúde;

Idade;

Cor;

Naturalidade;

Procedência;

Endereço atual;

Unidade de referência.

Dados socio

econômicos

Grau de instrução;

Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores de risco);

Estado civil/união;

Número e idade de dependentes (avaliar a sobrecarga - trabalho doméstico);

Renda familiar;

Pessoas da família com renda;

Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);

Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);

Distância da residência até a unidade de saúde.

Antecedentes

familiares

Hipertensão arterial;

Diabetes mellitus;

Malformações congênitas e anomalias genéticas;

Gemelaridade;

Câncer de mama e/ou do colo uterino;

Hanseníase;

Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);

Doença de Chagas;

Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

Antecedentes pessoais

gerais

Hipertensão arterial crônica;

Diabetes mellitus;

Cardiopatias, inclusive doença de Chagas;

Doenças renais crônicas;

Anemias e deficiências de nutrientes específicos;

Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);

Epilepsia;

Doenças da tireoide e outras endocrinopatias;

Viroses (rubéola, hepatites);

Hanseníase, tuberculose, malária, sífilis ou outras doenças infecciosas;

Portadora de infecção pelo HIV (se a paciente está em uso de antirretrovirais e

especificar o esquema utilizado);

Infecção do trato urinário;

Doenças neurológicas e psiquiátricas;

Cirurgia (tipo e data);

Transfusões de sangue;

Alergias (inclusive medicamentosas);

Doenças neoplásicas;

Vacinação;

Uso de medicamentos;

Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo.

35

Continuação

Antecedentes

ginecológicos

Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; idade da menarca);

Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do

abandono);

Infertilidade e esterilidade (tratamento);

Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive doença inflamatória pélvica (tratamentos

realizados, inclusive pelo parceiro);

Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);

Malformações uterinas;

Mamas (patologias e tratamento realizado);

Última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).

Sexualidade

Início da atividade sexual (idade da primeira relação);

Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);

Prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores;

Número de parceiros da gestante e de seu parceiro em época recente ou pregressa;

Uso de preservativos masculinos e/ou femininos (“uso correto” e “uso habitual”).

Antecedentes

obstétricos

Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);

Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, por fórceps,

Cesáreas – indicações);

Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por

infecções, relato de insuficiência istmo-cervical, história de curetagem pós-abortamento);

Número de filhos vivos;

Idade na primeira gestação;

Intervalo entre as gestações (em meses);

Isoimunização Rh;

Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo

(igual ou mais de 42 semanas de gestação);

Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;

Número de recém-nascidos prematuros ou pequenos para a idade gestacional;

Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);

Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);

Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu);

Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, transfusões;

Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (deve-se especificá-las);

Complicações nos puerpérios (deve-se descrevê-las);

Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

Gestação atual

Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (certeza ou dúvida);

Peso prévio e altura;

Sinais e sintomas na gestação em curso;

Hábitos alimentares;

Medicamentos utilizados na gestação;

Internação durante a gestação atual;

Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;

Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos

potencialmente nocivos, estresse);

Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente

se for adolescente;

Identificar gestantes com fraca rede de suporte social;

Cálculo da idade gestacional e data provável do parto.

Avaliação de Saúde Bucal

Atividade Física

36

6.3 Roteiro para consultas subsequentes

CONSULTAS SUBSEQUENTES

Anamnese

Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na

gestação e dos sinais de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de

se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações mais efetivas;

Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal);

Verificação do calendário de vacinação;

Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;

Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartilha da Gestante e da Ficha de Pré-

Natal.

Controles

Maternos

Cálculo e anotação da idade gestacional;

Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC): anote no gráfico

e realize a avaliação nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso

gestacional;

Medida da pressão arterial (observe a aferição da PA com técnica adequada);

Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o

sentido da curva para avaliação do crescimento fetal);

Pesquisa de edema;

Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo.

Controles

Fetais

Ausculta dos batimentos cardiofetais;

Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame

obstétrico/registro dos movimentos fetais;

Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica.

Condutas

Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e correlação com

resultados de exames complementares;

Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações

encontradas ou encaminhamento, se necessário;

Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido

fólico (5mg/dia), para profilaxia da anemia;

Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso

gestacional;

Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;

Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;

Faça o acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a

mulher deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;

Proceda à realização de ações e práticas educativas individuais e coletivas;

Faça o agendamento das consultas subsequentes.

37

6.4 Roteiro para consulta odontológica

CONSULTA ODONTOLÓGICA DA GESTANTE

Anamnese/

Conduta

Intercorrências na gravidez, queixa principal, inquérito de saúde.

Exame clínico bucal.

Preenchimento da ficha clínica odontológica, com posterior planejamento do

tratamento odontológico.

Atendimento clínico (restaurações, profilaxias, tartarectomias, extrações, aplicação

de flúor tópico, entre outras ações preventivas).

Encaminhamentos e retornos quando necessário.

O (a) Cirurgião(a) - Dentista ou TSB/ASB treinados(as) deverão atuar nos grupos

de gestantes, desenvolvendo atividades de educação em saúde bucal.

6.5 Queixas mais frequentes

ABORDAGEM DE QUEIXAS FREQUENTES NA GESTAÇÃO

QUEIXA COMO AVALIAR

Náuseas/vômitos

Comuns no primeiro trimestre da gravidez, mais intensas pela manhã, ao

acordar ou após um período de jejum prolongado. Pioram com estímulos

sensoriais, em especial do olfato, como o cheiro de cigarro ou do paladar,

como pasta de dentes.

Cerca de 10% mantêm os enjoos durante períodos mais avançados da

gravidez, podendo durar até o 3º trimestre.

Avaliar sempre:

Presença de sinais de alerta;

Grávidas muito jovens, emocionalmente imaturas;

Gestações não planejadas.

Queixas urinárias

A provável compressão da bexiga pelo útero gravídico, diminuindo a

capacidade volumétrica, ocasiona a polaciúria (aumento do ritmo miccional)

e a nictúria (aumento do ritmo miccional no período de sono), que se acentua

à medida que a gravidez progride, dispensando tratamento e cuidados

especiais.

Avaliar sempre:


Presença de sintomas sistêmicos.

Dor

abdominal/cólica

Entre as causas mais frequentes das cólicas abdominais que podem surgir na

gravidez normal, estão: o corpo lúteo gravídico, o estiramento do ligamento

redondo e as contrações uterinas.

Geralmente discretas, desaparecem espontaneamente, não exigindo uso de

medicação.

Avaliar sempre:


Presença de ITU;

Verificar se a gestante não está apresentando contrações uterinas.

Edema

No geral, surge no 3º trimestre da gestação, limitando-se aos membros

inferiores e, ocasionalmente às mãos. Piora com o ortostatismo (ficar em pé)

prolongado e com a deambulação; desaparece pela manhã e acentua-se ao

longo do dia.

38

Avaliar sempre:

A possibilidade do edema patológico, em geral associado à hipertensão e

proteinúria, sendo sinal de pré-eclâmpsia;

A maioria das grávidas edemaciadas exibe gestação normal.

Pirose/azia

Embora possa acometer a gestante durante toda a gravidez, é mais intensa e

frequente no final da gravidez.

Avaliar sempre:

Sintomas iniciados antes da gravidez;


História pessoal e familiar de úlcera gástrica.

Sialorréia A sialorréia, ptialismo ou salivação excessiva é uma das queixas que mais

incomodam na gravidez.

Fraqueza/tontura

Tem origem na instabilidade hemodinâmica em decorrência de dois fatores

principais:

Vasodilatação e hipotonia vascular pela ação da progesterona, na musculatura

da parede dos vasos;

Estase sanguínea nos membros inferiores pela compressão da circulação de

retorno pelo útero grávido.

Tudo isso conduz à diminuição do débito cardíaco, à hipotensão arterial e à

hipóxia cerebral transitória, causa provável das tonturas e desmaios.

Também estão associadas à hipoglicemia, alteração frequente quando do

jejum prolongado da grávida.

Falta de

ar/dificuldade para

respirar

Embora o fator mecânico (compressão do diafragma pelo útero gravídico)

contribua para o agravamento da queixa no final da gestação, é a

hiperventilação a maior responsável por esse distúrbio respiratório

Avaliar sempre:


Tosse;

Edema;

História de asma e outras pneumopatias;

Sinais ou história de TVP;

História de trauma recente;

Febre associada.

Dor nas mamas

(mastalgia)

Comum na gravidez inicial, provavelmente resultado das ações de hormônios

esteroides, fortemente aumentados na gestação.

É frequente, na proximidade do parto, a grávida referir a presença de descarga

papilar, que, na quase totalidade das vezes, se trata de colostro, fisiológico

para a idade gestacional.

Avaliar sempre:


Descargas papilares purulentas ou sanguinolentas.

Obstipação/constip

ação

intestinal/flatulênci

as

Comum na gestação, agravada pelo esforço na evacuação ou pela consistência

das fezes.

Muitas vezes associada a queixas anais como fissuras e hemorroidas.

Hemorroida O mais provável é que, na gestação, as hemorroidas preexistentes e

assintomáticas possam ser agravadas. É certo que aquelas previamente

39

sintomáticas se agravam na gestação e, sobretudo, no parto e no pós-parto.

Avaliar sempre sinais de gravidade:

Aumento da intensidade da dor;

Endurecimento do botão.

Dor lombar

A adaptação da postura materna sobrecarrega as articulações da coluna

vertebral, sobretudo a lombossacral.

Avaliar sempre:

Características da dor (mecânica ou inflamatória, tempo de evolução, fatores

de melhora ou piora, relação com o movimento);

Sinais e sintomas associados (alerta para febre, mal-estar geral, sintomas

urinários, enrijecimento abdominal e/ou contrações uterinas, déficit

neurológico);

História de trauma.

Corrimento vaginal

O aumento do fluxo vaginal é comum na gestação, sendo importante realizar

avaliação adequada, pelo fato de as vulvovaginites infecciosas estarem

associadas ao parto prematuro, baixo peso ao nascer, rotura prematura de

membranas.

Avaliar sempre:

Se há queixas de mudanças do aspecto do corrimento, coloração, presença de

sintomas associados como prurido, ardência, odor e outros;

Consultar o Fluxograma 7 da Parte 1 (BRASIL, 2016).

Cefaleia

É importante afastar as hipóteses de hipertensão arterial e pré eclampsia.

Avaliar sempre:

Sinais de cefaleia secundária;

Sintomas antes da gravidez;

Diagnóstico prévio de enxaqueca;

Uso de medicamentos.

Varizes

Manifestam-se, preferencialmente, nos membros inferiores e na vulva,

exibindo sintomatologia crescente com o evoluir da gestação.

Avaliar sempre:

Dor contínua ou ao final do dia;

Presença de sinais flogísticos;

Edema persistente.

Câimbras

Espasmos musculares involuntários e dolorosos que acometem, em especial,

os músculos da panturrilha e se intensificam com o evoluir da gestação.

Avaliar sempre:


Presença de varizes;

Fadiga muscular por uso excessivo.

Estrias

Lesões dermatológicas definitivas que aparecem na segunda metade da

gravidez e se localizam, preferencialmente, no abdome inferior, na região

glútea, nas coxas e nos seios.

Pigmentação/cloas

ma

gravídico

O aparecimento de manchas castanhas e irregulares na face ocorre em torno

de 50% a 70% das gestantes, dando origem ao cloasma gravídico.

A maioria das gestantes também apresenta grau de hiperpigmentação cutânea,

especialmente na segunda metade da gravidez.

Alterações na

movimentação

Caracterizada pela ausência, diminuição ou parada de movimentação fetal.

A movimentação fetal se reduz ante a hipoxemia.

40

fetal Quando são relatadas mudanças abruptas no padrão de movimentação do

concepto, elas podem revelar comprometimento fetal.

Sangramento na

gengiva

Caracterizada por vasodilatação, por aumento da vascularização e por edema

do tecido conjuntivo, alterações estas provocadas por acentuado incremento

na produção de hormônios esteroides.

A hipertrofia gengival e a doença periodontal necessitam de atenção

especializada.

Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais sintomas, em

especial os distúrbios de coagulação, bem como a síndrome HELLP.

Epistaxe e

congestão nasal

Geralmente fisiológicos, resultam da embebição gravídica da mucosa nasal

provocada pelos hormônios esteroides (vasodilatação, aumento da

vascularização e edema do tecido conjuntivo).

Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais sintomas, em

especial os distúrbios de coagulação, no caso de epistaxe.

6.6 Pré-natal masculino

Realizar primeira consulta com foco no rastreamento/identificação de doenças crônicas não

transmissíveis. Encaminhar para consulta médica quando indicativo de risco, para prosseguimento

da investigação conforme cadernos de atenção básica nº 15 e 16, 36 e 37, Diretrizes Brasileiras de

Hipertensão Arterial e Diabetes e Instituto Nacional do Câncer.

Atividade Educativa junto com a gestante.

Visita à maternidade.

Orientação de planejamento familiar.

6.6.1 Exames 1ª Consulta Pré Natal Masculino

Solicitado pelo Enfermeiro (a) ou pelo Médico (a):

Peso, altura, IMC, pressão arterial, glicemia

Investigação de fatores de risco como tabagismo, uso de álcool, sedentarismo, etc...

Grupo sanguíneo e fator Rh, quando não conhecido anteriormente;

Teste para sífilis;

Teste anti – HIV;

Teste para hepatite B (HbsAg);

Teste para hepatite C (HCV).

Opcional: caso nunca tenha executado, de acordo com a história pregressa de saúde:

Hemograma (triglicerídeos, colesterol total, HDL LDL glicose).

41

6.7 Orientações de acordo com as semanas de gestação

1 A 12 SEMANAS – ORIENTAR

Importância do acompanhamento Pré-natal;

Estimular a participação do companheiro (a) e dos familiares durante o processo de gestação;

Esclarecer quanto aos sinais e sintomas comuns e risco na gravidez;

Importância e orientações quanto ao aleitamento materno;

Orientar sobre os hábitos alimentares e ganho de peso;

Orientar sobre exercícios físicos e respiratórios;

Hábitos de vida, (uso de álcool, fumo, drogas), higiene, vestuário;

Autocuidado da gestante e do parceiro;

Atividade sexual;

Aspectos psicológicos da gravidez;

Participação em atividades educativas;

Realização do exame colpocitológico

Consulta odontológica;

13 A 25 SEMANAS – REFORÇAR E ORIENTAR

A importância da participação do(a) companheiro(a) e dos familiares durante o processo de gestação;

O sono e repouso;

Exercícios e relaxamento;

Sexualidade e lazer;

Importância do aleitamento materno e preparo da mama;

Higiene, vestuário e trabalho;

Alimentação;

Importância da vacinação;

As modificações e distúrbios gravídicos relativos a este período e cuidados necessários;

Participação em atividades educativas.


Exercícios respiratórios e abdominais;

Cuidados com a postura;

Sexualidade;

Atividade física;

Modificações e distúrbios gravídicos relativos a este período e cuidados necessários;

42

Capacidade de o bebê perceber as sensações auditivas;

Os cuidados com recém-nascido;

Contracepção pós-parto


Possíveis intercorrências como: rompimento da bolsa, contrações; ocorrência de sangramentos;

Sinais e Sintomas do Trabalho de parto;

Movimentação fetal

Amamentação;

Cuidados com o RN,

Direitos trabalhistas;

Puericultura.

7 ALEITAMENTO MATERNO

O exame clínico das mamas é realizado com a finalidade de se detectar anormalidades nas

mamas e/ou avaliar sintomas referidos pelas gestantes para, assim, identificar possíveis lesões

malignas palpáveis num estágio precoce de evolução.

É também uma boa oportunidade para o profissional de saúde educar a população feminina

sobre:

O câncer de mama, seus sintomas, seus fatores de risco e sua detecção precoce;

A composição e a variabilidade da mama normal;

A importância do aleitamento materno para a criança, para a própria gestante e para a família e a

sociedade, pois nesta fase a mulher e sua família estão mais atentas e dispostas a receber

informações e realizar atividades de promoção e prevenção à sua saúde.

INCENTIVO À AMAMENTAÇÃO

Durante os atendimentos individuais e atividades coletivas a equipe de saúde deve incentivar

e apoiar o aleitamento materno exclusivo, informando e esclarecendo a gestante/família em

ralação aos benefícios da amamentação.

43

EXAMES CLÍNICO DAS MAMAS

Na inspeção estática e dinâmica, identifique visualmente achatamentos dos contornos da

mama, abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas, assimetrias, diferenças na cor

da pele, na textura e no padrão de circulação venosa.

Na palpação, utilizar os dedos para examinar todas as áreas do tecido mamário e linfonodos

axilares e supra claviculares, em busca de nódulos, espessamentos, modificações na textura

e temperatura da pele.

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A AMAMENTAÇÃO

Conhecer os aspectos relacionados à prática do aleitamento materno é fator fundamental, no

sentido de colaborar para que a mãe e a criança possam vivenciar a amamentação de forma

efetiva e tranquila, recebendo do profissional as orientações necessárias e adequadas para o

seu êxito.

Observar se a mulher passa por longo período de gestação até que possa concretamente

amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentação deva ser iniciado ainda

no período de gravidez.

Durante o pré-natal, é importante conversar sobre as vantagens da amamentação para a mulher,

a criança, a família e a comunidade, além de garantir orientações sobre o manejo da

amamentação.

8 HABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DURANTE O PRÉ-NATAL

OUVIR E APRENDER

Comunicação não

verbal útil

Manter a cabeça no mesmo nível que a da mulher e ficar próximo a ela;

Prestar atenção à mulher e evitar distrair-se;

Assentir com a cabeça, sorrir e usar gestos que demonstrem aceitação;

Remover barreiras físicas;

Dedicar tempo, ou seja, não apressar a conversa;

Tocar na mulher de forma apropriada.

Fazer perguntas

abertas

Como?

Qual?

Conte-me?

Fale-me?

Usar expressões e

gestos que

demonstre

interesse

Demonstrar interesse no que a gestante diz, utilizando gestos e palavras

que incentivem a exposição de situações consideradas importante para

mulher.

Demonstrar

empatia

Procurar entender como a mulher se sente, observando a situação sob o

ponto de vista da pessoa.

Evitar palavras

que soam como

julgamento

Evitar expressões como: certo, errado, bem, mal, bom, ruim, suficiente,

adequado, apropriado.

44

AUMENTAR A CONFIANÇA E OFERECER APOIO

Aceitar o que a

mulher pensa e

sente

Estabelecer vínculo, incentivando a gestante expor suas dúvidas;

Reconhecer e

elogiar a mulher

O elogio é uma importante ferramenta de comunicação, capaz de

encorajar a mulher e fazer com que ela se sinta confiante e aceite

sugestões para adotar novas atitudes e práticas durante e após o pré-

natal;

Oferecer ajuda

prática

Seja gentil e disponível durante a permanência da gestante no Serviço;

Dar poucas

informações

enfatizando nas

mais relevante

para o momento

Selecionar o que a gestante precisa saber naquele momento, não

exagerando na quantidade de informações;

Usar linguagem

simples

Transmitir as informações em linguagem simples e adequadas, evitando

utilizar termos técnicos;

Dar sugestões e

não ordens

Discutir com a gestante, levando em conta a situação familiar, tempo e

recursos disponíveis, saúde da gestante e práticas culturais, não tomar

decisões pela mulher e sim oferecer sugestões;

Incluir a Rede de

apoio

Acompanhantes, familiares, rede social nas atividades individuais e

coletivas.

9 SUPLEMENTAÇÃO DE SULFATO FERROSO, ÁCIDO FÓLICO E OUTROS

MEDICAMENTOS QUE PODEM SER UTILIZADOS NA GESTAÇÃO.

A suplementação de ferro deverá ser feita para todas as gestantes independente do estado nutricional,

pois há queda no nível de hemoglobina com o evoluir da gestação.

As gestantes devem ser suplementadas também com ácido fólico, pois esta vitamina também

tem papel importante na gênese da anemia em gestantes, de acordo com a conduta estabelecida pela

Área Técnica Saúde da Mulher do Ministério da Saúde. O Ácido Fólico para a prevenção dos defeitos

congênitos do tubo neural deverá ser instituído preferencialmente no período pré-gestacional de 60 a

90 dias antes da concepção. Segundo o Manual Operacional do PNSF do Ministério da Saúde, a

distribuição dos suplementos é de caráter preventivo e não para tratamento. Segundo a Portaria n°

40/1998 da Secretaria de Vigilância Sanitária/MS, que estabelece normas para Níveis de Dosagens

Diárias de Vitaminas e Minerais em Medicamentos, tanto o xarope quanto o comprimido de sulfato

ferroso nas dosagens preconizadas pelo PNSF são dispensados de prescrição médica.

45

QUADRO 9

Relação de medicamentos essenciais na atenção ao pré-natal ₇, ₁₇

MEDICAMENTO

USO

APRESENTAÇÃO

POSOLOGIA

GRAU DE SEGURANÇA

Gestação Lactação

Aciclovir

Herpes simples

Comprimido (200 mg)

200-400 mg, 5x/dia

(10 dias se primoinfecção e 5 dias na recorrência)

C

B

Ácido acetilsalicílico

Lúpus eritematoso sistêmico

Síndrome antifosfolípide

Comprimido (100 mg e 500 mg)

500 mg, 1-4x/ dia (antipirético e analgésico)

100 mg, 1x/dia (profilaxia de pré-eclâmpsia)

C/D

C

Ácido fólico

Prevenção de

defeitos do tubo neural

Anemia

Anemia megaloblástica

Solução oral (0,2 mg/ml)

Cápsula gelatinosa mole (400µg ou 0,4 mg)

400µg ou 0,4 mg, dose única diária

Anemia: até a cura e durante o puerpério.

Prevenção de defeitos do tubo neural: pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar até o final da gestação.

A

A

Ácido folínico

Toxoplasmose

Feto infectado

Comprimido (15 mg)

1 comprimido, 1x/dia

(durante três semanas seguidas, com pausa de três semanas, da época de diagnóstico da infecção fetal até o termo da gestação)

B

B

Alfa-metildopa

Hipertensão arterial

Comprimido (250 mg)

750-2.000 mg/dia

(na preconcepção, na gestação e puerpério)

B

B

Amoxicilina

Antibioticoterapia

Cápsula (500 mg)

Pó para suspensão oral (50 mg/ml)

500 mg, 8/8 horas (de 7 a 10 dias)

B

B

Ampicilina

Infecção urinária

Infecções RN

Abortamento infectado

Infecção puerperal

Endocardite bacteriana

Comprimido

(500 mg)

Pó para solução injetável (500- 1.000 mg)

500 mg, 6/6 horas (VO, IM ou EV)

(de 7 a 10 dias)

A

A

Azitromicina

Antibioticoterapia

Comprimido (500 mg)

500 mg, dose única diária (por 3 dias)

1,5-2 g em dose única

C

B

Carbamazepina

Epilepsia

Comprimido (200 mg)

Xarope (20 mg/ ml)

200-400 mg, dose única diária

D

B

46

Continuação

MEDICAMENTO

USO

APRESENTAÇÃO

POSOLOGIA

GRAU DE

SEGURANÇA


Cefalexina


Bacteriúria

Cápsula (500

mg)

Suspensão oral

(50 mg/ml)

500 mg, 6/6 horas

(por 7 dias)

B

B

Ceftriaxona


Cervicite

Septicemia

Pó para solução

injetável (250, 500

e 1.000 mg)

2-4 g/dia, EV

(de 7 a 10 dias)

B

B

Clindamicina

Vaginose

bacteriana

Abortamento

infectado

Infecção

puerperal

Embolia

pulmonar

Corioamnionite

Cápsula (75 e 150

mg)

300-600 mg/dia (VO,

IM ou EV) (de 7 a 10

dias)

Creme vaginal 2%, 1x/

dia (por 7 dias)

B

B

Diazepam

Depressão

Comprimido (2 e

5 mg)

Solução injetável

(5 mg/ml)

2-10 mg, 2-4x/dia

D

B

Dimeticona

Flatulência Comprimido (40 e

120 mg)

40-80 mg, 4x/dia

B

B

Dipirona

Analgésico;

Antitérmico.

Comprimido

(500 mg)

Solução oral

(500 mg/ml)


(500 mg/ml)

500 mg, 1-4x/dia

B

B

Eritromicina

Antibioticoterapia

Cápsula (500

mg)

Comprimido

(500 mg)

Suspensão oral

(25 mg/ml)

250-500 mg, 6/6 horas

(de 7 a 10 dias)

D/B

B

Espiramicina Infecção fetal por

toxoplasmose

Comprimido (500

mg)

3 g/dia (até o término da

gravidez)

B

B

Fenitoína

Epilepsia Comprimido (100

mg)

100 mg, 3x/dia

D

B

Fenobarbital

Epilepsia

Comprimido

(100 mg)

Solução oral –

gotas (40 mg/ml)


(100 mg/ml)

100-200 mg, dose única

diária

D

D

Furosemida

Diurético

Comprimido (25

e 40 mg)


(10 mg/ml)

20-80 mg, dose única

diária

D

D

47

Continuação

MEDICAMENTO

USO

APRESENTAÇÃO

POSOLOGIA

GRAU DE

SEGURANÇA


Gentamicina

Abortamento

infectado

Infecção

puerperal

Corioamnionite

Septicemia


(10 e 40 mg/ml)


(50 e 250 mg/

ml)

240 ml/dia (EV ou IM)

(de 7 a 10 dias)

D

B

Hidralazina

Hipertensão

arterial


(20 mg/ml)

Uma ampola diluída em

20 ml de água destilada,

administrar 5 ml da

solução EV.

Repetir a critério médico.

C

B

Hidróxido de

alumínio

Pirose

Comprimido

mastigável (200

mg)

Suspensão oral

(35,6 mg + 37

mg/ml)

300-600 mg, 4-6x/dia

C

B

Hioscina/

Butilescopolamina

Cólicas Comprimido (10

mg)

10-20 mg, 3-5x/dia

B

D

Insulina

humana NPH e

regular

Diabetes


(100 UI/ml)

NPH: 0,5 UI/kg/dia

Regular: 0,4 UI/kg/dia

Adaptar segundo critério

médico.

B

B

Mebendazol

Helmintíase

Comprimido

(150 mg)

Suspensão oral

(20 mg/ml)

20 mg/dia (por três dias)

C

C

Metoclopramida

Hiperêmese

Comprimido (10

mg)

Solução oral (4

mg/ml)


(5 mg/ml)

10 mg, 3x/dia (VO, IM

ou EV)

B

B

Metronidazol

Infecção

puerperal

Septicemia

Abortamento

infectado

Corrimento

vaginal

Comprimido

(250 mg)

Creme vaginal

5%

2 g, dose única;

Um aplicador/dia,

intravaginal (por sete

dias).

B

B

Nifedipina

Hipertensão

arterial

Comprimido (20

mg)

10-80 mg/dia

(segundo critério

médico)

C

B

Nitrofurantoína

Infeção urinária

Comprimido

(100 mg)

Suspensão oral

(5 mg/ml)

100 mg, 6/6 horas

(por 10 dias)

B/D

D

48

Continuação

MEDICAMENTO

USO

APRESENTAÇÃO

POSOLOGIA

GRAU DE

SEGURANÇA


Paracetamol

Analgésico

Antitérmico

Comprimido

(500 mg)

Solução oral

(100 mg/ml)

500 mg, 1-4x/dia

B/D

B

Penicilina

benzatina

Sífilis

Pó para solução

injetável (600.000

e 1.200.000 UI)

Até 2.400.000 UI (IM)

com intervalo de uma

semana

B

B

Pirimetamina

Toxoplasmose

Feto infectado

Comprimido (25

mg)

25 mg, 8/8 horas (por

três dias), seguidos

de 25 mg, 12/12 horas

(durante três semanas,

com intervalo de três

semanas, até o termo da

gestação)

C

D

Propranolol

Hipertensão

arterial

Hipertireoidismo

Comprimido (40 e

80 mg/ml)

20-80 mg/dia

C/D

B

Rifampicina

Hanseníase

Tuberculose

Cápsula (300 mg)

600 mg, dose única

diária

C

B

Sulfadiazina

Toxoplasmose

Feto infectado

Comprimido (500

mg)

500-1.000 mg, 6/6 horas

B/D

D

Sulfametoxazol

+ trimetoprim

Antibioticoterapia

Comprimido

(400 + 80 mg)


(80 + 16 mg/ml)

Suspensão oral

(40 + 8 mg/ml)

800 mg de SMZ+ 160

mg de TMP, 12/12 horas

(de 7 a 10 dias)

C/D

D

Sulfato de

magnésio a

50%

Eclâmpsia


(500 mg/ml)

Ataque: 4 g, em 10

min (EV);

Manutenção: 2 g/hora

(EV).

B

B

Ferro elementar

Anemia

Comprimido (40

mg)

Solução oral (25

mg/ml)

200 mg, dose única

(a partir do

conhecimento da

gravidez até 3º mês pós-

parto)

C/D

B

Tiabendazol

Estrongiloidíase

Comprimido

(500 mg)

Suspensão oral

(50 mg/ml)

50 mg/kg/dia

(dois dias seguidos)

C

B

Legenda:

A: Estudos controlados não mostraram riscos.

B: Sem evidência de riscos em humanos.

C: O risco não pode ser afastado, só deve ser prescrito se o benefício terapêutico justificar o potencial terapêutico.

D: Há evidência de risco, porém os benefícios terapêuticos da administração em grávidas/lactantes justificam a utilização.

X: Contraindicados na gestação/lactação.

49

10 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL

“A gestação é um fenômeno fisiológico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de saúde

como parte de uma experiência de vida saudável que envolve mudanças dinâmicas do olhar físico,

social e emocional”, entretanto, vários fatores de risco, apresentam maior probabilidade de evolução

desfavorável da gestação.

A redução da morbimortalidade materno-infantil e ampliação do acesso com qualidade é a

meta do acompanhamento na gestação de alto risco, sendo necessária a identificação dos fatores de

risco gestacional precocemente.

Realizar o acolhimento, determinando a classificação de risco define a necessidade de cuidado

e a densidade tecnológica a serem ofertadas às gestantes.

51

10.1 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco

O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de

risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito

materno e/ou fetal. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de

reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal.

FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR ENCAMINHAMENTO AO

PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO

Cardiopatias;

Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);

Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);

Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);

Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);

Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg

antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);

Doenças neurológicas (como epilepsia);

Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);

Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);

Alterações genéticas maternas;

Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;

Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);

Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG

com malformação fetal) e outras ISTs (condiloma); Síndrome Congênita do Zika Vírus

Hanseníase;

Tuberculose;

Isoimunização Rh

Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;

Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado;

Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior acima de 20 semanas, principalmente se for de causa

desconhecida;

História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal

(interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclampsia, internação da mãe

em UTI);

Abortamento habitual duas ou mais perdas precoces consecutivas;

Esterilidade/infertilidade;

52

Restrição do crescimento intrauterino;

Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;

Gemelaridade;

Malformações fetais ou arritmia fetal;

Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou

transitória);

OBSERVAÇÃO:

É necessário que haja evidência de medidas consecutivas que sugiram hipertensão. Nestas situações, não

se deve encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclampsia, deve-se

encaminhar a paciente à emergência obstétrica.

Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite

deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação);

Anemia grave (hemoglobina menor <8) ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato

ferroso;

Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;

Evidência laboratorial de proteinúria;

Diabetes mellitus gestacional;

Desnutrição materna severa;

Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação

nutricional);

NIC III;

Suspeita clínica importante de câncer de mama ou mamografia com Birrads III ou mais;

Avaliação de fatores de risco psicossocial

53

10.2 Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica

Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emergência obstétrica deverão avaliar

as gestantes encaminhadas e confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, assim como determinar a

conduta necessária para cada caso: internação hospitalar ou contra referência para acompanhamento

pela atenção básica.

SINAIS INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTOS À URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

OBSTÉTRICA

Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia),

independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional;

Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso,

na posição sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se usar o teste rápido de proteinúria;

Obs.: Edema isolado não é mais considerado critério diagnóstico.

Sinais premonitórios de eclampsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica

occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito;

Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);

Crise hipertensiva (PA > 160/110);

Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande quantidade,

mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsava e

elevação da apresentação fetal;

Isoimunização Rh;

Anemia grave (hemoglobina < 8);

Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 37

semanas);

IG a partir de 41 semanas confirmadas;

Hipertermia (Tax> = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de IVAS;

Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;

Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação

hospitalar;

Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogísticos, edema

localizado e/ou varicosidade aparente);

Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20

semanas;

Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;

Restrição de crescimento intrauterino;

Oligodrâmnio;

Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise

aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à

emergência clínica.

Investigação de prurido gestacional/icterícia/exantema;

Óbito fetal.

54

Sinas de Alerta - Queda do estado geral - Sinais de desidratação - Sinais de distúrbios

metabólicos

10.3 Fluxogramas de atendimento em casos específicos:

FLUXOGRAMA 2

O que fazer nos quadros de náuseas e vômitos ₂, ₇

* Hiperêmese gravídica: caracteriza-se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação a gestante,

ocasionando desidratação, oligúria, perda de peso e transtornos metabólicos, com alcalose (pela perda maior de cloro,

perda de potássio e alterações no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).

médico(a)

Médico(a)

Enfermeiro(a)/médico(a)

2. 3.

5.

7.

55

FLUXOGRAMA 3

O que fazer nas queixas urinárias ₂, ₇

Equipe multiprofissional

/médico(a)

/médico(a)

)/médico(a)

56

FLUXOGRAMA 4

O que fazer nos quadros de dor abdominal e cólicas ₂, ₇


Enfermeiro(a)/

médicos(a)


Sinais de Alerta

- dor em baixo ventre de intensidade, duração e ritmo aumentados, sugerindo contrações uterinas - sangramento vaginal - sintomas sistêmicos - sinais de abdome agudo

57

FLUXOGRAMA 5

O que fazer nos quadros de edema ₂, ₇

Sinais de alerta

edema limitado aos MMII, porém

associado à hipertensão ou ao

ganho de peso

edema unilateral de MMII com dor

e/ou sinais flogísticos

Enfermeiro(a)/médico (a)

Médico(a)

Na maioria das vezes, a grávida se beneficia com medidas gerais

assumidas:

membros inferiores elevados;

usar meia elástica;



58

FLUXOGRAMA 6 O que fazer na anemia gestacional ₂, ₇


11

11 Enfermeiro(a)


Enfermeiro(a) Enfermeiro(a)/


Enfermeiro(a)/médico(a


1


59

FLUXOGRAMA 7

O que fazer nos quadros de sífilis ₂, ₇

60

ACOLHIMENTO COM ESCUTA

QUALIFICADA E ENTREVISTA


Gestante soronegativa IgG (-) e IgM (-)?


Prevenção primária

Repetir a sorologia de três em três meses e no momento do parto.


Gestante IgG (+) e IgM (-)

Gestante IgG (+) e IgM (+)

Gestante IgG (-) e IgM (+)

- Imunidade remota: gestante com doença antiga ou toxoplasmose crônica.

- Não há necessidade de novas sorologias.


- Possibilidade de infecção durante a gestação.

- Realizar teste de avidez de IgG na mesma amostra:

Avidez forte e gestação < 16 semanas: infecção adquirida antes da gestação, não há necessidade de mais testes.


Avidez forte e gestação > 16 semanas: iniciar espiramicina se antes da 30ª semana e esquema tríplice após a 30ª semana.

Avidez fraca: possibilidade de infecção adquirida na gestação, iniciar espiramicina imediatamente.

Médico(a)

- Infecção muito recente ou

IgM falso positivo.

- Iniciar espiramicina imediatamente.

- Repetir a sorologia em três semanas:

IgG positiva: confirma-se a infecção.

IgG negativa: suspender a espiramicina, prevenção primária e repetir sorologia de três em três meses e no momento do parto.

Médico(a)

Confirmada a infecção aguda antes da 30ª semana, deve-se manter a espiramicina (1 g –3.000.000 UI), de 8/8 horas, via oral, continuamente até o final da gravidez.

Se a infecção se der após a 30ª semana, recomenda-se instituir o tratamento tríplice materno: pirimetamina (25 mg), de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina (1.500 mg), de 12/12 horas, por via oral; e ácido folínico (10 mg/dia) – este

imprescindível para a prevenção de aplasia medular causada pela pirimetamina.

Em gestantes com infecção aguda, deve-se realizar USG mensal para avaliar alterações morfológicas fetais e, caso haja alterações, encaminhar para o serviço especializado.

Se há suspeita de infecção aguda materna, deve-se encaminhar a gestante para centro especializado em medicina fetal

para realização de amniocentese, visando avaliar a presença de infecção fetal por análise do líquido amniótico por meio de PCR.

Se idade gestacional > 30 semanas, não é necessário avaliar o líquido amniótico. Inicia-se esquema tríplice pela

alta probabilidade de infecção fetal.

FLUXOGRAMA 8

O que fazer nos casos de toxoplasmose ₂, ₇

61

FLUXOGRAMA 9

O que fazer nas síndromes hemorrágicas ₂, ₇

62

FLUXOGRAMA 10

O que fazer nos quadros de alterações do líquido amniótico ₂, ₇

63

FLUXOGRAMA 11

O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG) ₂, ₇

64

FLUXOGRAMA 12

O que fazer nas crises hipertensivas, pré-eclâmpsia e eclampsia ₂, ₇

65

11 VIDADES EDUCATIVAS

É imprescindível no atendimento pré-natal a realização de ações educativas. Essa

possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de

promover a compreensão do processo de gestação.

O profissional de saúde tem um papel fundamental na educação e saúde, socializando

conhecimentos e experiência no âmbito coletivo ou individual sobre o ciclo grávido-puerperal,

preparando a mulher e o homem para o parto e exercício da maternidade e paternidade,

proporcionando um espaço para as mulheres expressarem seus sentimentos, tabus e medos. Em nível

coletivo, isto pode ser feito por meio de grupo de gestantes e casais grávidos, atividades em sala de

espera ou em escolas. A programação deve ser feita em conjunto com os participantes, devendo ser

flexível com as necessidades desta clientela.

A Rede Cegonha preconiza que todas as gestantes participem de quatro (04) Atividades

Educativas além de uma Visita na Maternidade de Referência, sendo estes dados considerados como

indicadores do acompanhamento de pré-Natal.

Muitas estratégias podem ser adotadas para realizar atividades educativas com gestantes:

São exemplos de tais estratégias:

- Atividades Educativas na Sala de Espera: Propiciam o esclarecimento de dúvidas e o afastamento

de medos que surgem no cotidiano em relação ao processo de gestar, parir e amamentar; oportunizam

troca de conhecimentos e aquisição de novos saberes, estabelecimento de novas amizades,

conhecimento dos membros da equipe de saúde, expressão de sentimentos e dúvidas e diminuição da

ociosidade e ansiedade oriundas ao longo tempo de espera para participar da consulta (ZAMPIERI,

2007).

- Encontro – Grupo de Gestantes e ou Casais Grávidos: O grupo de gestantes e ou casais grávidos

possibilita o intercâmbio de experiências e conhecimentos, por isso é considerado a melhor forma de

promover a compreensão do processo de gestação. Informações sobre as diferentes vivências devem

ser trocadas entre os participantes e os profissionais de saúde (MS, 2006).

- Visitas na Maternidade de Referência: Com a implantação da Rede Cegonha preconiza-se

uma integração das gestantes com o ambiente hospitalar a partir de visitas à maternidade, antes do

trabalho de parto. O objetivo é integrar os níveis de atenção hospitalar e garantir a vinculação da

gestante no serviço que atenderá ao parto, com o acolhimento imediato da gestante, evitando a

peregrinação em busca de assistência.

É importante que em toda ação planejada para as gestantes sejam valorizados os seus

conhecimentos, sua realidade, seus saberes, suas necessidades e suas experiências prévias.

66

Recomenda-se que devem ser evitadas as palestras com metodologias tradicionais, estimular espaços

para a troca de informações, experiências e expressão de sentimentos.

11.1 Sugestões de temas para grupos de gestantes

TEMAS

Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do bebê;

Alimentação;

Amamentação;

Ambiente adequado para o bebê;

Aspectos emocionais;

Atividade física;

Autocuidado e autoestima;

Cuidados com RN;

Alterações psicológicas da gestação, parto e puerpério;

Direitos trabalhistas na gestação;

Eliminações vesical, intestinal, vaginal;

Evolução do feto;

Exames realizados no período pré-natal;

Gestação atual, experiências anteriores e expectativas;

Gestação de risco;

Gravidez na adolescência;

Gestante vítima de violência;

Importância da Consultas Puerperais;

Importância e adesão ao pré-natal;

Imunização;

Maneiras facilitadoras para realização do parto;

Mudança fisiológica do corpo;

Planejamento familiar;

Risco para saúde do bebê e família (tabagismo, alcoolismo e outras drogas);

Saúde bucal;

Sexualidade;

Sinais e trabalho de parto;

Tipos de parto e trabalhar mitos e tabus sobre gestação na família.

67

12 VISITA À MATERNIDADE

Agendar visita da gestante no Alojamento Conjunto do Hospital Beatriz Ramos, a partir da

30ª semana de gestação, ressaltando que a gestante tem direito ao conhecimento e a vinculação à

maternidade onde receberá assistência no âmbito do SUS (Lei nº 11.634 de 27.12.2007).

Solicitação via SISREG para agendamento com o Hospital de Referência para Alto Risco.

13 DIREITOS SOCIAIS DA GESTANTE

DIREITO À SAÚDE

Toda gestante tem direito a atendimento gratuito e de qualidade nos hospitais públicos e conveniados ao SUS

Carteira da Gestante: a gestante deve recebê-la na primeira consulta de pré-natal e esta deve conter todas as informações sobre o seu

estado de saúde, desenvolvimento do bebê e resultados de exames realizados.

Tem o direito de ter a criança ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientações sobre amamentação, assim como a

presença de um acompanhante, de livre escolha, durante as consultas de pré-natal, no trabalho de parto, parto e pós-parto imediato (Lei

nº 11.108/2005).

Realização gratuita de testes no RN (pezinho, orelhinha, olhinho e coraçãozinho) em todos os hospitais e maternidades.

DIREITOS SOCIAIS

Prioridade nas filas para atendimentos em instituições públicas ou privadas.

Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos.

Os pais têm direito de registrar seu bebê e obter a Certidão de Nascimento, gratuitamente, em qualquer cartório.

A mulher tem direito à creche para seus filhos nas empresas que possuírem em seus quadros

funcionais pelo menos 30 mulheres com mais de 16 anos de idade.

DIREITOS TRABALHISTAS

Estabilidade no emprego

- Toda empregada gestante tem direito à estabilidade no emprego, desde a confirmação da

gravidez até cinco meses após o parto.

Licença e salário-maternidade

- A gestante tem direito à licença-maternidade de 120 dias (art. 392), sem prejuízo do emprego e do salário, devendo a gestante notificar

o seu empregador da data do início do afastamento, que poderá ocorrer entre o 28º dia antes do parto e a ocorrência deste.

- O salário-maternidade é devido às seguradas empregadas, trabalhadoras avulsas, empregadas domésticas, contribuintes individuais,

facultativas e seguradas especiais, por ocasião do parto, inclusive o natimorto, aborto, adoção ou guarda judicial.

- O benefício poderá ser pago nos 120 dias em que ficam afastadas do emprego por causa do

parto e poderá ter início até 28 dias antes.

- Nos casos em que a criança venha a falecer durante a licença-maternidade, o salário-maternidade não será interrompido.

- Em casos de aborto, será pago o benefício por duas semanas, a licença varia entre 14 a 30 dias de acordo com a prescrição médica.

Funções exercidas pela gestante

- Durante a gravidez, a gestante poderá se adequar a outras funções no trabalho, sem prejuízo dos salários e demais benefícios, quando

as condições de saúde da mãe e do bebê o exigir – assegurada a volta à função anteriormente exercida, logo após o retorno da licença-

maternidade –, devendo a gestante apresentar ao empregador o atestado médico confirmando que as condições atuais do trabalho podem

causar prejuízos à saúde da mãe e do bebê.

DIREITOS DE PROTEÇÃO À MATERNIDADE

Dispensa do horário de trabalho para realização de no mínimo seis consultas médicas e demais exames complementares.

Dispensa durante a jornada de trabalho para amamentar o filho, até que este complete 6 meses

de idade, sendo dois descansos especiais de meia hora cada um.

Quando a saúde de seu filho exigir, a licença de seis meses poderá ser dilatada, a critério da

autoridade competente.

DIREITOS DO PAI

O pai tem direito à licença-paternidade de cinco dias contínuos logo após o nascimento do bebê.

O pai tem direito a participar do pré-natal.

O pai tem direito a acompanhar a gestante durante o pré-parto, parto e pós-parto.

68

14 CONDUTAS FRENTE À VIOLÊNCIA NA GESTAÇÃO

A observação cuidadosa no pré-natal, as perguntas corretas e uma escuta qualificada podem

ajudar a identificar casos de violência e trabalhar formas de enfrentamento e fortalecimento da

mulher, para que ela possa reagir positivamente em sua autodefesa e na proteção do bebê.

A violência, seja ela física, sexual, psicológica ou emocional, torna-se ainda mais séria quando

a mulher se encontra grávida, pois traz consequências significativas para a saúde do binômio mãe-

filho, tais como baixo peso ao nascer, abortos, parto e nascimento prematuros e até mortes materna e

fetal, conforme estudos revelados pela OMS no “Informe Mundial sobre a Violência e a Saúde”.

Ao contrário do que se espera, a violência contra a mulher não diminui necessariamente

durante a gravidez. Adolescentes grávidas são particularmente mais vulneráveis à violência, pois

existe um risco duas vezes maior de que elas sejam estupradas, se comparado ao risco das grávidas

adultas.

Há indicadores de que grávidas que sofrem violência sexual não realizam o pré-natal ou

postergam seu início.

No entanto, a assistência pré-natal é momento privilegiado para identificar as mulheres que

sofrem violência e, muitas vezes, a única oportunidade de interromper o seu ciclo.

As representações da violência que acometem também as mulheres em seu período

gestacional podem ocasionar diversos transtornos à saúde, entre eles: as dores crônicas, as infecções

urinárias recorrentes, os transtornos de comportamento, as depressões e as tendências ao suicídio.

Todas as mulheres em situações concretas de violência ou vulneráveis a ela devem ser

orientadas (pelos serviços que as atenderem) a denunciar seus agressores diretamente à autoridade

policial.

Para os casos de violência contra a gestante adolescente, o serviço de saúde deverá acionar

imediatamente os conselhos tutelares da localidade.

A notificação da violência é compulsória para todos os serviços de saúde, devendo ser

preenchida a ficha de notificação, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde.

Às mulheres deve ser garantido o acesso à informação e à orientação humana e solidária; ao

abortamento previsto em lei; à atenção de qualidade em complicações derivadas de abortos; e ao

planejamento reprodutivo pós-aborto para, inclusive, evitar abortos repetidos.

69

14.1 Alternativas frente a gravidez decorrente de violência sexual

Existem ainda os casos de gestação decorrentes de violência sexual.

A mulher em situação de gravidez decorrente de violência sexual, bem como a adolescente e

seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da

gestação e sobre as possibilidades de atenção nos serviços de saúde. É direito dessas mulheres e

adolescentes serem informadas da possibilidade de interrupção da gravidez, conforme Decreto-Lei

2848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do Código Penal brasileiro.

Da mesma forma e com mesma ênfase, devem ser esclarecidas do direito e da possibilidade

de manterem a gestação até o seu término, garantindo-se os cuidados pré-natais apropriados para

a situação. Nesse caso, também devem receber informações completas e precisas sobre as alternativas

após o nascimento, que incluem a escolha entre permanecer com a futura criança e inseri-la na

família, ou proceder com os mecanismos legais de doação. Nessa última hipótese, os serviços de

saúde devem providenciar as medidas necessárias junto às autoridades que compõem a rede de

atendimento para garantir o processo regular de adoção.

70

15 PREPARO PARA O PARTO

15.1 Esclarecimentos sobre o parto

INDICAÇÕES REAIS DE CESARIANA

Prolapso de cordão – com dilatação não completa

Descolamento da placenta fora do período expulsivo (DPP)

Placenta prévia parcial ou total

Ruptura de vasa prévia

Apresentação córmica (situação transversa)

Herpes genital com lesão ativa no momento em que se

inicia o trabalho de parto

As urgências devem ser encaminhadas

imediatamente à emergência obstétrica

NÃO SE CONSTITUEM INDICAÇÕES DE CESARIANA

Gestante adolescente

Presença de quadro de anemia

Baixa estatura materna

Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de

parto

Macrossomia

Ameaça de parto prematuro

Amniorrexe prematura

Cesárea anterior

Circular de cordão umbilical

Diabetes gestacional

Desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter

entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8

a 10 cm

Trabalho de parto prematuro

Pressão arterial alta ou baixa

Grau da placenta

Polidrâmnio ou oligodrâmnio


Presença de grumos no líquido amniótico

Gravidez prolongada

Falta de dilatação antes do trabalho de parto

SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA

Apresentação pélvica

HIV/aids

Duas ou mais cesáreas anteriores

SITUAÇÕES QUE PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA

EQUIVOCADA

Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível

intraparto)

Sofrimento fetal agudo (frequência cardíaca fetal não

tranquilizadora)

Parada de progressão que não resolve com as medidas

habituais

CONDUTAS CONTRAINDICADAS DE ROTINA DE ASSISTÊNCIA AO PARTO

Lavagem intestinal

Episiotomia

Manobra de Kristeller (consiste na aplicação de pressão na

parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do

bebê)

Soro com ocitocina

Raspagem dos pelos pubianos

Jejum

Imobilização durante o trabalho de parto

Romper a bolsa das águas

CESÁREA PARTO NORMAL

Para a mãe:

Mais dor e dificuldade para andar e cuidar do bebê

após a cirurgia;

Maior risco de hemorragia, infecção e lesão de outros

órgãos;

Maior risco de complicações na próxima gravidez.

Para o bebê:

Mais riscos de nascer prematuro, ficar na incubadora,

ser afastado da mãe e demorar a ser amamentado;

Mais riscos de desenvolver alergias e problemas

respiratórios na idade adulta;

Mais riscos de ter febre, infecção, hemorragia e

interferência no aleitamento.

Para a mãe:

Rápida recuperação, facilitando o cuidado com o

bebê após o parto;

Menos riscos de complicações, favorecendo o

contato pele a pele imediato com o bebê e o

aleitamento;

Processo fisiológico, natural;

Menor risco de complicações na próxima gravidez,

tornando o próximo parto mais rápido e fácil.

Para o bebê:

Na maioria das vezes, ele vai direto para o colo da

mãe;

O bebê nasce no tempo certo, seus sistemas e

órgãos são estimulados para a vida por meio das

contrações uterinas e da passagem pela vagina.

71

15.2 Plano de Parto:

72

16 ATENÇÃO AO PUERPÉRIO

No âmbito da Rede Cegonha, preconiza-se a realização da “Primeira Semana de Saúde

Integral” (PSSI). Trata-se de uma estratégia em saúde, na qual são realizadas atividades na atenção

à saúde de puérperas e recém-nascidos (RN). Tais ações contribuem para a redução da mortalidade

infantil. Durante os primeiros dias, são realizadas ações básicas preconizadas nesta estratégia. As

ações objetivam a triagem neonatal, a triagem auditiva, a checagem de vacinação BCG e de hepatite

B e a avaliação do aleitamento materno, para orientação e apoio. A atenção à mulher e ao recém-

nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras semanas após o parto é fundamental para a

saúde materna e neonatal. Neste sentido, é preconizado que a maternidade, no momento da alta,

avise à equipe de atenção básica, à qual a mulher e seu bebê estão vinculados, que estes estão

retornando para casa, com o objetivo de que a equipe se prepare para a visita domiciliar, de modo

que esta seja realizada em tempo oportuno.

Para qualificar as ações da equipe de atenção básica neste importante momento na linha

de cuidado materno-infantil, a maternidade deve elaborar e enviar, à atenção básica, um relatório

claro e detalhado dos procedimentos, dos medicamentos e das possíveis intercorrências relevantes

no parto e no nascimento, bem como a classificação do RN, caso este seja de alto risco e precise de

maiores cuidados da equipe de atenção básica. Após sair da maternidade, toda mulher que deu à luz

deve ficar atenta para o aparecimento de febre, sangramento vaginal exagerado, dor ou infecção nos

pontos da cesárea ou da episiotomia, tonturas muito frequentes, mamas empedradas e doloridas. Em

quaisquer dessas situações, ela deve procurar imediatamente o serviço de saúde.

Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o

RN tenha sido classificado como de risco, a visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a

alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde e uma visita domiciliar, entre

7 a 10 dias após o parto, devem ser incentivados desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes

comunitários de saúde na visita domiciliar.

73

17 SAIBA MAIS

74

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.153, de 22 de maio de 2014. Redefine os critérios de habilitação da

Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC).

BRASIL. Ministério da Saúde & Instituto Sírio-Libanês de ensino e pesquisa. Protocolos de Atenção Básica - Saúde

das Mulheres. Brasília. Editora do Ministério da Saúde, 2016.

BRASIL. Estado de Santa Catarina. Secretaria de Estado da Saúde. Superintendência de Vigilância em Saúde Diretoria

de Vigilância Epidemiológica. Gerência de Vigilância das DST/HIV/AIDS/HV. Nota Técnica Nº. 001/DIVE/SES/2013.

Utilização dos testes rápidos para infecção pelo HIV, Hepatites virais e Sífilis nos serviços de saúde no Estado de Santa

Catarina.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal

de baixo risco. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde,

2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança

Crescimento e Desenvolvimento. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Editora do

Ministério da Saúde, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual Técnico de

Gestação de Alto Risco. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 5 edição. Brasília: Editora do

Ministério da Saúde, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento da

Demanda Espontânea. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 1 Edição, volume I. Brasília:

Editora do Ministério da Saúde, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento da

Demanda Espontânea. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 1 Edição, volume II. Brasília:

Editora do Ministério da Saúde, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do

Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha.

BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.351, de 05 de outubro de 2011. Altera a Portaria nº

1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui, no âmbito do SUS, a Rede Cegonha.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Nº 650, De 5 de Outubro de 2011. Dispõe sobre

os Planos de Ação regional e municipal da Rede Cegonha.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança:

Nutrição Infantil Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009.

BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei n° 11.634, de 27 de dezembro

de 2007. Dispõe sobre o direito da gestante ao conhecimento e a vinculação à maternidade onde receberá assistência no

âmbito do Sistema Único de Saúde.

BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei n° 11.108 de 7 de abril de 2005.

Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir as parturientes o direito à presença de acompanhante

durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer Normativo COFEN nº 001/2013. Legislação profissional.

Competência do Enfermeiro para realizar Teste Rápido para detecção de HIV, Sífilis e outros agravos.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SANTA CATARINA

Autarquia Federal criada pela Lei Nº 5.905/73

Avenida Mauro Ramos, 224, Centro Executivo Mauro Ramos

6° ao 9° andar, Centro, Florianópolis/SC. CEP 88020-300

Caixa Postal 163 - Fone/Fax: (48) 3224-9091

E-mail: [email protected] – Site: www.corensc.gov.br

PARECER COREN/SC Nº 01/CT/2015

Assunto: Solicitação de Parecer Técnico sobre a aplicação de

Benzilpenicilinas em Unidade Básicas de Saúde, quando prescrito por Médico.

I. Do fato

Trata-se de expediente encaminhado ao Coren/SC, solicitando Parecer Técnico

sobre a aplicação de Benzetacil em Unidade Básicas de Saúde e a responsabilidade da Equipe

de Enfermagem neste procedimento.

II. Da fundamentação e análise

As penicilinas compõem um grupo farmacológico de antimicrobianos,

descobertos por Fleming em 1928, que permanecem até hoje como excelente opção para o

tratamento de pneumonias, infecções de vias aéreas superiores (IVAS), meningites

bacterianas, infecções do aparelho reprodutor, endocardites bacterianas e profilaxia. Dividem-

se em:

penicilinas naturais ou benzilpenicilinas; aminopenicilinas; penicilinas

resistentes às penicilinases; penicilinas de amplo espectro (BRASIL, 2007). As

penicilinas são um grupo de antibióticos de baixíssimo custo, comprovada eficácia e

de importância no tratamento de doenças infecciosas e suas complicações. São

antibióticos de primeira escolha nas infecções por Streptococcus pyogenes e

pneumococos sensíveis a esses antibióticos, na sífilis (neurossífilis congênita, na

gestação, associada ao HIV), na profilaxia primária e secundária da febre reumática

e da glomerulonefrite pós-estreptocócica (SÃO PAULO, 2003, p. 5).

A aplicação de Benzilpenicilina no âmbito da Atenção Básica vem trazendo

alguns questionamentos e preocupações por parte dos profissionais de saúde, em função de

possíveis reações adversas graves que se apresentam na forma de choque anafilático e morte.







Félix e Kuschnir (2011) afirmam que a incidência de reações alérgicas com o uso de

penicilinas é estimada em 2% por curso de tratamento. As reações anafiláticas ocorrem em

apenas 0,01% a 0,05% dos pacientes tratados.

As reações à penicilina ocorrem mais frequentemente em mulheres

entre 20 e 49 anos de idade e naqueles pacientes com reação prévia ao antibiótico

quando submetidos a novos tratamentos. A via de administração e a frequência de uso

da droga também são variáveis importantes, sendo encontrada uma frequência maior

de reações anafiláticas na administração parenteral e entre os pacientes com

exposições intermitentes e repetidas à penicilina. A presença de atopia não predispõe

o indivíduo ao desenvolvimento de alergia à penicilina, porém, os atópicos sensíveis

apresentam risco aumentado de reações anafiláticas graves ou fatais. [...]

As reações imediatas geralmente ocorrem em até 1h após a

administração da droga e se traduzem clinicamente por urticária com ou sem

angioedema, e anafilaxia. A urticária caracteriza-se por pápulas pruriginosas

transitórias disseminadas pelo corpo. A anafilaxia é definida como sendo uma reação

alérgica grave, de início rápido e que pode levar ao óbito. O paciente pode

apresentar sintomas como prurido nas palmas e plantas que se torna generalizado,

eritema, urticária, dispneia, hipotensão, taquicardia e perda da consciência (FELIX;

KUSCHNIR, 2011, p. 46 e 47).

Tendo em vista os riscos associados ao uso parenteral das Benzilpenicilinas,

sua administração deve seguir determinação técnica rigorosa. Recomenda-se que as

Benzilpenicilinas devam ser administradas apenas em locais habilitados para tratar as

complicações, assim como sua aplicação deve ser feita por profissionais competentes. A

penicilina deve ser administrada em Instituições de Saúde pela possibilidade de reação grave

(BRASIL, 2007).

Considerando a importância do uso da penicilina na profilaxia e tratamento de

doenças de relevante impacto em Saúde Pública, o Ministério da Saúde publicou em 2011 a

Portaria n. 3161 que dispõe sobre a administração da penicilina nas Unidades de Atenção

Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Essa portaria determina que:

[...] Art. 1º. Fica determinado que a penicilina seja administrada em todas as

Unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), nas

situações em que seu uso é indicado;

Art 2º. As indicações para administração da penicilina na Atenção Básica à

Saúde devem estar em conformidade com a avaliação clínica, os protocolos vigentes e o







Formulário Terapêutico Nacional e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais

(RENAME);

Art. 3º. A administração da penicilina deve ser realizada pela equipe de

enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro), médico e farmacêutico;

Art. 4º. Em caso de reações anafiláticas, deve-se proceder de acordo com os

protocolos que abordam a atenção às urgências no âmbito da Atenção Básica à Saúde. [...]

(BRASIL, 2011)

Os princípios fundamentais do Código de Ética dos Profissionais de

Enfermagem (CEPE) referem que ‘a Enfermagem é uma profissão comprometida com a

saúde e qualidade de vida da pessoa, família e coletividade, bem como ‘o Profissional de

Enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com

autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais’.

O Art. 12 do CEPE determina como responsabilidade e dever do profissional

‘Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de Enfermagem livre de danos

decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência’ e o Art. 13 ‘Avaliar criteriosamente

sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar cargos ou atribuições,

quando capaz de desempenho seguro de si e para outrem’. Neste sentido, o profissional deve

julgar sua competência e segurança de suas ações tendo como direito no Art. 10, ‘Recusar-se

a executar atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou

que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade’ (CONSELHO

FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007).

III. Da Conclusão

Diante do exposto a administração da Benzilpenicilina poderá ser realizada pelos

profissionais de enfermagem mediante prescrição médica, em Unidades Básicas de Saúde.

Conclui-se que a administração parenteral da Benzilpenicilina pode ser realizada em

Unidades Básicas de Saúde e demais serviços que possam contar com atendimento de







urgência e emergência em situação de reação anafilática, conforme determinado em Portaria

MS 3161/2011.

É o parecer.

Este parecer revoga o parecer COREN-SC 010/2013.

Florianópolis, 9 de dezembro de 2014.

Douglas Calheiros Machado Márcia Sueli Del Castanhel

Câmara Técnica da Atenção Básica Câmara Técnica da Atenção Básica

COREN-SC 26226 COREN – SC 58650

Relator e Revisor:

Dra. Angela Maria Blatt Ortiga

Coren/SC 33.365

Parecer Homologado pelo Plenário do COREN-SC na 528a Reunião Plenária Ordinária do dia 23

de abril de 2015.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Antimicrobianos: bases teóricas e uso clínico. Brasília, 2007. Disponível em: <







<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/mod

ulo1/penicilinas.htm>. Acesso em: 09 dezembro de 2014.

_______ Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n.o 3.161, de 27 de dezembro

de 2011. Dispõe sobre a administração da penicilina nas unidades de Atenção Básica à Saúde,

no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 dez.

2011, p.54.

SÃO PAULO. Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde.

Instrução técnica para a prescrição e a utilização de penicilinas. São Paulo: Prefeitura de São

Paulo, 2003.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN No. 311, de 08 de

fevereiro de 2007. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Disponível

em:<http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4158>. Acesso em 09 dezembro de 2014.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO /COREN SP. Parecer

COREN-SP 048/2013 – CT – Administração de Penicilina por Enfermeiros, Técnicos e

Auxiliares de Enfermagem. Realização e leitura de Teste de Sensibilidade à Penicilina.

Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_48.pdf

[acesso 02 setembro 2014].

FELIX, M.M.R.; KUSCHNIR, F.C. Alergia à penicilina - aspectos atuais. Adolesc. Saude,

Rio de Janeiro, v. 8, n. 3, p. 43-53, jul/set 2011.

http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_48.pdf

PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL do ......ao PRÉ-NATAL dos Municípios do Médio Vale do...

Documents

Transcript of PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL do ......ao PRÉ-NATAL dos Municípios do Médio Vale do...