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Prótesis total de codo

Coonrad/Morrey

Técnica Quirúrgica

Intercambiabilidad, aleta anterior, historial clínico

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Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica 1

Técnica Quirúrgica de la prótesis total de codo Coonrad/Morrey

Índice

Indicaciones y contraindicaciones 2

Consideraciones preoperatorias 2

Técnica Quirúrgica 3Incisión 3

Resección humeral 4

Preparación del cúbito 6

Reducción de prueba 7

Técnica de cementación 7

Injerto óseo humeral 8

Montaje e impactación 8

Cierre 9

Manejo postoperatorio 9


Prótesis total de codo Coonrad/Morrey – Técnica Quirúrgica2

Asimismo, debido al riesgo de diseminación hematógena hacia el implante, es una contraindicación relativa la presencia de focos infecciosos distantes en localizaciones como el aparato genitourinario, los pulmones, la piel (lesiones crónicas o úlceras) u otras. Los focos infecciosos deben tratarse antes, durante y después de la implantación.

Las articulaciones neuropáticas por diabetes u otras enfermedades que cursan con neuropatía periférica son contraindicaciones relativas a la artroplastia total de codo.

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones: inestabilidad del codo debida a pérdida de masa ósea o lesiones postraumáticas; anquilosis articular, especialmente en casos de anquilosis bilateral de etiología no séptica; artritis reumatoide o degenerativa con dolor incapacitante; artroplastia de revisión, e inestabilidad o limitación de la movilidad cuando el grado de daño articular contraindica intervenciones menos radicales.

Los candidatos a artroplastia total de codo deben presentar un grado de destrucción articular que altere de forma significativa las actividades de la vida diaria. Los pacientes con afectación monoarticular (por lo general, pacientes con artrosis o artritis traumática) o incapacidad grave en las extremidades inferiores que necesitan dispositivos de ayuda para la deambulación son candidatos menos idóneos al tratamiento que los pacientes con afectación avanzada y predominante de las extremidades superiores. Siempre que sea posible, la artroplastia de codo debe realizarse después de una cirugía de cadera o rodilla, para evitar así el exceso de tensión sobre la prótesis asociado a la rehabilitación con muletas tras la artroplastia total de cadera o rodilla.

Son contraindicaciones absolutas la existencia previa de infección, parálisis, neuropatía articular, disfunción significativa de la mano, o una cicatrización cutánea excesiva susceptible de impedir una cobertura adecuada de partes blandas.

La Prótesis Total de Codo Coonrad/Morrey no debe utilizarse en pacientes cuyas actividades sometan al dispositivo a tensiones importantes (por ejemplo, trabajos pesados, esfuerzos de torsión, o deportes de competición).

Proyección lateral Proyección anteroposterior

Consideraciones preoperatoriasSi no tiene experiencia en artroplastias de codo, le recomendamos que realice una de prueba en una extremidad recién amputada o en un cadáver. El cirujano tiene que conocer el mecanismo de acoplamiento y la técnica para articular y desarticular los dos vástagos en la articulación. También debe prestarse atención a la necesidad de injerto óseo bajo la aleta anterior. La inserción del injerto óseo en esta localización anterior aumenta el espesor de la masa ósea en el punto donde se ha observado la máxima tensión. La aleta y el injerto óseo se han diseñado para resistir a las fuerzas de torsión y en dirección posterior asociadas a aflojamiento de los implantes constreñidos.

En los pacientes con patología de hombro y de codo se tiene que operar primero la articulación más afectada. En los pacientes que hayan sido sometidos o que se tenga previsto someter a artroplastia de hombro ipsilateral se tiene que utilizar el implante de 4 pulgadas (10,16 cm). Se introduce un tapón de injerto óseo en el canal a una profundidad de aproximadamente 4,5 pulgadas (11,43 cm ). Es conveniente dejar una distancia de como mínimo 3 cm entre el cemento del hombro y los componentes del codo.



Técnica Quirúrgica

IncisiónSitúe al paciente según sus preferencias. Se recomienda situarlo en decúbito supino con una bolsa de arena bajo el omóplato y el brazo cruzado sobre el tórax. Realice una incisión en línea recta de unos 15 cm de longitud y centrada inmediatamente lateral al epicóndilo medial e inmediatamente medial a la punta del olécranon (Fig. 1).

Identifique la cara medial del mecanismo del tríceps y aísle el nervio cubital utilizando un ocular de aumento y un bisturí bipolar. Movilice el nervio cubital a la primera rama motora y translóquelo con mucho cuidado hacia anterior y hacia el interior del tejido subcutáneo (Fig. 2). Deje el nervio protegido durante la totalidad de la intervención.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 4

Cresta cubital

Nervio cubital

Flexor cubital del carpo

Epitróclea

Fibras de Sharpley

Fig. 3

Rama motora del nervio cubital

Realice una incisión por encima de la cara medial del cúbito y eleve el periostio cubital junto con la fascia antebraquial (Fig. 3). Retraiga a continuación la cara medial del tríceps junto con la cápsula posterior. Desprenda el tríceps del cúbito proximal liberando las fibras de Sharpey de su inserción. Desplace el mecanismo extensor hacia lateral junto con el ancóneo para así exponer por completo el húmero distal, el cúbito proximal y la cabeza del radio (Fig. 4). Subluxe hacia lateral el mecanismo extensor en su totalidad.

Reseque la punta del olécranon y libere los ligamentos colaterales medial y lateral de su unión al húmero (Fig. 5). Flexione el codo para separar la articulación distal del húmero (Fig. 6). Aplique rotación externa al antebrazo para obtener una mayor flexión y separación de la articulación.

Fig. 5

Fig. 6

LCL liberadoLCM liberado

Nervio cubital

Tríceps



Resección humeralReseque la porción media de la tróclea con una gubia o una sierra (Fig. 7) para facilitar el acceso al canal medular del húmero.

Identifique el canal resecando con un taladro o una gubia un fragmento pequeño de cortical del techo de la fosa olecraniana (Fig. 8). Entre a continuación en el canal medular con la Fresa de Punzón (Fig. 9). Identifique las caras medial y lateral de las columnas supracondíleas, y visualícelas durante la totalidad de la preparación del húmero distal para asegurar una alineación y orientación correctas.

Conecte el mango en T a la Guía de Alineación Humeral e introdúzcala en el canal humeral.

Conecte el brazo lateral a la Guía de Corte Humeral del tamaño seleccionado, de forma que la indicación “Right” (“Derecha”) o “Left” (“Izquierda”) del brazo lateral quede adyacente a la indicación “Right” (“Derecha”) o “Left” (“Izquierda”) de la guía de corte. Apriete el tornillo de cabeza moleteada.

Utilice el plano que forman las corticales posteriores de las columnas medial y lateral para determinar la orientación rotacional de la resección humeral (Fig. 11). La guía de corte debe situarse paralela a este plano. Una vez alineada correctamente la guía de corte, apriete el tornillo de ajuste.

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Retire el mango en T de la guía de alineación y deslice la guía de corte sobre el lado posterior de la guía de alineación. El brazo debe apoyarse sobre el epicóndilo para obtener la profundidad de corte adecuada (Fig. 10).



El ancho de la Guía de Corte Humeral corresponde al tamaño seleccionado de componente humeral, y permite resecar con precisión la superficie articular del húmero distal. Reseque únicamente la tróclea restante con una sierra oscilante, cortando primero en los planos medial y lateral de la guía de corte (Fig. 12) y, a continuación, a lo largo de los planos proximales. Asegúrese de no excederse en las columnas supracondíleas, ya que puede aparecer un concentrador de tensiones que, en última instancia, puede causar su fractura (Fig. 13). El corte proxi-mal suele dejar la cortical intacta a ambos lados de la guía. Si lo prefiere, retire la guía de corte y la guía de alineación para finalizar la resección hasta el techo de la fosa olecraniana. Retire a continuación los fragmentos. Si lo desea, introduzca el extremo distal del Componente Humeral Provisional del tamaño pertinente entre las columnas óseas para comprobar la precisión del corte.

Empiece a raspar el canal humeral con el Raspador de Inicio. Si es necesario, gire suavemente el raspador para abrir más el canal. A continuación, utilice el Raspador Humeral que corresponda al componente humeral del tamaño seleccionado (Fig. 14). Si implanta el componente humeral extrapequeño, solamente se utiliza el Raspador de Inicio (puede ser necesario un fresado moderado de la parte distal del canal para garantizar el ajuste del componente de prueba y del implante). De este modo obtendrá una apertura final en el techo de la fosa olecraniana que será más pequeña que el diámetro del canal medular.

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15

Para preparar la posición de la aleta humeral y del injerto óseo, libere la cápsula anterior de la cara anterior del húmero distal y eleve el braquial con un osteótomo curvado de 12–20 mm (Fig. 15).



PLANO DEL OLÉCRANON

Preparación del cúbitoIdentifique el canal medular del cúbito utilizando un taladro de alta velocidad para resecar el hueso subcondral de la base de la apófisis coronoides (Fig. 16). Si es necesario, reseque más hueso de la punta del olécranon o realice una muesca para poder introducir los Punzones de Inicio de tamaño creciente axialmente en el canal medular (Fig. 17). Cuando introduzca los Punzones de Inicio imprímales un movimiento de torsión para identificar y ensanchar el canal. Coloque un dedo sobre la diáfisis proximal expuesta del cúbito para impedir un posible rebasamiento del canal medular (Fig. 18).

Abra más el canal con el Raspador Piloto. A continuación utilice el Raspador de Inicio derecho o izquierdo. Si implanta el componente cubital extrapequeño, el Raspador de Inicio es el raspador final, y tiene que quedar alojado por completo para que la profundidad de inserción del implante extrapequeño sea la adecuada (para ello puede ser necesario resecar masa ósea intramedular en proximal con una aguja de Steinmann o similar). Si implanta un componente cubital pequeño o regular, introduzca el Raspador Pequeño o Regular con un suave movimiento de torsión en la configuración derecha o izquierda correspondiente (Fig. 19). Si implanta un componente pequeño y el canal es suficientemente grande, tras el Raspador Pequeño aplique el Raspador Regular para obtener una mayor capa de cemento alrededor del implante.

Para preparar los últimos milímetros del canal cubital, utilice un mazo para resecar el hueso subcondral alrededor de la apófisis coronoides y el canal medular. Si lo desea, y el canal es pequeño, puede preparar el canal con fresas flexibles (Fig. 20). Determine la orientación definitiva del implante introduciendo el raspador en el canal con el mango perpendicular al “plano” del olécranon (Fig. 21).

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 21

Fig. 20



Reducción de pruebaInserte los componentes cubital y humeral provisionales del tamaño adecuado. Articule los dos componentes provisionales, y conéctelos haciendo pasar el pasador provisional a través de ambos componentes. Una vez acoplada la prótesis provisional, realice una reducción de prueba y evalúe la amplitud de movimientos. A continuación, retire los componentes provisionales.

Técnica de cementaciónLimpie a fondo con un sistema de irrigación de lavado pulsátil y seque las cavidades medulares de ambos huesos. Inyecte el cemento en el canal medular del cúbito, o del cúbito y del húmero simultáneamente, cuyo diseño le permita encajar en el canal cubital más pequeño posible. Corte el tubo flexible a la longitud adecuada para el componente humeral o cubital (Fig. 22). Dada la elevada resistencia, inyecte el cemento al principio del proceso de polimerización.

Introduzca primero el componente cubital distalmente hasta la apófisis coronoides. El centro del componente cubital debe quedar alineado con el centro previsto de la cavidad sigmoidea mayor (Fig. 23). El plano del componente cubital debe quedar paralelo al plano del olécranon.

Una vez endurecido el cemento y eliminado el exceso de cemento alrededor del componente cubital, inyecte el cemento en el canal humeral siguiendo el mismo proceso. Recuerde que el orificio humeral es más pequeño que el canal medular. Utilice un tapón de diseño especial o fragmentos de injerto óseo para retener el cemento si está indicado. Corte el tubo de inyección a la longitud adecuada e inyecte el cemento en el canal medular de la forma rutinaria (Fig. 24).

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24



Injerto óseo humeralPrepare un injerto óseo de la tróclea resecada, de cresta ilíaca o de banco de huesos para cirugía de revisión. El injerto debe tener un espesor de unos 2 a 3 mm, una longitud de aproximadamente 1,5 cm y un ancho de 1 cm. Coloque aproximadamente la mitad del injerto óseo anterior a la cortical anterior del húmero distal, y exponga la otra mitad a través de la tróclea resecada. Inserte el componente humeral en el canal hasta un punto que le permita articular el dispositivo. En esta posición, el injerto óseo queda “capturado” por la aleta (Fig. 25).

Fig. 25

Montaje e impactaciónArticule los componentes cubital y humeral, y conéctelos haciendo pasar el pasador exterior hueco a través de los dos componentes y fijando este último con el pasador interno macizo (Fig. 26). Asegúrese de que los dos pasadores queden totalmente unidos. Cuando estén conectados, oirá y notará un “clic”. Si no lo oye, es probable que hayan quedado atrapadas partes blandas entre el pasador y el implante que impiden su plena unión. Una vez acoplada la prótesis, impacte el componente humeral con el Impactador Humeral para introducirlo en el canal medular (Fig. 27). Normalmente, el componente se tiene que insertar de forma que el eje de rotación de la prótesis quede a nivel del eje de rotación anatómico normal. Ésta es aproximadamente la localización en la que la base de la aleta queda enrasada con el hueso anterior de la fosa coronoidea. Flexione y extienda el codo para identificar posibles áreas de compresión y reseque con una gubia el hueso que pueda provocar compresión.

Fig. 26

Fig. 27



CierreDeshinche el torniquete y obtenga la hemostasia. Inserte un drenaje si lo desea, y cierre la herida por capas. Vuelva a situar el mecanismo del tríceps en su posición anatómica y fíjelo con suturas a través de agujeros cruzados y transversales en el cúbito proximal. Aplique una sutura no reabsorbible resistente del n.º 5 de forma entrecruzada en el tríceps, y una segunda sutura transversal. Ate estas suturas con el codo en 90 grados de flexión (Fig. 28). Para proteger el nervio cubital, sitúelo en un bolsillo subcutáneo (Fig. 29). No hace falta reparar los ligamentos colaterales. Repare la porción restante del mecanismo del tríceps con suturas reabsorbibles. A continuación finalice el cierre de la forma rutinaria. Aplique vendaje compresivo con el codo en extensión completa.

Manejo postoperatorio

Deje el brazo del paciente en elevación durante dos o cuatro días en el postoperatorio con el codo por encima del nivel del hombro. Retire el drenaje, si lo ha utilizado, aproximadamente a las 24–36 horas, y retire el vendaje compresivo el segundo día después de la cirugía. Aplique un vendaje ligero y permita la flexión y extensión del codo que pueda tolerar el paciente. Aplique un cabestrillo y dele al paciente las instrucciones pertinentes respecto a las actividades de la vida diaria. Normalmente no hace falta ni está indicada la fisioterapia salvo que sea necesario para el hombro o la mano. Evite los ejercicios de fortalecimiento. Tiene que advertir al paciente que no levante más de 0,45 kg (1 libra) durante los tres primeros meses del postoperatorio y que no levante más de 2,27 kg (5 libras) con el brazo operado.

Proyección lateral Proyección anteroposterior

Fig. 29

Fig. 28A

B

C

D

Bolsillo subcutáneo

Nervio cubital


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Lit.No. 97-8106-102-04 – Ed. 2009-03

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