Protagonists-Protagonistas No.3

Review of Cuban health professionals. May-June-July 2009

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Los prototipos (I) Los prototipos (I) REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

PROTAGONISTS/PROTAGONISTAS

2009

Los prototipos (I). Trabajos presentados en la 1 st Joint Scientific Workshop Antigua-Cuba. Infarto Agudo del Miocardio durante el Embarazo. Presentación de un caso. Reanimación cardiopulmonar. Dengue

B R I G A D A M É D I C A C U B A N A A N T I G U A Y B A R B U D A - M A Y O - J U N I O - J U L I O ( 2 0 0 9 )

N O . 3


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Director:

Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y

Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM Julio Trigo López).

Secretario:

Dr. Osmin Fajardo Horta (Especialista de Primer Grado en Cirugía General, Máster en Urgencias medicas, Profesor Asistente de la FCM de pinar del Rio)

Vocales:

Dr. Jacinto Ortuzar Mauri (Especialista 1er grado Medicina Interna, Diplomado en

manejo de la Diabetes Mellitus en la comunidad, Diplomado en manejo de la Hipertension Arterial en la comunidad e instructor no graduado de medicina).

Dr. Alejandro Cantalapiedra (Especialista de Segundo Grado en Pediatría, profesor auxiliar de la FCM de Isla de la Juventud)

Lic. Delvis Rimbau Cabrera (Profesor Instructor FCM Camagüey, Especialista en Cuidados Intensivos, Diplomado en oxigenación hiperbárica, Residente de Farmacología, profesor instructor de la FCM de Camagüey)

Lic. Jorge Luis Cabrera Martínez (Especialista en cuidados intensivos, Diplomado en Anestesia, Máster en Psicología y Pedagogía).

Lic. Orlando Rivero Sánchez (Graduado en Tecnología de la Salud, especialidad de Imagenología médica, profesor instructor de la FCM de Santiago de Cuba).

Dra. Vivian Pérez Jiménez (Especialista de Primer grado en Medicina General Integral, Máster en salud Pública, profesora instructora).


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This magazine aims to publicize the work of health personnel, and disseminating research and development achievements of their business.

Sections also discuss ongoing issues to improve our current work and those interested in our views. We have developed a careful and professional board of directors, who oversee everything shown here, was appointed honorary director,

who was the father of the idea up and driver, Dr. Antonio Manuel Avila Carnet (Coordinator of the medical Second Degree Specialist in Health Administration, Master of care program for children, Master of Public Health for the Middle East,

Assistant Professor of FCM Guantanamo). Esta revista tiene como objetivo dar a conocer el trabajo del personal de salud,

así como divulgar las investigaciones y logros en el desarrollo de su actividad. Abordaremos además en las secciones permanentes temas actualizados que permitan mejorar nuestro labor y la de los interesados en nuestros puntos de

vista. Hemos elaborado de forma cuidadosa y profesional una junta directiva, que supervisara todo lo aquí reflejado, se nombro un director de honor, quien fuera el padre de la idea y máximo impulsor, el Dr. Antonio Manuel Ávila Carnet

(Coordinador de la misión médica, Especialista de Segundo Grado en Administración de salud, Máster en programa de atención integral al niño, Máster de salud pública para el medio oriente, Profesor asistente de la FCM de

Guantánamo).

Después de este preámbulo solo nos queda poner toda nuestra dedicación para

cumplir los objetivos trazados. Consejo Editorial.


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Los prototipos (I) Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM Julio Trigo López).

Trying to raise the design and conduct of health professionals, we decided to report our experience when classified based on what we've seen the world in the different places where we work, and to present brief anecdotes that support our classification. Doctor: Is that on or pertaining to medicine. The term can also refer to the person who is legally authorized to practice medicine. This activity involves legalization of professional training in an accredited institution. Tratando de plantearnos la proyección y conducta de los profesionales de la salud, decidimos exponer nuestra experiencia a la hora de clasificarlos basado en lo que

hemos visto por el mundo en los diferentes lugares donde laboramos, así como exponer breves anécdotas que avalan nuestra clasificación.

Médico: Es aquello relativo o perteneciente a la medicina. El término también permite

referirse a la persona que se encuentra legalmente autorizada para ejercer la medicina. Esta legalización de la actividad implica la formación del profesional en una institución

acreditada. El origen de esta palabra está en el latín médicus, que significa igual que entre

nosotros, médico, cirujano. Y como entre nosotros, tiene también la forma adjetiva medicus, a, um, con el significado de medicinal; y también el de encantador, hechicero,

experto en sortilegios.

Clasificación 1. Profesional: Puede brindar un servicio o elaborar un bien, garantizando el

resultado con calidad de excelencia.

2. Científico: Se dedica a producir resultados haciendo uso del Método científico.

3. Amigo: Establece una relación afectiva con su paciente.

4. Indolente: Este es el insensible, le da igual el dolor de los demás.

5. Indiferentes: No muestra interés, atracción o repulsión hacia nada o hacia nadie.

6. Amargado: Experimenta sus resentimientos por frustraciones, fracasos,

disgustos, etc.

7. Huidizo: Huye o tiene tendencia a huir de sus responsabilidades

8. Altivo: Se muestra distante y orgulloso por creerse más importante que los

demás, especialmente al hablar o comportarse.

9. Sobón: Muy aficionado a palpar, sobar, tocar.

10. Político: Se dedica a realizar actividades con todo lo que representa el logro, el

mantenimiento y la gestión del poder en instituciones o ámbitos públicos y tiene

poco o ningún tiempo para sus pacientes

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cient%C3%ADfico


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11. Técnico: Conoce muy bien los procedimientos médicos y los lleva a la práctica

con especial habilidad.

12. Interesado: Se deja llevar por el interés propio o solamente se mueve por él.

13. Informante: Les informa a todos de todo, tiene la habilidad para contarlo todo,

este no se queda callado.

14. Colérico: Se enfada con elevada facilidad.

15. Bromista: Aficionado a gastar bromas independientemente de todo y todos.

16. El racista:

El profesional: Es el ejemplo de médicos que todo paciente quisiera tener, así como el que todo compañero de trabajo anhela a su lado. Habitualmente es muy responsable, el primero en llegar al trabajo y uno de los últimos en irse, no

escatimando su tiempo en función de brindar una atención de calidad, involucrando a todos aquellos que sean necesarios para lograr sus metas, las cuales siempre giran alrededor de su trabajo. Antepone su labor a cualquier interés personal y se

mantiene en una renovación de conocimiento constante pues ve en esta renovación la fuerza motriz de su realización profesional. Casos así, por fortuna, conozco muchos, pero quiero citar uno que destaca de

forma poderosa en el recuerdo cariñoso que guardo de él, pues formó parte importante de mi formación. Se trata de un profesor negro, procedente de una familia pobre residente en un área

rural que, a duras penas, y durante su infancia solo pudo cursar los dos primeros años de los estudios primarios, pues se vio en la necesidad de trabajar para ayudar a su familia. Bien pequeño se dedicó a la producción de carbón y solo se le

presentó la posibilidad de estudiar casi al terminar la adolescencia, pero ni corto ni perezoso arrancó a estudiar en un plan especial y terminó los estudios primarios, secundarios y bachillerato. Sin dejar de trabajar, se incorporó a la universidad, se

graduó con buenos resultados e hizo su especialidad, convirtiéndose en un gran conocedor de la materia, querido y admirado por todos. Concursó y ganó una plaza de docente y a partir de ese momento se dedicó a organizar e inculcar en todos

nosotros, sus alumnos, no solo el conocimiento, sino también la capacidad de sobreponernos a las dificultades y saber que cuando más problemas enfrentamos profesionalmente, más ecuanimidad debemos tener para resolverlos. Siempre

estuvo para nosotros cuando lo requeríamos, exigente cuando necesitábamos que lo fuera, pero hombre y amigo ante nuestros problemas personales, no nos regaló nunca ni un punto, todo había que ganárselo, no admitía el que llegáramos tarde y

no había hora de salida, pero realmente él era el primero de todos los trabajadores en llegar y siempre salía con el último. Recuerdo como si fuera ahora el primer día en que nos dijo “los hombres en esta

especialidad tienen que ser fuertes e inteligentes, a mí no me gusta que se sienten, salgan a almorzar, ni que se pongan las batas destinadas para los procederes para cubrirse del frío”. Rápidamente vino a mi cabeza algo que no dije hasta que no tuve

confianza, “si no quiere que nos sentemos no podemos salir a almorzar y además tenemos que pasar frio, este profesor qué quiere, residentes o soldados”.


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Científico: Le aplica a su quehacer diario el método científico, observándolo todo y haciendo una hipótesis de lo que está sucediendo o puede suceder para hacer una

predicción del camino que puede tomar la evolución del paciente o el problema que trate en cuestión, para luego verificar si la predicción hecha fue la adecuada o no, con el fin de poder replicarla en próximos pacientes o dificultades, así como

entrenar a los que lo rodean en el método. Siempre que hablo del método científico me viene a la mente un médico mayor que me quiere como a su hijo varón (sus hijas son hembras) y es profesor insignia de mi

país en la medicina interna. A pesar de haber sido su jefe, quien siempre aprendió y aprende de él soy yo, pues tenía una preocupación desmedida porque recorriera el hospital desde mi posición de director todos los días. Cuando yo no podía, él lo

hacía, pero con toda la autoridad que depositaba en él para que tomara decisiones, autoridad que realmente no necesitaba pues se la había ganado con todos los años de aporte a la medicina en esa institución. Lo más importante es que durante el

recorrido le aplicaba a todo el método científico y reconozco que fue la mejor etapa del hospital del cual yo era el gerente. En una ocasión me dijo, “vamos a aplicarte el método científico a tu vicedirector: yo

observo que es un médico joven y preparado, que le gusta ver pacientes y que su inclinación real se encamina hacia la parte de asistencia, no a la gerencia de hospitales. Tienes especialidades que le gustan. No debe dejar de hacer las

guardias médicas y mantenerse cerca de los pacientes para preservar su habilidad. Planteemos una hipótesis, mañana viene un jefe nuevo y piensa que no quiere trabajar con él, simplemente porque no le cae bien, no le gusta el color de su piel o

religión, cualquier cosa. Te voy a predecir, a su llegada le dirá que su trabajo no es bueno, si es bueno le dirá que lo promueve y verás que será a un departamento de asuntos sin importancia, cualquier cosa para que no esté”. Llegado el momento, las

cosas pasaron tal y como me dijo. Yo, inmerso en lo que ocurría, no me daba cuenta que gracias a sus consejos él no se des actualizó, sumergiéndose en las montañas de papeles y reuniones, sino que logro sacar tiempo para seguir siendo

un médico asistencial. El profe un tiempo después me pregunto qué paso con mi vicedirector (verificar). Cuando le respondí, que todo había pasado como me comento, me respondió” Solo

te alerte basado en lo que mis años de experiencia me han hecho conocer (replicar).


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Proposal for an educative model for

integrated health care of the diabetic patient

in Antigua and Barbuda.

Dr.Jacinto Ortuza, MD.

La diabetes mellitus es una alteración metabólica de etiología múltiple y se caracteriza

por hiperglucemia crónica con alteraciones en el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos, y es producido por la falta de secreción de insulina, la insulina de acción periférica o en ambos.

Los síntomas característicos son: pérdida de peso, aumento de la orina, sed, visión difícil, y otros síntomas graves.

Introduction

• Diabetes Mellitus is a metabolic alterationof multiple etiologies and is characterized bychronic hyperglycemia with alteration in themetabolism of proteins, fats andcarbohydrates, and is produced by lack ofsecretion of insulin, peripheral action insulinor both.


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• The characteristic symptoms are: weight

loss, increase in urination, thirst, difficult

vision, and other severe symptoms.

• In Antigua and Barbuda, Diabetes Mellitus is

a major health issue and therefore dealt with

on a daily basis by medical professionals.

• There is a high incidence of complications

such as retinopathy, vascular complications

that lead to amputation, and more than 40

percent of renal failure cases under dialysis

regime are diabetic patients.


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• In Antigua and Barbuda, Diabetes Mellitus is

a major health issue and therefore dealt with

on a daily basis by medical professionals.

• There is a high incidence of complications

such as retinopathy, vascular complications

that lead to amputation, and more than 40

percent of renal failure cases under dialysis

regime are diabetic patients.

Objectives

• Characterize the diabetic population of Antigua and Barbudabased on epidemiologic variables of interest from the periodof December 2009 until December 2010.

• Provide a work tool to each medical practitioner who workswith diabetic patients in order to reduce the morbiditycaused by Diabetes Mellitus, reduce the frequency andseverity of the acute and chronic complications and alsoreduce premature mortality.

• Propose an educative model to guaranty the integratedhealth of the patient with Diabetes Mellitus.


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Time and frequency:

•Groups of 20 to 30 diabetic persons will be created.These groups will meet for 45 minutes every two weeksover a period of one year.

•During meetings patients will be provided withinformation on prevention, recognition and managementof the disease. This education will be provided byhealthcare personnel with three group consultations persession and will therefore guarantee benefits for alarger number of the diabetic patients that visit themedical facilities .

Evaluation

Evaluations of control of the disease will be

performed through the following determinations:

• Metabolic Control

• Weight Control

• Blood Pressure Control

• Presence of new complications

• These evaluations will be performed every two

weeks for a period of one year allowing us to

quantify the effectiveness of this educational

healthcare tool.


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Material and Human Resources

• Medical practitioner

• Multidisciplinary team comprised of:

Nutritionist, Ophthalmologist, Nurse, Physiotherapist, Social Worker and Psychologist.

• Diabetic Population

• Health Center for Diabetic Patient

• Sphygmomanometer and Stethoscope

• Hammer and diapason

• Glucometer

• Scale

• Ophthalmologic chart

• Ophthalmoscope

Thank you

Muchas Gracias !!


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Author: Dr. Fredys Arrechea TartabullSpecialist of Anesthesiology and Resuscitation Intensive Care Specialist Master in Clinical Toxicology

Dr. Sen

Dr. O.M. Ogumbiyi

BSc. Jorge Luis Cabrera

BSc. Julia Wade

2009

Precisiones en la reanimación cardiopulmonar (RCP)? Mount St. John's Medical Center En 2005 se recomendaron algunos cambios en el RCP. Vamos a mencionar algunos

de los más importantes, con especial énfasis en la eficacia de las compresiones cardiacas. La ventilación de compresión para todo tipo de rescatador único es 30:2, con excepción

de los recién nacidos (menos de un mes de edad). En el paro cardíaco por fibrilación ventricular de choque eléctrico solo se recomienda (antes tres), seguida de RCP inmediata y el ritmo de verificación cada dos minutos.

Reafirmación de la utilización de la desfibrilación externa automática en niños mayores de un año.


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Cardiac arrest: Cessation of cardiovascular function in a patient

in which it was not expected to happen.

Rating:

1) Total or asystole

In Diastole

In Systole

2) Partial

a) ventricular fibrillation

Active

Passive

b) Electromechanical Dissociation

c) low idioventricular bradycardia

d) Torsades de Pointes.

a) Hospital Causes :

surgical maneuvers on the heart and major vessels.

anesthetic drugs.

Hypovolemia (hemorrhage and extreme vasodilation).

Asphyxia.

hydromineral balance disturbances (hyperkalemia, hypokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia ).

Acid-base balance disorders (acidosis and alkalosis).

Anaphylactic shock.

Cardiac Arrhythmias.

Infarction or cardiac ischemia.

Pulmonary embolism.

Hypothermia.


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Unmistakable signs: absence of carotid and

femoral pulse, the patient is unconscious without spontaneous

respiration.

Misleading signs : all other signs, which are therefore minor.

In 2005 some changes were recommended in the CPR. I will now

mention some of the most important ones, with special emphasis

on the effectiveness of chest compressions.


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The ventilation-compression for all types of single rescuer is 30:2, except for newborns (under one month of age).

In cardiac arrest by ventricular fibrillation single electric shock is recommended (previously three), followed by immediate CPR and rhythm check every two minutes.

Reaffirmation of the use of automatic external defibrillation in children older than a year.

Varadero Beach


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Another beach in Varadero

Eco-tourism in Cuba


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Havana's Cathedral.Havana Cathedral

Hermanos Almejeiras Hospital. Medical Center of

high specialisation


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Hotel Nacional

Hotel Telégrafo. Havana.


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Havana's Capitol.

Institute of Genetic Ingeniering and Biotechnology.

Havana.


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Rescue breathing should last 1 second and

produce visible lifting of the chest.

Immediate defibrillation is appropriate in all

sudden cardiac arrests manifesting with an

automatic external defibrillator (older than 1

year). Chest compressions may be

performed before defibrillation

120 J for rectilinear biphasic waveforms.

Second attempt: the same or superior to that of the first.

If you know the type of defibrillator wave, an energy of 200 J is

acceptable by default. Asynchronous downloads are recommended

to defibrillation energies of polymorphic VT in unstable patients,

and even where it is unclear whether it is mono or polymorphic.


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Defibrillation attempts are made with a download only followed

by CPR.

Rhythm verification should be done every 5 cycles of CPR or

every 2 minutes.

With normal monophasic defibrillator attempts in adults will be

performed with an energy of 360 J.

When using a biphasic defibrillator, energy defibrillation is the

one that has proven effective to terminate ventricular fibrillation:

Initial energy: 150 J-200 J for biphasic truncated exponential

waveforms.

.

Increase information on the use of laryngeal mask and esophageal-tracheal tube.

Limit the use of endotracheal intubation. Only personal with proper training and previous practice are reccommended to perform intubation.

Confirmation of endotracheal tube position requires clinical testing and use of devices (Tidal CO₂ detector, esophageal detector), using these devices is part of the primary confirmation, and not considered

secondary confirmation.

Intravenous or intraosseous drug administration is preferred to endotracheal one.


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It was agreed to include Ventricular Fibrillation, Asystole and pulseless

Electrical Activity within the algorithm of pulseless Respiratory Cardio

Parade treatment.

Cuba's National Emblems: National Flag, Royal

Palm, National Coat of Arms, Butterfly Flower and

Tocororo Bird.


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Authors.

Reg. Pharm. Fernando Gonzalez Benitez

Reg .Pharm. Maricela Leachman Oliva

Tuthor .

Reg .Pharm Alicia Shabazz


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Cefalosporina compuestos fueron aislados de cultivos de acremonium Cephalosporium de una alcantarilla en Cerdeña en 1948 por el científico italiano Giuseppe Brotzu.

Se dio cuenta de que estas culturas producen sustancias que son eficaces contra la Salmonella typhi, la causa de la fiebre tifoidea.

Después de estudios adicionales y modificaciones de esta sustancia, la cefalosporina comercialmente disponible, cefalotina, se introdujo en 1962.

Las cefalosporinas son bactericidas y tienen el mismo modo de acción, como otros antibióticos beta-lactámicos.

Las cefalosporinas son indicadas para la profilaxis y el tratamiento de infecciones causadas por bacterias sensibles a esta forma particular de antibiótico.

Cephalosporins

HistoryCephalosporin compounds werefirst isolated from cultures ofCephalosporium acremoniumfrom a sewer in Sardinia in 1948by Italian scientist GiuseppeBrotzu.


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He noticed that these cultures producedsubstances that were effective againstSalmonella typhi, the cause of typhoid fever.

After further studies and modifications ofthis substance, the first commerciallyavailable cephalosporin, cephalothin, wasintroduced in 1962.

Clinical UsesCephalosporins are bactericidal and have

the same mode of action as other beta-lactam antibiotics.

Cephalosporins are indicated for theprophylaxis and treatment of infectionscaused by bacteria susceptible to thisparticular form of antibiotic.


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ClassificationsCephalosporins are grouped into "generations"based on their antimicrobial properties. The firstcephalosporins were designated first generation,where as later, more extended spectrumcephalosporins were classified as second-generation cephalosporins.

Each newer generation of cephalosporins hassignificantly greater Gram-negative antimicrobialproperties than the preceding generation, in mostcases with decreased activity against Gram-positive organisms. Fourth-generationcephalosporins, however, have true broadspectrum activity.


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First Generation Cephs The first generation cephalosporins have the

highest activity of the cephalosporins againstGram-positive organisms. They also haveactivity against some Gram-negative bacteria.

They are all well absorbed, even in the presenceof food, and they achieve high urinaryconcentrations. Dosage of these agents aredecreased in patients with severe renal failure.

Second Generation Cephs

Second generation cephalosporinshave the same efficacy as or perhapsslightly less efficacy than the firstgeneration cephalosporins againstGram-positive pathogens.


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Compared with the first generation, theseagents have a greater gram-negativespectrum. There is better coverage of beta-lactamase producing organisms such asmethicillin-sensitive S. aures, H. Influenzae,E.coli, Klebsiella species.

As a result of their widespread use, bacterialresistance to second-generationcephalosporins has greatly increased.

Third Generation CephsThe third-generation agents are most effective of

the cephalosporins against antibiotic-resistantGram-negative bacteria. However, there is avariable loss of efficacy against gram-positiveorganisms like staphylococcus and pneumococcus.

Ceftazidime has good activity againstpseudomonas.

Ceftriaxone has a longer half-life and therefore canbe given once daily. Indications include seriousinfections such as septicaemia, pneumonia, andmeningitis.


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Fourth Generation Cephs

Fourth-generation cephalosporins areextended-spectrum agents with similar activityagainst Gram-positive organisms as first-generation cephalosporins.

They also have a greater resistance to beta-lactamases than the third-generationcephalosporins. Many can cross blood-brain-barrier and are effective in meningitis. They arealso used against Pseudomonas.

Generation of Cephalosporins

1 2 3 4

CefalexinCefazolinCefadineCefadroxil

CefaclorCefaletanCefamandoleCefoxitinCefprozil

Cefuroxime

CefotaximeCeftazidimeCeftriaxone

CefeledineCefepimeCefluprenanCefoselis


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Consumption of Cephalosporins betwenFebruary _ October, 2009 in MSJMC

850

2100

31863398

2860 Cefazolin

Cefotaxime

Ceftazidime

Ceftriaxone

Cefuroxime

Date of base from register of farmacy

Side Effects of Cephalosporins

Allergic hypersensitivity reactions inpatients who are also allergic to penicillins.

Common adverse drug reactions includediarrhea, nausea, rash, electrolytedisturbances and pain or inflammation atthe injection site


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RECOMENDATION

Create a group to dispute the use of antibiotics and other substances.

Create a group to monitor the pharmacotherapy of patients i.e. Pharmaco vigilance .


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Incidence of Myocardial Infarction

in the ICU of MSJMC November

2009.

MSc.RN.Eden Diaz Frometa

Master degree on Medical Emergencies

University Professor.

Infarto de miocardio (IM) es la necrosis irreversible del músculo cardiaco secundario a

la isquemia prolongada. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los Estados

Unidos, aproximadamente 500,000-700,000 muertes relacionadas con la arteria coronaria se producen cada año.

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en el mundo. Los objetivos de este trabajo son:

Mostrar la morbilidad del infarto de miocardio en función del sexo y la raza en la UCI de MSJMC.

Para reconocer el factor de riesgo de infarto de miocardio en la UCI de MSJMC.

Especificar el grupo de edad más afectado del infarto de miocardio en la UCI de MSJMC.


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Goals of the work.

1. To specify the incidence of Myocardial

Infarction according to sex and race in the ICU

of MSJMC.

2. To recognize the risk factor of Myocardial

Infarction in the ICU of MSJMC.

3.To specify the age group more affected of

Myocardial Infarction in the ICU of MSJMC.

4.To value the survival rate for Myocardial

Infarction in the ICU of MSJMC.

5.To be necessary the nurse works in the

patient with Myocardial Infarction in the

ICU of MSJMC.


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Myocardial Infarction

• Myocardial infarction (MI) is the

irreversible necrosis of heart muscle

secondary to prolonged ischemia.

MortalityCardiovascular disease is the leading cause of

death in the United States; approximately500,000-700,000 deaths related to thecoronary artery occur each year.

Ischemic heart disease is the leading cause ofdeath worldwide.


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Classification

Clinically, myocardial infarction is further subclassified into ST elevation MI verses non ST elevation MI based on ECG changes.

Symptoms of myocardial infarction include the following:

• Chest pain

– This is usuallydescribed as asubsternal pressuresensation that alsomay be described assqueezing, aching,burning, or evensharp pain.

– Radiation to the leftarm or neck iscommon.


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Chest pain may be associated with

nausea, vomiting, diaphoresis,

dyspnea, fatigue,or palpitations.

Shortness of breath

Shortness of breath may be the

patient's anginal equivalent or a

symptom of heart failure.


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Atypical presentations

20% of patients are asymptomatic

or have atypical symptoms.

A patient may, for example, present

with abdominal discomfort or jaw

pain as his or her anginal

equivalent.

Women tend to present more

commonly with atypical symptoms

such as sharp pain, fatigue,

weakness, and other nonspecific

complaints.


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Graph.1 MSJMC. May –November 2009

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

% P

atie

nt

Wit

h I

MA

Race

MaleFamale

Table 1 MSJMC. May –November 2009

Hipertention 7 21.87

Diabettes 8 25

Over Weigth 17 53.13

Total 32 100.0

Font: Ward book

Risk Factor No %


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Age group No. %

47-70 17 53.12

>70-90 15 46.88

Total 32 100.0

Font: Ward book


Mortality in ICU No. %

Survival 26 81.25

Death 6 18.75

Total 32 100.0

Font: Ward book


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NURSING INTERVENTIONS:

Give psychological support to the

patient and his/her family .

Monitor blood pressure every 1 or2 hours or as prescribed.

Record and document an EKGrhythm strip every 4 hours.

Administer medicationsprescribed by the doctor on time.


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Conclusion

The more incidence was in the black male.

The most risk factor of MyocardialInfarction in the ICU of MSJMC was theobesity.

The age group more affected ofMyocardial Infarction in the ICU of MSJMCwas between 47 and 70 years old .

The survival rate for Myocardial

Infarction in the ICU of MSJMC was

elevated.

The nurse work in the patient with

Myocardial Infarction in the ICU of

MSJMC was very satisfactory.


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Recommendation

To stimulate the modification of the lifestyle as well as of the diet .

To stimulate the suggestions to doexercise .

THANKS YOU VERY MUCH


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Infarto agudo de miocardio durante el embarazo. Presentación de un caso. Dr. Jacinto Ortuza Mauri. Dr. Fredys Arrechea.

El infarto agudo de miocardio es raro y potencialmente fatal durante el embarazo.

Reportamos un caso de una paciente de 46 años de edad que se presenta 27 semanas de embarazo con dolor retro-esternal, confirmándose, mediante las enzimas cardíacas y el electrocardiograma, que había desarrollado un infarto agudo de

miocardio. Fue tratada con aspirina, clopidogrel, oxígeno y otras medidas de soporte. La paciente evolucionó satisfactoriamente y a las 40 semanas parió un feto por vía vaginal sin complicaciones.

Introduction

Acute myocardial infarction (AMI) is uncommon during pregnancy and there is no consensus on treatment. AMI is a life threatening emergency for both the mother and the fetus.

We report a term vaginal delivery in a complicated pregnancy with acute myocardial infarction that was successfully treated.

Case report

A 46-year-old (G4 P3) pregnant patient is referred to our emergency service with suspected AMI in the 27th week of gestation. She had had retrosternal chest pain for 1 hour.

Past medical history featured that she had a 20-year smoking history and describing class I effort angina during last year. Clinical examination revealed a regular pulse rate of 102 beats/minute and blood pressure of 65/105 mmHg. Electrocardiography (ECG)

recording showed 2 mm ST segment elevation in leads DII, III and aVF and reciprocal ST depression in aVL (Figure 1). Since a systolic murmur (3/6 intensity) disseminating to left arm-pit was heard, echocardiography was performed. Echocardiography showed

hypokinetic inferior wall. Laboratory results were as follows: troponin I < 0.2, glucose 147 mg/dl, total cholesterol 229 mg/dl, LDL-cholesterol 115 mg/dl, HDL-cholesterol 74 mg/dl. Other laboratory results were within normal range.

Acetylsalicylic acid (300 mg) and H2 receptor antagonist were ordered. Clopidogrel (Plavix, Sanofi-Aventis) was ordered (loading dose 600 mg, followed by 75 mg/day). ST elevation was returned to baseline in control ECG recordings after 1 hour of the

procedure. Patient was discharged from intensive care unit after 5 days of uneventful follow-up.


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e44

About three months later during the 40th week of gestation she experienced uterine contractions. Cervix was dilated 3 cm and effaced to allow normal labor. Patient and her

family were informed about the cardiovascular risks and the options about cesarean section and vaginal delivery. No uterotonic drug was required throughout the labor and the delivery. Cardiac monitoring and ECG controls were also normal during the labor

and postpartum period. Peripartum echocardiographic examination revealed hy-pokinetic inferior wall that was considered as „myocardial stunning‟. A 3890 g male fetus was delivered by vaginal route without episiotomy born. Five-minute Apgar score was 8.

Postpartum follow-up of both mother and newborn was normal. MI during pregnancy is a life threatening disorder for both the mother and the fetus with the approximate incidence of 1/5000-10000. Especially most perilous periods are

peripartum and postpartum days [3]. Most common underlying causes are coronary artery diseases, coronary thrombosis with hypercoagulability and spontaneous coronary artery dissection.

Known risk factors for the coronary artery disease are; diabetes mellitus, cigarette smoking, familial dyslipidemia, family history of coronary heart disease, and previous use of oral contraceptives. Our patient had a 20-year smoking history.

Diagnosis of AMI during pregnancy is difficult due to overlapping with physiological changes of gestation. Chest pain and dyspnea can also be observed in a normal preg-nancy. Therefore, in addition to serum enzyme markers, diagnosis generally requires

high index of suspicion with appropriate clinical and cardiac examinations. Our patient had a history of typical chest pain for the last year. Therefore, probably AMI was a result of acute plaque pathologies as in classical ones.

During AMI in pregnancy, medical treatment, such as thrombolytic administration or interventional angiographic treatment, may be preferred. Although, pregnancy is a relative contraindication for thrombolytic therapy, Bessereau et al. report successful use

in pregnancy. Similarly, there have been reports about successful use of primary percutaneous interventional treatments for pregnant AMI patients. Al-Aqeedi and colleagues have reported GpIIb/II antagonist usage and drug-eluting stent implantation

in a patient. Our patient was shielded with double layer lead plaques in order.

Discussion

MI during pregnancy is a life threatening disorder for both the mother and the fetus with the approximate incidence of 1/5000-10000. Especially most perilous periods are per partum and postpartum days. Most common under-lying causes are coronary artery

diseases, coronary thrombosis with hypercoagulability and spontaneous coronary artery dissection. Known risk factors for the coronary artery disease are; diabetes mellitus, cigarette

smoking, familial dyslipidemia, family history of coronary heart disease, and previous use of oral contraceptives. Our patient had a 20-year smoking history. Diagnosis of AMI during pregnancy is difficult due to overlapping with physiological

changes of gestation. Chest pain and dyspnea can also be observed in a normal pregnancy. Therefore, in addition to serum enzyme markers, diagnosis generally


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requires high index of suspicion with appropriate clinical and cardiac examinations. Our patient had had a history of typical chest pain for the last year. Therefore, probably AMI

was a result of acute plaque pathologies as in classical ones.


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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

Dr. Fredys Arrechea Tartabull (Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación, Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva, Máster en Toxicología Clínica, Profesor Asistente de la FCM Julio Trigo López).

Paro Cardiaco: Cese de la función cardiovascular, en un paciente en el cual no se esperaba que sucediera.

Clasificación:

1) Total ó asistolia • En Diástole • En Sístole

2) Parcial a) Fibrilación ventricular • Activa

• Pasiva b) Disociación Electromecánica c) Bradicardia Idioventricular baja

d) Torsades de Pointes. En los paros en asistolia no hay actividad eléctrica y en el monitor o electrocardiógrafo se observa una línea isoeléctrica.

En los paros parciales los ventrículos están relajados y dilatados. Usted debe tener en cuenta que la asistolia en sístole son excepcionales, el corazón está contraído este es el llamado corazón de piedra y recuerde aquí el masaje no es

útil ya que el corazón no se llena por estar contraído. La fibrilación ventricular pasiva, tienen mayor umbral para la fibrilación y por lo tanto responden mal al tratamiento.

Etiología:

a) Causas Hospitalarias: • Maniobras quirúrgicas sobre el corazón y grandes vasos.

• Fármacos anestésicos. • Hipovolemia (Hemorragias y vasodilatación extrema). • Asfixia.

• Alteraciones del equilibrio hidromineral (hiperpotasemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia). • Alteraciones del equilibrio ácido-base (acidosis y alcalosis). • Shock Anafiláctico.


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• Arritmias cardíacas. • Infarto o isquemia cardiaca.

• Embolismo pulmonar. • Hipotermia. b) Causas Extrahospitalarias:

• Arritmias Cardíacas • Infarto o Isquemia del miocardio. • Síndrome de Stock Adams.

• Asfixia por inmersión. • Shock eléctrico. • Shock Anafiláctico

• Hipotermia • Electrocución

Factores Predisponentes:

• Hipoxia • Hipercapnia • Trastornos del equilibrio ácido-básico.

• Alteraciones eléctricas • El uso de sustancias cardiotónicas. • Anestésicos.

• Beta- Bloqueadores. • Anticálcicos. • Factores vágales

• Hipersensibilizantes (Dextran, Antibiótico, Plasma, Albúmina)

Diagnóstico De ahora en adelante, debe ser decidido y preciso, pues no se puede demorar más de

20 segundos para realizar su diagnóstico. Para esto usted tiene dos tipos de signos: 1. Signos inequívocos: que son la ausencia de pulso carotideo y femoral, el paciente

inconsciente sin respiración espontánea. 2. Signos equívocos: son todos los demás signos por lo tanto son de menor importancia.

Ante la aparición del paro cardíaco, debe estar listo pues el respiratorio aparecerá a los 30-40 segundos y si el primero resulta ser el respiratorio, el cardíaco aparecerá a los 3-15 minutos.

La midriasis a la cual en ocasiones se le da mucha importancia, debemos recordar que es un signo equívoco y que cuando la reanimación no es eficaz suele ser máximo al minuto y medio.


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Tratamiento

Reanimación Básica: Consiste en brindar una adecuada asistencia ventilatoria y circulatoria. Asistencia Ventilatoria:

1. Verifica primeramente la presencia o no de movimientos ventilatorios. 2. Garantizar que la vía aérea se encuentra totalmente permeable (extracción de

cuerpos extraños, coágulos, etc.). 3. Realizar de ser necesarias las maniobras pertinentes (elevación de la mandíbula, Heimlich, entubación etc.).

4. Asegurar el aporte de oxígeno que puede ser por boca-boca, boca-nariz, boca-estomach, boca-tubo, bolsas autoinflables, entubación endotraqueal. Cuando se encuentre realizando las maniobras de reanimación. Sólo le aconsejamos

realizar 30 compresiones cardíacas por 2 ventilaciones. Se tiene la ayuda de otra persona, realizar 30 compresiones por 2 ventilación. Esta asistencia puede ser alternante o sincrónica, también pueden ser simplemente de

60-80 compresiones cardíacas en 1 minuto cada ciclo de compresión cardiaca debe ser igual a 1 minuto.

Asistencia Circulatoria: Masaje cardiaco externo (debe comprimir el corazón entre el esternón y la columna

vertebral). Debe tener en cuenta que para que éste sea eficaz: • El corazón debe estar dilatado.

• Existir una volemia adecuada. • No obstáculo al llenado y vaciado del ventrículo. • El paciente en decúbito supino, sobre una superficie dura.

• Reanimador a la izquierda con su cintura a nivel de la cama. • La depresión del esternón debe ser entre 2 y medio y 3 cm. y siempre a nivel del tercio medio.

La técnica de Tomsom:

Se realiza con el puño de la mano izquierda (cerrado) sobre el esternón y la otra mano cubriendo el puño. Técnica de compresión abdominal interpuesta:

Se realiza un cuarto del ciclo antes de la compresión toráxica, la debe realizar otro reanimador y su indicación es en pacientes hipovolémicos. Masaje cardiaco interno (Se debe comprimir el corazón suavemente entre la palma de

la mano y los dedos). Sus indicaciones son: • El neumotórax bilateral a tensión.

• Taponamiento cardiaco. • Embolia gaseosa masiva.


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• Tórax batiente grave, sobre todo del lado izquierdo. • Fracturas del tercio medio inferior del esternón.

• Hemo mediastino. • Fractura de la columna vertebral, sobre todo dorsal. • Rotura del miocardio.

• Embolia pulmonar masiva. • Hernia del corazón después de cirugía cardiaca. • Deformación del tórax.

Vamos a referirnos muy brevemente al paro en fibrilación ventricular: No revierte de forma espontánea por lo que hay que desfibrilarlo.

Técnica

Las paletas del desfibrilador deben colocarse una sobre la región infraclavicular derecha, y la otra sobre la punta del corazón, previamente se deben embarrar con pasta conductora o colocar apósitos mojados sobre el tórax del paciente antes de

colocar las paletas para desfibrilar. Se plantea que hay que hacer una presión de aproximadamente 25 libras sobre las paletas. Desde el punto de vista teórico para desfibrilar se calcula 1 J / Kg. de peso.

Asistencia Medicamentosa

Clasificación:

Clase I- Definitivamente útiles (Desfibrilación). Clase II a- Aceptable, probablemente útiles. Clase II b- Aceptable, posiblemente útiles.

Clase III- No indicada Adrenalina (II a) y (II b) Adrenalina II a:

En todas las formas de paro a 1 mg EV c/ 3-5 minutos. Adrenalina II b:

Adrenalina como medicamento II b: 1 mg c/ 3-5 minutos. Y durante todo lo que resta de reanimación. Alto: 0,1 mg / Kg. / dosis.

De forma práctica un mg. Cada 10 Kg. de peso del paciente. Se plantea que su dosis máxima se encuentra alrededor de 50 mg.

Bicarbonato: Puede ser de clase I, II a, II b y III. Clase I. Si hiperpotasemia o preexistente conocida. Clase II a. Si acidosis metabólica preexistente. Sensible a bicarbonato, sobredosis de

antidepresivos tricíclicos para alcalinizar orina en la sobredosis de drogas.


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Clase II b. Paro prolongado, después de restablecida la circulación para corregir la

acidosis metabólica. Clase III. Acidosis láctica hipóxica. (No se pone bicarbonato).

Dosis: 1 meq / Kg. de inicio y 0,5 meq / Kg. para continuar.

El bicarbonato debes fijarte en: • Ponerlo antes de la adrenalina.

• Diluir los bolos en 200-300 ml de solución salina. • Pasarlo lentamente. • Puede provocar disminución brusca del potasio si se pasa rápidamente.

• Desvía la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda. • Tener cuidado pues produce acidosis venosa mixta, hiperosmolaridad e hipernatremia.

Estos medicamentos fundamentales en la reanimación pueden administrarse por: • Venas periféricas

• Venas centrales • Vía endotraqueal: Esta última sólo para adrenalina, atropina y lidocaína, usando de 2- 2½ veces la dosis que se utiliza por vía endovenosa y siempre debe estar diluidos en

5-10 ml de solución salina, actualmente no se preconiza mucho su uso. • Vía intracardiaca: No se utiliza.

Indicaciones del calcio en la reanimación cardiopulmonar.

• Hiperpotasemia. • Hipocalcemia confirmada o sospechada. • Intoxicación por anticálcico.

• Hipermagnesemia. Debe usarse en forma de cloruro que aporta la forma ionizada y no en forma de gluconato.

El Potasio en el paro, se usa en el de causa hipopotasémica, se administra EV lento, en no menos de 15 minutos. Finalmente no debe administrarse de manera empírica y quizá debe reservarse para

pacientes con acidosis grave, con o sin hiperpotasemia.

Medidas que se debe tener en cuenta para garantizar la recuperación cerebral: a) Extracraneales.

• HTA moderada. • Presión arterial media de 120-140 mm Hg. por 1-5 minutos. • Mantener al paciente normotenso con una presión arterial media de 80-100 mm Hg.

• Ventilación controlada con bajas dosis de relajantes en caso de ser necesarios. • Control de las convulsiones (Tiopental o Convulsín).


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• Dextrosa 10%, solución salina 30-50 ml / Kg / 24 horas. No se usa dextrosa sola. b) Intracraneales.

• Presión intracraneales < 20. • Frecuencias respiratorias elevadas

• Diuréticos (ASA y osmóticos). • Esteroides. • Convulsín o Tiopental.

• Anticálcicos.

Se planteo a finales del siglo XX y principios del siglo XXI que en los últimos años se iba producir un aumento de la supervivencia por:

• El uso de la Adrenalina a dosis elevadas. • La compresión descompresión activa (Cardio Pum) • El uso de chalecos.

• Compresión abdominal interpuesta. • Masaje cardiaco interno. • Instalación urgente de By Pass Cardiopulmonar.

En 2005 se recomendaron algunos cambios en la RCP, de los cuales mencionaremos algunos, por considerarlos muy importantes:

• Insistir en la efectividad de las compresiones toráxicas. • La relación ventilación-compresión, para todo tipo de rescatador único es de 30:2,

excepto en neonatos (menores de un mes). • En la parada cardiorespiratoria por fibrilación ventricular, se recomienda un choque eléctrico único (antes era de tres), seguido de RCP inmediata y comprobación del ritmo

cada dos minutos. • Reafirmación del uso de la desfibrilación externa automática en niños mayores de un año.

• La respiración de rescate deberá durar 1 segundo y producir elevación visible del tórax. • La desfibrilación inmediata es apropiada en todas las paradas cardiorespiratorias

súbitas presenciadas con desfibrilador externo automático (mayores de 1 año).Se pueden realizar compresiones toráxicas antes de la desfibrilación. • Los intentos de desfibrilación se realizan con una descarga única, seguida de RCP.

La comprobación del ritmo debe ser cada 5 ciclos de RCP i cada 2 minutos. • Con desfibrilador monofásico normal, los intentos en adultos serán con una energía de 360 J.

• Cuando se usa un desfibrilador bifásico, la energía de desfibrilación es la que ha demostrado ser eficaz para terminar una Fibrilación Ventricular:

1. Energía inicial: 150 J-200 J para ondas bifásicas truncadas exponenciales.


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120 J para ondas bifásicas rectilíneas. 2. Segundo intento:

Será igual o superior a la del primero. 3. Si desconoce el tipo de onda del desfibrilador: Es aceptable una energía de 200 J por defecto.

• Se recomiendan descargas asincrónicas a las energías de desfibrilación de las TV polimorfas en pacientes inestables e incluso en los que sea de dudoso si es mono o polimorfa.

• Aumentar la información sobre el uso de mascarilla laringea y tubo esófago-traqueal. Limitar el uso de entubación endotraqueal a personas con adecuado entrenamiento y oportunidades para practicar y realizar entubaciones.

• La confirmación de la posición del tubo endotraqueal, requiere de comprobación clínica y uso de dispositivos (Detector de CO2 espirado, Detector esofágico), el uso de estos dispositivos es parte de la confirmación primaria, ya no se considera como

confirmación secundaria. • Se prefiere la administración de fármacos por vía endovenosa o intraósea que la endotraqueal.

• Se acordó incluir en el algoritmo de tratamiento de la Parada Cardio Respiratoria sin pulso la Fibrilación Ventricular, la Taquicardia Ventricular sin pulso, Asistolia y Actividad eléctrica sin pulso.

Bibliografia

1. Mary T. Ho. Diagnostico y Tratamiento de Urgencias. Editorial El Manual Moderno, Segunda Edición. Mexico.1991 2. Harrison. Principios de Medicina Interna. Editorial McGraw- Hill. Interamericana.13

edición en Español.1996 3. Barash, Cullen, Stoelting. Manual de Anestesia Clínica. Cuarta edición en Español.2003.

4. Lovesio C. medicina intensiva Editorial El Ateneo 5ta edición argentina 2003. Caballero L. A. Terapia intensiva La Habana Editorial ciencias médicas 2006


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Dengue Dra. Miriam Katriuska Castro Ortega

El Dengue es actualmente la más importante arbovirosis que afecta al hombre. Es una enfermedad infecciosa aguda transmitida entre humanos mediante la picadura del mosquito

Aedes aegypti propio de áreas tropicales y subtropicales, Se estima que el 40 % de la población mundial vive en áreas de riesgo de esta entidad Su agente etiológico son los 4 serotipos del virus del dengue (D-1, D-2, D-3, D-4). El espectro de la enfermedad

varía desde una infección inaparente, una enfermedad ligera hasta la forma severa y a menudo fatal, la FHD/SCD.

Clasificación.

Formas clínicas del dengue • Fiebre indiferenciada • Fiebre de dengue

• Dengue hemorrágico • Síndrome de choque del dengue Resumiendo se clasifica de la siguiente manera

Fig. 2

Otros textos con respecto al FHD refieren los criterios de la OMS para los diagnósticos que incluyen grados de gravedad, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio Grado I. Fiebre más síntomas generales (dos de ellos) Cefalea, Mialgia, Artralgia y

Exantema, Prueba lazo (+) Grado II. Hemorragias espontáneas. Más manifestaciones del Grado I Grado III. Insuficiencia circulatoria. Más las del Grado II

Grado IV Choque. Más las del Grado III


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Los 4 Grados presentan hemoconcentración y trombopenia.

Cuadro Clínico.

Los síntomas principales del dengue clásico son fiebre alta, cefalea retro ocular intensa, escalofríos, mialgia, artralgia, nauseas, dolor en los ojos, erupción en la piel. Los dolores osteomioarticulares son característicos en región lumbar, nuca, hombro,

rodilla, cadera (fiebre quebranta hueso). También puede existir bradicardia relativa, adenopatías, alteraciones en el gusto, algunos pacientes lo refiere como “Sabor Metálico”.

A menudo existe una erupción maculopapular pruriginoso, que puede aparecer entre 3ero y 5to día, semejante a la erupción de la escarlatina, sarampión y puede estar en los muslos, (cara interna de los muslos en ocasiones), tronco, Abdomen, miembro

superior e inferior, pocas veces en la cara y a veces aparece la erupción cuando desciende la temperatura, la misma en su inicio tiene un aumento rápido persistiendo entre 1 ó 2

días, luego puede descender y subir de nuevo al cabo de 2 días y dura un total de 3 – 7 días. Puede existir dolor abdominal, formando parte del cuadro clínico pero también puede

ser un signo de alarma. En el primer caso este signo aparece junto a los demás síntomas y es de baja intensidad, pero como signo de alarma coincide con la desfervecencia de la fiebre o la precede y es intenso, persistente y se ha confundida

con una urgencia quirúrgica. La fase aguda que dura 1 semana, es seguida por un periodo de convalecencia de 1 a 2 semanas caracterizado por debilidad, malestar general, anorexia.

Diagnósticos

a) La Epidemiología • Se basa en la comprobación de la existencia de más casos de dengue en un radio de

acción entre 100 y 500 metros del lugar de residencia del enfermo o del lugar donde el enfermo ha permanecido en los últimos 14 días. Será necesario confirmar además la presencia del Aede Aegypti.(4)

b) Clínico Fiebre por Dengue. • Fiebre + dos Síntomas.

• Cefalea retro ocular o dolor a los movimientos oculares. • Dolor osteomioartricular. • Exantema.

c) Laboratorio • Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue se requiere la confirmación del laboratorio ya sea por aislamiento del virus a la detección de

anticuerpos específicos. la IgM se debe indicar al 6to día de inicio de los síntomas y la IgG a partir del 10mo día de inicio de los síntomas.


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Manejo clínico de los casos

Fiebre inespecífica • Ingreso en el hogar.

• Vigilancia clínica. • Prueba serológica después del 5to día de comienzo de los síntomas. Caso presuntivo de dengue

• Manejo ambulatorio en el hogar. • Evaluación clínica diaria. • Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar.

• Buscar hemorragias. • Vigilar los signos de alarma. • Hemograma completo

• Muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas. Dengue Clásico • Líquidos.

• Reposo. • Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales). • Puede utilizar paracetamol pero no debe de exceder de 90mg kg día para evitar su

potencial hepato-toxicidad Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas • Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia.

• Vigilar los signos de alarma. • Observación clínica constante. • Hematocrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración.

• Conteo de plaquetas diario. • U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular.

Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin manifestaciones hemorrágicas • Dolor abdominal intenso y mantenido.

• Vómitos persistentes. • Agitación o letargia. • Descenso brusco de la temperatura.

• Ascenso del hematocrito. • Ingreso en UCI. • Hematocrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día.

• No efectuar procedimientos invasivos. • Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo).


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Signos de alarma

Diagnóstico precoz del Shock • Dolor abdominal

• Vómitos reiterados • Diarreas profusas • Descenso brusco de la temperatura

• Inquietud • Somnolencia, postración excesiva • Palidez

• Derrames serosos

Dengue hemorragico (FHD) y sindrome del shock del dengue (SCD) Es otra forma más severa del dengue afecta preferentemente a la población infantil y

suele aparecer durante las epidemias de dengue clásico puede ser fatal si no se reconoce o tratar adecuadamente. La inmunidad frente al dengue es de corta duración, se ha sugerido que la reinfección

(por cualquiera de los serotipos del virus) cuando la inmunidad no es todavía protectora (1ero a 6 meses) acelera y agrava la 2da fase de la infección, con producción de lesión vascular por los complejos anticuerpos - virus.

El vector más habitual sigue siendo Aedes Aegyptis. Cuadro Clínico

Se caracteriza por fiebre de forma brusca que dura de 2 a 7 días, con síntomas generales como nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea.

Esta etapa es seguida por manifestaciones hemorrágica, erupción petequial o equimosis, epistaxis, hematuria, hemorragias gingivales y otros posibles sangramientos interno.

Existe hepatomegalia, poliadenopatia, trombocitopenia. Los vasos sanguíneos más pequeños (capilares) se hacen excesivamente permeables, permitiendo el escape del suero o componente líquido de la sangre, fuera de los vasos

sanguíneos. Esto puede conducir a inestabilidad hemodinámica, fallo del sistema circulatorio, choque, schock, CID y hemorragia masiva, seguido de muerte, si el fallo circulatorio no es corregido.

Otras complicaciones agudas:

Neumonía. Derrame Pleural.

Encefalitis. Miocarditis.


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Síndrome de choque por dengue (SCD).

Diagnóstico

Clínico OMS define el FHD y SCD en un paciente con clínica de dengue por los siguientes criterios:

Fiebre hemorrágica del dengue (FHD) • Fiebre. • Manifestaciones hemorrágicas. (prueba de Torniquete + petequias o

equimosis, hemorragia gastrointestinal u otra) • Trombocitopenia (menos de 100, 000x mm plaquetas). • Extravasación de plasma (Hemoconcentración aumento del hematocrito

superior al 20 % del valor, signos de extravasación de plasma como derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia)

Nota: Los 4 criterios tienen que estar presentes. Síndrome de choque por Dengue (SCD)

Los cuatros criterios de FHD y presencia de: • Taquicardia

• Pulso débil • Extremidades frías • Confusión mental

• Presión arterial diferencial de 20mmhg o menos • Hipotensión arterial

Tratamiento

Como con el dengue clásico no hay medicamentos específicos para el FHD tampoco pero estos casos lo primordial es tratar de prevenir las complicaciones y cuando aparezcan ser oportuno en su tratamiento por lo que tenemos que tener en cuenta

estas medidas. • Hospitalización del paciente con vigilancia estrecha (salas de terapia). • Infusiones intravenosas con soluciones cristalinas.

• Monitorizaciones clínicas y de laboratorio y de acuerdo a esto se realizaran las otras medidas. • Canalización urgente de uno o más venas..

• Aporte de coloide si es necesario (Albúmina). • Oxigenoterapia. • Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar.

• Si es necesario concentrado de plaqueta o sangre recién extraída. • Vigilar dificultad respiratoria.


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• Hacer prevención del edema pulmonar. • Si es necesario ventilación mecánica.

FDH grado I, II

• Ingreso hospitalario preferiblemente en UCI. • Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos

de alarma y signos de choque. • No efectuar maniobras invasivas. • Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día.

• Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas. • Rehidratación EV. Con soluciones cristaloides Considerar el uso de plasma, expansores del plasma o sustitutos del plasma.

FDH/SSC grado III, IV • Presión de pulso inferior a 20 mmHg.

• Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg. • Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria • Ingreso en UCI.

• Vigilancia clínica continúa. Identificar oportunamente otras complicaciones como Hemorragias masivas, edema pulmonar, CID. • Balance hidroelectrolitico estricto.

• Puede incluir soluciones coloides pero solamente cuando se requiera de una rápida recuperación de la tensión arterial. • Administración de soluciones cristaloides

• Hto y Conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas. • Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque. • Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas

(ultrasonografía y radiografías). • Oxigenoterapia. • Administración de sangre entera según lo requiera. (hemorragia masiva).

• No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos hasta que no se normalice la Volemia. • Las transfusiones de plaquetas no han demostrado ser útiles por lo que solo se

recomienda cuando están por debajo de 20 000/mm3 o cuando hay hemorragias severas. • Uso de sedantes cuando por irritabilidad del enfermo, se dificulta el tratamiento.

Clasificación de enfermos y conducta práctica durante una epidemia de dengue

hemorrágico.


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Fig. 3

Etapa de recuperación

Cuando ha desaparecido el choque y la volemia es normal o aumentada puede mantenerse algún signo de éxtasis pulmonar, el paciente que anteriormente fue sano

se recupera más rápido aquellos que presentaban alguna enfermedad asociada antes del cuadro de dengue pueden necesitar del uso de diurético o drogas que mejoren la contractilidad del músculo cardíaco

Criterios de Alta

• Después del 7mo día del comienzo. • Ausencia de fiebre más de 48 horas.

• Mejoría clínica manifiesta. • Descenso del hematocrito hasta alrededor del 20%. • Tres días después del choque.

• Plaquetas y > de 100,000. • Ausencia de síntomas respiratorios por derrame pleural ascitis o distress.


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Bibliografia 1-OPS:Dengue y dengue hemorrágico en las Américas, guías para su prevención y

control Washington,DC,1995,pp1-7 2-Lemus Lago, Estevez Torres G,Velazquez Acosta ,J:Campaña por la esperanza la lucha contra el dengue .Ed política 2002, pp 33- 44,254

3-Díaz Alonso ,G:Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por virus del dengue Temas Medicina General Integral ..Vol II.2001.pp.392-393. 4-Shann F,Editorial Comment.paracetamol:when,why and how much.Jpaediat Chidf

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6-Cecil .Tratado de Medicina Interna .Dengue. vol III pp.2084-2085.


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Lic. Jorge Luis Cabrera Martínez (Especialista en cuidados intensivos, Diplomado en Anestesia, Máster en Psicología y Pedagogía).

Despedidas, recibimientos por el ministrod esalud, actividades en la embajada de Cuba.

Protagonists-Protagonistas No.3

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