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Renata Martins Prada¹, Frederico Tadeu Deloroso², Maria da Graça Baldo Deloroso³

Proposta de um protocolo de avaliação e um de tratamento fisioterapêutico para

portadores de Disfunção Temporomandibular (DTM)

Proposition of an evaluation protocol and one of physiotherapeutic treatment for carriers of dysfunction

temporomandibular

Revisão

1. Fisioterapeuta Esp em Traumato-ortopediaFuncional–UNIARARAS.

2. Fisioterapeuta Mestre em PosturaCorporal, Doutor em Qualidade deVida e Atividade Física, Docente doCentroUniversitárioHermínioOmetto–UNIARARAS.

3. Fisioterapeuta Mestre em Cardio-respiratória; Docente do CentroUniversitário Hermínio Ometto –UNIARARAS.

Endereço para correspondência: RenataMartinsPrada.RuaConselheiroSaraiva,n°219 /122,Centro13480-190Limeira -SP.Tel.: 19 - 3442-5294. E-mail: remprada@hotmail.com

Recebidoparapublicaçãoem02/11/2006eaceitoem01/12/2006,apósrevisão.

Resumo

Odistúrbiotemporomandibular(DTM)tambémconhecidocomodisfunção mandibular e distúrbio craniomandibular, que tem acometidogrande parte da população, é um distúrbio multifatorial e envolve umaabordagem interdisciplinar para seu tratamento. Estudos preliminaresdemonstraram grandes controvérsias sobre o assunto tanto na forma deavaliação quanto no tipo de tratamento fisioterapêutico a ser utilizado,estaconstataçãopossibilitouobjetivaruminstrumentoquepossibilitasseaavaliaçãoeotratamentodepacientescomdistúrbiostemporomandibularescom a finalidade de estabelecer uma normatização e padronização nosprocedimentos de avaliação e tratamento destes pacientes, uma vez queodetalhamentodasinformaçõespossibilitaumentendimentodasituaçãoatualdopaciente,facilitandosobremaneiraaeleiçãodomelhortratamentofisioterapêutico.Noprocessodeplanejamentodo tratamentodopacienteestãoenvolvidasasreavaliaçõeseaavaliação,ondeosdadossãocomparadosconstantemente,destaformapoderemossaberseosobjetivosinicialmentepropostosestãosendoalcançados.

Palavras-chaves: distúrbiotemporomandibular,avaliaçãoetratamentofisioterapêutico.

Abstract

The temporomandibular riot also known as mandibular dysfunction and cranio-mandibular riot, that hasreachedgreatpartofthepopulation,isamultifactorialriotandinvolvesaninterdisciplinaryboardingforitstreatment.Preliminarystudieshaddemonstratedgreatcontroversiesaboutthesubjectasintheevaluationformasinthetypeofphysiotherapeutictreatmenttobeused,thisaffirmationmadepossibletoobjectifyaninstrumentthathasbeenpossibletheevaluationandthetreatmentofpatientswithtemporomandibularriotswiththepurposetoestablishanormatiza-tionandstandardizationintheevaluationproceduresandtreatmentofthesepatients,atimethatthedetailingoftheinformationmakespossibleanagreementofthecurrentsituationofthepatient,facilitatingexcessivelytheelectionof

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thebestphysiotherapeutictreatment.Intheprocessofplanningofthetreatmentofthepatientareinvolvedthereevalu-ationsandtheevaluation,wherethedataarecomparedconstantly,ofthisformwewillbeabletoknowiftheobjectivesinitiallyconsideredarebeingreached.

Key-words:Temporomandibularriot,EvaluationandPhysiotherapeutictreatment.

Introdução

As Desordens Temporomandibulares (DTM),também chamadas de distúrbios craniomandibulares,constituemumconjuntodedoençasqueafetamnãoso-mente a articulação temporomandibular (ATM), mastambémáreasextrínsecasàsarticulações.

AsDTMforam identificadascomoaprincipalcausadedornão-dentalna regiãoorofacial.O sintomadolorosoemgeralestálocalizadonosmúsculosdamas-tigação,áreapré-auricularounasATM,sendoconsidera-dasumasubclassedasdesordensmúsculo-esqueléticas.

AsDTMtêminterpretaçãomuitoamplaedes-crevem uma população geral de pacientes sofrendo dedisfunção dos músculos e articulações da mandíbula,usualmentedolorosa.Estenãoéumgrupohomogêneodepacientes,poismuitasetiologiasemecanismosdiferentesde dor são responsáveis por apresentações similares. Éimperativodiagnosticardefinitivamenteofatorcausales-pecífico,demodoatratarefetivamenteopaciente.

Asdoresdescritascomofaciais,nosmaxilares,dorespré-auriculares,doresdeouvido,cefaléias,sãoco-mumente exacerbadas pela função da mandíbula e sãoconhecidas como distúrbios extra-capsulares. Desviosnosmovimentosmandibulares,movimentosmandibula-reslimitadosouassimétricospodemserresultadodehi-peratividadedosmúsculosresponsáveispelofechamentodamandíbula,mastambémpodemserresultadode“de-sordensintra-capsulares”.Nestescasos,ossonsdaATMcomocliquesoucreptação,maisdescritoscomoestalos,sãoossinaismaisfreqüentes.

AATMeamusculaturada face são responsá-veispelosmovimentosdeaberturaefechamentodaboca,realizadosduranteafala,amastigaçãoeadeglutição.AdisfunçãodaATMpodeprovocaralteraçõesnessasfun-çõesenosistemamastigatóriocomousemapresençadedor.

DorOrofacialéaáreadaodontologiaqueestudaodesenvolvimentodadornosistemamastigatórioenassuasáreasqueserelacionamcomafaceeocrânio.Porexemplo,umadordeouvidopodesersentidanoouvido,massuacau-sapodeestarnaATM,nosmaxilaresounosdentes.Umadordeorigemarticularpodesersentidacomoumacefaléiaeserconfundidacomumaenxaquecaesetratar,portanto,deumadororofacialprovenientedeumaDTM.

AATMéumaarticulaçãocomumamusculaturaintimamenteenvolvidacomacolunacervicaleacintu-ra escapular, assim, quandoocorre algumdesequilíbrionestaregiãopoderáhavertantoumaintervençãofisiote-rapêuticadiretamentenolocalouainda,umaintervençãodopacientecomoumtodo,apósumaavaliaçãopormeno-rizadadesuapostura.

OFisioterapeutaéatualmenteumagentemodi-ficadorepromotordasaúdeedaqualidadedevida,destaforma,vemtendoumainfluenciadiretanadiminuiçãodossintomasedoscustosnotratamentodedoençasdequal-quernatureza.Àmedidaquesurgeanecessidade,surgetambémàinteraçãocomoutrosprofissionais,nessecasoespecifico,comprofissionaisdaáreadeodontologia.

Estetrabalhoobjetivouaelaboraçãodeumafi-chadeavaliaçãofisioterapêutica,comafinalidadedepa-dronizaraavaliaçãodessetipodepaciente,abordandooscritériosdainvestigaçãoclínicacomoidentificação,quei-xaprincipal,anamnese,presençadedoençasassociadas,inspeção, palpação,medidas antropométricas, avaliaçãodador.

EsteestudotambémapresentaumprotocolodetratamentofisioterápicoparaosportadoresdeDTMnosentido de estabelecer uma referencia terapêutica combasescientíficas.

Revisão de literatura

As disfunções têmporo-mandibulares e ador orofacial têm sido freqüentes em grande parte dapopulação.Amaioriadessesproblemasestáintimamenterelacionadoaarticulaçãotêmporo-mandibular,eacolunacervical; sendo os sintomas mais freqüentes dores decabeça, estalidos, dores de ouvido, dor na região daarticulaçãotêmporo-mandibular1.

AsDTM foram identificadas comoaprincipalcausa de dor não-dental na região orofacial Bell2, eGriffiths3.O sintomadolorosoemgeral está localizadonos músculos da mastigação, área pré-auricular ou nasATM,sendoconsideradasumasubclassedasdesordensmúsculo-esqueléticas4.

A maioria dos estudos epidemiológicos sobreasDTMsnãoapresentanenhumauniformidadesobreosaspectosquedizemrespeitoaoconceito,sintomatologia,

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duraçãodador,tipodepopulação.Osestudosconcentram-semasnossinaisesintomasdadoredadisfunção5.

Diversos fatores podem estar relacionados àetiologiadaDTM,sendoquedentreelesestão:maloclusão,faltadedentes,restauraçõesouprótesesmaladaptadas,mastigação unilateral, hábitos bucais inadequados, má-postura,tensãoemocional,estresse,patologiaoutraumanaarticulação,fatoressistêmicosentreoutros6.

TakahashieAraújo7,verificaramqueosprincipaissinais e/ou sintomas da DTM são: dores nos músculosdamastigaçãoounasarticulaçõestemporomandibularesou em áreas vizinhas. As dores são espontâneas ou àmastigação. Apresentam também ruídos articulares,limitação de abertura, incoordenação de movimentosmandibulares,abrasõesdentáriasacentuadasoufraturasfreqüentesdedentese/ouderestaurações.

AAssociaçãoInternacionalparaEstudodaDor8,consideraadorcrônicacomosendoaquelaquepersisteapósacicatrizaçãodostecidoseultrapassaostrêsmesesdeduração,sendonitidamentediferentedadoraguda,oqueexigeterapêuticasespecíficasparaoseutratamento,porém isso não significa que seja de difícil controlesendonecessárioumtratamentointerdisciplinarparaumamelhoreficáciadeseutratamento5.

Ascefaléiassãosintomasusualmenteapontadospelos pacientes que sofrem de disfunções temporoman-dibulares(DTM).Algunsestudosrecentesdemonstraramumarelaçãosignificativaentrecefaléiaesinaisesintomasdedesordenstemporomandibulares9.

OsruídosdeestalidonaATMsãomaiscomunsemaisfrequentementeindoloreseintermitentes10. Acrepitaçãoinformaapresençadeprocessode-generativoarticular,equandoassociadoadorfuncionaldaATM,indicaanecessidadedeumaavaliaçãodetalhada. Alimitaçãodaaberturabucalporsisóexigeinves-tigaçãoadequada.Apreocupaçãoédiferenciaralimitaçãodeorigemarticular,quenormalmenteérígida,dadeorigemmuscular,quepermitemelhoradaaberturaaforçamanual5. Ospontosgatilhosfrequentementeestãopresentesemmúsculosdecabeçaepescoço,oquerepresentaumafontecomumdedororofacial.Pontosdesencadeantesemmasseter podem refletir dor no pescoço, dentes e regiãoauricular; no músculo temporal podem provocar dor namaxilaounaórbita,podendocausarcefaléiaperiorbitaloutemporal.AdorreferidadosPontosGatilhosnomúsculopterigóideo lateral pode ser na região pré-auricular,simulandodornaATM;nosmúsculosdopescoço,podemserpalpadossobapele11.

AsDTMscompreendemdoisgrandesgruposdepacientesacordocomaAmericanAcademyofOralPain:osqueapresentampatologiasdaATMpropriamenteditaeos que apresentam distúrbios relacionados aos músculosdamastigação.

A ATM é passível às mesmas patologias queasoutrasarticulaçõesdocorpocomoasanormalidades

congênitas do desenvolvimento como deslocamentos,trauma,anquilose,artrites,tumoresealteraçõesdodiscointra-articular.

Odiagnósticoé feitoapartirdaanamnese,doexamefísicoefuncionaldospacientesedosachadosra-diológicosdaenfermidade12.

AavaliaçãoinicialdospacientescomDTMdeveseguiraestruturaconvencionalparainvestigaçãoeobten-çãododiagnóstico.

Muitosestudostemsidorealizadosparapadro-nizaraavaliaçãodospacientesportadoresdeDTM,paraquesejapossívelanalisardadosepidemiológicoseetioló-gicosbemcomoasintomatologiamaisfreqüentenessespacientes.

Diversos são os tratamentos fisioterapêuticosutilizadosnotratamentodasDTMs,dentreelesosmaisutilizadosepropostosporesteestudosãoaTENS,aMas-sagemclássicaeaCinesioterapiaativaeresistida.

Comoefeitosfisiológicose terapêuticoscomaaplicaçãodaTENStemos:umbloqueiodeconduçãoner-vosa-oqueaumentaaatividadedasubstânciagelatino-sa,afrequênciade100a200Hzproduzaçãoanalgésica.Contraçãoisométrica-aumentaotrofismoeacirculaçãolocal.Massagemdecorrenteexcitante-levaaumadesto-nificaçãodosmúsculoseàreduçãodador.Otreinamentocinético-paraotratamentodeextremidadesimobilizadasedemusculaturasquenecessitamdeeletroginásticaiso-métrica.

Asmanipulaçõesdemassagembeneficiamdire-tamenteasrestriçõesàfunçãodotecidomuscular.Bene-fíciosmecânicoserespostasreflexassecombinamparaajudarostecidosmuscularesmolesaresponderpormeiodamelhoradacirculaçãoeeliminaçãodesubprodutos13.

Na região facialpodemserutilizados toquesedeslizamentos desde a região da órbita. Na região dosmúsculos temporais e masseteres são realizados movi-mentos lentos e rotatórios, porémfirmes.Pode ser rea-lizadamanipulaçãobidigitalemmasseter,iniciandocomvibraçãoparainibirpossívelcontraçãoreflexaesegue-sedeslizandopelobucinador.

Cinesioterapia (Exercícios Terapêuticos): temcomoobjetivoareeducaçãofuncionaldoscomponentesmúsculos-esqueléticosdosistemaestomatognático,sen-doconstituídosporexercíciospassivos,exercíciosativos,exercíciosativo-resistidoseativos-assistidos14.

Devemserrealizadoscomcalmaeemcasosdelimitaçõesdevemsermuitodosadosparanãoprovocaremaatividadenociceptiva,noentantonãodevemprovocaralgia15.

Osefeitosdacinesioterapiasão:aumentodaam-plitudedemovimentoarticularmelhorandoamobilidadeenutriçãodacápsula;promoverestabilidadearticular;re-laxamentomuscular;recuperaaspropriedadesdosmús-culoscomoforça,trofismoeresistênciaàfadiga;aliviaa

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algia,melhoraaconscientizaçãocorporaleperceptiva16.Quandoutilizadosemrepetição,ajudamaesta-

belecerafunçãomuscularrítmicaecoordenada.Ofisio-terapeutadevedarocomandoverbaleopacienterealizaroexercíciosolicitadosemprecontraindoerelaxandovo-luntariamenteosmúsculos.

Materiais e métodos

O trabalho foi realizado a partir da revisão daliteraturaedaspublicaçõesnasrevistasenosperiódicosdefisioterapiaeodontologiareferenteasDTMs,avaliaçãofisioterápica e tratamento fisioterapêutico das mesmasnos últimos 20 anos, onde foram utilizadas como baseparaconsultadedadososperiódicosdaCapes,Pubmed,Lilacs, Scielo através de acesso online e consultas delivros em bibliotecas das faculdades de fisioterapia eodontologia.

Depoisdeconcluídaarevisãofoipossívelapro-posiçãodeumprotocolodeavaliaçãobaseadoemMag-ge17eSiqueiraeTeixeira5;eumdetratamentofisiotera-pêuticoparapacientescomDTM.

Protocolo de avaliação

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Protocolo fisioterapêutico para paciente com Distúrbio Temporomandibular

Paraesteestudo foipadronizadoumprotocolodeatendimentoconstituídode:

AplicaçãodaTENScomumafreqüênciavarian-dode100a200Hz,com50a100us,porumtempode30minutos.

Os eletrodos deverão ser posicionados 2 emcadahemiface,sendoumsobreocôndilomandibular,eooutropróximoaoângulomandibular,sendofixadoscomfitaadesivaoumicropore.

Colocaçãodoseletrodosvistaanterior

Após aplicação da TENS será realizadoprimeiramenteamassagemintraeextra-oraldosmúsculosfrontal,temporal,occipitofrontal,zigomático,masseterepterigóideos,porumperíodode20minutos.

Massagemregiãofrontal.

Massagemregiãotemporal.

Massagemintra-oralemmasseter.

A cinesioterapia será realizada nos últimos10 minutos, sendo 3 séries de 5 exercícios para cadamovimento mandibular, composta por exercícios ativoseresistidos.

Exercícioativoparaaberturadeboca.

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Conclusão

A avaliação criteriosa dos distúrbios tempo-romandibulares a muito tem sido estudada a fim de se

ExercícioativoparadesvioslateraisDeE.

Exercícioativoparaprotusãodemandíbula.

Exercícioativopararetraçãomandibular.

padronizaraetiologia,etiopatogeniabemcomoasinto-matologiaapresentadaporessespacientes,jáqueparaotratamento da DTM faz-se necessário uma intervençãomultidisciplinar.

Esteestudoconcluiqueaelaboraçãodeumafi-chadeavaliaçãofisioterapêuticaquepadronizeosdadosparafuturosestudosdospacientesportadoresdeDTMédegrande importância, tambémparaelaboraçãodeumobjetivoadequadoacadacaso,estabelecendoummelhorprotocolodetratamentofisioterapêutico.

Deacordocomosprincipaissintomasapresen-tadospelospacientescomDTM,esteestudopropôsumprotocolodetratamentofisioterapêuticoatendendoasne-cessidadesparareduçãodedor,ganhodeADMereduçãodeestalidosoucrepitações.

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