PROMOTION DE LA SANTE = Quelques considerations

^rtement de Santé Communautaire

Hôpital Saint-Luc ^SPQ - Montréal

3 5567 UÛÔÔ 31G

W r XJ

J J V M

SERVICE DE PREVENTION COMMUNAUTAIRE

DEPARTEMENT DE SANTE COMMUNAUTAIRE

HOPITAL SAINT-LUC

fnstrtut national de sanfé publ/que du Québec 4835, W M u e Wiristophe-Colomb, bureau 200

Montréal (Québec) H2J368 Tél.: (514) 597-0606

LA PROMOTION DE LA SANTE:

QUELQUES CONSIDERATIONS

Louise L. Boulianne, M.O.A. Orthophoni ste-Audi ologi ste

Dactylographié par: Jocelyne Dugas Janvier 1986

Dr Gisèle Filion, m.d. Mëdecin-épidémiologiste

TABLE DES MATIERES

PAGE

INTRODUCTION 1

I. De la santé publique à la promotion de la santé 2

II. Définitions et commentaires — 5

III. Stratégies en promotion de la santé 11

CONCLUSION 13

BIBLIOGRAPHIE 15

INTRODUCTION

L'évolution des services dans les milieux de santé communautaire nous

amène à reconsidérer le rôle des différents intervenants en matière de pro-

motion de la santé, de prévention ou de prise en charge d'un individu par

le réseau.

Les activités de programmation, antérieurement assumées par les Dépar-

tements de santé communautaire, nous ont permis de planifier des interven-

tions préventives globales et de promouvoir la santé.

Toutefois, en matière de promotion de la santé, n'y a-t-il pas une

interrogation chez les intervenants quant à la distinction entre la préven-

tion et la promotion de la santé?

C'est pourquoi, nous avons voulu cerner la notion de promotion de la

santé et en dégager les objectifs et les stratégies. Quelque temps après

le'début de ce projet, nous avons appris la formation de deux groupes de

travail aux niveaux régional et provincial sur le même sujet. Et de plus,

dans la seule région 06A, deux colloques en ont traité ces mois derniers

(DSC de l'Hôpital Général de Montréal et de Sacré-Coeur). Nous avons alors

pris la décision de ne pas pousser à fond notre étude. Nous vous livrons

donc ces éléments de notre réflexion qui, même incomplète, pourra peut-être

apporter un éclairage différent à nos travaux.

Nous nous sommes d'abord penchées sur ce qu'était autrefois la santé

publique pour en arriver aux tendances actuelles en matière de promotion.

Puis une brève revue de littérature nous a permis de proposer une défini-

tion dont les éléments clés seront explicités. Nous rapportons ensuite

quelques stratégies d'intervention qui nous ont paru cohérentes avec la

notion de promotion adoptée.

2

I. DE LA SANTE PUBLIQUE A LA PROMOTION DE LA SANTE

Au XIXe s i èc l e , le problême des maladies infectieuses é ta i t au centre des préoccupations médicales. Après les observations de Virchow (1848) et de Snow (1855) entre autres, le rôle de l'environnement dans la genèse de la maladie ne fa i sa i t pius de doute non plus que la nécessité de contrôler ce dernier. Avec l ' ident i f icat ion progressive des agents microbiens, on obtenait le dernier élément permettant d'élaborer le modèle de prévention en santé publique axé sur les interactions entre l 'hôte, l'agent et l 'envi-ronnement.

Puis au XXe s i èc le , les progrès spectaculaires obtenus en bactériolo-gie, avec la découverte des vaccins et des antibiotiques permettront, à peu près, de juguler les maladies infectieuses. Progressivement, après les an-nées 50, l ' intérêt principal en santé publique se déplaçait vers les maladies chroniques et l'accent é ta i t placé sur l'aspect bio-médical de la santë. (Hancock 1985).

Au Canada en 1974, Lalonde (Lalonde 1974), propose une "nouvelle pers-pective" pour la santë des canadiens. Dans ce rapport, il affirme qu'on doit maintenant tendre vers une conception plus globale de la santë si on veut améliorer la santé du public. Cette dernière doit inclure en plus de V oiga-YÛAOJULOK ÀQÂ A&LvÀ.ceA, la biologie. kumcUno., lib habitude* dz vie eX V envi-ronnement. Ce document a f a i t sa marque et on retrouve la même orientation dans des publications o f f i c i e l l e s parues subséquemment en Anglette "Preven-tion and Health, Every body's Business (1976)" et aux Etats-Unis avec le "Surgeon General's Report" sur la promotion"de la santë et la prévention "Healthy People (1979)". De plus en plus, on parle de santé communautaire plutôt que de santé publique.

La réaction des responsables et des intervenants de la santé communau-taire à cette nouvelle orientation fut positive dans l'ensemble. On insista

sur la responsabilité de l'individu face â sa santé. Cependant, l'aspect

environnemental avec toutes ses ramifications socio-politiques, restera peu

développé. Aussi, â la fin des années 70, on assiste à une contre-réaction

qui s'accentue et teinte toutes les discussions actuelles en prévention et

en promotion de la santé. A la suite de Ryan (1979) dont on épouse les idées,

on s'insurge contre la stratégie de " l a vlctanz blâmée." (victim blaming),

c'est-a-dire l'attribution â l'individu de la responsabilité de rester en

santé alors qu'il subit les effets néfastes pour sa santé de certaines con-

ditions de pollution de l'air et de l'eau, de son environnement au travail

et de quantité "d'agents pathogênes d'origine sociale" sur lesquels il ne

possède pas de contrôle.

On blâme, alors les gouvernements et la profession médicale. C'est la

phase qu'on pourrait qualifier de "blaming othva". En effet, on accuse les

gouvernements d'hypocrisie et d'incompétence quand ils mentionnent l'influ-

ence de l'environnement sur la santé sans assortir leurs rapports d'analyses

sérieuses et de mesures concrètes en ce domaine (Draper 1979). Ainsi, des

rapports officiels font état de la pollution de l'eau, mais on a longtemps

ignoré ou feint d'ignorer le déversement de déchets industriels toxiques

dans les cours d'eau alimentant la population en eau potable ou en poisson.

On expose l'incohérence d'un Etat qui se place en conflit d'intérêt en

incitant ou en permettant la production, la mise en marché ou la consomma-

tion de certains produits qu'il décrit par ailleurs comme dommageables à la

santé (Labonté 1981). Souvent, ces ambiguités cachent des préoccupations

financières ou économiques (Buck 1985). C'est le cas de l'alcool et de la

cigarette dont la vente rapporte des million? en taxes en même temps qu'elle

engendre les frais médicaux et autres pour le traitement de l'alcoolisme et

de tous Tes problèmes liés â l'alcool.

On souligne aussi que la pratique médicale moderne, hautement spéciali-

sée et de plus en plus sophistiquée, engouffre des sommes énormes sans que

la preuve ne soit faite d'une amélioration parallèle de la santé dans la

population (Draper 1977). De plus en plus souvent, on suggère le transfert

d'une partie de ces sommes â des programmes destinés a améliorer l'environ-

nement et susceptibles d'influencer la santé de la collectivité. Une con-

clusion est souvent énoncée â la suite de toutes ces critiques: c'est la

nécessité et l'obligation pour tous d'exercer des pressions politiques et

autres pour infléchir les actions des dirigeants.

Enfin, nous observons depuis plus d'une décennie une tendance â re-

courir à la médecine douce, à des méthodes paramédicales ou non tradition-

nelles susceptibles de favoriser l'épanouissement physique, mental et spi-

rituel comme la rétroaction biologique, l'autorelaxation, le yoga, la-médi-

tation transcendantale. Nous assistons également a la formation d'associa-

tion de groupes de pairs bénévoles ou non, dans le but de promouvoir leur

santé et celle des autres: groupes de conditionnement physique, groupes

d'entraide, Weight Watchers, Smoke Enders, la ligue La Lèche, etc... (Brown

1977, 0'Neil 1980).

Sans prétendre expliquer ces mouvements, on peut penser qu'ils provien

nént de la convergence de plusieurs facteurs comme le marketing de la santé

dont nous reparlerons, les échanges culturels facilités dans notre ère de

communication, des réactions au système de soins et des préoccupations ou

expériences personnelles. Quoi qu'il en soit, il s'est ainsi formé des ré-

servoirs de personnes assez préoccupées par leur santé pour passer â l'enga

gement personnel» ce qui a notre avis, justifie qu'on les considère comme

un témoignage vivant même s'il est indirect d'une volonté de promouvoir la

santé.

Voilà, â peu près, oD nous en sommes en 1985.

Et pour mieux cerner comment a évolué le concept de promotion de la santé depuis le rapport Lalonde, nous comparerons entre e l l e s quelques définitions et nous les examinerons en regard des critiques et courants rapportés plus haut.

II. DEFINITIONS ET COMMENTAIRES

"La promotion de la santé se définit comme étant l e f a i t d'améliorer la capacité d'une personne â exercer une influence positive sur sa santé et sur son bien-être en général" (Hoke 1968)

"La promotion de la santé s'adresse â des individus sains et cherche à développer des. mesures individuelles et communautaires pouvant les aider a développer des habitudes de vie susceptibles de maintenir et de rehausser leur état de bien-être" (Surgeon General's Report 1979)

"La promotion de la santé consiste en un processus de revendication de la santé visant a établir comme norme sociale le f a i t que les indivi-dus et les organismes privés et publics contribuent a donner du sup-port aux pratiques positives de santé" (Dwore et Kreuter 1980)

"La promotion de la santé comprend des éléments de programmes et des services ainsi que le processus qui consiste â influencer le compor-tement humain et â affecter les environnements culturels et physiques" (Ardell et Al 1980)

"La promotion de la santé se définit par l ' e f f o r t orienté vers la ré-duction de comportements qui ne sont pas sains et vers l'amélioration de l'environnement physique et social" (McAlister et Al 1982)

"La promotion.de la santé est le processus permettant aux gens d'aug-menter le contrôle qu'i ls ont sur leur santé ou de l'améliorer. Elle représente une stratégie'd'interaction entre l'individu et son envi-ronnement amenant une synthèse des choix personnels et de la respon-sabi l i té sociale en matière de santé pour générer un futur plus sain" (WHO 1984)

"La promotion de la santé est la mise en oeuvre d'efforts en vue de développer un état de santé et de bien-être amélioré sur les plans physique, psychologique, social et personnel. Elle inclut les chan-gements environnementaux qui supporteraient l'adoption de comporte-ments sains ou qui pourraient les entraver" (Perry et Jessor 1985)

"La promotion de la santé vise. I faire réaliser que la société a besoin de changements tandis que les pressions politiques sont destinées S favoriser cette prise de conscience chez ceux qui prennent les déci-sions" (Hancock et Perkins 1985)

"La promotion de la santé est orientée vers la responsabilité indivi-duelle, les facteurs de risques, l'impact du support social et le marketing social" (Draper 1985)

On retrouve dans ces définit ions, trois éléments principaux qu'on re l ie 3 l'adoption par l'individu de comportements sains: la responsabilité personnelle, l ' influence positive ou négative du milieu physique et social de même que le rôle des instances privées, politiques et communautaires. Ceci traduit, sans doute, la réflexion provoquée par les débats récents. Mais, à notre avis, on n'y retrouve peut-être pas suffisamment l'empreinte du marketing dont on adopte de plus en plus les techniques pour fins de santé, qu'on appelle marketing social ou tout simplement marketing ou pro-motion de la santë" (Jackson 1985)

7.

Ordinairement, on ramène à quatre points fondamentaux les bases du marketing commercial: le produit, le prix, la distribution et la promotion (Lussier 1979). Dès lors, on comprend qu'en promotion de la santé, le pre-mier objectif implique de faire connaître la santé de t e l l e sorte qu'elle soit perçue par le consommateur comme un produit hautement désirable et bénéfique. Ceci est d'autant plus essentiel que le prix â payer en terme de modification d'habitudes de vie ou d'implications sociales directes (participations actives â un groupe de pression) ou indirectes (contribu-tions financières sous forme d'impôt) sera plus élevé.

La distribution ou l 'access ib i l i t é constitue un autre élément important du marketing commercial. En e f f e t , un produit doit être disponible et encore ici les efforts à déployer pour se l'approprier doivent être proportionnés a la valeur qu'on lui attribue. Pour être cohérents, les promoteurs de la santé devront se rappeler que l'environnement physique et social contribue à supporter ou à décourager les efforts d'un individu pour améliorer sa santé.

C'est dans cette perspective que nous vous proposons une définition fonctionnelle de promotion de la santé. La promotion de la santé signifie V ensemble, de* e&ioits vivant à ^aiAe accoKdeA paA une population une. place, élevée à. la santé dan* son écheJULe de. valeuAS, à pnocuAeA aux individu* qui composent cette population la capacité, d1 adopteA leA modes de. vie. fiavoit-Aant la santé, à engendAeA dam une. collectivité devenue consciente, de. 6a Aesponsabilité V éneAgie Acquise pouA pAocuAeA â chacun deA conditions de vie, de seAvices, .un environnement physique et social nécessaires â l'atteinte d'un état de santé optimal soJJi en agissant SUA le. secteuA pAivé, soit en influençant les prises de décision des législateurs.

8*

Nous nous expliquons brièvement. la promotion de la santé signifie l'ensemble de* eiiorts visant:

-A £alre accorder par une population, ime place élevée, à la santé dans son échelle dz valeurs

.Ainsi, la promotion de la santé cherche â développer auprès d'une population générale, une mentalité faisant en sorte qu'une des valeurs positive et souhaitable de la vie soit de posséder un niveau de santé maximal et de travailler â

.son maintien.

-A procurer aux individu* qui composent cette population la capacité d'adopter les modes de vie favorisant la santé

.On souligne ici l'obligation pour les pouvoirs publics et privés d'assurer aux individus la partie du support qui leur revient et qui favorisera chez l'individu l'adoption de modes de vie sains.

-A engendrer dans une collectivité devenue consciente de sa responsabi-lité, l'énergie requise pour procurer â chacun des conditions de vie, des services, un environnement physique et SOCÀXil nécessaire â Vat-teinte d'un état de santé optimal

.L'individu partage â un certain degré la responsabilité de la santé de son proche, c'est-à-dire, de sa famille, d'un ami, d'un pair défini corroie une personne vivant une situa-tion semblable & la sienne. Il doit aussi assumer une res-ponsabilité pour la santé de la co l lec t iv i té . A cet égard, pour que chacun atteigne le meilleur état de santë possible, l'individu doit s'impliquer à, dlfâéA.ents niveaux et selon seM moyens pour faire pression, le cas échéant, sur les lé -gislateurs et les administrateurs pour obtenir les condi-tions nécessaires au maintien et â l'amélioration de sa santé. Le promoteur de la santé doit tout d'abord le rendre conscient de son pouvoir puis le convaincre de l ' u t i l i s e r .

9.

-Soit en agissant SUA. le secteuA ptivé, soit en influençant les puAes de décision des léglslateuAS

.Le point de départ de la promotion est la mentalité "sani-taire" de chaque individu d'une co l l ec t iv i té . Nous avons déjà parlé des pressions politiques. Il faut aussi concer-ter des actions sur le pouvoir privé par exemple dans l ' i n -dustrie et le commerce. Une fois convaincus de l ' e f f e t bon ou mauvais d'un produit sur leur santé, les consommateurs doivent prendre conscience de leur pouvoir sur le marché et l'exercer entre autres, par le biais de l ' o f f re et de la demande.

La promotion de la santé étant définie â la mode écologique, i l nous semble uti le de formuler quelques commentaires marginaux sur la distinction entre prévention et promotion de la santé et éducation sanitaire.

La prévention est centrée sur la maladie: on veut l ' év i t er , la dépister précocement, la traiter adéquatement et réduire au minimum la possibil ité des séquelles. Elle s'adresse â la population générale, bien sûr, mais plus souvent â des groupes spécifiques â risque élevé d'être malades ou déjà atteints d'une certaine maladie considérée. La promotion, d'autre part, s'oriente vers l'amélioration de la santé et s'adresse généralement S toute la population. C'est le versant positif de la prévention. Il s 'agit alors pour la population en santé d'atteindre un bien-être accru et pour les personnes malades chroniques ou handicapées de tendre, selon leur condi-tion, S leur niveau optimal de santé.

Cette distinction apparaît claire théoriquement, mais sa transposition dans la pratique en fa i t ressortir toute la subt i l i té . Ainsi, par exemple, une campagne visant à démontrer les bienfaits de l 'exercice physique et â engager une population â s'y adonner pourrait être considérée comme de la promotion pour les uns, ou de la prévention primaire de l 'obésité pour les sédentaires déjà rendus à la limite supérieure dans la courbe de poids ac-

10.

ceptée comme normale pour eux, ou enfin de la prévention secondaire pour les obèses en phase de traitement. De cette façon, selon l 'object i f des intervenants et la population visée, on peut qualif ier une t e l l e campagne de promotionnelle ou de préventive. Ces précisions contextuelles ne sont pas toujours énoncées et expliquent peut-être en partie, une certaine confusion dans les termes quand on parcourt la l i ttérature traitant de promotion et de prévention.

Quant S l'éducation sanitaire, on comprend assez vite qu'elle consti-tue un moyen u t i l i s é pour atteindre des objectifs de promotion et de pré-vention. Pourtant, la l ittérature ne supporte pas toujours une t e l l e asser-tion. A notre avis , cela tient â la notion même de définit ion. Si en philo-sophie, définir c 'es t caractériser par le genre prochain et la différence spécifique, dans notre champ d'act ivi tés , on déf init souvent par la des- -cription, par l 'object i f ou par le moyen pour l 'atteindre, par l ' u t i l i s a -tion, e t c . . . C'est sans doute ce qui explique que tout récemment encore, Alain Rochon (1985) a i t jugé nécessaire d'expliquer que "l'éducation sani-taire peut être un moyen de faire de la promotion de la santé alors que la promotion de la santé n'est pas de l'éducation sanitaire".

III. STRATEGIES DE PROMOTION DE LA SANTE

Les stratégies de promotion de la santé devraient donc s' inscrire dans une perspective écologique et tenir compte de la double dimension de l ' ind i -vidu, c 'est-3-dire de l'individu comme entité unique et de l'individu comme partie d'une co l l ec t iv i t é .

Voici que l'individu est éduqué 3 partir.d'une action de marketing, l ' inc i tant â développer une mentalité de "qualité de santé" (notion de ni-veau optimal de santé). Il reçoit pour sa part le message, tente d'intégrer les connaissances susceptibles de le motiver 3 adopter un mode de vie et des habitudes favorables 3 la santé. Cette évolution pourra, dans un second temps, influer sur son entourage comme par exemple, sur les habitudes de vie du couple ou de la famille.

Toutefois, la seconde dimension de l'individu est la composante socia-le de ce dernier. Ainsi, cette personne ayant un rôle a jouer dans la société pourra 3 un moment ou a un autre, soit être touchée par une idée de promotion, soit influencer les autres 3 améliorer Teur santé dans le cadre de ses fonc-tions, de ses responsabilités, de son statut ou de ses aspirations politiques ou autres.

Dans cet esprit , McAlister (1982) explique les différentes stratégies ut i l i sées dans le projet de Carélie du Nord pour atteindre les cinq objectifs de promotion de la santé qu'on s ' é t a i t f ixés:

»

-L'information: par le recours aux techniques de communica-tion interpersonnelles et de mass media

-La persuasion: par la combinaison de l'approche affect ive (implication des leaders d'opinion dans les groupes formels ou informels) et de 1'approche behaviorale

-L'entraînement S l'apprentissage de nouveaux comportements par le modeling ou la rétroaction

-L'organisation communautaire par la création d'un environ-nement social favorable au maintien des changements de com-portements obtenus

-Le changement environnemental obtenu par une action directe sur les personnes chargées des décisions pour la co l lec t i -vité ou indirectement par l'action d'organismes ou d'indi-vidus bien enracinés dans la communauté

L'OMS (Mahler 1981) reprend les mêmes thèmes en proposant trois prin-cipales composantes de la stratégie en promotion de la santé qui nous parais-sent adéquates:

-L'approche multi-sectoàÀ.etle; ceci en raison des multiples facteurs reliés â la santé, t e l l e s les conditions de loge-ment et de revenus, la réglementation en matière d'alimen-tation et de transport, le réseau social , l'information, la qualité de l'environnement physique et social . Une action dans plusieurs domaines peut s'imposer pour assurer l ' e f f i -cacité de la promotion.

-L1 Implication de ta communauté en prêtant une attention particulière aux leaders politiques et sociaux (formels et informels) susceptibles d'être des a l l i é s pour mobiliser le plus de citoyens possible.

-L'utilisation de ta technologie appropriée, ce l le -c i pou-vant différer considérablement selon le secteur d'activités impliqué, les personnes concernées et les modifications envisagées.

13.

CONCLUSION

L'individu est responsable de sa santë et il l ' e s t aussi de ce l l e de ses proches. Mais, selon ses compétences et ses moyens, il partage avec ses gouvernants et ses leaders la responsabilité de créer un environnement phy-sique et social lui permettant d'atteindre son niveau optimal de santé. La promotion de la santé peut être considérée comme l'ensemble des efforts déployés pour y parvenir.

Une t e l l e conception de la promotion de la santë entraîne une retombée importante pour les travailleurs de la santé. En e f f e t , si on accepte le rôle de l'environnement physique et social sur la santé et la nécessité pour chacun de s'engager dans ce domaine comme individu et comme membre de la co l l ec t iv i té , le professionnel de la santé, comme t e l , cesse d'être né-cessairement au coeur de la promotion. Il en est un artisan parmi les autres et on peut penser que selon les problêmes, son rôle principal dans un groupe multidisciplinaire sera central ou se limitera â rassembler et 3 diffuser l'information épidémiologique et biologique nécessaire pour jus t i f i er ou provoquer des actions de promotion. Il en est de même des stratégies d'in-tervention: e l l e s peuvent ne pas être prioritairement de son ressort, au contraire. Par contre, sa responsabilité comme membre d'une col lect iv i té reste entière d'autant plus qu'il connaît l'importance du sujet en cause. L'exemple de la promotion de la prudence au volant i l lustre Tune de ces situations. On imagine facilement l'implication des ingénieurs dans la cons-truction des véhicules moteurs et des routes, des législateurs pour l'adop-tion de lo is et règlements, des policiers poar leur application et des com-municateurs pour leur diffusion. Le monde de la santë intervient surtout avant la promotion pour établir le besoin et stimuler l'implantation des stratégies d'intervention, puis apib> si l'échec de la promotion s 'es t soldé par un accident provoquant une blessure.

Enfin, dans un tout autre ordre d'idées, soulignons quelques limites de la promotion de la santé (McGinnis 1985). Celle-ci est l i ée aux découvertes scientif iques, biologiques ou techniques, qui permettent la prolongation de la vie et l'amélioration de sa qualité. Mais les progrès dans ces domaines sont graduels; leur application générale nécessite parfois plusieurs années. Est-il besoin de mentionner les contraintes économiques qui freinent souvent l'élaboration de services de promotion et leur mise en application. Finale-ment, la question d'éthique en termes des droits de l'individu versus ceux de la c o l l e c t i v i t é , suscite déjà plusieurs discussions particulièrement dans l'optique écologique de la promotion. Par exemple, oD se situe la ligne de démarcation entre le droit d'un corps public de légiférer ou de réglementer et la l iberté de l'individu dans son comportement privé? Quelles proportions des fonds publics peuvent être affectées â tel aspect de la santé? Jusqu'à quel point une société a - t - e l l e le droit d'imposer certaines valeurs â ses citoyens? Assurément, cette dimension éthique de la promotion s'impose â notre réflexion: c 'es t une obligation sociale et une nécessité stratégique. Mais, quand il faut porter un jugement sur une question précise, pourquoi ne pas aussi soupeser les répercussions d'une éthique de l' inaction? (McGinnis 1985).

Note: Nous désirons remercier le Dr Antonine Paquin et le Dr Robert Allard pour leurs commentaires.

15.

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A 1184 E-2074 ex.2 Boulianne, L.L. et al.

La promotion de la santé : quelque considérations.

DATE NOM

*

DATE NOM

Bibiio'iches — 23

A 1184 ex. 2

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