Projet pancanadien de triage des symptômes et d’aide à ... · Projet pancanadien de triage des...

Projet pancanadien de triage des symptocircmes et drsquoaide agrave distance en oncologie (COSTaRS Pan-Canadian Oncology Symptom Triage and Remote Support)

Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer

Mars 2012

copy2011 Projet COSTaRS Financeacute par la Corporation du Partenariat canadien contre le cancer 2008-11 Version 31 (Mars12)

Copyright

Nous avons conccedilu les Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer du projet COSTaRS pour qursquoils puissent srsquoutiliser partiellement ou inteacutegralement selon les besoins Il est donc permis de les reproduire sans permission agrave condition de citer adeacutequatement leur source comme suit

Stacey D pour le comiteacute drsquoorientation de Pan-Canadian Oncology Symptom Triage and Remote Support (COSTaRS) Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer Eacutecole des sciences infirmiegraveres de lrsquoUniversiteacute drsquoOttawa et la Corporation du Partenariat canadien contre le cancer Ottawa Ontario Canada mars 2012

Si vous traduisez ce mateacuteriel dans une langue autre que lrsquoanglais ou le franccedilais priegravere drsquoen informer Dawn Stacey IA PhD Universiteacute drsquoOttawa

AVERTISSEMENT

Les Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer du projet COSTaRS sont conccedilus pour ecirctre utiliseacutes par des infirmiegraveres autoriseacutees formeacutees agrave cet effet Ils fournissent une orientation geacuteneacuterale sur les tenants de la pratique et leur utilisation est assujettie au jugement clinique des infirmiegraveres autoriseacutees au cas par cas Les Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer du projet COSTaRS sont conccedilus pour fournir lrsquoinformation neacutecessaire agrave la prise de deacutecision et ne tiennent pas lieu de regraveglement absolu Les personnes qui utilisent ce document doivent deacuteterminer elles-mecircmes ce qui constitue des pratiques cliniques seacutecuritaires et approprieacutees dans les cas particuliers Bien qursquoils aient tout fait pour faire en sorte que ce document reflegravete lrsquoeacutetat des connaissances geacuteneacuterales et le consensus des experts sur la pratique dans ce domaine agrave la date de publication le comiteacute drsquoorientation de COSTaRS et la Corporation du Partenariat canadien contre le cancer nrsquooffrent aucune garantie quant au contenu ou aux renseignements preacutesenteacutes dans ce document et deacuteclinent toute responsabiliteacute relativement aux erreurs ou omissions qui auraient pu srsquoy glisser que celles-ci aient un caractegravere neacutegligent ou autre


Comiteacute de COSTaRS

Directeur

Dawn Stacey RN PhD CON(C) Universiteacute drsquoOttawa Ontario

Les membres du comiteacute

Debra Bakker Inf PhD Universiteacute de Laurentia Ontario

Lorna Butler Inf PhD Universiteacute de Saskatchewan Saskatchewan

Kim Chapman Inf MSc(N) Horizon Health Network Nouveau-Brunswick

Dauna Crooks Inf DNSc Universiteacute de Manitoba Manitoba

Greta Cummings Inf PhD Universiteacute drsquoAlberta Alberta

Esther Green Inf MSc(T) Action Cancer Ontario Ontario

Doris Howell Inf PhD Universiteacute de Toronto Ontario

Craig Kuziemsky PhD Ecole de gestion Telfer Universiteacute drsquoOttawa Ontario

Gail Macartney Inf (EC) MSc(A) ACNP CON(C) Universiteacute de Queenrsquos Ontario

Katie Nichol Inf MScN(c) CON(C) Universiteacute drsquoOttawa Ontario

Brenda Sabo Inf MA PhD Universiteacute de Dalhousie Nouvelle-Ecosse

Myriam Skrutkowski Inf MSc CON(C) Centre Universitaire de sante McGill Queacutebec

Ann Syme Inf MSN PhD Universiteacute de Victoria Colombie-Britannique

Tracy Truant Inf MSN Universiteacute de Colombie-Britannique Colombie-Britannique

Carolyn Tayler Inf BN MSA CON(C) Fraser Health Colombie-Britannique

Equipe de CAN-IMPLEMENTcopy Partenariat Canadien Contre le Cancer

Margaret Harrison Inf PhD Universiteacute de Queenrsquos Ecole des sciences infirmiegraveres Kingston ON

Val Angus BA Universiteacute de Queenrsquos Ecole des sciences infirmiegraveres

Meg Carley BSc Universiteacute de Queenrsquos Ecole des sciences infirmiegraveres

Kirsten Dean Inf BA BScN Universiteacute de Queenrsquos Ecole des sciences infirmiegraveres

Victoria Donaldson BA Universiteacute de Queenrsquos Ecole des sciences infirmiegraveres

Janice McVeety Inf MHA Universiteacute de Queenrsquos Ecole des sciences infirmiegraveres

Amanda Ross-White BA MLIS Universiteacute de Queenrsquos Ecole des sciences infirmiegraveres

Joan van den Hoek BNSc Universiteacute de Queenrsquos Ecole des sciences infirmiegraveres


Preacutesentation et eacutelaboration des protocoles drsquoeacutevaluation

La gestion des symptocircmes lieacutes au traitement du cancer est un enjeu seacutecuritaire important eacutetant donneacute que ces symptocircmes peuvent srsquoaveacuterer mortels et qursquoils se manifestent souvent lorsque le patient est agrave la maison Selon notre recherche preacuteceacutedente 88 des programmes ontariens de lutte contre le cancer offrent une aide agrave distance que ce soit par teacuteleacutephone ou par courriel Bien que la prestation de services teacuteleacutephoniques drsquoexcellente qualiteacute neacutecessite lrsquoutilisation de protocoles drsquoeacutevaluation des symptocircmes afin de reacuteduire le risque nos deux eacutetudes ont deacutemontreacute que lrsquoaccegraves agrave ces protocoles varie tout comme leur application Les lignes directrices pour la pratique clinique disponibles et portant sur un symptocircme unique ne sont pas formuleacutees pour un usage teacuteleacutephonique et les protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance en usage ne srsquoy reacutefegraverent pas Avec lrsquoaide du Partenariat canadien contre le cancer nous avons mis sur pied pour eacutelaborer 13 protocoles drsquoeacutevaluation des symptocircmes un comiteacute pancanadien drsquoorientation ougrave huit provinces eacutetaient repreacutesenteacutees

Pour reacutediger ces protocoles nous avons adopteacute une approche systeacutematique encadreacutee par la meacutethodologie CAN-IMPLEMENTcopy34

1 Nous avons mis sur pied un comiteacute drsquoorientation pancanadien du programme Canadian Oncology Symptom Triage and Remote Support (COSTaRS) Plusieurs provinces y sont repreacutesenteacutees Il se compose de chercheurs drsquoun chercheur en systegravemes informatiques drsquoun bibliotheacuteconomiste drsquoune infirmiegravere en pratique avanceacutee et drsquoinfirmiegraveres haut gradeacutees

2 Pour chaque symptocircme nous avons effectueacute une revue systeacutematique de la litteacuterature afin de recenser les lignes directrices pour la pratique clinique publieacutees depuis 2002 Deux de ces lignes directrices (fatigue et anxieacuteteacutedeacutepression) avaient eacuteteacute reacutedigeacutees par des comiteacutes pancanadiens agrave la suite de deacutemarches rigoureuses56 Ces documents constituent une synthegravese des meilleures donneacutees probantes disponibles ils servent agrave soutenir la prise de deacutecision dans la pratique meacutedicale et lrsquoeacutelaboration de politiques en matiegravere de santeacute7 Neacuteanmoins les documents identifieacutes ne convenaient pas agrave un contexte drsquoaide agrave distance

3 Nous avons eacutelaboreacute 13 protocoles drsquoeacutevaluation de symptocircmes agrave partir des lignes directrices de pratique clinique recenseacutees (entre 1 et 7 documents par protocole meacutediane de 3) En tout nous avons recenseacute gt40 lignes directrices de pratique dont nous avons eacutevalueacute la qualiteacute agrave lrsquoaide de lrsquoinstrument AGREE (les notes pour la rigueur variaient entre 11 et 87 )8 Plus la note pour la rigueur est eacuteleveacutee plus nous sommes convaincus qursquoon a tenu compte des biais possibles dans lrsquoeacutelaboration de la ligne directrice et plus nous sommes convaincus de sa validiteacute (interne et externe) et de son applicabiliteacute en pratique 9 Pour eacutelaborer les protocoles nous avons respecteacute les principes suivants reacutepondre aux critegraveres de la sous-eacutechelle laquo rigueur raquo drsquoAGREE (lignes directrices explicites lieacutees agrave

des donneacutees probantes fondeacutees sur une revue systeacutematique et valideacutees par des experts) ajouter les questions pertinentes provenant de lrsquoEdmonton Symptom Assessment System (ESAS)

un instrument de triage fiable et valide utiliseacute couramment dans les programmes canadiens pour identifier les symptocircmes des patients canceacutereux1011

ameacuteliorer lrsquoapplicabiliteacute du protocole au contexte drsquoune aide agrave distance et preacutevoir son inteacutegration agrave un dossier meacutedical eacutelectronique

utiliser un langage clair qui facilitera la communication entre les infirmiegraveres utilisant ces protocoles les patients et leur entourage

Chaque protocole drsquoeacutevaluation des symptocircmes fait cinq recommandations agrave lrsquoinfirmiegravere a) eacutevaluer la graviteacute du symptocircme b) trier le patient (gestion du symptocircme) en fonction de la graviteacute la plus eacuteleveacutee c) veacuterifier la meacutedication prise pour le symptocircme d) veacuterifier les strateacutegies drsquoautogestion (preacutesenteacutees en utilisant des techniques drsquoentrevue motivationnelle12) e) reacutesumer et documenter le plan drsquoaction convenu avec le patient

4 Nous avons testeacute lrsquoapplicabiliteacute des protocoles aupregraves drsquoinfirmiegraveres en oncologie ce qui nous a permis de deacutecouvrir qursquoils sont faciles agrave lire qursquoils fournissent la quantiteacute ideacuteale drsquoinformation qursquoils utilisent les termes approprieacutes qursquoils sont susceptibles de bien srsquointeacutegrer au deacuteroulement du travail clinique et qursquoils proposent drsquoexcellentes strateacutegies drsquoautogestion

5 Nous avons demandeacute agrave des experts en oncologie reacutepartis agrave travers le pays de passer en revue les 13 protocoles Ils ont valideacute leur contenu et souligneacute le besoin pour chaque eacutetablissement de les adapter et de les inteacutegrer aux approches actuellement utiliseacutees pour geacuterer lrsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes


En reacutesumeacute nous avons eacutelaboreacute 13 protocoles conviviaux drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes en nous fondant sur une synthegravese des meilleures donneacutees probantes disponibles2 puis nous les avons fait valider par des infirmiegraveres en oncologie et nous les avons reacutedigeacutes dans une langue simple afin drsquoen faciliter lrsquoutilisation aupregraves des patients Maintenant disponibles ces protocoles peuvent servir aux pratiques courantes drsquoaide agrave distance

Les reacutefeacuterences

(1) Harrison MB Legare F Graham ID Fervers B Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use Canadian Medical Association Journal 2010 182(2)E78-E84

(2) Harrison MB van den Hoek J for the Canadian Guideline Adaptation Study Group CANshyIMPLEMENTcopy A Guideline Adaptation and Implementation Planning Resource 2010 Kingston Ontario Queens University School of Nursing and Canadian Partnership Against Cancer

(3) Howell D Keller-Olaman S Oliver TK et al A Pan-Canadian Practice Guideline Screening Assessment and Care of Cancer-Related Fatigue in Adults with Cancer Canadian Partnership Against Cancer The National Advisory Working Group on behalf of the Cancer Journey Portfolio In press 2012

(4) Howell D Currie S Mayo S Jones G Boyle M et al A Pan-Canadian Clinical Practice Guideline Assessment of Psychosocial Health Care Needs of the adult cancer patient Toronto Canadian Partnership Against Cancer (Cancer Journey Action Group) and the Canadian Association of Psychosocial Oncology 2009

(5) Gagliardi AR Brouwers MC Palda VA Lemieux-Charles L Grimshaw JM How can we improve guideline use A conceptual framework of implementability Implementation Science 2011 6(26)1-11

(6) The AGREE Collaboration Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (AGREE) Instrument wwwagreecollaborationorg 2001

(7) Brouwers M Kho ME Browman GP Burgers JS Cluzeau F Feder G et al Development of the AGREE II part 2 assessment of validity of items and tools to support application Canadian Medical Association Journal 2010 182(10)E472-E478

(8) Nekolaichuk C Watanabe S Beaumont C The Edmonton Symptom Assessment System a 15-year retrospective review of validation studies (1991-2006) Palliative Medicine 2008 22(2)111-122

(9) Barbera L Seow H Howell D Sutradhar R Earle C Liu Y et al Symptom burden and performance status in a population-based cohort of ambulatory cancer patients Cancer 2010 116(24)5767-5776

(10) Miller WR Rollnick S Motivational interviewing Preparing people for change (2nd ed) New York Guilford Press 2002

(11) Brouwers M Stacey D OConnor A Knowledge creation synthesis tools and product Canadian Medical Association Journal 2010 182(2)E68-E72


Protocole drsquoeacutevaluation de lrsquoanxieacuteteacute Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de lrsquoanxieacuteteacute chez les adultes

en cours de traitement contre le cancer

Anxieacuteteacute Reacuteaction eacutemotive ou physiologique allant drsquoune reacuteaction normale agrave un dysfonctionnement extrecircme agrave des eacuteveacutenements connus ou inconnus Elle peut affecter la prise de deacutecision le respect du traitement le fonctionnement ou la qualiteacute de vie3 nervositeacute inquieacutetude crainte appreacutehension

Nom date de naissance Sexe Ndeg de carte drsquohocircpital

Date et heure

1 Eacutevaluation du degreacute drsquoanxieacuteteacute (donneacutees probantes 22 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment noteriez-vous lrsquoanxieacuteteacute que vous eacuteprouvez Pas drsquoanxieacuteteacute 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire anxieacuteteacute possible ESAS

Vivez-vous des choses qui vous rendent plus anxieux (Eacuteveacutenements nouvelle information sur le cancer ou le traitement deacutecision agrave prendre) 0Oui 0Non Si oui deacutecrivez

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ESAS ci-dessus)123 0 ndash 3 0 4 - 6 0 7 - 10 0

Ce degreacute drsquoanxieacuteteacute perdure-t-il depuis 2 semaines ou plus 2 Non 0 Oui

parfois Oui

toujours 0

Revivez-vous ou ecirctes-vous confronteacute agrave des eacuteveacutenements qui accroissent votre anxieacuteteacute (ex recircves souvenirs) 23 Deacutecrivez

Aucun leacuteger

0 Modeacutereacute 0 Grave 0

Ecirctes-vous la proie drsquoattaques paniques drsquoeacutepisodes de peur subite de malaise ou drsquoinquieacutetude intense23 Deacutecrivez

Aucun leacuteger


Lrsquoanxieacuteteacute interfegravere-t-elle avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail Agrave quel degreacute2 Deacutecrivez

Pas du tout

0 Un peu 0 Beaucoup 0

Lrsquoanxieacuteteacute nuit-elle agrave votre sommeil Agrave quel degreacute2 Pas du tout


Les facteurs suivants srsquoappliquent-ils agrave votre cas (Encerclez les

facteurs de risque) en attente de reacutesultats drsquoexamen soucis financiers historique drsquoanxieacuteteacute ou de deacutepression maladie reacutecurrente ou avanceacutee sevrage drsquoalcool ou de drogue vivre seul jeune (lt 30 ans) pas drsquoactiviteacute physique)23

Aucun 0 Quelques

-uns 0 Plusieurs 0

Ressentez-vous (facteurs de risque de lrsquoanxieacuteteacute lieacutes aux symptocircmes)

Fatigue 0Oui 0Non Essoufflement 0Oui 0Non Douleur 0Oui 0Non Autre 0Oui 0Non Si oui consultez le protocole du symptocircme approprieacute

Aucun 0 Quelques

-uns 0

Plusieurs dont 1 ou plus noteacute

grave

0

Leacuteger 1 Modeacutereacute 2 Grave 3

2 Triage du patient gestion du symptocircme en 0 Passez en 0 Passez en revue 0 En preacutesence

fonction de la graviteacute la plus eacuteleveacutee (donneacutees probantes 12 lignes directrices)

revue les autosoins Veacuterifiez la prise

les autosoins Veacuterifiez la prise de la meacutedication srsquoil y a

drsquoun symptocircme ou plus avec anxieacuteteacute consultez

de la meacutedication srsquoil y a lieu

lieu Conseillez de rappeler si le symptocircme srsquoaggrave si de nouveaux symptocircmes apparaissent ou srsquoil nrsquoy a aucune ameacutelioration drsquoici 1 agrave 2 jours

immeacutediatement un meacutedecin

Si le patient ressent drsquoautres symptocircmes avez-vous utiliseacute les protocoles correspondants Si oui preacutecisez

Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour lrsquoanxieacuteteacute (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 22 lignes directrices)

Usage actuel

Meacutedicaments pour lrsquoanxieacuteteacute Notes

(ex dose suggeacuterez de respecter la posologie) Type de donneacutees

0 Benzodiazeacutepines lorazeacutepam (Ativanreg) diazeacutepam (Valiumreg) alprazolam (Xanaxreg)23

Essai de controcircle randomiseacute et consensus

0 Antipsychotiques halopeacuteridol (Haldolreg)23 Essai de controcircle randomiseacute et consensus

0 Antihistaminiques hydroxyzine (Ataraxreg)23 Essai de controcircle randomiseacute et consensus

0

ISRS fluoxeacutetine (Prozacreg) sertraline (Zoloftreg) paroxeacutetine (Paxilreg) citalopram (Celexareg) fluvoxamine (Luvoxreg) escitalopram (Lexaproreg)23

Revue systeacutematique

Lrsquousage drsquoantideacutepresseurs deacutepend des profils drsquoeffets secondaires des meacutedicaments et du risque drsquointeraction avec les autres meacutedicaments

4 Veacuterification des strateacutegies drsquoautogestion (Donneacutees probantes 22 lignes directrices)

Le patient lrsquoutilise

deacutejagrave

Strateacutegies proposeacutees

ou info transmise

Le patient accepte

drsquoessayer Strateacutegies drsquoautosoins

1 0 0 0 Lorsque vous ecirctes anxieux qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Si vous aviez plus drsquoinformation sur votre cancer ou votre traitement cela calmerait-il vos inquieacutetudes Si oui donnez de lrsquoinfo ou proposez des sources

3 0 0 0 Si vous aviez plus drsquoinformation sur vos symptocircmes cela calmerait-il vos inquieacutetudes Si oui donnez de lrsquoinfo ou proposez des sources

4 0 0 0 Avez-vous lrsquoimpression drsquoavoir assez drsquoaide agrave la maison et pour vous rendre agrave vos rendez-voustraitements (transport aide financiegravere meacutedicaments)2

5 0 0 0 Faites-vous partie de groupes drsquoaide23 ou avez-vous des amis ou de la famille sur qui compter

6 0 0 0 Avez-vous essayeacute la relaxation les techniques de respiration la visualisation23 (revue systeacutematique avec meacuteta-analyse)

7 0 0 0 Avez-vous essayeacute les massages theacuterapeutiques3

8 0 0 0 Avez-vous essayeacute une theacuterapie comme la theacuterapie cognitivo-comportementale ou eu des consultations individuelles afin de vous aider agrave geacuterer lrsquoanxieacuteteacute23

5 Reacutesumeacute et documentation du plan drsquoaction convenu avec lrsquoappelant (cochez tout ce qui srsquoapplique)

0 Aucun changement poursuivre les strateacutegies drsquoautosoins et la meacutedication (si pertinent)

0 Le patient accepte drsquoessayer lrsquoautosoin ndeg Agrave quel point croyez-vous pouvoir essayer ce que vous avez accepteacute de faire (0=pas du tout 10=assureacutement)

0 Le patient accepte de prendre ses meacutedicaments et de respecter la meacutedication qursquoon lui a prescrite Preacutecisez

0 Redirigeacute vers (service et date) 0 Le patient accepte de consulter un meacutedecin preacutecisez dans quel deacutelai 0 Patient aviseacute de rappeler dans 1 agrave 2 jours si aucune ameacutelioration aggravation du symptocircme ou nouveau symptocircme

Nom Signature Date

1 Bruera E Kuehn N Miller MJ Selmser P Macmillan K The Edmonton symptom assessment system (ESAS) a simple method for the assessment of palliative care patients J Palliat Care 1991 7(2)6-9

2 Howell D Currie S Mayo S Jones G Boyle M et al (2009) A Pan-Canadian Clinical Practice Guideline Assessment of Psychosocial Health Care Needs of the adult cancer patient Toronto Canadian Partnership Against Cancer (Cancer Journey Action Group) and the Canadian Association of Psychosocial Oncology (Note de rigueur AGREE 854)

3 Sheldon LK Swanson S Dolce A Marsh K Summers J (2008) Putting Evidence into Practice Evidence-based interventions for anxiety Clinical Journal of Oncology Nursing 12(5) 789-797 (Note de rigueur AGREE 375)


Protocole drsquoeacutevaluation des saignements Eacutevaluation agrave distance triage et gestion des saignements chez les

adultes en cours de traitement contre le cancer (ne pas utiliser pour les patients subissant une greffe de moelle osseuse)

Saignements perte de sang ecchymose ou peacuteteacutechie pouvant reacutesulter drsquoune baisse en quantiteacute ou en qualiteacute fonctionnelle des plaquettes drsquoune alteacuteration des facteurs de coagulation drsquoun syndrome paraneacuteoplasique ou de plusieurs de ces causes1 heacutemorragie


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute des saignements (donneacutees probantes 11 ligne directrice)

Drsquoougrave saignez-vous Quelle quantiteacute avez-vous perdue Agrave quel point cela vous inquiegravete-t-il

Pas inquiet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement inquiet

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Comment qualifieriez-vous votre saignement1 Mineur 0 Eacutevident 0 Eacutenorme 0 Note accordeacutee par le patient (ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Avez-vous des ecchymoses1 Non 0 Quelques-unes 0 Geacuteneacuteraliseacute 0 Votre sang a-t-il eu de la difficulteacute agrave coaguler

0Incertain Non 0 0 Oui 0

Faites-vous de la fiegravevre (gt 38ordm C) 0Incertain Non 0 0 Oui 0 Y a-t-il du sang dans vos selles Sont-elles noires 1


Y a-t-il du sang dans vos vomissures Ressemblentshyelles agrave du cafeacute moulu1

0Pas de vomissements Non 0 0 Oui 0

Connaissez-vous votre dernier deacutecompte de plaquettes Date 0Incertain

ge 100 0 20-99 0 lt 20 0


2 Triage du patient gestion du 0 Passez en 0 Passez en revue les 0 En preacutesence drsquoun

symptocircme en fonction de la graviteacute la plus eacuteleveacutee (donneacutees probantes 11 ligne directrice)


autosoins Veacuterifiez la prise de la meacutedication srsquoil y a lieu Conseillez de

symptocircme ou plus avec saignements consultez

de la meacutedication rappeler si le symptocircme immeacutediatement un srsquoil y a lieu srsquoaggrave si de nouveaux

symptocircmes apparaissent meacutedecin

ou srsquoil nrsquoy a aucune ameacutelioration drsquoici 12 agrave 24 heures


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute meacutedication du patient pouvant affecter les saignements (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes consensus drsquoexperts)

Usage actuel

Meacutedicaments Notes (ex dose)

Type de donneacutees

0 acide aceacutetylsalicylique (Aspirinereg) Consensus drsquoexperts

0 warfarine (Coumadinereg) Consensus drsquoexperts

0 Anticoagulants en injection - heacuteparine dalteacuteparine (Fragminreg) tinzaparine (Innohepreg) eacutenoxaparine (Lovenoxreg)

Consensus drsquoexperts

4 Veacuterification des strateacutegies drsquoautogestion (Donneacutees probantes 11 ligne directrice)


deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous saignez avez-vous essayeacute drsquoappliquer une pression directe pendant 10 agrave 15 minutes1

2 0 0 0 Avez-vous essayeacute un sachet reacutefrigeacuterant ou de glace (laquo ice pack raquo)1

3 0 0 0 Si vous avez un bandage saignez-vous lorsqursquoon le change Si oui avez-vous essayeacute de reacuteduire la freacutequence des changements et drsquoutiliser une solution saline pour retirer le bandage sans qursquoilne colle aux tissus1

4 0 0 0 Pour controcircler le saignement drsquoune plaie utilisez-vous un bandage speacutecial1

5 0 0 0 Si vous aviez plus drsquoinformation sur vos symptocircmes cela vous aiderait-il agrave mieux les geacuterer Si oui donnez de lrsquoinfo ou proposez des sources

6 0 0 0 Avez-vous discuteacute avec un pharmacien ou un meacutedecin des effets possibles de vos meacutedicaments sur les saignements





0 Redirigeacute vers (service et date) 0 Le patient accepte de consulter un meacutedecin preacutecisez dans quel deacutelai

0 Patient aviseacute de rappeler dans 12 agrave 24 heures si aucune ameacutelioration aggravation du symptocircme ou nouveau symptocircme

Nom Signature Date

1 Damron BH Brant JM Belansky HB Friend PJ Samsonow S amp Schaal A (2009) Putting evidence into practice Prevention and management of bleeding in patients with cancer Clinical Journal of Oncology Nursing 13(5)573-583 (Note de rigueur AGREE 87)



Protocole drsquoeacutevaluation de la dyspneacutee Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la dyspneacutee chez les

adultes en cours de traitement contre le cancer

Dyspneacutee Expeacuterience subjective deacutecrite comme une gecircne respiratoire drsquointensiteacute variable1 Elle est parfois deacutecrite comme une difficulteacute agrave respirer une sensation drsquoeacutetouffement ou drsquooppression dans la poitrine une incapaciteacute agrave reprendre son souffle un halegravetement ou un essoufflement


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la dyspneacutee (Donneacutees probantes 13 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment noteriez-vous votre difficulteacute agrave respirer Aucune difficulteacute 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire difficulteacute possible ESAS

Agrave quel point cette difficulteacute agrave respirer vous inquiegravete-t-elle Pas inquiet du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement inquiet

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ESAS ci-dessus)

34 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Inquieacutetude du patient (ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Quel est votre degreacute drsquoactiviteacute au moment ougrave cette difficulteacute agrave respirer survient

Activiteacute modeacutereacutee

0 Activiteacute leacutegegravere

0 Au repos 0

Ressentez-vous une douleur agrave la poitrine lorsque vous respirez3 Non 0 Oui 0

Votre respiration est-elle bruyante sifflante ou embarasseacutee3 Non 0 Oui 0

Preacutesentez-vous une nouvelle toux accompagneacutee de mucus ou de crachats

Non 0 Oui 0

Faites-vous de la fiegravevre (gt 38ordm C)3 0 Incertain Non 0 Oui 0

Votre difficulteacute agrave respirer interfegravere-t-elle avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail (Deacutecrivez)

Non 0 Oui un

peu 0 Oui

beaucoup 0


2 Triage du patient gestion du 0 Passez en revue 0 Passez en revue les 0 En preacutesence drsquoun

symptocircme en fonction de la graviteacute la plus eacuteleveacutee (donneacutees probantes 13 lignes directrices)

les autosoins Veacuterifiez la prise de la meacutedication srsquoil y

autosoins Veacuterifiez la prise de la meacutedication srsquoil y a lieu Conseillez

symptocircme ou plus avec difficulteacute agrave respirer consultez

a lieu de rappeler si le immeacutediatement un symptocircme srsquoaggrave si de nouveaux

meacutedecin

symptocircmes apparaissent ou srsquoil nrsquoy a aucune ameacutelioration drsquoici 12 agrave 24 heures


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la dyspneacutee (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 22 lignes directrices)

Usage actuel

Meacutedicaments pour la difficulteacute agrave respirer Notes (ex dose suggeacuterez de respecter la posologie)


0 Oxygegravene12 Avis drsquoexpert

0 salbutamol (Ventolinreg) bronchodilatateurs1 Avis drsquoexpert

0 Opioiumldes agrave action rapide agrave prise orale ou parenteacuterale morphine (Statexreg) hydromorphone (Dilaudidreg) Fentanyl123




deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

Lorsque vous avez de la difficulteacute agrave respirer qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Avez-vous essayeacute drsquoutiliser un ventilateur ou drsquoouvrir une fenecirctre pour augmenter la circulation de lrsquoair sur votre visage1

3 0 0 0 Avez-vous essayeacute drsquoadopter une posture droite susceptible de faciliter la respiration13

4 0 0 0 Faites-vous divers exercices de respiration (ex respiration diaphragmatique respiration legravevres pinceacutees)13

5 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter lrsquoair froid lrsquohumiditeacute et la fumeacutee de cigarette3

6 0 0 0 Essayez-vous de vous garder de lrsquoeacutenergie pour faire ce qui compte agrave vos yeux3

7 0 0 0 Avez-vous essayeacute drsquoabaisser la tempeacuterature dans votre domicile13

8 0 0 0 Si vous disposez drsquoun fauteuil roulant drsquooxygegravene portatif ou drsquoun autre dispositif drsquoaide vous en servez-vous pour vous aider agrave faire les activiteacutes qui rendent votre respiration difficile1


10 0 0 0 Avez-vous essayeacute une theacuterapie comme la theacuterapie cognitivo-comportementale (relaxation visualisation) pour vous aider agrave geacuterer vos difficulteacutes respiratoires13 (Cela peut diminuer lrsquoinquieacutetude anticipeacutee en lien avec la dyspneacutee drsquoeffort)







Nom Signature Date

1 DiSalvo W M Joyce M M Tyson L B Culkin A E amp Mackay K (2008) Putting evidence into practice Evidence-based interventions for cancer-related dyspnea Clinical Journal of Oncology Nursing 12(2) 341-352 (AGREE Rigour score 87)

2 Dy S M Lorenz K A Naeim A Sanati H Walling A and Asch S M (2008) Evidence-based recommendations for cancer fatigue anorexia depression and dyspnea Journal of Clinical Oncology 26(23) 3886-3895 (AGREE Rigour score 51)

3 Cancer Care Ontario (2010) Cancer Care Ontariorsquos Symptom management guide-to-practice Dyspnea Retrieved from httpswwwcancercareoncatoolboxsymptools (AGREE Rigour score 625)



Protocole drsquoeacutevaluation de la constipation Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la constipation chez les


Constipation Reacuteduction de lrsquoeacutevacuation de selles formeacutees caracteacuteriseacutee par des selles plus dures et plus difficiles agrave eacutevacuer1


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la constipation (donneacutees probantes 22 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment deacutecririez-vous la graviteacute de votre constipation Aucune constipation 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire constipation possible ESAS

Agrave quel point cette constipation vous inquiegravete-t-elle Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ESAS ci-dessus)3 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Inquieacutetude du patient (note ci-dessus) 0-5 0 6-10 0

Combien de jours de retard avez-vous sur votre rythme normal pour aller agrave la selle2 le 2 jours 0

3 jours ou plus 0

3 jours ou plus avec

meacutedication 0

Prenez-vous en ce moment des meacutedicaments pour aider agrave soulager la constipation

Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui

reacuteguliegraverement 0

Ressentez-vous des douleurs abdominales2

Deacutecrivez Nonleacuteger

0-3 0

Modeacutereacute 4-6

0 Grave 7-10

0

Votre ventre est-il anormalement gonfleacute 2 Semble-tshyil anormalement dur 0 Incertain

Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0

Avez-vous eu des nauseacutees une perte drsquoappeacutetit ou des vomissements1 2 Non 0

Nauseacutee perte

drsquoappeacutetit 0 Vomissements 0

Si vous avez vomi vos vomissures sentaient-elles les selles2

0 Incertain Non 0 Oui 0

Avez-vous reacutecemment subi une chirurgie abdominale2 Non 0 Oui 0

Votre sensibiliteacute au toucher a-t-elle changeacute (engourdisse-ment picotements sensation de brucirclure)

Non 0 Oui 0

Faiblesse dans les bras ou les jambes Non 0 Oui 0 Changement agrave vos habitudes urinaires (incontinence incapaciteacute agrave vider votre vessie)

Non 0 Oui 0

Votre constipation interfegravere-t-elle avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail Deacutecrivez

Non 0 Oui un peu 0 Oui beaucoup 0


2 Triage du patient gestion du symptocircme en fonction de la graviteacute la plus eacuteleveacutee (donneacutees probantes 12 lignes directrices)

0 Passez en revue les autosoins Veacuterifiez la prise de la meacutedication srsquoil y a lieu

0 Passez en revue les autosoins Veacuterifiez la prise de la meacutedication srsquoil y a lieu Conseillez de rappeler si le symptocircme srsquoaggrave si de nouveaux symptocircmes apparaissent ou srsquoil nrsquoy a aucune ameacutelioration drsquoici 1 agrave 2 jours

0 En preacutesence drsquoun symptocircme ou plus avec constipation consultez immeacutediatement un meacutedecin


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la constipation (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 12 lignes directrices)

Usage actuel

Meacutedicaments pour la constipation Notes


0 senneacute (Senokotreg)1 Avis drsquoexpert 0 docusate sodique (Colacereg)1 Avis drsquoexpert 0 Suppositoires (Dulcolaxregbisacodyl glyceacuterine)1 Avis drsquoexpert

0 Golytelyreg1 Avis drsquoexpert +

donneacutees peu probantes

0 Lactulose1 Avis drsquoexpert 0 hydroxyde de magneacutesium (Lait de magneacutesiereg)1 Avis drsquoexpert

Consideacuterez la possibiliteacute drsquoune constipation due aux opioiumldes Les donneacutees sont limiteacutees ou inadeacutequates pour ce qui est de la constipation lieacutee aux traitements contre le cancer Veacuterifiez la formule sanguine avant drsquoutiliser des suppositoires



deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous ecirctes constipeacute qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Quelles sont vos habitudes drsquoeacutelimination Renforcez si pertinent Preacutecisez

3 0 0 0 Essayez-vous de boire 8 verres de liquides surtout tiegravedes ou chauds par jour1

4 0 0 0 Avez-vous ajouteacute des fibres agrave votre alimentation (Adeacutequat uniquement en preacutesence drsquoune consommation adeacutequate de liquides et drsquoactiviteacute physique)1

5 0 0 0 Pour aller agrave la selle disposez-vous drsquoun endroit calme confortable et priveacute1

6 0 0 0 Avez-vous accegraves facilement agrave une toilette ou agrave une chaise drsquoaisance ainsi qursquoaux dispositifs drsquoaide dont vous avez besoin (siegravege de toilette sureacuteleveacute) Si possible eacutevitez de recourir agrave une bassinette1

7 0 0 0 Eacutevitez-vous le sirop de maiumls non steacuteriliseacute et lrsquohuile de ricin1 (Le sirop de maiumls est parfois source drsquoinfection lrsquohuile de ricin peut provoquer des crampes seacutevegraveres)

8 0 0 0 Si vous preacutesentez un nombre de neutrophiles bas essayez-vous drsquoeacuteviter les examens rectaux les suppositoires et les lavements1


10 0 0 0 Avez-vous discuteacute avec un meacutedecin ou un pharmacien des meacutedicaments que vous prenez et qui pourraient avoir un effet constipant1

11 0 0 0 Avez-vous parleacute agrave un ou une nutritionniste1





0 Redirigeacute vers (service et date) 0 Le patient accepte de consulter un meacutedecin preacutecisez dans quel deacutelai 0 Patient aviseacute de rappeler dans 12 agrave 24 heures si aucune ameacutelioration aggravation du symptocircme ou nouveau symptocircme

Nom Signature Date 1 Woolery M Bisanz A Lyons H F Gaido L Yenulevich M et al (2008) Putting evidence into practice Evidence-based interventions for the prevention and

management of constipation in patients with cancer Clinical Journal of Oncology Nursing 12(2) 317-337 (AGREE Rigour score 80) 2 Cancer Care Ontario (2004) Telephone nursing practice and symptom management guidelines Retrieved from

httpwwwontlaoncalibraryrepositorymon9000245778pdf (AGREE Rigour score 11) 3 Bruera E Kuehn N Miller MJ Selmser P Macmillan K The Edmonton symptom assessment system (ESAS) a simple method for the assessment of palliative care

patients J Palliat Care 1991 7(2)6-9 4 National Institutes of Health National Cancer Institute (2010) Common terminology criteria for adverse events (CTCAE) v403 Retrieved from

httpevsncinihgovftp1CTCAEAbouthtml


Protocole drsquoeacutevaluation de la deacutepression Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la deacutepression chez les


Deacutepression Gamme de sentiments et drsquoeacutemotions allant drsquoune tristesse normale agrave chronique affect eacutemotif deacuteprimeacute incluant la deacutepression clinique (selon les critegraveres validant un deacutesordre psychiatrique)3 sentiment de deacutesespoir drsquoimpuissance


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la deacutepression (donneacutees probantes 22 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 agrave quel point vous sentez-vous deacuteprimeacute Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire deacutepression possible ESAS

Agrave quel point cet eacutetat vous inquiegravete-t-il Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Avez-vous des soucis qui peuvent nourrir votre sentiment de deacutepression (ex eacuteveacutenements reacutecents insomnie tracas financiers) 0Oui 0Non Preacutecisez

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ESAS ci-dessus)123 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Inquieacutetude du patient (ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Avez-vous eacuteteacute deacuteprimeacute ou avez-vous ressenti une perte de plaisir pendant au moins 2 semaines tous les jours pendant presque toute la journeacutee23

Non 0 Oui 0

Avez-vous veacutecu lrsquoune ou lrsquoautre des conditions suivantes pendant 2 semaines ou plus (encerclez) sentiment drsquoinutiliteacute sentiment de culpabiliteacute sommeil insuffisant ou excessif prise ou perte de poids23

Aucun 0 2 sur 4 0 4 sur 4 0

Votre deacutepression interfegravere-t-elle avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail2 Deacutecrivez

Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0

Vous sentez-vous fatigueacute las ou eacutepuiseacute Deacutecrivez23 Non Peu 0 Plutocirct 0 Beaucoup 0 Ecirctes-vous agiteacute (peu inclure avoir des tics ou tourner en rond) ou avez-vous plus de difficulteacute agrave reacutefleacutechir23 Non 0

Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0

Avez-vous drsquoautres facteurs de risque comme (encerclez) symptocircmes gecircnants soutien social insuffisant anteacuteceacutedents de deacutepression ou drsquoabus drsquoalcool ou drsquoautres drogues vivre seul maladie reacutecurrente ou avanceacutee plus jeune (lt 30 ans)2

Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0





0 Pensez-vous agrave la mort ou au suicide de maniegravere reacutecurrente23

Si oui recommandez immeacutediatement une eacutevaluation plus approfondie 0 Si non mais en preacutesence drsquoun symptocircme ou plus avec deacutepression consultez un meacutedecin mais non urgent Veacuterifiez les autosoins Veacuterifiez la prise de meacutedicaments si pertinent


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la deacutepression (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 22 lignes directrices)

Usage actuel

Meacutedicaments pour la deacutepression Notes (ex dose suggeacuterez de respecter la posologie)


0 ISRS fluoxeacutetine (Prozacreg) sertraline (Zoloftreg) paroxeacutetine (Paxilreg) citalopram (Celexareg) fluvoxamine (Luvoxreg) escitalopram (Lexaproreg)3


0 Antideacutepresseurs tricycliques amitriptyline (Elavilreg) imipramine (Tofranilreg) deacutesipramine (Norpraminreg) nortriptyline (Pamelorreg) doxeacutepine (Sinequanreg)3


Lrsquousage drsquoantideacutepresseurs deacutepend des profils drsquoeffets secondaires des meacutedicaments et du risque drsquointeraction avec les autres meacutedicaments consommeacutes



deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous ecirctes deacuteprimeacute qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Si vous aviez plus drsquoinformation sur vos symptocircmes cela vous aiderait-il agrave mieux les geacuterer Si oui donnez de lrsquoinfo ou proposez des sources2



5 0 0 0 Avez-vous essayeacute la relaxation ou la visualisation23 (revue systeacutematique avec meacutetashyanalyse)

6 0 0 0 Avez-vous essayeacute une theacuterapie comme la theacuterapie cognitivo-comportementale ou eu des consultations individuelles afin de vous aider agrave geacuterer la deacutepression23





0 Redirigeacute vers (service et date) 0 Redirigeacute vers (service et date) 0 Le patient accepte de consulter un meacutedecin preacutecisez dans quel deacutelai 0 Patient aviseacute de rappeler dans 1 agrave 2 jours si aucune ameacutelioration aggravation du symptocircme ou nouveau symptocircme

Nom Signature Date


2 Howell D Currie S Mayo S Jones G Boyle M et al (2009) A Pan-Canadian Clinical Practice Guideline Assessment of Psychosocial Health Care Needs of the adult cancer patient Toronto Canadian Partnership Against Cancer (Cancer Journey Action Group) and the Canadian Association of Psychosocial Oncology Retrieved from httpwwwcapocaabout-capoprofessional-student-info (AGREE rigour score 854)

3 Fulcher CD Badger T Gunter AK Marrs JA Reese JM (2008 Feb) Putting Evidence Into Practice Interventions for Depression Clinical Journal of Oncology Nursing 12(1) 131-140 (AGREE rigour score 438)


Protocole drsquoeacutevaluation de la diarrheacutee Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la diarrheacutee chez les


Diarrheacutee Selles anormalement liquides et freacutequentes comparativement agrave la moyenne personnelle (gt 4 agrave 6 sellesjour) accompagneacutees ou non de crampes abdominales35


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la diarrheacutee (donneacutees probantes 66 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment deacutecririez-vous votre diarrheacutee Pas de diarrheacutee 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire diarrheacutee possible ESAS

Agrave quel point votre diarrheacutee vous inquiegravete-t-elle Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Avez-vous passeacute un test pour la C difficile Si oui connaissez-vous le reacutesultat de ce test 0Oui 0Non 0 ncertain Reacutesultat

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ESAS ci-dessus)8 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Inquieacutetude du patient (note ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Combien de selles de plus qursquohabituellement faitesshyvous par jour (en incluant les selles nocturnes)2356

lt 4 selles

0 4-6 selles 0 ge 7 selles 0

Stomie Par rapport agrave votre normale agrave quel point la quantiteacute de selles a-t-elle augmenteacutee2356 Un peu 0 Moyen 0 Beaucoup 0

Faites-vous de la fiegravevre (gt 38ordm C)2356 0Incertain Non 0 Oui 0

Ressentez-vous de la douleur agrave lrsquoabdomen ou au rectum avec ou sans crampes ou gonflements256 Non 0 Oui 0

Y a-t-il du sang dans vos selles Sont-elles noires256

0Incertain Non 0 Oui 0

Votre diarrheacutee interfegravere-t-elle avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail25 Deacutecrivez

Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0

Avez-vous eu des vomissements ou une nauseacutee modeacutereacutee2356 Non 0 Oui 0

Vous sentez-vous deacuteshydrateacute (eacutetourdissements bouche segraveche soif accrue eacutevanouissements rythme cardiaque acceacuteleacutereacute moins drsquourine)2356

Non 0 Oui 0

Avez-vous eacuteteacute capable de boire56 Oui 0 Non 0




0 Passez en revue les autosoins Veacuterifiez la prise de la meacutedication srsquoil y a lieu Conseillez de rappeler si le symptocircme srsquoaggrave si de nouveaux symptocircmes apparaissent ou srsquoil nrsquoy a aucune ameacutelioration drsquoici 12 agrave 24 heures

0 En preacutesence drsquoun symptocircme ou plus avec diarrheacutee consultez immeacutediatement un meacutedecin


Autres commentaires


Nom du patient_______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la diarrheacutee (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 56 lignes directrices) Usage actuel Meacutedicaments pour la diarrheacutee Notes (ex dose suggeacuterez de respecter la posologie) Type de donneacutees

0 lopeacuteramide (Imodiumreg)2345 Revue systeacutematique

0 Atropine-dipheacutenoxylate (Lomotilreg)345 Revue systeacutematique

0 Octreotide (Sandostatinreg)12345 Revue systeacutematique

0 fibre de psyllium (Metamucilreg)3 Essai de controcircle randomiseacute

4 Veacuterification des strateacutegies drsquoautogestion (Donneacutees probantes 56 lignes directrices) Le patient lrsquoutilise

deacutejagrave

Strateacutegies proposeacutees ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous avez la diarrheacutee qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Essayez-vous de boire de 8 agrave 10 verres de liquides clairs par jour (eau boissons sportives bouillon)23456

3 0 0 0

Savez-vous quels aliments vous devriez essayer de manger (compote de pommes gruau bananes carottes cuites riz pain blanc pacirctes nature œufs bien cuits dinde ou poulet sans la peau pureacutee de pommes de terre fruits cuits ou en conserve sans la peau23456 (riches en fibres solublespauvres en fibres insolubles)

4 0 0 0 Essayez-vous de remplacer les eacutelectrolytes (potassium et sodium ou sel) que votre diarrheacutee vous fait perdre en mangeant des aliments comme des bananes et des pommes de terre ou en buvant des boissons sportives ou du nectar de pecircche ou drsquoabricot3

5 0 0 0 Essayez-vous de manger 5 agrave 6 petits repas par jour2356

6 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les aliments contenant du lactose (lait yogourt fromage)2356

7 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter lrsquoalcool et de reacuteduire au minimum la cafeacuteine (lt2-3 portions) (cafeacute chocolat)23456

8 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les aliments gras frits et eacutepiceacutes356

9 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter de boire du jus de fruits et des boissons aux fruits en grande quantiteacute23

10 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les leacutegumes crus le pain de bleacute entier les noix le maiumls souffleacute les peaux les graines et les leacutegumineuses356 (fibres insolubles)

11 0 0 0 Essayez-vous de garder propre la peau autour de votre rectum ou de votre stomie pour eacuteviter qursquoelle se rupture5

12 0 0 0 Comptez-vous le nombre de selles et savez-vous quels autres problegravemes surveiller lorsque vous avez la diarrheacutee (ex fiegravevre eacutetourdissements)25 (passez en revue les critegraveres ci-dessus)


14 0 0 0 Avez-vous discuteacute avec un meacutedecin ou un pharmacien des meacutedicaments que vous prenez et qui pourraient causer ou aggraver la diarrheacutee15






Nom Signature Date

1 Major P Figueredo A Tandan V Bramwell V Charette M Oliver T et al (2004) The role of octreotide in the management of patients with cancer Practice guideline report 12-7 Cancer Care Ontario Retrieved from httpswwwcancercareoncatoolboxqualityguidelinesclin-programsystemic-ebs (AGREE Rigour score 86)

2 Benson AB III Ajani JA Catalano RB Engelking C Kornblau SM Martenson JA Jr et al (2004) Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea Journal of Clinical Oncology

22(14) 2918ndash2926 (AGREE Rigor score 73) 3 Oncology Nursing Society (2008) Diarrhea What interventions are effective in preventing and treating diarrhea in adults with cancer receiving chemotherapy or radiation therapy ONS PEP Retrieved from

httpwwwonsorgResearchPEPDiarrhea (AGREE Rigour score 48) 4 British Columbia Cancer Agency (2004) BCCA Guidelines for management of chemotherapy-induced diarrhea Retrieved from httpwwwbccancerbccaHPICancerManagementGuidelinesSupportiveCareChemotherapyshy

Induced+Diarrheahtm (AGREE Rigour score 17) 5 British Columbia Cancer Agency (2008) Professional practice nursing standards - Symptom management guidelines Cancer-related diarrhea Retrieved from httpwwwbccancerbccaNRrdonlyres5D986439-3614-4F17shy

9E50-7FECC73C45D150139Diarrheapdf (AGREE Rigour score 17) 6 Cancer Care Ontario (2004) Telephone nursing practice and symptom management guidelines Retrieved from httpwwwontlaoncalibraryrepositorymon9000245778pdf (AGREE Rigour score 11) 7 National Institutes of Health National Cancer Institute (2010) Common terminology criteria for adverse events (CTCAE) v403 Retrieved from httpevsncinihgovftp1CTCAEAbouthtml 8 Bruera E Kuehn N Miller MJ Selmser P Macmillan K The Edmonton symptom assessment system (ESAS) a simple method for the assessment of palliative care patients J Palliat Care 1991 7(2)6-9


Protocole drsquoeacutevaluation de la fatigue Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la fatigue chez les adultes


Fatigue Sentiment subjectif de fatigue ou drsquoeacutepuisement entraicircneacute par le cancer ou son traitement drsquoune ampleur disproportionneacutee agrave lrsquoeffort deacuteployeacute reacutecemment qui ne srsquoameacuteliore pas avec du repos et qui interfegravere avec les activiteacutes quotidiennes1


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la fatigue (donneacutees probantes 33 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 agrave quel point ecirctes-vous fatigueacute Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement ESAS

Agrave quel point cette fatigue vous inquiegravete-t-elle Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ESAS ci-dessus)12 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Inquieacutetude du patient (note ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Preacutesentez-vous lrsquoun des symptocircmes suivants essoufflement au repos grosse fatigue soudaine besoin excessif de srsquoasseoir ou de se reposer rythme cardiaque rapide saignement rapide douleur agrave la poitrine

Non 0 Oui 0

Comment deacutecririez-vous la freacutequence de vos moments de fatigue

Intermittent 0 0

Constant Chaque jour

depuis 2 semaines

0

Votre fatigue interfegravere-t-elle avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail Deacutecrivez


Y a-t-il des moments ougrave vous vous sentez eacutepuiseacute Deacutecrivez

Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0




les autosoins autosoins Conseillez de rappeler si le symptocircme srsquoaggrave si

symptocircme ou plus avec fatigue consultez immeacutediatement un

de nouveaux meacutedecin symptocircmes Si la fatigue grave est apparaissent ou srsquoil nrsquoy stabiliseacutee passez en revue a aucune ameacutelioration les strateacutegies drsquoautogestion drsquoici 1 agrave 2 jours


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la fatigue (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 33 lignes directrices) Usage actuel Meacutedicaments pour la fatigue Notes (ex dose suggeacuterez de respecter la posologie) Type de donneacutees

0 Le recours aux agents pharmacologiques pour soulager la fatigue lieacutee au cancer encore au stade expeacuterimental est DEacuteCONSEILLEacute (ex psychostimulants somnifegraveres corticosteacuteroiumldes agrave faible dose) sauf pour certains patients en fin de vie et souffrant de fatigue grave



deacutejagrave


Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous ecirctes fatigueacute qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Savez-vous ce qursquoest la fatigue lieacutee au cancer Expliquez la diffeacuterence avec la fatigue normale expliquez qursquoelle est normale lorsqursquoon suit un traitement contre le cancer


4 0 0 0 Surveillez-vous votre niveau de fatigue 5 0 0 0 Essayez-vous de garder de lrsquoeacutenergie pour les choses auxquelles vous tenez

6 0 0 0

Que faites-vous comme activiteacute physique On encourage la pratique drsquoactiviteacutes physiques modeacutereacutees pendant et apregraves le traitement contre le cancer (ex 30 min drsquoactiviteacute modeacutereacutee la plupart des jours de la semaine marche rapide veacutelo nage exercice contre reacutesistance) Attention aux patients preacutesentant certaines complications (ex meacutetastase osseuse)

7 0 0 0 Mangez-vous et buvez-vous assez pour combler vos besoins eacutenergeacutetiques

8 0 0 0 Avez-vous essayeacute des activiteacutes comme la lecture les jeux la musique le jardinage ou les expeacuteriences en nature

9 0 0 0 Faites-vous partie drsquoun groupe de soutien ou avez-vous des amis ou de la famille sur qui compter

10 0 0 0 Avez-vous essayeacute des activiteacutes pour vous deacutetendre comme la relaxation la respiration profonde le yoga la visualisation ou la massotheacuterapie (3 ECR les seacuteances ont fait baisser les scores de fatigue)

11 0 0 0

Avez-vous tenteacute lrsquoune des choses suivantes pour ameacuteliorer la qualiteacute de votre sommeil Eacuteviter les siestes longues ou en fin drsquoapregraves-midi rester au lit uniquement pour dormir aller au lit lorsqursquoon se sent fatigueacute utiliser le lit uniquement pour le sommeil et lrsquoactiviteacute sexuelle se coucher et se lever agrave une heure reacuteguliegravere eacuteviter la cafeacuteine et les activiteacutes stimulantes en soireacutee se deacutetendre pendant 1 heure avant drsquoaller au lit adopter une routine du coucher

12 0 0 0 Avez-vous parleacute agrave un professionnel de la santeacute qui vous aiderait agrave geacuterer votre fatigue ou souhaiteriez-vous le faire (Physiotheacuterapeute ergotheacuterapeute nutritionniste)

13 0 0 0 Avez-vous essayeacute une theacuterapie comme la theacuterapie cognitivo-comportementale afin de vous aider agrave geacuterer votre fatigue





Nom Signature Date

1 Howell D Keller-Olaman S Oliver TK et al (2012 in press) A Pan-Canadian Practice Guideline Screening Assessment and Care of Cancer-Related Fatigue in Adults with Cancer Canadian Partnership Against Cancer The National Advisory Working Group on behalf o the Cancer Journey Portfolio Other guidelines referenced within this guideline are

a Oncology Nursing Society (ONS) Putting Evidence into Practice (PEP) Topics ndash Fatigue Accessed December 2009 Retrieved from httpwwwonsorgResearchPEPFatigue (AGREE rigour score 552)

b Clinical Practice Guidelines in Oncology ndash Cancer-Related Fatigue V22009 (June 2009) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Retrieved from httpwwwnccnorgprofessionalsphysician_glsf_guidelinesasp (AGREE rigour score 285)



Protocole drsquoeacutevaluation de la neutropeacutenie feacutebrile Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la neutropeacutenie feacutebrile

chez les adultes en cours de traitement contre le cancer (ne pas utiliser pour les patients subissant une greffe de moelle osseuse)

Neutropeacutenie feacutebrile Numeacuteration des neutrophiles de lt1000 cellulesmm3 et tempeacuterature orale ponctuelle de ge383ordm C (101ordm F) ou une tempeacuterature de ge380ordm C (1004ordm F) pendant ge1 heure


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la fiegravevre et de la neutropeacutenie (donneacutees probantes 44 lignes directrices)

Agrave quel point votre fiegravevre vous inquiegravete-t-elle Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Quelle a eacuteteacute votre tempeacuterature depuis 24 heures Actuellement Tempeacuteratures preacuteceacutedentes

Avez-vous pris du aceacutetaminophegravene (Tylenolreg) ou du ibuprofegravene (Advilreg) Si oui quand et quelle quantiteacute

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Tempeacuterature de ge380ordm C (1004ordm F)12345 Non 0 Oui 0 Derniegravere numeacuteration des neutrophiles connue1235 Date 0Incertain

gt1000 cellmm3 0

lt500 cellmm3 ou 1000 cellmm3 et baisse attendue

0

Avez-vous subi un traitement de chimiotheacuterapie ou de radiotheacuterapie au cours des 1 agrave 4 derniegraveres semaines4 Non 0 Oui 0

Leacuteger 1 Grave 3


0 Passez en revue les autosoins

0 En preacutesence de fiegravevre avec neutropeacutenie connue ou soupccedilonneacutee et drsquoun autre symptocircme consultez immeacutediatement un meacutedecin

NB Bien que les lignes directrices conseillent drsquoagir agrave partir drsquoune tempeacuterature ponctuelle de ge383ordm C (101ordm F) ou de ge380ordm C (1004ordm F) pendant ge1 heure nous normalisons la tempeacuterature de 380deg C dans tous les protocoles drsquoeacutevaluation des symptocircmes

Autres commentaires


Nom du patient_______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la fiegravevre (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) Usage actuel Meacutedicaments Notes Type de donneacutees

0 Le recours aux meacutedicaments pour abaisser la fiegravevre drsquoun patient canceacutereux est controverseacute On ne devrait pas le faire pour masquer une fiegravevre drsquoorigine inconnue

4 Veacuterification des strateacutegies drsquoautogestion pour reacuteduire le risque drsquoinfection (Donneacutees probantes 14 lignes directrices) Le patient lrsquoutilise

deacutejagrave


Le patient accepte


1 0 0 0 Vous lavez-vous les mains freacutequemment4

2 0 0 0 Essayez-vous de boire 8 agrave 12 verres de liquide par jour4

3 0 0 0 Vous brossez-vous les dents avec une brosse souple4

4 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les lavements les suppositoires les tampons et les proceacutedures invasives4

5 0 0 0 Essayez-vous de garder vos plaies propres et segraveches4

6 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les foules et les personnes possiblement malades4





0 Le patient accepte de consulter un meacutedecin preacutecisez dans quel deacutelai


Nom Signature Date

1 Hughes W T Armstrong D Bodey G P Bow E J Brown A E et al (2002) 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer Clinical Infectious Diseases 34 730-751 (AGREE Rigour score 62)

2 National Comprehensive Cancer Network (2008) NCCN Clinical practice guidelines in oncology Prevention and treatment of cancer-related infections Version 1 Retrieved from httpwwwnccnorgprofessionalsphysician_glsf_guidelinesasp (AGREE Rigour score 48)

3 Mendes A Sapolnik R amp Mendonccedila N (2007) New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients Jornal

de Pediatria 83(Supp 2) 54-63 (AGREE Rigour score 33) 4 Cancer Care Ontario (2004) Telephone nursing practice and symptom management guidelines Retrieved from

httpwwwontlaoncalibraryrepositorymon9000245778pdf (AGREE Rigor score 11) 5 National Institutes of Health National Cancer Institute (2010) Common terminology criteria for adverse events (CTCAE) v403 Retrieved from



Protocole drsquoeacutevaluation de la perte drsquoappeacutetit Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la perte drsquoappeacutetit chez les


Anorexie Perte drsquoappeacutetit involontaire1 manquer drsquoappeacutetit ne pas avoir faim


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de lrsquoanorexie (donneacutees probantes 13 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment deacutecririez-vous votre appeacutetit Excellent appeacutetit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas drsquoappeacutetit du tout ESAS

Agrave quel point votre manque drsquoappeacutetit vous inquiegravete-t-il Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ESAS ci-dessus)4 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Inquieacutetude du patient (note ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Au cours des 24 derniegraveres heures quelle quantiteacute drsquoaliments avez-vous mangeacutee et bue (agrave chaque repas)3

Un peu 0 Agrave peine 0 Rien du tout 0

Votre manque drsquoappeacutetit interfegravere-t-il avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail Deacutecrivez

Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0

Avez-vous perdu du poids depuis 1 agrave 2 semaines Poids perdu 0Incertain

Non 0 Oui 0


2 Triage du patient gestion du 0 Passez en revue 0 Passez en revue 0 En preacutesence drsquoun




symptocircme ou plus avec anorexie consultez immeacutediatement un

a lieu lieu Conseillez de rappeler si le symptocircme srsquoaggrave si de nouveaux symptocircmes apparaissent ou srsquoil nrsquoy a aucune ameacutelioration drsquoici 1 agrave 2 jours

meacutedecin Si la perte drsquoappeacutetit grave est stabiliseacutee passez en revue les strateacutegies drsquoautogestion


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la perte drsquoappeacutetit (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 13 lignes directrices)

Usage actuel

Meacutedicaments pour la perte drsquoappeacutetit Notes


0 Corticosteacuteroiumldes dexameacutethasone (Decadronreg) Prednisone 1


0 meacutegestrol (Megacereg)1 Revue systeacutematique



deacutejagrave


Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous nrsquoavez pas faim qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez


3 0 0 0 Lorsque vous avez plus faim essayez-vous de manger plus3

4 0 0 0 Essayez-vous de manger des aliments plus proteacuteineacutes et calorifiques comme du fromage du yogourt des œufs et des laits frappeacutes3

5 0 0 0 Consommez-vous des suppleacutements alimentaires (Ensure Glucerna Boost)1

6 0 0 0 Essayez-vous de ne pas boire frac12 heure avant les repas pour ne pas ressentir de satieacuteteacute3

7 0 0 0 Saviez-vous que parfois on tolegravere mieux les aliments froids 3

8 0 0 0 Essayez-vous de vous asseoir pendant 30 agrave 60 minutes apregraves les repas pour mieux digeacuterer3

9 0 0 0 Avez-vous parleacute agrave une nutritionniste12







Nom Signature Date

1 Adams L A Shepard N Caruso R Norling M J Belansky H amp Cunningham R S (2009) Putting evidence into practice Evidence-based interventions to prevent and manage anorexia Clinical Journal of Oncology Nursing 13(1) 95-102 (AGREE Rigour score 83)


3 Cancer Care Ontario (2004) Telephone nursing practice and symptom management guidelines Retrieved from httpwwwontlaoncalibraryrepositorymon9000245778pdf (AGREE Rigour score 11)



Protocole drsquoeacutevaluation de la mucite buccale (stomatite) Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la mucite buccale

(stomatite) chez les adultes en cours de traitement contre le cancer (ne pas utiliser pour les patients subissant une greffe de moelle osseuse)

Stomatitesmucite buccale Inflammation et processus potentiellement ulceacutereux entraicircnant beaucoup drsquoinconfort et pouvant nuire agrave la mastication agrave la deacuteglutition et agrave la parole srsquoaccompagne de bacteacuterieacutemie et de sepsie pouvant ecirctre mortelle 2


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la mucite buccale (donneacutees probantes 44 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment deacutecririez-vous la graviteacute de vos ulceacuterations Aucune ulceacuteration 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pires ulceacuterations possibles5

Agrave quel point ces ulceacuterations vous inquiegravetent-elles Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ci-dessus) 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Inquieacutetude du patient (note ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Combien de plaies drsquoulcegraveres ou de cloques avezshyvous234 0-4 0 gt4 0

Elles se rejoignent 0

Vos ulceacuterations saignent-elles234 Non 0 Oui en mangeant

ou en me brossant les dents

0 Oui nrsquoimporte quand

0

Vos ulceacuterations sont-elles douloureuses1234 Nonleacuteger 0-3

0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0

Ecirctes-vous capable de boire et manger234 Oui 0 Non 0 Avez-vous de la difficulteacute agrave respirer4 Non 0 Oui 0





0 En preacutesence drsquoun symptocircme ou plus avec ulceacuterations consultez immeacutediatement un meacutedecin


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour les mucites buccales (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 14 lignes directrices)

Usage actuel

Meacutedicaments pour les mucites buccales Notes


0 chlorure de benzydamine (Rince-bouche Tantumreg)2 1 essai randomiseacute

Plusieurs autres meacutedicaments ont eacuteteacute essayeacutes mais leur efficaciteacute nrsquoest pas deacutemontreacutee



deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous avez des ulceacuterations qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0

Essayez-vous de vous rincer la bouche 4 fois par jour avec un rince-bouche doux

Suggestion de rince bouche 25 ml de sel ou de bicarbonate de soude ou les deux dans 250 ml drsquoeau agrave tempeacuterature piegravece ou reacutefrigeacutereacutee Gargariser pendant au moins 30 secondes avec 15 ml (1 cuillegravere agrave table) de cette preacuteparation et recracher 24

3 0 0 0 Essayez-vous de vous brosser les dents avec une brosse douce au moins 2 fois par jour et drsquoutiliser la soie dentaire 1 fois par jour ou selon votre toleacuterance124

4 0 0 0 Si vous portez des dentiers et que votre bouche est sensible essayez-vous de porter vos dentiers uniquement aux repas4

5 0 0 0 Proteacutegez-vous vos legravevres agrave lrsquoaide drsquohydratants agrave base drsquoeau24

6 0 0 0 Laissez-vous votre brosse agrave dents seacutecher agrave lrsquoair avant de la ranger24

7 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter le tabac et lrsquoalcool y compris le rince-bouche agrave base drsquoalcool24


9 0 0 0 Essayez-vous drsquoadopter une alimentation molle Proposez gruau bananes compote de pommes carottes cuites riz pacirctes œufs pureacutee de pommes de terre fruits cuits ou en conserve sans la peau fromage mou potages cregravemes (laquo poudings raquo) et laits frappeacutes24

10 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les aliments et les boissons acides saleacutees eacutepiceacutees ou tregraves chaudes24








Nom Signature Date 1 Keefe D M et al (2007) Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis Cancer 109(5) 820-31 (AGREE Rigour score 82) 2 Harris D J Eilers J Harriman A Cashavelly B J amp Maxwell C (2008) Putting evidence into practice evidence-based interventions for the management of

oral mucositis Clinical Journal of Oncology Nursing 12(1) 141-52 (AGREE Rigour score 79) 3 Quinn B et al (2008) Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients

European Journal of Cancer 44 61-72 (AGREE Rigour score 73) 4 Cancer Care Ontario (2004) Telephone nursing practice and symptom management guidelines Retrieved from


patients J Palliat Care 1991 7(2)6-9


Protocole drsquoeacutevaluation de la nauseacutee et des vomissements Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la nauseacutee et des vomissements


Nauseacutee Impression subjective drsquoecirctre sur le point de vomir Vomissement Expulsion soudaine par la bouche du contenu de lrsquoestomac avec ou sans haut-le-cœur (mouvement gastrique et œsophagique sans vomissement)7


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la nauseacutee ou des vomissements (donneacutees probantes 38 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment deacutecririez-vous la graviteacute de vos nauseacutees Aucune nauseacutee 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire nauseacutee possible ESAS

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment deacutecririez-vous la graviteacute de vos nauseacutees Aucun vomissement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pires vomissements possibles ESAS

Agrave quel point vos nauseacutees ou vos vomissements vous inquiegravetent-ils Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient - nauseacutee (eacutechelle ESAS ci-dessus) 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Note accordeacutee par le patient - vomissements (eacutechelle ESAS cishydessus)9 0-3 0 4-6 0 7-10 0

Inquieacutetude du patient (note ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Combien de hauts-le-cœur ou de vomissements par jour8

0 Aucun vomissement lt 1 0 2-5 0 gt5 0

Avez-vous reacuteussi agrave manger depuis 24 heures78 Oui 0 Oui limiteacute 0 Non 0 Avez-vous reacuteussi agrave boire sans vomir8 Oui 0 Non 0 Vous sentez-vous deacuteshydrateacute (eacutetourdissements bouche segraveche soif accrue eacutevanouissements rythme cardiaque acceacuteleacutereacute moins drsquourine)37

Non 0 Oui 0

Y a-t-il du sang dans vos vomissures Ressemblent-elles agrave du cafeacute moulu7

0 Pas de vomissements Non 0 Oui 0

Avez-vous des douleurs agrave lrsquoabdomen7 Nonleacuteger 0-3

0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0

Vos nauseacutees ou vos vomissements interfegraverent-ils avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail Deacutecrivez

Non 0 Oui un peu 0 Oui

beaucoup 0





0 En preacutesence drsquoun symptocircme ou plus avec nauseacutees ou vomissements consultez immeacutediatement un meacutedecin


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la nauseacutee ou les vomissements (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 68 lignes directrices) Usage actuel Meacutedicaments pour la constipation Notes (ex dose suggeacuterez de respecter la posologie) Type de donneacutees

0 ondanseacutetron (Zofranreg) graniseacutetron (Kytrilreg) dolaseacutetron (Anszemetreg)123456 Revue systeacutematique

0 meacutetoclopramide (Maxeranreg)12356 Revue systeacutematique

0 prochlorpeacuterazine (Stemetilreg)12346 Revue systeacutematique

0 apreacutepitant (Emendreg)23456 Revue systeacutematique


Le patient lrsquoutilise deacutejagrave


Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous avez la nauseacutee ou des vomissements qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Essayez-vous de boire 8 agrave 10 verres de liquide par jour (eau boissons sportives bouillon)7

3 0 0 0 Avez-vous essayeacute des techniques de relaxation comme la visualisation la musicotheacuterapie et la relaxation musculaire progressive36

4 0 0 0 Prenez-vous des meacutedicaments antinauseacuteeux avant les repas pour qursquoils agissent pendant et apregraves ceux-ci67

5 0 0 0

Essayez-vous - de manger 5 agrave 6 petits repas par jour7

- de manger des aliments qui sont moins nauseacuteeux pour vous vos aliments reacuteconfortants6

- drsquoeacuteviter les aliments gras frits tregraves saleacutes ou eacutepiceacutes67

- de manger des aliments froids tout en eacutevitant les tempeacuteratures extrecircmes67

- de reacuteduire lrsquoarocircme des aliments et drsquoeacuteviter les autres odeurs fortes67

6 0 0 0 Avez-vous essayeacute lrsquoacupuncture ou la digitopuncture pour alleacuteger vos nauseacutees ou vos vomissements356 (donneacutees probantes revue systeacutematique)







Nom Signature Date

1 Gralla R Osoba D Kris M Kirkbride P Hesketh P et al (1999) ASCO Special article Recommendations for the use of anti-emetics evidence-based clinical practical guidelines Journal of Clinical Oncology 17(9) 2971-2994 (AGREE Rigor score 85)

2 Kris M Hesketh P Somerfield M Feyer P Clark-Snow R et al (2006) American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology update 2006 Journal of Clinical Oncology 24(18) 2932-2947 (AGREE Rigor score 85)

3 National Comprehensive Cancer Network (2009) NCCN Clinical practice guidelines in oncology antiemesis Version 3 Retrieved from httpwwwnccnorgprofessionalsphysician_glsf_guidelinesasp (AGREE Rigor core 83)

4 Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) (2006) Prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced emesis results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference Annals of Oncology 17(1) 20-28 (AGREE Rigor score 75)

5 Naiem A Dy S Lorenz K Sanati H Walling A amp Asch S (2008) Evidence-based recommendations for cancer nausea and vomiting Journal of Clinical

Oncology 26(23) 3903-3910 (AGREE Rigor score 68) 6 Tipton J McDaniel R Barbour L Johnston M Kayne M et al (2007) Putting evidence into practice evidence-based interventions to prevent manage and

treat chemotherapy-induced nausea and vomiting Clinical Journal of Oncology Nursing 11(1) 69-78 (AGREE Rigor score 57) 7 Cancer Care Ontario (2004) Telephone nursing practice and symptom management guidelines Retrieved from


httpevsncinihgovftp1CTCAEAbouthtml 9 Bruera E Kuehn N Miller MJ Selmser P Macmillan K The Edmonton symptom assessment system (ESAS) a simple method for the assessment of palliative care



Protocole drsquoeacutevaluation de la neuropathie peacuteripheacuterique Eacutevaluation agrave distance triage et gestion de la neuropathie peacuteripheacuterique

chez les adultes en cours de traitement contre le cancer

Neuropathie Deacutecrite comme une insensibiliteacute des picotements des fourmillements des tremblements une perturbation de lrsquoeacutequilibre de la douleur Reacutesultat final des dommages aux neurones peacuteripheacuteriques moteurs sensoriels et autonomes causeacutes par les agents neurotoxiques de la chimiotheacuterapie qui deacutesactivent les composantes requises pour satisfaire les besoins meacutetaboliques de lrsquoaxone1


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la neuropathie (donneacutees probantes 33 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment deacutecririez-vous la graviteacute de votre neuropathieinsensibiliteacutepicotement Pas de neuropathie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire neuropathie possible ESAS

Agrave quel point cela vous inquiegravete-t-il Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Demandez au patient si les eacuteleacutements suivants sont preacutesents ou non Note accordeacutee par le patient (eacutechelle ESAS ci-dessus)4 0-3 0 4-6 0 7-10 0 Inquieacutetude du patient (note ci-dessus) 0-5 0 6-10 0 Avez-vous mal agrave votrevos (emplacement de la neuropathie)123


0-3 0


0 Grave 7-10

0

Remarquez-vous une nouvelle faiblesse aux bras ou aux jambes12 Non 0 Oui 0

Eacuteprouvez-vous des difficulteacutes agrave marcher ou avec votre eacutequilibre Si oui agrave quel point12 Nonleacuteger 0 Modeacutereacute 0 Grave 0

Ecirctes-vous constipeacute12 Nonleacuteger 0 Modeacutereacute 0 Grave 0 Votre neuropathieinsensibiliteacutepicotement interfegravere-t-il avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail (ex boutonner ses vecirctements eacutecrire tenir une tasse)12 Deacutecrivez


beaucoup 0


2 Triage du patient gestion du symptocircme 0 Passez en 0 Passez en revue 0 En preacutesence

en fonction de la graviteacute la plus eacuteleveacutee (donneacutees probantes 13 lignes directrices)



drsquoun symptocircme ou plus avec neuropathie

de la meacutedication lieu Conseillez de consultez srsquoil y a lieu rappeler si le

symptocircme srsquoaggrave si de nouveaux




Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour la neuropathie (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 23 lignes directrices)

Usage actuel Meacutedicaments pour la constipation Notes (ex dose suggeacuterez de respecter la

posologie) Type de donneacutees

0 Anticonvulsants gabapentine preacutegabaline (Lyricareg)2 Avis drsquoexpert

0 Antideacutepresseurs tricycliques amitriptyline nortriptyline duloxeacutetine (Cymbaltareg) venlafaxine (Effexorreg) bupropion (WellbutrinregZybanreg)23

Avis drsquoexpert

0 Opioiumldes fentanyl morphine (Statexreg) hydromorphone (Dilaudidreg) codeacuteine oxycodone23 Avis drsquoexpert

0 Agents topiques timbre de lidocaiumlne23 Avis drsquoexpert




Le patient accepte


1 0 0 0 Qursquoest-ce qui vous aide agrave geacuterer votre neuropathie Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Veacuterifiez-vous chaque jour la preacutesence sur vos mains et vos pieds de plaies que vous nrsquoauriez pas senties12

3 0 0 0 Si neuropathie dans les pieds Vos chaussures sont-elles confortables12

4 0 0 0

Agrave la maison - Les couloirs sont-ils deacutegageacutes12

- Avez-vous une douche antideacuterapante ou utilisez-vous un tapis antideacuterapant dans la baignoire12

- Avez-vous enleveacute les carpettes dans lesquelles vous pourriez vous accrocher les pieds12

5 0 0 0 Lorsque vous marchez sur un sol ineacutegal regardez-vous par terre pour compenser le manque de sensation dans vos jambes et vos pieds12

6 0 0 0

Pour toute neuropathie Pour eacuteviter les brucirclures en raison drsquoune sensibiliteacute diminueacutee -Avez-vous abaisseacute la tempeacuterature de votre chauffe-eau1

-Utilisez-vous un thermomegravetre pour veacuterifier si la tempeacuterature de lrsquoeau du bain ou de la douche est lt 120 ordmF49 ordmC1

7 0 0 0 Pour eacuteviter les eacutetourdissements essayez-vous de balancer vos jambes avant de vous mettre debout12

8 0 0 0 Essayez-vous de manger beaucoup de fibres et de boire suffisamment pour eacuteviter la constipation12

9 0 0 0 Avez-vous essayeacute lrsquoacupuncture2

10 0 0 0 Avez-vous consulteacute un physiotheacuterapeute agrave propos - drsquoutiliser une canne une marchette ou une attelle pour ameacuteliorer votre eacutequilibre et votre deacutemarche12

- drsquoun programme drsquoentraicircnement physique ou de TENS (neurostimulation transcutaneacutee)23

11 0 0 0

Avez-vous consulteacute un ergotheacuterapeute qui vous aurait suggeacutereacute par exemple - drsquoopter pour des chaussures de type loafer ou des chaussures agrave velcro - du mateacuteriel adapteacute comme des ustensiles agrave poigneacutee plus grosse un tire-bouton mettre du velcro sur les touches du clavier de lrsquoordinateur pour stimuler le toucher


5 Reacutesumeacute et documentation du plan drsquoaction convenu avec lrsquoappelant (cochez tout ce qui srsquoapplique) 0 Aucun changement poursuivre les strateacutegies drsquoautosoins et la meacutedication (si pertinent)




Nom Signature Date 1 Visovsky C Collins M Abbott L Aschenbrenner J amp Hart C (2007) Putting evidence into practice Evidence-based interventions for chemotherapy-induced peripheral neuropathy Clinical Journal of Oncology

Nursing 11(6) 901-913 (AGREE Rigour score 84) 2 Stubblefield M Burstein H Burton A Custodio C Deng G et al (2009) NCCN Task force report Management of neuropathy in cancer Journal of the National Comprehensive Cancer Network 7(Supp 5) 1-26

(AGREE Rigour score 78) 3 National Comprehensive Cancer Network (2009) NCCN Clinical practice guidelines in oncology Adult cancer pain Version 1 Retrieved from httpwwwnccnorgprofessionalsphysician_glsf_guidelinesasp (AGREE

Rigour score 78) 4 Bruera E Kuehn N Miller MJ Selmser P Macmillan K The Edmonton symptom assessment system (ESAS) a simple method for the assessment of palliative care patients J Palliat Care 1991 7(2)6-9


Protocole drsquoeacutevaluation des reacuteactions cutaneacutees Eacutevaluation agrave distance triage et gestion des reacuteactions cutaneacutees chez

les adultes en cours de traitement contre le cancer (ne pas utiliser pour les patients subissant une greffe de moelle osseuse)

Reacuteactions cutaneacutees Changement au niveau de la couleur de la texture ou de lrsquointeacutegriteacute de la peau2


Date et heure

1 Eacutevaluation de la graviteacute de la reacuteaction cutaneacutee (donneacutees probantes 33 lignes directrices)

Sur une eacutechelle de 0 agrave 10 comment deacutecririez-vous la graviteacute de votre reacuteaction cutaneacutee Aucune reacuteaction cutaneacutee 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire reacuteaction cutaneacutee possible ESAS

Agrave quel point cette reacuteaction cutaneacutee vous inquiegravete-t-elle Pas du tout 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extrecircmement

Localisation des reacuteactions cutaneacutees


Votre peau est-elle rouge124 Pas du tout

0 Un peumat 0 Sensible luisante

0

Votre peau pegravele-t-elle124 Non segraveche

0 Par plaques

humide 0

Geacuteneacuteraliseacute humide

0

Y a-t-il de lrsquoenflure autour de la reacutegion cutaneacutee en reacuteaction12 Nonleacuteger 0 Modeacutereacute 0 Godet 0

La reacutegion cutaneacutee en reacuteaction fait-elle mal24 Nonleacuteger 0-3

0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0

Avez-vous des ulcegraveres14 Non 0 Oui 0 Avez-vous des saignements14 Non 0 Oui 0 Votre peau est-elle noire ou morte agrave certains endroits14 Non 0 Oui 0 Avez-vous des plaies ouvertes ou suintantes24 Non 0 Oui 0 Avez-vous de nouvelles eacuteruptions cutaneacutees Non 0 Oui 0 Faites-vous de la fiegravevre gt38ordm C2

0Incertain Non 0 Oui 0 Avez-vous commenceacute une nouvelle meacutedicament4 Non 0 Oui 0 Votre reacuteaction cutaneacutee interfegravere-t-elle avec vos activiteacutes quotidiennes agrave la maison ou au travail24 Deacutecrivez Non 0 Oui un peu 0

Oui beaucoup

0

Si vous avez un catheacuteter (Port-a-cath CCIP) ou autre dispositif drsquoaccegraves direct agrave votre circulation sanguine y a-tshyil au point drsquoinsertion des signes drsquoinfection comme une rougeur de la sensibiliteacute un eacutecoulement ou de lrsquoenflure 2

Non 0 Oui 0





0 En preacutesence drsquoun symptocircme ou plus avec reacuteaction cutaneacutee consultez immeacutediatement un meacutedecin


Autres commentaires


Nom du patient _______________ 3 Veacuterification de toute la meacutedication du patient pour les reacuteactions cutaneacutees (sous ordonnance en vente libre et suppleacutements de plantes meacutedicinales) (Donneacutees probantes 23 lignes directrices)

Usage actuel

Meacutedicaments pour les reacuteactions cutaneacutees Notes (ex dose suggeacuterez de respecter la posologie)


0 Onguent au calendula14 1 Essai de controcircle randomiseacute

0 Cregraveme acide hyaluronique4 1 Essai de controcircle randomiseacute

0 Cregraveme agrave faible dose de corticosteacuteroiumldes12 Avis drsquoexpert

Les donneacutees sont insuffisantes pour deacutemontrer ou reacutefuter lrsquoutiliteacute drsquoautres agents topiques speacutecifiques (ex corticosteacuteroiumldes cregraveme de sucralfate Biafine acide ascorbique aloegraves cregraveme de camomille onguent agrave lrsquoamande scellant agrave peau adheacutesif en polymegravere) dans la preacutevention des reacuteactions cutaneacutees prononceacutees



deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0 Lorsque vous avez une reacuteaction cutaneacutee qursquoest-ce qui vous aide Renforcez si pertinent Preacutecisez

2 0 0 0 Essayez-vous de prendre des douches tiegravedes ou de vous immerger dans un bain tiegravede (sans y rester longtemps) avec du savon doux puis de vous asseacutecher en tapotant (sans frotter))124

(donneacutees probantes des essais de controcircle randomiseacute)

3 0 0 0 Essayez-vous drsquoutiliser des cregravemes agrave base aqueuse nature sans parfum sans lanoline uniquement sur la peau intacte124

4 0 0 0 Essayez-vous drsquoutiliser du deacuteodorant si la peau est intacte4 (donnees probantes drsquoun essai de controcircle randomiseacute)

5 0 0 0 Essayez-vous de boire 8 agrave 12 verres de liquides par jour pour rester hydrateacute2

6 0 0 0 Essayez-vous drsquoutiliser un rasoir eacutelectrique ou ne pas raser la reacutegion irriteacutee24

7 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les cregravemes ou les gels dans la zone de traitement avant chaque traitement4

8 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les piscines et les jacuzzis (spa) chloreacutes24

9 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter les tempeacuteratures extrecircmes (blocs reacutefrigeacuterants ou laquo ice pack raquo coussin chauffant)24

10 0 0 0 Essayez-vous de proteacuteger la zone de traitement contre le soleil et le froid4

11 0 0 0 Essayez-vous drsquoeacuteviter drsquoappliquer des adheacutesifs ou des pansements sur la peau irriteacutee24

12 0 0 0 Si vous aviez plus drsquoinformation sur vos symptocircmes cela vous aideriez agrave mieux les geacuterer Si oui donnez de lrsquoinfo ou proposez des sources







Nom Signature Date 1 Bolderston A Lloyd N S Wong R K S Holden L Robb-Blenderman L et al (2005) The prevention and management of acute skin reactions related to

radiation therapy A clinical practice guideline Retrieved from httpwwwcancercareoncapdfpebc13-7spdf (AGREE Rigour score 854) 2 Cancer Care Ontario (2004) Telephone nursing practice and symptom management guidelines Retrieved from


patients J Palliat Care 1991 7(2)6-9 4 Feight D Baney T Bruce S McQuestion M (2011) Putting evidence into practice Evidence-based interventions for radiation dermatitis Clinical Journal of

Oncology Nursing 15(5) 481-492


Nom Eacutevaluation geacuteneacuterale date de naissance

Protocoles pour lrsquoeacutevaluation agrave distance le triage et la gestion des Sexe symptocircmes des adultes en cours de traitement contre le cancer Ndeg de carte drsquohocircpital

Date et heure de la rencontre Appelant

Type de cancer Oncologue principal

Autres praticiens (les plus importants)

1 Parlez-moi de vos symptocircmes (facteurs deacuteclencheurs qualiteacute radiation facteurs drsquoatteacutenuation graviteacute autres symptocircmes moment deacuteclencheurs localisation)

2 Eacutevaluation geacuteneacuterale des symptocircmes (Donneacutees probantes consensus drsquoexperts)

Traitement reccedilu 0Radiotheacuterapie endroit 0Chimiotheacuterapie nom de la chimiotheacuterapie Date du ou des derniers traitements

Depuis combien de temps le symptocircme est-il apparu

Nouveau symptocircme 0Oui 0Non 0Incertain

Averti que ce symptocircme eacutetait possible 0Oui 0Non 0Incertain

Autres symptocircmes 0Oui 0Non Si oui preacutecisez 0Anorexie 0Deacutepression 0Fatigue 0Neuropathie peacuteripheacuterique 0Anxieacuteteacute 0Diarrheacutee 0Neutropeacutenie feacutebrile 0Reacuteactions cutaneacutees 0Saignements 0Dyspneacutee 0Nauseacuteevomissements 0Stomatite 0Constipation 0Autre

Exposition reacutecente agrave un virus connu 0Oui 0Non 0Incertain Si oui preacutecisez

3 Meacutedicaments plantes meacutedicinales produits de santeacute naturels (nom dose usage actuel) Meacutedicament Dose prescrite Pris selon la prescription Derniegravere

dose si au besoin 0Oui 0Non 0Oui 0Non 0Oui 0Non 0Oui 0Non

Certains de ces meacutedicaments ont-ils eacuteteacute ajouteacutes ou modifieacutes reacutecemment 0Oui 0Non Si oui preacutecisez

4 Pour approfondir lrsquoeacutevaluation le triage et la gestion consultez les protocoles drsquoeacutevaluation des symptocircmes approprieacutes


Copyright

Nous avons conccedilu les Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer du projet COSTaRS pour qursquoils puissent srsquoutiliser partiellement ou inteacutegralement selon les besoins Il est donc permis de les reproduire sans permission agrave condition de citer adeacutequatement leur source comme suit

Stacey D pour le comiteacute drsquoorientation de Pan-Canadian Oncology Symptom Triage and Remote Support (COSTaRS) Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer Eacutecole des sciences infirmiegraveres de lrsquoUniversiteacute drsquoOttawa et la Corporation du Partenariat canadien contre le cancer Ottawa Ontario Canada mars 2012

Si vous traduisez ce mateacuteriel dans une langue autre que lrsquoanglais ou le franccedilais priegravere drsquoen informer Dawn Stacey IA PhD Universiteacute drsquoOttawa

AVERTISSEMENT

Les Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer du projet COSTaRS sont conccedilus pour ecirctre utiliseacutes par des infirmiegraveres autoriseacutees formeacutees agrave cet effet Ils fournissent une orientation geacuteneacuterale sur les tenants de la pratique et leur utilisation est assujettie au jugement clinique des infirmiegraveres autoriseacutees au cas par cas Les Protocoles drsquoeacutevaluation agrave distance des symptocircmes pour les personnes suivant des traitements contre le cancer du projet COSTaRS sont conccedilus pour fournir lrsquoinformation neacutecessaire agrave la prise de deacutecision et ne tiennent pas lieu de regraveglement absolu Les personnes qui utilisent ce document doivent deacuteterminer elles-mecircmes ce qui constitue des pratiques cliniques seacutecuritaires et approprieacutees dans les cas particuliers Bien qursquoils aient tout fait pour faire en sorte que ce document reflegravete lrsquoeacutetat des connaissances geacuteneacuterales et le consensus des experts sur la pratique dans ce domaine agrave la date de publication le comiteacute drsquoorientation de COSTaRS et la Corporation du Partenariat canadien contre le cancer nrsquooffrent aucune garantie quant au contenu ou aux renseignements preacutesenteacutes dans ce document et deacuteclinent toute responsabiliteacute relativement aux erreurs ou omissions qui auraient pu srsquoy glisser que celles-ci aient un caractegravere neacutegligent ou autre



Directeur




























































Date et heure






parfois Oui

toujours 0


Aucun leacuteger



Aucun leacuteger



Pas du tout






Aucun 0 Quelques

-uns 0 Plusieurs 0



Aucun 0 Quelques

-uns 0


grave

0











Autres commentaires



Usage actuel







0






deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte















Nom Signature Date









Date et heure











ge 100 0 20-99 0 lt 20 0











Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














Nom Signature Date








Date et heure








0 Au repos 0




Non 0 Oui 0



Non 0 Oui un

peu 0 Oui

beaucoup 0








meacutedecin



Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

















Nom Signature Date










Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Directeur




























































Date et heure






parfois Oui

toujours 0


Aucun leacuteger



Aucun leacuteger



Pas du tout






Aucun 0 Quelques

-uns 0 Plusieurs 0



Aucun 0 Quelques

-uns 0


grave

0











Autres commentaires



Usage actuel







0






deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte















Nom Signature Date









Date et heure











ge 100 0 20-99 0 lt 20 0











Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














Nom Signature Date








Date et heure








0 Au repos 0




Non 0 Oui 0



Non 0 Oui un

peu 0 Oui

beaucoup 0








meacutedecin



Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

















Nom Signature Date










Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













































































Date et heure






parfois Oui

toujours 0


Aucun leacuteger



Aucun leacuteger



Pas du tout






Aucun 0 Quelques

-uns 0 Plusieurs 0



Aucun 0 Quelques

-uns 0


grave

0











Autres commentaires



Usage actuel







0






deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte















Nom Signature Date









Date et heure











ge 100 0 20-99 0 lt 20 0











Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














Nom Signature Date








Date et heure








0 Au repos 0




Non 0 Oui 0



Non 0 Oui un

peu 0 Oui

beaucoup 0








meacutedecin



Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

















Nom Signature Date










Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Usage actuel







0






deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte















Nom Signature Date









Date et heure











ge 100 0 20-99 0 lt 20 0











Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














Nom Signature Date








Date et heure








0 Au repos 0




Non 0 Oui 0



Non 0 Oui un

peu 0 Oui

beaucoup 0








meacutedecin



Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

















Nom Signature Date










Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure











ge 100 0 20-99 0 lt 20 0











Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














Nom Signature Date








Date et heure








0 Au repos 0




Non 0 Oui 0



Non 0 Oui un

peu 0 Oui

beaucoup 0








meacutedecin



Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

















Nom Signature Date










Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














Nom Signature Date








Date et heure








0 Au repos 0




Non 0 Oui 0



Non 0 Oui un

peu 0 Oui

beaucoup 0








meacutedecin



Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

















Nom Signature Date










Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure








0 Au repos 0




Non 0 Oui 0



Non 0 Oui un

peu 0 Oui

beaucoup 0








meacutedecin



Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

















Nom Signature Date










Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


1 0 0 0

















Nom Signature Date










Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure






3 jours ou plus 0


meacutedication 0


Non 0 Oui par

intermittence 0 Oui




0-3 0


0 Grave 7-10

0


Non 0 De plus en

plus 0

Beaucoup rigide 0


Nauseacutee perte






Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0









Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte




























Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure






Non 0 Oui 0




Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Oui un peu

0 Oui

beaucoup 0


Aucun 0 Quelquesshy

uns 0 Plusieurs 0








Autres commentaires



Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Usage actuel










deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













Nom Signature Date









Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure






lt 4 selles








Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0



Non 0 Oui 0








Autres commentaires








deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



















































deacutejagrave


Le patient accepte




3 0 0 0


















Nom Signature Date












Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure





Non 0 Oui 0


Intermittent 0 0


depuis 2 semaines

0




Non 0 Oui parfois 0

Oui constamment

depuis 2 semaines

0








Autres commentaires






deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































deacutejagrave


Le patient accepte






6 0 0 0






11 0 0 0








Nom Signature Date










Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure






gt1000 cellmm3 0


0







Autres commentaires





deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte
















































deacutejagrave


Le patient accepte














Nom Signature Date












Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure







Non 0 Oui un

peu 0

Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0


Non 0 Oui 0










Autres commentaires



Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Usage actuel








deacutejagrave


Le patient accepte

















Nom Signature Date










Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure









0


0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0








Autres commentaires



Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Usage actuel







deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte



2 0 0 0




























Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure









Non 0 Oui 0




0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



beaucoup 0







Autres commentaires










Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte





















































Le patient accepte






5 0 0 0













Nom Signature Date
















Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure






0-3 0


0 Grave 7-10

0





beaucoup 0












Autres commentaires







Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte


















































Avis drsquoexpert






Le patient accepte





4 0 0 0





6 0 0 0








11 0 0 0
















Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte

















































Date et heure








0


0 Par plaques

humide 0


0



0 Modeacutereacute

4-6 0

Grave 7-10

0



Oui beaucoup

0


Non 0 Oui 0







Autres commentaires



Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte














































Usage actuel









deacutejagrave


ou info transmise

Le patient accepte













































Projet pancanadien de triage des symptômes et d’aide à ... · Projet pancanadien de triage des...

Documents

Transcript of Projet pancanadien de triage des symptômes et d’aide à ... · Projet pancanadien de triage des...